Sirkulasjonsundersøkelse ved ødemdannelse

Transkript

1 Sirkulasjonsundersøkelse ved ødemdannelse Einar Stranden Sirkulasjonsfysiologisk seksjon Oslo Vaskulære Senter Oslo universitetssykehus, Aker 1

2 Lokal venøs hypertensjon Venekompresjon Dyp venetrombose Kronisk venøs insuffisiens Fascie losje syndrom Systemisk venøs hypertensjon Hjertesvikt Enkelte hjertesykdommer Sirkulasjonsundersøkelse ved ødemdannelse Arterioledilatasjon Enkelte legemidler Øket plasmavolum Hjertesvikt Nyresvikt Enkelte legemidler Svangerskap Hormonelle svingninger Proteintap Malabsorbsjon Svangerskapsforgiftning Nefrotisk syndrom Redusert proteinsyntese Cirrhose/leversvikt Ernæringsforstyrrelser Malabsorbsjon Øket kap. permeabilitet Allergiske reaksjoner Brannskade Inflammasjon/lokal infeksjon Lymfatisk obstruksjon (lymfødem) Kirurgi, stråleskade Filariasis Ødem Andre årsaker Idiopatisk ødem Myxødem Lipødem DVT Sirkulasjonsundersøkelse ved ødemdannelse Venøs insuffisiens 2

3 DVT - Klinisk diagnose Økt hudtemperatur Rubor Ødem Spent legg Positiv Homans tegn Sensitivitet: 35% Spesifisitet: 75% DVT-undersøkelser Funksjonelle tester Ultralyd doppler Farge dupleks skanning Pletysmografi Anatomiske tester Ultralyd skanbilde Venografi MRA Termografi 3

4 DVT - Ultralyd skanning prosedyre 1. Visualisering av trombe Ekkogen trombe Hypoekkoisk trombe Ekkogen trombe Tr. Tr. Fersk trombe Ultralyd Venografi DVT - Ultralyd skanning prosedyre 1. Visualisering av trombe 2. Kompresjons-test 4

5 DVT - Ultralyd skanning prosedyre 2. Kompresjons-test V A V Normal A Tromb. DVT - Ultralyd skanning prosedyre 2. Kompresjons-test V A V Normal A Tromb. 5

6 DVT - Ultralyd skanning prosedyre 2. Kompresjons-test Meta-analyse: 838 pasienter, 10 studier, : Spesifisitet: 98% Sensitivitet: 94% Nøyaktighet: 96% DVT dupleks skan - Feilkilder / problemer Manglende erfaring Graviditet - falsk positiv test Iliaca vener - dyptliggende / tarmgass Adduktor kanal - inkompressibel Hematomer - falsk positiv test Leggvener kan være en utfordring Adipositas, ødem, kollateralvener, kirurgi 6

7 DVT - Pletysmografi Ven. okkl. Vol. Registrerer hemodynamisk signifikant obstruksjon proksimalt for leggmansjetten Legg-volum Venøs okklusjon, 50 mmhg Maksimal tømningshastighet Venøs obstruksjon Normal Tid DVT - Pletysmografi Ven. okkl. Vol. Stranden et al., 1982, 87 pas.: Spesifisitet: : 73% Sensitivitet : 95% Pos. pred. verdi: 87% Neg. pred. verdi: 88% Legg-volum Venøs okklusjon, 50 mmhg Maksimal tømningshastighet Venøs obstruksjon Normal Tid 7

8 DVT diagnose - Symptomatisk pasient Klinisk mistanke om DVT Farge dupleks skanning Pletysmografi Negativ Inkonklusiv Positiv Venografi Negativ Positiv Ingen behandling. Seriescan ved persisterende sympt. Behandling Venøs insuffisiens 8

9 Trykkprofil i overfladisk vene Venetrykk Recovery tid 20s AVP 30 Time Veneklaffer Forutsetning for venepumper Tibbs et al

10 Venøs insuffisiens Årsaker Primær utvidelse av venen Posttrombotisk = Venepumpe-svikt syndrom Refluks! Venøs insuffisiens dv ov p ov 10

11 Venøs insuffisiens dv ov Overfladiske vener (Varicer) p ov Venøs insuffisiens dv ov Overfladiske vener (Varicer) p ov 11

12 Venøs insuffisiens dv ov Overfladiske vener (Varicer) p Dype vener (Kan også ha feilfunksjon) ov Venøs insuffisiens dv ov Overfladiske vener (Varicer) p Dype vener (Kan også ha feilfunksjon) ov Perforant-vener (Kan også ha feilfunksjon) NB. Viktig å avdekke hvor svikten er 12

13 Trykkprofil i overfladisk vene Overfladisk insuffisiens Trykkprofil i overfladisk vene Dyp venøs insuffisiens 13

14 Venetrykksmåling Ov Dv Venetrykksmåling Ov Dv Venetrykk Overfl. feilfunksjon, dype vener patente Avklemming av overfl. vener 14

15 Venetrykksmåling Ov Dv Venetrykk Overfl. + dyp feilfunksjon Avklemming av overfl. vener Ov Dv Hvorfor venetrykk? Indikerer funksjonen Simulerer effekten av overfladisk kirurgi/behandling 15

16 Ultralyd undersøkelse Ultralyd doppler reflux undersøkelse +/- Reflux 16

17 Kontinuerlig doppler (CW) Ultralyd doppler reflux undersøkelse Ingen reflux: OK Reflux: Videre us. med fargedupleks pga. varierende anatomi 17

18 Ultralyd doppler reflux undersøkelse Ingen reflux: OK Reflux: Videre us. med fargedupleks pga. varierende anatomi Farge-dupleks undersøkelse Fastslår reflux i venesegmenter Prox. Dist. R 2s R 18

19 Fargedupleks undersøkelse Fargedupleks undersøkelse 19

20 Registrering av venøs reflux VenoPulse Registrering av venøs reflux 0,9 VenoPulse 0,3 >0.5 s 0,1 20

21 Farge duplex teknikk Perforant-diagnostikk OV Venografi PV OV PV DV Distal kompresjon DV Perforant-diagnostikk Farge duplex teknikk OV PV Release DV 21

22 Kombinert patologi: Venøs- og arteriell insuffisiens Kompresjonsbehandling Puls (= mmhg) Ankeltrykk (ikke ankeltrykk indeks) 22

23 1 Sirkulasjonsundersøkelser ved ødemdannelse Einar Stranden, Sirkulasjonsfysiologisk seksjon, Oslo vaskulære senter, Oslo universitetssykehus Aker. Innledning Ødem i beina kan representere en diagnostisk utfordring, fordi det er en uspesifikk tilstand som man finner ved en rekke sykdommer, fra ubetydelige til potensielt livstruende. Utredning av tilstanden baseres i de fleste tilfelle på sykehistorie, klinisk undersøkelse og objektiv sirkulasjonsevaluering. I denne gjennomgangen fokuseres på sirkulasjonsundersøkelser som utføres ved et sirkulasjonsfysiologisk laboratorium. Selv om vi også får henvist pasienter med lymfødem, lipødem og andre mer spesielle tilstander tas disse ikke med her da de er utenfor rammen til dette innlegget. Du kan lese mer om disse i heftet Hevelse i beina som ligger i PDF format på Med det gitte tema er det hovedsakelig klinisk mistanke om to ødemtilstander som gir grunnlag for sirkulasjonsundersøkelse, ødem som følge av dyp venetrombose (DVT) eller venøs insuffisiens. Under er nevnt hovedtrekk ved undersøkelser for disse tilstandene. Mer utfyllende beskrivelser finner du i heftet Sirkulasjonsfysiologiske undersøkelser på domenet nevnt over. Undersøkelser ved mistanke om DVT En stor del av DVT tilfellene er klinisk stumme. Screeningundersøkelser har vist at mer enn 90 % av leggvenetromber er asymptomatisk. 20 % av disse migrerer ovenfor kneet, og % av disse gir symptomer som økt hudtemperatur, rubor, ødemer, smerter og positiv Homans manøver. Symptomene er imidlertid uspesifikke og må bekreftes med objektive tester. Disse kan inndeles i anatomiske og funksjonelle prosedyrer. Anatomiske tester inkluderer flebografi med kontrast, ultralyd B mode skanning, isotop skanning, termografi, MRI og CT. Testene utføres i henhold til rigide protokoller. Funksjonelle tester innbefatter ultralyd doppler undersøkelse, ultralyd farge dupleks skanning (FDS) og pletysmografi. Disse testene er mer subjektive og fordrer rutinerte operatører som kan tilpasse testene underveis med bakgrunn i kunnskap om anatomiske varianter, fysiologi, patofysiologi, hemodynamikk, fysikk og instrumentering. Kombinerte tester. FDS kombinerer avbildning (B mode, anatomisk informasjon) med blodstrømsdata (ultralyd doppler og farge doppler, funksjonell informasjon). Med B mode bildet kan tromben visualiseres hvis den ikke er for fersk den har da samme akustiske tetthet som blodet og synes ikke. Tromben kan da indirekte påvises ved å komprimere venen med ultralydproben. Vener er tynnveggede med lavt hydrostatisk trykk i liggende stilling og lar seg lett komprimere. Tromber blir indirekte framstilt der vener ikke lar seg komprimere. FDS har nå i stor grad erstattet flebografi som den primære metoden, og betraktes av flere som den nye gullstandarden for undersøkelser av DVT i underekstremitetene, i hvert fall ovenfor kneet. Leggvenetromber er vanskeligere å oppdage med FDS og fordrer betydelig

24 2 erfaring. FDS har også utfordringer i bekkenet der venene vanskeligere kan komprimeres. Pletysmografi, med registrering av maksimal tømningshastighet, har ikke denne begrensningen. Denne teknikken har, på samme måte som FDS, god treffsikkerhet ovenfor kneet. Som følge av dette kombinerer vi som regel FDS og pletysmografi ved mistanke om DVT. Undersøkelser ved mistanke om venøs insuffisiens Venøs insuffisiens (VI) betyr unormalt fungerende venesystem i beina, forårsaket av feilfunksjon i veneklaffene, med eller uten avløpshindring. Svikten kan foreligge i overfladiske vener, perforantvener, og/eller dype vener. Venøs insuffisiens er en vanlig tilstand, med en forekomst på % i befolkningen. Mange metoder kan benyttes til å påvise VI, men viktig er fortsatt nøye sykehistorie, kliniske undersøkelser og et enkelt ultralyd doppler apparat. Dette er ofte det diagnostiske oppsettet for undersøkelse av enkle primære varicer. For recidivvaricer, tilstedeværelse av dystrofiske hudforandringer, leggsår og tegn på patologi i de dype venene, trengs mer ekstensive undersøkelser. De mest vanlige metodene er: Farge dupleks skanning Venetrykksmålinger Pletysmografi Venografi med kontrast Ultralyd doppler undersøkelse Undersøkelsen foretas best stående uten belastning på beinet som undersøkes. Venesegmenter som egner seg for undersøkelse er sapheno femoral innmunding, vena femoralis, saphena magna og vena poplitea. Undersøkelsen er alltid ledsaget av distal kompresjon, eller rettere, fjerning av distal kompresjon. Man hører da lett en distalt rettet refluks hvis slik foreligger. Man regner vanligvis refluks på mer en 0,5 s som patologisk. En slik undersøkelse øker nøyaktigheten til klinisk undersøkelse, men må tolkes med forsiktighet. Et enkelt dopplerapparat gir ikke informasjon om dybden, og spesielt i lyske og knehase må man være klar over at det kan være svært vanskelig å skille mellom dype og overfladiske vener. Patologiske funn i disse områdene bør derfor bekreftes med farge dupleks skanning. Fordelen med enkel doppler undersøkelse er at apparatene er relativt billig, lett å bruke, lett tilgjengelig og godt egnet for poliklinisk aktivitet. Farge dupleks skanning FDS kompenserer for svakhetene ved enkel doppler undersøkelse ved at man med metoden direkte undersøker det ønskede område (pulset dopper modus med dybdekontroll, vist i ultralydbildet). I tillegg vil fargedoppler modus gi en rask identifikasjon av arterier og vener. For øvrig benyttes samme kompresjonstest med grenseverdi på 0,5 s (noen bruker 1,0 s proksimalt) for patologi. Metoden har stor nøyaktighet i å identifisere venøs refluks, og den regnes nå som basisverktøy for undersøkelse av venøs insuffisiens. Ulempen er høy kostnad på utstyret, og at korrekt tolkning fordrer erfaring og kunnskap i venøse anatomiske variasjoner.

25 3 Venetrykksmåling Venetrykksmåling blir av mange regnet som gullstandard for funksjonell undersøkelse av venesystemet ved mistanke om venøs insuffisiens, fordi øket venetrykk nettopp er hovedårsaken til utvikling av uttalt venøs dysfunksjon og venøse sår. Testen utføres stående, med og uten på stedet gange, med og uten kompresjon av overfladiske vener som simulerer behandling av disse (venestripping eller endovaskulær varmebehandling). Venetrykket under gange, og den tid det tar fra man stopper gange til venetrykket når utgangsverdien ( recovery tid) er de diagnostiske kriteriene. De fleste registrerer venetrykket ved å kanylere en fotvene. Dette er imidlertid feil, for vi har vist at patente veneklaffer i ankelregionen lett kan maskere patologi på leggen. Vi kanylerer derfor alltid varicer på leggen. Pletysmografi Med pletysmografiteknikker registreres volumforandringer i en ekstremitet. Registrering av maksimal venetømningshastighet fra en ekstremitet kan benyttes i påvisning av eventuell venøs obstruksjon, som for eksempel DVT (se referanser på ). Pletysmografi kan også benyttes sammen med spesifikke manøvrer til vurdering av venepumpene og registrere eventuell venøs refluks. Venografi med kontrast Ascenderende venografi benyttes til anatomisk beskrivelse av dyp og overfladisk anatomi og til å identifisere perforantvener. Ascenderende venografi har ingen plass i beskrivelse av venefunksjonen. Da må descenderende venografi benyttes. Den er imidlertid mer invasiv, og har også den svakheten at hvis proksimale klaffer er patente kan undersøkelsen bli falsk negativ. Videre vil isolert segmental refluks vanligvis forbli uoppdaget med denne teknikken. Litteratur For å få forelesningen i PDF format og annet materiale om sirkulasjonsundersøkelser, gå til Du finner ellers mye karstoff på