Nakken Relevant anatomi og klinisk undersøkelse

Transkript

1 Nakken Relevant anatomi og klinisk undersøkelse Stig Fossum Moholt Fysioterapi Trondheim Nidelvkurset

2 Sorry kurset er fulltegnet! 2

3 Nakken Klinisk anatomi Cervikalcolumna er det mest kompliserte leddsystem i kroppen God bevegelighet Inndeles i øvre (C1-C2) og nedre (C3-C7) 3

4 Cervikalcolumna Sett ovenfra Øvre del Occiput Atlas (C1) Ingen hvirvelcorpus Axis (C2) Dens axis Proc. transversus har foramen for a. vertebralis (C1 C6) Sett bakfra Fleksjon 15 gr Ekstensjon 30 gr Rotasjon 45 gr Sidefleksjon 0 gr 4

5 Cervikalcolumna 5. Hvirvel sett ovenfra Nedre del (C3-C7) Hvirvelcorpus Liten Konkav i øvre flate og konveks i nedre (stabilitet) Intervertebralleddet Intervertebralskiven knyttet til hvirvelcorpus over og under Proc. transversus og pedikkelen Lateralt Spinalnerven går gjennom foramen intervertebrale mellom to hvirvler 7. Hvirvel sett ovenfra Proc. spinosus Dannes av de to lamina som går sammen Vertebra prominens: Processus spinosus på C7 5

6 Cervikalcolumna Intervertebralskiver C3 C7 6 cervikale skiver 1. skive mellom axis (C2) og C3 Skiven nummereres etter hvirvlen ovenfor Fleksjon 30 gr Ekstensjon 25 gr Rotasjon 25 gr Sidefleksjon 45 gr 6

7 Cervikalcolumna Facettleddet - Synovialledd med brusk, leddkapsel, synovialvæske og synovialhinne - God bevegelighet pga leddets stilling og løs kapsel. - Hyppig degenerasjon Uncovertebralleddet - Leddet er en liten flate lateralt i intervertebrallleddet - Ingen brusk eller synovialvæske - Et falskt ledd som bidrar til stabilitet - Hyppig degenerasjon 7

8 Cervikalcolumna Ligamenter øvre del Lig. apicis dentis (1) Lig. cruciforme atlantis (2) Stabiliserer atlas axis - occiput Lig. alaria (3) Stabiliserer axis occiput Lig. Nuchae 8

9 Cervikalcolumna Ligamenter nedre del Lig. supraspinosus ligament (1) Lig. Interspinosus (2) Lig. intertransversale (3) 5 4 Lig. longitudinal post. (4) Lig. longitudinale ant. (5) 9

10 Cervikalcolumna Muskler De fleste har liten eller usikker klinisk betydning En muskel kan ha flere fuksjoner Fleksorer Prime movers Sternocleidomastiodeus anterior fibres Prevertebral muscles Scalene group Infrahyoid group Longus capitis Longus colli Rectus capitis anterior Scalenus anterior Scalenus medius Scalenus posterior Sternohyoideus Sternothyroideus Omohyoid Thyrohyoid 10

11 Cervikalcolumna Ekstensorer Prime movers (bilateral function) Trapezius Sternocleidomastiodeus (posterior fibres) Ilicostalis cervicis Longissimus capitis Longissimus cervicis Splenius capitis Splenius cervicis Interspinales cervicis Spinalis capitis Spinalis cervicis Semispinalis capitis Semispinalis cervicis Accessory muscles Multifidus Musculi suboccipitales Rectus capitis posterior minor Rectus capitis posterior major Obliquus capitis superior Obliquus capitis inferior Levator scapulae 11

12 Cervikalcolumna Rotatorer og lateralfleksorer Ipsilateral lateral flexion Ipsilateral rotation Contralateral rotation Longissimus capitis Intertransversarii Multifidus Rectus capitis lateralis Scalene Splenius capitis Splenius cervicis Rotatores Rectus capitis posterior major Obliquus capitis inferior Obliquus capitis superior Ipsilateral lateral flexion and contralateral rotation Sternocleidomastiodeus Ipsilateral lateral flexion and ipsilateral rotation Ilicostalis cervicis Longus colli 12

13 Cervikalcolumna Nervestrukturer Spinalkanalen Oval Anterioposterior diameter 17 mm Anteroposterior diameter av medulla ca10 mm Fleksjon øker og ekstensjon minker diameter Foramen intervertebrale Diameter reduseres ved kombinert ekstensjon, sidefleksjon og rotasjon til samme side ( Spurling s test ) 13

14 Cervikalcolumna Nerveroten Består av duralhinne, parenchym med nervefibre En ventral og en dorsal rot går sammen i spinalkanalen til spinalnerven Diskus (bilde fra l-col) Prolaps kan ramme en rot lateralt segmentale rotsymptomer Kan kan ramme dura/medulla sentralt multisegmentale symptomer langbanesymptomer 14

15 Cervikalcolumna Dura mater Membran formet som en sekk rundt medulla Fra foramen magnum ned til sacrum Har mobilitet og nerveinnervasjon Mobilitet Dura glir opptil 3 cm ved nakkefleksjon Kan komprimeres av protrusjon/prolaps, osteofytt, og tumor Sensibilitet - Fremre del sensitiv for mekanisk og kjemisk stimulering Durale symptomer og tegn - Multisegmental referering av smerter 15

16 Cervikalcolumna Blodforsyning Vertebralis Grener til: Ryggraden Ryggmargen Deles inn i fire segmenter: 1. Extravertebral 2. Intervertebral 3. Atlantoaxial 4. Subforaminal og intercranial 16

17 Cervikalcolumna Blodforsyning To aa. vertebralis danner en funksjonell enhet Normalt vil innsnevring av en arterie straks kompenseres av den andre Nedsatt sirkulasjon vil medføre symptomer, spesielt vertigo Sirkulasjonen influeres av: Bevegelser Kompresjon Traumer Vaskulære faktorer 17

18 Cervikalcolumna Blodforsyning Relasjon mellom nakkens stilling og blodsirkulasjonen Head position Neutral position Rotation Side flexion Flexion and extension Extension combined with rotation Flexion combined with rotation Flexion combined with side flexion and contralateral rotation Impact on blood flow Normal flow Slight decrease ipsilaterally Significant decrease contralaterally Slight decrease ipsilaterally No decrease contralaterally No decrease Significant bilateral decrease, mostly contralaterally Significant bilateral decrease Slight decrease contralaterally Cessation ipsilaterally 18

19 Cervikalcolumna Klinisk betydning av nakkeartrose Degenerative forandringer kan gi kompresjon av arterie og nerverot Uncovertebralleddsartrose kan affisere a. vertebralis Facettleddsartrose kan affisere nerveroten 19

20 Nakke Klinisk undersøkelse 20

21 Symptomer Smerter Nakke, trapezius, interskapulært, arm, hode Parestesier Segmental, ekstrasegmental Vertigo vestibular, cervical, verterbralisinsuffisiens CNS-affeksjon - spastisitet ++ 21

22 Anamnese Aldersrelasjon Uspesifikke nakkesmerter år Torticollis 0 år : Medfødt kontraktur av m. sternokl.mastoideus (SKM) 1-10 år: Kontraksjon av SKM pga lymfadenitt v/ tonsilitt-otitt >15 år : Skive-patologi? Rotsmerter < 35 år: Nevrom > 35 år: Skive-patologi > 60 år: Osteofytter, metastaser 22

23 Anamnese forts. Smerter Lokalisasjon Øvre nakke kan medføre hodepine Midtre og nedre nakke ofte utstråling til trapezius, interskapulært. Mekanisk eller muskulær Ustråling endret lokalisasjon (arm) moving pain Når startet smerten? Hvordan startet smerten? Plutselig (mekanisk) Gradvis (muskulær eller mekanisk) Relasjon til aktivitet Ja Nei (hvilesmerter ) NB! Sjeldent kan tyde på inflammasjon /cancer Traume Obs fractur nevrologiske symptomer/funn 23

24 Anamnese forts. Parestesier (ofte uspesifikt symptom) Nervekompresjon pga prolaps evt. osteofytt (sjeldent inflammasjon/cancer) Parestesier: Mest distalt i hånd-fingre Smerter: Mest proksimalt i nakke-overarm Nevrologiske utfall? (kraft refleks - sensibilitet) Årsaker: Nerverot Medulla (myelopati, underextr. affisert Perifer nerve (ulnaris/madianus) 24

25 Anamnese forts. Vertigo 1. Cervikal vertigo Forstyrrelse av proprioseptive impulser fra nakkeleddene Kortvarig svimmelhet som stopper når hodet holdes i ro 2. og 3. ikke tilstede 2. Vestibulær vertigo Anfall med benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) Utløses av hurtige nakkebevegelser og å snu seg i senga Kvalme 3. A. basilaris insuffisiens (VBI) Utløses av vedvarende max. bevegelsesutslag og ikke bevegelse Svimmelhet, diplopi, dysfagi, dysartri, synkoper 25

26 Anamnese forts. Tidligere sykdommer Cancer: 0,5% av nakkesmerter skyldes metastaser (?) Bryst- og lungekreft vanligst Revmatoid artritt % har nakkesmerter Cervikale subluxasjoner hyppig? Obs nevrologiske utfall Medisiner Marevan Langvarig steroidbruk Andre sykdommer 26

27 Inspeksjon Naturlig bevegelse? Torticollis? 27

28 Funksjonell undersøkelse Diagnostisk tankegang: Artrose- artritt Muskulær årsak Normal bevegelighet (men ofte smerter) Mekanisk årsak - leddaffeksjon Symmetrisk nedsatt bevegelighet Assymetrisk nedsatt bevegelighet Skive/facettleddspatologi Nerverotaffeksjon? (sympt. eller funn) Myelopati? CNS-affeksjon Reproduseres pasientens symptomer ved undersøkelsen? 28

29 Funksjonell undersøkelse Aktive nakkebevegelser Fleksjon Ekstensjon Rotasjon til ve Rotasjon til hø Sidefleksjon til ve Sidefleksjon til hø 29

30 Funksjonell undersøkelse Passive nakkebevegelser Fleksjon Ekstensjon Obs: Smerter Nedsatt bevegelighet Endefølelse 30

31 Funksjonell undersøkelse Passive nakkebevegelser Rotasjon til ve Rotasjon til hø Obs: Smerter Nedsatt bevegelighet Endefølelse 31

32 Funksjonell undersøkelse Passive nakkebevegelser Sidefleksjon til ve Sidefleksjon til hø Obs: Smerter Nedsatt bevegelighet Endefølelse Symmetrisk eller assymetrisk mønster? 32

33 Funksjonell undersøkelse Isometriske tester Sjeldent positive Kan være positiv ved traumer og akutt torticollis 33

34 Funksjonell undersøkelse Tolkning Hvis alle aktive, passive and isometriske tester gir symptomer: OBS: alvorlig patologi (cancer, fraktur, luksasjon)...eller funksjonelt? Hvis ingen tester gir symptomer: Tenk på muskulær eller funksjonell lidelse/mups 34

35 Funksjonell undersøkelse Nevrologiske tester ved cervikobrachialgi Testing av kraft ved isometriske tester Abduksjon Fleksjon Ekstensjon skulder albue albue C5 C5-C6 C7 35

36 Funksjonell undersøkelse Nevrologiske tester ved cervikobrachialgi Håndledd ekstensjon C6 Håndledd fleksjon C7 Tommel ekstensjon C8 5. finger adduksjon T1 36

37 Funksjonell undersøkelse Tolkning av nevrologiske funn Nedsatt kraft Tyder på affeksjon av nerverot radikulopati Bruk maksimal kraft Sammenlign med frisk side Nedsatt sensibilitet og parestesier C6 1. og 2. finger C7 2., 3. og 4. finger C8-4. og 5. finger T1 ulnarsiden av hånda 37

38 Funksjonell undersøkelse Reflekser Brachioradialis C5 Biceps C5-C6 Triceps C7 38

39 Funksjonell undersøkelse Reflekser Plantar refleks (Babinski s sign) Ved mistanke om CNS-affeksjon 39

40 Funksjonell undersøkelse Tilleggsundersøkelser Spurlings test (ved nerverotsymptom) Blodprøver Ved mistanke om inflammasjon revmatisk sykdom Bildediagnostikk Røntgen-CT ved mistanke om fractur luksasjon MR aktuelt ved mistanke om nerverotaffeksjon MR aktuelt ved uklare/langvarige nakkesmerter MR ved røde flagg! (cancer infeksjon CNS-affeksjon mm.) 40

41 Kasuistikk Treadmill.mpg 41