Hege Erichsen Godheim

Transkript

1 Hege Erichsen Godheim Funksjonell anatomi i UE Overbelastningsskader i underben, ankel og fot Løpestilanalyser

2 Triggerpunkt Behandling med Nåler Terapi Master Sling Exercise Therapy PowerPlate Trening

3 Spesialisert Sykkel Fysioterapi Posisjon og teknisk analyse Video og EMG analyse Sko og pedal set-up Anamnese 10 år gammel jente ridning/vanlig aktiv tidvis sm medial siden knær bilateralt knekkpunkt og sm L4/L5 aktivitetsutløste ste smerter over ett år vokst mye siste året prøvd kiro, akup og trening hos fysio Holdningsanalyse Økt lumbal lordose SIAS/SIPS SIPS Benlengde Knevinkel Tibiarotasjon Plassering/alignment alignment Achillessenens vinkel Fettputens plassering Feisslinje ubelast/belast Us av fot-alignment

4 dyp knebøy ett bens knebøy pes anserinus mediale leddspalte lateralisering av patella Parallellforskyvning neg menisktester neg Grindellstest pos valgus/varus test Funksjonstester Konklusjon tegnet Feisslinje markert tuberrositas tibia og achilles` forløp speilkasse, tredemølle lle,, passive og aktive tester av bevegeligheten i underekstremitetsledd Konklusjon Innadrotasjonen av tibia gir en irritasjon medial siden av knærne - pes anserinus og over leddspalten Innadrotasjonen underbygger lateraliseringen av patella og medvirker til å øke den lumbale lordosen

5 Feisslinje Subtalar/talocruralleddet Krav til innlegg Dynamisk tillate fotens funksjon tilpasses løpende Individuelt tilpasset Korrigerende/fasiliterende Del av et behandlingsforløp

6 Krav til innlegg Krav til innlegg Behandling Fremstilling av dynamiske innleggssåler ler instruksjon i balanse- og proprioseptive øvelser styrke trening vastus medialis tøyninger tractus iliotibialis øke den nevromuskulære re kontrollen rundt lumbalen

7 Dynamiske innleggssåler ler Behandling Pasienten følte en umiddelbar avlastning Pasienten er smertefri under all aktivitet 2 uker senere kontrollen etter 2 uker viste at sålen gir optimal støtte tte og ikke minst pasienten utfører øvelsene korrekt kontroll: : 2 uker,, 4 uker,, 2 mnd,, 4 mnd Anterior Medial Lateral Posterior

8 Biomekanisk normalisering gjennom dynamiske innleggssåler ler Muskelaktiviteten endres ved løping avhengig av: underlag sko innleggssåler ler ortoser Biomekanisk normalisering gjennom dynamiske innleggssåler ler kreftene som påvirker foten i standfasen fungerer som et input-signal CNS reagerer på dette ved å regulere muskelaktiviteten formålet med å regulere dette er å opprettholde den normale fotavviklingen Konklusjon Formålet er ikke bare å gjennopprette god anatomisk stilling, MEN påvirke muskelaktiviteten slik at den aktive støtdempningen tdempningen i musklaturen optimeres og de potensielle skadelige krefter kontrolleres av velkoordinert muskelarbeid

9 Funksjonell anatomi Gange- og løpesyklus - belastningsfasen isett midtfasen fraspark Biomekanikk Gang syklusen deles i 6 underkomponenter: Bekken rotasjon Bekken tilt Fleksjon av kneet Fleksjon av hoften Kne og ankel samarbeid Lateral bekken bevegelse

10 Biomekanikk Standfasen står r for 62 % Svingfasen står r for 38 % Gangsyklusen varer ca 1 sek, standfasen varer 0,6 sek og svingfasen 0,4 sek. HC - Heel contact,, FF Foot flat foregår r i de først f 27 % av kontakt fasen, varer 0,1 0,15 sek Biomekanikk Ved hælisett skjer en sjokkbevegelse som er omtrent 110 % vertikalt, 15 % fremover og 10 % medialt retning, % av personens vekt Ved hælisett skjer en 30 gr flek av hoften, kne nesten ekstendert, talocruralleddet lett dorsalflektert, subtalarleddet lett supinert. Biomekanikk Midtfasen begynner ved FF og slutter ved HL Lengste fasen varer omtrent 40 % av standfasen og ca 0,24 sek Subtalarleddet pronert max mot slutten begynnende supinasjon

11 Biomekanikk Fraspark starter ved HL og slutter ved TO. Fasen tar 33 % av standfasen og varer ca 0,2 sek Biomekanikk Hælisett - hamstrings og pretibialmusklatur har en peak Quadriceps øker i aktivitet ved at thorax lenes fremover ekst, øker kne stabiliteten Fraspark triceps surae har sin topp Toe-off off øker aktiviteten i quadriceps og hamstrings Pretibial gr har aktivitet under hele syklusen, peak ved HC og TO

12 Gastrocnemius Hvis gastrocnemius er for stram sås vil den løfte l hælen for tidlig opp fra underlaget og m tib pos og m peroneus longus vil begynne å jobbe sent og dermed er det en stor risiko for at den mediale lengdebuen har dårlig d stabilitet og kollapser. Biomekanisk oppsummering Minimum ROM under gange: Hoften; rotasjon gr, flek 30 gr, ekst 10 gr Kneet; ekst 180 gr, flek minimum 50 gr Talocruralleddet; dorsalflek min 10 gr Subtalarleddet; ; pronere 4 gr og supinere 12 gr (for lite bev i subtalar > valgus stress kneet) Hallux; dorsalflek minimum 40 gr Støtdempere tdempere Hælisett midtfasen fraspark fotens oppbygning hælens fettpute pronasjons bevegelsen underbenets fleksibilitet kneets oppbygning eksentrisk muskelarbeid bekkenringen ryggens oppbygning motorisk erfaring Støtdemperne påvirker biomekanikken!!!

13 Fotens anatomi Fotens struktur Foten består av 26 knokler Talocruralleddet Subtalarleddet Midtarsal leddet Fotens buer Laterale bue vektbærende, cuboideum, roterer medialt og lateralt rundt os calcaneus Mediale lengdebue naviculare som roterer medialt og lateralt foran caput tali Tverrbuene cuboideum, naviculare og cuneiforme

14 Fotens belastning Trekantstruktur (Dr. Bojsen-Møller Copenhagen)

15 Trekanten er viktig for funksjon (Dr. Bojsen-Møller Copenhagen) To trekanter Trekanten er dobbelsidig med en tibial- og en fibular del. Tibial del: talus, naviculare, tre cuneiforme, tre metatarsene Fibular del: calcaneus, cuboideum,, to metatarsene Naviculare

16 Fjerde buen Tarsal buen (Dr. Bojsen-Møller Copenhagen) Fottyperr spes planus Pes rectus Pes cavus Fottyper pes rectus normal fot pes planus dårlig musklatur overstrekk av ligamenter utflatning av lengde buen pronasjon talus, glir medialt på calcaneus pes planovalgus kombinasjon plattfot og pes valgus, calcaneus valgus pes cavus

17 Pes Planus Pes Planus Pes Cavus Pes cavus - er en abnorm supinasjon av foten og beskriver en usedvanlig høy medial lengdebue som plasserer capi metatarsi mer loddrett på jorden Donatelli 1996, Neumann 2002

18 Pes Cavus Ofte forbundet med progressive problemer som klo tær, stram plantar fascie samt kompenserende overpronasjon av forfoten ren pes cavus deformitet består av plantarfleksjon av forfoten på bakfoten, hypomobil, dårlig til å pronere, dårlig støtdempning tdempning og dårlig til å tilpasse seg terrenget Pes Cavus Feisslinjen n n n

19 Feisslinjen Feisslinjen Alignment

20 ca 180 gr høy lengde bue ml 130 gr og 150 gr medium lengdebue Ca 90 gr lav lengdebue Feisslinjen Mediale lengdebue Muskler som holder lengdebuen oppe konkave delen av foten m tibialis posterior m peroneus longus m tibialis anterior plantar muskler i foten (flexor( digit brevis, lumbricales, abd hallucis) m flexor digit longus

21 Mediale lengdebuen Muskler som senker lengdebuen konvekse delen av foten m triceps surae m peroneus tertius m ekstensor digit longus m ekstensor hallucis longus Tom-Dick Dick-Harry Kraftigste supinatorer tibialis posterior flexor digitorum longus flexor hallucis longus Mediale malleol Tibialis anterior Extensor hallucis longus Extensor digitorum longus Laterale malleol Extensor digitorum brevis Arterie pedis dorsalis Peroneus longus og brevis Achilles senen Flexor hallucis longus Flexor digitorum longus Tibialis posterior Sesamoid bena Praktisk

22 Hælens fettpute Hælens fettpute Hælens micro rom

23 Pronasjon = lateralisering Achilles senen en indikator for pronasjon Supinasjon Overpr Bakfoten under belastning normal pronasjons bevegelse

24 Bakfoten under belastning overpronasjons bevegelse Bakfoten under belastning supinasjons bevegelse Gange påp tredemølle Ser forfra, bakfra og fra siden: tibia rotasjon, pronasjon,, supinasjon, bevegelse av akillessenen valgus/varus varus stilling, fettputen under calcaneus, fotisett, fotavvikling etc

25 Nøytral posisjon Hælisett - midtfasen Subtalarleddet

26 Biomekanikk Subtalarleddet ffekten Windlass effektenffekten

27 Avspark (Windlass effekten) Avspark Plantar Fascia Hick s s windlass

28 Fotens anatomi Anatomi Fotens anatomi supinasjon 15 og pronasjon 35 plantarflex 50 dorsalflex 20 Closed packed/loose packed Talocruralleddet - tibia og fibula mot talus, Subtalarleddet - talus mot calcaneus og naviculare,, to viktige kontakt flater Art. calcaneocuboidea, calcaneus og cuboideum,, sammen med naviculare og caput tali danner Chopart leddet Lisfranc linje dannes av tre cuniforme metatars og os cuboideum 4-55 metatars Lengden påp metatarsene 2>1>3>4>5 Morton`s fot kort 1. metatars,, 8 mm kortere (sjeldne) Anatomi

29 Anatomi Talocruralleddet - tibia og fibula mot talus, eks 30-50/ flek ligamenter: Lateralt collateral ligament ant talofibulare lig calcaneofibulare lig pos talofibulare lig Anatomi Ligamenter Talocruralleddet Mediale collateral ligament to lag dype laget: ant talotibial lig og pos talotibial lig overfladiske laget: deltoid ligament Talus

30 Anatomi Talus: veldig spesiell 1 - distrubutør - fordeler vekten i 3 retninger 2 - har ingen muskler festet på seg 3 - består nesten utelukkende av leddflater og er nesten dekket av ligament fester/utspring Anatomi Tibialis ant - 2/3 deler av tibia - feste cuneiforme mediale og 1 metatarsalben extensor digi longus - 2/3 deler fibula - ut mot tærne (m fibularis tertius) extensor hallucis longus - midtre del av fibula - dorsalflaten stortåens endefalang fibularis longus - caput fib, 2/3 deler av fibula - rundt os cuboideum fester seg basis 1 met og cuneiforme med. Fibularis brevis - 2/3 deler fibula - tuberositas ossis metatarsalis V Anatomi Gastrocnemius - femur - tuber calcanei Soleus - fibula hodet,, fibula, tibia - tuber calcanei plantaris - lat femurcondyl - plantar fascien Popliteus - femur - dorsalflaten tibiaskaftet

31 Anatomi flexor digi longus - midtre del av tibia - bak tibia malleolen,, under sustentaculum tali, feste basis av endefalangene tibialis pos - fibula(tibia) - naviculare og cuneiforme med. flexor hallucis longus - fibula - endefalangen stortåen Anatomi Anatomiske bilder Gastrocnemius Soleus Tibialis anterior Tibialis posterior Peroneus longus Flexor hallucis longus Extensor hallucis longus Muskelarbeid rundt ankelen

32 Anatomi Anatomi

33 Tibialis posterior Benlengdeforskjell Benlengdeforskjell Reel og funksjonell Alli`s test Kort ben - konsentrisk arb motsatt hofte abd muskler, pga lengre fall under svingfasen, L5 roterer mot kort side Kompenserende gange utad rot kort fot Overstrekk kne og invertert subtalarledd kort ben Fleksjon av kneet langt ben Overpronasjon talocruralleddet langt ben

34 Barneføtter Anatomi Nyfødte foten har form som en vifte Barnefoten er myk og formelig Calcaneus, talus og av og til cuboideum er ossifisert hos nyfødte Naviculare ossifiseres sent, når n r barnet er 2-52 år Forbeningsprosessen avsluttes rundt 20 års alderen

35 Anatomi Barneføtter blir inverterte pga talus Fleksjon/ekstensjon 40 grader hver vei Positiv babinski refleks Fettputen ligger medialt ser plattfot ut Fotens lengdebuer utvikler seg gradvis frem til 7 8 års alderen Anatomi Forfotens varusstilling vil reduseres etterhvert som talus oppnår r en lateral rotasjon Forfotens adduserte stilling blir korrigert av endringer av stillingen til talus og calcaneus Vinkelen mellom talus og calcaneus reduseres fra 9 grader ved fødsel f til 1 grad i voksen alder

36 Fottyper Pes cavus Pes rectus Pes planus Alignment * 12 mnd stående - er barn hjulbent, knær r og hofter er flektert og føttene f er pronert med vekten påp medialsiden, lett utadrotert, tærne t klamrer seg til underlaget, stortåen peker lett utover * 24 mnd endres alignment fra genum varum til genum valgum, mer press påp medial siden av foten Alignment

37 Alignment Ganganalyse mnd gangen er bredsporet, vaggende, frontalgange uten rotasjon av columna eller bekken. Armene er ut fra kroppen, fleksjonsmønster nster knær r og hofter, utadtåing, tærne t krølles og vekten legges påp den mediale lengdebuen 18 mnd alle barn bør b r gå! g 1,5 2 års alder begynnende bevegelse i talocruralleddet, lett plantarfleksjon idet foten letter fra underlaget, detter nokså platt ned igjen

38 Ganganalyse 2-3 års alderen fotbevegelsene begyner å bli integrert i selve gangfunksjonen og kroppstyngden møter underlaget med hælen h først f og tyngden føres f over i rullende bevegelser til grunnleddet 1. metatars Normal fotavvikling er ikke ferdig utviklet før f r barnet er rundt 7 år SKO Små barn går g r bortimot skritt pr dag 1 års alderen måler foten ca 10 cm Fem år r senere er den nesten dobbelt sås lang det tilsvarer nesten 14 skostr. SKO Ujevn slitasje Mål l barnets fot i belastet stilling Skoens hælkappeh Sålen tillate riktig fotbevegelse Hælen sås lav som mulig Lukkingen snøring eller borrelås

39 SKO 69 % av barna går g r med for korte sko (Solheim,( 2004) Barn bør b r ikke arve sko Bør r være v 1,5 cm lengre enn foten og 8 mm bredere Fotens utstillingsvindu 69 % går g r med for små sko 98 % av barna våre v kommer til verden med normale føtterf 50 % av den voksne befolkningen har mindre eller større fotproblemer Holdningsundersøkelse SIAS/SIPS Benlengde Knevinkel Tibiarotasjon Plassering/alignment alignment Achillessenens vinkel Fettputens plassering Feisslinje ubelast/belast Storetåens ens vinkel Hammertær Forfotens stilling Us av fot-alignment

40 Funksjonstest Grovtest Dyb knebøy Et bens knebøyning Posting m test av balanse Opp på tå m. tibialis post. m. peroneus long Skotest Us av fot-alignment Knebøy Ett bens knebøy

41 Hoppetest SuperSole Del av behandling Grundig anamnese, undersøkelse kelse,, analyse Tilpassning av innleggssåle Sjekk, korrigering, kontroll Oppfølgningstime Undersøkelses skjema Microsoft Word Document

42 Genum valgum/varum varum Malalignment Feisslinjen Calcaneus Fettputen Forfoten Hallux valgus/rigidis Undersøkelsen Rotasjon av tibia Torsjon av tibia Talocruralleddet - Paralellforskyvning av talus Undersøkelsen Achillesvinkel Calcaneusstilling Fettputens plassering: sprukket avflatet medialisert lateralisert Undersøkelsen

43 Undersøkelsen Feisslinjen Merker opp: - rett i underkant av mediale malleol, - tuberositas ossis navicularis - 1. metatars Naviculare dropp Undersøkelse Holdningsanalyse

44 Undersøkelsen Mobilitet i foten / palpasjon Sjekker mobiliteten i tibiofibulare leddet, talocruralleddet, subtalarleddet og mellom de ulike fotrotsknoklene. LITT PRAKTISK.. Oppgave Palper og marker: subtalar leddet Cuneiformene Cuboid Naviculare metatarsene X ved palp talus lat-med

45 Forfotens varusstilling vil reduseres etterhvert som talus oppnår r en lateral rotasjon Forfotens adduserte stilling blir korrigert av endringer av stillingen til talus og calcaneus Vinkelen mellom talus og calcaneus reduseres fra 9 grader ved fødsel f til 1 grad i voksen alder Forfots varus Forfotsvarus - overpronasjon Forfoten er invertert i forhold til bakfoten Calcaneus everterer for å kompensere Forfotsvarus Dynamisk - 1. metatars møter motstand fra underlaget på et senere tidspunkt Rigid - 1. metatars henger i luften selv under aktivitet

46 Forfotsvarus Behandling av forfot varus korrigering med innlegg (varusstøtte) ofte nok med støtte/løft av mediale lengdebuen ser at 1 metatars faller ned på plass Bred forfot metatarsal pad OBS!!

47 Skade problematikker Hallux valgus Plantar fasitt Fettpute problematikk Achillessene problematikk Benhinne irritasjon Løperkne ACL Rygg plager PFS Skadeproblematik såler 023.mpg Hallux valgus Overpronasjon Plassering Sko Muskelfunksjon

48 Hallux valgus/rigidus Overpronasjon Plassering Sko Muskel funksjon Dorsal fleksjon >40 gr Plantar fascitt irritasjon Overpronasjon hypermob stress plantar fascien Supinasjon hypomob st støtdemptdemp buestreng Hæl l spore callus dannelse ved calcaneus Plantar facitt irritasjon

49 Hælens fettpute Overlapper plantar fascie plager Mer diffuse sm rundt hælen Dorsalfleksjon av tær t øker ikke sm i motsetning til plantar fascie problematikk Hælens fettpute Achilles problematikk 75 % overpronasjon 56% gastrocn/soleussoleus mobilitet 39 % sko (Clement et al. Achilles tendinites and peritenonitis: etiology and treatment. Am J Sport Med 1984; 12: )

50 Fottøy Underlag Feil fotstilling Økt treningsmengde Økt intensitet - feks løping i oppoverbakke Achilles tendinoser Lokalisering av problemet Test: plantar fleksjon med sko på 1 2 Overpronasjon

51 Shin splints/benhinne bet Overpronasjon Torsjon av tibia Benlengdeforskjell Kort leggmusk Ustabile ankler medial bue løft/støtte Benhinnebetennelse Muskler som oftest er involvert: Tib post Flex dig long Flex hall long ACL skade Fiberretning: bakover oppad - lateralt

52 Patellofemorale smerter Runnersknee/løperkne Helhetlig tankegang

53 LBP-problem pronasjon og malalignment For stor pronasjon => økt innadrotasjon => økt krav til m. tibialis ant/post økt strekk på facia plantaris økt tendens til hallux valgus større knekk på achillessenen malalignment i kneet økt strekk på ACL økt friksjon på tractus iliotibialis forkortning av ekstremitet anterorotasjon av bekkenet økt lumbal lordose Hr og fru Norge biomekanik Forskjell mellom trent og utrent Sannsynligheten for at en overbelastnings- skade skyldes biomekanisk feil er ulik for disse to gruppene mange kilometer = små feil få kilometer = store feil

54 Løpestilsanalyse Formål Løpsøkonomi Skadevurdering Forebygging Skader Skader i forbindelse med løping har en årlig insidens på % tallene er nesten like for menn og kvinner % av løperne opplever skader relatert til løping i løpet av et år

55 Skader i relasjon til løpingl Epidemiologiske undersøkelser av løpsskader l viser en årlig incidens påp % i prospektive studier og % i retrospektive studier Knutzen K et al; Human Kinetics % av skadene er lokalisert fra knærne og ned - van Mechelen W, Running injuries; 1992 Løpsrelaterte skader Innleggssåler ler som tar sikte påp å begrense overpronasjonen og dermed også tibias innadrotasjon er nesten blitt en standard behandling av endel løpsrelaterte l skader. Den kliniske effekten er påvist p opptil flere ganger. Nigg et al, 1982; Hadley et al, Skader Årsakene til skadene deles i: ytre faktorer: som ukentlig løpedistanse, tidligere skader, underlag, erfaring med løping - hvor mange år har man løpt indre faktorer: høyde, vekt, kjønn nn, malalignment, muskulær ubalanse, nedsatt bevegelighet

56 Selv små anatomiske avvik kan føre til betydelige plager pga den enorme belastningen løping påfører muskelskjellet systemet Løps relaterte skader blir ofte satt i sammenheng med den statiske eller dynamiske (mal)alignment av skjellettet Q-vinkel benlengde forskjell valgus/varus av kneet rotasjon av tibia in- og eversjon, samt supinasjon og pronasjon av foten forfotsvarus Som følge av disse funn så finnes det utallige former for spesialdesignet joggesko, innleggssåler ler og ortoser som motgift. Effekten av disse er påvist i flere kliniske kontrollerte studier, men disse studiene gir ingen forklaring på HVORDAN skoene og innleggssålene lene fungerer.

57 Man har antatt at mekanisk støtte tte til anatomiske strukturer vil gjennopprette en god alignment av skjellettet Forskjellige eksperimentelle studier har dog påvist at kinematikken i underekstremitetene under løping ikke endres ved bruk av spesial tilpasset sko og/eller innlegg antipronasjonskiler ga ingen endringer ulikt materiale ga heller ikke den endringen teorien tilsier Absence of evidence is not evidence of absence Standfasen Isæt Midtstand Afsæt 136 tonn gjennom kneet pr. kilometer Hver gang en løpers fot rammer underlaget, utsettes fotens knokler og leddbånd for en loddret kraft påp 3-55 x kroppsvekten, avhengig av løpshastigheten. En løper på 75 kg, med skrittlengde på 140 cm skal derfor absorbere en kraft påp 136 tonn/km. Itillegg kommer musklaturen- og støtdempningskraftens tdempningskraftens innvirkning påp knokler og ledd. (Kilde: Triatlon-landsholdets landsholdets læge, l Andreas Hartkopp)

58 Skader relatert til løping Skadene fordeler seg som følgende: ryggplager relatert til støtdempning tdempning hofteplager relatert til svak gluteus max og med kneplager - lateralisering av patella, chondromalacia, slitasjer, muskelsmerter shin splint plantar fascitt hælsmerter - sprukket fettpute Bevegelses analyse Fotens bevegelser under løping foregår hovedsaklig: talocruralleddet subtalarleddet choparts ledd - calcaneus/cuboid og talus/naviculare Bevegelses analyse Talocrural leddet: dorsal- og plantarfleksjon aksen går transversalt fra spissen av laterale malleol, gjennom talus til litt nedenfor spissen av mediale malleol 60 grader utslag,, 20 dorsalfleksjon,, 40 plantarfleksjon

59 Bevegelses analyse Subtalar leddet: aksen for bevegelse går bakfra gjennom calcaneus og oppover med en vinkel på 42 grader ifh til transversalplanet calcaneus roterer ifh til talus eversjon, abduksjon, dorsalfleksjon - pronasjons bevegelse inversjon, adduksjon, plantarfleksjon - supinasjons bevegelse Holdningsanalyse En løpestilsanalyse skal sees i sammenheng med andre undersøkelses metoder: symetri og abnormaliteter bevegelsesutslag innervasjonsrekkefølgen symetri hofte, knær, ankel i ulike faser fotens plassering abnormaliteter i fotstruktur og funksjon Gang analyse Sving fasen - unormaliteter timingen dobbel belastning % av syklusen fotens plassering muskelaktiviteten - eksentrisk arbeid: hofte - gluteus max og hamstrings kne - quadriceps ankel - tibialis ant

60 Ganganalyse Ganganalyse Gange kontra løping

61 Gange kontra løping Sko valg Anbefalinger Joggesko skal være tilpasset: underlaget mengde trening, intensitet, lengde fotens biomekanikk vekt andre skader/tidligere plager stor forskjell på hvilken aktivitet man bedriver

62 Evidens Måling av naviculares stilling har ifølge Saltzman et al en høy h y reliabilitet foretatt i vektbærende stilling Muller et al og Snook mener naviculare drop er en indikasjon påp en overpronasjon Evidens Muller et al har definert alt inntil 10 mm som en normal naviculare dropp og alt over 15 mm som unormalt. Snook et al har definert naviculare dropp påp 13 mm og over som en overpronert fot. Evidens Ifølge Sell et al er måling m av vinkelen mellom underlaget og calcaneus reliable, calcaneus i valgus/varus gir et bilde påp om personen står r i pronasjon eller supinasjon derfor foretar vi målingene i midtstand.

63 Evidens Lohmann et al mener det er en sammenheng mellom calcaneus vara og tibia vara pga closed packed position. Forfotsvarus Garbalosa et al og Heil et al bruker goniometer over 8 grader indikerer en forfotsvarus (liggende påp maven) vi forventer at forfotens stilling påvirker p fotavviklingen. Evidens Noen undersøkelser viser at komfort for pasienten gjør r at muskelaktiviteten reduseres og gir mindre smerter Flere forskningsprosjekter begynner å se påp komfort som et viktig parameter Mundermann, Nigg og flere Takk for oppmerksomheten