Kreftregisteret fra epidemiologi til klinisk kvalitetsforbedring

Transkript

1 Kreftregisteret fra epidemiologi til klinisk kvalitetsforbedring Frøydis Langmark Direktør Kreftregisteret, Institutt for populasjonsbasert kreftforskning Kvalitetsregisterkonferansen 2008 Tromsø 1

2 Kreft som unik sykdomsgruppe Kreft Register Epidemiologi årsaker biologi / naturlig forløp diagnostikk behandling oppfølging utfall helseregistre sykdomsregistre fagfelt vedrørende årsaker til sykdommer som rammer befolkninger 2

3 Tradisjonelle kreftregisteropplysninger Insidens Overlevelse tidstrender kontraster mellom kjønn, aldersgrupper, geografiske områder (sykdomsstadium ved diagnose) kreftform (organ, histologi) sykdomsstadium ved diagnose Mortalitet Prevalens Prediksjoner Folkeregister Kreftregister Dødsregister 3

4 Kreftregisterets erfaringer fra 1951 til dags dato: 1. Fra statutter til konsesjon til forskrift 2. Fra navn, fødselsdato og adresse til personnummer og Folkeregisteret 3. Fra patologenes arbeidsdokument, remisser, med kodede diagnoser til endelig kodet diagnose i Kreftregisterets hoveddatabase 4. Patologiremissen som purregrunnlag vis à vis klinikken 5. Fra klinisk papirskjema til elektronisk melding (fra elektronisk pasientjournal eller på annen måte) 6. Døds/årsaksregisteret og de regelmessige koblingene til Kreftregisteret basert på personnummeret 7. Det pasientadministrative systemet og personnummerbasert kobling til Kreftregisteret 8. Basis for diagnosen fra histologisk verifisert til DCO (Death Certificate Only) 4

5 Forts. Kreftregisterets erfaringer fra 1951 til dags dato: 9. Ikke krav om pasientsamtykke 10.Fra register til Institutt for epidemiologisk kreftforskning i 1973 til Institutt for populasjonsbasert kreftforskning i Fra insidensregister til kliniske kvalitetsregistre for hver kreftform samt screeningprogrammenes kvalitetsregistre. 5

6 Forskningsarenaen for Kreftregisteret er et continuum fra før fødsel og fosterliv og følsomme vinduer til død - kurert for kreft, død med eller av kreft, med eller uten senskader. Før konsepsjon Markører Primære symptomer Sykdomsprogresjon? Senvirkninger? Død sis for mær Screening ebyggelse Diagnostisk utredning Behandling Behandlingskvalitetsregistre Kurativ Palliativ Langtidsovervåking Bryst Cervix Colorectakreft Eggstok- Prostata kreft Lunge kreft Malignt Melanom Lymfom Polypose Barne kreft Bryst kreft Tykkendetarms kreft 6

7 Samme kvalitet for alle pasienter? Kreftregisteret gjorde i 1985 en spørreundersøkelse om hvorledes tykk-endetarmskreftpasienter ble primærbehandlet og fulgt opp: Av de 80 sykehusene svarte 60. Siden det er et faktum at man kan ha flere enn en svulst i tarmen synkront, er det et klinisk poeng å gjøre full colonoscopi i forbindelse med pasientutredningen. Kun 32 sykehus gjorde dette. Ved disse sykehusene ble undersøkelsen foretatt etter operasjonen dersom øyeblikkelig-hjelp-situasjon hadde hindret muligheten for å gjøre det preoperativt. Mens altså 28 sykehus verken gjorde det pre- eller postoperativt. 7

8 Samme kvalitet for alle pasienter? Kreftregisterets spørreundersøkelse (forts.) Det er videre et faktum at leveren ofte inneholder ikkesymptomgivende spredningssvulster fra tarmsvulsten. Kun 25 sykehus gjorde ultralyd-undersøkelse av leveren i forbindelse med primærutredningen, 35 gjorde det ikke. 8

9 Samme kvalitet for alle pasienter? Kreftregisterets spørreundersøkelse (forts.) For de pasientene som ble utskrevet som antatt helbredet var oppfølgingen slik: Ingen Klinisk Spesifikk Ultralyd/CT Colonokontroll kontroll blodprøve lever scopi (markøren CEA) Ant. sykehus Ant. ganger undersøkt

10 Med denne bakgrunn tok Kreftregisteret initiativ til Det nasjonale tykk-endetarmskreft-prosjektet med start 1986 To av mange klinisk viktige resultater var: a) 28 % fikk lokalt krefttilbakefall i bekkenet etter antatt helbredet radikaloperasjon av endetarmskreft.* b) norske kirurger opererte i gjennomsnitt bare én endetarmskreftpasient pr år fordelt på så mange som 66 sykehus. * Lokalt tilbakefall er nær 100 % dødelig. 10

11 Gullstandarden på lokalt tilbakefall er kun 4 %,% holdt av professor Bill Heald, UK. Han ble invitert til alle universitetssykehusene i Norge og demonstrerte sin gunstige operasjonsmetode,tme (Total Mesorectal Excision). Dette ledet til Rectumcancerregisteret (behandlingskvalitetsregister for endetarmskreft) som foreløpig har avstedkommet 6 doktorgrader av klinisk pasientbehandlingsrelevans. 11

12 Med det nasjonale samarbeidet om ny operasjonsmetode via Rectumcancerregisteret, er nå tilbakefallsprosenten nede i 9 % fra opprinnelige 28 %. Godt over 200 pasienter reddes pr. år r takket være dette. Antall sykehus som behandler endetarmskreft er nå nede i års relativ overlevelse for totalgruppen endetarmskreftpasienter har steget fra 50 til 60 % siden det nasjonale prosjektet startet. Dette innebærer også mange vunne leveår. 12

13 Det var tidlig klart at store endetarmssvulster burde strålebehandles for å skrumpes for å gjøre dem opererbare. For å bedømme størrelsen og avstand til overflaten, må MRI være del av den diagnostiske utredning. Etter full enighet om dette i relevante miljøer i hele Norge, har det likevel tatt flere år å implementere. Vi vet ennå ikke om MRI utføres i 100 % av de tilfellene hvor det burde gjøres: Beslutning tatt i I 2002 fulgte 17 % normen, i %. 13

14 Kreftregisteret har gjennom snart 30 år bygget opp sin registerkompetanse på diagnostisk utredning behandling oppfølging IT-systemer meldesystemer statistikk epidemiologi forskning og kvalitetsevaluering og sitt nettverk med kreftmiljøene via Onkologisk Forums organgrupper : 14

15 NBCG - Norsk Brystkreftgruppe NGICG - Norsk GastroIntestinal Cancer Gruppe Ø + V (spiserør + magesekk), HPB (lever, galleveier, bukspyttkjertel), CRA (tykk-endetarm,anus NUCG - Norsk Urologisk Cancer Gruppe (blære, testis, prostata) NLCG - Norsk Lunge Cancer Gruppe Norsk Lymfom Gruppe (Hodgkin, Non-Hodgkin) Norsk Selskap for Hematologi (leukemi, myelomatose) NFGO - Norsk Forening for Gynekologisk Onkologi (livmorlegeme, livmorhals, eggstokk) NMG - Norsk Melanom Gruppe Norsk Nevro-Onkologisk Interesse Gruppe NPFM - Norsk Forening for Palliativ Medisin Norsk Forening for Hode-Hals Kreft NGAK Norsk Forening for Arvelig Kreft Norsk Strålemedisinsk Forum Norsk Sarkomgruppe NNTG Norsk Nevroendokrin Tumorgruppe Norsk Polyposeregister Rådgivningsgruppene for Mammografi- og Cervix-screening Nordisk barnecancerregister (NOPHO - Nordic Society for Paediatric Haematology and Oncology) 15

16 Kreftplanen av 1997 Omsorg og kunnskap foreslo 20 tiltakspunkter der data om diagnose- og behandlingskvalitet var høyeste prioritet. Kreftregisteret fikk som følge av planen øremerket tilskudd over Statsbudsjettet til å starte opp det som ble kalt utvidet registrering og som dreide seg om det vi i dag kaller registrering av klinisk kvalitet / kvalitetsregistre. 16

17 Gjennom mange år en rekke utvalg og utredninger om prioritering og kvalitet innen det offentliges helsetilbud Gjennom mange år fokus fra politikere og media vedrørende beste praksis og fritt sykehusvalg Gjennom mange år pasienthistorier med mange spørsmål og få svar 17

18 18

19 Kreftregistermodellen 1.Permanente kliniske kvalitetsregistre for samtlige kreftformer knyttet opp mot hoveddatabasen og med svært detaljerte data langt utover indikatorsystemets krav, gjennom hele forløpet av sykdommen, hos hver kreftpasient. 2. Datakategorier diskutert og bestemt av organgruppen som fungerer som referansegruppe for kvalitetsregisteret. Det dreier seg mer om et maksimumsenn et minimumsdatasett. Dette er mulig takket være et Kreftregister-utviklet elektronisk meldesystem, KREMT. 19

20 3. Kvalitetsregisterets daglig ledelse er ansatt og lønnet av Kreftregisteret. 4. Individuelle tilbakemeldinger fra sekretariatet til de kliniske miljøene ved mangler i rapporteringen m.h.p. timeliness, completeness og detailedness. 5. Regelmessige tilbakemeldinger i form av skriftlige rapporter til miljøene og i referansegruppemøter, minst 2 ganger årlig. 20

21 6. Sekretariatet ledes av lege som tar doktorgrad på kvalitetsarbeidet ( stafett ). Minimum én forskningsassistent forestår registreringen pr. register. Referansegruppemedlemmer veileder så vel doktorgradstipendiaten som forskningsassistenten i tolkning av meldingene sammen med intern Kreftregister-ledelse. 7. Det anses ikke å være noen meningsfylt distinksjon mellom kvalitetsevaluering og forskning. 8. Referansegruppen foreslår og vedtar nye forskningsprosjekter/kvalitetsevalueringer og stipendiater. 9. Kreftregisteret som institusjon vil svare for indikatorkravene til myndighetene når det systemet foreligger. 21

22 10.Foreløpig har rapportering fra primærhelsetjenesten og fra pasientene vedrørende livskvalitet ikke blitt systematisk inkorporert pga. manglende finansiering og manglende infrastruktur. Spesielt for prostatakreftpasientene er dette særlig viktig å få til. 22

23 11. Den aller viktigste erfaringen er at dersom diagnose- og behandlingsmiljøene er en integrert del av kvalitetsregistersystemet sikrer man kvalitet i alle ledd dog under forutsetning av et aktivt og faglig kompetent kvalitetsregistersekretariat og de legale premissene i forskriften. 23

24 Kreftregisteret har tatt mål av seg til å etablere omlag 25 kliniske kvalitetsregistre for kreftsykdommene. Hvert koster omlag 3 mill. Nkr. i drift pr. år (i det vesentlige lønn/møter/rapporter). Grunnetableringen med hensyn på IT-systemene og de elektroniske meldingene, KREMT, koster omlag 20 mill. Nkr. totalt. 24

25 Ut fra Kreftregisterets erfaring vedrørende de ressurser som kreves av henholdsvis kompetanse og finansiering, er det grunn til å løfte frem prioriteringsspørsm rsmålet. Vi har noen store sykdomsgrupper som lik kreftsykdommene innebærer kompleks diagnostisk utredning, behandling og oppfølging på høyt teknologisk nivå og høyt kostnadsnivå, ofte over mange år, og som for pasientene innebærer mye lidelse og usikkerhet med hensyn på liv / død / invaliditet / livskvalitet. 25

26 Kreftens spydspissfunksjon Kreft som sykdomsgruppe fra biologi til pasientopplevelse Kreftregistre som sykdomsregistre fra dokumentasjon til handling ): reality-based medicine Kreftforskning som sentrum for offentlige bevilgninger og privat industri fra laboratoriemedisin til evidencebased clinical trials 26

27 Det nye innen spydspissfunksjonen er Comprehensive Cancer Centre konseptet (CCC). Det er utviklet akkrediteringssystemer knyttet til CCC i USA. Europa følger nå etter i form av CCC of Excellence og lavere nivåer av CCC. Det dreier seg om et organisert grunnlag for samarbeid mellom alle relevante fagområder som har fokuset KREFT. Er dette tilstrekkelig vurdert, diskutert og akseptert å være en bra satsing også i Norge? 27

28 Og dersom man ser fordelene ved et slikt CCC i Norge, ville det være hensiktsmessig med tilsvarende nasjonale altomfattende sykdomssentra for andre alvorlige sykdomsgrupper som; Hjerte-karlidelsene Neurologiske lidelser som MS, ALS o.a. Diabetes og andre metabolske forstyrrelser Muskel/ledd/skjelett-lidelser Spesielle infeksjoner og som arbeider i nær relasjon til landets beste miljøer for forskning og klinikk på aktuelle tilstander? I Australia legger man for tiden opp til dette. 28

29 Disse registrene må i så fall ikke være samtykkebasert, men ha full personidentifikasjon, være nasjonale og altså ligge geografisk i tilknytning til et tungt forskningsmessig og klinisk miljø. Legitimiteten vis à vis disse miljøene kan ikke overvurderes da det er her dataene kommer fra. 29

30 Vi kan velge å ha registreringssystemer for alle lidelser som fører til innleggelse, poliklinisk behandling, primærhelsetjenstebesøk, telefonkonsultasjoner. Å inkludere beinbrudd og blindtarmbetennelse (f.eks.) er jeg redd vil gå på bekostning av alle de kliniske detaljer som er viktig å ta rede på innen de mer kroniske og kompliserte lidelsene med tildels svært usikker helbredelsesmulighet på den ene side. Å inkludere rusavhengighet, psykiatriske lidelser og AIDS på den annen side, som oppfattes som følsomme tilstander, vil kunne føre til uhensiktsmessige krav om så vel informert samtykke som pseudonymisering og krypteringssentraler også for andre lidelser, hvilket ville gjøre den kontinuerlige oppfølgingen av f.eks. brystkreftpasienter komplett umulig. 30

31 Men selv om det er de kliniske miljøene som bestemmer datamengden ved primærsituasjonen og follow-up, er det det aktuelle Registeret som gjør analysene, dels på oppdrag fra klinikken, dels fra myndighetene og dels fra seg selv. Finansiering bør derfor, som for Kreftregisteret, være basert på egne kapitler på Statsbudsjettet og ikke måtte konkurrere med finansiering av diagnose- og behandlingsprosedyrer, nettopp slike forhold som registrene skal bedømme. Registrene bør videre nyte tillit fra klinikken og derfor inneha helsetjeneste- og klinisk kompetanse. 31

32 Et aller siste viktig poeng å få fram er at mange miljøer konkurrerer om den avgrensete mengde medisinsk spesialistkompetanse vi har her til lands. For å få et sykdomsregister attraktivt som kvalitetsevaluerings- og forskningsmiljø, må det være tilstrekkelig stort med god IT-infrastruktur og høy y statistisk og epidemiologisk kompetanse og ha legitimitet på det medisinske område slik at legespesialister får lyst til å jobbe der og bidra ytterligere til miljøets tiltrekningskraft. 32

33 I et land med 4,7 mill. innbyggere må vi derfor ikke finne på å spre registerkompetansen innen et sammenhengende fagområde (infarktregister ett sted, hjerte-karlidelser generelt et annet, MSregister ett sted, epilepsiregister et annet osv.). Norge kan, med en bevisst totalsatsing på kvalitetsregistrering av noen få, men prioriterte sykdomsgrupper, bli verdensledende i realitybased medicine. 33