Høringssvar - Intensivbehandling av nyfødte

Transkript

1 Sak 73/2013 Saksnr Utvalg Møtedato 73/2013 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Saksbehandler: Elin Gullhav Høringssvar - Intensivbehandling av nyfødte STYRESAK Innstilling til vedtak 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF vedtar høringssvar på styresak 47/2013 i Helse Nord RHF om intensivbehandling av nyfødte, og oversender denne til videre styrebehandling i Helse Nord RHF. 2. Styret anmoder Helse Nord RHF om å opprettholde sitt tidligere vedtak i sak 47/2013. Sammendrag Helse Nord RHF behandlet sak vedrørende organisering av intensivtilbudet til svært for tidlig nyfødte i Helse Nord (47/2013) , med konklusjon om å sentralisere tilbudet til Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN). Det ble i et senere styremøte stilt spørsmål rundt prosessen i forkant av styrets behandling av styresak 47, og styret ved Helse Nord RHF fattet derfor nytt vedtak i styresak 86/2013, der det fremgår at saken sendes på høringsrunde i de fire helseforetakene i Helse Nord, samt at saken skal sammenfattes med hensyn til videre saksgang som fremlegges styret i Helse Nord RHF. UNN vil i dette høringssvaret kommentere flere punkter rundt avgjørelsen om å sentralisere ekstremt for tidlige fødte barn til UNN Tromsø. Høringssvaret har vært grundig diskutert blant personalet på Fødeavdeling/fostermedisinsk seksjon og Nyfødt Intensiv-seksjonen, samt med sentralt fagpersonell i mage-/tarmkirurgi, thoraxkirurgi, nevrokirurgi, øyesykdommer og barneradiologi, som innehar viktige støttefunksjoner. UNNs konklusjon er at det er tungtveiende faglige grunner for sentralisering av ekstremt for tidlig fødte barn til Tromsø. Fødselsgrunnlaget i hele Helse Nord er kun litt over 5000 fødsler per år, og antall ekstremt for tidlig fødte barn er svært lavt. Robuste fagmiljø, forutsigbarhet i tjenestetilbudet og mulighet for oppbygging av ytterligere økt kompetanse og kvalitet i behandling av denne sårbare pasientgruppen anses som de viktigste begrunnelser for en sentralisering av for tidlig fødte barn i vår helseregion. Sak 73 - side 1

2 Sak 73/2013 Bakgrunn Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) ga alle regionale helseforetak i 2012 følgende oppdrag: Tilbudet til barn og nyfødte som trenger intensivbehandling skal være gjennomgått for å sikre adekvat kompetanse og hensiktsmessig ressursbruk. I Helse Nord ble den Regionale perinatalkomiteen anmodet om å utarbeide en rapport om intensivomsorgen til nyfødte og eldre barn. Denne rapporten ble levert til Helse Nord den Rapporten inneholdt en kort beskrivelse av de gruppene barn som har størst behov for intensivbehandling, med tilhørende tall om hvor mange barn som ble behandlet på UNN og NLSH. Innholdet i rapporten, inkludert vedlegg med tall fra Norsk Nyfødtmedisinsk kvalitetsregister, anses ellers som kjent. Helse Nord RHF valgte deretter å følge opp saken i dialog med direktørene/fagdirektørene på alle helseforetakene i Helse Nord, herunder også direktøren ved Universitetssykehuset Nord- Norge HF (UNN). Denne prosessen endte med at styret i Helse Nord RHF vedtok å sentralisere de mest premature barn (før svangerskapsuke 26) til Tromsø (Styresak ). I nytt vedtak i sak 86/2013 fremkommer følgende: 1. Styret i Helse Nord RHF viser til vedtak i sak 47/2013, Organisering av intensivtilbud til tidlig fødte nyfødte, og ber adm. direktør om å sende saken på høring i Helgelandssykehuset HF, Nordlandssykehuset, Universitetssykehuset Nord-Norge HF og Helse Finnmark HF med en frist til 15. september Etter høringen sammenfattes en konklusjon med hensyn til videre saksgang som fremlegges styret i Helse Nord RHF. 2. Arbeidet som er startet som konsekvens av vedtaket i styresak fortsetter som tidligere. På denne bakgrunn har UNN besluttet å sende et høringssvar i tråd med innholdet i denne saksfremstillingen. Formål Formålet med saken er å anmode Helse Nord RHF om å opprettholde sitt tidligere vedtak om sentralisering av ekstremt for tidlig fødte barn til Tromsø. Saksutredning Sentralisering av sårbare grupper med behov for avansert medisin De ekstremt tidlig fødte barna (svangerskapslengde kortere enn 28 uker og/eller fødselsvekt mindre enn 1000 g) er en av de pasientgruppene det er enighet om internasjonalt bør behandles ved universitets-/regionsykehus. Det er vist i studier både fra nordiske land og andre deler av den vestlige verden, at større avdelinger oftest kan gi bedre kvalitet på behandlingen av de ekstremt tidlig fødte samt en bedre stabilitet og forutsigbarhet i behandlingstilbudet (1-7). Derfor er behandlingen av denne pasientgruppen i de aller fleste land organisert slik at pasientene fødes og mottar initial behandling ved universitets-/regionsykehus, og så tilbakeføres til sin lokale nyfødtintensivavdeling når den mest akutte fasen er over. Begrunnelsen for en slik organisering er at avdelinger med større pasientvolum får mer trening og dermed bedre muligheter til å opprettholde sin kompetanse. Forholdet mellom pasientvolum og kvalitet er dokumentert innen både nyfødt intensivmedisin, barneintensivmedisin og intensivmedisin generelt (8-10). I tillegg er det et viktig moment at tilgjengeligheten av viktige støttefunksjoner Sak 73 - side 2

3 Sak 73/2013 er bedre ved større avdelinger. I Nord-Sverige har man i tråd med dette sentralisert omsorgen for ekstremt for tidlig fødte barn til Umeå. Det medfører at Umeå har ansvar for en populasjon som dekker omtrent fødsler og med seleksjon av kvinner med truende prematur fødsel til Umeå. Umeå har meget gode behandlingsresultater. Den svenske Socialstyrelsens fremhevet i en rapport fra 2004 (11) at økt sentralisering av for tidlige fødsler i Sverige er en viktig årsak til bedre resultater for ekstremt tidlig fødte barn. Socialstyrelsen konkluderte videre med at alle barn med gestasjonsalder under 27 uker bør fødes ved et regionsykehus (nivå A sykehus) og at en fortsatt centralisering av den neonatala intensivvården bör ske. Sosial- og helsedirektoratet la i 2004 fram en tilsvarende rapport som anbefalte at tilbudet til ekstremt for tidlig fødte før svangerskapsuke 28 i Norge ble sentralisert (12). I Helse Nord har man kun ca 5200 fødsler i året (gjennomsnittstall for perioden ). Når dette fødselsgrunnlaget fordeles på to enheter blir antallet ekstremt tidlig fødte barn meget lavt ved begge enheter (fødselsgrunnlag; Bodø ca 2200 fødsler/år og Tromsø ca 3000 fødsler/år). Vi mener dette er uheldig for kvaliteten på omsorgen for denne pasientgruppen. Robuste fagmiljø For sårbare pasientgrupper er robuste fagmiljø helt essensielt. Som nevnt over er fødselsgrunnlaget i Helse Nord lavt både i nasjonal og internasjonal sammenheng, og antall ekstremt premature er derfor lavt. I Tromsø er det faglig tunge og robuste fagmiljø i viktige støttefunksjoner innen mage-/tarmkirurgi, thoraxkirurgi, nevrokirurgi, øyesykdommer (diagnostikk/laserbehandling), barneradiologi, transfusjonsmedisin etc. Man samarbeider tett med disse avdelingene både ved akutte tilstander og ved kroniske skader på grunn av prematuriteten. Det understrekes likevel at en del tilstander ikke skal håndteres ved UNN, men i tråd med nasjonale føringer sentraliseres til nasjonale sentra i Trondheim eller Oslo. Vi mener at man ved å sentralisere de ekstremt premature til Tromsø også vil sikre og videreutvikle kompetanse innen høyt spesialiserte nyfødtmedisinske problemstillinger. Tilsvarende fagmiljø er av naturlige årsaker ikke så godt etablert (eller mangler helt) i Bodø. I dette ligger derfor ingen kritikk av fagpersoner som har gjort og fortsatt gjør en stor innsats i på NLSH. Forskning og fagutvikling Avansert nyfødtmedisin på internasjonalt nivå krever kontinuerlig arbeid med oppdatering og videreutvikling av faget. Nyfødt Intensiv UNN har vært en ledende avdeling i Norge når det gjelder utarbeidelse av prosedyrer innen faget nyfødtmedisin, og Metodeboka i Nyfødtmedisin fra UNN brukes i hele Norge (13). Selve prosessen med oppdatering og utvikling av prosedyrer er et viktig kvalitetsarbeid som vi mener løfter nivået på hele nyfødtseksjonen i Tromsø. Det utgår også en betydelig forskning innen nyfødtmedisin fra UNN Tromsø, se vedlagte egen publikasjonsliste. Deler av denne forskningen er tverrfaglig og involverer tett samarbeid mellom sykepleiere og leger. Videre har 3 av nyfødtoverlegene doktorgrad innen fagområdet nyfødtmedisin. Vi mener at den avdelingen som har ansvar for den aller mest avanserte behandlingen av nyfødte og premature barn også må ha en utviklings- og forskningsaktivitet som gjør at man hele tiden er oppdatert på fagområdet. Transport av nyfødte og gravide kvinner Det har i media i Nordland vært et stort fokus på transport, både av små nyfødte/premature og ikke minst på transport av gravide kvinner. Når det gjelder transport av premature barn er dette en gruppe som relativt sjelden fødes utenfor det sykehus der de skal fødes. I Troms og Finnmark ble i perioden hele 95 % av alle barn med fødselsvekt < 1500 g født ved UNN- Sak 73 - side 3

4 Sak 73/2013 Tromsø (14). Med god organisering av perinatalomsorgen og gode transporttjenester kan man altså i svært høy grad sikre seg at disse barna blir født der de skal behandles på tross av store avstander, utfordrende klima og mange små fødeenheter (der bl.a Kirkenes ligger 880 km fra Tromsø). En sentralisering av premature før uke 26 vil medføre at kvinner med truende prematur fødsel fra Helgeland, Salten, Lofoten og Vesterålen må fly til Tromsø før fødsel (kvinner fra Ofoten/Narvik regionen sogner per i dag til UNN). Antallet kvinner vil være høyere enn de 2-3 ekstremt premature barna (< 26 uker) fra Nordland som statistisk hvert år vil bli sentralisert og behandlet i Tromsø. Det vil imidlertid ikke være snakk om stort antall kvinner og tilbakeføring til lokalsykehus eller Bodø vil bli gjennomført etter klare avtaler. En slik overføring før fødsel er helt vanlig i alle land som driver med avansert nyfødtmedisin. I vårt naboland Sverige vil f.eks Uppsala med 4000 fødsler/år på eget sykehus ha ansvar for en fødselspopulasjon på over kvinner og i Umeå med 1800 fødsler/år på eget sykehus har man ansvar for en fødselspopulasjon på rundt kvinner. Også andre steder i Norge (f.eks Østerdalen, indre deler av Telemark og Aust-Agder) er det store avstander til Oslo Universitetssykehus som har behandlingsansvar for de mest premature og alvorlig syke nyfødte fra disse regioner. Kuvøsetransport I Nord-Norge er kuvøsetransport av syke nyfødte organisert i form av kuvøseteam som utgår fra hhv. Bodø og Tromsø. De aller fleste barn som hentes er moderat syke. Som et eksempel har man de siste tre årene i regi av kuvøseteamet i Tromsø gjennomført 163 transporter, men kun 23 barn har blitt behandlet med pustemaskin (respirator). I Helse Nord er det på grun av lange avstander både nødvendig og hensiktsmessig at vi har to team som kan hente barn i egen region, samt ved behov (dog sjelden) avlaste det andre kuvøseteamet hvis dette er opptatt. Kuvøseteamet i Tromsø består av 5 overleger som går i nyfødtvakt samt en fast stab av 7 sykepleiere. Dette teamet kan også hente i Nordland hvis det skulle være behov for å hente ekstremt premature født før uke 26. Som nevnt over er det imidlertid ekstremt sjelden behov for dette. Håndtering av alle andre vanlige kuvøsetransporter, som vil utgjøre den absolutte hovedandelen av virksomheten, vil etter vår mening være upåvirket av sentralisering av de mest premature. Kvinneklinikken UNN Tromsø og fostermedisin Kvinneklinikken har kontinuerlig tilstedeværelse av forvakt og bakvakt (spesialist). Mange av de mest premature fødslene skyldes vekstavvik, utviklingsavvik eller svangerskapsforgiftning. I slike tilfeller er det legespesialist som må ta stilling til og beslutte forløsningstidspunkt. En stor utfordring er å finne det beste tidspunkt for forløsning og ved truende ekstremt for tidlig fødsel er avansert ultralyddiagnostikk viktig for å avgjøre om barnet bør forløses eller om det kan vente. I noen tilfeller kan det også være behov for prenatal diagnostikk av evt. misdannelser som vil være avgjørende å ha kunnskap om når man skal vurdere hvilken behandling og på hvilket nivå pasienten skal behandles. Kvinneklinikken i Tromsø utfører alle former for prenatal diagnostikk som er aktuelle for denne pasientgruppen. Videre har avdelingen stor kompetanse på fostersirkulasjon og hemodynamiske forandringer. Selv om antallet gravide i denne gruppen nødvendigvis er større enn antall fødte barn, vil fødeavdelingen ved UNN-Tromsø ha kapasitet til å ta hånd om en noe økt pasient-tilstrømming ved overføring av gravide kvinner fra Helgeland, Salten, Lofoten og Vesterålen med truende prematur fødsel. Retningslinjer for hvordan dette skal organiseres vil utarbeides. Samarbeid Bodø -Tromsø Det har innad i Helse Nord i alle år vært et samarbeid om ivaretakelsen av premature barn og truende premature fødsler. Bare hittil i 2013 er 7 premature barn (svangerskapsuke 27-30) fra inntaksområdet til Bodø blitt født og primærbehandlet i Tromsø. Dette har vært premature barn som man fortløpende har avklart, etter forespørsel og i samarbeid med NLSH, at skulle Sak 73 - side 4

5 Sak 73/2013 forløses i Tromsø. I tillegg er kvinner med truende prematur fødsel fra Nordland overført til Tromsø. Det vil derfor ikke være noen stor endring i pasientflyt mellom UNN og NLSH bortsett fra at man vil få 2-3 flere ekstremt premature, og muligens dermed noen færre moderat premature som forløses på UNN. Vi mener det vil være riktig ressursbruk i vår helseregion at man har en-1 styrket avdeling (Tromsø) som tar de aller minste premature barn og en-1 avdeling som fortsatt vil holde et høyt faglig nivå (Bodø), men som kan fokusere i større grad på moderat premature barn. Faglige rutiner ved begge avdelinger er trolig på mange områder like da man i Bodø også bruker UNN sin metodebok i Nyfødtmedisin samt at noen nyfødtleger/overleger i Bodø har vært på UNN i sin spesialistutdannelse. Et godt samarbeid mellom avdelingene er sterkt ønskelig og vil være til nytte for felles pasienter. Resultater og kvalitetsdata Det er en økende tendens i norsk og internasjonalt helsevesen at man registrerer data fra ulike fagområder i regionale, nasjonale eller internasjonale helseregister. På denne måten kan man se hvordan kvaliteten på helsetilbudet er ved sitt eget sykehus og man kan sammenligne med andre sykehus eller regioner. Man må være klar over at denne typen kvalitetsdata allikevel ikke alltid er sammenlignbare mellom forskjellige sykehus. Det kan f.eks skyldes at de større sykehusene behandler de sykeste pasientene som det går dårligst med. Andre årsaker til at det kan være vanskelig å tolke kvalitetsdata er at det kan være svingninger fra år til år hvis man har et lavt volum av pasienter. Selv om pasienter klassifiseres i samme gruppe kan det ved et lavt volum av pasienter et år være mange som er ekstra syke mens det neste år er motsatt. Slike svingninger kan man prøve å utjevne ved å presentere data samlet inn over en lenger tidsperiode. Å sammenligne resultater mellom norske nyfødtavdelinger er imidlertid utfordrende pga lave volum. Nyfødt Intensiv seksjonen på UNN har rapportert data til Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister (NNK) siden juli Vi har på denne måten en god oversikt over sykelighet og overlevelse ved egen avdeling. Siden 2008 har alle norske nyfødtavdelinger rapportert til NNK. Planen er at NNK skal gi ut årlige rapporter der de enkelte avdelinger kan sammenligne seg med andre avdelinger i Norge. Rapporten for er dessverre fortsatt ikke publisert, men vil trolig snart bli tilgjengelig. I de to figurene nedenfor presenteres data fra NNK for perioden Sak 73 - side 5

6 Sak 73/2013 Disse dataene er også publisert på Barneavdelingen UNN sine internettsider Vi har videre publisert data på overlevelse og respiratorbehandling av barn behandlet ved Nyfødt Intensiv UNN i vedlagte artikkel Neonatology Above the Arctic circle (15). Konklusjon UNN mener at det er tungtveiende faglige grunner for sentralisering av ekstremt for tidlig fødte barn og svært syke nyfødte fra hele Helse Nord til Tromsø. Ut ifra faglige hensyn mener vi at grensen for sentralisering av for tidlig fødte burde vært satt til 28 uker. En slik sentralisering vil styrke behandlingstilbudet og gi bedre forutsigbarhet i omsorgen for denne sårbare pasientgruppen. Tromsø, Tor Ingebrigtsen (s.) administrerende direktør Vedlegg 1. Referanseliste 2. Status Nyfødtintensive i Helse Nord Sak 73 - side 6

7 Sak 73/ vedlegg 1 Referanseliste 1. Finnström O et al. The Swedish National prospective study on extremely low birth weight (ELBW) infants. Incidence, mortality, morbidity and survival in relation to level of care. Acta Paediatr 1997;86: Tommiska V et al. A national short-term follow-up study of extremely low birth weight infants born in Finland in Pediatrics 2001;107:E2. 3. Rautava L et al. for the PERFECT Preterm Infant Study Group. The Effect of Birth in Secondary- or Tertiary-Level Hospitals in Finland on Mortality in Very Preterm Infants: A Birth-Register Study. Pediatrics 2007;119:e257-e Lee SK et al. The benefit of preterm birth at tertiary care centers is related to gestational age. Am J Obstet Gynecol 2003;188: Doyle LW. Evaluation of neonatal intensive care for extremely-low-birth-weight infants. Semin Fetal Neonatal Med. 2006;11: Holmstrom ST & Phibbs CS. Regionalization and mortality in neonatal intensive care. Pediatr Clin North Am 2009;56: Phibbs CS et al. Level and Volume of Neonatal Intensive Care and Mortality in Very-Low-Birth- Weight Infants. JAMA 2007;356: Kahn JM et al. Potential value of regionalized intensive care for mechanically ventilated medical patients. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: Kahn JK, Goss CH, Heagerty PJ et al. Hospital volume and the outcomes of mechanical ventilation. N Engl J Med 2006; 355: Watson RS. Location, location, location: regionalization and outcome in pediatric critical care. Curr Opin Crit Care 2002;8: Art nr Shdir 2004 Nyfødtmedisin En faglig og organisatorisk gjennomgang 13. Metodeboka i Nyfødtmedisin fra UNN Lang A, Brun H, Kaaresen PI, Klingenberg C. A population based 10-year study of neonatal air transport in North Norway. Acta Paediatr. 2007; 96: Klingenberg C, Kaaresen PI, Dahl LB. Neonatology above the Arctic Circle. NeoReviews 2009; 10: Sak 73 - side 7

8 Sak 73/ vedlegg 1 Publikasjoner og presentasjoner utgående fra Nyfødt Intensiv UNN med tematikk perinatal medisin i perioden Lundberg C, Øian P, Klingenberg C. Tidspunkt for avnavling ved fødsel retningslinjer og praksis ved norske fødeinstitusjoner. Presentasjon Nasjonalt perinatalmedisinsk møte, november Klingenberg C, Pettersen M, Hansen EA, Gustavsen LJ, Andersen I, Leknessund A, Kaaresen PI, Nordhov M. Patient comfort during treatment with high flow nasal cannulae versus nasal continuous positive airway pressure: a randomised crossover trial. Presentasjon congress European Society for Pediatric Research Bjørkvoll C, Haetta M, Klingenberg C. Hypotermibehandling - en 6 års audit fra Nyfødt Intensiv UNN. Presentasjon vårmøte i Norsk barnelegeforening, Kristiansand, juni Klingenberg C, Sobotka KS, Ong T, Allison BJ, Schmölzer GM, Moss TJ, Polglase GR, Dawson JA, Davis PG, Hooper SB. Effect of sustained inflation duration; resuscitation of near-term asphyxiated lambs. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2013; 98: F Granslo HN, Klingenberg C, Fredheim EA, Acharya G, Mollnes TE, Flægstad T. Staphylococcus epidermidis biofilms induce lower complement activation in neonates compared to adults. Pediatr Res. 2013; 73: Hooper SB, Fouras A, Siew ML, Wallace MJ, Kitchen MJ, te Pas AB, Klingenberg C, Lewis RA, Davis PG, Morley CJ, Schmölzer GM. Expired CO2 levels indicate degree of lung aeration at birth. PLoS One. 2013; 8:e Klingenberg C, Embleton ND, Jacobs SE, O Connell L, Kuschel C. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012; 97: F Songstad NT, Johansen D, How OJ, Kaaresen PI, Ytrehus K, Acharya G. Effect of chronic pressure load on heart structure and function in pregnan rats. Presentasjon European Congress of Perinatal Medicine, Paris juni Songstad NT, Kaspersen KH, Hafstad A, Acharya G. Høyintensitetes intervalltrening hos gravide rotter. Presentasjon Perinataldagene, Oslo november Aljabri MB, Songstad NT, Lund T, Serrano MC, Andreasen TV, Al-Saad S, Lindal S, Sitras V, Acharya G, Ytrehus K. Pregnancy protects against antiangiogenic and fibrogenic effects of angiotensin II in rat hearts. Acta Physiol (Oxf) ;201: Klingenberg C, Wheeler KI, Davis PG, Morley CJ. A practical guide to neonatal volume guarantee ventilation. J Perinatol. 2011;31: Wheeler KI, Klingenberg C, Morley CJ, Davis PG. Volume-targeted versus pressure-limited ventilation for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Neonatology. 2011;100: Klingenberg C, Dawson JA, Gerber A, Kamlin CO, Davis PG, Morley CJ. Sustained inflations: comparing three neonatal resuscitation devices. Neonatology. 2011;100: Leversen KT, Sommerfelt K, Rønnestad A, Kaaresen PI, Farstad T, Skranes J, Støen R, Bircow Elgen I, Rettedal S, Egil Eide G, Irgens LM, Markestad T. Prediction of neurodevelopmental and Sak 73 - side 8

9 Sak 73/ vedlegg 1 sensory outcome at 5 years in Norwegian children born extremely preterm. Pediatrics ;127:e Klingenberg C, Wheeler KI, Owen LS, Kaaresen PI, Davis PG. An international survey of volumetargeted neonatal ventilation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011;96:F Songstad NT, Serrano M, Sitras V, Ytrehus K, Acharya G Endothelial function in the coronary circulation evaluated by coronary flow reserve is not impaired by angiotensin II in pregnant rats. Presentasjon Cardiac Problems in Pregnancy, Valencia februar Nordhov SM, Rønning JA, Dahl LB, Ulvund SE, Tunby J, Kaaresen PI. Early intervention improves cognitive outcomes for preterm infants: randomized controlled trial. Pediatrics ;126:e Leversen KT, Sommerfelt K, Rønnestad A, Kaaresen PI, Farstad T, Skranes J, Støen R, Elgen IB, Rettedal S, Eide GE, Irgens LM, Markestad T. Predicting neurosensory disabilities at two years of age in a national cohort of extremely premature infants. Early Hum Dev ;86: Nordhov SM, Kaaresen PI, Rønning JA, Ulvund SE, Dahl LB. A randomized study of the impact of a sensitizing intervention on the child-rearing attitudes of parents of low birth weight preterm infants. Scand J Psychol. 2010, 51, Granslo HN, Klingenberg C, Fredheim EG, Rønnestad A, Mollnes TE, Flægstad T. Arginine catabolic mobile element is associated with low antibiotic resistance and low pathogenicity in Staphylococcus epidermidis from neonates. Pediatr Res ;68: Wheeler K, Klingenberg C, McCallion N, Morley CJ, Davis PG. Volume-targeted versus pressurelimited ventilation in the neonate. Cochrane Database Syst Rev Nov 10;(11):CD Review. 22. Sitras V, Raatiniemi L, Larsby K, Klingenberg C. Cardiopulmonary Collapse during Labour. Anesthesiol Res Pract. 2010; pii: Sak 73 - side 9

10 Sak 73/ vedlegg 2 tirsdag, 10. september 2013 Status intensivtilbud til barn Helse Nord har i oppdragsdokument for 2012 fra HOD fått følgende oppdrag i pkt 7.4: Tilbudet til barn og nyfødte som trenger intensivbehandling skal være gjennomgått for å sikre adekvat kompetanse og hensiktsmessig ressursbruk. Perinatalkomiteen i Helse Nord (HN) har fått i oppdrag å gjennomgå denne saken. Det overordnede mål fra HN er at barn og nyfødte som trenger intensivbehandling skal få et tilbud av god kvalitet på riktig behandlingsnivå. Målet for 2012 er at tilbudet til barn og nyfødte som trenger intensivbehandling er gjennomgått for å sikre adekvat kompetanse og hensiktsmessig ressursbruk. Vi vil i denne rapporten presentere en oversikt over omfanget (antall pasienter) av nyfødte og eldre barn som mottar intensivbehandling i Helse Nord. Vi fokuserer på data fra UNN Tromsø og NLSH Bodø da barn/nyfødte i Nord Norge som trenger intensivbehandling i vår region vil bli overflyttet til disse to sykehusene. Vi vil videre vise til en tidligere utredning som også omtalte intensivbehandling av nyfødte i HN. Avslutningsvis vil vi kort omtale intensivbehandling av barn etter nyfødtperioden. 1. Nyfødte som trenger intensivbehandling i HN UNN Tromsø og NLSH Bodø har Nyfødt intensiv avdelinger som driver avansert nyfødtmedisin. Begge avdelinger behandler premature barn ned til ukers alder og har ingen nedre grense for evt. overflytting til annet nivå. Begge avdelinger tilbyr også hypotermibehandling ved alvorlige asfyksier. Avdelingene i Bodø og Tromsø, samt Nyfødtposten i Hammerfest, behandler også mange nyfødte med enklere lidelser som ikke krever intensivbehandling. Det er vanskelig å definere helt klart hva som er intensivmedisinsk behandling av nyfødte da mange nyfødte med potensielt livstruende tilstander (for eksempel infeksjoner) med rask behandling ikke får behov for avansert intensivbehandling. Man har tradisjonelt betegnet avdelinger som tilbyr invasiv ventilasjonstøtte (=respiratorbehandling) for nyfødt intensivavdelinger. Imidlertid vil også nyfødte barn med kramper, sirkulasjonssvikt, alvorlige misdannelser og nyfødte med behov for parenteral ernæring kunne regnes som pasienter med behov for intensivmedisin. Vi rapporterer her antall pasienter behandlet ved hhv. UNN og NLSH for fire kategorier barn som representerer pasienter med behov for "intensivbehandling. Disse fire gruppene er også valgt ut da de representerer en viss grad av homogene grupper. I) De ekstremt premature barna med gestasjonsalder (GA) < 28 uker er den gruppen barn som har lengst liggetid og i mange tilfeller de mest kompliserte opphold på Nyfødt intensivavdelingene. Postadresse: Helse Nord RHF 8038 BODØ Besøksadresse: Sjøgata BODØ Tlf.: Faks: nord.no postmottak@helse nord.no Org.nr.: Sak 73 - side 10

11 Sak 73/ vedlegg 2 II) De mer moderat premature barna (GA uker) har også relativt lang liggetid og trenger i mange tilfeller pustestøtte i form av for eksempel CPAP behandling. III) Fullbårne barn som har gjennomgått en alvorlig perinatal asfyksi med nevrologisk affeksjon tilbys i dag hypotermibehandling. Dette er en gruppe barn som altså får avansert og omfattende intensivbehandling. IV) Nyfødte barn transportert (hentet/overflyttet) av kuvøseteam fra hhv. Bodø og Tromsø er barn som enten er kritisk syke eller som har potensielt alvorlige tilstander som krever utredning og behandling på en nyfødt intensiv avdeling. Tallene for gruppe I III er hentet fra Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister (NNK). Vi inkluderer for disse tre gruppene kun såkalte primæropphold. Primæroppholdet er det oppholdet som hoveddelen av behandlingstyngden for det enkelte barn er knyttet opp mot. For de aller fleste av oppholdene i både Tromsø og Bodø vil barna både fødes og ferdigbehandles ved disse avdelingene. Dvs. de fleste av oppholdene er primæropphold. Primæropphold premature barn med GA < 32 uker, (Data fra NNK) Gestasjonsalder < 28 uker uker Total NLSH Bodø UNN Tromsø Total Primæropphold hypotermibehandlede nyfødte, (Data fra NNK) NLSH Bodø 5 UNN Tromsø 20 Total 25 Viser ellers til vedlegget Data fra NNK Bodø Tromsø for en mer detaljert fremstilling. Kuvøsetransporter, (NB tallene er antall transporter, data fra kuvøsetransport registreringer ved UNN og NLSH) Hentet Overflyttet Total NLSH Bodø x UNN Tromsø xx Total x Overflyttinger til St. Olav (17), OUS RH (12), UNN (5), Haukeland (1) xx Overflyttinger til St. Olav (11), OUS RH (23) Sak 73 - side 11 2

12 Sak 73/ vedlegg 2 2. Organisering av intensiv omsorgen for de nyfødte i HN Dette har vært tema for flere utredninger, og ble sist omtalt i en rapport om TJENESTETILBUDET TIL BARN I HELSE NORD levert til Helse Nord i des Det har ikke vært store strukturelle endringer i nyfødtomsorgen siden Arbeidsgruppen som utarbeidet rapporten i 2007 skrev følgende om Nyfødtmedisin (Kap 5.12): Arbeidsgruppen har ikke fått som mandat å vurdere evt. sentralisering av de minste premature innad i Helse Nord. Imidlertid er gruppen spesifikt bedt om å se på organiseringen av tilbudet til premature og ekstremt premature barn. I dag behandles de minste premature, ned til gestasjonsalder 23 uker, ved barnavdelingene i Tromsø og Bodø. Ved kapasitetsproblemer på en av avdelingene, avhjelper avdelingene hverandre. Sykepleierbemanningen ved disse to avdelingene har vært omtrent uendret siste15 årene på tross av betydelig økende kompleksitet i faget. Nasjonal plan for nyfødtmedisin, 2001 (ref. 1) angir en bemanningsnorm for sykepleiere på nyfødtavdelinger som er høyere enn den man har ved avdelingene i Helse Nord. Siden 2001 har nye rapporter (ref. 2) klart understreket betydningen av foreldreorientert oppfølging og samspillsveiledning for foreldre til premature barn. Dette er tidkrevende og krever høy kompetanse, men anses som meget viktig for å gi best mulig oppfølging til denne gruppen pasienter. Det har de siste årene vært en rekke utredninger og rapporter om nyfødtmedisin, med fokus på de mest premature (< ukers gestasjonsalder). Evt. sentralisering av de mest premature har vært et stridspørsmål i tidligere utredninger (ref. 3) og i flere andre Helseforetak (Helse Øst og Helse Midt) (ref. 4 5), der man har valgt forskjellige løsninger. Et utvalg nedsatt av Norsk barnelegeforening utga i 1995 rapporten Ressursbehov ved intensiv og spesialavdelinger for syke nyfødte barn (ref. 6). Her foreslås at avdelinger som behandler de minste premature bør dekke en fødselspopulasjon på minst 3000 per år. Sosial og helsedirektoratet foreslo i en rapport fra 2004 at fødsler og intensivbehandling av premature < 28 uker bør sentraliseres med intrauterin transport til enheter som dekker en fødselspopulasjon på minst 5000 fødsler og som har de nødvendige medisinske støttefunksjoner (ref. 7). Forhold mellom pasientvolum og kvalitet på omsorgen har vært gjenstand for flere studier. I en vurdering fra Senter for Metodevurdering (ref. 1) fant man at resultatene forbedres dersom barn behandles på en intensiv nyfødtmedisinsk enhet, men det kunne ikke dokumenteres noen sikker effekt av pasientvolum alene på kvaliteten av slik pasientbehandling. Begrensede data fra Norge har heller ikke kunnet påvise forskjeller i behandlingsresultat avhengig av pasientvolum (ref. 1). En norsk studie om de meste premature barna viser internasjonalt sett gode behandlingsresultater til tross for flere relativt små nyfødtmedisinske intensivenheter (ref. 8). Nye studier fra Sverige og Finland viser imidlertid forskjeller i dødelighet mellom større og mindre nyfødtavdelinger (ref. 9 10). Hvis man ser man bort fra pasientvolum stilles følgende krav til en avdeling som driver med intensiv behandling av de mest premature nyfødte: Sak 73 - side 12 3

13 Sak 73/ vedlegg 2 Nyfødtmedisinsk kompetanse på døgnbasis (i praksis ved at man har et eget vaktsjikt) Høy sykepleiefaglig kompetanse (spesialsykepleiere) Adekvate støttefunksjoner (kirurgi, radiologi, øye, laboratoriefag etc.) Avdelingen skal være fortrolig med bruk av avansert teknisk nyfødtmedisin Alle data på syke nyfødte skal registreres i det Norske Neonatalprogrammet. Det er uenighet i arbeidsgruppen om de mest premature barna bør sentraliseres til ett sykehus i regionen eller ikke. En eventuell utredning med tanke på å sentralisere de minste premature i Helse Nord forutsetter at det settes ned en egen arbeidsgruppe med uavhengige eksterne fagpersoner for å utrede dette nærmere. 1. Nasjonal plan for Nyfødtmedisin, 2001 og SHDir`s vurdering, Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn. SHDir Helseplan Region V. Svangerskap, fødsel, nyfødtperiode og pediatri, Fremtidig organisering av nyfødtmedisin i Helse Øst, Sak nr , Framtidig organisering av tilbud til ekstremt tidlig fødte i Midt Norge, Generalplan for pediatri. Norsk barnelegeforening, "Nyfødtmedisin En faglig og organisatorisk gjennomgang, SHDir, Markestad et al. Early Death, Morbidity, and Need of Treatment Among Extremely Premature infants. Pediatrics, Johansson S et al. Preterm Delivery, Level of Care, and Infant Death in Sweden: A Population Based Study. Pediatrics, Rautava L et al. The Effect of Birth in Secondary or Tertiary Level Hospitals in Finland on Mortality in Very Preterm Infants: A Birth Register Study. Pediatrics 2007 Etter at rapporten TJENESTETILBUDET TIL BARN I HELSE NORD ble levert i 2007 har det i 2012 vært en ny grundig utredning av intensivomsorgen til syke nyfødte i regi av Helse Sør Øst. En antar at denne rapporten er tilgjengelig også for andre RHF. Det er ellers ikke skjedd store endringer i bemanning (sykepleiere, leger) eller kapasitet på antall innlagte nyfødte barn for intensivbehandling siden rapporten fra Både Bodø og Tromsø har egne tertiærvakt sjikt med overleger med ekstra kompetanse i nyfødtmedisin. Begge avdelingene har en bemanning av sykepleiere som har vært nærmest uendret i mange år og begge avdelingene har en fast stab med spesialsykepleiere. Det brukes som hovedregel ikke innleie fra private utleiefirmaer. I Tromsø brukes, avhengig av behov, innleie av faste vikarer. I Bodø leier man inn egne sykepleiere (overtid) ved behov. Sak 73 - side 13 4

14 Sak 73/ vedlegg 2 3. Barn etter nyfødt perioden som trenger intensivbehandling i HN; organisering av tjenesten og pasient volum. Veldig mange barn som innlegges de vanlige sengepostene både i Bodø og Tromsø blir overvåket og mottar behandling som grenser opp mot intensivmedisin. Dette gjelder bl.a. spedbarn/små barn som har behov for ventilasjonsstøtte (CPAP) pga alvorlige luftveisinfeksjoner, barn med diabetes ketoacidose, barn med meningitt og barn med alvorlig kreftsykdom. I en del land og ved sykehus som har egne Barneintensivseksjoner/avdelinger ville mange av disse barna vært overflyttet en slik avdeling. Det finnes ingen egen Barneintensiv avdeling i HN. Hvis barn etter nyfødtperioden, dvs eldre spedbarn, trenger høyintensiv overvåking/behandling (ofte da svært truende respirasjon eller sirkulasjonssvikt) vil disse barna derfor bli innlagt på voksen intensiv avdelingen. De fleste alvorlig syke barn som trenger en slik form for intensivbehandling er enten allerede innlagt på barneavdelingene i hhv. Bodø eller Tromsø, eller vil bli overflyttet til Bodø/Tromsø også pga pediatrisk kompetanse ved disse sykehusene. Behandlingen på voksenintensivavdelingen blir utført i samarbeid mellom intensivleger og barneleger samt evt. kirurger. Ved svært kompliserte tilstander eller behov for avansert barnekirurgi er det aktuelt å overflytte barn fra HN til barneintensivavdelinger i Trondheim (St. Olav) eller Oslo (OUS). Kompetansen på behandling av alvorlig syke barn anses som rimelig god så lenge man har et tett samarbeid mellom barneleger og intensivleger/kirurger. Strukturerte programmer for kompetanseheving (videre og etterutdanning i barneintensivmedisin) ville vært ønskelig, men begrensede ressurser har gjort at dette per i dag ikke er organisert systematisk. Dette bør vurderes innført. Det finnes ingen skriftlige retningslinjer på hvordan samarbeid mellom barneleger og intensivleger skal foregå ved behandling av barn på intensivavdelinger i HN. En bør vurdere å utarbeide dette. Norsk Barnelegeforenings Veileder i Akutt Pediatri vil til dels være dekkende prosedyreverktøy for noen av de akutte problemstillinger som behandles på intensivavdelinger. Sak 73 - side 14 5

15 Sak 73/ vedlegg 2 Vi har innhentet tall på antall barn i alderen 1 15 år som har vært innlagt Intensivavdelingen i hhv. Tromsø og Bodø i perioden Innlagt Intensivavdeling Total Innlagt Intensiv Respiratorbehandlet UNN Tromsø NLSH Bodø Tall innhentet fra Knut Dybwik NLSH Bodø og Ann Elisabeth Evenseth, UNN Tromsø. 4. Hensiktsmessig ressursbruk I mandatet var det også angitt at det var ønskelig at man vurderte hensiktsmessig ressursbruk. Vi anser det imidlertid ikke som mulig innen rammen av dette arbeidet i regional perinatalkomité å vurdere hensiktsmessig ressursbruk på intensivbehandling av barn/nyfødte i HN. En slik evaluering ville kreve en egen nedsatt arbeidskomité og mest sannsynlig behov for eksterne fagfolk. Claus Klingenberg Leder av Regional Perinatalkomité Helse Nord Tromsø Vedlegg: Data fra Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister ( Data fra NNK Bodø Tromsø ) Sak 73 - side 15 6