Litt historie Placebo effekten

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Litt historie Placebo effekten"

Ola Skoglund
8 år siden
Visninger:

1 Kva er placeboeffekten? Er placeboeffekten ein undervurdert helsefaktor? Placebo og placeboeffekt Psykologien i diagnostikk og behandling Magne Arve Flaten Institutt for psykologi, Det helsevitskaplege fakultet Forventing om at behandlinga vil redusere symptom Forventingseffekt Behandling er meir enn medisin Ulike perspektiv Andre Det medisinske Evidensbasert, placebokontrollert Det alternative Det viktigaste er at det verkar Psykologi Legemiddel Det psykologiske Evidensbasert Behandling har ei medisinsk og ei psykologisk side Kan vi bruke den psykologiske sida betre? 4 Litt historie Placebo effekten Kjem frå legemiddelutprøvingar Før 95: undersøkte kva som skjedde etter administrasjon av legemiddel Etter 95: undersøkte om legemiddel var betre enn placebo (sukkerpiller) Dobbel-blind Vitskapleg grunnlag Kontrollerte forsøk Biologisk mekanisme Klinisk betyding Størrelse på effekt Biologisk mekanisme Interaksjon med legemiddel / anna behandling Informasjon til pasient 5 6

Forventingseffekt Behandling er meir enn medisin Ulike perspektiv Andre Det medisinske Evidensbasert, placebokontrollert Det alternative Det viktigaste er at det verkar Psykologi Legemiddel Det

2 Metodisk kvalitet Eksempel: smerte Korleis kan smerte studerast vitskapleg? Subjektiv tilstand Smerterapport Fysiologiske reaksjonar til smerte Relevans 8 Numerisk skala for smertemåling Levine & Gordon 984, Nature No Treatment Change in pain level (cm) - M8-M M2-M Levine & Gordon 984, Nature Levine & Gordon 984, Nature No Treatment No Treatment Change in pain level (cm) - Change in pain level (cm) - PLC-O M8-M M2-M M8-M M2-M 2

smertemåling Levine & Gordon 984, Nature No Treatment Change in pain level (cm) - M8-M M2-M Levine & Gordon

3 Placebo analgesi: Eksperimentell studie Aslaksen og Flaten, 28 PsychosomMed Placebo effekt = Kontekst effekt Behandling Veit vi at det vi måler er sant? Er placebo effekten vitskapleg bevist? Smerteintensitet Mannleg forsøksleiar Kvinneleg forsøksleiar Kan forventingar skape endringar i kroppen som kan virke helsefremmande Sosialt press: rapporterer redusert smerte Menn Kvinner Forsøkspersonar (Aslaksen et al., 27, Pain) 6 EEG for måling av hjernen sin respons til smertestimulus 3

Smerteintensitet 9 8 7 6 5 4 3 2 Mannleg forsøksleiar Kvinneleg forsøksleiar Kan forventingar skape endringar i kroppen som

4 Nevrobiologien i smerte Overførast til ryggmarg via Aδ fibre: raske C-fibre: seine, vedvarande Tre nerveceller Hud til ryggmarg (dorsalhorn) Dorsalhorn til thalamus Thalamus til hjernebark Smerteopplevinga oppstår i hjernebarken Fargast av det som skjer andre stader i hjernen Smerteintensitet Smerteubehag Granot et al. 28, Eur J Pain Informasjon har biologiske konsekvensar Heinricher et al. 29, Brain Res Rev Nevrobiologien i det smertedempande systemet: hjerne Sub-kortikale område kontrollerer aktivitet i nervebaner som leiar smerte til hjernen Hemmer respons i C-fibre Vedvarande smerte Ingen effekt på Aδ-fibre Aktiverast av stimulering og injeksjon av opiater AV og PÅ celler modulerer aktivitet i ryggmarg Nevrobiologien i det smertedempande systemet: ryggmarg AV og PÅ celler modulerer aktivitet i ryggmarg Aktiverer internevron som kan hemme eller auke respons i nerveceller som overfører smerte til hjernen 4

28, Eur J Pain Informasjon har biologiske konsekvensar Heinricher et al.

5 Objektiv måling av smerte og placebo effekt ved EEG / ERP Funksjonell MR tillet studier av lokalisering av funksjon - Amplitude µv -8 Kontroll Placebo Smerteintensitet Kontroll Pre Post Post 2 Placebo Smertesensitive område i hjernen Anterior cingulate cortex Thalamus Somatosensoriske hjernebark Insula Aslaksen, Lyby, Flaten m.fl., 29 Funksjonell MR av placebo analgesi Wager et al., 24, Science Område i hjernen aktivert under forventing Wager et al., 24, Science Område med korrelasjonar mellom placebo effekt i rapportert smerte, og placebo effekt i hjernen Placeboeffekt i hjernen: redusert aktivitet i område som reagerer på smerte Korrelasjon mellom aktivitet i frontale område, og midthjernen Midthjernen viktig i kontroll av nedgåande smertedempande fibre Placeboeffekt relatert til aktivitet i smertedempande baner Variasjon i placeborespons og smerte R 2 =.5783 Kva bestemmer styrken i placebo effekten? Forventa effekt Tidligare erfaring med effekt av legemiddel Innhaldet i informasjon om legemiddelet R 2 =

Smerteintensitet 4.5 4. 3.5 3. 2.5 2. Kontroll Pre Post Post 2 Placebo Smertesensitive område i hjernen Anterior cingulate cortex Thalamus Somatosensoriske hjernebark Insula Aslaksen, Lyby, Flaten m.

6 Flaten et al. 999, Psychosom Med placebo analgetisk respons r= Relaxed-tense difference score 2 - Carisoprodol Placebo Minutes after administration Stimulant No info Relaxant buprenorphine analgetisk respons Benedetti et al. 998, Pain Flaten et al. 999, Psychosom Med Flaten et al. 999, Psychosom Med 2 Carisoprodol 2 Carisoprodol Relaxed-tense difference score - Placebo Stimulant No info Relaxant Relaxed-tense difference score - Placebo Stimulant No info Relaxant Minutes after administration Minutes after administration Læring ved assosiasjon Best effekt av placebo når Inntak av tablett Inntak av tablett Inntak av tablett redusert smerte redusert smerte redusert smerte Pasienter erfarer at legemiddelet har god effekt Informasjon om behandling gir opphav til positive forventingar Inntak av tablett forventing om redusert smerte 36 6

respons Benedetti et al. 998, Pain Flaten et al. 999, Psychosom Med Flaten et al.

7 Andel gjenverande i forsøket Kan informasjon om eit legemiddel endre toleranse for smerte? Positiv Informasjon. Gir positive forventingar til behandling effekt hos alle? Positiv korrelasjon mellom forventing og placebo respons.75 Stor variasjon over studiar i kor mange som reagerer til placebo-behandling.5 % i studiar over behandling av parkinsons Ofte 25% til 6% i studiar over smerte Nøytral informasjon Minutt 38 Flaten et al. 26, J Psychosom Res Skal forventingane ha effekt, må smertedempande system fungere Fibromyalgi Har forventingar til behandling betyding for helse? Open og skjult administrasjon av morfin Post-operativ smerte Kontinuerlig Open morfin Pasienten veit når morfin blir administrert Skjult morfin Pasienten veit han/ho får morfin, men ikkje når 39 4 Kva andre symptom / lidingar enn smerte reagerer i forhold til forventingar? Parkinsons Angstlidingar 42 7

5 % i studiar over behandling av parkinsons Ofte 25% til 6% i studiar over smerte Nøytral informasjon.25. 2 3 4 5 Minutt 38 Flaten et al.

8 Administrasjon av kaffimed og utan koffein (4 mg/kg) Flaten & Blumenthal 999, Psychopharmacology Forventingar spelar ei rolle også ved inntak av µsiemens posttest - pretest scl stress score posttest - pretest 5-5 stress - Opiater Nikotin Alkohol Amfetamin Koffein arousal score posttest - pretest. - arousal alertness score posttest - pretest alertness decaf J decaf C caf J caf C decaf J decaf C caf J caf C 43 Smerte i kne før og etter operasjon Moseley et al., 2, NEJM Klinisk relevans: ser vi placebo effekter utanfor laboratoriet? Moseley et al., 2, NEJM Artroskopisk kirurgi for osteoartritt i kne Ca. 5% rapporterer betring etter kirurgi 45 Funksjon i kne før og etter operasjon Moseley et al., 2, NEJM Komplementær og alternativ medisin Ser ut til å virke, men kvifor? Mange brukar KAM, og fortset å bruke det Føler det har effekt Kliniske forsøk i stor grad negative dobbel-blind, like stor grad av forventing i grupper som får placebo og KAM 48 8

, 2, NEJM Klinisk relevans: ser vi placebo effekter utanfor laboratoriet? Moseley et al., 2, NEJM Artroskopisk kirurgi for osteoartritt i kne Ca.

9 USA: Bruk av KAM siste 2 månader Er placebo alltid bra? Negative forventingar kan ha negative konsekvensar Placebo kan gi bi-verknader Hovudverk kvalme 52 Negativ placebo (nocebo) Informasjon har biologiske konsekvensar Kan ord gjere vondt? AV og PÅ celler i hjernen Hemmar eller aukar aktivitet i smertebanene 53 9

Hovudverk kvalme 52 Negativ placebo (nocebo) Informasjon har biologiske

10 Hypokondri Føler at ein har alvorlig liding Feiltolking av kroppslige symptom Hjelper ikkje med medisinsk undersøking Knytt til somatoform liding og angst Men er det farlig? funksjonssvikt sosialt og arbeidsmessig men det finnes hjelp Forskning som viser at effektiv terapi er uvirksom Legering av mammarie-arterien mange pasientar følte at dei vart betre etter operasjon 58 Kan forventningar om uheldige bivirkningar, skape dei samme bivirkningane? Bivirkningar av placebo Negativ placebo-effekt (nocebo) Etter ei dose placebo rapporterte 9% minst ein type biverknad Hovudverk og trøttleik mest vanlig 59 6

funksjonssvikt sosialt og arbeidsmessig men det finnes hjelp Forskning som viser at effektiv terapi er uvirksom Legering av mammarie-arterien mange

11 Negativ placebo effekt (nocebo) Strøhle 2, J Psychiat Res Patients with panic disorder. Told infusion may generate anxiety and physical symptoms. All received placebo. Arter seg som det motsatte av placebo effekten (for eksempel økning i smerte) eller som bivirkningar av placebo (kvalme, hodeverk, svimmelhet etc.) Acute Panic Inventory score 5 5 Baseline Maximum Females CTRL Males CTRL Females Panic Males Panic 6 Korleis redusere uheldige forventningar? Redusere stress angst, nervøsitet, anspenthet, uro, usikkerhet, Saklig informasjon Refortolke symptom Pasientar med smerter etter thoracoskopi Fortalt at injeksjon ville auke smerte innan 3 minutt førte til auke i smerte (nocebo) Enkelte fikk injeksjon med preparat som demper angst blokkerte nocebo-respons 63 Effekt av utsagn relatert til smerte og ubehag? Effekt av utsagn relatert til smerte og ubehag? Undersøking av pasientar under diagnostiske og terapeutiske prosedyrer Utsagn som signaliserer smerte Dette vil gjere vondt, Du vil merke eit lite stikk mm. Fører til meir smerte enn ikkje å seie noko Meir nervøs Kva med trøst etter smertefull prosedyre? Det er vel ikkje så vondt? Gjer det vondt? Det gjorde sikkert vondt Gjorde pasienten meir nervøs Ingen endring i smerte 65 66

) Acute Panic Inventory score 5 5 Baseline Maximum Females CTRL Males CTRL Females Panic Males Panic 6 Korleis redusere uheldige forventningar?

12 Kommunikasjon 67 cortisol cortisol 7 7 nmol/ml 6 5 Natural history gr nmol/ml 6 5 Natural history gr Placebo group Before Injection 2 5 min aft 3 Before Injection 2 5 min aft minutes minutes 69 7 nmol/ml cortisol Nocebo group 7 6 Natural history gr Placebo group Before Injection 2 5 min aft minutes Kva er spesielt med placebo effekten? Kan forklarast med kjente psyko-biologiske prosessar Forventing Pavloviansk (klassisk) betinging / læring ved assosiasjon Kjent nevrobiologi

history gr Placebo group 5 4 3 Before Injection 2 5 min aft minutes Kva er spesielt med placebo effekten?

13 Kvar går forskinga? Forskingsetikk Løgn og bedrag Biologiske mekanismar Delvis kjente Forsking på kliniske utval utanfor laboratoriet Finne etisk forsvarlige måtar å nytte forventingar i behandling Ca 5% av amerikanske legar har gitt placebo siste år

kjente Forsking på kliniske utval utanfor laboratoriet Finne

Like dokumenter

Placeboeffekten. Legemiddelindustrien har i over 50 år. Objektive bevis for placeboeffekten?

Placeboeffekten. Legemiddelindustrien har i over 50 år. Objektive bevis for placeboeffekten? 66 Placeboeffekten Magne Arve Flaten Placeboeffekten kjem av forventingar til behandling. Ein person som mottar behandling vil ha ei forventing om at behandlinga er verksam mot den lidinga ein søker behandling