Anbefalinger for MR-protokoll ved MS i klinisk praksis i Norge 2015

Transkript

1 Anbefalinger for MR-protokoll ved MS i klinisk praksis i Norge 2015 ved Mona K Beyer, Elisabeth Gulowsen Celius og Hanne F Harbo på vegne av MS forskningsgruppen ved Oslo Universitetssykehus Anbefalingene baserer seg på publisert forskning og egen erfaring/klinisk praksis. Målgruppe: Radiologer og nevrologer MR-protokoll for MS-diagnostikk og oppfølging MR cerebrum: Indikasjoner: 1. gangs henvisning for å stille diagnosen MS Nye kliniske attakker Ved planlagt bytte av medisin Kontroll av JC virus positive pasienter Mistanke om progressiv multifokal leukoencephalopati (PML) MR kontroller av alle som står på immunmodulerende medisiner Ved spørsmål om suboptimal effekt av behandling MR ved medikamentbytte: Det anbefales ny MR 3-6 måneder etter medikament-bytte for å se etter tidlig tegn til fortsatt sykdomsaktivitet (såkalt «re-baseline» undersøkelse) som sammenlikningsgrunnlag for videre oppfølging etter 12 måneder og deretter årlig MR ved akutt attakk: Ved klinisk attakk vurderer man å ta MR for å karakterisere graden av evt. behandllingssvikt Ved mistanke om attakk med uklar/diffus klinikk bør MR med kontrast gjennomføres Ved atypisk forløp og/eller manglende attakkbehandlingsrespons bør MR undersøkelse gjennomføres. Oslo universitetssykehus består av de tidligere helseforetakene Aker universitetssykehus, Rikshospitalet (inkl.

2 Protokoll MR cerebrum ved MS: 1. sag. 3D T1 MPRAGE eller tilsvarende (evt. ax. 2D T1 hvis ikke teknisk mulighet for 3D) 2. sag. 3D FLAIR (evt. cor. og sag. 2D FLAIR hvis man ikke har mulighet for 3D) 3. ax. diffusjon (vinklet slik man pleier) Kontrast i.v. (vanlig dose) gis, deretter: 4. ax. T2 5. 3D T1 etter kontrast (identisk T1 sekvens før kontrast, det bør gå minst 5 min. mellom injeksjon og starten av sekvensen) 6. Eventuelt: 3D DIR (på 3 Tesla) mtp. grå substans 7. Eventuelt: coronal T2 FS for vurdering av synsnerver ved klinisk mistanke om opticus nevritt 8. Eventuelt ax 2D FLAIR (3mm snitt eller mindre) hvis man ikke kan gjøre 3D Total tidsbruk vil variere fra maskin til maskin med anslås til ca minutter Frekvens av MR-kontroller av cerebrum i rutine (gjelder oppfølging av pasienter med og uten behandling) Vi anbefaler at det utføres MR ved diagnose, etter 3-6 måneder, og deretter ca. årlig. Sjeldnere hos progressive pasienter (SPMS/PPMS) dersom tilstanden har vært stabil 3 år (målt ved klinikk og/eller MR). For pasienter med aktiv attakkpreget MS anbefales årlig MR-kontroll uavhengig av sykdomsvarighet. MR-undersøkelser med kontrast er regelen ved MS for å kunne påvise disseminert sykdom i tid (viktig for diagnose) og identifisere pågående inflammatorisk sykdomsaktivitet ved senere oppfølging. En sjelden gang kan man finne dessuten kontrastladende lesjoner der man ikke ser MS lesjoner på T2/FLAIR. Vanlige forholdsregler med nyresvikt etc gjelder mtp kontrastadministrasjon. Hvis man ønsker MR uten kontrast bør det stå skrevet tydelig på henvisningen. Vanligvis brukes MR uten kontrast ved MS rutinemessig kun ved hyppig MR-scanning grunnet for eksempel Tysabrioppfølging. Rekonstruksjon av 3D serier? (plan, vinkling, snittykkelse, spacing): Reformateringer kan være forskjellig mellom ulike steder. Så lenge man har 3D serien kan man lage nye reformateringer. Det bør ikke være spacing mellom snitt eller for tykke snitt da dette kan medføre at man ikke ser lesjoner. Det kan gjerne være 1-3 millimeter snitt på reformaterte bilder. Dette samsvarer med CMSC retningslinjene fra april 2015 ( 623A1ECEE07B/MRIprotocol2015.pdf). Vi anbefaler vinkling subcallosalt, det gjør det enklest å lage identiske snitt. 2

3 MR medulla: Indikasjoner: Ved atypiske eller uklare funn intracerebralt for hjelp i MS diagnostikk, som ved 1. gangs undersøkelse, Ved mistanke om NMO/NMO spektrum sykdom Ved (nye) kliniske symptomer fra medulla Ellers ikke rutinemessig. Protokoll MR medulla ved MS: Alle serier tas etter iv kontrast; 1. Sag. T1 og T2 2. Ax T1 og Ax T2 i aktuelle områder med lesjoner. 3. Supplerende sag STIR evt sag PSIR. Snittykkelse max 3 millimeter, gjerne 2 millimeter. Vanligvis er MR cervikalcolumna tilstrekkelig. Ønskes MR av hele medulla skrives dette på henvisningen. Dette er aktuelt ved symptomer fra thoracalmedulla eller conus. MR cerebrum for Tysabri (Natalizumab)-behandlede pasienter Rutinemessige kontroller: Hver 3-6. mnd ved anti-jc virus antistoff positiv test i serum Hver 12. mnd ved anti-jc virus antistoff negativ test i serum MR protokoll ved Tysabri/PML overvåking: 1. sag. 3D T1 MPRAGE eller tilsvarende (evt. ax. 2D T1 hvis ikke teknisk mulighet for 3D) 2. sag. 3D FLAIR (evt. cor. og sag. 2D FLAIR hvis ikke mulighet for 3D) 3. ax. diffusjon (vinklet slik man pleier) 4. ax. T2 TSE/FSE/SE Noen velger å droppe T1 her. CMSC har kun anbefalt diffusjon og 3D FLAIR(16) Eventuelt ax 2D FLAIR (3mm snitt eller mindre) hvis man ikke kan gjøre 3D 3

4 Forslag til standardisering av MR-vurderinger/besvarelser Beskriv ved første gangs utredning: 1) Er det MS (suspekte) lesjoner i grå eller hvit substans? Hvis ja: a) Ligger noen i MS-spesifikke områder? (periventrikulær, juxtacortical, infratentorielt, intramedullært) b) Lader noen opp kontrast? c) Er MR-kriterier for disseminasjon i lokalisasjon/sted (DIS) og tid (DIT) oppfylt? d) Angi helst et forenklet total antall lesjoner (kategorisert som <10, 10-20, >20) 2) Er det tegn til atrofi ved visuell bedømming/evt. ved visuell atrofi skala? Her kan f.eks. Global cortical atrophy scale brukes (Scheltens P et al (1)). 3) Evt. andre funn / bifunn? 4) Passer generelt radiologisk utseende med MS? (typisk, atypisk, ikke MS)) Fire hovedpunkter for vurdering ved oppfølgende kontroll av MS-pasienter: 1) Er det nye lesjoner? 2) Lader noen lesjoner kontrast? 3) Progresjon av atrofi ved visuell bedømming/evt visuell atrofi skala (som over) 4) Evt andre funn / bifunn. Ved kontroll ved etablert MS diagnose er det viktig med fokus på endringer (nye lesjoner og evt kontrastoppladning). Detaljert analyse av lokalisasjon og DIS eller DIT er mindre viktig MS-spesifikke områder betyr periventrikulært og juxtacorticalt o Periventrikulære lesjoner = supratentorielle lesjoner som ligger helt an mot ventrikkelsystem o juxtacorticale lesjoner = supratentorielle lesjoner som ligger helt an mot cortex (cerebri) o infratentorielle lesjoner = lesjoner beliggende i hjernestamme eller cerebellum. Se bilder nedenfor. A) Juxtacorticale lesjoner B) periventrikulære lesjoner 4

5 Strategi for samordne Nevrolog-Radiolog samarbeidet ved MS i Norge: Vårt mål er at flest mulig kliniske- og forsknings-miljøer i Norge skal benytte de samme eller lett sammenlignbare protokoller ved MS. Systematisk bruk av felles protokoll gir grunnlag for god klinisk oppfølgning og god forskning Vårt møte 14. november 2014 startet dette arbeidet, alle ble da invitert til å diskutere dette forslaget som ble lagt fram. Deretter har det kommet inn tilbakemeldinger og nye referanser er lagt inn. Nytt forslag ble lagt frem på Nevrodagene i mars 2015 og Biogens Tysabri-møte i mai Kommentarer er tatt hensyn til. Disse oppdaterte retningslinjer (med referanser) sendes i nå til MS kompetansetjeneste i Bergen og til NevroNel Oslo-gruppen planlegger å submittere artikkel til Tidsskriftet for den norske legeforening om dette innen oktober 2015 Vi foreslår årlig møte mellom deltagere i en kjernegruppe med interesse for MR ved MS Oslo, På vegne av MS gruppen OUS, Mona K Beyer, Elisabeth G Celius og Hanne F Harbo Referanser 1. Scheltens P, Pasquier F, Weerts JG, Barkhof F, Leys D. Qualitative assessment of cerebral atrophy on MRI: inter- and intra-observer reproducibility in dementia and normal aging. Eur Neurol. 1997;37(2): c.ymdcn.com/sites/ 623A1ECEE07B/mriprotocol2009.pdf Bakke SJ, Lilleas F, Smievoll AI, Myhr G, Nakstad PH, Bajic R, et al. [Use of MR in the diagnosis of multiple sclerosis]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2003;123(10): Uysal E, Erturk SM, Yildirim H, Seleker F, Basak M. Sensitivity of immediate and delayed gadolinium-enhanced MRI after injection of 0.5 M and 1.0 M gadolinium chelates for detecting multiple sclerosis lesions. AJR American journal of roentgenology. 2007;188(3): Bagheri MH, Meshksar A, Nabavizadeh SA, Borhani-Haghighi A, Ashjazadeh N, Nikseresht AR. Diagnostic value of contrast-enhanced fluid-attenuated inversion-recovery and delayed contrast-enhanced brain MRI in multiple sclerosis. Academic radiology. 2008;15(1):

6 7. Filippi M, Rocca MA, De Stefano N, Enzinger C, Fisher E, Horsfield MA, et al. Magnetic resonance techniques in multiple sclerosis: the present and the future. Archives of neurology. 2011;68(12): Rovira A, Auger C, Alonso J. Magnetic resonance monitoring of lesion evolution in multiple sclerosis. Therapeutic advances in neurological disorders. 2013;6(5): Bink A, Schmitt M, Gaa J, Mugler JP, 3rd, Lanfermann H, Zanella FE. Detection of lesions in multiple sclerosis by 2D FLAIR and single-slab 3D FLAIR sequences at 3.0 T: initial results. European radiology. 2006;16(5): Kilsdonk ID, Wattjes MP, Lopez-Soriano A, Kuijer JP, de Jong MC, de Graaf WL, et al. Improved differentiation between MS and vascular brain lesions using FLAIR* at 7 Tesla. European radiology. 2014;24(4): Stankiewicz JM, Glanz BI, Healy BC, Arora A, Neema M, Benedict RH, et al. Brain MRI lesion load at 1.5T and 3T versus clinical status in multiple sclerosis. Journal of neuroimaging : official journal of the American Society of Neuroimaging. 2011;21(2):e Poonawalla AH, Hou P, Nelson FA, Wolinsky JS, Narayana PA. Cervical Spinal Cord Lesions in Multiple Sclerosis: T1-weighted Inversion-Recovery MR Imaging with Phase-Sensitive Reconstruction. Radiology. 2008;246(1): Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Annals of neurology. 2011;69(2): Miller TR, Mohan S, Choudhri AF, Gandhi D, Jindal G. Advances in multiple sclerosis and its variants: conventional and newer imaging techniques. Radiologic clinics of North America. 2014;52(2): Turetschek K, Wunderbaldinger P, Bankier AA, Zontsich T, Graf O, Mallek R, et al. Double inversion recovery imaging of the brain: initial experience and comparison with fluid attenuated inversion recovery imaging. Magnetic resonance imaging. 1998;16(2): Geurts JJ, Pouwels PJ, Uitdehaag BM, Polman CH, Barkhof F, Castelijns JA. Intracortical lesions in multiple sclerosis: improved detection with 3D double inversion-recovery MR imaging. Radiology. 2005;236(1): A1ECEE07B/MRIprotocol2015.pdf 6