Barneradiologi Universitetskurs nr. O OUS 4-7. november 2013

Transkript

1 Barneradiologi Universitetskurs nr. O OUS 4-7. november 2013

2

3 Kjære kursdeltaker. Velkommen til Barneradiologikurs. Kurs nr: O Vedlagt finner du kursprogram, og under en del praktisk informasjon. Sjekk programmet for start -/ sluttid de enkelte dagene. 1. Det er mange påmeldte, tilbud om kurs er sendt ut til ca Kurssted er Ullevål Stadion UBC, inngang J (hovedinngangen til NFF), Kinoteket, se vedlagt kart. Informasjon om kurssted finner du på 3. Det er felles lunsj på Ullevål Stadion hver dag, se program for klokkeslett. 4. I programmet er det lagt opp til hyppige korte pauser, med varierende grad av servering. 5. Kurshefte med abstrakt vil bli delt ut første kursdag. De fleste forelesere vil legge en PDF fil av forelesningen på nettet (nærmere opplysninger under kurset). 6. Onsdag 6. november blir det gruppeundervisning på Rikshospitalet på ettermiddagen. Felles avmarsj fra Ullevål Stadion ca kl 15. Det er også mulig å ta buss. Nærmere informasjon under kurset. Den dagen varer derfor kurset til kl Jeg minner om kursprøve siste dag. Denne må være bestått for å få godkjent kurset. Prøven vil bestå av multiple choice oppgaver. For å bestå må 80 % være rett. Det er ikke mulig å benytte hjelpemidler under prøven, som er individuell. Ved ikke bestått gis tilbud om ny prøve. 8. For ytterligere informasjon se legeforeningens nettsider, eller kontakt meg på mail. Velkommen til kurs! På vegne av kurskomiteen Ingegerd Aagenæs- iaagenes@ous-hf.no Enhetsleder, overlege, Barneradiologisk enhet, Ullevål, Avdeling for Radiologi og Nukleærmedisin, OUS F r o n t b a k s i d e Inngang J (Hovedinngangen til NFF).

4 Barneradiologi.,Kurs,nr:,O227119, Thon,hotell,Ullevål,,UBC,konferansesenter,,427,november,2013.,,! Mandag,4.,november,,,, Innføring/skjelett,, 0930%1000! Registrering,!kaffe/te! 1000%1015! Aagenæs! Velkommen,!praktiske!opplysninger! 1015%1045! Westvik! Innføring!i!barneradiologi! 1045%1100! Pause! 1100%1120! Salberg! Strålehygiene!hos!barn! 1120%1150! Merckoll! Skjelettdysplasier! 1150%1205! Pause! 1205%1235! Gunderson! Fotdeformiteter! 1235%1305! Müller! Osteomyelitt/arthritt! 1305%1405! Lunsj! 1405%1450! von!brandis! Frakturer!hos!barn! 1450%1510! Tveiterås! Skjelettalderbestemmelse! 1510%1530! Suther! Scrotum! 1530%1545! Pause! 1545%1615! Rosendahl! Ultralyd!hofter! 1615%1700! Kurskomiteen! Kasuistikker!!!! Tirsdag,5.,november,,, Thorax,,nevro,, 0830%0915!Heiberg/de!Lange! CT!og!MR!hos!barn! 0915%0945!Revheim! PET%CT!hos!barn! 0945%1000!Pause! 1000%1030!Westvik! ØNH! 1030%1100!Heiberg! Luftveislidelser,!HRCT! 1100%1115!Pause! 1115%1200!de!Lange! Thorax!hos!nyfødte! 1200%1300!Lunsj! 1300%1400!Aukland! Thorax!hos!større!barn! 1400%1430!Try! Medfødte!hjertefeil! 1430%1445!Pause! 1445%1530!Köhler! Cerebral!ultralyd! 1530%1600!Aukland! Nevroutredning!%!når!gjøre!hva?! 1600%1630!Kurskomiteen! Kasuistikker!,,,,,

5 , Onsdag,6.,november,,,,, Abdomen,, 0830%0915!Aagenæs! Abdomen.!Utredning!av!nyfødte! 0915%1000!Grammeltvedt! Abdomen.!Utredning!større!barn! 1000%1015!Pause! 1015%1045!Geisler! Ultralyd!hos!barn.!Doppler.!Kontrast! 1045%1115!Aagenæs! Lever,!galleveier,!Biopsier! 1115%1130!Pause! 1130%1150!Tveiterås! Invaginasjon! 1150%1220!Müller! Inflammatoriske!tarmsykdommer! 1220%1320!Lunsj! 1320%1335!Geisler!!! Pylorusstenose! 1335%1355!Tveiterås! Normalvarianter/rakitt! 1355%1410!Pause! 1410%1500!Aagenæs! Utredning!av!kreft!hos!barn! 1500! Avmarsj!til!Rikshospitalet! 1530%1700!Kurskomiteen! Gruppeundervisning!RH!!!! Torsdag,7.,november,,, Urinveier,,traumatologi,, 0830%0930!Kjosbakken! Urinveier! 0930%0945!Pause! 0945%1035!Nystedt! Traumatologi!!thorax/abdomen! 1035%1105!de!Lange! SIDS! 1105%1205!Lunsj! 1205%1245!Westvik! Kuler!og!klumper!og!sånt! 1245%1300!Pause! 1300%1340!Kursprøve! 1340%1400!Evaluering!,,,,,

6 Forelesere kurs nr. O Barneradiologi OUS, 4-7. november 2013 Ingegerd Aagenæs Enhetsoverlege, MHA Kursleder Barneradiologisk enhet Ullevål, ARN, OUS Jostein Westvik Overlege ved barneradiologisk enhet Rikshospitalet, ARN, OUS Else Merckoll Overlege Rikshospitalet, ARN, OUS Ragnhild Gunderson Enhetsoverlege ved muskel-skjelett, Rikshospitalet, ARN, OUS. Lil-Sofie O. Muller Overlege, PhD Barneradiologisk enhet Ullevål, ARN, OUS Elisabeth von Brandis Overlege ved barneradiologisk enhet Ullevål, ARN, OUS Målfrid Tveiterås Overlege ved barneradiologisk enhet Rikshospitalet, ARN, OUS Karen Rosendahl Overlege / Professor II Haukeland universitetssjukehus / Universitetet i Bergen karen.rosendahl@helse-bergen.no Lise Heiberg Overlege Rikshospitalet, ARN, OUS lheiberg@ous-hf.no Charlotte de Lange Overlege, PhD Barneradiologisk enhet Rikshospitalet, ARN, OUS. clange@ous-hf.no Stein Magnus Aukland Overlege, PhD Seksjon for Barn Radiologisk Avdeling Haukeland Universitetssykehus & Klinisk Institutt 1 Universitetet i Bergen Kirsti Try Overlege ved barneradiologisk enhet Rikshospitalet, ARN, OUS kirstr@ous-hf.no Anne Thora Grammeltvedt Seksjonsoverlege Barneradiolgi St. Olavs hospital anne.thora.grammeltvedt@stolav.no Jørg Geisler Overlege ved radiologisk avdeling Sykehus i Vestfold jorg.geisler@siv.no Heidi Kjosbakken Overlege ved barneradiologisk enhet Rikshospitalet, ARN, OUS hkjosbak@ous-hf.no Thorsten Köhler Overlege Barnerøntgen Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø thorsten.koehler@unn.no Mona- Elisabeth Revheim Overlege, PhD Seksjon for nukleærmedisin Rikshospitalet, ARN, OUS monar@ous-hf.no Lene Kathrine Rydén Suther Overlegevikar ved barneradiologisk enhet Rikshospitalet, ARN, OUS lensut@ous-hf.no Ann Nystedt Overlege ved Radiologisk avdelning Sørlandet sykehus, Arendal ann.nystedt@sshf.no Randi B. Salberg Fagradiograf Rikshospitalet, ARN, OUS randi.salberg@ous-hf.no

7 Mandag 4. november Innføring/skjelett Westvik Salberg Merckoll Gunderson Müller von Brandis Tveiterås Suther Rosendahl Innføring i barneradiologi Strålehygiene hos barn Skjelettdysplasier Fotdeformiteter Osteomyelitt/arthritt Frakturer hos barn Skjelettalderbestemmelse Scrotum Ultralyd hofter Kasuistikker Maiken 10 år

8

9 Innføring i barneradiologi Overlege Jostein Westvik, Barneradiologisk enhet Rikshospitalet, ARN, KDI, OUS Epidemiologi: Ca. 21% av befokningen er under 15år. Ca. 10% av alle rtg.undersøkelser ved norske sykehus utføres på barn, men kun 15-20% av disse undersøkelsene utføres av kvalifiserte barneradiografer og radiologer. Dette medfører at mestedelen av bildetakingen og tokningen utføres av generelle radiografer og radiologer uten spesialkompetanse i barneradiologi. Oslo universitetssykehus, Haukeland sykehus og St.Olavs hospital har egne seksjoner for barneradiologi og større sykehus med barneavdelinger har en overlege som er ansvarlig for barneundersøkelser. Barn er ikke små voksne: Aldersspenn: 0-16år (18 år). Forskjellige grenser for hva som er barn. Vekt: 250g-100kg+ Forståelse: meget variabel (gjelder også pårørende) Konvensjonell radiografi: Med radiografi forstår vi bilder fremstilt ved hjelp av røntgen-stråler, slik at ultrasonografi og MR faller utenfor definisjonen. I praksis tenker vi ofte på de undersøkelsene som radiografene utfører. Skjelettundersøkelser Vanlige ortopediske problemstillinger Post mortem us Barnemishandling Lungediagnostikk Rtg thorax Gjennomlysning Bronchografi Gastrointestinal-tractus Medfødte anomalier Akvirerte tilstander Postoperative us Urinveier Medfødte anomalier Akvirerte tilstander Postoperative us Shuntventiler Baclofen-pumper og lignende Ventilfilming Angiografi (hjertekateteriseringer, ellers sjelden) Ultralyd: Anatomi og dynamikk. Meget nyttig. Et av våre viktigste arbeidsredskaper. Kan gjøres bedside. Må ha ultralydhoder (prober) som dekker et stort register pga forskjellig størrelse på pasientene og det området som skal undersøkes.

10 CT: MR: Anatomi. Mange muligheter med volumopptak: CT-angio Viktig med timing i forhold til kontrastopptaket (kortere opptakstid enn før). Obs strålebelastning Anatomi og funksjon, Sedasjon/narkose ofte påkrevet i barnealder. Protokollen må skreddersys i forhold til problemstillingen. Viktig med riktige opplysninger fra kliniker. Fins MR-kompatible kuvøser. Nukleærmedisinske us PET-CT Bildeopptak: Digital teknikk tillater manipulasjon. Høyre-venstre forvirring. AP eller PA. Husk merking. Innblending. Tidspunkt for bildeopptak- kan være juridisk viktig. Praktiske aspekter: Undersøkelser av barn tar oftest lengre tid enn hos voksne, ca 30% hevder noen. Vi må takle både barnet og pårørende. Forskjellig tilnærming avhengig av utviklingstrinn. Vær bestemt og forklar hvis mulig. Ta barnet på alvor, vær ærlig mot barnet. Unngå ord som farlig, vondt, nål, stikk, sprøyte og lignende Evt behov for sedasjon/narkose øker tidsfaktoren. Fastetider før anestesi: Vann/saft 2 timer Morsmelk 3 timer Morsmelk-erstatning 4 timer Melk og fast føde 6 timer Nyfødte kan som regel tas uten sedasjon, Øvrige aldersgrupper må vurderes i forhold til modalitet og type undersøkelse Utfordring: Barn er i stadig vekst og utvikling og dette krever gode kunnskaper om hva som er normalt ved hvert alderstrinn og hva som er typisk patologi i forskjellige aldersgrupper. Bedre prenatal screening og bedre behandlingsmetoder, både medisinsk og kirurgisk, har ført til nye og vanskelige problemstillinger: - Tettere oppfølgning av prenatalt påvist patologi (for eksempel hydronefrose) - Flere premature overlever (ofte lungeproblematikk) - Økende antall transplantasjoner - Palliative inngrep erstattes av mer radikale og reparative inngrep Adekvat holdehjelp. Bedre opplæring av radiografer og radiologer i ALARA-prinsippet (As Low As Reasonably Achievable). Å undersøke barn er utfordrende og krevende, men gir mye når man får det til. Ideelt mål: Unngå unødig bruk av røntgenstråler gjør UL eller MR hvis mulig.

11 Randi B. Salberg Strålehygiene hos barn

12

13 Else Merckoll Skjelettdysplasier

14

15 Fotdeformiteter. Enhetsoverlege Ragnhild B Gunderson, Muskel-skjelett, Rikshospitalet/OUS. Undersøkelsesteknikk Det er helt vesentlig at det er brukt god teknikk ved bildetaking, ellers kan bildene bli umulige å tolke. Ved spørsmål om aksedeformiteter tas bildene alltid med belastning, både i frontal- og sideplan. Frontalbildene kan tas med pasienten stående på kassetten, gjerne begge føtter samtidig. Røntgenrøret vinkles slik at stråleretningen blir kraniokaudal og forfra. Bildet skal være så godt gjennomslått at omriss av talus og calcaneus fremre halvdel kommer godt fram. Sidebildene tas normalt mot veggbucky, pasienten har gjerne medialsiden av foten mot kassetten. Strålegangen skal være slik at man får rett sidebilde av ankelen, dvs at malleolene dekker hverandre bildet. Dersom pasienten har akseavvik i forfoten, får man altså ikke noe rett sidebilde av fremre del av foten, men det er heller ikke nødvendig. Bakre del av foten er den vesentlige for vurderingen av aksene i sideplan. Små barn eller andre pasienter som ikke kan stå, undersøkes ved at man presser foten mot kassetten i frontalplan. I sideplan har vi en treplate som foreldrene eller radiografen presser mot fotsålen mens bildet tas. Normal fot Normale funn på frontalbildet: Lengdeaksen gjennom talus skal treffe i basis av eller litt medialt for basis av 1. metatars. Lengdeaksen gjennom calcaneus skal treffe basis av 4. metatars. Normale funn på sidebildet: Lengdeaksen gjennom tuber calcanei skal danne >90 i forhold til lengdeaksen gjennom tibia Lengdeaksen gjennom talus skal være parallell med lengdeaksen gjennom 1. metatars. Vurdering av patologiske føtter Ved all vurdering av patologi av aksene i bakre fot, er det calcaneus stilling som skal betegnes. Talus er fiksert i ankelleddgaffelen og oppfattes som et slags nullpunkt. Sidebildet: Først bør du vurdere sidebildet, det er enklest. Calcaneus akse (vurdert bakfra og forover) kan enten peke

16 Nedover = equinus Litt oppover = normal, se bildet av normal fot Oppover = calcaneusstilling Hælen står i equinstilling, og fotens lengdebue er rettet ut, dvs ekstrem pes planus (plattfot) Hælen står i cacaneusstilling og fotens lengdebue er mer buet enn normalt, dvs pes cavus (hulfot) Man kan også ha utrettet lengdebue uten at hælen står i så stor equinstilling: Plattfot (pes planus) med lett feilstilling av calcaneus Vurdering av frontalbildet: Calcaneus akse vurderes i forhold til talusaksen: Calaneus akse (vurdert bakfra og forover) kan peke enten 1. MOT talusaksen (og midtlinjen), dvs redusert vinkel mellom talus og calcaneus, (calcaneus blir mer parallell med talus) = Varus 2. Nøytral, som på en normal fot, eller 3. BORT FRA talusaksen (og midtlinjen), dvs økt vinkel mellom talus og calcaneus = Valgus

17 Barnefot med varus i bakre venstre fot (talus og calcaneus dekker hverandre) Barnefot med valgus i bakre fot (økt vinkel mellom talus og calcaneus) Forfoten vurderes også på frontalbildet. Aksen kan peke Medialt = Adduksjon Nøytralt = Normal Bakre fots varus og forfotsadduksjon hos to forskjellige barn Kort om de vanligste fotdeformitetene Hulfot (cavus) har calcaneusstilling av hælen og dermed økt lengdebue. Oftest kombinert med varus i bakfoten = pes calcaneovarus eller pes cavovarus. Plattfot (planus) har redusert lengdebue på sidebildet og valgus i bakfoten (vist på frontalbildet) = pes planovalgus. Talus kan stå litt steilt i sideplan, dvs at talus akse peker mot fotsålen. Ved ekstrem plattfot kan man mistenke en bar (beinet eller fibrøs brodannelse) mellom knokler i fotroten. Sistenevnte utredes best ved CT eller MR.

18 Pes planus (plattfot) Pes cavus (hulfot) Talus vertikalis er en ekstrem form for plattfot med svært steil stilling av talus. Calcaneus står i en lett equinstilling, og det er betydelig valgus i bakre fot. Dette er en alvorlig tilstand som må opereres mens barnet fortsatt er lite. Pes planus kan som nevnt også ha en litt steil talus. Disse to tilstandene skilles ved å ta et provosert sidebilde med press over hele fotens dorsalside slik at man provoserer foten i spissfot. Ved talus vertikalis er talus fiksert og blir stående steilt, men ved pes planus rettes talus slik at aksen blir parallell med metatarsene. Sidebilde av fot med litt steil talus (frontalbildet viste vlagus), hhv stående og med forsert plantarfleksjon. Sidebilde av talus vertikalis. Talus lar seg ikke reponere med akse parallelt med metatarsene.

19 Klumpfot har equinstilling av hælen og varus i bakfoten = pes equinovarus (PEV). I tillegg er det adduksjon av forfoten og en generell supinasjon av foten, dvs at en ubehandlet klumpfot belastes på ytre fotrand (1. metatars ligger høyt opp fra underlaget). Barneføtter med normal venstre fot, men klumpfot høyre side: Equinstilling av hælen Varus i bakre fot Forfotsadduksjon Supinert fot, dvs at barnet belaster ytre fotrand

20

21 Lil$Sofie)Ording)Müller,)MD,)PhD) Barneradiologisk)enhet,)) Oslo)Universitetssykehus,)Ullevål) ) ) Infeksjon)og)inflammasjon)i)muskelskjelettsystemet)hos)barn) Oversikt:) Infeksjoner:"" Osteomyelitt" Septisk"artritt" Bløtvevsinfeksjoner" Inflammasjoner:) Cronic"recurrent"multifocal"osteomyelitis"(CRMO)" Artritt"(Reaktiv"artritt,"juvenil"idiopatisk"artritt"(JIA))" Dermatomyositt,"myositis"ossificans"(blir"ikke"omtalt)." " Billeddiagnostikk)ved)infeksjoner)og)inflammasjoner)i)ben)og) ledd.) Radiologiske"undersøkelser"er"et"viktig"supplemet"til"klinisk"og"parakliniske" undersøkelser"ved"infeksjoner"og"inflammasjoner"i"muskelgskjelettsystemet"hos"barn." Mindre"barn"har"ofte"begrenset"evne"til"å"presist"angi"symptomer"og"hvor"smertene" sitter."billeddiagnostikk"kan"være"med"på"å"bekrefte"eller"avkrefte"om"det"er" inflammasjon"som"er"årsaken"til"barnets"symptomer"samt"finne"ut"hvor"den"eventuelle" inflammasjonen"sitter,"både"hvilken"kroppsdel"eller"hvilken"struktur"(ben"og/el"ledd" og/el"bløtdeler)."det"er"også"viktig"å"kartlegge"eventuelle"komplikasjoner"som"trenger" intervensjon"(f"eks"abscess)"og"evt"differensialdiagnoser."" Modaliteter:" Konvensjonell)radiografi"har"ingen"rolle"i"utredning"av"artritt"men"vil"være"viktig"ved" oppfølgning"med"tanke"på"utvikling"av"destruktive"forandringer"i"skjelett"som" komplikasjon"til"infeksjon"eller"inflammasjon."de"radiologiske"tegnene"ved"osteomyelitt" kommer"sent"i"forløpet"og"et"negativt"røntgenbilde"kan"ikke"utelukke"sykdom"i" skjelettet."røntgenbilde"kan"likevel"være"et"viktig"supplement"for"tolkningen"av"mrg

22 bildene"ved"skjelettpatologi"og"bør"alltid"utføres"samtidig"med"mr"når"skjelett"eller" benmargspatologi"mistenkes."" Ultralyd"er"vanligvis"første"modalitet"ved"spørsmål"om"artritt"og"vil"kunne"avdekke"økt" leddvæske,"fortykket"synovium"og"eventuell"hyperemi."modaliteten"har"liten"evne"til"å" differensiere"mellom"ulike"typer"av"artritt"men"kan"være"med"på"å"mistenke"eller" avkrefte"diagnosen."ultralyd"brukes"også"til"både"diagnostisk"og"terapeutisk" billedveiledet"leddpunksjon."ultralyd"brukes"av"enkelte"ved"spørsmål"om"osteomyelitt," spesielt"hos"de"aller"yngste"barna"og"er"spesielt"egnet"for"å"avdekke"subperiostale" pussansamlinger."" Skjelettscintigrafi"har"høy"sensitivitet"for"inflammasjon"i"skjelettet"både"som" komplikasjon"til"artritt"og"ved"skjelett"som"primærfokus,"men"har"en"svært"lav" spesifisitet."undersøkelsen"kan"være"aktuell"ved"multifokalitet"eller"som"et"supplement" til"mr"dersom"denne"er"vanskelig"å"tolke,"men"har"stort"sett"blitt"erstattet"av"andre" modaliteter,"først"og"fremst"mr.""" CT"har"nesten"ingen"plass"i"utredning"eller"oppfølging"av"leddG"og"bløtvevsinflammasjon" hos"barn"og"er"kun"indisert"ved"kompleks"skjelettpatologi"f.eks"ved"preoperativ" kartlegging."" MR"er"hovedmodaliteten"ved"inflammasjoner"i"muskelskjelettsystemet"hos"barn"og"er" eneste"modalitet"som"vil"kunne"kartlegge"alle"strukturer"i"ben,"ledd"og"bløtvev." Undersøkelsen"har"en"høy"sensitivitet"for"patologi"og"relativ"høy"spesifisitet,"avhengig"av" hvilke"diagnostiske"kriterier"man"velger."i"tidlig"i"sykdomsforløpet"kan"imidlertid"mrg" bildene"av"skjelett"hos"barn"være"vanskelige"å"tolke"fordi"forekomsten"av" benmargsødem,"leddvæske"og"erosjonsliknende"forandringer"hyppig"ses"som" normalfunn[1,"2]."det"finnes"en"rekke"mr"sekvenser"som"blir"brukt"ved" billeddiagnostikk"av"muskelskjelettsystemet."det"er"likevel"et" kjernesett "av"sekvenser" som"er"de"best"validerte"sekvensene"og"bør"inngå"i"all"utredning"av"inflammasjon"og" infeksjon"i"ben"og"bløtvev"(merket"med"*):"" *STIR)eller)T2)fettsupprimert)sekvens."Disse"sekvensene"er"sensitive"for"væske"og" benmargsødem"som"kan"være"markører"for"inflammasjon."stir"gir"homogen" fettsuppresjon"og"er"således"den"mest"brukte"sekvensen,"spesielt"når"man"skal" undersøke"et"større"område"av"kroppen,"(f."eks"ved"whole" body"mri)."problemet"med" STIR"er"at"den"noen"ganger"kan"ha"lav"signalGstøy"ratio"(SNR)""og"sekvensen"tar"lang"tid," noe"som"kan"være"et"problem"når"man"skal"scanne"større"områder."man"kan"også"velge" en"t2"sekvens"med"en"eller"annen"fettsupresjons"metode"dersom"det"er"et"mindre"fov" og"det"ikke"oppstår"problemer"med"inhomogenitet"i"feltet"slik"at"fettsuppresjonen"blir" ujevn."" *T1"vektet"sekvens."Denne"sekvensen,"sammen"med"STIR"eller"T2fs,""er"også"viktig"for" vurdering"av"patologi"i"benmarg."således"bør"en"spin"echo"eller"turbo"spin"echo"sekvens" velges"for"denne"er"bedre"på"fremstilling"av"fett"i"benmargen."den"er"også"en"såkalt" anatomi Gsekvens"og"hvor"bendestruksjon"som"f."eks"erosjoner"vurderes."" *T1"fettsupprimert"sekvens"pre"og"post"kontrast."Kontrast"øker"sensitiviteten"for"artritt" og"må"alltid"utføres"ved"denne"spørsmålsstillingen."kontrast"øker"ikke"sensitivitet"el" spesifisitet"for"osteomyelitt"men"gis"dersom"stir/t2fs"er"positiv"for"å"øke"sensitivitet" for"komplikasjoner"til"osteomyelitt.""

23 Protonvektede"sekvenser."PD"sekvenser"er"en"mye"brukt"sekvens"for"utredning"av" muskelskjelett"sykdommer."denne"sekvensen"er"fin"for"patologi"i"brusk"og"menisk"gir" god"kontrast"mellom"benmarg/cortex/brusk."man"kan"kjøre"pd"sekvens"med"og"uten" fettsuppresjon."pdgsekvensene"har"mindre"sensitivitet"for"benmargspatologi"og" definisjonen"av"inflammatoriske"forandringer"og"destruksjoner""er"ikke"så"godt"validert" ved"pdgsekvensene."" Diffusjonsvektet"(DWI)"MR."DWI"er"en"funksjonell"sekvens"som"ser"på"de"Brownske" bevegelser"i"vann."ved"høy"celletetthet"(inflammasjon,"malignitet)"eller"tetthet"i"vevet" (eks"tykt"puss)"blir"vanndiffusjonen"hemmet."dette"viser"seg"som"restriktiv"diffusjon" (høyt"signal)"på"mrgsekvensen"og"har"lav"apparent"diffusjons"coefficient"(adc)."dwi" inngår"ikke"som"standardsekvens"ved"muskelskjelettsykdommer"men"kan"gi"nyttig" tilleggsinformasjon,"spesielt"ved"vurdering"av"differensialdiagnoser"som"f."eks." malignitet.") Osteomyelitt)hos)barn) Osteomyelitt"er"definert"som"infeksjon"i"ben"og"benmarg."Hos"barn"er"den"vanligste" smitteveien"hematogen"og"det"er"mindre"vanlig"å"se"osteomyelitt"som"komplikasjon"til" penetrerende"skade/sår."osteomyelitt"som"følge"av"vaskulær"insuffisiens"slik"som" diabetes"er"svært"sjelden"hos"barn."" Osteomyelitt"rammer"ofte"yngre"barn"og"har"ofte"akutt"til"subakutt"sykdomsdebut."Som" regel"ses"infeksjon"i"metafysen"i"lange"rørknokler"men"andre"ben"kan"også"bli"affisert," som"f."eks"calcaneus."spredning"gjennom"kar"i"fyseskiven"er"vanlig"frem"til"18g24"mnd" alder." Symptomene"er"smerte,"som"ofte"manifesterer"seg"som"halting"eller"manglende"vilje"til"å" vektbelaste"den"affiserte"ekstremiteten,"feber"og"generell"sykdomsfølelse."mindre"barn" har"manglende"evne"til"å"angi"nøyaktig"fokus"for"smertene."de"kliniske"manifestasjonene" kan"være"uspesifikke"og"den"generelle"sykdomsfølelsen"og"feber"kan"være"fraværende." Senkning"og"CRP"er"oftest"forhøyet"men"kan"være"kun"marginalt"patologisk."" Billeddiagnostikk)ved)osteomyelitt) MR"er"hovedmodaliteten"ved"osteomyelitt"og"er"sensitiv"også"for"sykdom"i"tidlig"fase." Osteomyelitt"viser"seg"sent"på"konvensjonelle"røntgenbilder"og"disse"kan"således"aldri" utelukke"diagnosen."t1"og"stir"(el"t2"fs)"er"de"viktigste"sekvensene"i"utredning"av" osteomyelitt"og"kontrast"skal"kun"gis"dersom"stir"er"positiv."inflammasjonen"viser"seg" som"høyt"signal"på"stir"med"korresponderende"lavt"signal"på"t1."signalet"kan"være" diffust"som"ved"benmargsødem"eller"mer"avgrenset"når"det"er"dannet"sekvester"eller" abscess,"med"benmargsødem"rundt."man"kan"også"se"subperiostale"pussansamlinger." Funn"av"abscess"vil"ofte"gjøre"kirurgisk"drenasje"nødvendig."Man"kan"ikke"sikkert"skille" sekvester"fra"abscess"uten"kontrast"og"kontrast"vil"også"øke"sensitiviteten"for" subperiostal"abscess."en"komplikasjon"til"ostomyelitt"er"septisk"artritt"fordi"infeksjonen" har"spredt"seg"fra"knokkelen"til"nærliggende"ledd"gjennom"en"sinustrakt"(cloaca)."uten" sikker"påvisning"av"cloaca"kan"det"være"vanskelig"å"radiologisk"skille"mellom"reaktive" artrittforandringer"og"kontaminering"av"leddet,"som"vil"trenge"kirurgisk"behandling"med" leddskylling."mr"har"liten"rolle"i"oppfølging"av"osteomyelitt"dersom"man"oppnår"ønsket" behandlingsrespons"klinisk."mrgfunnene"kan"være"positive"i"lang"tid"etter"behandling"og" man"har"ikke"noen"sikker"markør"for"hva"som"regnes"som"radiologisk"tilfredsstillende"

24 behandlingsrespons."dersom"pasienten"får"klinisk"forverring"kan"mr"imidlertid"være" nyttig"for"å"kartlegge"eventuelle"komplikasjoner"som"abscessg"eller"artrittutvikling."[3g5]) ) Kronisk)multifokal)osteomyelitt/Cronic)recurrent)multifocal) osteomyelitis)(crmo)" CRMO"er"en"autoinflammatorisk"sykdom"(ikke"autoimmun)"og"er"en"ikkeGbakteriell" osteomyelitt"som"forekommer"kun"hos"barn"og"unge"voksne."sykdommen"er"multifokal" og"inflammasjonen"kommer"og"går"i"ulike"knokler."det"finnes"ingen"spesifikk"diagnostisk" test"for"denne"sykdommen."diagnosen"kan"være"vanskelig"å"stille"og"er"en"såkalt" eksklusjonsdiagnose."sykdommen"karakteriseres"av"hyperostose,"osteolyse"og"sklerose"i" metafysen"av"lange"rørknokler"men"andre"knokler"som"costa,"mandibel,"bekken"og" typisk,"mediale"del"av"clavicula,"kan"også"rammes."crmo"kan"også"affisere"ryggraden"og" kan"føre"til"destruksjoner"av"vertebrae."den"radiologiske"utredningen"består"av"en" kombinasjon"av"mr"og"konvensjonelle"røntgenbilder."mrgfunnene"er"uspesifikke,"og"i" tidlig"fase"kan"benmarsg"og"evt"bløtvevsg"ødem"være"eneste"funn."før"sykdommen" manifesterer"seg"med"sklerotiske"forandringer"er"det"ikke"mulig"å"skille" benmargsforandringene"fra"signalforandringer"man"kan"se"som"normalfunn." Skjelettscintigrafi"brukes"ofte"for"å"kartlegge"alle"lesjoner"da"ikke"alle"lesjoner" manifestere"seg"klinisk"til"samme"tid.""helkroppsg"mr"brukes"noen"ganger"som"et" strålefritt"alternativ"for"å"detektere" stille"lesjoner."denne"metoden"er"imidlertid"ikke" validert"og"man"kan"overdiagnostisere"sykdom"fordi"benmargsødemg"liknenede" forandringer"også"kan"ses"hos"friske"individer."man"blir"ofte"bedt"om"å"utføre"mr"for"å" vurdere"behandlingsrespons."crmo"er"en"klinisk"utfordrende"diagnose"fordi" symptomene"kommer"og"går"og"ikke"alltid"følger"graden"av"inflammasjon."dessverre"har" MR"også"en"tvilsom"rolle"i"oppfølging"av"CRMO"fordi"vi"ikke"vet"hvordan"lesjonene" utvikler"seg"ved"behandling"og"mr"kan"være"positiv"lenge"etter"at"pasienten"er"klinisk" bedre.""i"likhet"med"bakteriell"osteomyelitt"vil"mr"være"mest"aktuell"dersom"pasienten" opplever"klinisk"forverring"[6]." ) Artritter)hos)barn) Artritter"deles"gjerne"inn"i"reaktiv"artritt,"infeksiøs"artritt"og"autoimmun"artritt"(juvenil" idiopatisk"artritt,"jia)."radiologiske"undersøkelser"alene"kan"ikke"sikkert"skille"mellom" de"ulike"årsakene"til"artritt,"selv"om"visse"mrgfunn"ses"hyppigere"ved"enkelte"subtyper" av"artritt.""ved"mistanke"om"artritt"er"ofte"ultralyd"første"undersøkelsesmetode,"hvor" funn"av"økt"leddvæske"og"evt"fortykket"hyperemisk"synovium"vil"kunne"øke"mistanken." Ved"negativ"ultralyd"er"artritt"mindre"sannsynlig,"men"kan"likevel"ikke"helt"utelukkes." Kombinasjon"av"ultralydfunn"og"klinikk"vil"avgjøre"hvorvidt"man"går"direkte"videre"med" ultralydveiledet"leddpunksjon"eller"vil"ha"videre"billeddiagnostikk,"f"eks"med"mr."" Septisk)artritt) Septisk"artritt"er"en"sykdom"som"typisk"rammer"barn."Hofte,"kne"og"ankel"blir"oftest" affisert"(80%)."det"vanligste"er"hematogen"spredning"av"agens"men"direkte"inokulasjon" eller"spredning"fra"osteomyelitt"i"tilliggende"knokkel."barnet"har"som"oftest"feber"og" sykdomsfølelse."crp"og"sr"er"oftes"forhøyet"men"ikke"alltid."både"blodkultur"og"direkte"

25 dyrkning"av"leddvæske"kan"være"negativ.""sikker"diagnose"får"man"ved"identifikasjon"av" mikrobe"i"leddvæske"men"diagnsoen"kan"også"være"basert"på"en"kombinasjon"av" kliniskeg,"radiologiskeg"og"blodprøvefunn."sykdommen"kan"være"aggressiv"og"tidlig" behandling"er"viktig"for"å"unngå"destruksjon"av"ledd."" Konvensjonell"røntgen"har"ingen"diagnostisk"rolle"ved"septisk"artritt"men"brukes"i" oppfølging"ved"evt"skjelettdestruksjon."ultralyd"vil"kunne"bekrefte"hvorvidt"det" foreligger"artritt"og"man"vil"gjøre"leddpunksjon"dersom"det"er"infeksjonsmistanke."det" er"viktig"å"være"klar"over"at"leddvæsken"kan"være"anekkoisk"på"ultralyd"selv"om"det" foreligger"puss"i"leddet."mr"vil"vise"økt"leddvæske"med"kontrastoppladning"i"synovium" og"noen"ganger"ser"man"fokal"komtrastoppladning"i"brusk"og"menisker."ofte"er"det" benmargsødem"i"tilliggende"knokkel."bløtvevsødem"sees"også"ofte"ved"septisk"artritt." Ved"subtile"benmargsforandringer"kan"det"være"vanskelig"å"avgjøre"hvorvidt" infeksjonen"har"spredt"seg"til"skjelettet."sikre"tegn"på"osteomyelitt"er"mer"fokale," kraftige"høysignalforandringer"på"stir,"funn"av"intraossøs"eller"subperiostal"abscess." Ved"tvil"kan"man"eventuelt"utføre"skjelttscintigrafi"som"vil"vise"økt"aktivitet"i"skjelettet" som"tegn"på"osteomyelitt.""" " Reaktiv)artritt) Den"vanligste"formen"for"reaktiv"artritt"er"serøs"coxitt"(også"kalt"serøs"coxitt,"transient" coxitt"osv )."Den"oppstår"hos"barn"gjerne"etter"en"øvre"luftveisinfeksjon"eller" gastroenteritt."barnet"er"i"fin"form"og"er"afebril,"evt"med"helt"lett"forhøyet"temperatur." Tilstanden"presenterer"seg"som"smerter"i"hoften,"spesielt"ved"fleksjon"og"rotasjon." Ultralyd"vil"avdekke"klar"leddvæske"i"hoften."Ultralydfunn"sammenholdt"med"klinikk"og" blodprøver"vil"ofte"være"diagnostisk"og"videre"utredning"vil"ikke"være"nødvendig." Dersom"klinikken"forverres"eller"ikke"bedres"innen"en"uke"bør"barnet"utredes"videre" med"ul"og"blant"annet"rtg"av"hofter"med" frog"leg "view"for"å"avdekke" differensialdiagnoser"som"f."eks"calve"legg"perthe."reaktiv"artritt"kan"oppstå"også"i" andre"ledd."felles"for"alle"er"at"de"har"en"utløsende"årsak"(infeksjon)"og"at"artritten"går"i" fullstendig"remisjon."radiologi"har"liten"rolle"i"diagnostikk"og"utredning"av"denne/disse" tilstandene"annet"enn"evt"å"bistå"klinikeren"i"å"bekrefte"at"det"foreligger"artritt." Juvenil)idiopatisk)artritt)(JIA)) JIA"er"definert"som"artritt"uten"kjent"utløsende"årsak"med"varighet"mer"enn"6"uker"og" symptomdebut"før"16"års"alder."jia"er"en"autoimmun"sykdom"med"6"ulike"subgrupper" men"hvor"alle"er"karakterisert"av"leddinflammasjon"hvor"synovium"er"det"primære" angrepspunkt(synovitt)."skjelettdestruksjon"og"vekstforstyrrelser"kan"forekomme"ved" suboptimalt"behandlet"sykdom."" De"diagnostiske"kriteriene"for"JIA"er"basert"på"klinikk"og"blodprøver"og"inkluderer"ikke" billeddiagnostikk."radiologiske"undersøkelser"er"imidlertid"viktig"for"klassifisering"av" artritt,"utbredelse,"ved"behandlingsoppfølging"og"for"å"avdekke"eventuelle" komplikasjoner"som"er"vanskelig"å"vurdere"klinisk,"som"erosjonsutvikling."" Sykdommen"karakteriseres"typisk"av"irregulær"fortykket,"hyperemisk"synovium"og" eventuelt"noe"økt"leddvæske."forstørrede"lymfeknuter""er"også"vanlig."kroniske" forandringer"i"skjelettet"ses"som"erosjoner,"men"fremfor"alt"vekstforstyrrelser,"for"tidlig"

26 lukking"a"fyseskivene"og"feilstillinger"i"ledd."moderne,"individuelt"rettet,"tidlig"" behandling"har"gjort"at"vi"nå"sjelden"ser"destruktive"forandringer"som"følge"av"jia"[7]."" " " " " " " 1." Muller"LS,"Avenarius"D,"Damasio"B,"et"al."(2011)"The"paediatric"wrist"revisited:" redefining"mr"findings"in"healthy"children."ann"rheum"dis"70:605g610." 2." Ording"Muller"LS,"Boavida"P,"Avenarius"D,"et"al."(2013)"MRI"of"the"wrist"in" juvenile"idiopathic"arthritis:"erosions"or"normal"variants?"a"prospective"caseg control"study."pediatr"radiol"43:785g795." 3." Guillerman"RP"(2013)"Osteomyelitis"and"beyond."Pediatr"Radiol"43"Suppl"1:S193G 203." 4." Kan"JH,"Young"RS,"Yu"C,"et"al."(2010)"Clinical"impact"of"gadolinium"in"the"MRI" diagnosis"of"musculoskeletal"infection"in"children."pediatr"radiol"40:1197g1205." 5." Averill"LW,"Hernandez"A,"Gonzalez"L,"et"al."(2009)"Diagnosis"of"osteomyelitis"in" children:"utility"of"fatgsuppressed"contrastgenhanced"mri."ajr"am"j"roentgenol" 192:1232G1238." 6." Khanna"G,"Sato"TS,"Ferguson"P"(2009)"Imaging"of"chronic"recurrent"multifocal" osteomyelitis."radiographics"29:1159g1177." 7." Damasio"MB,"de"Horatio"LT,"Boavida"P,"et"al."(2013)"Imaging"in"juvenile" idiopathic"arthritis"(jia):"an"update"with"particular"emphasis"on"mri."acta"radiol." " "