Lokal praksisutvikling universell nytte?

Transkript

1 Per Jostein Matre, Ulf Bragvin, Robert Jensen & Bjørg Midtskogen Lokal praksisutvikling universell nytte? Lokalt initiert praksisutvikling må gis bedre vilkår. I dag kveles lokal utvikling av praksis, og mangfoldet innskrenkes til fordel for få, men universelle løsninger. Vi er vitne til en omfattende faglig endring innen psykososialt arbeid. Praktisk psykososial utøvelse, mellom annet miljøterapi, akademiseres og spesialiseres. Mye av det som skjer er til det bedre for flere brukergrupper. Det som er mindre bra er ensidigheten i kjølvannet av de universelle og globale løsningene. Det politiske argument er smeltet sammen med det faglige, - og i det politisk/ administrative landskapet gjentas få, men entydige utsagn om hva som er bra og hva som ikke er bra. Sammensmeltningen faller i tid sammen med en strømlinjeforming av barnevernet ved statlig overtagelse i Vi kan tenke oss at vi om fem år bare har noen få og store aktører i det private og offentlige institusjonsbarnevernet. Er mangfoldet av tradisjonelle tiltak i ferd med å bli borte fordi tjenestene konkurranseutsettes og det stilles krav om tilnærminger hvor noen få, men eksellente metoder får råde grunnen alene? Er dette bare et urealistisk fremtidsscenario? Og, - vil vi ha det slik? Eller finnes det i denne sammenhengen også lokale alternativer det er viktig å videreutvikle, sikre og ta vare på? Som bakgrunn for denne artikkelen vises til en tidligere redegjørelse for hvordan grunnlaget ble lagt for den metodikk som beskrives her, se Norges Barnevern nr. 1,2004. Innledning Deler av psykososialt arbeids modeller og praktiske utøvelse har kommet til kort. Vi hilser mange av de nye tiltaksformene velkommen. Det er behov for å innføre spesifikke programmer tilpasset spesifikke problemområder og problembilder. Trening av foreldreferdigheter og effektive strategier for å endre uhensiktsmessige sosiale væremåter er viktige metoder når helhetlige programmer etableres. Tilrettelegging i mindre familielignede enheter, satsing på kortere oppholdstid i institusjon og rutinemessig overføring av kompetanse til nærpersoner bør være selvsagte bestanddeler i dagens tilbud. Vi støtter også en effektivisering av barnevernet, at resultater synliggjøres, at praksisutøvelsen dokumenteres og at brukere myndiggjøres og får større medbestemmelse. Vi mener det er riktig alt sammen. Særlig viktig er det at det nå er blitt innført en bedre kvalitetskontroll av virksomhetene. At det arbeides for smidigere løsninger, kortere oppholdstid i institusjon, spesifikk øving og aktive strategier for ettervern, er skritt i riktig retning (Matre, Frydenlund & Midtskogen 2004). Modeller for praktisk utøvelse må bidra til at vi både har helhet, system og individ i fokus. Med fare for å virke sidrumpa snur vi likevel i overskriften dagens hovedtrend på hodet. Det ligger i tidsånden at det skal satses på universelle og globale løsninger. På den andre siden står den lokale praksisutviklingens mulighet i fare for å stagnere, presses inn i en strømlinjeformet fold eller ganske enkelt bli kvalt. Politiske argumenter smeltes nå sammen med faglig, vitenskapelig dokumentasjon. Vitenskapen med sin presisjon, har dokumentert at noen metodiske tilnærmingsmåter har bedre og mer varig effekt enn

2 2 andre. Optimistiske politikere, med behov for raske og enkle løsninger, slår mynt på sammensmeltningen og resultatet kan bli at alle problemer nå enkelt løses ved hjelp av universelle, globalt dokumenterte tiltak og metoder. Slike tilnærminger fra politisk hold har vi sett tidligere. For en tid tilbake var vi deltagere på Atferdskonferansen 2003, et meget godt seminar om sammensatte tilnærminger til arbeid med barn, unge og deres foresatte. Vi så og hørte erfarne og kloke fagfolk som gjennom langvarig, systematisk og beundringsverdig innsats har bidratt til å gi metoder et nytt praktisk innhold innenfor psykososialt arbeid. Innsatsen vitnet om å forholde seg til helhet og variasjon i menneskelivet. Samtidig var de kritiske til egen innsats og viste åpent fram hva som ikke nyttet. Vi arbeider selv ut fra erkjennelsen av at dokumentasjon og evaluering er svært viktig. Vi står for at valg av metoder ikke er tilfeldig. Metoder må velges fordi de har vist dokumentert effekt. De må passe for de problemtypene man står overfor, representere en tydelig teoretisk analytisk ramme for virksomhetens hverdagspraksis og sikre en fellesfaglig plattform for de ansatte. Vi stiller oss bak både det empiriske ståstedet og den praktiske evidensen som basis for utøvelse (Larsen 2004). Likevel er vi enige med dem som i dag advarer mot at dagens tidsånd og trend fort kan lede til fundamental ensidighet. Det er en illusjon at de universelle løsningene kan ivareta dagens behov for mangfold i behandlingsmetodikk og samtidig møte framtidens utfordringer. Dokumenterte manualbaserte fremgangsmåter har sin berettigede plass, men mangfoldet i metodetilnærming må sikres. Vi må samtidig stille krav til dokumentasjon knyttet til utvikling og anvendelse av de lokalt utøvde metodene. (Larsen 2004; Vindegg 2004; Fossum & Mørch 2005). Bakgrunn Systematiske framgangsmåter, sammensatte metoder og manual baserte metoder, er kommet for å bli. Langvarig forskning knyttet til utbytte for de som mottar denne typen hjelp dokumenterer at slike framgangsmåter har god effekt. Metodene er sammensatte, består av komplementære teoretiske komponenter og representerer en helhet. Denne videreutviklingen av metoder gir et bedre tilbud til grupper som før ikke fikk tilstrekkelig og god nok behandling (Fossum & Mørch 2005). Spesielt gjelder dette barn med aggressiv og utagerende adferd. Barnevernets institusjonsvirksomhet er en del av det psykososiale virksomhetsfeltet og berøres av endringene som har skjedd de siste 20 årene. Det er ikke lenge siden aktører innen sosialt arbeid diskuterte om man i det hele tatt trengte forskning, og begrepene empirisk og erfaringsbasert praksis sjelden ble benyttet. Etter hvert beveget argumentasjonen seg over mot spørsmål om hvilke metoder som skulle brukes, om evidens, eller om evidensbasert praksis. Fra erfaringslære, til det innlysende og beviste, ser vi nå konturene av en bevegelse over i eksellent utøvelse. I tid faller dette sammen med at det innenfor barnevernet, ved statlig overtagelse, skjer en sammensmelting mellom fag, politikk, administrativ og en økonomisk strømlinjeforming. Dette er en dreining i norsk sosialt arbeids historie. Sammensmeltning av fag og politikk har alltid vært en del av det norske barnevernfeltet (Larsen 2004). Noe av det vi ser i dag startet for mer enn 20 år siden. Mellom annet med NOU nr 3 i 1985: Tiltak for ungdom med atferdsvansker. Deretter fulgte etableringen av Barnvernets utviklingssentre, med praksisnær forskning og det brede feltet av praktisk utøvelse i fokus. I 1997 ble det arrangert

3 3 Atferdskonferanse i Oslo, med påfølgende St.m Barnevernet i Norge. Universitetsmiljøene startet i kjølvannet av dette akademisering av miljøterapien, og representerer med sine kontrollerte studier en egen tradisjon og noe nytt innenfor barnevernsfeltet. Befring-utvalgets kartlegging av barnevernet med påfølgende NOU nr og St. m viste at utviklingspotensialet er stort for flere deler av barnevernsfeltet. Til sist ble det gjennom granskinger avdekket overgrep av graverende art, samt andre svært negative sider ved flere av institusjonene i det tidligere norske institusjonsbarnevernet. Første januar 2004 ble det etablert et nullpunkt i form av statlig overtagelse av barnevernet. Strategiskriv Q19, av november 2003 skisserer hvordan det nye barnevernet skal bli. Vi snakker med andre ord om en langvarig utvikling, om flere sammenfallende faktorer og en markant organisatorisk overgang mellom ny og gammel tid. Det hevdes fra flere hold at praksis innen barnevernområdet før 2004 var for dårlig. Vi slutter oss, som tidligere presisert, til at mye måtte og må endres. Men, vi skremmes samtidig av pennestrøksmentaliteten og den ensidige historieskrivingen. Vi er betenkt over at de universelle/ globale fremgangsmåtene av mange oppleves som de eneste rette og sanne svar. Er det monometodikkens oppvåkning vi står overfor? Dens logrende hale innbyr på nytt til gjensidig beundrende omgang på sannhetens mikroskopiske dansegulv. Lar vi oss nå forføre inn i Frank Zappa`s sofadilemma: One size fits all? I sammensmeltningen mellom politikk og fag blir de universelle løsningene nå legitimert. I en slik situasjon, er det samtidig viktig at vi ikke glemmer det som var positivt ved den tidligere praksisutøvelsen. I dag må dette tas vare på og videreutvikles gjennom målrettet innsats på lokalt nivå. I dette arbeidet er det nødvendig å beskrive det vi gjør. Vi må dokumentere hva tiltakene vi iverksetter fører til, definere hvem våre brukere er og være tydelige på hva som er gode tiltak for hvem (Matre, Frydenlund & Midtskogen 2004). Vi vil her forsøke å belyse hva vi mener skal til for å sikre en slik lokal praksisutvikling i institusjonsbarnevernet. Vi forsøker å beskrive fremgangsmåter som kan bidra til dokumentasjon av praktisk utøvelse. Dette dreier seg mellom annet om å tydeliggjøre og operasjonalisere et individs forløp fra inntak på institusjon til endt ettervern (se Kazdin 2003 s. 566). Det viktigste vi står overfor innen praksisfeltet i dag er å sikre legitimitet og gyldighet i tilknytting til det vi faktisk utøver. Det holder ikke å bare støtte seg på begreper som; god omsorg, gode relasjoner, trygge voksne og å beskrive miljøterapi i generelle vendinger. Praksis må beskrives. Skal vi i fortsetningen gyldiggjøre egen utøvelse må vi omgjøre ideologi, visjoner og mål til handlingsrettet operasjonell tekst som forteller omverdenen hva vi faktisk utøver (se Larsen 2004). Vi argumenterer for å ta i bruk kartleggingsmetoder som mer presist forteller oss hvem barna, ungdommene og deres foresatte er, og hvilke ressurser, hvilken problembelastning og hvilke behov de har. Andreassen (2003) viser til at konseptualisering av atferdsvansker og kriminalitet er fundamentalt for forskjeller mellom programmer som faktisk viser effekt, og hvilke som ikke gjør det. Behandlingsmål bør ideelt sett relateres til årsaker til atferd (s. 239). Et godt kartleggingssystem bør spesifisere problemprofil, ressurser og læringsstil. Ut fra dette må man ha en analysemodell som kan gi anbefalt

4 4 intervensjon og gi tilstrekkelig informasjon til å forklare atferd og responser på intervensjonen. Han sier spesifikt at behandling av ungdommer med atferdsvansker må involvere tre prinsipper for effektiv intervensjon. Disse rettes mot viktigheten av å matche ungdommen med intervensjonene (s. 240) basert på deres risiko (at behandlingstilbud må være tilpasset ungdommens risikonivå / dvs. at høyrisikoungdommer bør motta mer intensive tilbud enn lavrisikoungdommer), behov (mål for intervensjon) og responsivitet (den enkelte ungdoms læringsstil) (Bragvin 2005). Dette betyr at det må foreligge et nyansert bilde av personen og dens omgivelser for å kunne prioritere rekkefølgen av trinnene i behandlingen eller hjelpetiltaket (Midtskogen 2005). Dowden og Andrews (2003) foretok en metaanalyse av ulike studier på betydningen av disse prinsippene. De fant støtte for at hensyntagen til de nevnte tre prinsippene er avgjørende. Intervensjonsmåten målt med prinsippene om risiko, behov og generell responsivitet er her funnet viktig, og framholdes som den eneste signifikante faktor for å forklare variasjoner i behandlingsresultat. Selv om man kan sette spørsmålstegn ved deres konklusjon, innebærer dette likevel at det er nødvendig å ta i bruk holdbare og sammensatte kartleggingsmetoder dersom man skal sikre best mulige resultater av behandlingen. Vi hevder at det er nødvendig å ha en styrt praksis som rutinemessig kvalitetssikrer den enkeltes forløp. Med styrt praksis og bruk av holdbare kartleggingsmetoder er det etter vår mening mulig, også i en travel hverdag, å realisere et pre post follow-up (N= 1) design, som rutinemessig gir oss holdbar informasjon om tiltakets resultater (se mellom annet Fernholdt 1998). Vi argumenterer for å undersøke for fornøydhet, og at det gjennomføres etter-undersøkelse for å kartlegge hva virksomhetens tiltak fører til over tid, dvs. om endring er stabil og varer ved ut over oppholdet. Vi hevder også at virksomheten må ha en klar og tydelig fellesfaglig analyse og teori modell som sveiser sammen og forener personalgruppen. En slik plattform er viktig for at personalet skal kunne tåle de utfordringer og langvarige belastninger de møter i hverdagsarbeidet. Personalets fellesfaglige analyser er bl.a. avgjørende for å skape utvikling og for å sikre suksess i arbeidet med ungdommer med utfordrende atferd. Som konsekvens av dette, må også kompetansen hos tilsatte styres og utvikles. Arbeidsoppgavene, programmet og metodene må sikres gjennomføring slik det er bestemt og avdrift minimaliseres eller forhindres. Vi hevder samtidig at lokal praksisutvikling er spesielt utfordrende og krever gode rammevilkår. Det dreier seg ofte om å kombinere erfarne praktikeres personlige begrunnelse av egen praksis med teoretisk og faglig begrunnet utøvelse basert på dokumentasjon fra vitenskapelig hold. Erfaring tyder på at det kan være vanskelig å smelte sammen praktikeres egen erfaring med forskningens kunnskapsbase. En stor utfordring i institusjonsbarnevernet er å utvikle lokale praksisbeskrivelser i form av sak og fagprosatekster, med betydelig tolkningsrom, - til presise operasjonelle beskrivelser av egen utøvelse. Innføring av slike dokumentasjons- og evalueringssystemer krever langsiktighet. Det samme gjelder programmer for kompetansehevning. Rammevilkårene for lokal praksisutvikling må ta hensyn til disse

5 5 sentrale faktorene. Vi hevder at utilstrekkelige rammevilkår hindrer utviklingen av et mangfold som trengs i en tid hvor tidsånden er at de universelle løsningene får det meste av oppmerksomheten. Vi argumenterer videre for at det i hovedsak er en ledelsesutfordring og ledelsens ansvar å sikre og tilrettelegge for at det foregående realiseres i virksomheten. En utviklingshistorie Det tok de kloke fagfolkene, som presenterte sine arbeider på den tidligere omtalte konferansen i november 2003, mer enn 30 års systematisk utprøving og forskning å gyldiggjøre og legitimere sin grunnlagsforståelse, sine metodevalg og sin teoretisk analytiske modell (Patterson 1976; Kazdin 2000; Patterson & Forgatch 2000). Presentasjonene vitnet om helhet, om integrasjon mellom teoretiske tilnærminger og om omsorg og kjærlighet for de man arbeider med. Som utøvende virksomhet har miljøterapien tatt markante steg mot akademisering (Larsen 2004). Arbeidsformen slik vi tradisjonelt kjenner den, var preget av muntlige historier overlevert der hvor miljøterapeuter naturlig møttes (Matre 1999). Arbeidsformer som veiledning og konsultasjon bidro med sitt, ikke sjelden organisert som tradisjonell mester - svenn virksomhet. Grunnutdanningene, har slik vi kjenner til, i hovedsak bidratt med stor grad av forståelseskunnskap. I mange tilfeller uten den nødvendige oppbyggingen av handlingsorientert kompetanse for de kommende og nyutdannede praksisutøverne. I dagens situasjon utspilles en ujevn kamp mellom den tradisjonelle miljøterapien og de nye vitenskapelige presiseringene. I seg selv representerer dette tradisjoner med ulike språk. Det tradisjonelle med sine enkelthistorier og personlige erfaringer nært knyttet til utøvd hverdagspraksis og tette relasjoner. Disse historiene bidrar ikke lengre til å legitimere miljøterapien overfor beslutningstakerne. Det nye, med sine egne formler for signifikans, korrelasjoner og modeller for drift og kvalitet dokumenterer at noe er sant eller usant, - at noe er forsvarlig og annet for dårlig. Det siste er i tråd med legitimering og gyldiggjøring i dagens politiske landskap, og har stor argumentativ kraft. Den forskningsbaserte praksisutviklingen, spesielt slik vi har sett denne i de siste 20- årene er viktig og svært positivt for feltet. Samtidig synes det som om en sirkel er sluttet. Om vi ser oss tilbake ser vi at sinnemestring, gjennomtenkte valg, stoppetanker, trening av sosiale ferdigheter og nærmiljøbaserte tiltak ikke er nye og ukjente begreper (Oestrich1986, 1992; Amundsen 1988; Vinsrud & Enerud 1989; Moynahan 1991; Krabbe & Matre 1991). Vi våger påstanden om at det den gangen ikke var tidsriktige ideer. Fremgangsmåtene ble både kritisert for å være instrumentelle og i sin form avarter av radikal behaviourisme (Sosionomen nr 12, 1992). Noe av den samme kritikken reises også i dag, men på en annen måte. I dag dreier det seg om at de manualbaserte og systematiske framgangsmåtene er for omfattende, de virker til å redusere den kunstneriske friheten. Denne tilnærmingsformen tar ikke nok hensyn til relasjonen eller til nærheten til klienten. Vi mener kritikken er overfladisk (se Havik 2000). Det er kanskje større grunn til å reise kritikk mot de som ikke systematiserer og dokumenterer arbeidet sitt.

6 6 Utvikling av lokal praksis, - er integrasjon mellom forskning og praksis mulig? Spørsmålet om det er mulig med sammensmelting mellom praksis og forskning, og hvordan en slik sammensmelting kan foregå er et stadig tilbakevendende tema (Rønning & Fyhn 1996; Rønning 1997). For å bidra til at mer enn bare de universelle strømlinjeformete modellene overlever, er det nødvendig med et vitalisert samarbeid mellom et bredt praksisfelt og aktive FOU miljøer. Dette forutsetter at det utøvende praksisfeltet tar inn over seg, og tar i bruk kjente fremgangsmåter fra andre tradisjoner som også kan utforskes vitenskapelig. Samtidig skal man sikre mangfoldet i egen utøvelse. En konsekvens blir da at den daglige utøvelsen beskrives og dokumenteres ut over historiefortellingens rammer. En annen at man tar i bruk kartleggingsmetodikk med holdbare psykometriske og sosiometriske egenskaper. En tredje konsekvens er å ta i bruk tiltak som er beskrivbare og operasjonaliserte i handlingsrettet tekst slik at man vet hva som utøves og hva hjelpen består av. En fjerde konsekvens er å være handlingsrettet innenfor de områder metoder anvendes og arbeider aktivt for å øke sammenhengen mellom de arenaer personen er i og fungerer i. Dette konkretiserer personen i situasjonen (Levin 2004). I det utøvende praksisfeltet er det vanligvis ikke praktisk eller økonomisk mulig med randomiserte studier og kontrollgrupper. Dokumentasjon og resultatundersøkelser må gjennomføres på en annen måte og etter mindre strenge vitenskapelige krav og kriterier enn i fullt ut kontrollerte sammenhenger. Mulighetene ligger dermed, mellom annet i, at selve utøvelse konkretiseres i arbeidsoperasjoner hvor den utøvende metodikken er av en slik karakter at evaluering muliggjøres. For å møte dagens miljøterapeutiske utfordringer, må man i egen virksomhet både etablere faglige systemer og ha operative systemer for dokumentasjon. Det må også være tydelige strategier for kompetansestyring som er i tråd med egen erklært analytisk teoretisk modell. For å oppfylle noen av kriteriene knytte til dokumentasjon, evaluering og forsvarlig metodebruk, må vi i faglig forstand etablere en praksis som bidrar til å kartlegge og utrede barn, unge og deres foresatte på en slik måte at det etableres bred og presis kunnskap om deres fungering, deres ressurser, deres problembelastning og deres utfordringer slik at tilpassing og tilrettelegging av tiltak kan skje ut fra individuelle behov (risiko, behov og responsivitetsprinsippet) Dette innebærer at man også i miljøterapeutiske virksomheter må ta i bruk sammensatt kartlegging som sikrer både bred og dyptpløyende kunnskap om de vi skal arbeide sammen med. Den tradisjonelle enkle daglige registreringen og observasjonen er ikke tilstrekkelig. Den må suppleres med spesifikke kartleggingsmetoder på individnivå, på samspillsnivå og på nettverksnivå. Ved noen av virksomhetene hvor vi har drevet utviklingsarbeid er det innført en sammensatt kartleggingsmetodikk, bestående mellom annet av Child Behaviour Checklist (CBCL) som gir et bilde på problembelastning og kompetanse hos barn og unge, Selvbilde, Angst og Depresjon (SAD) som gir et bilde av psykisk helsetilstand, Globalt Intervju som er en generell og bred kartlegging, Nettverkskart som fokuserer på opplevde relasjoner, venner, aktiviteter med mer, Livssøyle som gir et utviklingshistorisk bilde, Lasso-modellen som gir et bilde av foreldrenes roller i familien gjennom deres oppdragerpraksis og

7 7 emosjonelle støtte til barna. For den yngste aldersgruppa, en tilpasset Lasso-versjon med fokus på trygg tilknytning. Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) som er et screening- skjema for kartlegging av ressurser og vansker hos barn og unge ( Skjemaet er videreutviklet etter den britiske Rutter-skalaen med spørsmål fordelt i kategoriene emosjonelle symptomer, atferdsproblemer, hyperaktivitet, venneproblemer og prososial atferd. Age and Stage Questionnaire (ASQ) er et foreldreskjema for screening av barnets kommunikasjon, finmotorikk, grovmotorikk, problemløsning og personlig / sosial fungering. Motorisk perseptuell utviklingstest (MPU) benyttes for neuro-psykologisk og neuro-fysiologisk observasjon av barnet. avklare med samarbeidsparter og brukere hva de viktigste oppgavene er og enes om omforente mål i hvert forløp. Dette innebærer at man i praksis definerer spesifikt hva kriteriene for problemreduksjon er, hvilke rekkefølge intervensjonene skal ha, og hva avslutningskriteriene er, basert på informasjon fra den sammensatte kartleggingen utøve en praksis som involverer og myndiggjør de som bruker tjenestene Dette innebærer at man kontraktfester arbeidet for å sikre involvering og forpliktelse i alle forløp. Å arbeide etter en aktiv strategi som innebærer at spesifikke kriterier for avslutning blir identifisert og oppnådd enighet om, betyr at man tidlig i et hvert forløp kan prioritere mellom hva som er mest og minst viktige innsatsområder for å nå avslutning. Endringsmål (tiltak og handlingsplanmål) må i en slik sammenheng være langt mer spesifikke en å gå på skole, oppleve god omsorg, forbedret selvbilde og positive aktiviteter i eget nettverk. Mål må være av en slik karakter at de faktisk er målbare og at de spesifikt rettes mot tanke, følelse, atferd og samspill. Arbeidet må være av en slik karakter at mål, innsatsområder, utøvelse og oppfølging fremmer samarbeid og sikrer at de vi arbeider med har myndighet i egen situasjon og derfor involverer seg i sitt eget utviklingsarbeid. utøve sammensatte metoder som retter seg mot atferd, tanke, følelse og samspill arbeide med foreldrefunksjoner arbeide med overføring og varighet i endring til naturlige miljø arbeide aktivt og målrettet med ettervern Dette innebærer at det i virksomheten må gjøres valg med hensyn til hvilke metoder som har vist best effekt for de ulike problematikkene man møter. Metodene må støttes av en teoretisk analytisk modell som bidrar til å realisere helhet og sammensatthet i intervensjonene. Både for å ivareta at endring skjer hos personen og i det naturlige miljøet denne er en del av. Arbeid med barn og ungdom må alltid innebære at de samme fremgangsmåtene skal kunne overføres gjennom trening, og utøves av de som faktisk skal leve sammen når oppholdet og innsatsen fra de profesjonelle hjelperne avsluttes. Ingen enkelt metode er tilstrekkelig alene. Sammensatte metoder må, for å kunne utøves, ha en fagetisk forsvarlig ramme i hele virksomheten. Fra miljøterapeuten, til vaktmester, til kjøkkenpersonale og til ledelse. Virksomheten må derfor minimum ha en fellesfaglig utviklingsforståelse og en like klar fellesfaglig forståelse for hvordan endring skapes og holdes ved like i samspill mellom mennesker.

8 8 utøve daglig miljøterapi som gjennomsyres av og integrerer grunnlagsforståelsen fra punktet over Dette betyr at elementene fra det som utgjør virksomhetens metode og teoriforankring også må avspeiles i den daglige jobbingen. Trening i sinnemestring, øving i å gjøre kloke valg, oppøving og trening av egne sosiale og prososiale ferdigheter, trening av stoppetanker, øving på å ta andres perspektiv og å øve seg i egen evaluering er like mye del av matlagingen, måltidet, planleggingene, på turene til bassenget og på sykkelturen som i de strukturerte programstyrte treningssituasjonene. I sammenheng med å dokumentere, kan vi si at det gjennom egne systemer minimum må utarbeides og etableres en operasjonell tekst som i sin helhet viser hva virksomheten utøver fra inntak til avsluttet ettervern med påfølgende etter- undersøkelse Dette innebærer at virksomheten har en konkret beskrivelse for de sentrale faglige og administrative operasjoner fra første henvendelse til gjennomført etter-undersøkelse. Arbeidsoperasjonene utgjør samlet en minstestandard som skal sikre kvaliteten i det forløp barn, unge og familier gjennomgår sammen med oss som utøvere. Faglige operasjoner kan være beskrivelse av hvilke kartleggingsmetoder som skal brukes når, inklusjon og eksklusjonskriterier for hvem kartleggingen skal brukes sammen med, prosedyrer for iverksetting av bestemte metoder, prosedyrer for evaluering og prosedyrer for avslutning og re- kartlegging. Administrative prosedyrer i forløpet kan være avklaring og inntakspraksis, handlingsplanprosedyrer, rapporteringspraksis og prosedyrer for kvalitetskontroll i hver enkelt sak. kontroll med det enkelte forløp ved at arbeidsoperasjoner kan registreres og følges opp, i praksis en avviksrapportering Dette innebærer at virksomheten har en aktiv strategi og prosedyre for oppfølging og avviksrapportering i hvert enkelt forløp. Ved enkelte virksomheter er dette etablert som en sjekkliste, som i seg selv er en framdrift og forløpskontroll, hvor de definerte og sentrale arbeidsoppgavene ukerapporteres. dokumentere endring og eventuelle resultater underveis og ved avslutning av tiltaket i hver enkelt sak Dette innebærer at man som del av det operasjonaliserte forløpet dokumenterer resultater av egne tiltak etter en pre- post (ved oppstart og avslutning) design med deler av den helhetlige kartleggingsmetoden. Holdbare kartleggingsmetoder (CBCL) blir rutinemessig brukt ved oppstart og gjentas ved avslutning av oppholdet. Det er gjort få undersøkelser i Norden som har benyttet standardiserte måleredskaper for å kartlegge problembelastningen hos ungdommer i barneverninstitusjoner. Vi har funnet to slike undersøkelser hvor CBCL har inngått (Kjelsberg & Nygren 2003; Hukkanen, Sourander, Bergroth & Piha 1998). Ingen av disse benyttet alle de tre informantskjemaene som inngår i dette måleverktøyet. Ingen brukte

9 9 foreldrene som informanter og begge undersøkelsene benyttet bare en miljøarbeider som informant for å fylle ut foreldreskjemaet (CBCL). Videre har disse undersøkelsene bare benyttet totalproblemskår og skår knyttet til internaliserende og eksternaliserende problematikk i analysen. dokumentere fornøydhet hos brukere og samarbeidsparter med tiltaket Dette innebærer at man rutinemessig i virksomheten gjennomfører en delvis strukturert avslutningssamtale (AS) ved oppholdets slutt og bruker spørreundersøkelse både i forhold til de som bruker og de som samarbeider med tjenesten, for å finne ut av fornøydhet med arbeidet som er utført. Ved noen av virksomhetene er en tilpasset utgave av Mattejat & Remschmidt i bruk. undersøke for langtidsresultater i form av rutinemessig gjennomføring av etter - undersøkelse 1 ½ til tre år etter avsluttet opphold Dette innebærer at virksomheten dokumenterer mer enn resultater av tiltakene som er gjennomført. I praksis er det vanskelig å si om noe fremfor noe annet har hatt mer eller bedre effekt. Til tross for støyen vil etter- undersøkelse likevel gi et viktig bilde på hvordan det har gått etter at tiltaket opphørte, og kunne gi viktige informasjoner om hva brukerne mente var nyttig i den jobben som ble utført. Forutsetninger for sammensmeltning En forutsetning for å etablere foregående er avklaring innad i virksomheten knyttet til å arbeide med dokumentasjon, evaluering og eget teoretisk- analytisk ståsted. Innføring av sammensatte metoder i arbeidet med enkeltpersoner og samspillet dem imellom forutsetter at man innfører mer enn den enkelte metoden i seg selv. Innføring av en metode, for eksempel ART, er i seg selv ikke nok. Treningsprogrammet er komplekst og må stå i sammenheng med en helhetlig oppgaveløsning rettet mot hele personen og systemet rundt han eller henne. Med erfaring fra flere og ulike virksomheter ser vi at utviklingsøkologisk forståelse, anvendt atferdsanalyse, kognitiv teori, samspillsteori, kriseforståelse, risiko og reciliense teori og selvpsykologisk er utfyllende bidrag. Dette innebærer at virksomheter som skal arbeide med egen dokumentasjon, evaluering og innføring av hele eller del - komponenter av metoder må ha en avklart og tydelig erklært og nøye sammensatt teoretisk analytisk plattform. Dette vil i praksis si å bygge et fellesfaglig fundament som ledelse og ansatte samler seg om og er lojale mot. Med bakgrunn i egen erfaring mener vi helheten er viktig for å legge et grunnlag for videre kvalitativt godt arbeid. Ved Stiftelsen Hvasser har man siden 2001 utviklet et behandlingsprogram MSMT (Multi Systemisk Miljø Terapi). Programmet er utviklet for terapeutisk behandling av ungdom i institusjon der familie og nettverk inngår som en hoveddel i behandlingen. Det er en sammensatt metodisk tilnærming og er et eksempel på programetablering og praksisutvikling med fokus på systematisk og målrettet utøvelse av det daglige miljøterapeutiske arbeidet. I behandlingsprogrammet er det utviklet ett rapport og dokumentasjonssystem ved hjelp av databasert styringsverktøy.

10 10 Ved Mjøsvoll, Seljelia og ved Ungdomstiltaket har man i flere år arbeidet med dokumentasjon, en evalueringsdesign og etablering av støttesystemer for den praktiske utøvelsen. Her har arbeidet, ikke i første omgang dreid seg om den metodiske tilnærmingen i virksomhetene. Men, om å etablere et system som beskriver utførelsen, resultatene av denne og som tar sikte på å høyne samsvaret mellom beskrevet og utøvd praksis. Dette er eksempler på etablering av en Sammensatt Metode for Evaluering og Dokumentasjon (SMED). Beskrivelsene av praksis dekker i dag mellom annet inntak, kartlegging, målarbeid (handlingsplan), daglige/døgn/ukerutiner og rytmer, regler i institusjonen, regimer, håndtering av overgangssituasjoner, administrasjon av nøkkelsituasjoner og avslutning med mer. Det er innført systemer for intern kvalitetssikring og gjennomført kompetanseheving i personalet med målsetting om å etablere høyere grad av analytisk praksis. Ved to av virksomhetene har trening i kognitiv atferdsmodifikasjon (bl.a. ART) stått sentralt i den metodiske tilnærmingen. Noen i personalet er gitt spesiell kompetanse i bruk av standardiserte verktøy og det er innført en egnet framgangsmåte for å kunne måle resultater. Om vi ser de to framgangsmåtene (SMED & MSMT) i sammenheng kan det oppsummeres at det er etablert en modell for både dokumentasjon, evaluering og for iverksettelse og utprøving av sammensatte metoder. Avslutning I denne artikkelen har vi tatt for oss fag og dokumentasjonssystemer som vi mener bør være tilstede i institusjonene for at disse skal kunne øke kvaliteten på hvordan de løser sine oppgaver. Fokuset er på utøvelse og på den faglige programintegriteten. Det tilrettelegges for å gjennomføre arbeidet etter beskrevet minimumsstandard for å ivareta barn, unges og foresattes hjelpebehov, og for å sikre at oppholdet ikke varer lengre enn det bør. Det tilrettelegges i praksis for effektiv tidsbruk i kartlegging og utredning, og at kartleggingen er av en slik karakter at den øker graden av treffsikkerhet for besvarelse av oppgavene vi har. Fag- og dokumentasjonssystemene tilrettelegger også for en optimalisering av forvernsarbeidet, det øker behandlingsintegriteten og det bidrar i høy grad til et hensiktsmessig ettervern. På denne måten er integrasjonen mellom forskning og praksis mulig å gjennomføre. I praksis vil dette si at dokumentasjon med utgangspunkt i institusjoner er mulig. Praksisutvikling med et slikt bredt formål kan også bety at man i egen virksomhet genererer informasjon og belyser resultater av det som faktisk utøves. Vi argumenterer videre at ensidige, markedsorienterte målepunktmodeller, som vi allerede ser i det nye institusjonsbarnevernet, ikke er holdbare. Dette fordi de ikke i tilstrekkelig grad beskriver hva man gjør, hva det man gjorde førte til, eller hvilke teoretisk - analytiske modeller man arbeider etter. Dagens management - modeller er ikke faglige programerklæringer og vil ikke kunne ivareta kvalitet og helhet ut fra fagetiske kriterier. På samme måte vil innføring av enkeltstående metoder alene, uten tilstrekkelig bred kartleggingsmetodikk, og metoder som samtidig ikke baseres på en sammensatt analytisk/teoretisk modell som forklarer og begrunner praksis, representere en faglig forringing.

11 11 Tilbake til Atferdskonferansen i november I et av foredragene beskrives kravene til et behandlingsprogram eller valg av tilnærmingsmåter bestående av flere trinn. Disse er at inntakskriteriene må være empirisk definerte. Det må skje en standardisert opplæring av behandlingsutøverne og intervensjonen må være strukturert som i en behandlingsmanual. Kjernekompetansen eller retningslinjene for behandlingen må være predefinert, og det må utøves kontroll over behandlingsintegriteten. Denne kontrollen handler om at det i den praktiske hverdagen må være en overensstemmelse mellom kjernekompetansen i tiltaket, behandlingsprogrammet eller intervensjonen og utøvd praksis (Ogden 2003; Midtskogen 2005). Den beskrevne sammensatte modellen for dokumentasjon, evaluering og forsvarlig metodebruk rammer i praksis inn begrepene forskning sier man bør sette høyt i dagens institusjonspraksis og innen annet hjelpearbeid - nemlig risiko behov og responsivitet.

12 12 Referanser Amundsen, T. (1988). Tenk Høyt. Et kognitivt atferdsterapeutisk opplæringsprogram av arbeidsvaner og selvkontroll hos barneskoleelever. Spesialpedagogikk (10) s Andreassen, T. (2003). Behandling av ungdom i institusjoner. Hva sier forskningen? Oslo: Kommuneforlaget Bragvin, U. (2005) Problembelastning hos ungdommer i barneverninstitusjoner. Semesteroppgave Mastergradsstudiet ved HiO. Fernholdt, M. (1998). Single Subject Design. I evaluering av sosialt arbeid. Temaer i sosialt arbeid, nr 1, HiO-hovedfagsrapport nr 1, Oslo. Fossum, S. og W.T. Mørch, De utrolige årene empirisk dokumentert og manualisert behandling av atferdsforstyrrelser hos små barn. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 42, Havik, O.A. (2000). Behandlingsveiledere og terapimanualer bedre eller verre enn sitt rykte? I A. Holte, M.H. Rønnestad & G.H. Nielsen (red.) Psykoterapi og psykoterapiveiledning. Teori, Empiri og Praksis. Oslo: Gyldendal Akademiske. Hukkanen, R., Sourander, A., Bergroth, L., & Piha, L. (1998). Psychosocial factors and adequasy of services for children in children s homes Kazdin. A. (2003). Psychotherapy for children and adolescents. I M.J. Lambert (ed.) Bergin and Garfield`s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. Fifth edition. New York: John Wiley & Sons Kazdin, A. (2000). Psychoterapy for Children and Adolescents. Directions for research and practice. Oxford: Oxford University Press Kjelsberg, E. og Nygren, P. (2003). The prevalence of emotional and behavioural problems in institutionalized childcare clients. Krabbe, S. & Matre, P.J. (1991) Sosial ferdighetstrening. Barnevernpedagogen, nr 9, 1991 Larsen, E. (2004). Barnevernet i spenningsfeltet mellom en politisk og en faglig oppgaveløsning. Tidsskriftet Norges Barnevern (4), s Levin, I. (2004). Hva er Sosialt Arbeid. Oslo: Universitetsforlaget. Matre, P.J. (1999). Forsvarleg målarbeid i barne og ungdomspsykiatriske behandlingsheimar. Temaer i sosialt arbeid, nr 4, HiO-hovedfagsrapport nr 21, Oslo. Matre, P.J., Frydenlund, P.M., Midtskogen, B. (2004). Institusjonsarbeid om å tilrettelegge for evaluering. Tidsskriftet Norges Barnevern (2), s

13 13 Midtskogen, B. (2005). Kartleggings- og utredningsverktøy i barnevernet. Hvilken nytte har den kommunale barneverntjenesten av kartleggings- og utredningsarbeidet ved to barnevernsinstitusjoner? Hovedfagsstudiet i sosialt arbeid ved HIO. Moynahan, L. (1991) Los - modellen. Fra inntak til utskriving. I Sissel Krabbe (red). "Rapport - Fjellbrott behandlingssenter - tilbakeblikk, status og framdrift." (Upublisert materiale), Fjellbrott ungdomspsykiatriske behandlingssenter, Solbergelva. Ogden, T. (2003). Foredrag på Atferdskonferansen i Oslo 3. november. Oestrich, I.H. (1986). Træning af sociale færdigheter. eller hvordan man skaffer seg venner og får innflytelse på alting. København: Munksgaard. Socialpædagogisk Bibliotek. Patterson, G.R. (1976). Living with children: New methods for parents and teachers (Revised ed.). Champaign, IL: Research. Patterson, G. & Forgatch, M. (2000). å leve sammen. Foreldre og tenåringer. Det grunnleggende. Oslo: Pax Forlag A/S Rønning, J. A., & O. Fyhn (1996). Kvalitetssikring av barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 33, Rønning, J.A. (1997). Akkulturasjonen mellom forskning og klinisk virksomhet. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 34, Sosionomen 12/92. Omslag - baksidetekst. Usignert. Vindegg, J. (2004). Forskningspolitikk i barnevernet. Tidsskriftet Norges Barnevern (4), s Vinsrygg, A. & G. Enerud (1990). Barns tankeverden er en ressurs Samtalen som metode i problemløsende arbeid med barn. Spesialpedagogikk (9) s