Hva er nødvendig helsehjelp?

Transkript

1 Hva er nødvendig helsehjelp? av kommuneoverlege Are Løken, Gran Demenskonferanse Innlandet 2013 Symposium om samtykke, nødvendig helsehjelp og tvang Rica Hotel Hamar 6.februar

2 Dagens kardinalspørsmål og den daglige utfordring! Er det slik at, stilt overfor en person med demens som motsetter seg helsehjelp, så vil: Den gode hjelper anse all velment helsehjelp som nødvendig, og glemme alle de detaljerte lovkrav? eller: Den stramme jurist og saksbehandler hos Fylkesmannen tidvis ha problemer med berettigelsen av en helhetsvurdering (kumulasjon av rettsgrunnlag)? 2

3 Litt historikk: Hva er nødvendig helsehjelp? Lønning II-utvalgets prioriteringskriterier : 1. tilstanden må være alvorlig nok 2. behandlingen må ha en forventet nytte 3. kostnadene ved behandlingen bør stå i et rimelig forhold til tiltakets nytte Alle måtte være oppfylt for at et tiltak (behandling) skulle bli gitt prioritet 3

4 Pasbrl. 2-1a. Rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste «Pasient og bruker har rett til øyeblikkelig hjelp fra kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-5. Pasient og bruker har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Pasient og bruker har rett til et verdig tjenestetilbud i samsvar med helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 første ledd, bokstav b. Kommunen skal gi den som søker eller trenger helse- og omsorgstjenester, de helse- og behandlingsmessige opplysninger vedkommende trenger for å ivareta sin rett. Kongen kan gi forskrifter med nærmere bestemmelser om hva som skal anses som helse- og omsorgstjenester som pasient og bruker kan ha rett til. 4

5 Nødvendig helsehjelp svært mange diskusjonstemaer 1. øyeblikkelig hjelp fra kommunen ( 2.1 a, 1.ledd) 2. nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen ( 2.1 a, 2.ledd) 3. rett til et verdig tjenestetilbud ( 2.1 a, 3.ledd) 4. øyeblikkelig hjelp fra spesialisthelsetjenesten (( 2.1 b, 1.ledd) 5. nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ( 2.1 b, 2.ledd) 6. alternativ ved fristbrudd ( 2.1 b, 4.ledd) 7. alternativ ved manglende tilbud ( 2.1 b, 5.ledd) 8. rett til vurdering i spesialisthelsetjenesten ( 2.2) 9. rett til fornyet vurdering i spesialisthelsetjenesten ( 2.3) 10. rett til fritt sykehusvalg ( 2.4) 11. rett til individuell plan ( 2.5) 12. rett til syketransport ( 2.6) 5

6 Nødvendig helsehjelp dagens tema 1. øyeblikkelig hjelp fra kommunen ( 2.1 a, 1.ledd) 2. nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen ( 2.1 a, 2.ledd) 3. rett til et verdig tjenestetilbud ( 2.1 a, 3.ledd) 4. øyeblikkelig hjelp fra spesialisthelsetjenesten (( 2.1 b, 1.ledd) 5. nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ( 2.1 b, 2.ledd) 6. alternativ ved fristbrudd ( 2.1 b, 4.ledd) 7. alternativ ved manglende tilbud ( 2.1 b, 5.ledd) 8. rett til vurdering i spesialisthelsetjenesten ( 2.2) 9. rett til fornyet vurdering i spesialisthelsetjenesten ( 2.3) 10. rett til fritt sykehusvalg ( 2.4) 11. rett til individuell plan ( 2.5) 12. rett til syketransport ( 2.6) 6

7 Nødvendig helsehjelp i konteksten samtykke, nødvendig helsehjelp og tvang ift. Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A Nødvendig helsehjelp er en rettslig standard håndhevet av domstolene, men med bakgrunn i erfaringskunnskap fra fagområdet medisin. Helsehjelp er alle handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell (pasbrl 1-3-c). helsehjelp er altså «det meste av det som foregår innenfor helsevesenet» også transport til institusjon og det å foreta diagnostiske prosedyrer er helsehjelp, altså blodprøvetaking og analyser helsehjelp er også alle handlinger med omsorgsformål, som vask og stell 7

8 Nødvendig helsehjelp innholdet i begrepet Hvor kommer den rettslige standard fra? Ansatser til diskusjon om innholdet i nødvendig helsehjelp-begrepet i forskjellige lovforarbeider, offentlige utredninger, dommer og juridisk litteratur På bakgrunn av dette materialet kan nødvendig helsehjelp beskrives som en rettslig standard, som sier at befolkningen har krav på tilstrekkelig faglig forsvarlig helsehjelp i tide Avveiing mot andre hensyn som loven henviser til. Nødvendig blir en avveiing av det faglig optimale mot hva som er praktisk og økonomisk mulig eller hensiktsmessig Lovgiver har fulgt Lønning II : Forsøk på avveiningsnorm, retten til helsehjelp forutsetter at pasienten kan ha forventet nytte av hjelpen, og at kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt Hvis man ikke kan anta at helsehjelpen kan hjelpe, eller hvis effekten (det må bety virkningen) og kostnadene ikke står i forhold til hverandre, er helsehjelpen ikke nødvendig, og pasienten kan ikke kreve slik hjelp på det offentliges bekostning 8

9 Nødvendig helsehjelp - hva sier Prioriteringsforskriften og Rundskriv om prioritering? Sosial- og helsedepartementet har vedtatt forskrifter om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp, forskr nr. 1208, og utgitt et rundskriv til lov om pasientrettigheter, rskr. I-60/2000 Forskriftens 2 utdyper retten til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, men det gis dessverre ingen veiledning om rett til helsehjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten, selv om lovtekstens forbehold om nytte og rimelig forhold mellom tiltak og effekt også gjelder i førstelinjen Kort fortalt gir verken prioriteringsforskrift eller Rundskriv noen god veiledning i feltet «nødvendig helsehjelp» til personer med demens 9

10 Lønning II utvalget de tre prioriteringsgrupper Prioritetsgruppe I inneholder tilstander og tiltak som det offentlige bør ha et særlig ansvar for å prioritere. Gruppen vil inneholde tilstander med høy alvorlighetsgrad og hvor aktuelle tiltak har betydelig forventet nytte, for eksempel: Dokumentert effektiv behandling av kreft Operasjoner for invalidiserende kroniske lidelser Behandling for alvorlige psykoser Grunnleggende pleie og omsorg eller rehabilitering 10

11 Lønning II utvalget de tre prioriteringsgrupper Prioritetsgruppe II vil inneholde utfyllende tjenester som diagnostikk, screening, utredning, behandling og rehabilitering for tilstander som a) gir forventet prognosetap, nedsatt funksjonsnivå eller smerter og b) hvor tiltak har betydningsfull nytte for pasienten og c) forventet nytte står i et rimelig forhold til kostnadene. 11

12 Lønning II utvalget de tre prioriteringsgrupper Prioritetsgruppe III vil inneholde lavt prioriterte tiltak som det kan være rimelig at det offentlige bruker tid og penger på, men som alternativt kan tilbys mot full betaling eller egenbetaling gradert etter prioritet, f.eks.: Ekstraomkostninger knyttet til medisiner som ikke har vist seg mer effektive enn standard medikamentell behandling Kunstig befruktning på visse indikasjoner Sterilisering Reoperasjon etter sterilisering Plastiske operasjoner for kosmetiske plager Helsesjekk av friske personer Personallegeordning 12

13 Det er senger i sykehjem og ca. 400 legeårsverk I norske sykehus er det senger og leger Forholdet mellom leger i sykehjem og leger i sykehus er: 1 : 83 Grunnleggende pleie og omsorg eller rehabilitering er i Prioriteringsgruppe I : - uttalt i Lønning II-utvalget - uttalt i Sosialkomiteens Innst.O nr. 91 ( ) - og alltid siden men - ressurstilgangen speiler ikke prioriteten 13

14 Nødvendige helsetjenester iht. Lønning I 1. Diagnostikk Enhver bør kunne bli raskt og adekvat undersøkt for symptomer/tegn som gir berettiget mistanke om at det foreligger en alvorlig (livstidsreduserende, invalidiserende, plagsom) sykdom 2. Behandling Enhver bør raskt og adekvat få utført behandling for påvist alvorlig sykdom når det er kjent at behandlingen i vesentlig grad kan bedre sykdommens prognose (med hensyn til livskvalitet eller -kvantitet). 3. Habilitering Enhver som har alvorlige kroniske sykdommer og/eller funksjonshemminger bør få hjelp til å oppnå tilnærmet deltakelse og likestilling i samfunnet 14

15 Nødvendige helsetjenester iht. Lønning I (forts.) 4. Pleie Enhver som ikke makter å sørge for et tilstrekkelig næringsinntak, som ikke makter å ivareta naturlige funksjoner, hygiene eller påkledning og som har sterkt redusert bevegelighet, mulighet for ytre stimulering eller sosiale kontakter, bør få hjelp som kan sikre disse livsfunksjoner 5. Forebyggende medisin Enhver bør få informasjon om positive og negative miljøfaktorer og levevaner som i vesentlig grad påvirker livskvalitet og -kvantitet 15

16 Retten til nødvendig helsehjelp bygger på sammenhenger mellom tilstandens alvorlighet, muligheten for å forbedre den ved helsehjelp og helsehjelpens kostnadseffektivitet Pasienten må ha «et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes, for at helsehjelpen skal være nødvendig» (smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå) Med forventet nytte av helsehjelpen menes god dokumentasjon for at aktiv medisinsk behandling kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten behandling eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av behandlingen. Et vilkår er at de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt. 16

17 Retten til nødvendig helsehjelp forts. Standarden på tilbudet må være opp til den enkelte kommune å fastlegge, ut fra dens økonomiske situasjon, slik den til enhver tid fortoner seg Standarden på tilbud vil variere fra kommune til kommune, noe som ikke harmonerer med Nasjonal helseplan som sier at det skal være lik tilgang på helsetjenester uansett bosted Dårlig økonomi kan likevel ikke begrense pasienters krav på en minstestandard av helsehjelp. Den skal være lik for alle pasienter. Hvor minstekravet ligger er uklart. Men økonomi skal ikke tillegges vekt når det fastlegges hvilken minstestandard borgerne har krav på av nødvendig helsehjelp. Er det ikke ytet tilstrekkelig med midler til å kunne tilby nødvendig helsehjelp, så skal dette etterbevilges. 17

18 Nødvendig helsehjelp motstand og samtykke - avgrensingsutfordringer Verken manglende samtykkekompetanse eller motstand trenger være stabile forhold Pasienten kan vurderes til å mangle samtykkekompetanse deler av tiden, eller han/hun kan varig mangle evne til å samtykke For nødvendig helsehjelp kan det foreligge aksept eller motstand Vurderingene må i mange tilfelle ses på i et dynamisk perspektiv Grunnleggende forutsetning at det først prøves tillitsskapende tiltak og man skal prøve å omgå motstand Hva er motstand? Avvergereaksjoner hos pasienten kan skyldes psykisk uro og angst og behøver ikke uten videre tolkes som motstand Bruk tid, vær hos, vær sammen med - og ofte slipper en antatt motstand og nødvendig helsehjelp kan gjennomføres uten tvang 18

19 "Huleboerdommen" Tvungen helsehjelp kan også hjemles i andre rettsgrunnlag enn eksplisitte lovbestemmelser Flere ulike rettslige tilnærminger, som alene ikke gir tvangsfullbyrdelsesrett, men som hver for seg kan bidra til en tilstrekkelig hjemmel ved sine selvstendige bidrag vilkårslæren (rett til å stille vilkår til mottakere av nødvendig helsehjelp) nødrettsvurderinger (helsepersonelloven) hensynet til forsvarlig helsehjelp forsvarlig arbeidsmiljø for ansatte ved sykehjemmet hensyntaking til andre pasienter i forhold til lukt- og infeksjonsplager 19

20 «Huleboerdommen» 2 den aktuelle dommen gjaldt en samtykkekompetent person som nektet helsehjelp våre diskusjoner gjelder nødvendig helsehjelp til personer med demens som motsetter seg helsehjelpen og som mangler samtykkekompetanse denne Høyesterettsdommen gir en anvisning til å summere hensyn, som en samlet vurdering, nettopp i pasbrl. ånd, vi skal gjøre en helhetsvurdering. Når det å unnlate å gi helsehjelpen framstår som uforsvarlig og unnlatelse på utilbørlig vis går utover medpasienter og ansatte, da blir helsehjelpen nødvendig og skal gjennomføres 20

21 Fare for «Vesentlig helseskade «etter pasrl. 4 A-1 er det et formål å sikre at pasienten får nødvendig helsehjelp for å unngå vesentlig helseskade er også ett av vilkårene for å bruke tvang etter 4 A-3 dersom det ikke foreligger fare for vesentlig helseskade er vi utenfor det rettsgode som loven tar sikte på å beskytte, og tvang kan følgelig ikke anvendes etter dette kapittelet det må være fare for vesentlig helseskade for pasienten, ikke av hensyn til helsepersonellet, medpasienter eller pårørende og likevel fikk vi «Huleboerdommen» står i motsetning til psykisk helsevernloven hvor et vedtak om tvungent psykisk helsevern kan fattes når en pasient på grunn av sinnslidelsen utgjør en nærliggende og alvorlig fare for ( ) andres liv eller helse kravet om at det må være fare for vesentlig helseskade for pasienten innebærer også at tvang aldri skal benyttes som følge av mangel på tilstrekkelig helsepersonell eller av økonomiske grunner, dette er uttrykkelig nevnt i forarbeidene 21

22 Tvungen innleggelse i helseinstitusjon ofte forutsetning for å kunne gjennomføre nødvendig helsehjelp - persons of unsound mind anledningen til tvangsinnleggelse etter pasbrl. er nokså ukjent (også hos fastleger!) kun i sykehus, sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie helsehjelpen må gis ved en sengepost og det er uten betydning om utskriving skal skje samme dag tvungen transport avgrensing av hvem som vedtar («den som er ansvarlig for helsehjelpen skal fatte vedtaket») 22

23 ..og tvungen tilbakeholdelse i helseinstitusjon kan gjennomføres på flere måter låsing av utgangsdører bruk av nøkkelkort eller kodelås som pasienten ikke mestrer å håndtere fysisk holding design/innredning som tilslører («gardin foran døra») kun utgangsdører og dører mellom avdelinger kan låses loven åpner ikke for å isolere pasienten på eget rom tilbakeholdelsesvedtak må treffes overfor den enkelte pasient. det må presiseres hvilke gjennomføringstiltak som omfattes vedtak om innleggelse omfatter ikke tilbakehold, med mindre det fremgår av vedtaket. Også andre tiltak, som for eksempel tiltak om medisinering eller bevegelseshindrende tiltak, krever eget vedtak. 23

24 Varslingssystemer Pasbrl 4 A-3 tredje ledd åpner for bruk av varslingssystem med tekniske innretninger for å gjennomføre nødvendig helsehjelp Utvidelse av lovhjemmelen i 2013 sannsynlig, vil trolig omfatte også sporingsog lokaliseringsteknologi: «Regjeringen vil radiomerke alle demente» (Aftenposten 22/1-2013)...pasienter som har brukt GPS, får større frihet og økt livskvalitet...uro blir borte...bedrer pleie gir trygghet for alle, sier Støre alternativet er ofte låste dører og begrenset bevegelsesfrihet for pasienten Utfordringer: økende mulighet for stort omfang og vid utbredelse av slik teknologi i tillegg til lokalisering og sporing åpner teknologien for bruk av sensorer, som for eksempel sengevakt, behovsstyring av lys, varme og inneklima (som styring etter tilstedeværelse), fallalarm og bevegelsesdetektorer for livstegn Hva er nødvendig helsehjelp og hva er «kjekt å ha»? 24

25 Medisinering med tvang tvangsmedisinering av og til nødvendig for å unngå vesentlig helseskade for pasienten men kanskje sjeldnere enn vi liker å tro medisinering er ikke eksplisitt nevnt som tiltak etter pbrl 4A-4, men det fremgår av forarbeidene at loven opnar for å gi medisinar som pasienten motset seg ( ). kan utføres ved hjelp av fysisk makt holdes fast mens helsepersonellet setter en sprøyte eller tvinge pasienten til å svelge tabletter. ofte svært nedverdigende og integritetskrenkende for pasienten 25

26 Medisinering med tvang 2 for en del pasienter mindre byrdefullt å være uvitende til selve medisineringen, såkalt snikmedisinering, hvor medisinen gjemmes i pasientens mat eller drikke også medisin som er skjult til dømes i syltetøyet, er omfatta ( ) snikmedisinering kan benyttes for å omgå motstand eller forventet motstand i tilfeller hvor bruk av fysisk makt vil innebære en større belastning for pasienten enn den «integritetskrenkelse som følger av den skjulte medisineringen» mildeste inngreps prinsipp, ofte er snikmedisinering den mest forsvarlige løsningen medisinsk sett vesentlighetskravet i pasrl. 4 A-3 annet ledd bokstav b medfører at ikke alle typer medisiner kan gis ved bruk av tvang 26

27 Medisinering med tvang 3 inntak av den aktuelle medisinen må være nødvendig for å unngå vesentlig helseskade for pasienten livsviktige medisiner som insulin og hjertemedisiner oppfyller vesentlighetskravet hva med legemidler med beroligende eller bedøvende formål? vesentlig hvis nødvendig for å få gjennomført (den videre) helsehjelpen beroligende medisin kan imidlertid ikke gis med den hensikt å roe ned en utagerende pasient, med mindre pasienten foruten medisinen vil kunne påføre seg selv vesentlig helseskade 27

28 Medisinering med tvang 4 Kap 4A hjemler bare tvang for å hindre vesentlig helseskade for pasienten, jf. pasbrl. 4A-3 annet ledd, bokstav a. ikke anledning til å tvangsmedisinere en utagerende pasient med beroligende legemidler av hensyn til medpasienter eller helsepersonell. medisinering må i disse tilfellene eventuelt skje etter nødrettsbestemmelsene (hlspl. 7) tvangsmedisinering er alltid alvorlig inngrep, gir rådføringsplikt etterfølgende underretning til pasienten er ( ) tilstrekkelig dersom underretningen vil medføre fare for at helsehjelpen ikke kan gjennomføres helsepersonellet må således vurdere om alternativet til snikmedisinering vil virke mer belastende for pasienten enn bruddet på informasjonsretten 28

29 Nødvendig helsehjelp ved livets slutt verdig avslutning av behandlingen når livet går mot slutten nødvendig helsehjelp omfatter også grunnleggende omsorg og pleie lovgiver har ansett at dette skulle ha høyeste prioritet i vårt helsevesen I pasbrl 4-9. Pasientens rett til å nekte helsehjelp i særlige situasjoner, heter det: «Pasienten har på grunn av alvorlig overbevisning rett til å nekte å motta blod eller blodprodukter eller til å nekte å avbryte en pågående sultestreik. En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling. Er en døende pasient ute av stand til å formidle et behandlingsønske, skal helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker, og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske og at ønsket åpenbart bør respekteres Helsepersonell må forsikre seg om at pasient som nevnt i første og annet ledd er myndig, og at vedkommende er gitt tilfredsstillende informasjon og har forstått konsekvensene for egen helse ved behandlingsnektelsen» 29

30 Nødvendig helsehjelp ved livets slutt 2 å unnlate å gi behandling, altså ikke iverksette eller avslutte pågående, er en viktig og implisitt del av all god behandling og all omsorgsfull helsehjelp og pleie ikke å behandle «aktivt» er et viktig aspekt av «nødvendig helsehjelp» uttrykket «å avslutte all behandling» blir i omsorgen for døende personer med demenssykdom uten mening tilfredsstillende ernæring og væskebalanse er viktig og riktig - inntil et visst punkt medisiner mister på et tidspunkt sitt rasjonale - pasienten har åpenbart ikke lenger nytte av dem 30

31 Nødvendig helsehjelp ved livets slutt 3 pasienter med alvorlig demens vil i endefasen slutte å spise eller drikke den medisinske indikasjonen for å gi PEG-sonde til pasienter med alvorlig demens er nesten ikke til stede Intravenøs ernæring eller PEG-sonde har ingen plass i omsorgen for alvorlig syke med demens vi må gjennom samtaler med pårørende, kolleger og andre som har kjent pasienten, finne fram til hvilken behandling pasienten ville ha ønsket i den foreliggende situasjon, og dokumentere dette formodete samtykke sonder eller drypp som pasienten med overveiende sannsynlighet ikke ville ha ønsket, er en aktiv og ubegrunnet tvangsbehandling 31

32 Nødvendig helsehjelp ved livets slutt 4 når pasienten ikke lenger kan gi samtykke, må vi med finne fram til det formodete samtykke og innrette behandlingen deretter å avbryte livsforlengende medisinsk behandling som er i strid med informert eller formodet samtykke, er ikke aktiv dødshjelp tvert imot, under disse forutsetninger vil det være lovstridig å fortsette behandlingen 32

33 Nødvendig helsehjelp ved livets slutt 5 pårørendes rolle misforstås ofte: Når pasienten selv som følge av lang tids sykdomsutvikling ikke er i stand til å uttrykke sine ønsker, altså ikke lenger kan gi informert samtykke, kan de pårørende oftest heller ikke på pasientens vegne gi informert samtykke det blir legen som må ta ansvaret for den medisinske behandlingen som gjennomføres legen må gjøre sitt ytterste for å innhente formodet samtykke. Pårørende må inkluderes i åpne samtaler, slik at legen kan innhente formodet samtykke Nødvendig helsehjelp til disse pasientene er den høyest prioriterte av alle helsetjenester, nemlig grunnleggende pleie og omsorg 33

34 Kilder: Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) [pasientrettighetsloven]. LOV Hva innebærer rett til helsehjelp? Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121:849-50, Nr mars "Avslutte livsforlengende behandling?«bruk eller misbruk av PEG-sonder til døende pasienter. Retningslinjer for å avslutte livsforlengende behandling. (Artikkel av Stein Husebø, Bergen Røde Kors Sykehjem) 34