IS Håndbok i transfusjonsmedisin 2. reviderte utgave

Transkript

1 IS-1669 Håndbok i transfusjonsmedisin 2. reviderte utgave 1

2 Heftets tittel: Håndbok i transfusjonsmedisin. 2. reviderte utgave Utgitt: Mai 2011 Bestillingsnummer: IS-1669 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling medisinsk utstyr og legemidler Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet foreligger kun i elektronisk utgave: Redaktør Hans Erik Heier, Oslo universitetssykehus Forfattere: Cigdem Akalin Akkøk, Oslo universitetssykehus Hans Erik Heier, Oslo universitetssykehus Jens Kjeldsen-Kragh, Oslo universitetssykehus Liv T.N. Osnes, Oslo universitetssykehus Tor Hervig, Haukeland universitetssykehus Anne Husebekk, Universitetssykehuset Nord-Norge Hilde Pleym, St. Olavs hospital Ole Kristian Roald, Diakonhjemmet sykehus Bjørn Skogen, Universitetssykehuset Nord-Norge Bjarte Gees Solheim, Oslo Universitetssykehus 2

3 Forord Helsedirektoratet legger med dette fram Håndbok i transfusjonsmedisin som er utarbeidet av landets fremste eksperter på området, og med avdelingsoverlege Hans Erik Heier, Blodbanken i Oslo som redaktør. Målgruppa er klinikere som gir transfusjon som del av pasientbehandlingen. Håndboka er ment som en hjelp i praktisk-medisinske og organisatoriske spørsmål som reiser seg for klinikere som ikke har spesialkunnskap innen transfusjonsmedisin. Håndboka har tatt utgangspunkt i Transfusjonshåndboka for blodbanken i Oslo som første gang ble utarbeidet i 1997 i samarbeid mellom daværende avdelingsoverlege Ole Petter Børmer, Det norske Radiumhospital og staben ved Blodbanken i Oslo. De seneste årene har det vært et ønske om å samarbeide om en slik bok og gjøre den til en nasjonal transfusjonshåndbok. I arbeidet med dette har spesialister innen immunologi og transfusjonsmedisin fra alle helseregionene bidratt som forfattere. Transfusjonstjenestens kvalitetsråd er oppnevnt av Helsedirektoratet og skal virke som et rådgivende organ for direktoratet og andre som skal bidra til et mest mulig likeverdig sikkerhets- og kvalitetsnivå på landets transfusjonstjeneste. Kvalitetsrådet har hatt håndboka til vurdering, og har anbefalt Helsedirektoratet å gjøre den tilgjengelig for klinikere over hele landet. Håndboka gir veiledning om indikasjonsstilling ut fra etablert kunnskap og praksis. Kunnskapsgrunnlaget til de ulike anbefalingene fremgår imidlertid ikke som tydelig og transparent. Den tilfredsstiller derfor ikke kriteriene for å utgis som nasjonal veileder. Helsedirektoratet er likevel av den oppfatning at håndboka vil være nyttig for klinikere ved vurdering av ulike problemstillinger knyttet til transfusjon av blodprodukter. Direktoratet har derfor besluttet å publisere dokumentet i publikasjonsserien Rapporter. På lengre sikt kan det vurderes å utgi en nasjonal veileder over samme faglige problemstillinger, og som oppfyller de kriterier som stilles til at de anbefalingene som gis skal være kunnskapsbaserte. Idet transfusjonshåndboka ikke har vært på bred høring i målgruppa, ønsker Helsedirektoratet kommentarer velkomne. Etter en tid vil det bli vurdert å publisere håndboka også som trykksak. Helsedirektoratet vil takke redaktør og forfattere som alle er listet på side 2. 3

4 Forord til 2. reviderte utgave. Transfusjonshåndboka er revidert med utgangspunkt i innspill fra en rekke kolleger og søkt brakt i overensstemmelse med dagens kunnskapsnivå i transfusjonsmedisin. En særlig takk for omfattende innspill rettes til Tine Torsvik Steinsvaag, Gunn Kristoffersen, Bjørn Skogen, Unni Bergerud og Cigdem Akalin Akkøk. Forfatterne har så hver for seg gjennomgått sine bidrag etter redaktørens utkast til revidert tekst. Av datatekniske årsaker er bare sidetall med like nummer anført i teksten. Redaktøren beklager dette. Innholdsfortegnelsen viser også til sider med oddetallsnummer. Oslo, april 2011 Hans Erik Heier redaktør 4

5 Innhold Forord 3 1. INNLEDNING 8 2. AKTUELLE BLODPREPARATER I FORHOLD TIL 10 INDIKASJONSOMRÅDER 2.1. Sikring av adekvat hemostase Trombocyttkonsentrater Koagulasjonsfaktorer Octaplas Protrombinkompleks Preparater til bruk ved medfødte 11 koagulasjonsdefekter Fibringenkonsentrat Sikring av adekvat oksygentransport Erytrocyttkonsentrat Alternative preparater Substitusjon og supplement av proteiner Albumin til pasienter med grav hypoalbuminemi Immunmodulering Spesifikke koagulasjonsfaktorpreparater Blodpreparater og volumekspansjon SPESIELLE PROSEDYRER OG KOMPONENTER Bestråling av celleholdige komponenter (erytrocytt- og 14 trombocyttkonsentrater) 3.2. Vasket erytrocyttkonsentrat Vasket trombocyttkonsentrat Cytomegalovirus (CMV) negative komponenter Blodkomponenter til barn Erytrocyttkonsentrater Utskiftingsblod Trombocyttkonsentrater INDIKASJONSSTILLINGER Sikring av hemostase Kirurgisk blødning Reversering av warfarinindusert antikoagulasjon 18 ved blødning / rask senking av INR Trombocytopeni ved ikke-kirurgiske sykdommer Refraktæritet mot trombocytt-transfusjon Autoimmun trombocytopeni (ITP) Bruk av anti-d (Rh-profylakse) ved trombocytttransfusjon Transfusjon til pasienter med spesifikke koagulasjonsdefekter 21

6 4.2. Sikring av adekvat oksygentransport Allogen transfusjon generelt og ved kirurgisk 21 blødning Tiltak for å unngå eller redusere behovet for 23 allogen transfusjon i kirurgi Transfusjon ved normovolemisk anemi Transfusjon til nyfødte Generelle forhold Immunisering mot erytrocytter: Hemolytisk 27 sykdom hos nyfødte (HSN). Indikasjoner for utskiftingstransfusjon Immunisering mot trombocytter: Transfusjon ved 27 neonatal alloimmun trombocytopeni (NAIT) 4.4. Transfusjon ved hypoproteinemi Transfusjon ved hypoalbuminemi Transfusjon ved hypogammaglobulinemi Immunmodulering med høydose immunglobulin 28 intravenøst (høydose IvIg) 5. PRETRANSFUSJONSTESTING 29 (forlikelighetsundersøkelser) 6. GRUNNLEGGENDE TRANSFUSJONSRELEVANT 31 IMMUNBIOLOGI 6.1. Blodtyper. Antigener og antistoffer. De viktigste 31 blodtypesystemene ABO-systemet Rh-systemet Andre blodtypesystemer Kriseblod Autoantistoffer mot erytrocytter 35 Autoimmunhemolytisk anemi (AIHA) 6.2. Trombocytt-typer: antigener og antistoffer. De viktigste 36 trombocytt-typesystemene Trombocyttantistoffer og svangerskap Refraktæritet mot trombocytt-transfusjon Posttransfusjonspurpura HLA-systemet: Antigener og antistoffer Transfusjoner til pasienter med HLA-antistoffer HLA-antistoffer hos blodgivere PRAKTISKE TRANSFUSJONSRUTINER Behandling og holdbarhet av blodpreparatene etter 40 utlevering Erytrocyttkonsentrat Trombocyttkonsentrat Octaplas Albuminløsninger Retur av ubrukte blodkomponenter til blodbanken Transfusjonsprosedyrer ved avdelingen Celleholdige komponenter Octaplas 41 6

7 Praktisk utførelse DOKUMENTASJON VED TRANSFUSJON Dokumentasjon av transfundert blodpreparat i 43 pasientens journal 8.2. Dokumentasjon av indikasjon for og resultat av 43 transfusjon 9. TRANSFUSJONSKOMPLIKASJONER Generelle forhold Reaksjoner Akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon Forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon Akutt febril non-hemolytisk transfusjonsreaksjon Allergiske reaksjoner (urticaria, bronkospasme, 46 anafylaksi) Posttransfusjonspurpura Transfusjonsassosiert graft versus host 46 disease ( Ta-GVHD ) Transfusion related acute lung injury (TRALI) Transfusjonsrelatert smitteoverføring Sepsis Postoperative infeksjoner og cancerresidiv Transfusjonsindusert hemosiderose Særlige problemer ved massive transfusjoner TRANSFUSJON VED KATASTROFER. HÅNDTERING AV 51 BEREDKSAPSSITUASJONER 11. RETNINGSLINJER VED BEHANDLING AV PASIENTER 52 SOM AV RELIGIØSE ELLER ANDRE ÅRSAKER NEKTER ALLOGENE TRANSFUSJONER 12. NOEN VIKTIGE REFERANSER NOEN VIKTIGE ADRESSER 55

8 1 INNLEDNING Transfusjon er behandlingstiltak som består i å overføre bestanddeler av blod fra ett eller flere mennesker til et annet menneske. Transfusjon er substitusjonsbehandling, der en manglende eller ikke fungerende bestanddel av blod erstattes eller suppleres av tilsvarende fra friske individer. Transfusjon er ikke helbredende, men kan være livreddende i akuttsituasjoner, forkorte sykdomsforløp, forhindre komplikasjoner til annen sykdom, og gi bedret livskvalitet ved kroniske tilstander. I denne boka defineres erytrocyttkonsentrat, trombocyttkonsentrat og enkeltdonorplasma som blodkomponenter, mens industrielt fremstilte preparater og Octaplas omtales som plasmaprodukter. Som fellesbetegnelse anvendes blodpreparater. Blod til transfusjon gis av frivillige og ubetalte givere som en hjelp til medmennesker. Blodpreparater skal derfor behandles med respekt for givernes vilje til å hjelpe og brukes slik at pasientene oppnår størst mulig helsegevinst av transfusjonen. Denne grunnholdningen er viktig også fordi blod til transfusjon er en begrenset ressurs. På samme bakgrunn gjelder en annen viktig grunnholdning: Transfusjon skal bare gis når pasientens egne blodressurser og alternative tiltak ikke vil føre til målet uten vesentlige ulemper for pasienten. Transfusjon skal i prinsippet betraktes som et individualisert unntakstiltak på best mulige indikasjoner og ikke som et tiltak det gripes til regelmessig uten nærmere overveielse. Det er klinikeren som avgjør at indikasjon for transfusjon er til stede, og klinikeren skal da også ha vurdert alternative tiltak. Blodbankens ansvar er å sørge for at adekvat blodpreparat finnes og kan utleveres ved behov, samt å gi råd til klinikerne om indikasjoner for transfusjon og hvordan transfusjon skal gjennomføres på trygg måte. Tross alle sikringstiltak vil det alltid gjenstå en liten, men ikke eliminerbar fare for alvorlige og endog livstruende bivirkninger. Transfusjonshåndboka gir veiledning om indikasjonsstilling ut fra etablert kunnskap og praksis, men kunnskapsgrunnlaget for god klinisk transfusjonspraksis er mangelfullt. Indikasjonen må derfor som regel stilles ut fra det samlete kliniske skjønn, og det må aksepteres at praksis varierer målbart fra sykehus til sykehus. Det er et høyt prioritert mål for transfusjonstjenesten å bedre kunnskapsgrunnlaget for god transfusjonspraksis. Blodpreparater fra norske blodbanker er kvalitetsmessig på høyde med det beste som er mulig å skaffe, og de er meget godt sikret mot overføring av infeksjonssykdommer. Blodbankene i Norge har gode og sikre rutiner for å velge forlikelig blod til pasientene. De kliniske avdelingene har ansvaret for at blodprøver til pretransfusjonstesting er riktig tatt og tatt fra riktig pasient, og for å sørge for at blodpreparatet blir gitt til riktig pasient. Korrekt identitetssikring er like avgjørende for 8

9 sikkerheten som noe tiltak i blodbanken. Fra og med 1. juli 2009 forsynes Norge med plasmaprodukter fra det europeiske plasmamarkedet gjennom nasjonal kontrakt administrert av Helseforetakenes Innkjøpsservice A/S (HINAS). For tiden leverer firmaet Baxter albumin, protrombinkompleks og gammaglobulin til intravenøs bruk, mens firmaet Octapharma leverer virusinaktivert helplasma. I denne boka brukes de respektive firmaenes spesialpreparatnavn.

10 2 AKTUELLE BLODPREPARATER I FORHOLD TIL INDIKASJONSOMRÅDER Transfusjon har fire indikasjonsområder: Sikring av hemostase Sikring av adekvat oksygentransport Substitusjon av proteiner Immunmodulering 2.1 Sikring av adekvat hemostase Sikring av adekvat hemostase gjennom tilførsel av funksjonelle trombocytter og koagulasjonsfaktorer Trombocyttkonsentrater Leveres i terapeutiske enheter (E), som inneholder x 10 9 trombocytter (omtrent svarende til innholdet i 1 l blod). Hos normovolemisk, ikke blødende person på 70 kg kan det forventes en stigning i trombocytt-tall i blod på x 10 9 /l ved transfusjon av én E. En mer nøyaktig målemetode er Corrected Count Increment (se kapittel ). Komponenten leveres leukocyttfiltrert, med et totalvolum på ml pr. E. Det ansees holdbart i maksimalt 168 timer fra tappedato kl.1600 ved oppbevaring ved 22±2 o C på vippe, forutsatt bakteriologisk overvåking (BacTAlert eller tilsvarende system) eller inaktivering av eventuelle patogener. Preparatet lages enten av buffy coat fra fire givere, eller ved trombaferese fra 1 én giver. De to preparatene er klinisk likeverdige, og blodbanken velger preparat ut fra lagersituasjonen. I enkelte sammenhenger foretrekkes likevel aferesetrombocytter. Det gjelder for eksempel ved behov for HPA- eller HLA-forlikelige trombocytter (se kap , 6.2 og 6.3). Slike preparater må spesialbestilles fra blodbanken. Mindre blodbanker må oftest bestille disse spesialpreparatene fra de største blodbankene Koagulasjonsfaktorer: Octaplas Octaplas er ferskfrosset, virusinaktivert (pooled) helplasma levert i henhold til nasjonalt koordinert anbud. Preparatet leveres i enheter à 200 ml og tilføres ved blødning som kilde til koagulasjonsfaktorer. Preparatet virker volumekspanderende. Octaplas inneholder ca. 0,3g fibrinogen per enhet. Octaplas finnes som O,A, B og AB-plasma. ABO-typen velges slik at plasma er forlikelig med mottakers erytrocytter. Octaplas AB kan i nødsfall gis til alle, men tilgangen er begrenset. Se 10

11 omtalen av ABO-systemet i kap Octaplas oppbevares frosset i blodbanken. Tining tar 8-25 minutter, avhengig av hvilken plasma-tiner blodbanken har og hvor mange enheter som tines samtidig. Fra bestilling til preparatet er klinisk tilgjengelig kan det gå ytterligere 5-10 minutter. Dette tidsaspektet bør vektlegges ved planlegging av transfusjonsopplegg. Octaplas er et farmasøytisk spesialpreparat som skal behandles i henhold til godkjenning fra Statens Legemiddelverk. I henhold til godkjenningen kan Octaplas oppbevares i romtemperatur i inntil 4 timer og i kjøleskap i inntil 8 timer etter tining, med bibehold av aktive koagulasjonsfaktorer Protrombinkompleks Protrombinkompleks (inneholder koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X): Ved høy INR som følge av warfarinbehandling gir protrombinkompleks rask konvertering med normalisering av INR. Indikasjonen er blødning hos pasienter med høy INR. Samtidig bør det gis K-vitamin (se også i Felleskatalogen). Protrombinkompleks utleveres fra blodbanken (Protromplex ) som konsentrat og inneholder 600 IE. Vanlig dosering er IE/kg kroppsvekt, noe som i praksis betyr 1800 IE initialt til voksen person. Preparatet gir ikke volumekspansjon av klinisk betydning Preparater til bruk ved medfødte koagulasjonsdefekter Ved blødning hos pasienter med spesifikke koagulasjonsdefekter (hemofili A og B, von Willebrands sykdom etc.) vil det være aktuelt å gi konsentrat av den manglende faktoren. Det henvises til spesiallitteratur eller til rådgivning fra Senter for sjeldne diagnoser, Rikshospitalet. Se også kapitel og Fibrinogenkonsentrat Ved større, akutt blødning (traumer, fødsler) kan det være aktuelt å gi fibrionogenkonsentrat (Hemocomplettan Behring). Preparatet finnes frysetørret på flasker à 1 g. Preparatet er ikke etablert til rutinebruk i Norge og finnes foreløpig bare ved enkelte større sykehus og blodbanker. 2.2 Sikring av adekvat oksygentransport Sikring av adekvat oksygentransport fra lunger til perifere vev skjer ved å transfundere funksjonsdyktige erytrocytter i erytrocyttkonsentrat: Erytrocyttkonsentrat En enhet (E) erytrocyttkonsentrat er erytrocytter fremstilt fra ca. 450 ml fullblod, hvor mesteparten av plasmaet er fjernet, og erstattet med 100 ml SAGMAN (Saltvann- Adenin-Glukose-Mannitol)-løsning. Erytrocyttkonsentrat kan også være fremstilt ved aferesetapping. Preparatet blir rutinemessig leukocyttfiltrert ved blodbanken, slik at det inneholder <0,01 % av leukocyttene i den opprinnelige fullblodenheten.

12 Preparatet inneholder minimum 40 g hemoglobin og har hematokrit 0,50-0,70. Da givernes hematokrit og hemoglobin-konsentrasjon varierer, mens posene og tappevolum er standardisert, vil disse verdiene variere en del fra konsentrat til konsentrat. Det gjennomsnittlige innholdet vil likevel variere noe fra blodbank til blodbank avhengig av detaljer i fremstillingsprosedyre. Som eksempel anføres at ved Blodbanken i Oslo har preparatene gjennomsnittlig hematokrit = 0,55, gjennomsnittlig volum 245 ml og gjennomsnittlig hemoglobininnhold = 49 g. Ved transfusjon til normovolemisk, ikke blødende person på 70 kg kan man forvente at Hgb stiger i underkant av 1 g/dl/konsentrat. Preparatet er holdbart i 35 dager ved lagring i blodbankskap (4 ± 2 o C). Erytrocyttene må være forlikelige med pasientens plasma (se kapittel 5), men på grunn av det lave plasmainnholdet trenger man vanligvis ikke å ta hensyn til giverens eventuelle anti-a og/eller anti-b Alternative preparater. Det finnes ingen etablerte alternative preparater til sikring av oksygentransport. Derimot kan det ofte treffes systematiske tiltak for å unngå transfusjon av erytrocytter eller redusere behovet, se kapitel Substitusjon og supplement av proteiner Albumin til pasienter med grav hypoalbuminemi. Albumin leveres fra produsent i henhold til nasjonalt koordinert anbud og utleveres ved noen sykehus fra blodbanken, ved andre fra sykehusapoteket. Humant albumin (Flexbumin Baxter) leveres fra blodbanken som konsentrat 200g/l i 100 ml poser og løsning 50g/l i 250 ml poser. Konsentrat 200g/l er standardpreparatet og brukes til substitusjon ved hypoalbuminemi. Løsning 50 g/l brukes til plasmautskifting og dialyse, samt i enkelte situasjoner i pediatrien Immunmodulering. Til immunmodulerende behandling benyttes immunglobulinpreparater til intravenøs bruk. Immunglobulinprepater til bruk i sykehus leveres fra produsent i henhold til nasjonalt koordinert anbud. I sykehus skal immunglobulinpreparater fra andre produsenter bare benyttes unntaksvis og med anførsel av årsak til avvikende preparatvalg. Ved noen sykehus utleveres anbudspreparatene fra blodbanken, ved andre fra sykehusapoteket. For tiden er anbudspreparatet Kiovig Baxter. Det tilførte immunglobulinet vil blokkere bindingen av antigenbundet immunglobulin til makrofager og derved for eksempel hemme nedbrytingen av blodceller hvor immunglobulin er bundet spesifikt til overflateantigener. Også pågående antistoffdannelse hos B-lymfocytter vil bli hemmet. Preparatet inneholder > 95 % IgG, samt små mengder IgA. Preparatet anbefales ikke brukt hos pasienter med IgA-mangel. For dosering, forsiktighetsregler mv. vises til Felleskatalogen. 12

13 2.3.3 Spesifikke koagulasjonsfaktorpreparater Flertallet av norske blødere behandles med rekombinante faktor VIII- og faktor IXpreparater. Disse utleveres gjennom apotek. For veiledning henvises til Senter for sjeldne diagnoser, Rikshospitalet. Se også kapitel Enkelte større blodbanker opprettholder et begrenset lager av rekombinante FVIII- og FIX-preparater til behandling av akutte blødninger hos pasienter med hhv. hemofili A og B. Rekombinant FVIII er ikke virksomt hos pasienter med von Willebrands sykdom. Dersom tilførsel av FVIII er nødvendig hos slike pasienter, må man enten gi Octaplas eller humanderivert FVIII-preparat anriket på von Willebrands faktor (for eksempel Hemate Bayer2 eller Wilate Octapharma ). For behandling av slike pasienter henvises generelt til rådgivning fra Senter for sjeldne diagnoser, Oslo Universitetssykehus / Gaustad, tlf Man kan også henvende seg til Seksjon for blodsykdommer, Oslo Universitetssykehus / Gaustad, tlf Blodpreparater og volumekspansjon NB! Blodpreparater skal ikke gis hvis pasienten bare har behov for volumekspansjon. Til volumekspansjon brukes saltløsninger og kunstige kolloider som ikke omtales i denne boka. På den annen side har flere blodpreparater volumekspanderende effekt, som kan være gunstig i mange sammenhenger og redusere behovet for annen volumterapi.

14 3 SPESIELLE PROSEDYRER OG KOMPONENTER 3.1 Bestråling av celleholdige komponenter (erytrocytt- og trombocyttkonsentrater) Bestråling utføres for å slå ut T-lymfocytter før transfusjon til pasienter med immundefekter. Hensikten er å forebygge transplantat-mot-vert-sykdom. Bestrålingen (min. 25 Gy) utføres ved mange større lodbanker, og andre må ved behov bestille bestrålte komponenter derfra. Bestråling fører til noe nedsatt overlevelsesevne hos transfunderte erytrocytter, mens det ikke er klart om bestråling skader transfunderte trombocytters funksjonsevne eller overlevelsesevne. I Følgende pasientkategorier skal alltid få bestrålte blodkomponenter: Premature (vekt <1500 g) Pasienter som transplanteres med allogene stamceller. Kravet gjelder fra 1 måned før til minst 12 måneder etter transplantasjonen Pasienter som transplanteres med autologe stamceller. Kravet gjelder fra 1 måned før til minst 3 måneder etter transplantasjonen Pasienter som har alvorlige immundefekter Pasienter som er sterkt immunsupprimerte som følge av sykdom eller behandling (for eksempel cytostatisk behandling med purinanaloger eller immunblokkerende monoklonale antistoffer) Fersktappet fullblod, som kun anvendes på smale indikasjoner ved Oslo Universitetssykehus / Gaustad, skal alltid bestråles før utlevering, uansett pasientkategori. NB! Ansvaret for å bestille bestrålte komponenter ligger hos rekvirerende lege. Blodbanken gir råd om indikasjonsstillinger. 3.2 Vasket erytrocyttkonsentrat Vasket erytrocyttkonsentrat kan være aktuelt en sjelden gang. Dette anvendes til pasienter som har hatt alvorlige reaksjoner på faktorer i plasma, for eksempel til pasienter med medfødt IgA-mangel, og som har dannet anti-iga. Det kan også være aktuelt til pasienter med paroksysmal nattlig hemoglobinuri (PNH). Preparatet kan bestilles i samråd med blodbanken. Det tar tid å fremstille. Mindre blodbanker må skaffe preparatet fra større blodbanker. 3.3 Vasket trombocyttkonsentrat Vasket trombocyttkonsentrat brukes på helt spesielle indikasjoner. Viktigst er 14

15 allergiske reaksjoner mot plasmaproteiner. Preparatet kan bestilles i samråd med blodbanken. Det tar tid å fremstille. Mindre blodbanker må skaffe preparatet fra større blodbanker. 3.4 Cytomegalovirus (CMV)- negative komponenter CMV-status hos giveren kan man se bort fra ved bruk av blodkomponenter som er leukocyttfiltrert i forbindelse med produksjonen. CMV negative produkter leveres derfor ikke. Eneste unntak er fersktappet fullblod, som kun anvendes på smale indikasjoner ved Oslo Universitetssykehus / Gaustad. 3.5 Blodkomponenter til barn Erytrocyttkonsentrater Det hevdes at større transfusjoner av erytrocyttkonsentrater til nyfødte og premature ikke bør være over 5 dager gamle. Årsaken er at Na/K-pumpen i erytrocyttene deaktiveres ved lagring, og K strømmer ut i SAGMAN-løsningen. Kaliuminnholdet i SAGMAN-løsningen blir høyt. Betydningen er liten hos voksne pasienter, med unntak av uremikere, også ved massive transfusjoner, men hos små barn med hjertefeil kan kortvarig hyperkalemi ved transfusjon tenkes å utløse arrytmi. Premature (fødselsvekt < 1,5 kg) skal alltid få bestrålte blodkomponenter (både erytrocytt- og trombocyttkonsentrater) til de har fylt 6 måneder (sml. kapitel 3.1.). SAGMAN erytrocyttkonsentrat til barn kan bestilles i små poser på 50 ml. I noen tilfelle prioriterer behandlende lege å utsette barnet for færrest mulige givere og gir derfor flere barneporsjoner fra samme erytrocyttkonsentrat. Dette gjelder små gjentatte transfusjoner til premature der erytropoiesen ikke er kommet skikkelig i gang. Her må man huske at ved transfusjonsbehov lengre enn 5 dager kan barneporsjonene ikke lenger holde ferskere enn 5 døgn -regelen, men ved små volum representerer ikke det økete kaliuminnhold et problem Utskiftingsblod Utskiftningsblod består av erytrocyttkonsentrater og plasma, derfor må man ta hensyn til ABO-type hos mor og barn, Rh(D)-type hos mor og morens eventuelle irregulære blodtypeantistoffer. Erytrocyttkonsentratene skal være ferskere enn 5 døgn. Som regel anvendes erytrocytter av type O suspendert i Octaplas type AB, men det essensielle er at erytrocyttene må være forlikelige med morens plasma (barnet har ikke egne blodtypeantistoffer) og plasma med barnets erytrocytter. Dersom mor har irregulære blodtypeantistoff(er) skal erytrocyttkonsentratet være negativt på det antigenet mor har dannet antistoff mot. Ved flere utskiftninger innenfor de første levedøgn kan det også være indisert å gi trombocyttkonsentrater, siden det ikke følger levende trombocytter med utskiftingsblodet og det tapes trombocytter ved uttak av blod fra barnet. Utskiftningsblod har hematokrit på Bestråling av utskiftningsblod er nødvendig for å hindre transplantat-mot-vert (GvH) reaksjon. Mens bestråling av alt utskiftningsblod er rutine ved enkelte blodbanker, bestråles utskiftningsblod bare når barnet er prematurt og/eller veier under 1500 g hos andre.

16 Utskiftningsblod oppbevares ved 4 ºC og er holdbart i 6 timer etter at Octaplas er tilsatt Se også kapitel Trombocyttkonsentrater Noen klinikere foretrekker å gi aferesetrombocytter til barn for å begrense antallet givere barnet utsettes for. Det er ikke dokumentert at slik praksis gir reelle fordeler. Det er derimot dokumentert at den kliniske effekten av aferesetrombocytter og trombocytter fra buffy coat er lik. Ved transfusjon av trombocytter til nyfødte kan det være aktuelt å volumredusere trombocyttkonsentratet ( hyperkonsentrat ), men denne prosedyren fører til et begrenset tap av trombocytter i produksjonen. Hyperkonsentratet inneholder derfor noe færre trombocytter enn utgangspreparatet. 16

17 4 INDIKASJONSSTILLINGER Generelt er kunnskapsgrunnlaget for klinisk bruk av blodpreparater ikke tilfredsstillende. Mye er kjent om patofysiologien ved de forskjellige tilstandene som behandles med transfusjon, men effekten av transfusjon i form av bedret overlevelse, færre komplikasjoner eller bedre livskvalitet er ofte svakt dokumentert. Den reelle betydningen av forandringer som inntrer ved lagring av blodceller, er også usikker. Indikasjonsstilling for transfusjon må derfor styres ut fra alminnelig kunnskap om patofysiologi og den aktuelle pasientens totale kliniske situasjon. I forhold til overlevelse har mennesker store blodreserver, men de kritiske verdiene påvirkes av pasientens allmenntilstand og av om pasienten også har andre sykdommer. Ved akutt blodtap er det først og fremst et raskt tap av blodvolum som truer pasienten, ved at tilbakestrømmingen til hjertet blir for dårlig til at adekvat minuttvolum lar seg opprettholde. De retningslinjene som gis her, må derfor oppfattes som veiledende, og det må aksepteres at praksis vil variere mellom behandlere og miljøer. 4.1 Sikring av hemostase Transfusjon fokuserer på å sikre tilstrekkelig konsentrasjon av koagulasjonsfaktorer og trombocytter. Effekten av koagulasjonsfaktorer og trombocytter reduseres ved fallende ph og kroppstemperatur. Korreksjon av acidose og hypotermi er derfor grunnleggende når hemostase skal sikres. Det finnes ikke godt kunnskapsbaserte grenseverdier for konsentrasjon av koagulasjonsfaktorer eller trombocytter, unntatt for en del hematologiske pasienter Kirurgisk blødning Målet er å sikre at pasienten har minst 50 x 10 9 trbc/l og minst 1,5 g fibrinogen/l. Det er ingen forskjell på profylaktiske og terapeutiske verdier. Under pågående kirurgisk blødning vil trombocyttallet kunne variere betydelig, og det kan derfor være hensiktsmessig å gi trombocyttkonsentrater til ukontrollert blødende pasient, hvis det er fare for at tallet faller < 100x10 9 /l. Det finnes tunge kliniske data som understreker betydningen av å gi plasma på et tidlig tidspunkt i forløpet. Når en voksen pasient blør og man tror at pasienten vil trenge mer enn 5 enheter SAGMAN erytrocyttkonsentrat og fortsatt blør ukontrollert, bør det derfor umiddelbart bestilles Octaplas og trombocyttkonsentrater. Husk at det tar tid å tine Octaplas (se kapitel ), så bestilling bør ikke utsettes unødig. Ved flere norske og skandinaviske sykehus er det tatt i bruk traumepakke (alternativ betegnelse: blødningspakke ), som bestilles til ukontrollert blødende pasient som trolig vil blø 1 blodvolum eller mer. Avhengig av det kliniske skjønn kan traumepakke / blødningspakke bestilles umiddelbart ved behandlingsstart, eller man kan avvente til det er gitt 5 SAGMAN erytrocyttkonsentrat for å se om blødningen da er brakt under kontroll.

18 Innholdet i traumepakke / blødningspakke varierer noe mellom sykehusene, men er alltid en bestillingsenhet. Ved Oslo Universitetssykehus består traumepakke av: 5 SAGMAN erytrocyttkonsentrat 5 Octaplas og 2 terapeutiske enheter trombocyttkonsentrater. På grunn av tiningstiden for Octaplas vil ikke alle komponentene bli levert samtidig. Også derfor bør Octaplas bestilles før 1 blodvolum er erstattet. Monitorering av hemostase ved kirurgisk blødning: Den samlete hemostatiske aktivitet i pasientens blod kan vurderes med tromboelastografi. Metoden kan i løpet av minutter gi relevant informasjon om avvik fra det normale hva angår så vel koagulasjon som trombocyttaktivitet. Metoden er under utprøving ved flere traumesentra og kan foreløpig ikke betraktes som etablert for klinisk rutine. Fibrinogenkonsentrasjonen, INR og trombocytt-tallet bør kunne måles slik at resultatet kan foreligge etter ca. 30 minutter. Betydningen av slike tall vil variere fra pasient til pasient og må ikke føre til at man avstår fra å ta i bruk strikte transfusjonsprotokoller. Husk for øvrig at volumterapi med saltløsninger og kolloider reduserer konsentrasjonen av alle koagulasjonsfaktorer og dermed kan bidra til fortynningskoagulopati Reversering av warfarinindusert antikoagulasjon ved blødning / rask senking av INR. Til slik bruk er protrombinkompleks (Protromplex ) velegnet. Preparatet er frysetørret, resuspenderes i medfølgende væske og har ikke volumeffekt av betydning. Dosering intialt er 20-25IE/kg kroppsvekt. I praksis starter man hos voksne med ca IE, følger INR og klinikk og gir evt. ytterligere ca.2000 IE ved behov. Man kan vurdere å gi Octaplas for å reversere effekten av Marevan hvis man samtidig ønsker betydelig volumeffekt, men Protromplex gir langt mer volumeffektiv og hurtig reversering Trombocytopeni ved ikke-kirurgiske sykdommer Trombocytopeni kan skyldes: produksjonssvikt som følge av sykdom i benmarg eller cytostatikabehandling økt forbruk som følge av immunologisk nedbryting (allo- eller autoimimun) sepsis dyshemostase (for eksempel disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)) endret fordeling av trombocyttpoolen (splenomegali) 18

19 Indikasjonen for transfusjon av trombocyttkonsentrat bestemmes av a) Pasientens kliniske tilstand (Manifest blødningstendens? Feber eller infeksjon som øker trombocyttbehovet? Forstørret milt?). b) Trombocyttkonsentrasjonen i pasientens blod. c) Årsaken til trombocytopenien: Redusert produksjon? Økt forbruk? d) Tilstander som påvirker trombocyttfunksjonen direkte: Uremi, salicylater og NSAID, penicilliner og visse andre antibiotika i høye doser. Det er også angitt at serotoninopptakshemmere (antidepressiva) kan påvirke trombocyttfunksjonen. Indikasjoner for transfusjon av trombocyttkonsentrat. NB! Indikasjonene modifiseres i henhold til ovennevnte faktorer (a-d) og pasientens prognose for øvrig: 1. Profylaktisk trombocyttransfusjon gis ved trombocyttall <5 (evt.10) x10 9 /l. Denne lave grensen forutsetter at trombocyttkonsentrat kan skaffes på kort varsel ved behov, dvs. at det er umiddelbart tilgjengelig ved sykehuset til den aktuelle pasienten. 2. Profylaktisk trombocyttransfusjon gis ved trombocyttall <10x10 9 /l, evt. ved <20x10 9 /l hvis forventet utvikling (f.eks. ved cytostatikaterapi) tilsier et snarlig videre fall. 3. Ved blødning gis som regel trombocyttransfusjon hvis trombocyttallet er <20x10 9 /l. Vær oppmerksom på at høyt forbruk kan gjøre det nødvendig med hyppige transfusjoner for å holde tallet over denne grensen. 4. Ved akutt, ukontrollert, traumefremkalt blødning kan transfusjon gis som traumepakke / blødningspakke (se kapitel ). Målet er å hindre at trombocytt-tallet faller under 50 x 10 9 /l. 5. Profylaktisk trombocyttransfusjon gis før invasive prosedyrer. Det er vanlig å kreve trombocytt-tall > 50x10 9 /l før større kirurgiske inngrep og 20-30x10 9 /l ved mindre inngrep som benmargsbiopsi, innlegggelse av sentralt venekateter, terapeutisk aferese, leverbiopsi 6. Trombocyttransfusjon er generelt ikke indisert ved følgende former for trombocytopeni: Autoimmun trombocytopeni Posttransfusjonspurpura Trombotisk trombocytopenisk purpura Disseminert intravaskular koagulasjon (DIC), før adekvat antikoagulasjonsbehandling er instituert. Fra dette er det følgende unntak:

20 1. Trombocyttkonsentrat gis ved alvorlig, evt. livstruende blødning ved autoimmun trombocytopeni. 2. Ved alvorlig blødning på grunn av grav trombocytopeni hos pasienter med DIC gis trombocyttkonsentrat uten at antikoagulasjonsbehandling er instituert, fordi antikoagulasjonsbehandling kan øke pågående blødning (eksempel: akutt leukemi). Effekten av profylaktiske trombocyttransfusjoner og av transfusjoner med HLA-og HPA-forlikelige trombocyttkonsentrater skal alltid kontrolleres ved kontrolltelling ca. 60 min og 24 t etter transfusjonen! Etter én time vil man forvente en stigning av trombocytt-tallet på minst 20 x 10 9 /l ved transfusjon av 1 terapeutisk enhet til en pasient med høyde 175 cm og vekt 75 kg. Noen foretrekker å beregne Corrected Count Increment (CCI): CCI = stigning i trombocytt-tall (pr. l) kroppsoverflate (m 2 ) antall trombocytter transfundert x Transfusjonen anses som vellykket når CCI etter 1 time > 7,5. Så langt som mulig skal også effekten av terapeutiske trombocyttransfusjoner kontrolleres tilsvarende Refraktæritet mot trombocytt-transfusjon Dersom to påfølgende trombocyttransfusjoner gir CCI < 7,5, sier man at det foreligger trombocyttrefraktæritet. Etter multiple trombocyttransfusjoner over lengre tid sees ofte dårlig respons, uten at årsaker som nevnt ovenfor kan påvises. Husk at transfunderte trombocytter som destrueres ved en av de omtalte mekanismene, også kan fange opp pasientens egne trombocytter, slik at man kommer inn i en vond sirkel. Manglende effekt hos slike pasienter må utredes i samarbeid med blodbanken. Dersom det påvises at pasienten har dannet anti-hla- og/eller anti- HPA-antistoffer, må pasienten få trombocytter fra HLA- eller trombocyttantigenforlikelige givere. Vedr. strategi for utredning og behandling ved platerefraktæritet se kapitel Autoimmun trombocytopeni (ITP) Autoimmun trombocytopeni (ITP) skyldes sannsynligvis dannelse av trombocyttspesifikke autoantistoffer som fører til økt perifer trombocyttdestruksjon. Det er ikke mulig å detektere antistoffer hos alle pasienter. Diagnosen er derfor en eksklusjonsdiagnose når en ikke finner andre årsaker til pasientens trombocytopeni. Ettersom autoantistoffene også vil binde seg til transfunderte trombocytter, gir transfusjon ingen stigning i trombocyttallet. Transfusjon av trombocyttkonsentrater har derfor ingen plass i rutinebehandling av disse pasientene. Trombocyttransfusjon er bare indisert ved pågående blødninger. 20