FORVALTNINGSREVISJONSRAPPORT. Kvalitet i pleie- og omsorgstjenester

Transkript

1 FORVALTNINGSREVISJONSRAPPORT Kvalitet i pleie- og omsorgstjenester Råde kommune 9/

2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG FORMÅL, PROBLEMSTILLING OG AVGRENSING METODE OG GJENNOMFØRING REVISJONSKRITERIER FAKTA OM PLEIE OG OMSORG I RÅDE KOMMUNE Kostnader knyttet til pleie og omsorgstjenesten Kvalitetsindikatorer SYKEHJEM System og prosedyrer Tjenesteutøvelse HJEMMEBASERTE TJENESTER System og prosedyrer Tjenesteutøvelse KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER RÅDMANNENS KOMMENTARER VEDLEGG 1: REVISJONSKRITERIER Østfold kommunerevisjon IKS 2

3 1 SAMMENDRAG Formålet med dette prosjektet er å kartlegge hvordan Råde kommune legger til rette for å oppfylle kravene som følger av forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten. Videre å undersøke om tjenesteutøvelsen og den brukeropplevde kvaliteten er i tråd med intensjonene i kvalitetsforskriften. Østfold kommunerevisjon IKS har vurdert system, prosedyrer og tjenesteutøvelse ved sykehjemmet og hjemmebaserte tjenester i Råde kommune. I kapittel 6 og 7 fremgår fakta og konklusjoner for den respektive virksomhet. Kapittel 8 viser revisjonens samlede konklusjoner og anbefalinger. System og prosedyrer Kvalitetsforskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt sine grunnleggende behov, med respekt for det enkelte mennesket selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel. For å løse oppgavene er kommunene gjennom forskriften pålagt å utarbeide skriftlige prosedyrer som skal sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenestene får tilfredsstilt grunnleggende behov. Revisjonens funn viser at sykehjemmet og hjemmebaserte tjenester ikke i tilstrekkelig grad har utarbeidet skriftlige prosedyrer som skal bidra til å ivareta formålet ved samtlige av kvalitetsforskriftens områder. Bruk og utvikling av prosedyrer er også sentrale føringer i forskrift om internkontroll fordi virksomhetene skal dokumentere sin aktivitet og redusere risiko for avvik. Det skal etableres systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med fastsatte krav og brukerens behov. Revisjonens undersøkelser viser at sykehjem og hjemmebaserte tjenester har en internkontroll som bare delvis dekker kravene i internkontrollforskriften, ved at virksomhetene ikke har en tilstrekkelig praksis eller dokumentasjon av internkontroll i den form og det omfang som er nødvendig. Tjenesteutøvelse Pleie og omsorgstjenester handler om å yte tjenester som griper inn i den enkeltes liv og hverdag. Kvaliteten på tjenesten blir knyttet til grunnleggende behov, opplevelse av livskvalitet og viktige verdier i den enkeltes liv. Tjenestene må derfor utøves slik at mottakerne opplever at de blir respektert, opplever egenverd og blir verdsatt, slik intensjonene i kvalitetsforskriften tilsier. Revisjonen finner en tjenesteutøvelse og en brukeropplevd kvalitet ved sykehjemmet og hjemmebaserte tjenester som er i tråd med intensjonene i kvalitetsforskriften ved flere områder. Samtidig viser våre undersøkelser eksempler på svakheter ved rutiner og praksis knyttet til deler av kvalitetsforskriftens krav. Våre funn viser en praksis ved virksomhetene som i stor grad er muntlig forankret og det foreligger lite skriftlig dokumentasjon. Revisjonen har ikke kartlagt årsaken til dette, men registrerer at ansatte og brukere viser til manglende tid og ressurser. Revisjonen påpeker at der systemarbeidet er svakt over tid kan tjenestene bli varierende og i for stor grad personavhengige. Manglende dokumentasjon av tjenesteutøvelse er ikke kun en systemsvakhet, da muntlig overføring av praksis også vil kunne gi konsekvenser for praksis. Østfold kommunerevisjon IKS 3

4 Anbefalinger Råde kommune bør etablere et tydeligere og avklart overordnet ansvar for oppbygging, samordning og koordinering av kvalitetsarbeidet i kommunen. En slik funksjon bør: Se til at virksomhetene utarbeider prosedyrer som dekker samtlige områder i kvalitetsforskriften Sørge for at virksomhetene implementerer kvalitetsforskriftens prosedyrer slik at alle ansatte er kjent med disse og bruker de i sitt daglige arbeid Utarbeide et enhetlig internkontrollsystem, som spesielt legger vekt på: o Å etablere en systematisk fremgangsmåte for å identifisere, analysere og håndtere risiko. o Å utvikle et avvikssystem og korrigerende tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovkrav. o Å systematisk foreta en gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt o Å dokumentere tiltak som er nødvendig av hensyn til virksomhetens art, aktiviteter og risikoforhold. Østfold kommunerevisjon IKS 4

5 2 FORMÅL, PROBLEMSTILLING OG AVGRENSING Revisjonen har som en av sine oppgaver å utføre forvaltningsrevisjon, jf. kommunelovens 78 og forskrift om revisjon kap.3. I følge denne paragraf skal revisjonen blant annet kontrollere at den økonomiske forvaltning foregår i samsvar med gjeldende bestemmelser og vedtak. Formålet med prosjektet er å kartlegge hvordan Råde kommune legger til rette for å oppfylle kravene som følger av forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten. Videre å undersøke om tjenesteutøvelsen og den brukeropplevde kvaliteten er i tråd med intensjonene i kvalitetsforskriften. Prosjektet fokuserer på følgende problemstillinger: o Hvordan sikrer kommunen at kvalitetsforskriftens krav oppfylles? I henhold til forskrift om kvalitet skal kommunene etablere et system av prosedyrer for å sikre at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid. Bruk og utvikling av prosedyrer er også sentrale føringer i forskrift om internkontroll fordi systematiske styringstiltak skal sikre at aktiviteter og tjenester utøves i samsvar med brukerens behov og de krav som stilles i gjeldende rett. Kvalitetsforskriften retter søkelyset mot brukerne av pleie- og omsorgstjenestene, mens internkontrollforskriften har fokus på den enkelte virksomhets egne systemer, ved at det stilles krav om styring og systematiske tiltak. o Er tjenesteutøvelsen og den brukeropplevde kvaliteten i tråd med intensjonene i kvalitetsforskriften? Pleie- og omsorgstjenester handler om å yte tjenester som griper inn i den enkeltes liv og hverdag. Kvalitet på tjenestene blir knyttet til grunnleggende behov, opplevelse av livskvalitet og viktige verdier i den enkeltes liv. Tjenestene må derfor utøves slik at mottakerne opplever at de blir respektert, opplever egenverd og blir verdsatt, slik intensjonene i kvalitetsforskriften tilsier. Avgrensning Prosjektet avgrenses til sykehjemsdelen ved Råde Bo- og servicesenter og hjemmebaserte tjenester, område hjemmehjelp/praktisk bistand og hjemmesykepleie. Helsetilsynet i Østfold gjennomførte en systemrevisjon ved sykehjemmet i perioden Tilsynet omfattet faglige og styringsmessige utfordringer knyttet til riktig legemiddelbehandling. Revisjonens undersøkelser omhandler av den grunn ikke dette punktet. Østfold kommunerevisjon IKS 5

6 3 METODE OG GJENNOMFØRING Sentrale elementer i revisjonens arbeidsmetode er standard for våre forvaltningsrevisjonsprosjekter. Først definerer vi problemstillingene. Deretter identifiserer vi revisjonskriterier. Dette er en samlebetegnelse på de krav og forventninger som skal benyttes som grunnlag for vurdering av kommunens virksomhet. Videre innhenter vi fakta ved å kartlegge og beskrive praksis ved de undersøkte virksomheter. Praksis blir så analysert og drøftet med utgangspunkt i revisjonskriteriene. Dette leder fram til konklusjoner og anbefalinger. Det er innhentet data til prosjektet ved hjelp av dokumentanalyse og kvalitative intervju. Dokumentanalysen har tatt for seg aktuelle planer, rutiner og interne dokumenter i virksomhetene og innen seksjon pleie- og omsorg. Informasjon fra disse er supplert med intervju av virksomhetsledere, fagansvarlige og ansatte ved sykehjemmet og hjemmebaserte tjenester. Intervjuene er gjennomført i perioden april-juni Å vurdere kvalitet ut fra objektivt kvantifiserbare indikatorer vil ikke være tilstrekkelig. Vurdering av kvalitet bør også inkludere brukerens subjektive oppfatning av hva som er godt og dårlig. Revisjonen har gjennomført kvalitative intervjuer av pårørende og brukere av heldøgns omsorgstjenester innen pleie og omsorg, ved sykehjemmet, samt brukere av hjemmebaserte tjenester. Intervjuene er gjennomført i juni Intervjuene av brukere og pårørende er ikke en bred undersøkelse av deres tilfredshet med kvaliteten ved sykehjemmet og hjemmebaserte tjenester. Dette skal være gjenstand for kommunens egne brukerundersøkelser. Når vi i rapporten likevel gjør rede for brukernes oppfatning av tjenesteutøvelsen, er dette ment som et supplement til vår faktabeskrivelse. Enkeltsvar i brukerintervjuene og resultater innen målt kvalitet må sees i sammenheng- og kun som indikasjoner på kvalitet i tjenesten. Kvalitetskartlegging er ingen eksakt vitenskap, og indikasjoner på kvalitet må behandles deretter. Vi gjør rede for kommunens brukerundersøkelse der det anses relevant. Brukere og pårørende er referert til som respondenter ved fremstilling av fakta i rapporten. Det ble benyttet et systematisk og strukturert spørreskjema, hvor spørsmålene bygger på kvalitetsforskriften. Revisjonen har innhentet sykepleiefaglig bistand for å kvalitetssikre utarbeidelsen av spørsmålene. Revisjonen har valgt å bygge opp rapporten ved å vurdere sykehjemmet og hjemmebaserte tjenester separat slik at de kan leses selvstendig. Prosjektet er gjennomført av forvaltningsrevisor Renate Borgmo og forvaltningsrevisor Sissel Jørgensen i perioden april-oktober Østfold kommunerevisjon IKS 6

7 4 REVISJONSKRITERIER Revisjonskriterier, også kalt "foretrukket praksis", er en samlebetegnelse for de krav eller forventinger som brukes som grunnlag for å vurdere kommunens virksomhet. Revisjonskriterier fastsettes vanligvis med basis i en eller flere av følgende kilder: lovverk, politiske vedtak og føringer, kommunens egne retningslinjer, anerkjent teori på området og andre sammenlignbare virksomheters løsninger og resultater. Revisjonskriteriene er et viktig grunnlag for å kunne dokumentere avvik/svakheter. Kriteriene holdt sammen med faktagrunnlaget danner basis for de analyser og vurderinger som foretas, og de konklusjoner som trekkes. Revisjonskriteriene er i denne rapporten utledet i vedlegg 1. Kriterier knyttet til den enkelte problemstilling presenteres innledningsvis til det kapittel de tilhører. Følgende kilder er benyttet i prosjektet: o LOV nr 66: Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) o LOV nr 81: Lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven) o FOR nr 792 Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av nr 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av om sosiale tjenester m. o FOR nr 1385: Forskrift om pasientjournal. o FOR nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. o IS-1201:Kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Veileder til forskrift om kvalitet i pleieog omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, Sosial- og Helsedirektoratet 2004 o IS-1162: Og bedre skal det bli! Veileder i nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial og helsetjenesten o IS-1183: Hvordan holde orden i eget hus, Internkontroll i sosial og helsetjenesten o IS-1040: Veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie- og omsorgstjenester o Rundskriv I-13/97 Kvalitet i pleie og omsorgstjenestene o St.mld nr 25 ( ) Mestring, muligheter og mening Østfold kommunerevisjon IKS 7

8 5 FAKTA OM PLEIE OG OMSORG I RÅDE KOMMUNE 5.1 Kostnader knyttet til pleie og omsorgstjenesten 2008 ble et driftsår sterkt preget av kommunens driftsunderskudd for Dette fremkommer i Råde kommunes årsbudsjett 2009 og økonomiplan Hovedfokuset for kommunen har vært rettet mot tiltak, rapportering, og langsiktig økonomiplanlegging med tanke på å klare å bygge en sunn kommuneøkonomi som skal gi handlingsrom til nødvendig tjenestetilbud og investeringer. 1 Råde kommune hadde i 2008, ved konsulentfirmaet Kaupangen 2, en gjennomgang av pleie og omsorgssektoren, representert ved virksomhet sykehjem og omsorgsboliger, virksomhet hjemmebaserte tjenester og NOR gård. Kommunen ønsket en gjennomgang av det tjenesteytende samspillet og sammenhenger innenfor det enkelte virksomhetsområde i pleie og omsorg. Dette for å vurdere tilbud, prosesser og ressursbruk. Med bakgrunn i vurderingen legger Råde kommune opp til et forsterket samarbeid innenfor pleie- og omsorgstjenestene. 3 hjemmebaserte tjenester, sykehjemmet og familietjenesten skal være kjent med og kunne vurdere hele tiltakskjeden ved utforming av tjenestetilbudet for den enkelte bruker. For å forsterke denne tilnærmingen er behandlingen av søknader om pleie og omsorgstjenester lagt til én virksomhet, hjemmebaserte tjenester. Råde kommunes netto driftsutgifter pr. innbygger var i 2008 kr Dette er ca 8 % svakere enn normalkravet til en kommune. 4 Det vises imidlertid til at rådmannen vurderte resultatutviklingen fra 2007 til 2008 som positiv da norske kommuner gjennomgående fikk en kraftig svekkelse av nettodriftsresultat fra 2007 til Kommunestyret ga rådmannen i oppdrag å utarbeide en tiltaksplan for omstilling i Det ble i utvalget fattet vedtak om en årlig resultatforbedring for kommunen på 12 mill. kroner. 6 Rådmannens oppdrag bestod i å utrede resultatforbedrende tiltak for i alt 4,0 mill. kroner innenfor virksomhetene hjemmetjenester/nor gård, sykehjem og omsorgsboliger. Rådmannen valgte i sitt forslag å fordele oppgaven med en reduksjon på 2,0 mill. kroner på hver av virksomhetene. Ut fra rådmannens forslag ønsket utvalgene 7 at det ikke skulle gjennomføres kutt i kommunens samlede tjenestetilbud slik det ble skissert. Inntektene skulle i stedet økes blant annet gjennom innføring av eiendomsskatt 8. Kommunestyret fattet i juni 2009 vedtak om å videreføre arbeidet med omstillingen, ved at eksterne konsulenter skal se på og analysere organiseringen av arbeidet. Dette vil gjelde for rådmannens stab og virksomhetene skole, pleie og omsorg, familie og teknisk, med den hensikt å se etter mulige omorganiseringsgevinster spesielt nedover i organisasjonen med tanke på effektivisering og innsparing, herunder potensielle 1 Årsbudsjett 2009 og økonomiplan Råde kommune, pleie og omsorg. Produkt, prosess og ressursgjennomgang Årsbudsjett 2009 og økonomiplan Omsorgstrappen er introdusert som et felles planleggingsverktøy, noe som bidrar til at LEON prinsippet lettere kan ivaretas. LEON står for Lavest Effektive Omsorgsnivå og er et prinsipp om at alt forebyggende og helsefremmende arbeid bør foregå i så nær tilknytning til hjemmemiljøet som mulig. 4 Råde kommune fast utvalg for omsorg, Saksnr. 026/09 5 Råde kommune fast utvalg for omsorg, Saksnr. 026/09 6 Kommunestyret /09 7 Kommunestyret /09 8 Det er ikke vedtatt eiendomsskatt for Råde kommune. Østfold kommunerevisjon IKS 8

9 gevinster ved økt koordinering eller deling av ressurser mellom virksomheten og virksomhetsgrenser Driftsutgifter Tabell 1 Gj.snitt kommune gruppe 7 Gj.snitt Østfold Gj.snitt landet utenom Oslo Gj.snitt alle kommuner 2006 Råde Netto driftsutgifter pleie og omsorg i % av kommunens totale netto driftsutgifter 38,0 30,7 36,7 34,9 33,7 Netto driftsutgifter, pleie og omsorg pr innbygger 67 år og over Netto driftsutgifter, pleie og omsorg pr. innbygger 80 år og over Sammenlignbare kommuner fra kommunegruppe 7: Mellomstore kommuner med lave bundne kostnader per innbygger og lave frie disponible inntekter. Kilde: statistisk sentralbyrå, KOSTRA Vi ser av tabell 1 at pleie og omsorgstjenesten i 2006 disponerte 38 % av kommunens totale ressurser. Dette er høyere enn sammenligningskommunene i kommunegruppe 7. Gjennomsnitt for fylket ligger 1,3 % under Råde kommune, mens kommunen ligger 4,3 % høyere enn landet for øvrig. Netto driftsutgifter, pleie og omsorg pr. innbygger 67 år og over, er noe lavere for Råde kommune enn sammenlignende kommuner og betraktelig lavere enn ellers i landet. Det samme viser indikatoren 80 år og over. 9 Tabell 2 Gj.snitt kommune gruppe 7 Gj.snitt Østfold Gj.snitt landet utenom Oslo Gj.snitt alle kommuner 2007 Råde Netto driftsutgifter pleie og omsorg i % av kommunens totale netto driftsutgifter 41,1 31,1 37,6 35,2 33,9 Netto driftsutgifter, pleie og omsorg pr innbygger 67 år og over Netto driftsutgifter, pleie og omsorg pr. innbygger 80 år og over Sammenlignbare kommuner fra kommunegruppe 7: Mellomstore kommuner med lave bundne kostnader per innbygger og lave frie disponible inntekter. Kilde: statistisk sentralbyrå, KOSTRA Fra 2006 til 2007 ser vi en vesentlig økning av kommunens totale netto driftsutgifter innen pleie og omsorg, som disponerer 41 % av kommunens totale ressurser. Nivået er til dels svært mye høyere enn sammenlignende kommuner, og høyere enn fylket og landsgjennomsnittet. Netto driftsutgifter, pleie og omsorg pr. innbygger 67 år og over er på linje med sammenlignende kommuner i kommunegruppe 7, men lavere enn fylket og ellers i landet. 9 Indikatoren viser driftskostnadene til pleie og omsorg målt i kroner pr innbygger 67 år/80 år og over i kommunen etter at egenbetaling for tjenestene og øremerkete tilskudd fra staten og eventuelt andre direkte inntekter er trukket fra. De resterende utgiftene må dekkes av kommunens skatteinntekter, rammeoverføringer fra staten mv. Østfold kommunerevisjon IKS 9

10 Netto driftsutgifter, pleie og omsorg pr. innbygger 80 år og over er marginalt under snittet for sammenlignede kommuner og landet for øvrig og noe over gjennomsnittet for Østfold. Tabell 3 Gj.snitt kommune gruppe 7 Gj.snitt Østfold Gj.snitt landet utenom Oslo Gj.snitt alle kommuner 2008 Råde Netto driftsutgifter pleie og omsorg i % av kommunens totale netto driftsutgifter 37, 5 31,4 38,2 35,6 34,2 Netto driftsutgifter, pleie og omsorg pr innbygger 67 år og over Netto driftsutgifter, pleie og omsorg pr. innbygger 80 år og over Sammenlignbare kommuner fra kommunegruppe 7: Mellomstore kommuner med lave bundne kostnader per innbygger og lave frie disponible inntekter. Kilde: statistisk sentralbyrå, KOSTRA Tabell 3 viser en nedgang fra 2007 til 2008 i netto driftsutgifter pleie og omsorg av kommunens totale driftsutgifter. Dette er også noe lavere enn for Kommunen ligger over gjennomsnittet for sammenlignende kommuner, marginalt under gjennomsnittet for kommunene i Østfold, og høyere enn i landet for øvrig. Netto driftutgifter, pleie og omsorg pr. innbygger 67 år og over, er betraktelig lavere for Råde kommune enn sammenlignende kommuner og eller i landet. Det samme viser indikatoren 80 år og over. Kaupangens vurdering av tjenestetilbudet Kaupangens gjennomgang i kommunen 10 viser at Råde disponerer en høy andel av kommunens totale ressurser på pleie og omsorgstjenesten. Kaupangen vurderer dette til at ressurstilgangen til tjenestene på denne bakgrunn må vurderes til å være god. Samtidig synes ikke demografiske forhold å forklare den høye prioriteringen, selv om Råde har en høy andel av befolkningen i aldersgruppen 67 år og over. Kaupangen peker på en sammenlignende kommune, Aurskog Høland, som har en nesten like høy andel eldre, men som bruker 34,8 % av sine totale ressurser på pleie og omsorg. Dette i sammenligning med Råde som samme år (2007) bruker 41,1 % av totale ressurser på pleie og omsorg. Det vises til at den høye ressurstilgangen i Råde ikke gir seg utslag i godt utbygde tjenester, verken vurdert ut fra funksjonaliteten i omsorgstrappen eller i forhold til høy andel brukere. Den høye ressurstilgangen gir seg heller ikke utslag i spesielt høy kvalitet. Videre bemerker Kaupangen at den høye ressurstilgangen ikke har brakt tjenestene i tråd med kommunale mål, men at Råde jevnt over har et høyere kostnadsnivå enn tjenestene i andre kommuner. Kaupangen vurderer at kommunen har et effektiviseringspotensial som bør kunne realiseres ved å: Redusere utgiftene, men opprettholde nåværende antall brukere Opprettholde ressursbruken, men gi tilbud til flere brukere Opprettholde ressursbruken, men omprioritere slik at dysfunksjoner i omsorgstrappen rettes opp. 10 Kaupangen ble i etterkant informert om de økonomiske utfordringer kommunen ble stående overfor. Disse forholdene var ikke kjent da analysen ble gjennomført. Kaupangen viser imidlertid til at konklusjonene i rapporten kan og vil formodentlig bli brukt i den omstillingsprosessen Råde står ovenfor. Østfold kommunerevisjon IKS 10

11 Kaupangen anbefaler Råde å ta kontakt med sammenligningskommunene som i KOSTRA ser ut til å være mer effektive, for eventuelt å lære hvordan de har organisert og strukturert sine tjenester. 5.2 Kvalitetsindikatorer Det er utviklet kvalitetsindikatorer for å måle kvaliteten på pleie- og omsorgstjenester som ytes i norske kommuner. Dette arbeidet er en del av oppfølgingen av St.meld. nr. 45 ( ) "Betre kvalitet i dei kommunale pleie- og omsorgstenestene". Formålet med de nasjonale kvalitetsindikatorene er å gi publikum, brukere, helsepersonell ledere og politikere informasjon om kvaliteten på tjenestetilbudet innen helse og omsorgstjenesten. Indikatorene viser mål på kvalitet på kommunenivå, fylkesnivå og landsgjennomsnitt. Indikatorene er basert på tall fra registrering i KOSTRA og det publiseres 9 kvalitetsindikatorer på området. Disse indikatorene viser mål på kvalitet på kommunenivå, fylkesnivå og landsgjennomsnitt. Indikatorene er basert på tall fra registrering i statistisk sentralbyrå, KOSTRA. På sikt er det en målsetting å utvikle indikatorer som belyser kvaliteten på bredden i tjenestetilbudet. Data registrert i IPLOS vil være en viktig kilde til disse indikatorene. 11 Tabell 4 Gj.snitt kommune gruppe 7 Gj.snitt Østfold Gj.snitt landet utenom Oslo Gj.snitt alle kommuner 2008 Råde Andel plasser i enerom i pleie- og omsorgsinstitusjoner, oppgitt i prosent ,4 88,4 93,9 93,5 Andel plasser i brukertilpasset enerom m/ eget bad/wc, oppgitt i prosent 98,2 64,4 69,2 66,4 64 System for brukerundersøkelser i Institusjon 12 Ja System for brukerundersøkelser i hjemmetjenesten Ja Andel årsverk i brukerrettede tjenester m/ fagutdanning Sammenlignbare kommuner fra kommunegruppe 7: Mellomstore kommuner med lave bundne kostnader per innbygger og lave frie disponible inntekter. Kilde: Statistisk sentral byrå, KOSTRA Andel plasser i tilrettelagt enerom med eget bad/wc Definisjon av indikatoren: Rommet skal være dimensjonert for en person. Rommet skal være innredet slik at den aktuelle beboers behov blir møtt, samtidig som nødvendig pleie kan skje på en hensiktsmessig måte. Det skal være eget bad og wc med direkte adkomst fra beboers rom. 11 Helsedirektoratet.no 12 Andelen kommuner med system for brukerundersøkelser kan aggregeres nasjonalt og regionalt. I KOSTRA faktaark vises svaret som ja eller nei. Siden dette ikke er forholdstall, må dette gjøres manuelt, og blir en spesialtilpasning utenfor KOSTRA faktaark. 13 Andel oppgis i prosent av totalt antall årsverk i brukerrettede tjenester. Østfold kommunerevisjon IKS 11

12 Formålet med denne indikatoren er å måle oppfyllelsen av bestemmelser om tilpasning av rom ut fra beboers behov. Indikatoren uttrykker også kommunens bostandard for institusjonsbeboere. 14 Tabell 4 viser at Råde kommune har full eneromsdekning til sine institusjonsbeboere og oppfyller bestemmelsen om at de som selv ønsker det gis mulighet til å bo i enerom ved langtidsopphold. Dette er en høyere andel eneromsdekning enn i landet for øvrig. Videre ser vi at 1,8 % av kommunens institusjonsbeboere ikke har tilgang til eget bad/wc, men må dele bad med andre beboere. Dette er betraktelig lavere enn i sammenligningskommunene og ellers i landet. KOSTRA viser til underliggende faktorer som kan forklare variasjoner i tallene. En organisasjonsmodell som vektlegger hjemmebaserte tjenester kan ha flere korttidsplasser og dermed lavere andel enerom, uten at det reduserer muligheten for langtidsmottakere til å få tilbud om enerom. Videre kan leie/utleie over kommunegrenser gi et annet romtilbud til kommunens innbyggere enn det indikatoren viser System for brukerundersøkelser Definisjon av indikatoren: Brukerundersøkelse er en undersøkelse gjennomført blant tjenestemottakere eller pårørende for å kartlegge deres vurdering av tjenestetilbudet. 15 Begrunnelsen for indikatoren er å få informasjon om kommunen fokuserer på brukernes og pårørendes vurdering av tjenesten samtidig som det uttrykker oppfyllelse av kvalitetsstrategiens mål om å involvere brukere og gi dem innflytelse. Tabell 4 viser at Råde kommune har bruker- og pårørende undersøkelse innen pleie og omsorg, ved både sykehjem og hjemmebaserte tjenester. Kommunen gjennomfører sine brukerundersøkelser gjennom nettstedet bedrekommune.no. 16 Kommunene kan her følge utviklingen i egen kommune og kan også foreta sammenligninger med andre kommuner Andel årsverk med fagutdanning Definisjon av indikatoren: Andel årsverk med fagutdanning uttrykker formell kompetanse hos personellet. Kompetanse er en viktig forutsetning for å nå kvalitetsstrategienes mål om tjenester som er virkningsfulle, trygge og sikre. Kompetansebehovet i pleie og omsorgstjenestene vil variere avhengig av tjenestemottakerens individuelle behov. Det antas å være en sammenheng mellom kvaliteten på tjenestene som ytes og tjenesteyters kompetanse. 17 Tabell 4 viser at 75 % av totalt antall årsverk i brukerrettede tjenester har fagutdanning i Råde kommune. Sammenlignet med utvalgte kommuner i kommunegruppe 7 og landet for øvrig, har Råde en høyere andel fagutdannet personell i pleie og omsorgstjenester. KOSTRA viser til at det generelt kan være underliggende faktorer som kan forklare variasjoner kommunene i mellom. Geografiske variasjoner i arbeidsmarkedet og nærhet til sykehus kan gi større grad av konkurranse om faglært personell. Videre kan vedtatte bemanningsplaner variere mellom kommuner og en stor andel vikarbruk kan medføre lavere andel med helse og sosialfaglig utdanning. 14 Leie/utleie over kommunegrenser eller kombinasjon med statlige plasser kan gi et annet romtilbud til kommunens/bydelens innbyggere enn det indikatoren viser. 15 Slike undersøkelser bygger vanligvis på et intervju/samtale basert på et standardisert spørreskjema i institusjoner eller ved skriftlig besvarelse av spørreskjema for hjemmetjenesten. Brukerundersøkelser gjennomføres uavhengig av tjenestetilbyders eier eller driftsform. 16 Kommunenes sentralforbund (KS) har gjennom arbeidet i sine effektiviseringsnettverk utviklet elektroniske brukerundersøkelser gjennom nettstedet 17 Dette kommer til uttrykk i Rekrutteringsplan for helse- og sosialpersonell Rekruttering for betre kvalitet målsettingen er at andelen ufaglærte reduseres vesentlig innen utløpet av planperioden i Østfold kommunerevisjon IKS 12

13 6 SYKEHJEM 6.1 System og prosedyrer Revisjonskriterier Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene stiller i 3 krav om at Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at - Tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slikt finnes. - Det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten. - Brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene. I henhold til veileder for kvalitetsforskriften bør prosedyrene inneholde en beskrivelse av de formål, anvendelsesområde og ansvar som skal sørge for at brukeren av tjenester opplever respekt, forutsigbarhet og trygghet og får mulighet for ro og skjermet privatliv og selvstendighet og styring av eget liv. Disse prosedyrer skal i henhold til veileder være skriftlige, men fleksible. Revisjonen har valgt å sammenfatte en beskrivelse av prosedyrene i forhold til kvalitetsforskriftens krav, inn i følgende punkter: o Informasjon/kommunikasjon og brukermedvirkning o Ernæring o Aktivisering og stimulering o Personlig stell o Lokaler/tilretteleggelse o Verdig livsavslutning Det er imidlertid ikke nok med et system av prosedyrer for den faglige og administrative utførelsen. Det må også dokumenteres at prosedyrene etterleves. Det er en nær sammenheng mellom kvalitetsforskriften og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, som pleie- og omsorgstjenestene er en del av. Internkontrollforskriften retter fokus mot den enkelte virksomhets egne systemer og skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. 18 Forskrift om internkontroll pålegger i 2 og 3 virksomheter som omfattes av helselovgivningen å etablere: systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lover og forskrifter. Revisjonen har valgt å beskrive kommunens internkontrollsystem med utgangspunkt i forskrift om internkontroll, ved følgende punkter: o Virksomhetens oppgaver og mål 18 IS-1201: Veileder til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Østfold kommunerevisjon IKS 13

14 o Tilgang til regelverk o Kunnskap og ferdigheter o Ansattes medvirkning o Bruk av pasienterfaringer o Trygge tjenester, pasientsikkerhet, risikoanalyser o Prosedyrer for å utvikle, avdekke, rette opp og forebygge o Kontinuerlig forbedring o Dokumentasjon Prosedyrer i henhold til kvalitetsforskriften Fakta Informasjon/kommunikasjon og brukermedvirkning Sykehjemmet har ikke skriftlig prosedyre for å sikre respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet. Ernæring Ernæring og væske - prosedyrens formål er å sikre at pasienten får i seg nødvendig ernæring og væske. Pasient skal veies ved innkomst. Pasient skal vurderes i forhold til behov for spesiell tilrettelegging av mat og drikke. Der det er tvil om pasient får i seg tilstrekkelig ernæring og drikke skal det føres kost- og drikkeliste. Gerica 19 skal benyttes til dokumentasjon. Aktivisering og stimulering Sykehjemmet har ikke skriftlig prosedyre for å sikre sosiale behov, varierte og tilpassede aktiviteter og en normal livs og døgn- rytme. Personlig stell Sykehjemmet har ikke skriftlig prosedyre for å sikre egenomsorg, tilpasset hjelp og personlig hygiene. Lokaler/tilretteleggelse Sykehjemmet har ikke skriftlig prosedyre for å sikre tilbud om eget rom ved langtidsopphold, ro og skjermet privatliv. Verdig livsavslutning Retningslinje for fastvakt ved alvorlig syke og døende beboere - formålet med retningslinjen er å sikre tryggheten og verdigheten under alvorlig sykdom, og i livets siste fase. Pasient og pårørendes ønsker og behov skal sikres på en empatisk, respektfull og verdig måte. Fastvaktens oppgave er å være tilstede for pasient og pårørende i den grad det er ønskelig. Samt ta vare på og respektere ønsker, behov og vaner som pasient og pårørende måtte ha. Pårørende trenger omsorg på lik linje med den alvorlig syke eller døende, de ansatte skal ta seg tid til å prate, vise respekt, tilby mat og drikke og avlastning. 19 Elektronisk basert pleie- og omsorgssystem. Østfold kommunerevisjon IKS 14

15 Vurderinger Revisjonen finner at sykehjemmet har utarbeidet skriftlige prosedyrer og retningslinjer som ivaretar kun to av områdene i kvalitetsforskriften. Dette er ikke tilstrekkelig for å ivareta kvalitetsforskriftens krav Internkontroll Fakta Virksomhetens oppgaver og mål Årlig budsjett, årsplan og en påbegynt strategiplan viser til grunnlaget for sykehjemmets hovedoppgaver og mål. Dette inkluderer også overordnede mål for forbedringsarbeidet, organisering og oppbygging av virksomheten. Revisjonen er forelagt stillingsinstrukser for de ansatte. Tilgang til regelverk Ledere og ansatte har elektronisk tilgang til de deler av sosial- og helse- lovgivningen som gjelder for virksomheten og virksomhetens ansatte. Kunnskap og ferdigheter Virksomheten har bemanningsplan, samt planer for faglig utvikling og kompetanseheving. Sykehjemmet skal sørge for at medarbeiderne har kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver ved å rekruttere tilstrekkelig fagkompetanse. Virksomhetsleder opplyser at det går greit å rekruttere til hele faste stillinger, men at det kan være vanskelig å dekke opp små prosentvise stillinger. Sykehjemmet har en egen vikarpool som de ved behov henter inn assistanse fra. Bemanningsbyråer benyttes dersom det ikke finnes andre muligheter til å innhente fagkompetanse. Det tilstrebes å gi målrettet opplæring som er av vesentlig betydning for sykehjemmets oppgaver, både eksternt og internt. Tverrfaglige møter skal bidra til kunnskapsoverføring, virksomhetens internkurskomitè arrangerer internkurs etter ansattes behov og i samsvar med planen for faglig utvikling. Det er virksomhetsleders mening at kvalitetsforskriften implementeres hos de ansatte ved å være tema for fagmøter, den står omtalt i årsplanen og det ligger individuelle prosedyrer for hver beboer i tiltaksplanen. Enkelte av kvalitetsforskriftens punkter er tema for opplæring, blant annet omsorg ved livets slutt. Videre er det etablert refleksjonsgrupper for ansatte vedrørende etikk og verdier, kalt eldreomsorgens ABC. 20 Ansattes medvirkning En overordnet personalpolitikk med angivelse av hva som forventes av arbeidstakere og ledere er tatt inn i virksomhetens internkontroll. Viktigheten av at den enkelte arbeidstaker skal ha eget ansvar for en selvstendig yrkesutøvelse understrekes. Personalmøter og gruppemøter benyttes til å gjennomgå rutiner ved sykehjemmet og de ansatte blir, i følge virksomhetsleder, oppmuntret til å komme med forslag. Det gjennomføres medarbeidersamtaler ved sykehjemmet en gang i året. Virksomhetsleder har medarbeidersamtale med sekretær og fagansvarlig. Fagansvarlig gjennomfører medarbeidersamtale med den enkelte ansatte under sine ansvarsområder. 20 Dette er bedriftsintern kompetanseheving i pleie- og omsorgstjenesten. Østfold kommunerevisjon IKS 15

16 Grunnlag for vurdering av medarbeidertilfredshet er medarbeiderundersøkelser som gjennomføres sentralt i kommunen av personalsjefen. Siste gjennomførte undersøkelse var i Det viktigste arbeidet knyttet til medarbeiderundersøkelsene er hvordan resultatene kan brukes konstruktivt og knyttes til virksomhetens målekart, basert på balansert målstyring. Bruk av pasienterfaringer I henhold til strategiplanen er det utarbeidet en veiledning for gjennomføring av pårørendesamtaler ved innkomst og for oppfølgingssamtaler ved lengre opphold. Fagansvarlig skal delta på innkomstsamtalen sammen med brukers primærkontakt, kartlegge ønsker og behov og motta informasjon fra bruker og de nærmeste pårørende. Samtalen skal tilbys årlig. Det legges vekt på at det skal være en åpen dialog mellom ansatt, bruker og pårørende. Pårørende deltar i trivselsgrupper som på frivillig basis arrangerer sosiale tilstelninger for beboerne. Kommunen gjennomfører bruker- og pårørende undersøkelser hvert annet år, siste undersøkelse ble foretatt i Resultatene brukes som styringsverktøy for videre utvikling av tjenestene. Trygge tjenester, pasientsikkerhet, risikoanalyser Sykehjemmet har ikke prosedyre for risiko- eller sårbarhetsanalyser. Virksomhetsleder opplyser til revisjonen at sykehjemmet ikke har utført risikoanalyser. Virksomheten har ikke rutiner for å avdekke områder i virksomheten hvor det er fare for svikt. Virksomhetsleder følger opp og vurderer de oppsatte målene og ser også avvikshåndtering som en del av forbedringsarbeidet. Prosedyrer for å utvikle, avdekke, rette opp og forebygge Virksomheten viser til ulike arbeidsgrupper/utvalg som skal sørge for utvikling, vedlikehold og forbedring av virksomhetens internkontroll, samt spre informasjon og legge til rette for arbeidet med kvalitetsutvikling. Det sikres bred delaktighet i utvalgene ved å inkludere ledere og medarbeidere fra de ulike avdelinger ved sykehjemmet. Virksomheten har nylig innført et elektronisk planleggingssystem, Kvalitetslosen, som skal bidra til å definere og fordele arbeidsoppgavene. Systemet vil fungere som en kvalitetssikring av tjenesteutøvelsen og automatisk registrere ufullstendig dokumentasjon som avvik. Kvalitetslosen videreutvikler og automatiserer de beste løsningene innenfor balansert målstyring, kvalitetsutvikling, internkontroll, risikoanalyse og oppfølging av avvik/tiltak. Programmet er tilrettelagt for norske kommuner og Råde kommune har tatt noe av dette i bruk Sykehjemmet har prosedyrer for avviksregistrering og korrigerende tiltak. Prosedyrene er ikke oppdatert, siste dato for revidering var De ansatte blir oppfordret til å skrive avvik og er i følge virksomhetsleder flinke til å benytte seg av dette. Det er per dags dato ingen samlet oversikt over avvikene ved virksomheten. Åpne avvik blir sendt videre til rådmannen. 21 Flere av de ansatte opplyser om at det er fokus på avvik, men poengterer at det er en utfordring å finne tid til å føre avvikene, videre er de usikre på hvordan avvikene blir håndtert og fulgt opp videre. Oppgaven blir ikke prioritert foran daglige oppgaver knyttet mot bruker. De ansatte opplever det som uklart hva det skal meldes avvik på og det er ulik grad av 21 Lukket avvik: Avvik blir lukket på virksomheten. Åpent avvik: Avvik som virksomheten ikke greier å lukke- rapporteres i sin helhet til rådmanns nivå. Østfold kommunerevisjon IKS 16

17 bevissthet angående hva som skal registreres som avvik. Hva det skal føres avvik på, er tema i plenum, men oppleves til en viss grad som en skjønnsmessig vurdering av den enkelte ansatte. Kontinuerlig forbedring Rådmannen har møter med virksomhetslederne annenhver uke, her drøftes forhold knyttet til økonomi og personale. Virksomhetsleder rapporterer til rådmannen og videre til kommunestyret i henhold til budsjett, gjennom tertialrapporter og årsrapport. Virksomhetsplanen behandles politisk. Det er per i dag ingen rapportering fra sykehjemmet som eksplisitt omhandler kvalitetsforskriften eller internkontroll. Revisjonen er forelagt en skriftlig rutine for systemrevisjon datert Virksomhetsleder forklarer at den systematiske overvåkingen og internrevisjonen ved virksomheten er fragmentert og ikke satt i system ved regelmessig gjennomgang. Imidlertid er det en løpende overvåking ved at fagansvarlig deltar på morgenmøter, og det er kort vei til lederne hvis de ansatte ønsker å ta opp saker. Vi er bevisst på dette, men det krever både tid og ressurser å gjennomføre en systemrevisjon, sier virksomhetsleder. Dokumentasjon Sykehjemmet har enkelt elementer som kan inngå i et dokumentert internkontroll- og kvalitetssystem. Virksomhetsleder uttaler følgende: Vi har ikke ressurser til å fokusere på dette med prosedyrer og skriftlige rutiner. Det handler ikke om at vi ikke har ønsket dette. Vi tilstreber oss på å holde tjenestene i gang, skaffe vikarer og sørge for at det er nok bemanning. Det at bruker får tjenestene de har krav på er viktigere i hverdagen. Virksomhetsleder legger til at Kvalitetslosen på sikt vil bidra til å holde systemet oppdatert. Sykehjemmet bruker Gerica, som skal inneholde all viktig informasjon om hver enkelt beboer som tiltaksplaner, tilstandsvurderinger, individuelle prosedyrer og journal. Virksomhetsleder vektlegger viktigheten av å dokumentere i Gerica. Ansatte viser til at de skal jobbe etter tiltaksplaner, men legger til at ikke alle beboere har dette. Det gis uttrykk for at det er lite tid til å utarbeide og oppdatere tiltaksplanene. Planene blir ikke lest regelmessig og ansatte kan bli flinkere til å følge opp endringer Vurderinger Virksomhetens oppgaver og mål Sykehjemmet har i sin årsplan beskrevet virksomhetens organisering, ansvars og myndighetsforhold samt oppgaver og mål slik forskrift om internkontroll legger opp til. Tilgang til regelverk Sykehjemmet oppfyller kravet om at ledere og øvrige medarbeidere skal ha tilgang til de deler av sosial- og helse- lovgivningen som gjelder for sykehjemmet og virksomhetens ansatte. Kunnskap og ferdigheter Revisjonen har ikke vurdert hvorvidt de ansatte har god nok kompetanse, men har sett på systemet sykehjemmet har for å sikre dette. Veileder til internkontrollforskriften legger opp til at virksomhetens nåværende kompetansebehov og antatt behov frem i tid jevnlig må vurderes. Videre må den faktiske kompetanse som medarbeiderne har kartlegges og sees opp mot det vurderte Østfold kommunerevisjon IKS 17

18 kompetansebehovet. Revisjonen anser at sykehjemmet oppfyller dette kravet ved at virksomheten har bemanningsplan, plan for faglig utvikling og kompetanseheving. Ansattes medvirkning Internkontroll er avhengig av at medarbeidere deltar med sin kunnskap og erfaring i arbeidet med kartlegging, planlegging og med å finne gode løsninger. Revisjonen finner at sykehjemmet har lagt til rette for medvirkning for ansatte gjennom deltakelse i interne møter og fagarenaer, medarbeidersamtaler og medarbeiderundersøkelser. Bruk av pasienterfaringer Veileder til internkontrollforskriften legger opp til at erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende bør brukes aktivt til forbedring. Revisjonen anser at sykehjemmet skaffer seg innsikt i tjenestemottakers mening ved å avholde innkomst- samtaler med beboer og pårørende. Videre legges det vekt på en åpen dialog i samarbeid mellom beboer, pårørende og sykehjem. Kommunens brukerundersøkelse vil også skaffe innsikt i hva tjenestemottakere mener om de tilbud og tjenester som ytes. Trygge tjenester, pasientsikkerhet, risikoanalyser I henhold til internkontrollen skal sykehjemmet skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Revisjonen har ikke funnet at sykehjemmet har rutiner eller en etablert praksis for systematisk gjennomgang av områder hvor det kan være fare for svikt eller mangler. Det er ikke gjennomført risiko og sårbarhetsanalyser for å vurdere mulige konsekvenser av utsatte områder i virksomheten. Prosedyrer for å utvikle, avdekke, rette opp og forebygge Sentralt i et internkontrollsystem er faglige, administrative rutiner generelt, samt avviksbehandling. Virksomheten skal vurdere om de eksisterende ordninger, rutiner og praksis er tilfredsstillende, og eventuelt utvikle og iverksette nye og forbedrede rutiner der det er behov for det. Revisjonen finner det positivt at sykehjemmet har innført et elektronisk planleggingssystem og opprettet ulike arbeidsgrupper/utvalg for å utvikle virksomhetens internkontroll samt legge til rette for arbeid med kvalitetsutvikling. Avvikshåndtering er et sentralt element i internkontrollen og angir et minstekrav for forsvarlige tjenester. Revisjonens funn viser at det foreligger avviksprosedyrer ved sykehjemmet og det opplyses om at de ansatte har fokus på avvikshåndtering. Imidlertid ser revisjonen varierende grad av bevissthet med hensyn til hva som skal registreres som avvik, prosedyrene er ikke oppdaterte og ansatte er usikre på videre oppfølging av innmeldte avvik. Det er revisjonens vurdering at avvikssystemet ikke er godt nok utviklet og implementert i virksomheten. Kontinuerlig forbedring Veileder til internkontrollforskriften legger opp til at det skal foretas systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til forbedring i virksomheten. Dette oppnås gjennom kontinuerlig overvåking og frittstående evalueringer. Krav til tjenestene gitt i helse og sosial lovgivningen skal overholdes, og setter Østfold kommunerevisjon IKS 18

19 fokus på ledelsens ansvar og oppgaver når det gjelder oppfølging og kontroll med egen virksomhet. Det er revisjonens vurdering at sykehjemmet har daglige rutiner knyttet til gjenomgang av drift og resultater ved blant annet møtevirksomhet, interne rapporteringer og målstyring. Imidlertid finner revisjonen ikke at sykehjemmet gjennomfører en formell systematisk gjennomgang av virksomheten for å sikre at den fungerer som forutsatt, slik internkontrollen legger opp til. Dokumentasjon I henhold til veileder for internkontroll skal tiltak iverksatt med hjemmel i Internkontrollforskriftens 4 a-h, dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig av hensyn til virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Revisjonens funn viser elementer av et kvalitets- og internkontrollsystem. Ledere og ansatte opplever tidspress med å imøtekomme brukers behov samt virksomhetens krav til dokumentasjon av rutiner, arbeidsprosesser og resultat. Revisjonens vurdering er at sykehjemmet ikke har et helhetlig dokumentert internkontroll- og kvalitetssikringssystem i tråd med kravet. I den forbindelse er det positivt at sykehjemmet har påbegynt et kvalitetsarbeid med å videreutvikle og automatisere løsninger for et kvalitetssystem i Kvalitetslosen. Pasientjournalforskriften viser til at tiltaksplanene er dokumentasjon på individuelt tilpassede tjenestetilbud som er i samsvar med forsvarlighetskravet. Planer som beskriver tjenesteytingen vil si noe om den hjelp som gis. Revisjonens funn viser mangelfull dokumentasjon i tiltaksplaner. I henhold til dette er det revisjonens vurdering at tjenesteutøvelsen ved sykehjemmet ikke er tilstrekkelig dokumentert. Østfold kommunerevisjon IKS 19

20 6.2 Tjenesteutøvelse Informasjon/kommunikasjon og brukermedvirkning Revisjonskriterier Medvirkning og medbestemmelse fra brukerne av pleie- og omsorgstjenestene er understreket i kvalitetsforskriftens 3-1.ledd, - forskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel. Kvalitetsforskriftens 3 2.ledd stiller krav om at brukerne skal: - oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forholdet til tjenestetilbudet - få mulighet til selvstendighet og styring av eget liv Kravene er nærmere konkretisert i veileder 22 : Om det gis regelmessig informasjon om tjenestetilbudene. Om brukere og pårørende vet hvor og hvem de skal henvende seg til. Om brukeren har færrest mulig tjenesteytere å forholde seg til. Om pleie- og omsorgstjenestene tar utgangspunkt i brukernes ønsker og behov Fakta Beboerne på sykehjemmet har enerom og tilgang på kjøkken og stue. Boligene er delt inn i syv grupper med eget personale. Virksomheten driver i tillegg kjøkken, vaskeri, frisør og ekstravaktkontor. Sykehjemmet gir tjenester i form av korttidsopphold, avlastningsopphold og langtidsopphold. Langtidsplass i sykehjem gis til mennesker med omfattende behov for pleie og omsorg. Det er mellom åtte og tolv beboere i hver gruppe langtidsbeboere. Sykehjemmet har egne skjermede enheter for demente. Det er hjemmebaserte tjenester som saksbehandler og fatter vedtak. Ved innkomst blir beboers ressurser, ønsker og behov kartlagt, i samarbeid med beboer og pårørende. Kartleggingsskjema sendes ut på forhånd slik at beboer og pårørende er kjent med spørsmålene før innkomstsamtalen avholdes. Innkomstsamtalen er obligatorisk og skal avtales med primærkontakt og avdelingsleder i løpet av den første måneden. Pårørende skal få tilbud om samtale én gang i året, utover dette kan de ta kontakt etter behov. Det er ikke opprettet pårørendegrupper eller brukerråd ved sykehjemmet. En ansatt gir uttrykk for at ansatte har etterspurt pårørendesamtaler, da ingen av de nye beboerne ved en avdeling har gjennomført dette. Hver beboer skal ha en primær- og sekundærkontakt, samt skriftlig beskjed om hvem dette er. Hver ansatt har ansvar for fire til fem beboere. Det oppleves av ansatte at det til tider er mye sykdom blant personalet. Imidlertid gis det uttrykk for at vikarstaben er relativt fast og kjenner brukerne godt. Praksis er, i følge personalet, at nyansatte skal gå de tre første vaktene sammen med rutinerte ansatte for å sikre god og tilstrekkelig opplæring. 22 Se nærmere beskrevet i vedlegg 1 Østfold kommunerevisjon IKS 20

21 Det er fokus på at beboerne skal medvirke i størst mulig grad, både ved stell, måltider eller andre avgjørelser. De ansatte forsøker å etterfølge beboernes ønsker, samtidig som dette ikke alltid lar seg gjøre rent praktisk. En ansatt beskriver det slik: Er det nok folk på jobb er det ikke noe problem. Men man kan ikke gå på tur hvis man har ansvaret for ti pasienter og det er to på jobb. En annen ansatt gir uttrykk for sin opplevelse av beboernes selvstendighet: Det er viktig at de får stelle og ordne seg selv. Det er jo deres leilighet, deres hjem, vi går inn i. De ansatte opplyser at Gerica brukes i varierende grad og at systemet ikke alltid er oppdatert. Ikke alle beboere har en individuell tiltaksplan. Planene som eksisterer er heller ikke alltid oppdatert, og det oppgis at kvaliteten på informasjonen er varierende. Det opplyses om at planene ikke blir lest regelmessig, og at endringer burde følges opp bedre. Respondentene ble intervjuet om følgende forhold: Spm.1 Fikk du informasjon da du/din beboer flyttet inn? Flere av respondentene gir utrykk for at de ikke husker så mye av informasjonen de fikk i forkant av beboers innflytting. Det oppgis fra flere av respondentene at de hadde oppstarts/kartleggingssamtale i forbindelse med innflyttingen. Spm.2 Er det annen informasjon du som beboer/ pårørende burde fått ved innflytting? De fleste respondentene synes de fikk nok informasjon ved innflytting, men én respondent savner et tilbud om oppfølgingssamtale med lege. Respondenten har etterspurt dette i et halvt år før møte ble gjennomført. Spm.3 Vet du hvem som er din/ din beboers primærkontakt/kontaktperson? Flere av respondentene vet hvem som er primærkontakt for beboer. Det henger ikke oppslag på rommene om hvem som er primærkontakt, noe en respondent savner, da det opplyses om at dette var praksis tidligere. Spm.4 Har du en god relasjon og jevnlig kontakt med primærkontakten? De av respondentene som har kjennskap til primærkontakten har et godt forhold til vedkommende. Spm.5 Er det andre ansatte du opplever at du/din beboer har et godt forhold til? Alle respondentene sier beboer har et godt forhold til de ansatte, samtidig gir mange av respondentene uttrykk for at det er for mange vikarer. Én respondent opplyser om at det er mange ufaglærte ansatte, og gir uttrykk for at disse ansatte ikke kjenner beboers behov like godt som de faglærte. Spm.6 Har de ansatte tydelige navneskilt? Flere av respondentene har lagt merke til at de ansatte har navneskilt. Det er også enkelte av respondentene som mener at dette manglet for en del av de ansatte, da spesielt for vikarene. Spm.7 Føler du at de ansatte kjenner deg/din beboer? Med unntak av én, mener samtlige respondenter at det er ansatte som kjenner beboer. Det varierer i hvilken grad og hvor mange ansatte dette gjelder. Så godt som alle respondentene opplever at det er mye vikarbruk i perioder, spesielt i ferier og helger. Det er også nevnt av flere respondenter, at vikarene ikke alltid er godt kjent med beboers rutiner, en respondent mener dette har ført til manglende sårstell. Østfold kommunerevisjon IKS 21