Ventilasjon av operasjonsstuer betyr ren luft alt? Nettundervisning

Transkript

1 Ventilasjon av operasjonsstuer betyr ren luft alt? Nettundervisning v/smittevernlege Erik Bertnes, SSHF

2

3 Problemstillinger som blir reist 1. Alternative ventilasjonsmetoder ved forventninger om ultraren luft 2. Hvordan definerer vi Ren/ultraren luft i operasjonsstuer? 3. Erfaringer fra SSHF 4. Hva gjør vi når resultatene av luftmålingene ikke svarer til forventningene?

4 Hva skal luften renses for? Støvpartikler Hudceller (hudavfall celler pr. min. fra et menneske i bevegelse!) Dråper fra luftveiene til mennesker i rommet Antall partikler i luften er proporsjonal med antallet mennesker i rommet Mikrobene er bundet til disse (ca. 10% av hudcellepartikler), men flere mikrober pr. partikkel

5 Hvis ren luft betyr alt, Er det formalisert Krav/Anbefalinger til luftkvalitet målt som colony forming units (CFU)/m3 For hvilke rom i sykehusene gjelder de Operasjonsstuer, men også Sterilsentraler? Andre rom hvor fremmedlegemer som CVK, ICD er Pacemakere blir lagt inn (er det implantatkirurgi?)? Konsekvenser når luftkvaliteten ikke svarer til kravene/anbefalingene

6 Men hvis ren luft alene ikke betyr alt, hva mer betyr noe? Antibiotikaprofylakse systemisk Antibiotika i bensement Kirurgisk håndvask Bekledning Tp.differanse mellom laminær luftstrøm (18 grader) og rom tp. (21 22 grader) Elementene fra Trygg kirurgi så som Hårfjerning Normotemperatur

7 Litt historikk: James Howorth konstruerte det første ventilasjonssystem i 1858 for tekstilindustrien ble F.C. Howorth spurt om å konstruere et luftfiltrasjonssystem for åbedre resultatet av ølproduksjon. Ortopeden John Charnley og ingeniøren Hugh Howorth carried out the pioneering research and development work, og installerte en prototype ( Green house ) ved Wrightington Hospital i 1966 som senere ble utviklet til 1.generasjon av permanent Clean Air Enclosure. Postoperative sårinfeksjoner ved protesekirurgi etter instalasjon av permanent clean air enclosure i over 30 land ble redusert dramatisk fra ca. 10% til 1 % på begynnelsen av 70 tallet Etter et foredrag av Kjell Røsjø, Helsinki 2011

8

9

10 Alternative ventilasjonssystemer Fortynningsventilasjon: Det vanligste ventilasjonssystem i operasjonsstuer hvor overtrykksluft blir tilført i takhøyde og avtrekk plassert ved gulv (konvensjonelle stuer) med luftutskiftninger pr. time Fortrengningsventilasjon: Undertemperert luft tilført ved gulv og avtrekk ved tak. Øker bakteriekonsentrasjonen i operasjonsbordets høyde og anbefales derfor ikke i operasjonsstuer LAF tak Hele luftmengden innen et definert område beveger seg med samme hastighet i parallelle linjer med et minimum av forstyrrelser

11

12 LAF tak ventilasjon Areal har tradisjonelt vært 3m x 3m Anbefales i dag 3,50 x 3,50 + en sikkerhetssone rundt på 0,5m på alle kanter Luften skal suges ut av rommet i gulvhøyde High efficiency particulate air (HEPA) filtre skal filtrere bort (CDC Guideline) partikler > 0,3 um i diameter med en effekt på 99,97 %. Dagens HEPA filtre skal teoretisk kunne filtrere bort partikler ned til 0,01um med en effekt på 99,999%

13 Status i SSHF s 3 sykehus SSF: LAF tak med side skjørt SSK: Weiss tak SSA: LAF tak uten side skjørt Smittevernenheten (SME) har ansvar for årlig måling av CFU i operasjonsstuene med ett måleutstyr som går på rundgang mellom sykehusene.

14 Dagens (4.generasjons ) LAF tak i SSF med side skjørt

15 Dagens LAF tak uten side skjørt i SSA

16 WEISS TAK I SSK

17 Weiss tak vrs. LAF tak

18 CDC: GUIDELINE FOR PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION, 1999 Laminar airflow is designed to move particle free air (called ultraclean air ) over the aseptic operating field at a uniform velocity (0.3 to 0.5 m/sec),

19 Eksponetielt laminærstrømstak (5. generasjon?)

20 Ventilasjonssystemets oppgave Ventilasjonssystemets oppgave er å: 1. The purpose of ventilation in the operating theatre is to minimize the risks to patients and wounds of contaminants from human and other unsterile sources. 2. Ventilasjonssystemet skal også fjerne alle anaestesigasser som slipper ut i rommet. (Ekono Oy. Energy Savings and Hospital Hygiene, Helsinki 1990)

21 Partikler i lufta størrelser og mengder: Luftbårne partikler inndelt i størrelsesklasser: 1 10 um i diameter synker i stille luft med målbar hastighet >10 um i diameter synker relativt raskt, finnes svevende nær sine kilder eller i sterke luftstrømmer I fraksjonsområdet 3 15 um vil man finne mange partikler som stammer fra operasjonsteamet og pasienten For ultrarene operasjonsstuer har statistiske analyser vist at det er en betydelig sammenheng mellom partikler i størrelsesintervallet um og antall bakteriebærende partikler D.V. Seal & R.P. Clark: J Apple Bact 1990

22 Mennesket som smittekilde Hudavfall: Menneske i aktivitet avfeller ca partikler/min Av disse bærer ca. 10% mikroorganismer av forskjellig art Dråpesmitte: 100 ord gir ca. 250 partikler hvorav 36 antas åvære bakteriebærende Et host gir ca partikler hvorav ca. 710 er bakteriebærende Hentet fra Smittespredning i operasjonsstuer, FoU prosjekt Høgskolen i Sør Trøndelag v/finn Drangsholt 2002

23 Hvordan definerer vi Ren/ultraren luft i operasjonsstuer?

24

25 Fhi s Rettleiar S.31: krav til luftkvalitet

26 Rundskriv IK 02/97 fra Statens helsetilsyn Anbefalte grenseverdier Mikrobetallet i luften angis i CFU (colony forming units)/ m3 luft som antallet mikrobebærende partikler. Det totale antall bakterier er vanligvis høyere, fordi mange partikler kan være bærere av mer enn én mikrobe. Ved bruk av den prosedyre og det utstyr som er anbefalt nedenfor, bør luftkvaliteten tilfredsstille følgende verdier for gjennomsnittlig antall CFU/m3: < 10 CFU/m3 (ultrarent operasjonsrom) ved spesielt infeksjonsfølsom kirurgi så som innsetting av fremmedlegemer, ortopedi, hjerte/kar og nevro kirurgi < 100 CFU/ m3 (generelt operasjonsrom) ved alle andre kirurgiske prosedyrer.

27 Hvilke måleverdier gjelder? Gjennomsnittstall for alle målte enkeltverdier? Rundskriv IK 02/97 fra Statens helsetilsyn sier: Tallene skal være gjennomsnitt av alle målingene som er foretatt under operasjonen/inngrepet med det vanlige antall personer tilstede. Hver enkelt måling? Ingen enkeltmålinger skal være > 10 eller >100 CFU/m3 Bare målinger gjort direkte over operasjonsfeltet i sentrum av den laminære luftstrømmen er interessante?

28

29 Renrom og tilhørende kontrollerte omgivelser Del 1: Klassifisering av luftrenhet (ISO :1999) Renromsluft måles på absolutte verdier, og ingen målinger tillates å overskride maksimalnivået

30

31 Studiegrunnlag Kartla ventilasjonsforhold i 20 norske sykehus Gjennomgikk over 4000 abstracts Innhentet 183 vitenskapelige artikler hvorav 11 artikler ble inkludert i metodevurderingen

32 Konklusjoner i SMM rapporten Det er ikke dokumentert noen sikker sammenheng, innefor meget vide grenser, mellom bakterietall i luften (antall CFU/m3) i operasjonsstuer og frekvensen av postoperative sårinfeksjoner Det er ikke dokumentert at ventilasjon med ultraren luft (< 10 CFU/m3) gir lavere risiko for postoperative sårinfeksjoner enn konvensjonell overtrykksventilasjon Helsetilsynets anbefalte grenseverdier for luftkontaminering (CFU) kan ikke begrunnes vitenskapelig Det er behov for store og vel gjennomførte studier for åfå bedre kunnskap om ventilasjonens betydning

33 Men Ventilasjon med ultraren luft gir generelt sett lavere bakterietall i luften en konvensjonell ventilasjon, men gir høyere strømningshastighet i luften hvilket kan øke bakterieeksponeringen i operasjonssåret Dessuten: Mange kritiske bemerkninger til rapportens konklusjoner da litteraturen er basert på En sammenblanding av forskjellige typer LAF tak Ulike konstruksjoner, anlegg og vedlikehold, og Ulike filtertyper, og forutsatte årlig HEPA filtre

34 Erfaringer fra SSHF

35 Resultat av CFU målinger SSK Weiss tak i ortopedistuer

36 SSK Stue 1 Ortopedi september 2011 inngrep: Totalprotese hofte Gjennomsnittet av målingene i stue 1 (Weiss-tak) er 31,7 Cfu/m³ (basert på 9 målinger) Prøve Tidspunkt Pers Aktivitet Antall Pr Kommentar nr Cfu/m³ Ingen 0 0 Apparat midt i rommet ved op topp Utpakking av sterilt utstyr Dører åpnet x 4, mye gåing, rigging og bevegelse inne i Utpakking av sterilt utstyr Desinfeksjon av op.felt, sterilt dekke pasient stua, Dør åpnet x 2, roligere jobbing Anspl. med ordinær hette og munnbind halvveis knyttet Incisjon, Perop Apparat står bak kir. Før anestesibøylen Perop, saging, boring, banking, Dører åpnet x Perop Perop, lukking Dører åpnet x Perop, lukking, avslutning Dører åpnet x 2

37 Posterpresentasjon fra Senter for smittevern, Haukeland Universitetssykehus Korleis vert mikrobiologisk luftkvalitetskontroll gjennomført

38 Konklusjon

39 Ortopedisk protesekirurgi Tiltak for å redusere CFU/m3 Faser hvor vi får høye Cfu / m3 Utpakking av utstyr: tiltak Plassering av opr.sykepl. under weiss taket Ikke rive for åsortere plast og papir Dekke til utstyr før instrumentbordene plasseres i sonen utenfor Weiss taket Desinfeksjon / dekking av pasient: Vente ca. 5 min etter prosedyren er ferdig før vi starter operasjon Teknikerne bruker hjelm innenfor blusen Ortoped oppstart: Lukking, suturering: Seng inn post opr.: Operasjon starter ikke før alle er tilstede, inkl assistent. Vent 30 sek før insisjon. Tiden brukes til Safe surgery Ikke begynne årydde instr. før bandasjen er på Dyne og tepper legges på forberedelsesrommet

40 Resultat av CFU målinger SSA Alle operasjonsstuer har LAF tak uten side skjørt

41 SSA Operasjonsstue 1. Dato Kontrollmåling LAF- tak stue: Ja Type operasjon: Totalprotese Temp. på stuen ved pasient: 24 gr. Påkledning: Grønne bomullsdresser, heldekkende hjelmer, bruk av munnbind ved all tilgang til opr.stuen: Ja Gjennomsnitt: 43 CFU. Prøvenummer /klokkeslett Personer til stede. Antall kolonie r Antall CFU/m3 Kommentarer 1: Kl Oppdekking 2: Kl Pas. Inn. klargjøring 3: Kl Kir. Inn. Oppstart 4:Kl Per.opr. Drill 5:Kl Sementering/innseting av protese. 6:Kl Per.opr. 7:Kl Innsetting av protese, Begynnende lukking

42 Faktorer som påvirker CFU tallene Adferd i operasjonsstuene: a: Dører: Åpnet x2. b: Munnbind: Alle c: Hette/Hjelm: Alle hadde hjelm. d: Håndhygiene: Gjennomført mange ganger av til hånde sykepl. e: Huddesinfeksjon: Ble ikke observert. h: Smykker/Klokker: Ingen g: Antrekk: Grønt f: Utstyr: Mobiltelefon: Ringte x 1, og teksta x 2. i: LAF tak: Ja. j: Støy/snakk: Lite k: Personell tilstede: 7

43 LUFTMÅLINGER: Kode A: Godkjent uten merknader. Resultatet av luftmålingene tilfredsstiller kravspesifikasjonen Kode D: Ikke godkjent og tiltak må gjøres før nye målinger foretas. Resultatet av luftmålingene tilfredsstiller ikke kravspesifikasjonen. ANDRE OBSERVASJONER: Kode A: Godkjent uten merknader. For å få denne kode har andre observasjoner vært tilfredsstillende i forhold til retningslinjene. Kode B: Godkjent, men med påvist uønskede hendelser. Det er noen andre observasjoner som ikke er tilfredsstillende i forhold til retningslinjer. Graden av disse er imidlertid slik at det ikke krever spesiell oppfølging. Kode C: Avvik som krever oppfølging. Observasjoner som oppfattes som brudd på godkjente retningslinjer/prosedyrer gjeldende for SSHF. Disse krever spesiell oppfølging av avdelingsleder. Avvik må utbedres innen, dato:

44 CFU målt under LAF tak i SSA ved gastrokirurgisk inngrep Hvilke forventninger til målt CFU har en da? Kirurgisk trygg når gjennomsnitlig CFU/m3 er < 100 som ved konvensjonell ventilasjon, eller Skal LAF tak ventilasjon alltid gi < 10 CFU/m3

45 SSA Operasjonsstue 4. Dato LAF- tak stue: Ja. Type operasjon: Laparotomi. Bricker avledning. Påkledning: Grønne bomullsdresser, opr luer, bruk av munnbind ved all tilgang til opr.stuen.ja. Prøveresultater: Gjennomsnitt: 37 CFU. Prøvenu mmer Personer til stede. Antal l kolo nier Antal l CFU/ m3 Kommentarer 1: Utpakking 2: Pas. Inn. Forberedelse. 3: Kir.inn. Påkledning. Oppstart 4: Per.opr. 5: Per.opr. 6: Per.opr. 7: Per.opr.

46 Lufthastighetsmålinger i LAF tak SSA Okt Stue Før okt. 10 Måling okt. 10 (L/H) 1 m over gulv før Nå 1 0,29 m/s 0,28 m/s (0,24/0,40) 0,13 m/s 0,16 m/s 2 0,29 m/s 0,28 m/s (0,20/0,42) 0,17 m/s 0,18 m/s 3 0,29 m/s 0,27 m/s (0,25/0,30) 0,11 m/s 0,13 m/s 4 0,30 m/s 0,28 m/s (0,29/0,30) 0,18 m/s 0,19 m/s 5 0,29 m/s 0,29 m/s (0,27/0,31) 0,14 m/s 0,17 m/s 6 0,32 m/s 0,31 m/s (0,27/0,33) 0,15 m/s 0,15 m/s

47 Resultat av CFU målinger SSF LAF tak med side skjørt

48

49

50 Oppsummert erfaring i SSHF s 3 sykehus: CFU målinger i ortopedistuer ( ultraren luft ) SSHF viser: Med LAF tak med side skjørt < 10 CFU/m3 Med LAF tak uten side skjørt flere målinger med gjennomsnittsverdier godt > 10 CFU/m3 Med Weiss tak flere målinger godt > 10 CFU/m3

51 Problemstillinger til diskusjon: Hva gjør vi når luften ikke er ultra ren til tross for non woven bekledning, lite trafikk i dørene faglig forsvarlig Hvor går forsvarlighetsgrensen når målinger viser gjennomsnittsverdier > 10 CFU/m3? Stanse virksomheten, iverksette antatt forbedringer og avvente nye målinger? Måalle ortopedistuer ha LAF tak med side skjørt?

52 Eller er svaret