1. INNLEDNING 4 2. BRUK AV RUSMIDLER I TROMSØ - HVA VET VI? Alkohol Kommunale bevillinger Vold

Transkript

1

2 Innhold 1. INNLEDNING Arbeidet med planen Lover og andre planer Tjenestetilbudet i Tromsø kommune valg og avgrensninger i planen Evaluering av forrige plan 6 2. BRUK AV RUSMIDLER I TROMSØ - HVA VET VI? Alkohol Kommunale bevillinger Vold Rusavhengige Vanedannende legemidler Narkotika Tall fra tjenestene UTVIKLINGSTREKK PÅ RUSFELTET - NASJONALE FØRINGER/TRENDER Alkohol Alkohol og vold Narkotika Nye lover, retningslinjer og samhandlingsreform HVILKE UTFORDRINGER SER VI I TROMSØ - HVA BØR PRIORITERES? Overordnede mål Overordnet strategi Bedre samordning og kunnskap Oppfølging av plan, prosjekter og nasjonale anbefalinger Brukerperspektiv Oppsummering av overordnet strategi Barn og ungdom Rusfrie arenaer Rusforebygging i skolen Lavterskeltilbud Modellkommuneforsøket «Ung og inkludert» og U18 (urinprøvekontrakter) Oppsummering barn og ungdom Voksne Forebygging og Tidlig intervensjon Salg og skjenking av alkohol Gravide Tidlig intervensjon De «unge voksne» Kommunepsykologer Oppsummering av forebygging og tidlig intervensjon voksne Oppfølging av rusavhengige/behandling Egen oppfølgingstjeneste Juridiske rettigheter og samarbeid 29

3 Individuelt tilrettelagt oppfølging Bolig Økonomi Aktivitet Akutt tilbud og samhandlingsreformen Vold i rusmiljøet Eldre rusavhengige Pårørende Oppsummering oppfølging av rusavhengige/behandling Skadereduksjon Oppfølgingstjeneste Bolig Helse Aktivitet Oppsummering av skadereduksjon voksne ØKONOMISKE KONSEKVENSER AV PLANEN 34 KILDER 35 VEDLEGG 1 36 Prosjektorganisering av arbeidet med rusmiddelpolitisk handlingsplan VEDLEGG 2 37 OVERSIKT OVER EN DEL RELEVANTE NASJONALE FAGLIGE RETNINGSLINJER OG VEILEDERE FRA HELSEDIREKTORATET 37 VEDLEGG 3 38 Tall for salg og skjenking i Tromsø 38 VEDLEGG 4 40 Helsedirektoratet brev om behandling av søknader om fornying av salgs og skjenkebevillinger 40 VEDLEGG 5 43 Innspill fra MARBORG 43 VEDLEGG 6 46 Modellkommuneforsøket i Tromsø kommune 46 Foto forside: Eirik Junge Eliassen, Gatemagasinet Virkelig 3

4 1. INNLEDNING Alkoholloven pålegger kommunen å utarbeide en alkoholpolitisk handlingsplan. Helsedirektoratet anbefaler at kommunene utformer en helhetlig rusmiddelpolitisk handlingsplan. Dette for å kunne føre en enhetlig rusmiddelpolitikk der en ser bevillingsordninger og øvrig forebygging i sammenheng med innsats på rehabiliteringsområdet (1). Tromsø kommune har i alle kommunevalgperioder fra 1980 laget en egen plan for den kommunale edruskapspolitikken. Bevillingspolitikken var her det som var gitt mest oppmerksomhet. Fra 2000 valgte man å lage en rusmiddelpolitisk handlingsplan der målet har vært at planen skal omfatte hele rusfeltet og gi en samlet framstilling av rusmiddelsituasjonen og tiltakene en ønsker å gjennomføre. Siden 2000 har det vært laget tre slike planer. 1.1 Arbeidet med planen Planarbeidet har vært organisert som et prosjekt med en prosjektleder en prosjektgruppe og en styringsgruppe (se vedlegg 1). Mandat, prosjektgruppe, styringsgruppe og prosjektleder ble avklart i juni 2011 med planlagt oppstart av arbeidet august Tromsø kommune gikk høsten 2011 over til en parlamentarisk styringsform. Under denne styringsform er det byrådet som angir mål for det rusmiddelpolitiske arbeidet og legger fram forslag til tiltak. Med bakgrunn i dette ble det i november 2011 laget en ny prosjektbeskrivelse/mandat og styringsgruppa ble utvidet. Prosjektgruppa har innhentet informasjon fra ulike hold og har hatt møter med relevante kommunale instanser, politiet og andre. Alle skjenkebevillinger i Tromsø kommune går ut sommeren Det er derfor tidspress på å få planen ferdig. Man har derfor ikke hatt egen referansegruppe og har heller ikke hatt møte med ulike frivillige organisasjoner. Byrådet vil sende planen på en bred høring og vil vurdere alle innspill som kommer inn i denne sammenhengen og legge vekt på de tilbakemeldingene som kommer. 1.2 Lover og andre planer Lov om omsetning av alkoholholdig drikk (alkoholloven) er som nevnt en sentral lov ettersom planen er forankret i denne loven. Helsedirektoratet har også utgitt egen veileder for utarbeidelse av rusmiddelpolitisk handlingsplan. Rusmiddelpolitisk handlingsplan omfatter et bredt område fra forebygging til helsetjenester på ulike områder. En rekke lover vil derfor kunne sies å være relevante for denne planen. De mest sentrale vil allikevel være: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Lov om folkehelsearbeid Lov om barneverntjenester Lov om vern mot smittsomme sykdommer Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen 4

5 Det finnes en rekke nasjonale retningslinjer og veileder som vil være relevant for områder tatt opp i denne planen. Det finnes en oversikt over noen av disse i vedlegg 2 og en del som er spesielt relevant nevnes i teksten. Kommunen har andre planer som tar opp tilgrensende områder. I hovedsak henvises det til andre planer der det er relevant. Spesifikke områder tas opp i disse planene. I noen tilfeller utdypes tema noe i denne planen. Under er en oversikt over andre kommunale planer der rus er tatt opp som tema: Plan mot vold i nære relasjoner Boligsosial handlingsplan Handlingsplan for psykisk helsearbeid Handlingsplan mot diskriminering av lesbiske, homofile og transpersoner i Tromsø Det arbeides nå med en overordnet planstrategi i Tromsø kommune og rusmiddelpolitisk handlingsplan bør sees i sammenheng med andre kommunale planer. I henhold til nasjonal veileder skal rusmiddelpolitisk handlingsplan favne bredt. Det er utfordrende å forene alle behov i en plan og som en del av planstrategien bør man også bli tydeligere på hva den rusmiddelpolitiske handlingsplanen i Tromsø kommune skal være. 1.3 Tjenestetilbudet i Tromsø kommune valg og avgrensninger i planen Rusmiddelpolitisk handlingsplan omfatter mange områder som angår ulike enheter i kommunen. I tillegg vil andre offentlige og private tjenesteytere være relevante og en rekke frivillige organisasjoner og brukerorganisasjoner er viktige aktører på dette feltet. Vi har i denne planen valgt å konsentrere oss om de kommunale tjenestene og da de som er de viktigste direkte tjenesteytere i forhold til rustjenester. Når det gjelder forebyggende arbeid vil svært mange tjenester være relevante. Vi har valgt å beskrive tjenester som mer direkte jobber med oppfølging knyttet til rus, men samtidig påpeke viktigheten av samarbeid med andre. Målgruppen for planen vil være sammensatt. Ettersom dette er en rusmiddelpolitisk plan er den skrevet med politisk nivå som hovedmålgruppe. Det er også mange andre aktører som bruker denne planen og målet er blant annet at den skal angi en retning og en prioritering i rusarbeidet samtidig som den skal se sammenhengen mellom forebyggende arbeid og alkoholpolitiske virkemidler. For at planen ikke skal bli for lang og uoversiktlig er det gjort et valg om å målrette den mer mot det politiske nivå. Dette betyr at man mister noe på dybdegjennomgang og diskusjon. Det vil også være mange områder, tjenester og behov som ikke beskrives i planen. I Tromsø kommune vil de mest sentrale aktørene for denne planen være knyttet til enhetene Rus- og psykiatritjenesten, Forebyggende helsetjenester og Allmennlegetjenesten. Sosialmedisinsk senter som har en sentral rolle i oppfølgingen av rusavhengige består i dag av tjenester fra Rus- og psykiatritjenesten, Allmennlegetjenesten og Rehabiliteringstjenesten. Når det gjelder forvaltning av skjenkebevillinger, oppfølging av kontroller og sanksjoner vil Servicetorget være en sentral aktør. 5

6 I arbeidet med en plan vil man ofte se behovet for en mer grundig gjennomgang og mer omfattende beskrivelser for å kunne planlegge best mulig tjenestetilbud framover. Å forene alle disse behovene i en plan er utfordrende. Denne planen er ikke tilstrekkelig for dette formålet. I tjenestene vil det også være behov for å se sammenhenger med andre aktører og mer detaljerte beskrivelser av tjenestetilbudene. Dette må sees i sammenheng med de overordnede prioriteringene, men man vil også ha behov for langsiktig planlegging på et mer detaljert nivå. Organiseringen i Rus- og psykiatritjenesten er under evaluering noe som også gjør det vanskelig å detaljbeskrive tjenestene per i dag. Kapittel 4 beskriver utfordringene i Tromsø. Her har vi valgt å dele opp de faglige vurderingene i forhold til barn og ungdom og voksne. Dette fordi det vil være ulike tjenester og tiltak i de ulike målgruppene. Når det gjelder barn og ungdom vil hovedfokus være forebygging og tidlig intervensjon, mens det for den voksne målgruppen også vil være fokus på behandling og skadereduksjon. En oppsummering av de faglige vurderingene er satt i «bokser» under de ulike avsnittene. 1.4 Evaluering av forrige plan Rusmiddelpolitisk handlingsplan ble vedtatt av Kommunestyret 28. mai I denne planen ble det satt opp en visjon og et hovedmål for kommunens arbeid på rusfeltet. Disse er beskrevet i innledningen til denne planen. For å nå dette hovedmålet ble det satt opp delmål: Innen utgangen av planperioden skal: A. Totalforbruket av alkohol blant kommunens befolkning ha blitt redusert med minst 10 prosent (basisår =2006) B. Bruken av illegale rusmidler (narkotika) og andre rusmidler blant kommunens befolkning ha blitt redusert. C. Volds- og ordensproblematikken i Tromsø sentrum natt til lørdag og natt til søndag ha blitt redusert. D. Tiltak for å motvirke at personer utvikler rusavhengighet ha blitt styrka. E. Hjelp til rusavhengige for å komme seg ut av sin avhengighet ha blitt styrka. F. Det ha vært tilrettelagt for størst mulig grad av selvstendighet og deltakelse i samfunnet for rusavhengige som har kommet seg ut av sin rusavhengighet. G. Differensierte tjenester til rusavhengige for å oppnå bedret livssituasjon ha blitt utvikla og styrka. H. Tilbudet til barn og pårørende av rusavhengige ha blitt styrka. Ut fra disse delmålene ble det satt opp innsatsområder og tiltak innenfor hovedområdene forebygging, behandling og rehabilitering og omsorgs- og lavterskeltiltak i tillegg til noen overordnede tiltak. Det ble satt opp 4 overordnede tiltak som dreide seg om samordning av tjenester, god oppfølging og rapportering av oppfølgingen av planen, evaluering av tiltak og deltakelse i rusvaneundersøkelser blant ungdom. I hvor stor grad disse overordnede tiltakene er fulgt opp vil variere. Det har vært rapportert til helse- og omsorgskomiteen om oppfølging av planen, men tiltakene i planen vil være spredt ut over flere enheter og tjenester og oppfølging og samarbeid er fortsatt en utfordring. Kommunen har ikke deltatt i rusvaneundersøkelser blant 6

7 ungdom. Rus- og psykiatritjenesten er nå i en evalueringsprosess der man ser på organisering i forhold til de oppgaver tjenesten skal ha. Under punktet forebyggende tiltak er det satt opp til sammen 25 tiltak. Disse fordeler seg over de tre områdene Universelle tiltak, selektive tiltak (tidlig intervensjon) og tiltak for å regulere tilgjengelighet (retningslinjer for salg og skjenking og kontrolltiltak). Når det gjelder de universelle tiltakene er noe av dette gjennomført samtidig som tjenestene har vurdert endrede behov og enkelt tiltak har da ikke vært relevant. Ung og rus (undervisningsprogram i skolen) har delvis falt bort etter at tilskuddsordningen fra KoRus- Nord falt bort, men brukes av noen skoler. Tiltak/aktivitet i bydelen finnes, men det varierer i hvor stor grad disse brukes og hele konseptet med fritidsklubber vurderes. Skolehelsetjenesten er styrket noe. Det er ikke satt i gang spesifikke rusforebyggende prosjekt for jenter, spesielle tiltak som kan redusere tilgangen på alkohol til ungdom under 18 år eller spesielle tiltak i forhold til reduksjon av bruken av vanedannende legemidler. I forhold til selektive tiltak så er modellkommuneforsøket godt i gang og bidrar med kunnskap og erfaring som vil være relevant for den nye planen. Ruskontrakter er et samarbeid mellom Helsetjenesten på Sosialmedisinsk senter, politiets forebyggende gruppe og barneverntjenesten. Det er planlagt evaluering av dette tiltaket, men det er foreløpig ikke gjennomført. Noen av tiltakene foreslått her er mer generelle og det er gjort noe arbeid, mens andre mer spesifikke tiltak er vurdert av tjenestene til ikke lenger å være aktuelle. Innenfor tiltak for å regulere tilgjengelighet ble det gjennomført å endre salgstid for alkohol i dagligvareforretninger. I august 2010 ble dette vedtaket reversert og en gikk tilbake til salgstidene fra forrige planperiode. Det har vært jobbet med å forbedre kontrollordningen. I kommunestyrevedtaket fra mai 2008 sies det også at retningslinjer for sanksjoner overfor salgs- og skjenkesteder revideres i forbindelse med neste planprosess. Det er også andre tiltak under dette punktet angående uttransport fra sentrum, øremerking av bevillingsgebyr, skjerming av alkohol i dagligvareforretninger og vilkår for støtte fra kommunen som ikke er utredet/gjennomført. Innenfor området behandling og rehabilitering er det satt opp 20 tiltak. Flere av disse tiltakene er delvis gjennomført, noen er vurdert til ikke lenger å være aktuelle eller har blitt endret. Andre tiltak er avsluttet blant annet på grunn av stopp i prosjektstøtte. Under punktet Omsorgs- og lavterskeltiltak er det satt opp 11 tiltak. En del av tiltakene er delvis gjennomført, noen er avviklet på grunn av stopp i prosjektstøtte. Botilbud er under stadig vurdering og må jobbes med over tid. Den forrige planen var detaljert og kom med mange konkrete tiltak. En del angir at en så omfattende plan i mindre grad blir lest. Utfordringen med detaljerte beskrivelser er at det skapes forventninger som ikke alltid lar seg oppfylle og utviklingen skjer fort slik at tiltak kan være uaktuelle etter kort tid. Det ble satt opp mål i forrige planperiode. Noen av disse målene som er nevnt over vil være vanskelig å måle om målene er oppnådd i planperioden. Når det for eksempel gjelder mål som handler om bedring av oppfølgingstilbud så vil dette være forhold som tjenestene stadig jobber med og der en vil være i en kontinuerlig prosess. Når det gjelde mål som handler om totalforbruk av rusmidler og voldsproblematikk vil vi komme tilbake til utviklingen av dette under presentasjon av situasjonen i Tromsø. 7

8 2. BRUK AV RUSMIDLER I TROMSØ - HVA VET VI? Når vi skal si noe om omfang og utviklingen på dette området vil det finnes begrensninger i det vi faktisk vet. Vi har tall for omsetning av alkohol og kan her se på utviklingen av forbruket. For å si noe om bruk av illegale rusmidler må vi støtte oss på tall fra politiet og inntrykk fra tjenestene. Vi har også noe registrering av antall brukere av ulike tjenester. Dette vil ikke nødvendigvis gi et rett bilde av omfang og utvikling. Vi vil heller ikke kunne gi et sikkert tall for antall personer med problemer knyttet til bruk av rusmidler i Tromsø. Antall vil avhenge av hvordan man definerer dette og mange vil ikke nødvendigvis ta kontakt med hjelpeapparatet for sitt problem. Mange vil også kunne ta opp problemet med sin fastlege og følges opp der utenat de henvises videre til andre tjenester. 2.1 Alkohol Følgende viser omsetningen av bevillingspliktig alkohol i Tromsø. Dette gir oss et bilde av utviklingen på dette feltet. Vi har oversikt over skjenking av alkohol på utesteder og salg av alkohol i dagligvarebutikker og på vinmonopolet. Tromsø kommune gir bevilling til skjenking på utesteder og salg i dagligvarebutikker (Tallene finnes i vedlegg 3). Tabell 1 Totalomsetning (vareliter) Tromsø. Både salg og skjenking, kommunens innfordring og tall fra vinmonopolet (fra 2009 er ikke rusbrus spesifisert) Vi kan se noen tydelige tendenser i omsetningen av alkohol i Tromsø. Fra juli 1999 ble ølmonopolet oppløst og ølsalget økte i Det gikk ned igjen i 2001, men stabiliserte seg på et høyere nivå enn tidligere. I juli 2008 reduserte man åpningstider i dagligvarebutikker. Ølsalget gikk markant ned i Vedtaket ble reversert høsten Salget går igjen opp i 8

9 2010. Tall fra 2011 vil vise om denne trenden fortsetter, men disse tallene er ikke klare enda. I forbindelse med debatten omkring salg i butikkene var et av argumentene at salget på vinmonopolet gikk opp i samme periode. Vi kan allikevel se at totalomsetningen av alkohol gikk ned i Målet for forrige plan var en reduksjon på totalomsetning av alkohol på minst 10 % fra utgangsår Hvis vi sammenlikner totalomsetningen i 2006 og 2009 er det en reduksjon på rundt 5 %. Salg og skjenking av øl gikk ned med ca. 11 % i samme periode. Tromsø kommune gir bevillinger til salg i dagligvarebutikker og skjenking. Det er derfor interessant å se på utviklingen i den omsetningen kommunen gir bevillinger til. Tabell 2 Totalomsetning i Tromsø (vareliter) skjenking og salg i dagligvarebutikker Et av diskusjonstemaene omkring alkoholforbruk er hvordan forbruket er i Tromsø sammenliknet med landet for øvrig. Man regner da dette om i alkoholliter per innbygger over 15 år. Her ser vi at Tromsø ligger over gjennomsnittet i Norge. 9

10 Alkoholliter Tabell 3 Alkoholliter totalt per innbygger over 15 år i Tromsø, innbyggertall + nasjonale tall fra SSB. Det har vært hevdet at dette gir et skjevt bilde blant annet fordi Tromsø vil ha mange besøkende, studenter, konferanser og liknende. I tillegg ser en ofte at forbruket ligger høyere i en del byer. Det ville derfor være naturlig å sammenlikne seg med andre norske byer. Disse tallene er ikke umiddelbart tilgjengelig. Vi har fått tilgang på tall på salg i dagligvarebutikker og skjenking i noen norske byer og har omregnet dette til vareliter for en sammenlikning. Dette er uten vinmonopolets tall og vil derfor gi et noe skjevt bilde. 5,30 Alkoholliter salg og skjenking (eks Vinmonopolet) per innbygger over 15 år 4,80 4,30 3,80 3,30 2,80 2,30 Tromsø Trondheim Bærum Oslo Drammen 1, Tabell 4 Alkoholliter salg og skjenking (eks. vinmonopolet) per innbygger over 15 år. Tall tilsendt fra kommunene og det er brukt befolkningstall fra SSB. 10

11 Som nevnt gir ikke dette et reelt bilde av omsetningen i de ulike byene fordi vi mangler tall fra vinmonopolet og dette bør derfor tolkes med forsiktighet. Vi kan anta at en kommune som Bærum har få utesteder i forhold til antall innbygger og at også en del av alkoholsalget foregår på vinmonopolet eller i nabokommuner Kommunale bevillinger Når det gjelder kommunale bevillinger i Tromsø var det en økning fram til år Etter dette har antallet vært relativt stabilt. Årstall Skjenkebevilling Salgsbevilling Tabell 5 Bevillinger for salg og skjenking i Tromsø kommune Vold Vold knyttet til uteliv og bruk av alkohol er et viktig tema. Troms politidistrikt har gjort en voldsanalyse fra 2010 (2). De fleste sakene ble registrert i Tromsø og av sakene med gjerningstidspunkt i helg hadde flest gjerningssted i sentrum med gjerningstidspunkt mellom klokken og Flest saker ble registrert rundt klokken Gjerningsperson og offer er oftest menn og både offer og gjerningsmann er beruset i en god del av sakene. I mange saker var ikke beruselse registrert og man antar at det er en del underrapportering av dette. Under er en oversikt over registrert legemssaker ved Tromsø politistasjon (3). Tabell 6 Legemssaker Tromsø politistasjon (Kriminalstatistikk Tromsø politistasjon). 11

12 2007 var et «toppår» på antall saker. Etter dette har det vært en liten nedgang, men tallene ligger relativt stabilt. Det vil finnes en del mørketall og mange hendelser ender heller ikke med anmeldelse. Vi har fått tilgang på politilogg fra Tromsø sentrum som beskriver 206 saker i 2010 på natt og i helger der det ikke er skrevet anmeldelser. Mange av disse hendelsene dreier seg om slagsmål og liknende Rusavhengige Det er vanskelig å gi et eksakt tall på hvor mange rusavhengige vi har i Tromsø. Det er gjort nasjonale estimat på antall «storkonsumenter» av alkohol (mer enn 36,5 l. ren alkohol per år). Nasjonalt anslås dette til å være ca personer. Bruker vi samme beregningsmåte på Tromsøs befolkning vil dette dreie seg om omtrent 1280 personer (4). Andre steder snakkes det om at ca. 5 % av befolkningen vil ha en alkoholavhengighet noe som da vil gi et tall på 2706 i Tromsø (5). 2.2 Vanedannende legemidler I Norge ser man generelt en økning i bruk av såkalt vanedannende legemidler. Det er også et økende antall personer som søker behandling knyttet til avhengighet av denne type medikamenter. Man snakker da om legemidler i gruppene anxiolytika (angstdempende) og hypnotika og sedativa (sovemedisiner). Vi har ikke tall for bruk i Tromsø, men det finnes statistikk for Troms fylke (6). Her ser vi at også Troms fylke har hatt en økning i bruk av denne type legemidler. Tallene varierer imidlertid mye fra fylke til fylke og Troms ligger noe under landsgjennomsnittet. I 2010 har Troms for anxiolytika registrert 15,2 definerte døgndoser (DD) per 1000 innbyggere. Landsgjennomsnittet er 18,0 DD/1000. For hypnotika og sedativa er de tilsvarende tallene 32,4 DD/1000 for Troms og 42,0/1000 for landet. 2.3 Narkotika Vi har ikke egne nyere undersøkelser om bruk av rusmidler i Tromsø, heller ikke blant ungdom. Konklusjoner fra tidligere undersøkelser har vært at man ikke har grunn til å tro at Tromsø er annerledes enn landet for øvrig. Det er gjort anslag i forhold til bruk av illegale rusmidler i befolkningen i Norge (15-64 år) (7). Det anslås at 15 % har brukt cannabis noen gang. Vi kan beregne antall ut i fra dette. I beregningene for Tromsø har vi brukt befolkningen år registrert i For bruk av cannabis noen gang vil dette bli ca personer. Det vil være en mindre andel som har pågående bruk og har brukt siste mnd. Det angis også at ca. 4 % har brukt kokain noen gang, noe som da vil gi 1973 personer i Tromsø. Det angis at ca. 6 % har bukt amfetamin noen gang. Dette vil da gi ca personer i Tromsø. Når det gjelder antall sprøytemisbrukere angis det å være ca. 3 per 1000, noe som da vil gi ca. 150 personer i Tromsø. Vi kan anta at vi ligger høyere enn dette, noe som også angis fra tjenestene. Tromsø har en viss «storby effekt» i vår region, noe som gir høyere andel rusavhengige. Vi har også en del studenter som er i aldersgruppen som bruker rusmidler. Disse er ikke tatt med i denne beregningen. 12

13 Overdosedødsfall har vært en bekymring i Norge ettersom vi har et høyt antall sprøytebrukere og et høyt antall overdosedødsfall. I Troms var det i 2010 registrert 6 dødsfall som skyldes bruk av narkotika. Fra år 2000 har det i Troms vært registret mellom 1-7 slike dødsfall årlig (8). Vi har hatt kontakt med AMK i forhold til ambulanseutrykninger knyttet til overdoser. De har ikke tall på dette, men har et bestemt inntrykk av at dette har gått ned seinere år. De angir at deres hovedutfordringer knyttet til rus og akutte situasjoner ofte dreier seg om alkoholbruk. Følgende er en oversikt over narkotikasaker ved Tromsø politistasjon (3). 700 Narkotikalovbrudd Strl. 162, 3. ledd Strl. 162, 2. ledd Strl. 162, 1. ledd Legemiddelloven Tabell 7 Narkotika forbrytelser (Tromsø politistasjon Kriminalstatistikk) Denne statistikken vil ikke nødvendigvis si noe om omfanget av narkotikabruk i Tromsø. Statistikken vil påvirkes av politiets innsats og prioriteringer. Noen alvorlige saker vil kunne kreve mye resurser Tall fra tjenestene Tromsø kommune har ingen samlet statistikk over antall rusbrukere og problemomfang. Følgende er noen tall og inntrykk fra sentrale tjenester. Dette vil ikke vise antall rusavhengige i Tromsø som faktisk har behov for tjenester, men kan si noe om omfanget av dagens kontakt. Det vil heller ikke kun knyttes til bruk av illegale rusmidler. Tjenestetilbud knyttes til behov for oppfølging, ikke type rusmiddel som brukes. Forsterket helsestasjon hadde i 2011 kontakt med 7 nye gravide med rushistorie. De hadde også dette året 18 familier med til sammen 21 barn under oppfølging + 3 familier med 4 barn der barna er plassert i fosterhjem. Tromsø kommune registrerer vedtak knyttet til tjenester i dataprogrammet Profil. Det er imidlertid ikke alle som har blitt registret her og tallene vil derfor kunne gi et skjevt bilde. Per 13

14 februar 2012 er det registrert 987 personer som mottar tjenester fra Rus- og psykiatritjenesten. Alle disse vil ikke ha et rusproblem. Det vil også være personer med oppfølging fra tjenesten som ikke er registrert. Sosialtjenesten ved Sosialmedisinsk senter hadde i brukere i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) under aktiv oppfølging, 24 LAR-brukere ble fulgt opp av andre. De angir ca. 430 personer totalt under oppfølging i En del av disse vil også være inkludert i tallet over, registrert i profil. Helsetjenesten ved Sosialmedisinsk senter deler ut engangssprøyter. Sprøyteutdeling Sosialmedisinsk Senter Tabell 8 Antall sprøyter utdelt ved Helsetjenesten, Sosialmedisinsk senter Helsetjenesten ved Sosialmedisinsk senter tar kontrollerte urinprøver for pasienter i Legemiddelassistert rehabilitering. I 2011 ble det tatt ca urinprøver og 110 LARpasienter var tilknyttet urinprøvetakingslaboratoriet. Vanskeligstilte på boligmarkedet ble registrert oktober 2008 (Boligsosial handlingsplan). Man fant da 251 vanskeligstilte husstander, 50 av disse ble registrert med rusmisbruk som hovedproblem. En registrering i barnevernstjenesten per februar 2012 viste at de på det tidspunktet hadde 238 barn under undersøkelse. I 39 av sakene var det spørsmål om rus hos foreldre i 18 av sakene rus hos ungdom. Ca. ¼ av sakene var altså relatert til rus. På samme tidspunkt var 326 barn under hjelpetiltak. 69 av disse har foreldre med rusproblemer. Helsetjenesten ved Sosialmedisinsk senter hadde i 2011 ca. 90 personer i oppfølging med urinprøvekontrakter. Av disse var ca.10 en del av samarbeidsprosjektet med politiets forebyggende gruppe (U18) og Barnevernstjenesten. Utekontakten hadde i 2011 kontakt med 386 ungdommer gjennom 2750 registrerte kontakter. 75,7 % av kontaktene var med personer som er 19 år eller yngre. Utekontakten har prioritert kontakt med yngre ungdom og rus vil ikke nødvendigvis være en del av bildet. 14

15 3. UTVIKLINGSTREKK PÅ RUSFELTET - NASJONALE FØRINGER/TRENDER Opptrappingsplanen for rusfeltet ble lansert i 2007 og den er forlenget ut 2012 (9). I løpet av 2012 vil regjeringen legge fram en stortingsmelding om rusfeltet. Stortingsmeldingen vil omhandle både alkohol, narkotika og doping utenfor idretten, og beskrive innsatsen på feltet fra Alkohol Kontrollpolitiske tiltak som prisreguleringer og begrensninger av den fysiske tilgjengeligheten av alkohol har tradisjonelt stått sterkt i Norge, men dette virkemiddelet har vært under økende press. Det har ikke vært noen markert endring i forholdet mellom statlig og kommunal styring i alkoholpolitikken i periode , men forbruker- og næringsmessige hensyn har vunnet terreng på begge nivå. Dette har blant annet gitt utslag i en markert økning i antall skjenkesteder, at en større andel skjenkesteder tillates å selge brennevin, en kraftig økning i antall vinmonopolutsalg, at nesten alle vinmonopolutsalg har selvbetjening og en utvidelse av salgs- og skjenketider i mange kommuner. Selv om vi har sett en liberalisering, er Norge allikevel fortsatt blant de landene som fører den mest restriktive alkoholpolitikken i Europa (10,11). Alkoholomsetningen økte betydelig i Norge i perioden Langt på vei reflekterer dette en kraftig økning i vinomsetningen. Undersøkelser tyder på at det har vært en økning i andelen som drikker alkohol og i andelen som drikker relativt ofte. Økningen i drikkefrekvens ser ikke ut til å ha vært fulgt av en tilsvarende økning i andelen som ofte drikker seg beruset. Befolkningsundersøkelser kan tyde på at veksten i alkoholbruk har vært særlig sterk i grupper som preges av moderat forbruk (personer over 50 år) (10). Undersøkelser blant norske tenåringer tyder på at alkoholbruken blant de yngste konsumentene økte fram til årtusenskifte, for deretter å synke noe igjen. Det er fortsatt et betydelig forbruk av alkohol blant tenåringer og en nær sammenheng mellom drikking og beruselse (10). Det siste året har Oslo legevakt kartlagt ungdommer som kommer til legevakta på grunn av rusproblematikk. Den mest typiske ungdommen er mellom år og bringes inn fra gata av en ambulanse på grunn av rusmiddelforgiftning. Prosjektet vurderer at 33 % av de kartlagte sliter med avhengighetsproblematikk (12). I tråd med den betydelige økningen i alkoholkonsumet de siste 15 år, har vi også sett en betydelig økning i noen indikatorer på alkoholrelatert sykelighet i befolkningen. Trenden i de ulike indikatorene er imidlertid ikke konsistente eller entydige og det er behov for mer kunnskap om endringer i omfanget av ulike skader og problemer over tid, og forholdet mellom endringer i alkoholkonsum og skader/problemer (10). Det finnes omfattende internasjonal forskning og god dokumentasjon på sammenhengen mellom tilgjengelighet av alkohol, totalkonsum og skader. Man snakker ofte om totalkonsumteorien der en ser sammenhengen mellom totalkonsumet i et samfunn og skadevirkninger. Fokuset blir da totalforbruket- folkehelseperspektivet, ikke fokuset på problembrukerne. 15

16 Det finnes også betydelig støtte i forskning på at såkalte restriktive tiltak som alkoholavgifter og restriksjoner som begrenser salgs- og skjenketidene er effektive tiltak i forhold til totalforbruket. Håndhevelse av minstealder for kjøp av alkohol er også effektivt. Mange tiltak mot promillekjøring er også effektive, særlig når sannsynligheten for pågripelse øker. Det er også god dokumentasjon på at kartlegging og en begrenset rådgivning av pasienter med risikofylt alkoholkonsum kan redusere disse pasientenes alkoholkonsum. Dette er metoder som egner seg godt i primærhelsetjenesten. Forskning på effekt av ulike tiltak som kan endre sammenhengen det drikkes i er økende og konklusjonen er at dette kan ha en begrenset effekt. Det er forsket mye på effekt at virkemidler som informasjonstiltak og holdningsskapende strategier i form av skoleprogrammer, mediekampanjer eller advarselmerking. Det er ikke vist at dette har effekt på alkoholkonsum eller alkoholproblemer (13,14). Undersøkelser viser at i all hovedsak har kommunene brukt handlingsrommet i loven til å føre en mer liberal alkoholpolitikk (11). Siden 1990 har antallet skjenkebevillinger blitt doblet i storbyene, mens det har vært en 60 prosents økning på landsbasis. Det er nå nesten ingen kommuner som opererer med tak på hvor mange skjenkesteder det skal være i kommunen. De fleste bevillinger gir også rett til å skjenke brennevin. Det eneste som har gått ned er antall utsalgssteder for øl, men dette skyldes en generell nedgang i antall dagligvarebutikker. Samtidig kan man på de siste undersøkelsene se at veksten i antall skjenkesteder viser tegn til utflating (15). Alkoholloven angir normaltider og maksimaltider for salg og skjenking. Nesten ingen kommuner innskrenker skjenketiden i forhold til normaltiden. I 2007 hadde 58 % av kommunene en generell utvidelse i forhold til normaltiden og 22 % av kommunene hadde utvidet skjenketiden for noen av skjenkestedene. Rapport fra 2011 viser at i nesten samtlige kommuner er salgstiden for øl til kl på hverdager og til kl på lørdager, som er maksimal tid. I en av syv kommuner kan det serveres til lovens maksimaltid som er I halvparten av kommunene er maksimal skjenketid satt til (15). Helsedirektoratet sendte i januar 2012 ut et brev til landets kommunestyrer (vedlegg 4). De ønsker med dette brevet å rette kommunens oppmerksomhet mot viktige folkehelsehensyn som bør vektlegges ved søknader om skjenkebevillinger. De viser her til en nylig utgitt rapport (SIRUS rapport 2/2011) som tyder på at kommunene i liten grad utnytter det forebyggingspotensialet som ligger i bevillingspolitikken. De påpeker at alkoholpolitisk handlingsplan bør utdype kommunens rolle som helsepolitisk aktør i forebygging av alkoholskader i Norge og vise hvilke vurderinger som ligger til grunn for bevillingspolitikken. Kommunestyret bør vurdere utviklingen i egen kommune, blant annet utvikling av omsetning av alkohol og antall skjenkesteder. Det vedlegges en liste over forhold kommunen bør vurdere ved behandling av søknader om tildeling eller fornyelse av skjenkebevillinger Alkohol og vold Alkohol og vold er et område som diskuteres mye. Det er god dokumentasjon på at det er sammenheng mellom alkohol og vold. Dette er spesielt undersøkt i forbindelse med utesteder og det er en tendens til mer vold der det er mye folk, høy lyd og høyt beruselses nivå (16). Alkoholloven legger føringene for salg og skjenking og salgs- og skjenkekontroller er virkemidler som brukes for å kontrollere at loven følges. Det er gjort flere studier i Norge der en har sett at det foregår mye overskjenking og salg til mindreårige. Samtidig er det svært få 16

17 overtredelser av alkoholloven som avdekkes av kontrollene. Få av disse overtredelsene fører til sanksjoner i form av inndragelser av bevillinger. Det påpekes at det er et uutnyttet potensiale for forebygging på dette området. I Stockholm har man hatt ett prosjekt, det såkalte STAD-prosjektet. Her ble det organisert et samarbeid med salgs- og skjenkestedene som innbefattet opplæring av personale i alkoholloven og konflikthåndtering kombinert med intensiverte kontroller av salgs- og skjenkestedene. Evalueringer har vist at STAD-prosjektet var vellykket både med hensyn til å redusere salg og skjenking til mindreårige, - redusere overskjenking til berusete gjester og redusere voldsforekomsten. I Norge har vi hatt tiltak som omfatter kursing av personalet (f.eks. Ansvarlig Vertskap). Evaluering av disse tiltakene har ikke vist samme effekt på de ovennevnte forhold. Dette styrker antakelsen om at opplæring av personalet bør kombineres med effektive kontroller av salgs- og skjenkestedene. I STAD-prosjektet fant man en reduksjon i politianmeldte voldstilfeller på nærmere 30 % (17). En annen tilnærming til voldsproblematikken har vært fokus på de restriktive tiltakene som at begrensninger i skjenketid kan påvirke forekomsten av vold. Det finnes studier der man har sett på sammenheng mellom skjenketid og vold. En norsk studie publisert i 2011 finner en sammenheng mellom utvidelse av skjenketid og økning i voldsepisoder (18). Studien er møtt med kritikk blant annet i forhold til metodebruk og bruk av studien som grunnlag for politiske beslutninger har vært problematisert (19). Det har allikevel vært en politisk diskusjon på nasjonalt nivå om det kan være aktuelt å endre alkoholloven med redusert maksimaltid for skjenking. Det finnes forskning som også ser på forholdet mellom alkohol og vold i nære relasjoner og man vil finne forskningsmessig grunnlag for sammenheng mellom alkoholbruk og vold i nære relasjoner. Men er det sånn at en generell tilnærming til totalalkoholforbruket også påvirker forekomsten av vold i nære relasjoner? Forskning på dette feltet vil oftest dreie seg om studier av enkeltindivider og det er derfor vanskelig å konkludere på et samfunnsnivå (20). En svensk studie fant at det samlede omfanget av politirapportert kvinnemishandling varierte med totalkonsumet av alkohol i befolkningen. Nyere forskning fra ulike land tyder på at koblingen mellom alkoholtilgjengelighet og voldsforekomst i samfunnet også gjør seg gjeldende for den volden som utspiller seg i samliv og parforhold. Nyere forskning har også kommet fram til at norske barn lever sammen med voksne som har risikofylte drikkevaner, og at ungdom med foreldre som ofte er beruset også er mye mer utsatt for vold i hjemmet enn andre unge. Sammenhengene her er komplekse og det vil være ulike årsaksforhold. Når det gjelder alkohol så er det klare holdepunkter for at det er alkoholrusen og ikke først og fremst et lavere alkoholinntak som er utslagsgivende. Norge har et beruselsesorientert drikkemønster, noe som er bekymringsfullt i denne sammenhengen. Det kan forventes at tiltak som reduserer totalkonsumet i befolkningen også kan påvirke forekomsten av vold i nære relasjoner og også vold mer generelt (20). 3.2 Narkotika Når det gjelder utviklingen på narkotikafeltet de siste årene så kan man se at etter at det i siste halvdel av 1990-tallet var en økning i andel ungdom (15-20 år) som hadde brukt cannabis noen gang, har det vært en nedgang etter tusenårsskiftet. Rundt tusenårsskiftet anga omkring 18 prosent at de hadde brukt cannabis noen gang. Blant unge voksne (21-30 år) var det en økende andel som hadde brukt cannabis fram til 2006, mens det så har vært en nedgang. I 2006 anga 34 prosent at de hadde brukt cannabis noen gang. I 2010 var tilsvarende 17

18 tall 26 prosent. På samme måte var det en økning i andel unge (15-20 år) som hadde brukt andre narkotisk stoffer noen gang i siste halvdel av 1990-tallet, men det har vært en nedgang eller utflating i årene etter tusenårsskiftet. Blant unge voksne (21-30 år) var det en økning i andel som hadde brukt amfetamin eller kokain fra 1998 til 2006, mens det så var en nedgang i (7,10) Beregninger av antall personer som injiserer narkotika, viste en økning fram til 2001, deretter en nedgang fram til 2004, hvoretter det har vært en utflating. Det var en stor økning i antall overdosedødsfall i siste halvdel av 1990-tallet. Det var så en reduksjon i årene etter tusenårsskiftet, og antallet har i de siste årene vært relativt stabilt. Man anslår at vi i Norge har rundt injiserende rusmisbrukere (10). Når det gjelder substitusjonsbehandling (Legemiddelassistert rehabilitering) så kom Norge seint i gang med dette sammenlignet med andre land i Europa, men etter at en kom i gang har det vært en eksplosiv økning av antall pasienter i denne type behandling. Per i dag er over 6000 pasienter i slik behandling, og sammenlignet med andre land i Europa ser det ut til at Norge er blant landene som har den høyeste «dekningsgraden» sett i forhold til det estimerte antall opioidmisbrukere (10). Når det gjelder salg av vanedannende legemidler så har dette økt betydelig i Norge i perioden Det er i første rekke salg av sovemidler av typen z-hypnotica som har bidratt til denne økningen. Det har også vært en økning av noen typer smertestillende opioider. I samme periode har det vært en betydelig økning i antall inntak i behandlingstiltak for rusmiddelmisbrukere hvor pasientens hovedmisbruk har vært vanedannende legemidler. Det antas at ca nordmenn bruker et beroligende middel eller sovemiddel hver dag, og at omkring nordmenn kan være avhengig av vanedannende legemidler (10). 3.3 Nye lover, retningslinjer og samhandlingsreform Fra fikk vi ny helse- og omsorgslov og en ny lov om folkehelse. Begge disse lovene vil være relevant for kommunens arbeid på rusfeltet. I tillegg har helsedirektoratet startet et arbeid der man utarbeider flere nasjonale retningslinjer og veiledere på dette feltet. Noen av disse er ferdig og flere er under arbeid. Disse vil også legge føringer for kommunens arbeid sammen med den nye stortingsmeldingen. Samhandlingsreformen vil også være relevant for dette feltet. Mye av kommunens arbeid i forhold til rusmiddelavhengige var tidligere regulert i Sosialtjenesteloven. Man hadde der et eget kapittel om «særlige tiltak overfor rusmiddelmisbrukere». Mange kommuner har organisert egne tjenester knyttet til oppfølging av rusavhengige og tradisjonelt har disse vært knyttet til sosialtjenesten. I den nye helse- og omsorgsloven nevnes ikke oppfølging av rusmiddelavhengige spesielt utover at dette er en pasientgruppe som også skal gis helse- og omsorgstjenester. Denne gruppen vil inngå som en del av det generelle ansvarsområdet for kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kommunen velger da selv hvordan tjenestetilbudet organiseres. Sosialtjenestelovens tvangsbestemmelser overfor rusavhengige videreføres i den nye helse- og omsorgsloven. Kommunen har ansvar for å utrede bruk av tvang slik det nevnes i loven. 18

19 Sprøyterom er å anse som en kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kommunen avgjør om den vil etablere en sprøyteromsordning. For øvrig vil mange andre av de generelle delene av loven være aktuell i forhold til denne pasientgruppen. Mange rusavhengige vil komme inne under gruppen som har rett på individuell plan ettersom de har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Koordinerende enhet vil derfor også være viktig for denne pasientgruppen. Helse- og omsorgsdepartementet har sendt ut informasjon knyttet til samhandlingsreformen (21). Det angis at samhandlingsreformen og de nye lovene er tydelig på at psykiske lidelser og rusavhengighet er likestilt med somatiske lidelser. Dette gjelder også utvidet plikt til øyeblikkelig hjelp fra 2016 og kravet til avtaler mellom kommuner og helseforetak. Departementet arbeider med hvordan økonomiske virkemidler kan innføres også for brukere med psykiske og/eller rusrelaterte lidelser. Fra 2012 skal også utskrivningsklare pasienter innen rusbehandling og psykisk helsevern registreres. Tilskuddsordningen for oppbygging av øyeblikkelig hjelp døgntilbud gjelder foreløpig kun for somatikk, men dette utelukker ikke at kommunen kan etablere tilbud som også omfatter psykisk helse og rus. Det henvises til at en rekke prosjekter pågår som kan bidra til å finne gode modeller for oppgavedeling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste også når det gjelder rusavhengighet og psykisk helse. Oppfølging og behandling av personer med rusproblematikk og rusavhengighet er et omfattende felt og det er økende mengde dokumentasjon og forskning på dette feltet. Ved etablering av rusbehandling som en del av spesialisthelsetjenesten gjennom rusreformen har dette fagfeltet fått en større plass i helsevesenet. Kommunene vil ha et omfattende ansvar for denne pasientgruppen. Forebyggende arbeid, tidlig intervensjon og oppfølging før og etter eventuell behandling i spesialisthelsetjenesten er kommunenes ansvar. Det finnes god dokumentasjon på at kartlegging og tidlig intervensjon i primærhelsetjenesten kan redusere alkoholkonsum blant pasienter med et risikofylt forbruk. Det er dokumenter både kortsiktig og mer langvarige effekter (13). Det er utarbeidet enkle kartleggingsverktøy og metoder for kortvarig intervensjon der man oppdager risikofylt forbruk. Studier har vist at denne type metoder brukes i begrenset grad i norsk primærhelsetjeneste (13). Det vil derfor være økt fokus på hvordan denne type metoder i større grad kan tas i bruk. Det vil også finnes økende grad av forskning på behandlingsmetoder og hvilken behandlingstilnærming som har effekt for pasientgruppen. Evaluering av tillitspersonordningen 1 har vist at det å gi rusmiddelavhengige med sammensatte tjenestebehov en egen tillitsperson gir både mer tilgjengelige tjenester, økt mestring, aktiv brukermedvirkning og bedre samhandling (22). I forhold til personer med sammensatte lidelser både knyttet til rusavhengighet og psykisk sykdom ser en effekt av såkalt integrert behandling der en fokuserer både på rusavhengighet og psykisk lidelse. Oppsøkende team vil ofte være nødvendig for å nå målgruppen og det er økende erfaring med denne type behandlingstilnærming. Behandlingen vil ofte basere seg på metoder knyttet til kognitiv tilnærming og motiverende intervju. Det fokuseres også på viktigheten av tilrettelagt bolig og aktivitetstilbud. Mer informasjon om en del av dette kan finnes i nasjonal retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisklidelse (23). 1 Tillitspersonforsøk i kommunene utprøving av modeller for tett individuell oppfølging av brukere med rusproblemer 19

20 4. HVILKE UTFORDRINGER SER VI I TROMSØ - HVA BØR PRIORITERES? Det finnes ulike utfordringer hvis vi ser på det rusmiddelpolitiske feltet i Tromsø. Tromsø er en by som ønsker å framstå med kreativitet og varme og mye av kulturlivet knyttes også tradisjonelt til utelivet. Utelivsbransjen er en viktig næringsvei og en ønsker å legge til rette for forutsigbare forhold og utvikling i denne næringsvirksomheten. Samtidig vet vi at bruk av alkohol kan ha negative sider og at skadevirkningene henger sammen med totalforbruk som påvirkes av tilgjengelighet. Begrunnelsen for å regulere alkoholbruk er at dette ikke kan anses som en vare på lik linje med andre varer og formålet med alkoholloven er å begrense i størst mulig utstrekning de samfunnsmessige og individuelle skader som alkoholbruk kan innebære. Som et ledd i dette sikter loven på å begrense forbruket av alkoholholdige drikkevarer. En kan derfor si at formålet med reguleringene har en helse- og sosialpolitisk begrunnelse. I det rusmiddelpolitiske arbeidet er det derfor kryssende interesser mellom folkehelseperspektivet med ønske om begrensning i tilgjengelighet og det næringspolitiske perspektiv med best mulig tilrettelegging for næringsvirksomhet. Denne debatten er viktig også i Tromsø og det blir til sist en politisk avgjørelse hvordan disse forholdene skal vektes. Når det gjelder rusfeltet for øvrig trekkes ulike utfordringer fram, men mange kan oppsummeres i de tre områdene bedre samordning/koordinering, bolig og aktivitetstilbud. 4.1 Overordnede mål Tromsø kommune tar utgangspunkt i nasjonale mål og anbefalinger når egne mål for rusmiddelpolitisk handlingsplan skal settes opp. Tromsø kommunes visjon: Sammen for et varmt og livskraftig Tromsø er et godt utgangspunkt også på dette området. En sentral målsetning i Tromsø kommunes Kommuneplan er å sikre gode levekår og god folkehelse i hele kommunen. Ny folkehelselov fra understreker kommunens ansvar for folkehelsearbeid gjennom å fremme befolkningens helse, trivsel og gode miljømessige forhold. Kommunen har også ansvar for å forebygge og beskytte mot forhold som har negativ påvirkning. Folkehelsefokus vil være viktig i all kommuneplanlegging. Kommunen skal også ha nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som virker inn på denne. Man skal identifisere folkehelseutfordringer og vurdere konsekvenser og årsaksforhold. Ut i fra dette beholdes visjonen fra forrige rusmiddelpolitiske handlingsplan: Innbyggerne i Tromsø kommune skal sikres et godt liv i trygge omgivelser, der de ikke hindres i sin livsutfoldelse eller utsettes for skade som følge av egen eller andres bruk av alkohol eller andre rusmidler. Hovedmålet videreføres også: Tromsø kommune skal legge et tydelig folkehelseperspektiv til grunn for sitt arbeid på rusfeltet, og redusere de negative konsekvensene som rusmiddelbruk har for enkeltpersoner og hele befolkningen i Tromsø Videre i dette kapittelet beskrives utfordringer i Tromsø kommune og det oppsummeres strategier/prioriterte områder for planperioden. Dette er ment som overordnede strategier og områder som bør prioriteres. De mer spesifikke tiltakene må utarbeides av tjenestene. 20

21 4.2 Overordnet strategi Mange utfordringer på det rusmiddelpolitiske området Tromsø kommune kan knyttes til overordnede problemstillinger. Rusfeltet favner bredt fra alkoholpolitikk og forebyggende arbeid til mer spesifikk oppfølging og behandling av personer med større eller mindre problemer knyttet til bruk av rusmidler. Når vi legger folkehelseperspektivet til grunn vil målgruppen for feltet være hele befolkningen, barn, ungdom, voksne og eldre. Det vil også spre seg over mange sektorer, langt utover det som tradisjonelt knyttes til helse og omsorg. Alkoholpolitikken har også et næringspolitisk perspektiv noe som tradisjonelt har vært tillagt stor vekt i Tromsø. For å kunne se disse tingene i sammenheng kreves det et overordnet perspektiv. Dette kan være en utfordring der mange tjenester spres på ulike enheter og der tjenesteyting og de «daglige utfordringene» oftest vil få størst fokus. Som alt annet folkehelsearbeid foregår mye av dette i sektorer vi ikke tradisjonelt knytter til helse. Kultursektoren, skolesektoren og mange andre områder bidrar sterkt på dette området uten at vi dermed skal si at dette er rusforebyggende arbeid. Godt kulturarbeid og gode skoler er viktig av mange grunner og har en verdi i seg selv, men vi vet også at disse sektorene har viktige funksjoner også i et folkehelseperspektiv. En rusmiddelpolitisk handlingsplan kan ikke favne alle disse sektorene, men et overordnet perspektiv et likevel viktig og det er behov for å styrke dette området i Tromsø kommune Bedre samordning og kunnskap Vi ser behov for bedre samordning og kunnskap om ulike tilbud og tjenester både på systemnivå og i enkeltsaker. Vi mangler også en del overordnet kunnskap om utfordringer, behov og utvikling på feltet. Det er behov for en mer systematisert registrering og samordning av det som finnes av tall og oversikter for å kunne vurdere utvikling og behov for tjenester. Man har tall for omsetning av alkohol i kommunen. Når det gjelder bruk av illegale rusmidler vil man i mindre grad ha oversikt over dette feltet. Samtidig finnes mye kunnskap om dette i tjenesteapparatet og en mer systematisert sammenstilling av kunnskap og utvikling fra ulike tjenester vil kunne gi et mer helhetlig bilde og gjør det lettere å følge en utvikling. Det planlegges å utarbeide en såkalt «trendrapport» der en ønsker å registrere utvikling og trender for lettere å være i forkant og kunne beskrive utfordringene i ungdomsmiljøene i Tromsø. Dette er en metode som også kan brukes i andre deler av rusfeltet. Nasjonalt har det de seinere årene vært et sterkt fokus på å se rus og psykisk helse områdene i sammenheng. Tromsø kommune har også valgt å organisere disse tjenesteområdene i samme enhet. Det er utfordringer knyttet til det å samorganisere tjenester, utnytte potensiale i tjenesten til beste for brukerne, finne gode arbeidsformer osv. Brukergrupper med utfordringer knyttet til rus- og psykiskhelsefeltet vil være en svært sammensatt gruppe med ulik problemtyngde og utfordringer på mange områder. Mange av utfordringene en ser i oppfølgingen av brukergruppen vil knytte seg til behov for god koordinering og samarbeid fra ulike tjenester. Rus- og psykiatritjenesten i Tromsø kommune er nå inne i en evalueringsperiode der en vil se på organisering av tjenesten. Evalueringen vil være ferdig våren 2012 og kan resultere i endringer i organisasjonen. 21

22 4.2.2 Oppfølging av plan, prosjekter og nasjonale anbefalinger Utfordringer i forhold til tidligere rusmiddelpolitiske handlingsplan har ofte blitt knyttet til oppfølging av planen og forventninger knyttet til tiltak som ikke har blitt gjennomført blant annet knyttet til manglende økonomiske ressurser til tiltakene. Feltet er preget av mye prosjekter knyttet til statlige prosjektmidler noe som gir mulighet for å prøve ut nye metoder, men som kan være en utfordring når det kommer til implementering og videreføring. Det er et behov for bedre samordning av dette på et mer overordnet nivå. Dette også fordi prosjekter ofte vil være knyttet til andre enheter enn rus- og psykiatritjenesten blant annet med bakgrunn i folkehelseperspektivet som nevnt tidligere. Det jobbes også nå med en overordnet planstrategi i Tromsø kommune. Det vil være hensiktsmessig at en ser rusmiddelpolitisk handlingsplan også inn i denne sammenhengen. Det gjøres mye bra arbeid i Tromsø kommune og det er behov for å samordne en del av dette bedre og også gjøre ulike tilbud bedre kjent. Det kan også være behov for overordnede samarbeidsavtaler på ulike områder. Det finnes i dag en rekke samarbeidsavtaler, men det vil variere i hvor stor grad disse er kjent og følges opp. Det jobbes med oversikter på ulike områder og disse bør samordnes og systematiseres. Helsedirektoratet har utarbeidet flere nasjonale veiledere og retningslinjer på rusfeltet og flere er under utarbeidelse. Det finnes også ulike nasjonale tilskuddsordninger knyttet til feltet. Implementering av veiledere og retningslinjer må gjøres i de ulike tjenestene, men flere av disse retningslinjene og veilederne vil ha et overordnet og tverrsektorielt fokus. Det er derfor behov for at en på et overordnet nivå følger med og oppdaterer seg i forhold til informasjon fra sentralt hold og utarbeider strategier for å implementere nye veiledere, retningslinjer og ny kunnskap ut i tjenestene Brukerperspektiv Brukermedvirkning er et nasjonalt prioritert område og Tromsø kommune har jobbet mye med brukermedvirkning i rusfeltet. Vi har brukerorganisasjoner i Tromsø som har bidratt sterkt til dette fokuset. Reel brukermedvirkning er allikevel utfordrende. Det forutsetter brukerrepresentanter som har mulighet for å bidra så mye som det er behov for og dette forutsetter blant annet økonomiske ressurser til dette arbeidet. Reel brukermedvirkning forutsetter også en organisasjon som er villig til å ta inn brukererfaring som en del av kunnskapsgrunnlaget for å utarbeide gode tjenester. Brukere av tjenestene vil være forskjellig og ha forskjellige behov. Rusmisbrukergruppen har tradisjonelt vært en gruppe som i liten grad er blitt hørt i det offentlige rom. Dette har endret seg seinere tid blant annet takket være sterkere brukerorganisasjoner og representanter for disse. En utfordring som fortsatt vil være der er de stemmene som i mindre grad blir hørt. Reel brukermedvirkning både på system- og enkeltsaksnivå forutsetter en bevisst holdning til dette i hele organisasjonen og gode systemer for brukermedvirkning. Dette forutsetter igjen en overordnet koordinering av dette blant annet med gode verktøy for brukerundersøkelser. Prosjektgruppa har hatt brukerrepresentant med i arbeidet med planen. Brukerorganisasjonen har skrevet et eget notat om brukermedvirkning. Deler av dette er tatt inn i planen, men notatet finnes i sin helhet i vedlegg 5 22

23 4.2.3 Oppsummering av overordnet strategi Bedre samordning på et «overordnet» nivå Det er behov for person(er) i for eksempel byrådsavdelingen som har hele rusfeltet som arbeidsoppgave inkludert forebygging og fokus på barn og unge. Dette innebærer blant annet: Oversikt over tilbud som finnes bidra til at det etableres oppdatert informasjon om dette og at denne er lett tilgjengelig for tjenestene og for publikum Etablering av nettverk/koordineringsfora på systemnivå Oversikt og koordinering av samarbeidsavtaler på systemnivå Utarbeide systemer for registrering/rapportering av nøkkeltall, statistikk, kvalitetsindikatorer, «trendanalyser» eventuelle undersøkelser for bedre oversikt over utvikling og behov Oversikt over nasjonale anbefalinger/retningslinjer/veiledere/tilskuddsordninger og koordinere søknader og rapportering Overordnet koordinering av implementering av veiledere/retningslinjer/ny kunnskap i tjenestene Bidra til at nye tiltak er i tråd med overordnede planer, at de evalueres, at det er plan for videreføring av gode tiltak og implementering av gode metoder i hele tjenesten. Samarbeid med brukerorganisasjonene og gode systemer for brukermedvirkning i hele organisasjonen inkl. metoder for brukerundersøkelser Oppfølging av rusmiddelpolitisk handlingsplan 4.3 Barn og ungdom Barn og ungdom er en viktig målgruppe for det rusmiddelpolitiske arbeidet. Dette er de både som egen målgruppe på den forebyggende arena, men også fordi den rusmiddelpolitikken vi har overfor voksne påvirker barn og unge Rusfrie arenaer Det nevnes ofte som en generell utfordring at det blir færre rusfrie arenaer i samfunnet. Man har hatt tradisjon for at idrettsarrangement og arenaer der barn og unge er tilstede er rusfrie. Helsedirektoratet ber kommunen ta stilling til om det er spesielle hensyn som skal vektlegges ved tildeling av skjenkebevillinger (se vedlegg 4). Dagens retningslinjer angir blant annet at det som hovedregel ikke skal gis skjenkebevilling til steder som er lokalisert nær boligkomplekser, i /tett ved undervisningsbygg, i/tett ved alkoholfrie fritidstilbud, i lokaler for idretts-/mosjonsaktivitet og i varehus/kjøpesenter. I Tromsø har det vært mye diskusjon omkring såkalte «blandingskonsept» der unge under 18 år kan være tilstede selv om alkohol serveres. Politiet har uttrykt bekymring for denne type konsept og det uttrykkes også en generell bekymring i forhold til en utvikling med store arrangement for ungdom under 18 år på utesteder. En slik utvikling bør forutsette økt mengde og bedre og mer målrettede kontroller for å sjekke ut at alkoholloven overholdes. Den bør også følges med overvåking av utviklingen av alkoholbruk i ungdomsmiljøene i Tromsø. 23

24 4.3.2 Rusforebygging i skolen Det fokuseres ofte på rusforebyggende program i skolen. Dette er et omdiskutert område da det har vært vanskelig å måle effekt av denne type intervensjoner. Man har i liten grad kunnet dokumentere effekt på elevenes bruk av rusmidler. Det har også vært stilt spørsmålstegn ved om enkelte typer opplegg kan ha negativ effekt (14, 24). Det henvises ofte til at tiltak som bidrar til sosial kompetanse er viktig også i en rusforebyggende sammenheng (25). Samtidig avdekker enkelte undersøkelser at skoleungdom har lite kunnskap om rusmidler og rusmiddelbruk. Å øke kunnskap om tema kan derfor være en viktig oppgave og også formidle kunnskap om effektive alkoholpolitiske virkemidler. Nasjonalt utarbeides det nå eget støttemateriell til lærerplanen på dette området. Her anbefales det at denne undervisningen integreres i den totale undervisningen. Generelt anser en det som urealistisk å implementere omfattende spesifikke rusforebyggende program i skolen og en advarer også mot at det kommer inn enkeltstående personer og organisasjoner med mer «stuntpregede» opplegg i skolen. Tromsø kommune bør følge nasjonale anbefalinger på området Lavterskeltilbud Mange generelle tiltak overfor barn og ungdom kan også sies å ha en forebyggende effekt i forhold til rusmiddelbruk selv om vi ikke definerer dette som hovedmål. Skole, kulturtilbud og fritidsaktiviteter kan ha mange funksjoner og viktigheten her blir å lage gode tilbud som når ulike målgrupper. Dette er en generell utfordring og krever en bredere behandling og tilnærming enn rammen av denne planen. I denne sammenhengen kan tilgjengelige lavterskeltilbud nevnes. Helsestasjoner og skolehelsetjeneste er tilbud som skal være tilgjengelig for alle, men det vil variere hvor god kapasitet disse tilbudene har og rus vil ikke nødvendigvis være sentralt i det som tas opp. Det gis tilbud om foreldreveiledning: De Utrolige Årene til foreldre med utfordringer i forhold til egne barns adferd. Dette handler ikke i utgangspunktet om problemer knyttet til rus, men kan allikevel være et forebyggende tiltak på sikt. Det arrangeres jevnlig samlivskurs for førstegangsforeldre, og rus og drikkemønstre er tema i samtaler på helsestasjonen. Samtidig vil det være utfordringer knyttet til å nå gruppen med størst behov for oppfølging. Skolehelsetjenesten har hatt en viss økning i kapasitet. Det har vært planlagt en videre økning i kapasitet, men på grunn av kommunens økonomiske situasjon blir denne økningen mindre enn planlagt. Det er fortsatt begrensninger i hvor mye helsesøstre er tilstede på skolene og tilgjengelig for samtaler. Helsestasjon for ungdom er et lavterskeltilbud. Mye av fokus her vil være prevensjon og testing for seksuelt overførbare infeksjoner, men det er også en arena for å ta opp andre forhold som psykisk plager, spisproblematikk og bruk av rusmidler. Psykhjelpa er et tilbud om samtaler med psykologistudenter på ungdomshelsestasjonen. Det er viktig at lavterskeltilbudene oppleves som tilgjengelig for ulike grupper ungdom. Utekontakten har nå en yngre målgruppe og er en viktig arena for tidlig intervensjon og samhandling med andre Modellkommuneforsøket Generelt kan det sies at godt forebyggende arbeid, tidlig intervensjon og god oppfølging av voksne vil være viktig også for barn. I tillegg har man de seinere år fått økt fokus på 24

25 oppfølging av barn av psykisk syke og rusavhengige. Dette er en viktig del av det såkalte Modellkommuneforsøket som Tromsø kommune deltar i. Dette prosjektet er nærmere beskrevet i vedlegg 6. En del av modellene som prøves ut er også aktuelle for andre målgrupper og erfaring med bedre samhandling og samarbeid på tvers er relevant for mye av arbeidet knyttet til barn og ungdom. «Forsterket helsestasjon» skal følge opp alle familier med en historie knyttet til rus uansett hvor de bor i kommunen. Dette tiltaket er nærmere beskrevet under avsnittet om oppfølging av voksne «Ung og inkludert» og U18 (urinprøvekontrakter) Prosjektet «Ung og inkludert» har en eldre målgruppe: Risikoutsatt ungdom år. Prosjektet er forankret i Forebyggende helsetjeneste og samarbeider med ulike enheter i kommunen. I tillegg samarbeides det med NAV og fylkeskommunen. Prosjektet er beskrevet nærmere i vedlegg 6. Målene er blant annet å bedre samarbeid på systemnivå og i enkeltsaker. Mye av det arbeidet som gjøres i tiltakene som her beskriver er resultat av utfordringer en har sett over tid. Prosjektet jobber blant annet med metodeutvikling og utvikling av nye tiltak. Det er derfor viktig at metoder og tiltak videreføres etter avsluttet prosjekt. Helsetjenesten ved Sosialmedisinsk senter har et samarbeid med Politiets forebyggende gruppe U18 og barnevernstjenesten om oppfølging av ungdom som har startet å prøve ut rusmidler. Tiltaket er nærmere beskrevet i vedlegg 6. Det er viktig med samarbeid og samhandling med andre i forhold til oppfølging av ungdommene også som en del av arbeidet beskrevet i prosjektet «ung og inkludert». Det planlegges også evaluering av tiltaket Oppsummering barn og ungdom Videreføring av rusfrie soner være restriktiv med bevillinger på arenaer der barn og unge er tilstede Målrettede kontroller med spesiell fokus på skjenking av mindreårige «Overvåking» av alkoholbruk i ungdomsmiljøene i Tromsø som en del av «trendanalyse» Skolene i Tromsø bør følge nasjonale anbefalinger angående rusforebyggende arbeid i skolen Tromsø kommune opprettholder og videreutvikler gode lavterskeltilbud for barn og unge Videreføring av erfaringer og tiltak fra modellkommuneforsøket Videreføring av erfaringer og tiltak fra «Ung og inkludert» Videreføring, utvikling og evaluering av U18 prosjekt 25

26 4.4 Voksne Forebygging og Tidlig intervensjon Salg og skjenking av alkohol I et folkehelseperspektiv med fokus på alkohol nevnes ofte den såkalte totalkonsumsmodellen der totalkonsumet i et samfunn kan sees i sammenheng med skadevirkningene. Målgruppen for tiltak er da hele befolkningen. Virkemidlene i denne sammenhengen kan være ulike, men tiltakene som har best dokumenter effekt knyttes til såkalte restriktive tiltak som handler om begrensning av tilgangen på alkohol (10,13,14). Alkoholloven legger rammer for salg og skjenking av alkohol, men kommunen har selv mulighet for å bestemme og legge føringer innenfor denne rammen. Kommunen har mulighet for å sette begrenser for salg og skjenketid knyttet til ulike dager og skjenking av alkohol i gruppe 3. Dagens retningslinjer innebærer salg i dagligvareforetninger fra kl på hverdager og fra på dager før søndag og helligdager. Makstid for skjenking er i dag (søndag til torsdag) og (fredag- lørdag). Det er angitt en restriktiv praksis med hensyn til å innvilge nye søknader om skjenkebevilling for brennevin og disse skal gis til spisesteder. Totalforbruket av alkohol i Tromsø ligger som nevnt tidligere over landsgjennomsnittet. Forskning og erfaring viser at økt tilgjengelighet av alkohol fører til økt totalforbruk som igjen kan gi økte skadevirkninger. Voldsanalyser fra Troms politidistrikt fra 2010 viser at flest voldstilfeller skjer i Tromsø sentrum i helgene mellom og med en topp kl (2). Det er mange forhold som kan knyttes til vold, men det er kjent at økt beruselse kan bidra til vold (16). Politiet signaliserer at de periodevis opplever høy beruselsesgrad. En del er også beruset før de ankommer sentrum slik at det ikke bare er skjenking på utesteder som bidrar til høy beruselsesgrad. Politiet uttrykker bekymring for konsekvensene en utvidelse av skjenketidene vil få på beruselsesgraden og også effekter dette vil kunne få når utvidelsen gjelder hele uka. Ut i fra en helse- og sosialfaglig ståsted vil derfor en naturlig vurdering være å vurdere innstramminger eller i hvert fall opprettholde dagens åpnings- og skjenketider. Det er også andre forhold som bidrar til vold som opphopning av mennesker i gatene, kødannelser, manglende belysning, transport ut av byen osv. Bedring av disse forholdene forutsetter samarbeid mellom ulike aktører og det er viktig at Tromsø kommune også tar initiativ og bidrar i dette samarbeidet. Det understrekes behov for bedre og mer målrettede skjenkekontroller og bruk av sanksjoner ved brudd på reglementet. Det er utredet et prikkbelastningssystem som en har god erfaring med fra i andre kommuner. En forutsetning for gode kontroller er tilstrekkelig ressurser til opplæring og tilgang på gode kontrollører og gjennomføring av kontrollene på tidspunkt og steder der sannsynligheten for brudd er størst. Tromsø kommune har god erfaring med bruk av opplæringsprogram som «Ansvarlig vertskap». Evaluering av denne type program har vist noe usikker effekt, men erfaringer fra Stockholm tilsier at denne type program bør kombineres med effektiv kontroll og sanksjoner. Disse tingene bør derfor sees i sammenheng. En innskjerping av kontrollvirksomheten og en endring i kontrollenes utførelse kan føre til at flere tilfeller blir avdekket. Salgs- og skjenkeavgiftene er regulert i.h.t. 26

27 med andre ord er det ikke Tromsø kommune selv om fastsetter salgs- og skjenkeavgiftene. Det er i budsjett for 2012 avsatt ca. 1,1 mill. i innbetalt salgs- og skjenkeavgift. Av dette beløpet er ca. 310` øremerket salgs- og skjenkekontroller. For å styrke kontrollvirksomheten ytterlige vil det måtte tilføres flere ressurser og midler. I Troms politidistrikts voldsanalyse fra 2010 ser man en økning i antall saker som gjelder fysisk vold i nære relasjoner (2). Fokus på barn og deres opplevelser er også viktig i denne sammenhengen. I noe over 40 % av disse sakene er gjerningsmannen oppgitt å være beruset. Det har også seinere tid vært økt fokus på voldtekter. De langt fleste av disse tilfellene foregår ikke i de offentlige rom som overfallsvoldtekter. Det er også kjent at offer og gjerningsmenn i en del tilfeller er beruset. Disse forholdene krever tiltak og samarbeid på ulike områder og Tromsø kommune har egen handlingsplan for vold i nære relasjoner og diskuterer tiltak knyttet til voldtekt. Det er viktig at også disse forholdene sees i sammenheng med totalforbruket av alkohol i Tromsø. Samtidig er det slik at forebygging av vold vil kreve ulike former for tiltak. Det vises til handlingsplan for vold i nære relasjoner for nærmere beskrivelse av dette Gravide Gravide er egen gruppe der rusforebyggende arbeid bør ha et sterkt fokus. Hovedfokuset for dette arbeidet vil være hensynet til barnet, men fokus på mor og fars rusbruk vil selvfølgelig også være viktig. Modellkommuneforsøket har bidratt til styrking av Forsterket helsestasjon. Sentrum helsestasjon skal følge opp familier med en rushistorie uansett hvor de bor i kommunen. Disse familiene får i dag en noe tettere oppfølging enn andre familier får. Det er også svært viktig med god koordinering og samarbeid med de ulike aktørene i enkeltsaker. Nærmere beskrivelse av dette tiltaket finnes i vedlegg 6. I tillegg vil sosialtjenesten ved Sosialmedisinsk senter ha en viktig rolle i forhold til oppfølging av gravide rusavhengige. Det er denne tjenesten som gjør vedtak om tvangstiltak for gravide i henhold til helse- og omsorgsloven og de skal også varsles dersom helsepersonell har grunn til å tro at en gravid bruker rusmidler slik at barnet kan skades Tidlig intervensjon Helsedirektoratet har utgitt en veileder: «Fra bekymring til handling». Fokuset i denne veilederen er på tidlig intervensjon på ulike arenaer som arbeidsliv og i helsevesenet. Fastlegene vil ofte ha en viktig rolle og kartlegging og tidlig intervensjons metoder har vist god effekt på riskoforbrukere av alkohol. Forbruk av såkalte vanedannende legemidler vil også være et område der det er viktig å samarbeide med fastlegene om gode tiltak og forebygging av en negativ utvikling De «unge voksne» De «unge voksne» er en egen gruppe som mange har vanskelig for å nå med tiltak. Spesialisthelsetjenesten påpeker at de har få personer i denne gruppen til behandling og 27

28 mange ulike tjenester opplever at ungdom «forsvinner» etter at de har fylt 18 år og kan «dukke opp igjen» etter flere år med til dels alvorlig avhengighet og utfordringer på mange områder i livet. Det er mye å hente dersom en kunne nå disse tidligere, men dette vil forutsette et bredt samarbeid fra ulike instanser på tvers av ulike forvaltningsnivå og bruk av nye metoder. Kanskje må man finne nye arenaer for å nå denne gruppen. Prosjektet Ung og inkludert som er beskrevet tidligere har noe av den samme målgruppen og samordning med dette vil derfor være viktig Kommunepsykologer Økt bruk av psykologer i kommunehelsetjenesten og etablering av lavterskeltilbud kan gi større mulighet for tidlig intervensjon også på rusfeltet. Tromsø kommune har fått midler til å etablere psykologstillinger i kommunen og det er viktig å se tidlig intervensjon og forebygging på rusfeltet også inn i denne sammenhengen Oppsummering av forebygging og tidlig intervensjon voksne Salgs- åpnings- og skjenketider i Tromsø vurderes innskrenket eller opprettholdes på samme nivå som i dag Dersom utvidelse av skjenketid vurderes bør dette følges opp med bedre og mer målrettede kontroller Økte ressurser til opplæring og skjenkekontroll og god oppfølging av disse Det innføres et prikkbelastningssystem Tromsø kommune skal samarbeide med andre aktører om forebyggende tiltak i sentrum Tromsø kommune samarbeider med andre om forebygging av vold i nære relasjoner og voldtekt. Det fokuseres også på rusforebygging i denne sammenhengen «Forsterket helsestasjon» videreføres Samarbeid med fastleger om metoder for tidlig intervensjon i forhold til rusproblematikk og forsvarlig bruk av vanedannende legemidler Utvikling av metoder for bedre å nå «unge voksne» Hensiktsmessig tilnærming for rusproblematikk vurderes også inn i kommunepsykolog tilbud Oppfølging av rusavhengige/behandling Egen oppfølgingstjeneste Den nye helse- og omsorgstjenesteloven beskriver ikke oppfølging av rusavhengige spesielt slik det ble gjort i den gamle sosialtjenesteloven. Tromsø kommune har valgt å ha en egen tjeneste som tilbyr råd, veiledning, henvisning videre til spesialisthelsetjenesten og oppfølging før under og etter behandling. Denne tjenesten er en del av Sosialmedisinsk senter. 28

29 Det er godt kjent at denne gruppe pasienter ofte har behov for mer tilrettelagt og omfattende oppfølging. Denne tjenesten er derfor et supplement til den øvrige primærhelsetjenesten. Mange i denne gruppen har behov for langvarig og koordinert oppfølging fra ulike tjenester og vil ha krav på individuell plan. Det anses derfor som hensiktsmessig at det er en egen tjeneste som også videre koordinerer dette arbeidet. Det er samtidig viktig med god samordning og koordinering i forhold til andre interne og eksterne samarbeidspartnere. Dette forutsetter godt samarbeid både på systemnivå og individnivå. Det finnes samarbeidsavtaler på overordnet nivå i forhold til enkelte samarbeidspartnere, men det er behov for en gjennomgang og koordinering av disse i tillegg til at mange av disse nok ikke er tilstrekkelig kjent ut i de utøvende tjenestene. Koordinerende enhet vil også være viktig for denne pasientgruppen. Fastlegene kan også henvise pasientgruppen til spesialisthelsetjenesten. For mange vil det være viktig med tett oppfølging både i forkant og etterkant av behandling på ulike områder, noe fastlegen ikke vil ha mulighet for å gjøre alene. Det vil derfor være viktig at en samarbeider godt i slike saker Juridiske rettigheter og samarbeid En del brukere vil ha behov for tjenester fra ulike kommunale enheter og det er viktig at også denne pasientgruppen får vedtak på tjenester de har krav på med klageadgang osv. Samtidig må ikke dette systemet bli for komplisert slik at brukerne opplever det som et hinder for å få hjelp. Det er kjent at mange rusavhengige opplever møtet med offentlige tjenester som vanskelig og uoverkommelig og de klarer ikke selv å ivareta sine interesser. Dette er blant annet dokumenter gjennom gatejuristens arbeid. Det er også kjent at ulike tjenester kan vegre seg for å hjelpe denne brukergruppen. Ofte vil dette basere seg på lite kunnskap og en tjeneste som ikke er tilrettelagt for brukergruppen. Det er kommunens ansvar at brukergruppen skal få forsvarlige helse- og omsorgstjenester. I noen tilfeller vil dette innebære supplerende tjenester for å nå brukergruppen, men dette innebærer ikke at denne brukergruppen ikke har rett på tjenester i det «ordinære» hjelpeapparatet. I saker der ulike tjenester er inne vil det være viktig med god koordinering og avklaring av roller/arbeidsoppgaver slik at det ikke blir uklare ansvarsforhold. Ansvarsgrupper og individuell plan kan være viktige verktøy i denne sammenhengen Individuelt tilrettelagt oppfølging Personer med rusmisbruk/rusavhengighet er en sammensatt pasientgruppe og vil ha ulikt behov for oppfølging. Noen vil ha kontakt med sin fastlege, evt. henvist til spesialisthelsetjenesten for kortere rusbehandling, men har ikke behov for ytterligere oppfølging. Andre vil ha behov for mer langvarig og omfattende oppfølging. Tromsø kommune kommer også i kontakt med rusavhengige i Tromsø fengsel. Utgangspunktet for all oppfølging vil være at den skal være individuelt tilrettelagt. Det påpekes ofte at mange får hjelp til utredning og henvisning til behandling i spesialisthelsetjenesten, men at oppfølgingen etterpå er en utfordring. Mange har behov for oppfølging over lang tid og oppfølging på ulike områder. Tromsø kommune har etter hvert fått erfaringer fra ulike prosjekt blant annet gjennom Tillitspersonforsøket, Brukerbasen og erfaring fra oppsøkende team og ACT-teamet (Aktivt oppsøkende behandlingsteam). Fellestrekk her er at individuell oppfølging over tid på ulike områder er viktig for å oppnå resultater. I en del tilfeller vil dette være ressurskrevende i 29

30 perioder. Det er viktig at gode erfaringer og gode arbeidsmåter blir en del av organisasjonen og ikke forsvinner ut med prosjektene Bolig Det er noen områder som peker seg ut som spesielt utfordrende i Tromsø kommune. Bolig er ett av dem. Det er bygget en del boliger tilrettelagt for personer som fortsatt bruker rusmidler. Disse boligene egner seg ikke for personer i en rehabiliteringsfase. Mange i en rehabiliteringsfase har allikevel problemer med å selv skaffe bolig og trenger også oppfølging knyttet til boligen. Det er i dag for lite differensiering i det tilbudet som finnes og for lite mulighet for individuell tilrettelegging av et botilbud. Det bør være tilgang på ulike boligtilbud med større fleksibilitet i tillegg til oppfølgingstjeneste som følger opp personer i bolig uavhengig av beliggenhet. En person i en rehabiliteringsfase bør ikke bo i et svært rusbelastet område. Det er også uheldig å blande personer med alvorlig psykisk sykdom og rusavhengighet. Disse personene vil trenge en annen type bolig med tettere oppfølging ofte gjennom tilstedeværelse av personell i boligen Økonomi Økonomi er en annen utfordring for brukergruppen. Mange har mye gjeld og har behov for økonomisk rådgivning og hjelp til gjeldssanering. Husleierestanser gjør det svært vanskelig å få kommunale boliger. Det er også behov for mer fleksible ordninger for nedbetaling av gjeld. Det er fortsatt lang ventetid på økonomisk rådgivning i NAV. Det er også ventetid på frivillig økonomisk forvaltning. Dette er en utfordring i en rehabiliteringsfase og en risikerer å opparbeide seg ny gjeld fordi dette ikke blir tatt tak i tilstrekkelig grad. Mange rusavhengige har store utfordringer på dette området og vil ha behov for hjelp for å kunne ta tak i dette og også planlegge framover. De bør derfor prioriteres for denne type rådgivning Aktivitet Aktivitetstilbud og arbeid er også en utfordring for pasientgruppen. Et tett samarbeid med NAV vil være nødvendig og for en del vil man kunne finne løsninger gjennom støtteordninger og tilrettelegging i skole/arbeid i de ordningene som allerede finnes. En del har behov for mer oppfølging og tilrettelegging enn det som gis for å kunne prøve seg i en form for aktivitet. En del tilbud krever rusfrihet og har ulike krav til tilstedeværelse. Enkelte av brukerne har lite erfaring fra arbeidslivet og har problemer med å innrette seg etter strenge krav. I en rehabiliteringsfase vil også noen få «tilbakefall» og rusepisoder er ikke uvanlig. Hvis dette da i tillegg utestenger en fra aktivitetstilbud kan dette bli en negativ spiral som fører til økt bruk av rusmidler. For mange vil aktivitet være viktig for å forebygge tilbakefall og det er behov for differensierte tilbud på dette området. Tromsø kommune har nå startet opp et prosjekt: «Stafettpinnen» der målet er å utrede og starte opp ulike aktivitetstilbud som kan være meningsfulle for den enkelte rusavhengige. Dette er et av områdene det vil være viktig med nye tiltak framover. 30

31 Akutt tilbud og samhandlingsreformen Et av målene for samhandlingsreformen er at en større del av oppfølging og behandling for ulike pasientgrupper skal foregå i kommunen. Kommunens betalingsplikt for såkalt utskrivningsklare pasienter gjelder i første omgang ikke pasienter med rusavhengighet og psykiske lidelser. Samtidig understrekes det at samhandlingsreformen også gjelder for denne pasientgruppen og utskrivningsklare i denne pasientgruppen skal også registreres fra I mange sammenhenger hevdes det at rusbehandling i spesialisthelsetjenesten har mindre verdi dersom denne ikke følges opp med tilstrekkelig oppfølging og tilrettelegging etter avsluttet behandling blant annet gjennom tilfredsstillende bolig og oppfølgingstilbud. Utviklingen i TSB (tverrfaglig spesialisert behandling) går mot kortere behandlingsopphold i institusjon og mer dagbehandling/polikliniskbehandling. Dette vil stille større krav til den kommunale oppfølgingen. Per i dag har ikke Tromsø kommune et tilstrekkelig apparat til å følge opp denne utfordringen blant annet på grunn av mangler knyttet til bolig og oppfølging. Samhandlingsreformen pålegger også kommunen å ha et ø-hjelp døgntilbud fra Det er i første omgang gitt tilskudd for å opprette tilbud for pasienter med somatiske problemstillinger. Mange kommuner har imidlertid allerede opprettet tilbud eller har tilbud under planlegging der pasienter med rusavhengighet og psykiske lidelser tas inn i dette tilbudet. Ruspasientene vil også i perioder være i akutte kriser der de ikke får et tilbud i spesialisthelsetjenesten. I noen tilfeller ser vi at denne pasientgruppen havner i oppbevaring hos politiet i mangel av andre tilbud. Dette er ikke en tilfredsstillende og forsvarlig ordning. Tromsø kommune utreder ø-hjelpstilbud tilknyttet legevakta. Det vil være hensiktsmessig og også ta denne pasientgruppen med i et slikt tilbud Vold i rusmiljøet I handlingsplan for vold i nære relasjoner nevnes vold i rusmiljøet spesielt. Det er kjent at spesielt kvinnelige rusavhengige kan leve i relasjoner som til dels er svært voldelig. Denne gruppen får ikke et tilbud på krisesenteret på grunn av pågående bruk av rusmidler og de vil ofte være svært utsatt og sårbar i dette miljøet blant annet på grunn av egen rusavhengighet. Det kan oppstå situasjoner der kvinner bør skjermes og det forslås at plasser på natthjemmet kan brukes i denne sammenhengen. Dette vil imidlertid forutsette nok personale til å kunne skjerme kvinnen fra resten av miljøet. Det forutsetter også at man må finne andre løsninger så raskt som mulig og at kvinnen må kunne benyttet natthjemsplassen inntil dette er avklart Eldre rusavhengige Økning av antall eldre i samfunnet fokuseres i ulike sammenhenger. Tradisjonelt har bruk av ulike rusmidler vært lavt i den eldste delen av befolkningen. Vi ser nå at alkoholforbruket øker i de eldre aldersgruppene. I tillegg vil gruppen som bruker illegale rusmidler bli eldre. Mange av disse vil ha ulike helseproblemer som kan knyttes til langvarig bruk av rusmidler. Dette kan i en del tilfeller føre til omfattende behov for pleie- og omsorgstjenester. Pasienter med rusavhengighet har rett på samme type tjenestetilbud som andre pasientgrupper. Utfordringen kan være at tjenesten ikke er tilstrekkelig forberedt og tilrettelagt også for denne pasientgruppen. Tromsø kommune bør derfor gjøre en vurdering av om de eksisterende 31

32 tjenestene er tilstrekkelig forberedt og tilrettelagt også for denne pasientgruppen og vurdere om det er behov for supplerende opplæring/tiltak for å møte den utfordringen som vil komme på dette området Pårørende Pårørende til rusavhengige er en gruppe som har behov for veiledning og oppfølging både i forhold til de rusavhengige, men også i forhold til egne behov. Mange pårørende er svært viktige også i en rehabiliteringsfase for den rusavhengige samtidig som mange er slitne etter utfordrende og vanskelige situasjoner i samhandlingen med de rusavhengige og hjelpeapparatet. Rådgivningstjenesten for de rusavhengige på Sosialmedisinsk senter er også et tilbud til pårørende. Man bør se på mulighet for samarbeid med andre instanser også knyttet til spesialisthelsetjenesten for å kunne tilby andre tilbud som f.eks. gruppetilbud til pårørende. Brukerorganisasjoner for pårørende vil være viktige samarbeidspartnere i denne sammenhengen Oppsummering oppfølging av rusavhengige/behandling Videreføre egen tjeneste for råd/veiledning/henvisning av rusavhengige Sikre juridiske rettigheter/vedtak Gode systemer for samarbeid både system- og enkeltsaknivå Det skal gis individuelt tilrettelagt oppfølging med bruk av individuell plan. Det understrekes behovet for oppfølging også etter behandling i spesialisthelsetjenesten God oppfølging og koordinering for innsatte i Tromsø fengsel Økt fokus på evaluering av tilbud og implementering av nye metoder Tromsø kommune trenger flere og mer differensiert tilbud om bolig med mulighet for individuell oppfølging Raskere tilbud om økonomisk rådgivning Tromsø kommune trenger aktivitetstilbud tilpasset målgruppen Utredning av akutt-tilbud for rusavhengige samordning med tilbud tilknyttet legevakta Utredning av «beredskapsordning» for voldsutsatte i rusmiljøet Kartlegging av behov når det gjelder eldre og rusproblematikk i Tromsø kommune Utrede oppfølgingstilbud for pårørende 32

33 4.4.3 Skadereduksjon Oppfølgingstjeneste Selv om alle som ønsker det skal få hjelp til behandling og rehabilitering for sin rusavhengighet vil vi ha en gruppe personer som fortsetter å bruke rusmidler. Denne gruppen har også behov for og krav på et tilbud om oppfølging. Det er også erfaring for at god oppfølging kan bedre den enkeltes livssituasjon og for noen kan dette også resultere i videre behandling og rehabilitering. Det kan av og til være flytende overganger mellom når man er i en situasjon med aktiv rusbruk og når man er i en rehabiliteringsfase. Det vil derfor være vanskelig å skille disse gruppene helt i forhold til oppfølging. Samtidig er det viktig at personer som er rusfri har mulighet for egne tilbud knyttet til bolig og aktivitet fordi sammenblanding gjør rehabiliteringsfasen vanskelig. Pasienter som bruker rusmidler bør også ha tilbud om oppfølgingstjeneste for råd, veiledning og evt. henvisning videre. Dette behovet ivaretas i dag også gjennom sosialtjenesten ved Sosialmedisinsk senter og til dels også av miljøarbeidertjenesten. Noen i denne pasientgruppen er i Legemiddel assistert rehabilitering (LAR). Mange i denne gruppen vil ha behov for relativt mye oppfølging på ulike områder. Enkelte vil også ha andre somatiske- og psykiske lidelser. Mange har vanskeligheter med å nyttiggjøre seg hjelp og det vil være viktig at en har tilrettelagte tilbud for denne brukergruppen der en også her kan gi individuell tilrettelagt oppfølging. Enkelte vil for eksempel ikke klare å benytte de vanlige tilbudene for henting av LAR-medisiner på apotek og Tromsø kommune oppretter nå et eget utdelingstilbud for disse Bolig Denne gruppen har behov for tilrettelagt bolig med tilstrekkelig oppfølging. Det finnes i dag en del boligtilbud til denne brukergruppen i Tromsø, men det har i perioder vært for lite oppfølging og en for sammensatt brukergruppe som har vært plassert i boligene samtidig. Boliger tilrettelagt for brukere som aktivt bruker rusmidler vil kreve tilstedeværelse av personale for å kunne gi oppfølging og tilstrekkelig trygghet for de som bor der Helse Personer som bruker rusmidler vil ha mange utfordringer knyttet til helseproblemer. Rusmiddelbruk gir større risiko for en del sykdommer i tillegg til at mange i denne gruppen i mindre grad følger opp helseplager de måtte ha. Rusmisbruket gjør også symptombildet mer uoversiktlig og mange forhold som dårlig økonomi, problemer med å tilpasse seg rammer osv. gjør at en del personer i denne gruppen ikke klarer å benytte seg av det ordinære helsetilbudet. Tromsø kommune har i mange år i henhold til nasjonale anbefalinger hatt et tilbud om lavterskelhelsetilbud for denne brukergruppen. Lavterskelhelsetilbud er et supplement til det ordinære helsetilbudet med fastlege. Her er det tilgang på helsetjenester uten betaling av 33

34 egenandel og behov for timebestilling. På lavterskelhelsetilbudet vil også rent brukerutstyr være tilgjengelig med mulighet for forsvarlig kasting av brukt utstyr. Dette som et smitteverntilbud for forebygging av HIV og Hepatitt. Dette tilbudet anses som et viktig supplement til fastlegene. Det er imidlertid viktig at også denne brukergruppen har fastlege og lavterskelhelsetilbudet kan samarbeide med fastlegen for å få til best mulig helseoppfølging av denne gruppen. Det vil også være viktig med samarbeid mellom lavterskelhelsetjenesten og andre tjenester for brukergruppa Aktivitet Personer som bruker rusmidler har også behov for aktivitetstilbud og sosiale arenaer. Kafe 103 har vært en viktig arena for brukergruppen, men det er behov for andre typer arbeids- og aktivitets tilbud tilrettelagt for brukergruppen. «Småjobbsentral» nevnes av mange som et mulig tiltak. Aktivitet vil for mange gi mer innhold i dagen og kan bidra til redusert bruk av rusmidler. For noen kan dette også være et bidrag til en rehabiliteringsprosess. Prosjekt «Stafettpinnen» som nevnt tidligere har som mål å kartlegge behov og starte nye tiltak også for denne brukergruppen. Det finnes mye erfaring fra andre kommuner på denne type tiltak og det blir viktig å innhente gode erfaringer fra andre. Tiltak vil også kunne utvikles og drives i samarbeid med eller av andre for eksempel frivillige organisasjoner. Det vil være viktig å samarbeide med de aktørene som allerede finnes i Tromsø slik at nye tilbud supplerer det som allerede eksisterer Oppsummering av skadereduksjon voksne Målgruppen bør ha tilgjengelig oppfølgingstjeneste med individuell tilrettelagt oppfølging Det bør finnes tilstrekkelig antall boliger tilrettelagt og med oppfølging tilpasset brukergruppen Lavterskelhelsetjeneste videreføres Det er behov for aktivitetstilbud tilpasset brukergruppen 5. ØKONOMISKE KONSEKVENSER AV PLANEN Vi har ikke i denne planen beregnet kostnader for ulike strategier/tiltak. Dette også fordi man ikke her har ønsket å foreslå detaljerte tiltak, men mer overordnede strategier. Noen av tiltakene som er nevnt jobbes det allerede med. En del av disse er prosjektfinansiert. Hver enhet må vurdere sine tjenester og prioritere tiltak i henhold til de prioriterte strategiene i forbindelse med det årlige økonomiplanarbeidet. På noen områder vil det være behov for et «større løft». Det er spesielt viktig i forbindelse med eksternt finansierte prosjekt å ha plan for videre finansiering/implementering ved avsluttet prosjektperiode. 34

35 KILDER 1. Sosial- og helsedirektoratet, 2006, Veileder for kommunal rusmiddelpolitisk handlingsplan 2. Troms politidistrikt, Voldsanalyse Tromsø politistasjon, kriminalstatistikk 4. Nordlund, S., Sirus oppsummering sept. 2010, Hvor mange alkoholikere finnes det i Norge? 5. Folkehelseinstituttet, Fhi-rapport 2010:2, Helsetilstanden i Norge, kapittel Sirus RusStat, legemiddelsstatistikk, folkehelseinstituttet 7. Hordvin, O., Sirus oppsummering, juni 2011, Hvor mange bruker narkotika i Norge og Europa? 8. Sirus RusStat, dødsfall narkotika fordelt på fylke, tall fra Statistisk sentralbyrå 9. Regjeringens opptrappingsplan på rusfeltet, Skretting, A, Storvoll, E, Utviklingstrekk på rusmiddelfeltet, Grunnlagsmateriale til regjeringens stortingsmelding om rusmiddelpolitikken, SIRUS-Rapport nr 3/ Lauritzen, H.C, 2008, Kommunenes forvaltning av alkoholloven, Sirus 12. Aftenposten, 28.des.2011, Legevakten slår alarm om unge alkoholikere 13. Rossow, I., Pape, H., Baklien, B. Tiltak for å begrense alkoholrelaterte skader og problemer, SIRUS-rapport 5/ Babor, T., Caetano, R., Casswell, S., Edwards, G., Giesbrecht, N., Graham, K., et al. (2010). Alcohol: No ordinary commodity. Research and public policy. Second edition. Oxford: Oxford University Press. 15. Skjælen, Ø., Vekst i antall skjenkesteder flater ut, Sirus-rapport kommunenes forvaltning av alkoholloven Rossow, I. Rusmiddelbruk og vold, Sirus oppsummering, des Wallin, E. (2004) Responsible beverage service. Effects of a community action project, Karolinska Institute, Department of Public health Sciences, Division of Social Medicine. Stockholm, Stockholm Univerity. PhD. 18. Rossow, I., Norstrøm, T, The impact of small changes in bar closing hours on violence. The Norwegian experience from 18 cities, Addiction, 2011, 107 (3): DOI: /j x 19. Skår Ludvigsen, S. Rus og Vold, Utdyping av kritikk mot SIRUS-rapport, Civita notat nr 15/ Pape, H Alkohol og vold i nære relasjoner, Sirus oppsummering jan Helse- og omsorgsdepratementet, Informasjon om gjennomføring av samhandlingsreformen , ref Helsedirektoratet, 10/2011, Tillit, tid, tilgjengelighet 23. Helsedirektoratet, 2011 Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidige ruslidelser og psykiske lidelser - ROP-lidelser (IS-1948) Pape, H., Rossow I. Effekter av informasjons- og holdningstiltak mot alkoholbruk, Sirus oppsummering mai Nordahl, T., Natvig, H., Samdal, O., Thyholdt, R., & Wilhelmsen, B. U. (2006). Vurdering av rusprogrammer i skolen. In T. Nordahl, Ø. Gravrok, H. Knudsmoen, T. M. B. Larsen & K. Rørnes (Eds.), Forebyggende innsatser i skolen (pp ). Oslo: Utdanningsdirektoratet. 35

36 VEDLEGG 1 Prosjektorganisering av arbeidet med rusmiddelpolitisk handlingsplan Styringsgruppe: - Eva T. Olsen, kommunaldirektør helse- og omsorg (leder) - Gøril Bertheussen, kommunaldirektør næring, kultur og idrett - Marlene Uvsløkk, enhetsleder Servicetorget - Helga Kramvik, enhetsleder Allmennlegetjenesten - Greta Jentoft, enhetsleder Forebyggende helsetjenester - Trond Brattland, kommuneoverlege Prosjektleder: - Inger Hilde Trandem, overlege sosialmedisin Prosjektgruppe: - Yngve Olsen, Rus- og Psykiatritjenesten - Merethe Karlsen, Servicetorget - Linda Dale, Forebyggende helsetjenester - Bjarne Woll, SLT-koordinator - Nina Wihuri, juridisk rådgiver, Rådmannens fag- og utviklingsenhet - Vidar Hårvik, MARBORG 36

37 VEDLEGG 2 OVERSIKT OVER EN DEL RELEVANTE NASJONALE FAGLIGE RETNINGSLINJER OG VEILEDERE FRA HELSEDIREKTORATET Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder, 2011 Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelser, 2011 Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet, 2011 Veileder om helsetjenestetilbud til innsatte i fengsel, 2012 Veiledere: Internkontroll etter alkoholloven - for salgs og skjenkesteder, 2005 Veileder: Psykisk helsearbeid for voksne i kommunene, 2005 Veileder til forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjonsog skolehelsetjenesten, 2005 Veileder: Psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunene, 2007 Individuell plan veileder til forskriften, 2007 Vurdering av henvisninger til tverrfaglig spesialisert rusbehandling, 2008 Pårørende - en ressurs, 2008 Fra bekymring til handling - En veileder om tidlig intervensjon på rusområdet, 2009 Veileder for kommunal rusmiddelpolitisk handlingsplan, 2006 Vanedannende legemidler, forskrivning og forsvarlighet IK-2755», 2001 under revisjon Under arbeid: Nasjonal faglig retningslinje for avrusing fra rusmidler og vanedannende legemidler Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelmisbrukere Veileder kommunalt rusarbeid og psykisk helsearbeid 37

38 VEDLEGG 3 Tall for salg og skjenking i Tromsø Salg og skjenking eks Vinmonopolet Skjenking rusbrus Skjenking øl Skjenking vin Skjenking br.vin Salg rusbrus Salg øl Vinmonopolet Øl Vin Brennevin Vareliste totalt Vareliter per innbygger over 16 år 38

39 Tromsø Innbyggere Brennevin År 16 og eldre Øl Vin Rusbrus Sum ,47 2,37 2,10-7, ,56 2,36 2,00-8, ,50 2,44 1,97-7, ,51 2,71 2,52-8, ,37 2,71 2,42 0,20 8, ,53 2,78 2,18 0,10 8, ,44 2,92 2,26 0,07 8, ,29 3,00 2,23 0,05 8, ,24 3,06 2,26 0,05 8, ,36 3,23 2,16 0,04 8, ,80 3,35 2,03-8, ,83 3,41 2,02-8, Vareliter per innbygger over 16 år eks. vinmonopolet Tromsø Trondheim Bærum Oslo Drammen , , , , , ,12 4, ,95 4,30 3, ,89 4,31 3, ,05 4,24 2,22 5,06 3, ,33 4,13 2,03 4,36 3, ,44 3,98 1,98 4,66 3, ,24 3,52 39

40 VEDLEGG 4 Helsedirektoratet brev om behandling av søknader om fornying av salgs og skjenkebevillinger 40

41 41

42 42