SIKRE HENDER NYHETSBREV OM INFEKSJONSFOREBYGGING

Transkript

1 SIKRE HENDER NYHETSBREV OM INFEKSJONSFOREBYGGING Det kan være en økt risiko for at en pasient er HIV-positiv ved behandling av ansiktsbrudd. Det er en forbindelse mellom bruddskader i ansiktet og alkohol samt mulig intravenøst narkotikamisbruk

2 2 Doble hansker reduserer risikoen for infeksjon under maksillofacial kirurgi Opplæring i maksillofacial kirurgi er et omfattende emne i Storbritannia har studentene universitetsutdannelse i både tannkirurgi og medisin. Grunnleggende kirurgisk opplæring følges av mer avansert kirurgisk opplæring i minst fem år innen oral og maksillofacial kirurgi. Denne opplæringen brytes opp av regelmessige profesjonelle eksamener. Med tanke på denne betydelige investeringen i tid og krefter, ønsker ingen maksillofacial kirurg å få karrieren sin avbrutt av blodbårne sykdommer forårsaket av skarpe gjenstander. Likevel er risikoen for slike infeksjoner overraskende høy ved behandling av enkelte maksillofaciale brudd når forekomsten av hanskeperforasjoner 50 %. Over 80 % av disse potensielt farlige perforasjonene blir ikke lagt merke til under operasjonen. Perkutane skader kan også oppstå i opptil 21 % av operasjonene. Disse bekymringsverdige tallene er basert på forskning (1) utført av Christopher Avery (BDS, FDSRCS, MBBChir, FRCS; Maxfac), oral og maksillofacial kirurgisk overlege, Department of Maxillofacial Surgery, Leicester Royal Infirmary, Leicester, Storbritannia. Undersøkelsen ble utført av Christopher Avery sammen med to kolleger (J Taylor og P A Johnson) mens han var reservelege på King s College Hospital, London. De tre kirurgene ville finne ut mer om effektiviteten til doble hansker og et system for påvisning av hanskeperforasjoner Reveal dobbelt hanskesystem ved maksillofacial traumekirurgi. Den prospektive studien rekrutterte 113 pasienter med ansiktsbrudd, som ble behandlet over en timåneders periode. De fleste brudd krevde åpen reduksjon og intern fiksasjon. Mandibulære brudd fikk enten midlertidig intermaksillær fiksasjon eller ble håndholdt under feste av benplater, avhengig av kirurgens preferanser. For hver operasjon ble ledende kirurg tilfeldig tildelt enten doble hansker med standard Regent kirurgiske hansker eller Reveal hansker med perforeringsidentifikasjon. Assistenten brukte den andre hansketypen. Biogel Reveal system for punksjonsindikasjon er et dobbelt hanskesystem som består av en grønn biogel innerhanske og en standard Biogel ytterhanske. Brukeren får en umiddelbar og lett gjenkjennelig visuell indikasjon på hanskepunksjonen ved tilstedeværelse av væske, noe som gir en påvist forholdsregel mot risikoen for blodbårne patogener for kirurgiteamet under medisinske inngrep. Hvis ytterhansken punkteres, blir inntrenging av væske gjennom punkteringen tydelig synlig som en mørkegrønn flekk rundt punksjonsstedet (effekten er kun visuell, og det forekommer ingen avsmitting av fargestoff). Under Christopher Averys studie ble intraoperative perforasjoner registrert og hansker byttet ut. Hanskeintegriteten ble også testet etter avsluttet kirurgi ved å fylle hanskene med vann og sjekke for punkteringer hansker brukt til 113 pasienter ble undersøkt 578 Reveal-hansker og 483 standard kirurgiske hansker. Det oppsto 294 ytterhanskeperforasjoner og 47 innerhanskeperforasjoner. Forekomsten av ytterhanskeperforasjoner var signifikant høyere enn innerhanskeperforasjoner (0,48 sammenlignet med 0,10, P < 0,0001). Det oppsto en skade med penetrasjon av hud forårsaket av en ødelagt borbit. Dette førte til synlig eksponering for kroppsvæsker. Forekomsten av ytterhanskeperforasjoner som ikke ble oppdaget, var 56 %. For innerhanskeperforasjoner var hyppigheten mye høyere, der 91,5 % ikke ble oppdaget. Det var imidlertid færre perforasjoner som ikke ble oppdaget i Reveal-gruppen enn i gruppen som brukte standard kirurgiske hansker (19 % sammenlignet med 79 %, P < 0,0001). Indikasjonssystemet var mest effektivt i våte operasjonsområder. Der det ble merket hanskeperforasjoner, var hoveddelen (64 %) forårsaket av trådstikkskade. Rift fra buestav var ansvarlig for 18 % av perforasjonene og suturnåler for 9 %. Perforasjonshyppigheten varierte etter typen brudd og behandling. Mandibulære brudd ble håndholdt, mens de med benplate hadde et lavere gjennomsnittlig antall perforasjoner av ytterhansken per operasjon enn brudd behandlet med midlertidig intermaksillær fiksasjon (0,43 sammenlignet med 4,62, P < 0,0001). Forfatterne anbefaler håndholding av mandibulære brudd om mulig og doble hansker hvis trådbruk er nødvendig. Teknikk er helt tydelig viktig i en annen publika-

3 sjon (2) sammenlignet Christopher Avery og hans kollega PA Johnson hyppigheten på hanskeperforasjoner forårsaket av interdentale tråder med småplatet osteosynteseteknikk (SPO) under behandling av mandibulære brudd. Ved bruk av SPO-teknikk var det en signifikant reduksjon i forekomsten av hudpenetrerende skader hos kirurg (p< 0,005) og assistentkirurggruppene (P<0,05). Reduksjonen i forekomsten av hanskeperforasjoner hos assistentkirurggruppen var svært signifikant i SPO-serien (P<0,001). Reduksjonen i kirurggruppen var ikke signifikant. Det ble ikke lagt merke til noen forskjell i operasjonssykepleiergruppen. Konklusjonen var at osteosynteseteknikk med liten plate har den fordelen at den reduserer risikoen for intraoperativ kryssinfeksjon overført ved håndkontaminasjon eller penetrasjonsskade. Slutningene fra Reveal-studien Doble hansker reduserer risikoen for eksponering for kroppsvæsker og kryssinfeksjon. Operasjoner med et relativt vått operasjonsområde hadde en økning på nesten fire ganger i den intraoperative perforasjonspåvisningen ved bruk av Reveal-systemet, forteller Cristopher Avery. Han bruker alltid doble hansker til alle eksponeringsutsatte inngrep eller hvis det er kjent eller antas at pasienten er infisert med HIV eller hepatitt. Selv om doble hansker kanskje ikke forhindrer en inntrengingsskade, øker det penetrasjonskraften som er nødvendig, og kan også medføre ytterligere beskyttelse på grunn av den avstøtende effekten ved to hanskelag, legger han til. I tillegg observerte han at det kan være en økt risiko for at en pasient er HIV-positiv ved behandling av ansiktsbrudd. Det er en forbindelse mellom bruddskader i ansiktet og alkohol samt mulig intravenøst narkotikamisbruk. En studie (3) fant en forekomst på 14,6 % av HIV-positive pasienter med ansiktstraume, alle tilfeller var sekundære til intravenøst narkotikamisbruk. Hvis ansiktstraumet var forårsaket av vold, var forekomsten av HIV høyere (50 %). En grundig undersøkelse av risikofaktorer bør alltid utføres, særlig når det gjelder voldstilfeller... forfatterne er av den oppfatning at en bør treffe generelle forholdsregler da infeksjonsstatusen til de fleste pasienter er ukjent, konkluderer Christopher Avery. Hanskeperforasjon, eksponering og risiko (etter Avery et al) Risiko for HIV-smitte etter perkutan eksponering for kontaminert blod 0,4%. Profil: Maksillofacial kirurgi spesialiteten og spesialisten Maksillofacial kirurgi dekker et bredt område av lidelser, inkludert kirurgiske inngrep i kjeven, bena og bløtvevet i ansiktet. Dette omfatter brudd i kjever, kinnben eller nese og laserasjoner i bløtvevet. Korreksjon av misforhold i ansiktet (ortognatisk kirurgi) og nasal assymetri (rhinoplasti). Problemer med kjeveleddene. Behandling av sykdommer eller klumper i spyttkjertlene. Behandling av kreft i munnen (oral onkologi) og klumper på halsen, hudlesjoner i ansiktet (dermatokirurgi) og estetisk ansiktskirurgi. Christopher Avery utfører regelmessig mindre oral kirurgi: tenner med støtskader, cyster i kjever, lidelser i munn & tunge, kjeveledd og tannimplantater. Hans interesseområder innen kirurgi omfatter oral kreft, ansiktsrekonstruksjon, sykdommer i spyttkjertlene, kirurgi i ansiktshuden og ansiktstraumer. Han har utgitt over 40 publikasjoner innen forskjellige områder, inkludert ansiktstraumer, kirurgi i spyttkjertlene, oral kreft og ansiktsrekonstruksjon, administrasjon og tilheling av lambådonorsteder, profylaktisk legemiddeladministrasjon og kryssinfeksjonskontroll under kirurgi. Cristopher Avery arbeider som overlege i UK National Health Service og er lærer i klinisk kirurgi ved universitetssykehuset i Leicester (det største opplæringssenteret for maksillofacial kirurgi i hans del av landet) i tillegg til å utføre privat arbeid. Samlet risiko i løpet av yrkeslivet for å få HIV 1% hvis populasjonens seroprevalens er 0,001 og 10% hvis den er 0,1%. Risiko for hepatitt B-overføring < 6 % med HBeAgnegativt blod og minst 30 % med HbeAG-positivt. Overføringshyppigheten for hepatitt C er omtrent 10% Referanser 1. Avery C M,Taylor J, Johnson PA. Br J Oral Maxillofac Surg Aug;37(4): Avery CM, Johnson PA. Surgical glove perforation and maxillofacial trauma: to plate or wire? Br J Oral Maxillofac Surg Feb;30(1): Martinez-Gimeno et al. J Craniomaxillofac Surg 1992: 20;

4 4 Beskyttelse av nyfødte: Fordeler med rutinemessig navlestrengbehandling med klorhexidin renseoppløsning Godt beskyttet inne i morens mage er de fleste babyer bakteriologisk sterile men fødselen er noe annet: Så snart han er forbi livmorhalsen, møter babyen på vei ut et bomberegn av bakterier. Innen en time etter at han er født vil slimhinnene til den nyankomne være kolonisert av millioner av bakterier. Mye av dette er bestemt av naturen. Faktisk har ofte mødre avføring under forløsningen. Det hjelper til med å kolonisere babyen med deres egen aerobiske og anaerobiske tarmflora. Dessuten gir moren også beskyttende immunglobuliner via morkaken og senere gjennom kolostrum og brystmelk. Det hjelper til med å holde denne floraen ved like. Som den franske fødselslegen Michel Odents berømte bemerkning: Å fødes betyr å komme inn i mikrobenes verden. Spørsmålet er hvilke bakterier vil være de første til å kolonisere babyens kropp? Bakteriologer vet at vinnerne av det løpet vil bli herskerne over territoriet. Og her ligger dilemmaet. For babyer født i travle sykehusomgivelser er det ofte flere patogener som flyter rundt enn naturen hadde planlagt - derfor behovet for strenge prosedyrer for håndhygiene og omhyggelig rensing av navlestrengstumpen. Navlestrengen spiller en livsviktig rolle i fosterutviklingen, men etter fødselen kan stumpen øke risikoen for nyfødtinfeksjon fordi det er det eneste åpne området på babyens hud. Som Staffan Seeberg og Barbro Brinkhoff konstaterte i et forskningspapir publisert for mange år siden, mens de begge arbeidet på Sahlgrenska Sjukhusets laboratorium for infeksjonskontroll (1): Metodene for å forhindre pyogene skader i huden hos nyfødte spedbarn inkluderer bruken av antiseptiske materialer og forsøk på å praktisere aseptiske sykepleierutiner, ofte i kombinasjon. Staffan og Brinkhoff bestemte seg for å se mer detaljert på halvparten av denne samstemte tilnærmingsmåten. De studerte prospektivt forekomst og typer av pussdannelse ved stafylokokker hos 3602 nyfødte spedbarn. Under en epidemi med pyodermi etter utskriving ble 87 prosent av alle isolerte med Staphylococcus aureus i lesjoner sporet tilbake til sykepleien. Det ble funnet forbindelse mellom risikoen for sykdom etter utskriving og mengden av kolonisering av stafylokokker på huden i spedbarnsavdelingen. En metode for rutinemessig pleie av navlestrengen på spedbarnsavdelingen med en 4 prosent renseoppløsning av klorhexidin ble evaluert og viste seg å være effektiv i å redusere stafylokokk-kolonisering på spedbarnsavdelingen så vel som hudsykdom med puss hjemme. Den kliniske effekten av regimet ble fulgt opp i 19 måneder og en vedvarende lav infeksjonsrate ble oppnådd blant småbarn i perioden etter utskriving. Bakgrunn I forklaringen av bakgrunnen for studien konstaterer Seeberg og Brikhoff at epidemiologien til S. Aureus i omgivelsene på spedbarnsavdelingen i de første levedagene ofte er veldig kompleks. Det er nyfødte som får S. Aureus-infeksjon i løpet av sine første levedager, og som så virker som sitt eget primære reservoar for dette patogenet, særlig i området rundt navlestrengstumpen. Forebyggende isolasjon, inkludert å holde fast ved aseptiske pleierutiner, har ikke klart å forhindre stafylokokk-kolonisering og sykdom i pleiesituasjonen dessuten opptrer stafylokokkkolonisering i avdelingsgruppen men i de fleste tilfeller dukker ikke kliniske tegn på infeksjon opp før etter utskriving fra sykehus, konstaterte de. På den tiden studien deres fant sted, var en lang rekke tropiske antibakterielle midler blitt brukt på ett eller annet tidspunkt for å forhindre bakterievekst i navlestrengen og deretter i det nyfødte pyodermi. Midler som ble brukt inkluderte trippelfarge, hexaklorofen og forskjellige antibiotika slik som bacitracin, neomycin og polymixin. Men med hvert av disse midlene var manglene blitt tydelige når man fulgte klinisk bruk. Hexaklorofen og trippelfarge falt i unåde etter bekymring for potensiell giftighet, de tropiske antibiotikaene på grunn av bekymring for deres muligheter for å fremme motstandsdyktige bakteriestammer. Når hexaklorofenbad ikke lengre ble rutinemessig anbefalt i de tidlige 1970-årene, begynte det å dukke opp sporadiske utbrudd av sta-

5 5 fylokokkpyodermi på spedbarnsavdelingene på svenske sykehus. Av denne grunn begynte Seeberg og Brinkhoff en av de første store studiene av klorhexidin til rutinepleie av navlestrengen på spedbarnsavdelingene. En fire prosents renseoppløsning av klorhexidin ( Hibiscrub ) med bredspektret aktivitet og skjult virkning mot bakterieavsetninger på huden etter vask, skylling og tørking ble foreslått av Lowbury og Lilly (2) som et mulig nyttig alternativ til rensepreparater av hexaklorofen til bruk på nyfødte mot stafylokokkinfeksjon, bemerket forfatterne. Studien Studien som ble innledet under en epidemi av pyodermi som dukket opp i perioden rett etter utskriving, rekrutterte totalt 3602 nyfødte småbarn født på barselavdelingen på Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg over en toårsperiode. I tiden for studien ble tørrbehandling av navlestrengen praktisert og spedbarn ble tørket med svamp daglig med ikkemedisinert flytende såpe og vann. Så snart studien begynte, innførte hver av sykehusets spedbarnsavdelinger forskjellige pleieprotokoller. På en spedbarnsavdeling ble det brukt en renseoppløsning med fire prosent klorhexidin en gang for dagen i løpet av de første fem eller seks levedagene, avhengig av lengden på sykehusoppholdet. En liten mengde klorhexidinoppløsning ble også brukt fra flasken til bunnen av den tørre navlestrengstumpen og gnidd varsomt rundt. Spedbarnet ble så badet i vann for å fjerne overflødig klorhexidin fra navlestrengområdet. På andre spedbarnsavdelinger forble praksis uforandret, eller spedbarna fikk pleie av navlestrengen med en modifisert trippelfarge (briljant grønn 1,0 g, metylrosanilin 0,5 g i 100 g vann) påført direkte på navlestrengstumpen. Daglige sekretprøver ble tatt av navlestrengen og åtte andre steder på kroppen. Når de var utskrevet, ble alle spedbarna i studien fulgt opp av sykepleiere på helsestasjoner som tok rutinemessige sekretprøver av navlestrengen annen hver dag, og også prøver av eventuelle sår. Resultater Resultatene skaffet klart bevis for at bruken av en fireprosents renseoppløsning med klorohexidin til daglig navlestrengpleie gjennom de første fem eller seks dagene av livet reduserer effektivt neonatal pyodermi og opprettholder et lavt nivå av neonatal pyodermi både i pleiesituasjonen og etter utskriving fra sykehuset.

6 6 Oppfølging etter utskriving viste at S.aureus ble isolert hos 85 % av spedbarna som var penslet og pyodermi ble observert hos ett av fire spedbarn der navlestrengpleie uten antiseptiske midler ble brukt. Der navlestrengpleien benyttet klorhexidin, ble S.aureus isolert hos 32 prosent av spedbarna og 8,6 % hadde kliniske tegn på infeksjon (pyodermai og/eller konjunktivitt). De generelle resultatene av eksperimentene viste et klart kvantitativt forhold mellom forekomsten av S.aureus på intakt hud og påfølgende sår på huden. I pleieavdelingene som brukte navlestrengpleie uten antiseptiske midler, ble S. aureus isolert fra ni av ti spedbarn. Av 694 spedbarn var det fem tilfeller av pyodermi. Beta-haemolytiske streptokokker, inkludert streptokokker av gruppe B ble isolert fra 10 prosent av spedbarna, og Gram-negative bakterier fra 10 prosent. I den pleieavdelingen som brukte navlestrengpleie med antiseptiske midler, ble dobbelfarge assosiert med S.aureus-positive kulturer i 73 prosent av tilfellene ved utskriving og andelen spedbarn med Gram-negative bakterier økte til 50 prosent. Når klorhexidin ble brukt med en enkel påføring på hele kroppen (med svamp), hadde 56 % av spedbarna S.aureus-positive kulturer ved utskriving (46 % positive navlestrengkulturer). I tilfeller der klorhexidin ble brukt til daglig navlestrengpleie, hadde 40 % av spedbarna S.aureus-positive kulturer ved utskriving, men bare ett spedbarn (av en total på 151) hadde høye verdier for S.aureus i kulturen fra huden rundt navleområdet. Daglig navnestrengpleie med klorhexidin ble følgelig tatt i bruk som rutinepraksis og prøver ved utskriving av 2908 spedbarn viste at S.aureus ble funnet hos 38 % av spedbarna høye tall av S.aureus rundt navlestrengområdet i 2,3 prosent. Med klorhexidin-rutinen for navlestrengpleie dukket beta-hemolytiske streptokokker, inkludert gruppe B-streptokokker, opp hos 0,6 prosent av spedbarna. Optimal effekt ble oppnådd når klorhexidinoppløsning ble gnidd forsiktig rundt roten av den tørre navlestrengstumpen med bare hendene. Denne påføringsmetoden tillater klorhexidin å begrense seg til overflaten av stoffer som har gjennomgått mekanisk rensing, og slik dra fordel av den forlengede antibakteriologiske virkningen av bundet klorhexidin, rapporterte forfatterne. De tror videre at den forlengede antibakteriologiske virkningen hjelper til med å redusere pyodermi etter utskriving ved å forhindre bakteriell formering i navlestrengstumpen i de første dagene etter utskriving. Forfatterne bemerker at fordelene med antiseptisk navlestrengpleie alltid må balanseres mot potensielle bivirkninger, men at klorhexidin er et antiseptisk middel med dokumentert lav toksisitet og en veldig lav tendens til absorpsjon gjennom huden. I den metoden som beskrives her blir klorhexidin brukt på er lite hudområde og over kort tid. For optimal klinisk effektivitet og sikkerhet bør regimet for navlestrengbehandling begrenses til spedbarnsavdelingen og bare håndteres av kvalifisert personell. Disse resultatene viser at hvis det gis hensiktsmessig navlestrengpleie på spedbarnsavdelingen, er ikke videre antiseptiske tiltak nødvendige etter utskriving fra sykehuset. Referanser 1. Seeberg S, Brinkhoff B, Epidemiology and control of staphylococcal pyoderma among newborn infants: evaluation of a method for routine cord care with 4 per cent chlorhexidine-detergent solution. J Hosp Infect Juni ;5(2): Lowbury E & Lilly H, Use of 4% chlorhexidine detergent solution (Hibiscrub) and other methods of skin disinfection, British Medical Journal 1973, 1:

7 Pleie av navlestreng: Forhindre neonatal pyoderma med klorheksidin 7 For 20 år siden ble det utført en viktig studie(1)(2) som førte til en endring i den kliniske pleien av neonatale i svenske sykehus en endring som har fortsatt frem til i dag, forklarte Margareta Forsell, hygienesykepleier, Infektionshygien, Göteborg, Sverige. Margareta arbeider på Sahlgrenska Universitetssykehus, et av de største i Europa, med 2036 senger og omtrent ansatte. Begrensning av infeksjoner er en stor utfordring i dette store, kliniske miljøet. Da studien ble gjennomført, var purulente hudinfeksjoner og omfalitt vanlige problemer hos nyfødte på tross av asepsis i lokalene, inkludert preventiv isolering og aseptiske teknikker. De topiske antibakterielle stoffene som var i bruk, inkludert triple-dy, heksaklorofen, sølvsulfadiazin, bacitracin og andre antibiotika, klarte ofte ikke å forhindre stafylokokkolonisering og sykdommer. Stefan Seeberg og Balbo Brinkhoff, som begge arbeidet ved hygienelaboratoriet ved Sahlgrenska sykehus, bestemte seg for å vurdere bruk av en vaskemiddelløsning med 4 % klorheksidin (Hibiscrub) i dette miljøet. En protokoll for rutinemessig pleie av navlestreng ved bruk av Hibiscrub ble utarbeidet og evaluert. Omtrent 0,2 ml av oppløsningen ble påført fra flasken til nederste del av den tørre navlestrengstumpen og regelmessig gnidd inn i stumpen. Spedbarna ble så svampvasket med kranvann, og deretter ble overflødig klorheksidinløsning skylt av fra navlestrengen. Dette ble utført en gang daglig som en del av morgenstellet i løpet av de første 5 6 dagene av barnets liv. To fødehjem rekrutterte 5220 spedbarn til studien. Ved et sykehus ble Hibiscrub-rutinen brukt. Koloniseringen i neonatalavdelingen med Staphylococcus. aureus og streptokokker ble redusert signifikant. Metoden viste seg å være klinisk effektiv for forebygging av pyoderma i neonatalavdelingen samt for kontroll av stafylokokkinfeksjon etter utskrivning fra sykehuset. Kombinert bruk av kvantitativ prøvemetode og fagtyping viste at de fleste lesjoner etter utskrivning kunne tilskrives neonatalavdelingen. Ved et sykehus klarte ikke daglig pleie med 70 % etanol å forhindre streptokokk- og stafylokokkomfalitt i neonatalavdelingen, mens daglig pleie med klorheksidin reduserte forekomsten av omfalitt fra 21 til 1 %. En modifisert versjon av renseprotokollen som ble evaluert av Seeberg og Brinkhoff, er fortsatt i gang i dag, sa Margareta Forsell. Mødre ligger bare på sykehuset i en kort periode ikke mer enn en eller to dager. Vi behandler navlene til alle nyfødte med Hibiscrub to ganger umiddelbart etter fødselen og dagen før mor og barn forlater sykehuset. Hver gang bruker vi en dobbel behandlingssyklus en liten mengde klorheksidin gnis forsiktig inn nederst på den tørre navlestrengstumpen, overflødig væske tørkes bort og så gjentas prosessen. Denne studien snudde om på vanlig praksis. Navlen er et høyrisikoområde for den nyfødte. Bare en enkelt bakterie, så kan en infeksjon eksplodere. Deretter bruker de små babyene hendene sine og kontaminerer resten av kroppen, og pemfigus utvikler seg, sa hun og la til: Hvis vi anerkjenner navlen som kilden til problemet og behandler denne, har vi ikke lenger problemet med bakterievekst. Jeg har brukt denne rutinen siden midten av 1980-tallet, og har fått en del klinisk innsikt gjennom dette. Etter min erfaring gir denne renseprotokollen et svært godt resultat. Tidligere har vi hatt problemer med pemfigus, men har svært lite i dag de eneste gangene vi har problemer, er faktisk når folk ikke overholder rutinene, konkluderte Margareta. Referanser 1. Seeberg S, Brinkhoff B, John E, Kjellmer I. Prevention and control of neonatal pyoderma with chlorhexidine. Acta Paediatr Scand Jul;73(4): Seeberg S, Brinkhoff B. Epidemiology and control of staphylococcal pyoderma among newborn infants: evaluation of a method for routine cord care with 4 per cent chlorhexidine-detergent solution. J Hosp Infect Jun;5(2):121 36

8 8 Seminar i Manchester APRIL 2005 DET 10. ÅRLIGE NORDISKE SEMINARET Regent Medical hadde gleden av å ha over hundre operasjonssykepleiere, kirurger, hygienepersonale og andre spesialsykepleiere fra Norge, Danmark, Sverige og Finland som sine gjester ved det internasjonale årlige nordiske seminaret Dette stadig mer populære vitenskapsseminaret - som har 10-årsjubileum i år - ble holdt i Manchester, Storbritannias tredje største by. Manchester ligger i den nordvestlige delen av England, og var knutepunktet for den industrielle revolusjonen på 1700-tallet. Manchester har fostret mange store navn innen vitenskap og teknologi, inkludert John Dalton ( ), den moderne kjemiens far og James Joule ( ), som har gitt sitt navn til denne kjente målenheten. Verdens første vanntette, gummikledde stoff ble også produsert i Manchester, av Charles Macintosh i Nesten to århundrer senere har Regent Medical verdenskjente produsenter av kirurgiske syntetiske og latekshansker valgt å legge sitt nye hovedkvarter i denne travle verdensbyen. Infeksjonsoverføring i operasjonsstuen: Risiko og forebygging MARGARETA FORSELL, ICN, INFEKTIONSHYGIEN, GÖTEBORG, SVERIGE I operasjonsstuen finnes en gyllen regel: Ikke vær mange! Stå stille! Vær stille! sa hygienesykepleier Margareta Forsell. Jo færre personer som er til stede, og jo mindre de beveger seg og snakker unødvendig, jo mindre fare er det for at de skal overføre infeksjoner til kirurgiske pasienter, forklarte hun. Margareta arbeider på Sahlgrenska universitetssykehus, et av de største i Europa, med 2036 senger i 165 avdelinger, og omtrent ansatte. Det er svært travelt. Jeg og kollegene mine i hygieneavdelingen har mye å gjøre, fortalte hun. Postoperative sårinfeksjoner (SSI) er den tredje vanligste nosokomiale infeksjonen, etter urinveisinfeksjon og pneumoni. SSI klassifiseres (CDC-kriterier) som overflatisk, insisjonal infeksjon, der kun huden eller subkutant vev er involvert og dyp insisjonal infeksjon, der dypt bløtvev, som fasciale lag og muskellag også er involvert. Helt siden Joseph Lister utførte den første antiseptiske operasjonen ved hjelp av karbolsyre (fenol), har instrumentsterilisering og grunnleggende hygienerutiner vært fundamentet for sikker, kirurgisk intervensjon. Ved bruk av lavtemperatursterilisering, f.eks. formaldehyd og damp, plasmasterilisering (Sterra) eller persyresterilisering (Steris) må vi huske på at grundig rengjøring er viktig før sterilisering. Hvis instrumentet ikke er rent, kan det ikke steriliseres ved hjelp av disse teknikkene, fortalte Margareta til forsamlingen. Pasienten risikerer infeksjon fra endogene kilder som hudflora, og eksogene kilder som operasjonspersonale, kontaminerte instrumenter eller luftbårne patogener. Det sikreste stedet for pasienten å oppholde seg, er hjemme. Dere vet at den største risikoen for overføring av infeksjon i en moderne operasjonsstue er oss... de ansatte, sa hun. Forebygge kontaminasjon... Endogent Antimikrobiell profylakse Gode kirurgiske teknikker Desinfeksjon av hele kroppen Behandling av infeksjoner på eksterne steder Stabil ernæringsstatus Kort preoperativt sykehusopphold Eksogent Grunnleggende hygieniske rutiner Følge prinsippene om asepsis Rengjorte/desinfiserte/steriliserte instrumenter Preoperativ hånddesinfeksjon Sterile drakter og draperinger Riktig postoperativ bandasjering En må bruke hansker når det er risiko for kontakt med blod, eksudater eller ekskrementer. Risikoen for hanskespredt infeksjon må alltid vurderes, understreket Margareta.

9 Formålet med preoperativ hånddesinfeksjon er å fjerne den midlertidige (transiente) hudfloraen og å redusere den stasjonære (residente) hudfloraen for å kunne redusere antallet bakterier på hendene og unngå sårkontaminasjon dersom det går hull på hansken. Det ideelle preoperative hånddesinfeksjonsmiddelet skal ha et bredt aktivitetsspekter, være hurtigvirkende, ha langvarig effekt og spesielt viktig være akseptabelt for operasjonspersonalet, selv etter gjentatte gangers bruk. Optimalt antiseptisk middel Bredt aktivitetsspekter Hurtigvirkende Vedvarende effekt Akseptabelt for operasjonspersonalet På vårt sykehus bruker vi for det meste desinfiserende såpe (Hibiscrub) til preoperativ hånddesinfeksjon, eller alkohol med klorheksidin, sa Margareta. Preoperativ hårfjerning Margareta la vekt på at barberhøvel aldri bør brukes ved klargjøring av pasientene for operasjon. Studier har konsekvent vist at forekomsten av postoperativ sårdesinfeksjon er mye høyere etter klargjøring ved barbering (5,6 %) sammenlignet med depilasjonskrem (0,6 %) eller uten hårfjerning (0,6 %) (Seropian R Am J Surg 1971;121:251-4). Depilasjonskrem kan gi en allergisk respons, så det er aller best å ikke gjøre noe, sa hun. Der det er nødvendig å fjerne hår, bør dette gjøres med en klipper like før kirurgi. Til klargjøring av pasientens hud i operasjonsstuen brukes jodoforer (povidinjod) svært lite nå, slik at vi sitter igjen med et valg mellom alkohol eller klorheksidin. Sistnevnte har et bredt antimikrobielt spekter, en langvarig effekt, inaktiveres ikke av blod eller serum og har større restaktivitet enn jod. Det blir snart offentliggjort standarder for preoperativ hånddesinfeksjon (pren 12054, ppren 12791) og kirurgiske masker (pren 14683). For kirurgiske frakker/dresser finnes etablerte standarder (f.eks. EN , EN ). For å forhindre luftbåren kontaminasjon i operasjonsstuen, bør det være et positivt romtrykk og omtrent 20 luftbytter per time (høyere nivå på 400 Det sikreste stedet for pasienten å oppholde seg, er hjemme luftbytter per time er nødvendig til ortopedisk kirurgi, tilført via en lokal boks eller luftskjerm. Hvis boks eller luftskjerm ikke er tilgjengelig, må renluftdresser (mikrofiber) brukes av operasjonspersonalet. Disse kan redusere avgivelsen av hudpartikler til miljøet med opptil 80 %.). En frisk person avgir omtrent fem til ti tusen hudpartikler hvert minutt under gange. Av disse er omtrent ti prosent mikrobielt belastet. Studier i vårt eget sykehus har vist en klar sammenheng mellom partikkel/bakterie antall med aktivitet i operasjonsstuen. Jo mer vi beveger oss, jo flere potensielt infeksiøse hudpartikler mister vi, sa Margareta. Derfor oppfordringen om å stå stille og være stille! Preoperativ kroppsvask av pasienten og kirurgisk sårklargjøring MARGARETA FORSELL, ICN, INFEKTIONSHYGIEN, GÖTEBORG, SVERIGE Reduksjon av bakteriantallet på pasientens hud er en effektiv metode å redusere postoperative sårinfeksjoner på. I Göteborg har vi brukt desinfeksjon av hele kroppen i mange år. Korrekt gjennomføring er å bruke Hibiscrub (vaskemiddel pluss klorheksidinglukonat) etterfulgt av dusjing av hele kroppen. Så skyller vi og gjentar hele fremgangsmåten, sa Margareta. Vær spesielt forsiktig ved rengjøring av nese, aksiller og skritt områder som er kjent for å ha høye bakterieantall fordi de er varme, mørke og fuktige. Den første dusjen fjerner de eldre epitelialcellene, og den andre dusjen lar klorheksidin feste seg til nyeksponert epitelium. Pasienten får så en ren frakk og rent sengetøy. Formålet er å redusere bakteriantallet på hele kroppen til et lavest mulig nivå og opprettholde antallet på dette lave nivået i seks til sju dager den tiden det vanligvis tar for et operasjonssår å heles. På Sahlgrenska anbefaler vi at pasienter som gjennomgår ortopedisk og vaskulær kirurgi, 9

10 10 gjennomgår desinfeksjon av hele kroppen tre ganger, med start dagen før kirurgi med to dusjer med minst to timers mellomrom, og så en siste dusj om morgenen før operasjonen. På operasjonsstuen rengjøres huden på operasjonsstedet med Hibiscrub. Klorheksidin til desinfeksjon av hele kroppen Bredt antibakterielt spekter (grampositive og de fleste gramnegative bakterier) Rask og langvarig effekt Kumulativ effekt Lav toksisitet Reduserer hudens bakterieantall signifikant Redusert risiko for postoperative infeksjoner (Wihlborg O Ann Chir Gynaecol. 1987;76;5;:263-5) Mange studier viser at desinfeksjon av hele kroppen med klorheksidin signifikant reduserer hudens bakterieantall, med maksimal reduksjon etter dusjing tre ganger. Klorheksidin har også vært nyttig i andre sykehussammenhenger, særlig til forebygging og kontroll av neonatal pyoderma. Ved en studie på Sahlgrenska klarte ikke daglig pleie med 70 % etanol å forhindre streptokokk- og stafylokokkomfalitt i neonatalavdelingen, mens daglig pleie med klorheksidin reduserte forekomsten av omfalitt Korrekt gjennomføring er å bruke Hibiscrub (vaskemiddel pluss klorheksidinglukonat) etterfulgt av dusjing av hele kroppen. Så skyller vi og gjentar hele fremgangsmåten fra 21 % til 1 % (Seeberg S et al Acta Paediatr Scand 1984:73; ). Klorheksidin kan også brukes til postoperativ sårpleie, eller ved innsetting av sentrale eller perifere katetere eller annet materiale, som ortopedisk utstyr som trenger gjennom huden. Pleie av inngangsportalene er svært viktig, og klorheksidin kan brukes til dette. Ved en studie på vårt sykehus reduserte vi signifikant forekomsten av postoperative infeksjoner hos nyretransplanterte pasienter fra 11 % til 3,7 % ved postoperativ sårvask med Hibiscrub ved hvert bandasjebytte vi bruker fremdeles dette regimet. Margareta konkluderte med å understreke betydningen av å kontrollere for postoperative infeksjoner med nøye registrering av alle slike forekomster for å kunne identifisere eventuelle problemer. MRSA-oppdatering for de nordiske landene: Behandling av bæreren DR ODDBJØRN BRUBAKK, ULLEVÅL UNIVERSITETS- SYKEHUS, OSLO, NORGE Meticillinresistent Staphylococcus Aureus (MRSA) har blitt et viktig nosokomialt patogen ved mange sykehus verden over. Mer alarmerende er det at MRSA-stammer som er vancomycinintermediat-følsomme isoleres i stadig økende grad, noe som gjør forebygging viktigere enn noen gang. MRSA er grampositive cocci med koagulase. De er klinisk ansvarlige for et bredt spekter patologi, inkludert hudlesjoner (furunkler, karbunkler, impetigo), dypere lesjoner som nekrotiserende fasciitt, sårinfeksjoner, toksisk sjokksyndrom og stafylokokkforskyldt matforgiftning). Kliniske manifestasjoner omfatter meningitt, hjerneabscess, endokarditt, osteomylitt og septikemi/septisk sjokk. Åtte av ti voksne er bærere av S. aureus, hovedsakelig i nesen, men også i perineum, halsen og aksillene. Av nesebærerne er 20 % vedvarende bærere og 60 % intermitterende bærere, sa dr. Brubakk. En studie utført på Haukeland sykehus, Bergen, Norge (Solberg CO Scand J Infect Dis. 2000;32;587-95) viste at den største overføringsmetoden for MRSA er via transient kontaminerte hender hos sykehuspersonale. Luftbåren overføring ser viktig ut for bæring i nesen. Luftbåren transmisjon kan økes når infiserte epitelialfragmenter fra personalet virvles opp under aktiviteter som oppreiing av senger. Det har vært en global epidemi av MRSA. Antimikrobiell resistens overvåkes i de fleste europeiske land av European Antimicrobial Surveillance System (EARSS), opprettet av Directorate General for Health and Consumer Protection i EU. Deres siste rapport om MRSA i Europa viste at forekomsten av MRSA varierte med nesten 100 ganger, fra <1 % i Nord-Europa til >40 % i Sør- og Vest- Europa. MRSA-andelen var signifikant økt i Belgia, Tyskland, Irland, Nederland og Storbritannia. Den langsiktige forekomsten av MRSA i de nord-

11 iske landene har holdt seg relativt lav, på mindre enn 1 %. Forekomsten av MRSA stiger imidlertid i Danmark, Finland, Sverige og Norge, sa dr. Brubakk, og føyde til at det er bekymringsverdig at mye av økningen av MRSA i Norge hadde vært forårsaket av samfunnsoverførte fremfor sykehusoverførte stammer. MRSA-arbeidsgruppen til Scandinavian Society of Antimicrobial and Chemotherapy (SSAC) ønsker å opprettholde en lav, generell MRSA-forekomst. Vi ønsker å holde nivået av meticillinresistensen for S. aureus under 1 % i de nordiske landene, forklarte han. En rekke tiltak er nødvendig for å nå dette målet, inkludert standard hygienetiltak hos alle pasienter, streng håndhygiene, isolering av MRSA-positive pasienter, forsiktig bruk av antibiotika, screening av pasienter som tidligere har vært positive for MRSA, eller som har vært innlagt på sykehus utenfor Norden før innleggelse og screening av helsearbeidere. Vi bør screene alle sykehusarbeidere som har vært innlagt på sykehus, eller som har arbeidet på sykehus utenfor Norden. De bør ikke ha direkte pasientkontakt før de har vist negative testresultater. Screeningprøver bør tas fra nese og eventuelle hudlesjoner, sa dr. Brubakk. Aktiv intervensjon mot spredning av MRSA er viktig, og kan være effektivt. I Finland førte en økning i MRSA fra 1992 til en felles kampanje med isolering, utestenging/screening av sykepleiere, dekontaminering og opplæring av ansatte. Den årlige forekomsten av nye MRSA-tilfeller falt drastisk etter iverksetting av disse tiltakene ved offentlige sykehus. Verdien ved behandling av MRSA-bærere med intranasale antibiotika, som muciprocin (to ganger daglig i fem til ti dager) og bruk av huddesinfeksjonsmidler, som klorheksidin (to ganger daglig i fem dager) for å eliminere bæring, er også tydelig påvist (Solberg ibid) å føre til at bakteriantallene på screeningstedene faller til null etter intervensjon. Lokal behandling av bærere med salver i nesen, huddesinfeksjon og bytte av sengetøy og klær daglig i fem dager har vist seg å være en effektiv måte å behandle MRSA-bærere på. Ved behandling av pasienter må vi ikke glemme at MRSA-positive pasienter har samme rett til tilgang til sykepleie som MRSAnegative pasienter, og det skal ikke være noen forsinkelser i diagnostiseringen og behandlingen av MRSA-positive pasienter vi må være på vakt mot hysteriske reaksjoner, konkluderte dr. Brubakk. Måle antiseptisk halveringstid DR ROBERT HILL, ANTIMICROBIAL RESISTANCE & EVALUATION UNIT, CENTRE FOR INFECTION, HEALTH PROTECTION AGENCY, COLINDALE, LONDON, STORBRITANNIA. På sykehuset finnes MRSA ofte på datamaskintastaturer, skjermer, stetoskoper, sengestolper og lignende steder. Overføring av disse patogenene til pasienter krever hender. Sykehuspåførte infeksjoner dreier seg nesten alltid om hender. Hender tar med seg smitte og overfører den til pasienten. I denne forbindelse er vi hovedsakelig opptatt av MRSA og Acinetobacter baumanii sistnevnte er svært resistent. Ved et sykehus i London der jeg nylig arbeidet, ble over 500 pasienter infisert i en periode på to år, sa dr. Hill. Håndvask med såpe og vann har lite å si for å forhindre overføring av sykehuspatogener. Såpe og vann fjerner ikke bakterier fra hendene, la han til. Men hvor effektive er hygieniske hånddesinfeksjonsmidler? For å finne ut det, har dr. Hill lånt et konsept fra utviklingen av antibiotika. Konseptet med halveringstid for antibiotika har blitt grunnlaget for antimikrobiell terapi. Når vi bekjemper infeksjoner, foretrekkes ofte antibiotika med lengre halveringstid, fordi de krever sjeldnere dosering for å holde seg klinisk effektive. For første gang er konseptet halveringstid nå brukt om hygieniske hånddesinfeksjonsmidler, med noen uventede resultater. Resultatene var overraskende. Gel med kun alkohol virker ikke mot moderne multippelresistente patogener... alkohol er faktisk ikke så veldig effektivt. Selv om ikke Hibiscrub er beregnet som hånddesinfeksjonsmiddel, var det faktisk det som hadde best ytelse, sa dr. Hill. Han har funnet frem til nye teknikker for nøyaktig måling av halveringstid (hvor lang tid det tar å redusere et legemiddel til halvparten av den innledende verdien) for hånddesinfeksjonsmidler. Disse stoffene må vare, og de må forhindre overføring eller tilhefting av organismer via fingrene, sa 11

12 Adferden til de sykehusansatte (hyppigheten av håndvask og fingerkontakt med overflater) antyder at hånddesinfeksjonsmi dler bør være på hendene i minst femten minutter for å kunne forhindre overføring av organismer. 12 han. For å finne ut om de gjør det, har flere nye tester blitt utarbeidet. Varighet hvor lenge virkestoffet er aktivt på hendene er viktig fordi sykehusansatte ofte ikke er klar over hvor mye håndkontakt de har med gjenstander, mennesker og seg selv. Vi er bare ikke klar over hvor mange ganger vi gnir oss på nesen, berører ting men dette er viktig, sa han. Den ledende mekanismen for å eliminere et stoff fra hendene er ved berøring. Hver gang du berører noe, etterlater du noe av stoffet på overflaten du berørte. Alle modeller for infeksjon i forbindelse med helseomsorg må ta hensyn til tiden mellom hånddesinfeksjoner, tiden mellom håndkontakttilfeller og halveringstiden for hånddesinfeksjonsmiddelet, forklarte dr. Hill. Adferden til de sykehusansatte (hyppigheten av håndvask og fingerkontakt med overflater) antyder at hånddesinfeksjonsmidler bør være på hendene i minst femten minutter for å kunne forhindre overføring av organismer. Dette konseptet antyder en enkel test. Hvorfor ikke påføre testmiddel på en fingertupp, berøre en overflate flere ganger og se hvor mye som overføres fra fingeren ved hver kontakt? Dette er avhengig av flere faktorer, inkludert hvordan stoffet bindes til hud, hvordan det bindes til overflaten som berøres og påført trykk, sa dr. Hill. I en serie eksperimenter ble agarplater påført en testorganisme (Staphylococcus aureus). Testmiddelet (et alkoholbasert produkt, Purell, eller klorheksidinglukonatbasert Hibisol) ble påført en fingertupp. Fingertuppen ble så presset mot agarplaten med fastsatte intervaller. Etter hver kontakt ble fingertuppen presset mot en annen agarplate uten testorganisme (steril). Begge platene ble så inkubert for å påvise: Fjerning av organismer fra den første platen Mengden levedyktige organismer som ble overført ved berøring til den andre platen (målt som antall kolonidannende enheter per fingertuppavtrykk). Testsekvensen kan utføres ved forskjellige intervaller etter at testmiddelet er påført på fingeren, for å kunne påvise den naturlige varigheten til stoffet på huden. Denne enkle modellen gjør det mulig å påvise om et stoff forhindrer tilhefting og så overføring av organismen, sa dr. Hill Resultatene antydet en svært kort varighet for Purell, der kolonier vistes på fingeravtrykkområdet på første plate etter bare ett minutt, og det var ingen tegn til at stoffet varte etter åtte minutter. Hibisol var derimot aktivt i godt over en time og i opptil 2,5 dager for noen stammer av S.aureus, samt omtrent en dag for E. coli og klebsiella. Hva med tap av stoffet fra huden ved berøring av en overflate? Eksperimentene ble gjentatt, men fingeren berørte et papirark mellom berøring av de to agarplatene. For Purell førte cirka 15 berøringer til tap av virkestoffet, men Hibisol var fortsatt aktivt etter over to tusen berøringer med fingertuppene, sa dr. Hill. Halveringstid (T1/2) og maksimalt antall berøringer av fingre mot overflate med vedvarende effekt for to hygieniske hånddesinfeksjonsmidler Hibisol Purell Maks. ant. T1/2 Maks. ant. T1/2 berøringer (min) berøringer (min) Fingre på frivillige Oxford Staphylococcus >1000 > <1.0 Svinehud Oxford Staphylococcus 500 >30 0,0 0,0 Epidemisk MRSA 250 >30 0,0 0,0 Multi-R K. pneumoniae ,0 0,0 Multi-R A. baumanii ,0 0,0

13 Testene ble gjentatt ved bruk av kraftigere patogener, inkludert epidemisk MRSA og multippelresistente stammer av K. pneumoniae og A. baumanii. Av sikkerhetshensyn ble fingertuppene byttet ut med en pute av svineskinn. Dr. Hill konkluderte med at halveringstiden (T1/2) kan påvises ved bruk av disse eksperimentelle modellene, og at den bør måles for alle hygieniske hånddesinfeksjonsmidler, siden det fantes tydelige forskjeller mellom de to midlene som ble testet. Bruk av et stoff med en klinisk signifikant halveringstid veier opp for ubenyttede håndvaskmuligheter, sa han. Halveringstiden ser ut til å være påvirket av fingerkontakt, ved at stoffet naturlig varer på huden og etter typene organismer som er til stede. En klinisk signifikant halveringstid er minst femten minutter. Halveringstiden til alkoholgel er under et minutt, mens halveringstiden for Hibisol er mye lengre over en halvtime mindre under noen omstendigheter, konkluderte han. Retningslinjer for helsearbeidere: Antiseptisk hånddesinfeksjon og håndvask GURI ALBRIGTSEN, HYGIENESYKEPLEIER UNIVERSITETSSYKEHUSET, NORD-NORGE I mange år har fundamentet for håndhygiene i norske sykehus vært håndvask med såpe og vann. Dette forandret seg imidlertid i oktober 2004, ved offentliggjøring av nye retningslinjer for håndhygiene. Samtidig ble en opplæringskampanje startet for å minne helsepersonale på hvor viktig håndhygiene er. I Norge smittes fem til ti prosent av pasientene med sykehusoverførte infeksjoner, og med 400 relaterte dødsfall hvert år. Dette koster det norske helsevesenet en milliard kroner. Den samlede kostnaden for landet er mye høyere, rundt fem milliarder kroner. Dette er mye penger, og i tillegg kommer lidelsene til de individuelle pasientene, sa Guri Albrigtsen. Den vanligste overføringsmåten for patogener er via hendene. Heldigvis fjerner riktig håndhygiene 99 % av de patogene mikroorganismene, noe som gjør håndhygiene til en av de viktigste måtene å redusere spredningen av infeksjoner på i sykehusene. Optimal håndhygiene ødelegges av dårlig overholdelse. Studier antyder at kravene til håndhygiene overholdes i under halvparten av de anbefalte situasjonene, sa Guri. Årsakene til dårlig overholdelse omfatter personlige årsaker, som hudirritasjon, miljøbegrensninger, som ubekvem plassering av vasker eller mangel på såpe, organisasjonsmessige årsaker, som mangel på ansatte, og feilaktige synspunkter, som ansatte som tror at det å bruke hansker utgjør tilstrekkelig håndhygiene. Optimal håndhygiene kan fjerne patogene mikroorganismer og dermed redusere kryssoverføringen av infeksjon. Ideelt sett bør håndhygiene utføres: før og etter direkte kontakt med pasientene før og etter kontakt med rene eller kontaminerte gjenstander før og etter bruk av hansker før og etter klinisk kontakt etter toalettbesøk før og etter måltider Hvis hendene er synlig skitne eller kontaminert, bør de vaskes grundig (i minst ett minutt) og tørkes på et papirhåndkle før bruk av antiseptisk håndrensemiddel. Ved vask av hendene må en være spesielt oppmerksom på fingertuppene, huden mellom fingrene, tomlene og dorsalflaten i hendene, fordi studier har vist at disse områdene ofte ikke rengjøres tilstrekkelig. Antiseptiske håndrensemidler bør gnis inn i hendene i minst 15 sekunder (99 % reduksjon av mikrober) og fortrinnsvis i minst 30 sekunder (99,9 % reduksjon av mikrober). Hvis et alkoholbasert håndrensemiddel brukes, bør glyserol også benyttes for å beskytte huden. Klokker, armbånd og ringer, til og med gifteringer, bør tas av under arbeid på sykehuset. Kunstige negler og neglelakk (også gjennomsiktig) bør heller ikke brukes. Fingerneglene må holdes korte: Visste du at antallet mikrober under fingerneglene våre tilsvarer befolkningen i Norge og Danmark, konkluderte Guri Albrigtsen. 13

14 14 DELEGATENES SYNSPUNKTER Lena Korsnes, Norge Lena Korsnes er operasjonssykepleier ved Sentralsykehuset i Buskerud. Sykehuset ligger i Drammen og har over 3000 ansatte, 624 senger og behandler over pasienter hvert år. Lena har også arbeidet som sykepleier i Adelaide, Australia, noe som har gitt henne muligheten til å sammenligne tilnærmingsmåter til håndhygiene i de to landene: I Australia brukte vi som rutine doble hansker under operasjoner og øyebeskyttelse (visir). Da jeg kom tilbake til Norge, overrasket det meg at disse tiltakene ble benyttet mye mindre. Ved Buskerud Sentralsykehus brukes doble hansker ofte ved ortopedisk kirurgi, men ikke så ofte under generell kirurgi. Øyebeskyttelse brukes også mye mindre enn i Australia. Da jeg kom tilbake til Norge, virket det merkelig å ikke bruke visir under operasjoner, men man blir raskt vant til nye måter å gjøre ting på. Jeg håper likevel dette vil endre seg, for jeg tror vi ligger litt etter i Norge. Lena fikk godt utbytte av Regent-symposiet: Møtet var interessant og bra lagt opp. Noe av informasjonen var kjent, men det er godt å få en oppdatering og se hvordan andre sykehus håndterer forebygging av sykehusoverførte infeksjoner. Kirsten Ditmer og Connie Ehlert, Danmark Kirsten Ditmer og Connie Ehlert er sykepleiere ved Sonderborg Sygehus, det største sykehuset på Sør- Jylland, med omtrent 1600 ansatte. Kirsten og Connie var interessert i noe av den nye informasjonen som ble presentert om Hibiscrub fordi de for tiden bruker dette desinfeksjonsmiddelet ute i samfunnet til hånd- og kroppshygiene hos familier med impetigo eller samfunnsoverført MRSA i hjemmet. Vi utviklet nylig regionale retningslinjer. Barn med impetigo har mange små lesjoner. Da vi begynte å bruke Hibiscrub, ble huden deres fin innen sju dager, sa Kirsten. En familie adopterte et utenlandsk barn, og hele familien fikk MRSA. Vask av hele kroppen med Hibiscrub og intensiv rengjøring av hjemmet bidro til å fjerne infeksjonen, sa Connie. Esther Cecilie Frydenlund, Norge Esther Cecilie Frydenlund er oversykepleier ved kirurgisk avdeling på Rikshospitalet i Oslo. Sykehuset har 585 senger. Halvparten av disse brukes til kirurgipasienter, og en av fire er reservert for barn. Det finnes 27 operasjonsstuer. Mange av Rikshospitalets pasienter trenger avansert og dyr pleie. Hvert år skrives pasienter inn på Rikshospitalet, og får poliklinisk behandling. Esther er ansvarlig for å organisere operasjoner innen urologi, gastroenterologi, transplantasjoner, nyre, lever og bukspyttkjertel og pediatrisk kirurgi. Vår håndhygienerutine er å bruke Hibiscrub, med mindre det foreligger allergi for klorheksidin. I slike tilfeller brukes såpe og alkohol. Pasienter som gjennomgår transplantasjon, eller som er immunkompromitterte, desinfiseres over hele kroppen, sa Esther. Retningslinjene for hansker omfatter bruk av hansker uten lateks til pediatrisk kirurgi. Kirurger og sykepleiere kan også velge lateksfrie alternativer hvis de har lateksallergi eller reagerer på andre komponenter i latekshansker. Til levertransplantasjoner bruker de fleste kirurger og sykepleiere doble hansker. Når vi får problemer med sykehusoverførte infeksjoner, stopper vi opp og ser gjennom våre skriftlige protokoller for å se hva vi glemmer å gjøre. Derfor er dette møtet i Manchester nyttig. Det gir oss en nødvendig oversikt og påminner om viktige trinn under kontroll med infeksjoner.

15 Tarja Salminen, Finland Tarja Salminen er operasjonssykepleier og ortopedisk sykepleier ved Paijat-Hameen Keskussairaala, Finland, der det er standard politikk å bruke doble hansker. Jeg var med på å utarbeide våre retningslinjer for hanskebruk. Vi har hele tiden pågående opplæring. For omtrent ti år siden begynte vi å bruke pudderfrie hansker og doble hansker. Generelt sett har hanskebruken på sykehuset økt dramatisk sammenlignet med for et tiår siden, sa hun. Jeg er fornøyd med møtet i Manchester. Forelesningene var nyttige og praktiske. Dette er også en fin mulighet til å møte kolleger fra andre sykehus og dele erfaringer. Dr Erkki Niemela, Finland Dette møtet har vært svært nyttig, og jeg er glad for at jeg kom. Foredragsholderne svarer på enkle spørsmål om hvordan en kan unngå problemer med sykehusoverført infeksjon hvordan en kan unngå å overføre patogener ved bruk av enkle, men effektive tiltak, sa dr. Erkki Niemela, kirurg ved Rantakatu 1, Finland. De enkle prinsippene vi har diskutert, er så viktige i sykehusmiljøet, men vi glemmer dem alle av og til og blir uforsiktige derfor er det bra at vi får en påminnelse. Jeg kommer helt sikkert til å være mer samvittighetsfull når det gjelder håndhygiene når jeg er tilbake på arbeidet. Møtet har også fått meg til å tenke på bruk av hansker til poliklinisk arbeide, noe jeg ikke tidligere har vurdert det tror jeg blir aktuelt nå, la han til. Dr. Niemela utfører fire til seks operasjoner per dag, fra operasjoner av åreknuter, brokk, galleblærer til ryggproblemer og noe ortopedi. Han bruker doble hansker. Jeg foretrekker doble hansker med mindre det er en svært liten operasjon, og jeg bruker indikatorhansker rutinemessig. Når jeg utfører ryggkirurgi bruker vi mye røntgen, så jeg benytter triple hansker med sterile røntgenhansker etterfulgt av doble indikatorhansker, sa han. Ingela Pirtillä og Elisabeth Flodman, Sverige Ingela Pirtillä og Elisabeth Flodman operasjonssykepleiere, Ingela ved Sundsvalls Sjukhus og Elisabeth ved Akademiska Sjukhuset Uppsala, Sverige. Regimet for preoperativ hånddesinfeksjon ved Ingelas sykehus er å bruke enten Hibiscrub eller såpe og vann i kombinasjon med Sterilium. Vår politikk når det gjelder hanskebruk er å bruke enkle hansker til rutinemessig kirurgi, men til kirurgi som involverer proteser eller ved operasjon på immunkompromitterte pasienter bruker vi doble hansker alltid indikatorhansker i disse situasjonene, sa hun. Elisabeths sykehus bruker et lignende regime ved hånddesinfeksjon, men bruker doble hansker mer rutinemessig alltid til ortopedisk kirurgi og nesten alltid til vanlig kirurgi. Mange kirurger bruker indikatorhansker, men andre foretrekker vanlige doble hansker. Begge synes at symposiet i Manchester var nyttig. Det er fint med en oppfriskning og påminner om at jeg må huske å sørge for at denne informasjonen spres i min avdeling, sa Elisabeth, som bruker en dag i uken til arbeid med hygieneproblemer, løsing av disse og arbeid med opplæring av andre ansatte. Ingela la til: informasjonen fra dette møtet gir oss mer kjøtt på beinet når det gjelder betydningen av god håndhygiene noen ganger har vi problemer med å få de ansatte til å forstå hvor viktig enkle tiltak er, som ikke å bruke ringer, klokker eller armbånd. Det får deg til å tenke nøye gjennom vanlig praksis. Vi har nettopp diskuterte om vi fremdeles skal håndhilse på pasienter og andre ansatte - kanskje ikke. Jeg vet at noen kirurger har sluttet å håndhilse, hvorfor ikke bare nikke på hodet?, la hun til. 15

16 Returadress: Joe Brig Art AB Korsgatan 3 SE Göteborg Sverige Tone Hustad Supervisor/redaktør Operasjonssykepleier Mobil: Torgeir Torsteinsen Produktspesialist Intensivsykepleier Mobil: Alexander Moss Produktspesialist Vernepleier Mobil: Anne Cathrine Storkaas Produktspesialist Operasjonssykepleier Mobil: REGENT MEDICAL, 2005 SIKRE HENDER 2/05 5K PRODUCTION JOE BRIG ART AB PRINTED BY SANDSTENS, GÖTEBORG 2005