Norsk Rheumabulletin. LIS-seminaret 2015 VASCULITIS 2015 i London Eular erfaringer fra en kursdeltaker Revmatologisk avdeling i Kongsvinger

Transkript

1 Norsk Rheumabulletin Norsk Medlemsblad revmatologisk forening Norsk Revmatologisk Forening Nummer LIS-seminaret 2015 VASCULITIS 2015 i London Eular erfaringer fra en kursdeltaker Revmatologisk avdeling i Kongsvinger

2 Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2015: Ansvarlig utgiver Redaktør Produksjon Annonser Design Trykk Distribusjon Norsk Revmatologisk revmatologisk Foreningforening Norsk Rheumabulletin 26 mars 11 juni 24 september 25 november Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C Göteborg Sverige Tel +46 (0) Dan Johansson dan@mediahuset.se Olle Lundblad olle@mediahuset.se Peo Göthesson peo@mediahuset.se ÅkessonBerg AB Box Emmaboda Sverige ISSN X ISSN Online Omslagsbild: Bergen. (Foto: Christa Eder) Distribueres som posttidning Innhold 2/ Redaktørens ledere: God sommer 3 Styret Norsk Revmatologisk Forening 4 Status NorArtritt april Revmatologisk avdeling i Kongsvinger 8 LIS-seminaret Trening ved Polymyositt og Dermatomyositt 13 Revmatologisk poliklinikk for unge voksne under 25 år ved St. Olavs Hospital 14 Eular on-line og andre nettkurs 15 Erfaringer fra en kursdeltaker 16 Den fremtidige spesialistutdanningen Fra hva vi gjør til hva vi kan 18 Workshops on Ultrasound in Large-Vessel Vasculitis in Kristiansand, Norway 19 Nasjonale og europeiske ultralydkurs 20 Det 2. norske kurset i Revmatologisk Sonopatologi 22 Julekurset Høydepunkter fra det internasjonale vaskulittmøtet i London 26 Forskning om storkarvaskulitt abstrakter presentert ved 16. ANCA Workshop i London 27 Eponymer knyttet til revmatologi (del 6) Norsk Rheumabulletin Nummer

3 SLIK REDAKTØREN SER DET God sommer Dette nummeret av Norsk Rheumabulletin setter fokus på læring og kunnskapsoppbygging. Noen av aktivitetene er allerede arrangert og flere viktige kurs kan dere se fram til høsten Den som leser medlemsbladet og bruker foreningens hjemmeside vil være oppdatert om høstens aktiviteter. Fjorårets julekurs etter konseptet 3 dager 2 kurs og 1 seminar videreføres i år. Dessverre må kurset i år arrangeres i UKE 47 og ikke i UKE 48 som tidligere annonsert. Altså hold av mandag til onsdag i UKE 47. Planen er å arrangere julekurset hvert år i uke blir et unntaksår. Sen bestilling ved Thon Arena Lillestrøm førte til at de ikke hadde plass til oss. Kurskomiteen og styret har derfor besluttet at kurset arrangeres ved Thon Hotell Oslo Airport på Gardermoen. Vi håper det blir et godt alternativ. Programmet for julekurset er ikke endelig, men dere kan med forbehold lese om de tema som kurskomiteen foreslår. Kurskomiteen vil tilby et kurs med svært aktuelle tema med vekt på nyheter innen faget. Vi håper det vil trekke mange deltakere, gjerne flere enn i 2014 da var det mer enn 100 deltakere. LIS-legene arrangerer også sitt eget kurs med tema som er aktuelle for dem. Det er 2. året det arrangeres et LIS-kurs, noe styret håper blir en tradisjon for de kommende årene. LIS-representant i styret Gudleik Jørstad er en ivrig pådriver i planleggingen av kurset. Etter innspill fra fjorårets kurs vil mer tid bli brukt på formidling av forskning og registerarbeid til sammen 4 timer den første formiddagen. Det vil også bli satt av mer tid til diskusjon, et forbedringsforslag fra kurset i Sett at dagene november og bidra til at årets julemøte blir møteplassen for å utveksle kunnskap og erfaringer. I tillegg treffer du gamle kollegaer og blir kjent med nye. Rapport fra årets LIS-BIO-møte viser at dette arrangementet også er en viktig møteplass mellom ulike aktører i helsetjenesten og industrien, et arrangement med stadig flere deltakere og faglig program av høy kvalitet. Fyldig reportasje presenteres. I september arrangeres det 2. Sonopatologikurset, denne gangen i Haugesund. Påmelding via hjemmesiden. Opplæringen i bildediagnostikk bør bli et satsingsområde i årene som kommer. Vaskulær ultralyd blir også stadig viktigere i diagnostikk og oppfølging ved vaskulittsykdom. Årets internasjonale EULAR anbefalte kurs i Kristiansand når stadig nye høyder. En stemningsrapport med bilder og en artikkel av professor Wolfgang Schmidt presenteres. Nettkurs er en opplæringsform som er kommet for å bli. En presentasjon av nettkurs EULARs online kurs med erfaringer som Lene Brekke har gjort seg kan dere også lese om og forhåpentligvis inspirasjon til å gjennomføre kurset selv. 2 Norsk Rheumabulletin Nummer

4 Styret Norsk Revmatologisk Forening 2015 Leder Dag Soldal Sørlandet sykehus Sekretær Inger Myrnes Hansen Helgelandssykehuset Mo i Rana Økt oppmerksomhet om vasulitsykdommene og oppstart av NOVAS førte til at mange deltok på VASCULITIS 2015 i London. Det var deltakelse fra universitetssykehus, men også andre sykehus som interesserer seg for vaskulitter. En artikkel med faglige høydepunkter er skrevet av Emilio Besada. Presentasjon av 5 norske abstracts viser det økte fokuset på ultralyddiagnostikk ved vaskulitt og bedre organisering av helsetjenestene til denne pasientgruppen. Spesialistutdanningen er i endring, en oppsummering og oppdatert informasjon etter det årlige seminaret for spesialitetskomiteer omtales. Som vanlig presenteres en avdeling, denne gangen Revmatologisk avdeling ved Kongsvinger sykehus. Faglige retningslinjer og organisatoriske prosjekter er nyttig å få informasjon om. På Helsebibliotekets hjemmeside finner dere en gjennomarbeidet prosedyre om fysioterapi ved myositter. Et nytt regionalt pasientforløp/behandlingslinje i Midt-Norge for pasienter som utvikler seg fra barn til voksen skal sikre et varig og kvalitativt bedre tilbud til denne gruppen pasienter, en gruppe hvor sørge for ansvaret ikke har blitt godt nok i varetatt. Kjære leser av Norsk Rheumabulletin nyt sommeren med eller uten revmatologiske grublerier. Web-red. Frode Fjeldberg Betanien hospital Kasserer Ellen Apalset Haukeland Universitetssjukehus, stipendiat Styremedlem/redaktør Erik Rødevand St. Olavs Hospital Styremedlem Bertha Storesund Praktiserende revmatolog Haugesund Styremedlem Berit Grandaunet NTNU/St. Olavs Hospital ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin og styremedlem Norsk revmatologisk forening. YLF-repr. Gudleik Jørstad Sykehuset Østfold i Moss og Diakonhjemmet sykehus Norsk Rheumabulletin Nummer

5 Status NorArtritt april 2015 Inklusjon av pasienter Per dags dato har NorArtritt over 7700 inkluderte pasienter. For å oppnå registerets formål; å få kunnskap om kvalitet på behandling av pasienter med kronisk inflammatorisk leddsykdom, er det viktig med god dekningsgrad og komplette data. Innsamling av samtykker og inklusjon av pasienter er godt i gang ved mange store avdelinger i landet (se figuren). Ved flere avdelinger har man gjort seg erfaringer med arbeidet rundt inklusjon av pasienter og den generelle tilbakemeldingen er at pasientene er positive. Svært få takker nei til å være med. Dette er viktig fordi kvaliteten på de data vi får inn vil være avhengige av at registeret er mest mulig representativt, altså at de aller fleste pasientene er inkludert. Dette ser ut til å fungere bra så langt. Når det gjelder dekningsgrad er det også viktig at alle, eller de aller fleste revmatologiske avdelinger rapporterer. I tillegg til de avdelinger som er i gang med inklusjon, ligger flere i løypen. I Tromsø er avdelingen motivert for å være med, men oppstart står på vent grunnet vansker med selvrapportering i GTI. Diakonhjemmet sykehus, Revmatismesykehuset Lillehammer og Martina Hansens hospital forventes å starte inklusjon i beste fall fra før sommeren, eventuelt i løpet av høsten. Andre avdelinger venter på- eller er i ferd med å ta i bruk GTI og kommer i gang når dette er på plass, mens andre igjen avventer ferdigstillingen av alternativ innrapporteringsløsning. Figur 1. Antall inkluderte pasienter per (blå kolonner) og per (røde kolonner). Gode og komplette data i GTI Like viktig som at de fleste pasienter ved de fleste avdelinger er med, er det at data for hver enkelt pasient er mest mulig komplette. Her gjenstår det nok enda en del arbeid fordi registreringen i GTI kan være vekslende. I GTI-versjonen som ble frigitt sommeren 2014 er det kommet en påminningsfunksjon. Denne trer i kraft når pasienten inkluderes i NorArtritt. Dersom sentrale data mangler vil det komme opp en påminning så snart man søker opp pasienten. I versjonen som frigis før sommeren 2015 er denne funksjonen forbedret bl.a. ved at det blir mulig å manøvrere fra påminningsbildet direkte til data som skal kompletteres. Det vil også skilles mellom pasienter som fikk sin diagnose før- og etter 2003 ved at man kun trenger å registrere diagnoseår for dem som fikk diagnosen før 2003, mens man for dem med en senere diagnose også bør registrere diagnosekriterier. I tillegg vil det komme en funksjon der man i medisineringsbildet ved et tastetrykk kan velge «Ingen endring i medikamentell behandling». Slik vil man enkelt registrere at man ikke har gjort endringer i behandlingen, samtidig med at man viser at man har vurdert dette. Dataløsning Arbeidet med NorArtritt sin dataløsning er nå godt i gang og det utføres i samarbeid mellom Helse Vest IKT, Hemit (i Trondheim) og DiaGraphIT. Det jobbes parallelt med utvikling av en transportløsning som skal frakte data fra sykehusenes GTI til NorArtritt, og med en løsning for innrapportering av data som vil tilbys avdelinger som ikke har- eller ikke ønsker å bruke GTI som rapporteringsverktøy. Det er god progresjon i dette arbeidet og vi forventer at det blir tilgjengelig før utgangen av året. Vi har videreutviklet vår hjemmeside På siden finner man nå status for antall inkluderte pasienter ved hvert sykehus. I tillegg ligger bl.a. registerets vedtekter og litt informasjon om aktuelle sykdommer. Under «Deltakelse og registrering» finnes informasjon/samtykkeskriv på norsk og engelsk og der ligger prosedyrer bl.a. for registrering via GTI til registeret. Den sistnevnte kan være nyttig som innføring i bruk av GTI for nye leger, uavhengig av NorArtritt. Tilsvarende materiell vil utvikles for den alternative løsningen når denne foreligger. Vi har også utviklet power-point presentasjoner til bruk i opplæring av personalet, vedrørende hvordan informere pasienter og innhente samtykke, hvordan legge pasientene inn i registeret, og hvordan registrere. Disse kan man få ved å kontakte en av oss i registerledelsen. BJØRG TILDE SVANES FEVANG Daglig leder NORATRITT 4 Norsk Rheumabulletin Nummer

6 Revmatologisk avdeling i Kongsvinger Sykehuset Innlandet i Kongsvinger har en aktiv Revmatologisk avdeling. De tilbyr et komplett behandlingstilbud med rehabilitering integrert i forløpet. Tverrfaglig arbeid der alle personalgrupper inngår og har sin selvsagte plass kjennetegner virksomheten. Martin Mousa er avdelingsoverlege ved Revmatologisk avdeling i Kongsvinger. Martin er svensk og bor på Gotland (en øy i Østersjøen) så han har veldig lang vei å reise til arbeidsplassen sin. Jeg jobber her i perioder på tre uker, og da ganske intensivt. Så tar jeg med meg en del jobb hjem den fjerde uka, forklarer Martin. Fastlegen en viktig partner Han forteller at han kom til Kongsvinger i 2005 for å teste hvordan det var å arbeide som revmatolog i Norge. Da opplevde jeg at forskjellen på helsevesenet i Sverige og Norge er stor. Fastlegesystemet fungerer veldig bra her. For meg som spesialist for pasienter med kronisk sykdom, er det bra at det fins en kontinuitet med en fastlege som virkelig kjenner pasienten. Jeg samarbeider med fastlegen, og det fungerer veldig bra, sier Martin. I 2013 ble Martin avdelingsoverlege. I dag er legebemanningen på avdelingen 2,3 revmatologer og 1 lege i spesialisering (LIS) men antall LIS-leger skal økes: Ytterligere en LIS begynner her i mai, og en fast overlege begynner i sommer. Vi ekspanderer, forteller Martin. Revmatologi og revmakirurgi Opptaksområdet øst og sør i Hedmark har en befolkning der andelen som er 45 år eller eldre er høyere enn i landet som helhet. Andelen med videregående eller høyere utdanning er lavere enn landsgjennomsnittet for aldersgruppen år. Forskjellen i forventet levealder mellom de som har grunnskole som høyeste utdanning og de som har videregående eller høyere utdanning, er større enn i landet som helhet, noe som kan indikere større sosiale helseforskjeller. Ovenstående fakta er hentet fra en Folkehelseprofil fra 2015, utgitt av Folkehelseinstituttet. Offisielt er det cirka personer i opptaksområdet, men det faktiske tallet ligger nærmere , fortsetter Martin. I 1963 ble Sør-Odal Revmatismesykehus opprettet, med sentralsykehusfunksjon i Hedmark. I 1979 fikk Kongsvinger Sykehus sentralsykehusfunksjon i revmakirurgi i Hedmark. I 1988 ble revmatologien innlemmet i Kongsvinger Sykehus. I dag utgjør revmatologi og revmakirurgi en såkalt combined unit ved sykehuset. Martin forteller at de på revmatologisk avdeling har faste fellesmøter med revmakirurgene én gang i uka. Da diskuterer vi pasienter, og det vi kommer fram til blir dokumentert. Som regel går det ikke en uke uten at en pasient opereres. Norsk Rheumabulletin Nummer

7 Avdelingsoverlege Martin Mousa. Fagkoordinator Turid Østbal Høystad. Divisjonsdirektør Dagny Sjaatil. Tverrfaglig team Avdelingen råder over 8 senger, men Martin påpeker at de deler avdeling med ortopedisk, og at de derfor ved behov kan legge inn et par ekstra pasienter. I fjor var det 268 pasienter som måtte innlegges. I løpet av 2014 ble 3765 pasienter behandlet poliklinisk og 11 % av disse kom fra Akershus fylke, forteller han. Samarbeidet i tverrfaglig team er et nøkkelbegrep for avdelingen, og dette gjennomsyrer hele behandlingstilbudet. I tillegg til lege består teamet av sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom og klinisk ernæringsfysiolog. Fysioterapeut og ergoterapeut har spesialkompetanse innen revmatologi, og er fast knyttet til oss. Jeg har utrolig mange kompetente mennesker rundt meg, påpeker Martin. Det holdes et tverrfaglig møte hver onsdag morgen Da diskuteres også poliklinikk-pasienter etter behov, og disse kan tas opp til diskusjon av hvem som helst i gruppen. Alle beslutninger dokumenteres. Så går vi også gjennom samtlige innlagte pasienter og diskuterer dem: Hva har vi foretatt oss hittil og hvilke planer har vi videre? Også dette dokumenteres, sier Martin. Han legger til at allerede da han kom hit i 2005, ble han imponert av kvaliteten på det tverrfaglige teamet. Samme fagpersoner følger pasienten Turid Østbøl Høystad er fagkoordinator, og ifølge Martin selve "edderkoppen i nettet". Hun har jobbet som spesialfysioterapeut på revmatismesykehus siden Stillingen som fagkoordinator har hun hatt i halvannet år. Vi spør Turid hva arbeidsoppgavene hennes er. Jeg går sjelden inn i arbeidet med den enkelte pasient. Oppgaven min er å fremme samarbeidet og styrke den faglige kvaliteten: Opprettholde og drive prosesser som skal resultere i at pasientene får best mulig behandling og forløp, forklarer Turid. Avdelingssjef på medisinsk avdeling, Ann-Kristin Kneppen, er enig i Martins beskrivelse av Turid. Hun er den beste vi har å støtte oss til når vi skal kjøpe utstyr, gjøre noe med ventelister osv. Turid tar seg også av viktige administrative spørsmål, legger fram statistikk mm, sier Ann-Kristin. Turid forteller at det er de samme fysioterapeutene som jobber både på sengeposten og på poliklinikken. Også sykepleierne går i en turnus der de veksler mellom disse to avdelingene. Det betyr altså at samme fagpersoner kan følge pasienten gjennom alle dennes faser, og dermed utgjøre en kontinuitet for pasienten, fastslår hun. Godt arbeidsmiljø Cirka 4 ganger i året arrangerer avdelingen en temarettet rehabiliteringsuke: Helsefremmende livsstil/livsutfordringer ved betennelseaktig revmatisk sykdom. Man må ha henvisning fra fastlege eller revmatolog for å få delta. Det er Turid som organiserer og legger rammer for prosessen hvor veiledning og erfaringslæring er essensen. Man arrangerer også et todagers mestringskurs: Pasient og pårørende opplæring ved artrittsykdom. I begge kursene deltar hele det tverrfaglige teamet med sine kunnskaper. Ann-Kristin understreker at det er bra å være sjef her, fordi man har et så bra tverrfaglig miljø ved klinikken i Kongsvinger. Vi er så heldige at pasientene velger å komme hit fordi vi har et bra opplegg! Arbeidsmiljøet vårt er så bra at vi har få problemer med rekruttering og vi får beholde det personalet vi har. Jeg tror mange lokkes av at man får muligheten til å arbeide så bredt som vi gjør her, forklarer hun. Vi kan tilby en så bra behandling som det er mulig å gi, derfor velger også våre faste vikarer å komme tilbake når det byr seg en anledning, legger Martin til. Når det gjelder ventetidene, sier Martin at de forsøker å ta inn en pasient med prioritert henvisning i løpet av en måned. Det kommer an på hvilken sykdom man mistenker at pasienten har, og hvor presserende det er. Cirka 50 % av pasientene står på biologiske legemidler. Avdelingen har nettopp kommet i gang med deltakelse i NOR-SWITCH, og med start i mai har Martin hovedansvaret for en studie på et nytt preparat, en IL17-reseptorhemmer for pasienter med Bechterews sykdom. Sykepleiermottak I 2013 begynte man å tilby sykepleiermottak, og virksomheten øker. Der møter sykepleierne alle pasienter som har begynt med DMARD eller biologiske legemidler. De får da en kontroll av sykepleier 4 6 uker etter behandlingsstart. Disse pasientene utgjør den store gruppen. En annen gruppe er de som står på stabil behandling og har en sykdom i remisjon, og som derfor bare treffer legen én gang i året. De får en kontroll av syke- 6 Norsk Rheumabulletin Nummer

8 Bakre rekken fra venstre: Sykepleier Anita Knutsen, sykepleier Aina Risberg, fagkoordinator Turid Østbal Høystad, overlege Ahmed Samawi, avdelingsoverlege Martin Mousa, sykepleier Mona Sværen, overlege Bengt Lindell, sosionom Else Noer, spesialergoterapeut Ida S. Lystad og sykepleier Eli-Anita Beines. Fremre rekken fra venstre: Sykepleier Elin A. Sætre, spesialergoterapeut Anne Marte Hals, spesialfysioterapeut Gunhild Knutsrud, sykepleier Jorunn Holme og avdelingssjef Ann-Kristin Kneppen. pleier hver sjette måned. Erfaringene med sykepleiermottaket er gode så langt. Vi kommer likevel til å omorganisere det, slik at pasientene får en mer formalisert legeoppfølging. Eksistensberettigelse Diskusjonen om revmatologiens framtid i Kongsvinger har pågått så lenge Martin kan huske. Den pleier å dukke opp omtrent annethvert år, sier han. Dagny Sjaatil er divisjonsdirektør ved Sykehuset Innlandet HF Kongsvinger. Ettersom avdelingen ligger litt ved siden av den oppgaven vi har som lokalsykehus, hender det at den blir diskusjonstema, sier hun. Dagny framholder likevel at bra drift er en god grunn til å fortsette virksomheten. Det er altså vår intensjon at vi skal beholde den her! Turid påpeker at slik hun har forstått saken, så har man i hovedstadsprosessen konkludert nettopp med at revmatologi kan ligge på lokalsykehusnivå. Martina Hansens hospital ligger på andre siden av Oslo, og siden Ahus ikke har revmatologi kommer en del Akershus-pasienter hit, sier Turid. Ett forslag som har forekommet i debatten, er å sentralisere all revmatologi fra Sykehuset Innlandet til Lillehammer. Martin påpeker da at det har vist seg at dette ikke er en kostnadseffektiv løsning, og pasientene ønsker et desentralisert tilbud. Vil utdanne neste generasjon Avdelingssykepleier Mona Sværen forteller at de har en psykiatrisk sykepleier som har spesialisert seg på å arbeide med sorgprosesser. Det er veldig viktig for dem som rammes av en kronisk sykdom. Sykepleieren er en del av teamet vårt, og er her fast visse dager i uka. Vi spør alle vi treffer i Kongsvinger hva som er det beste med å jobbe her? Mona forklarer at hun er stolt av det spekteret av behandlingsmuligheter som tilbys pasientene ved avdelingen. Personalet samarbeider og er motivert til å gjøre sitt beste. De gjør hverandre gode, sier hun. At jeg har så dyktige og faglig engasjerte ansatte med en voldsom lyst til å utvikle seg, svarer Ann-Kristin. Dagny sier at revmatologiens tilstedeværelse bidrar til faglig mangfold ved sykehuset. Øyeavdelingen, ortopedien og indremedisin samarbeider med revmatologien. Sykehuset får dermed et bredere kompetanseområde med den til stede. Turid mener at svaret ligger i det rehabiliteringstilbudet de har. Det bidrar til at vi kan ta hånd om de pasientene som ikke tolererer, eller responderer tilstrekkelig på, medisinsk behandling. Martin beskriver at drivkraften hans er at han vil kjempe videre for det utviklingspotensialet som alt er etablert her. Vi må også generere neste generasjon som skal overta! Det kan vi gjøre her og nå med den kompetansen vi har, avslutter Martin. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer

9 LIS-seminaret januar ble årets seminar om biologisk legemiddel behandling innen reumatologi, gastroenterologi og dermatologi arrangert i Bergen. Etter å ha vist en film om Bergen by og dens vakre omgivelser, ønsket møteleder Gustav Lehne de cirka 175 deltakerne velkommen. Vi har et par dager her sammen, og det er bra, siden vi har mye å snakke om, sa han. Det imponerende antallet deltakere var rekord, fortsatte Gustav. LIS-seminaret er et tverrfaglig møte og en viktig anledning til kunnskapsutveksling! Vurdering av LIS Torfinn Aanes fortalte at alle helseregioner, alle offentlige helseforetak, samt Lovisenberg og Diakonhjemmet, er med i LIS. LIS (Legemiddelinnkjøpssamarbeidet) eies av de regionale helseforetakene og er ansvarlig for koordinering av offentlige innkjøpsavtaler for legemidler på vegne av alle helseforetakene, forklarte Torfinn. LIS må følge loven om offentlige innkjøp, men legemidler er litt spesielt, fortsatte han. I mange andre land har innkjøpene resultert i rettslige tvister, men ikke i Norge! Konsulentfirmaet Pricewater Cooper (PwC) har foretatt en vurdering av virksomheten, og Torfinn siterte hovedkonklusjonene deres: "LIS har lagt til rette for at helseforetakene har kunnet realisere store besparelser. En hovedforklaring er organiseringen av LIS som et nettverk med sterk lokal forankring i innkjøpsavtalene i de enkelte helseforetakene". Han fortalte også at man skal forandre på organiseringen av LIS, men derimot ikke på arbeidet som utføres. Stor forskjell regionene imellom Etter å ha presentert LIS TNF spesialistgruppe, oppsummerte Torfinn de største endringene i Tilbud på rimeligste biotilsvarende infliksimab er 39 % lavere enn prisen på Remicade. Ettårskostnaden for Cimzia gikk ned med 14 %, kunne han fortelle. En oversikt over TNF-forbruk i nettoverdi fakturert i 2014 viste en reduksjon på 10,9 % for nettopp Remicade. For alle andre kunne man konstatere en økning noe som forklares med at selve forbruket av disse legemidlene økte totalt med 13,7 %. Torfinn gjorde også rede for de store forskjellene som fins mellom forskjellige sykehus og forskjellige legemidler. Og han påpekte at det er stor forskjell regionene imellom når det gjelder fordeling mellom Remicade og Remsima. På bakgrunn av mottatte pristilbud for 2015, vil LIS spesialistgruppe gjen- 8 Norsk Rheumabulletin Nummer

10 Gustav Lehne Torfinn Aanes Pekka Kurki nom helseregionene gi anbefalinger for valg av behandling. Laveste tilbudspris vil gi grunnlag for preparatvalg ved oppstart og endring av behandling når det ikke fins klart dokumenterte forskjeller på effekt og bivirkninger. Fire utfordrende områder identifisert i Finland Pekka Kurki fra Legemiddelverket i Finland orienterte om erfaringene med biosimilarer i vårt naboland. Han presenterte en undersøkelse som ble gjennomført blant finske forskrivere av legemidler. Den hadde identifisert fire områder der de finske legenes oppfatninger var delte. Når det gjaldt kvalitet, viste det seg at mange var av den oppfatning at det er prosessen som er produktet, sa Pekka. Immunogenisitet ble oppfattet som en risiko av mange, særlig om man bytter fra referanseproduktet til en biosimilar (såkalt switch). Ekstrapolering var et annet område der oppfatningene var delte. Mange leger syns det er vanskelig å forstå hva det innebærer. De underliggende mekanismene er ukjente. Mange av dem påpekte at små forskjeller i biosimilarens struktur kan ha stor betydning for sikkerheten. Det fjerde og siste området var byttbarheten. Mange har sine funderinger rundt formuleringen "similar but not the same", fortsatte Pekka. Vi står overfor en utfordring på det området. Derfor trenger vi virkelig møter som dette! Ikke det samme men med liknende effektivitet og sikkerhet Etter å ha beskrevet mer detaljert hvordan en biosimilar framstilles, samt hvordan man må gå fram for å få den godkjent i Europa, ga Pekka noen kommentarer til de to første av de påstandene som har skapt splittelse i Finland. Produktene er prosessen, men nye, sammenlignbare versjoner er også produktene. De samlede erfaringene med de biosimilarer som fins i Europa viser at det er mulig å kopiere et biologisk produkt. Apropos "similar but not the same", konstaterte han også at de allerede eksisterende originallegemidlene har gjenomgått et stort antall forandringer etter at de studier som ligger til grunn for godkjenningen av dem ble gjennomført. Biosimilarer er ikke identiske med referanseproduktene men de har liknende effektivitet og sikkerhet, fastslo Pekka. Når det gjelder immunogenisitet, sa Pekka at det er et meget komplisert område, siden det fins så mange forskjellige pasient- og legemiddelrelaterte faktorer å ta hensyn til. En biosimilar må ikke ha større immunogenisitet enn referanseproduktet men den kan ha mindre. Det fins ingen rapporter som taler for at det skulle være større fare for immunogenisitet for biosimilarer. Forskjell mellom byttbarhet og substitusjon Ekstrapolering av biosimilarer baseres på trygg vitenskapelig grunn. Biosimilarer har vært på det europeiske markedet i flere år, og har fungert klinisk slik man har forventet de ekstrapolerte indikasjonene inkludert. Men det fins noen pasientorganisasjoner og medisinvitenskapelige organisasjoner som har motsatt seg ekstrapolering. Omfattende eller bare bekreftede data for alle terapeutiske indikasjoner er ikke et krav. En slik praksis ville forsinke utviklingen av biosimilarer betydelig, fortsatte Pekka. Til slutt kommenterte Pekka byttbarheten. Han understreket forskjellen mellom det begrepet og substitusjon. Utbyttbarhet går ut på at man i en gitt klinisk situasjon bytter ut en medisin med en annen som forventes å gi samme kliniske effekt på initiativ av, eller med godkjenning av, medisinutskriveren! Substitusjon innebærer at apoteket gir en annen likeverdig og byttbar medisin uten å konsultere medisinutskriveren! Pekka avsluttet med å påpeke at leger i lang tid har erstattet en medisin med en annen, en kopi, og at det også har skjedd med biosimilarer i Europa. Men hittil har man ikke kunnet fange opp noen signaler om at det har ført til svekket sikkerhet, avsluttet han. Lettere enn ventet å rekruttere til NOR-SWITCH Guro Goll, Merete Lorentzen (OUS, seksjon hudsykdommer) og Kristin Kaasen Jørgensen (Ahus, medisinsk avd. gastro) rapporterte om NOR-SWITCH og aktuell status for denne studien. Guro er fagkoor- Norsk Rheumabulletin Nummer

11 Fr.v. Merete Lorentzen, Guro Goll og Kristin Kaasen Jörgensen. dinator reumatologi for NOR-SWITCH. Det fins i dag 39 studiesentre. 15 av dem er revmatologiske, 20 er gastroenterologiske og 4 er hudsentre. 250 pasienter er til dags dato ( ) inkludert. Av disse er 61 % gastro-, 36 % reuma- og 3 % hudpasienter. Målet er å inkludere 500 pasienter, og arbeidet med det pågår til april/mai Studiet avsluttes våren 2016, og Guro kunne fortelle at de første resultatene vil foreligge høsten samme år. Studiet som formelt skal avgjøre det vi alle allerede tror, nemlig at Remsima har en like god, trygg og sikker virkning som Remicade har bred støtte i norske fagmiljøer. Studiet hilses velkommen og støttes dessuten av pasientorganisasjonene, forklarte Guro. Et problem man har fundert på i forkant, er hvordan man skal motivere pasienter til å delta. De får jo allerede en fungerende medisin. Men Guro kunne fortelle at dette har gått bedre enn ventet. En vanlig grunn de oppgir, er at de syns de har fått så mye av norsk helsevesen, og at de derfor gjerne vil gi noe tilbake. Det syntes hun var rørende. De som sier nei, er enten mennesker som har vært alvorlig syke og fremdeles er preget av minnet om det eller så er de ganske enkelt lei av å delta i studier og tester, avsluttet Guro. Positive erfaringer med bytting Revmatologisk seksjon ved Drammen sykehus har alt byttet ut Remicade med Remsima. Åse Lexberg fortalte om de kliniske erfaringene de har med byttet så langt. Byttet hadde fått negativ oppmerksomhet i media. Åse viste en artikkel med overskriften "Gir pasienter billig kopimedisin". Slike artikler gir god grobunn for placeboeffekt, konstaterte hun. Men til tross for dette kunne Åsa rapportere at byttet har gått som forventet bra, og at de ikke har hatt noen uventede episoder har vi totalt gitt 260 infusjoner Remsima, i doser fra 200 mg per uke til 800 mg hver fjerde uke. NOR-SWITCH kommer til å bidra med ytterligere underlagsmateriale, avsluttet hun. Avdelingssjef Einar Husebye, medisinsk avdeling Drammen, overtok så, og beskrev erfaringene med byttet for pasienter med IBD. Også han bekreftet en tilsvarende og forventet effekt av Remsima. Samlet sett har overgangen forløpt uten spesielle kliniske utfordringer, oppsummerte Einar. I den påfølgende diskusjonen kom det fram synspunkter om at det var veldig lav power i de data de presenterte. Vi kaller ikke dette en studie det er bare en redegjørelse av erfaringene våre så langt, påpekte Einar. Forskjellige oppfatninger Det ble deretter holdt en paneldiskusjon om biotilsvarende legemidler og bytting. Vi har behov for å vite flere detaljer, derfor gjennomfører vi byttestudiet NOR- SWITCH. Gjennomføringen av det betyr ikke at vi ikke allerede mener det er trygt å bytte, sa Steinar Madsen, fagdirektør i Legemiddelverket. Professor Tore K. Kvien var ikke helt enig i den analysen. Oppdraget var å undersøke om det er trygt. Jeg mener det fins flere funn som 10 Norsk Rheumabulletin Nummer

12 gjør at det er berettiget å stille det spørsmålet, sa Tore. Einar Husebye understreket at konsekvensen av ikke å bytte, innebar flere hundre millioner kroner i ekstrautgifter for Norge årlig. Vi må se dette i forhold til andre områder i helsevesenet. Jeg tror at det fins pasienter som utsettes for betydelig høyere risiko i sin behandling enn det som vi diskuterer her! Einar Husebye og Åse Lexberg. Nytt fra leverandørene i 2015 Også i 2015 var det et programpunkt i LISseminaret som besto av leverandørpresentasjoner. Tilbydere med nye legemidler, nye indikasjoner og formuleringer, får inntil 10 minutter til disposisjon for presentasjon av hvert enkelt legemiddel. Abbvie har levert inn søknad om indikasjon for adalimumab (Humira) ved Hidradentis suppurativa, en kronisk inflammatorisk hudsykdom, med forventet godkjenning av EMA i oktober De har også levert inn søknad for Humira for øyesykdommen uveitt, med forventet godkjenning i løpet av MSD fortalte om studiet GO-AHEAD. Det viste at pasienter med aktiv nr-axspa som ble behandlet med golimumab (Simponi), hadde signifikant forbedret sykdomsaktivitet og inflammasjon ved MRI-undersøkelse, sammenliknet med placebo. Golimumab ble tolerert bra og hadde en generelt gunstig profil når det gjaldt fordeler veid opp mot risikoer ved behandlingen. Novartis presenterte sekukinumab (Cosentyx) et nytt legemiddel for psoriasis. Direkte sammenliknende studier mot etanercept og ustekinumab viser at sekukinumab gir bedre reduksjon i PASI-score. Legemiddelet ble godkjent av EMA i januar Takeda presenterte avslutningsvis vedolizumab (Entyvio), det første og eneste tarmselektive biologiske legemiddelet for pasienter med ulcerøs kolitt og/eller Crohns sykdom. Møteleder Gustav Lehne takket alle fire og uttrykte at han syns det er stimulerende å se all den forskningen produsentene gjennomfører og som genererer nye legemidler. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer

13 Trening ved Polymyositt og Dermatomyositt En gruppe fysioterapeuter fra sentrale revmatologiske miljøer har utarbeidet en kunnskapsbasert fagprosedyre om trening ved polymyositt og dermatomyositt. Hensikten med prosedyren er å gi evidensbaserte anbefalinger for muskulær og aerob trening av pasienter med disse sykdommene. Prosedyren gjelder for voksne pasienter og skal veilede fysioterapeuter i tilpasning av trening for personer med polymyositt og dermatomyositt ved sykehusinnleggelse, i kommunal og privat praksis samt i hjemmebasert trening Til tross for at de fleste pasienter med polymyositt og dermatomyositt har positiv effekt av medikamentell behandling, utvikler mange varig muskelsvakhet og aktivitetsbegrensning. Eksempelvis kan de få vanskeligheter med å reise seg, gå i trapper og løfte armene over hodet Tidligere ble pasientene anbefalt ikke å trene fordi man trodde dette kunne øke muskelinflammasjonen og derved forverre sykdomstilstanden. Nyere forskning viser at trening ikke påvirker sykdommen negativt. I tillegg til å forbedre muskelfunksjon og generell utholdenhet kan regelmessig fysisk aktivitet beskytte mot hjerte- og karsykdommer, samt forsinke kortisonrelatert osteoporoseutvikling. Treningsinnhold og treningsintensitet må tilpasses den enkelte pasients sykdomsaktivitet og fysiske kapasitet. Fagprosedyren med vedlegg er publisert på Helsebibliotekets nettsider ( Fagprosedyren er også lagt ut på nettsidene til Nasjonalt Kompetansesenter for Revmatologisk Rehabilitering (NKRR). Prosedyren ble ferdigstilt høsten 2013 og vil bli revidert i løpet av Fond til etter- og videreutdanning av fysioterapeuter har gitt midler til arbeidet med utvikling av fagprosedyren. Arbeidet er ledet av Ragnhild Walle-Hansen, fysioterapeut, Oslo Universitetssykehus HF og Anne Christie, NKRR. KIRSTEN J. ENGER Spesialfysioterapeut St. Olavs Hospital Kortversjon av anbefalingene Trening: Det anbefales å starte med trening så snart som mulig etter sykdomsdebut når sykdommen er under medikamentell kontroll. Treningen skal være individuelt tilpasset pasientens grad av sykdomsaktivitet, muskelfunksjon og kondisjonsnivå. Det anbefales trening for å øke muskulær utholdenhet så vel som styrke. Trening av styrke bør starte med lav/moderat intensitet på 50 % av 10 RM og ha gradvis økning mot 100 % av 10 RM. Det anbefales at hver trente muskelgruppe får en restitusjonstid på 1-2 dager. Det anbefales kondisjonstrening på 60 % av maksimal puls i en time, inklusive oppvarming og nedtrapping, såfremt pasienten er lunge- og hjertefrisk. Forsiktighetsregler: Hos pasienter med hjerte- eller lungesykdom må det gjøres individuell vurdering i samråd med revmatolog, hjerte- eller lungespesialist før kondisjonstrening igangsettes. Dersom influensalignende symptomer oppstår eller det registreres nedgang i muskelfunksjon, skal treningen reduseres eller avbrytes inntil pasienten er medisinsk vurdert. Ved økende smerter i form av artritter eller tendinitter skal belastningen reduseres. 12 Norsk Rheumabulletin Nummer

14 Revmatologisk poliklinikk for unge voksne under 25 år ved St. Olavs Hospital St. Olavs Hospital etablerte i 2012 prosjekt «Ungdomsmedisin» etter initiativ fra Barne- og ungdomsklinikken. Bakgrunn for dette prosjektet var knyttet til behov for: Bedre rutiner for overføring av pasienter mellom barne- og voksenavdelinger ved St. Olavs Hospital Bedre rutiner ved mottak av unge pasienter med kroniske tilstander eller lidelser i voksenavdeling Systematisk samling av pasientinformasjon rettet mot ungdom Vurdere brukermedvirkning fra unge pasienter En tverrfaglig gruppe bestående av representanter fra barne- og ungdomsklinikken, voksenavdelinger og brukerrepresentanter utarbeidet «Standardisert pasientforløp for ungdom og unge voksne med langvarig eller kronisk sykdom/tilstand i St.Olavs». Det standardiserte pasientforløpet ble godkjent våren Revmatologisk poliklinikk ved St. Olavs Hospital har lenge hatt fokus på ungdom som kommer overført fra barne- og ungdomsklinikken, og et behov for å sette oppfølging av disse pasientene i system har blitt tydeligere gjennom kvalitetssikringsarbeid og forskning ved avdelingen. Ungdomstiden er en periode i livet der det skjer store forandringer fysisk, psykisk og sosialt i den enkeltes liv. I tillegg til de «normale» forandringene, må unge med en kronisk revmatisk sykdom samtidig lære seg å ta ansvar for egen helse. Helsetjeneste i denne perioden er ikke enkelthendelse, men en prosess som krever effektiv kommunikasjon med tverrfaglig involvering og at den unge deltar selv som en sentral aktør. Med bakgrunn i det overordnede pasientforløpet ved St. Olavs Hospital startet revmatologisk avdeling i 2013 prosjekt «Sykepleierdrevet overgangspoliklinikk for pasienter med barneleddgikt». Dette prosjektet utviklet seg gjennom året til å bli et standardisert pasientforløp «Juvenil revmatisk sykdom fra år i revmatologisk avdeling». Pasientforløpet ble implementert i løpet av sommeren og høsten Hovedfokuset i pasientforløpet er kontinuitet. Pasienten får kontakt med voksenavdelingen i løpet av 2 uker etter siste konsultasjon ved barne- og ungdomsklinikken. Denne kontakten gjøres via telefon av en tildelt pasientkoordinator som blir pasientens kontaktperson i voksenavdeling. Det tilstrebes at pasienten får møte de samme personene i det tverrfaglige teamet gjennom hele forløpet. Pasientkoordinatoren har en nøkkelrolle i oppfølgingen, og er en fast sykepleier. Pasienten har mulighet til å ringe til denne sykepleieren direkte ved spørsmål for raskest mulig avklaring. Ved hver enkelt konsultasjon gjøres det en individuell vurdering av behov for revmatolog ved neste time, eller om pasienten kan kontrolleres av erfaren sykepleier (pasientkoordinator). Samtidig vurderes det jevnlig gjennom forløpet om det er behov for andre personer fra det tverrfaglige teamet. Tilbudet til den enkelte pasient vurderes etter individuelle behov, og oppfølgingen av et tverrfaglig team varer til fylte 25 år. Ved fylte 25 år vurderes det om pasienten avsluttes eller overføres til den ordinære polikliniske driften. Erfaringer med prosjektet så langt er at kontinuitet og en fast kontaktperson i form av pasientkoordinator er viktig for denne pasientgruppen. Prosjektet er nå utvidet til også å omfatte nydiagnostiserte pasienter under 25 år. De nydiagnostiserte under 25 år får nå samme tilbud i avdelingen som de med en juvenil revmatisk sykdom. Pasientforløpet som er implementert ved St. Olavs Hospital vil kunne tilpasses og implementeres ved andre revmatologiske avdelinger i Norge. Det jobbes nå med å få det aktuelle pasientforløpet til å bli et regionalt pasientforløp som gjør at pasienter i hele Helse Midt-Norge vil få tilbud om individtilpasset oppfølging i en overgangsfase og fram til de er 25 år. BENTE JAKOBSEN Norsk kompetansetjeneste for svangerskap og revmatisk sykdom (NKSR) Norsk Rheumabulletin Nummer

15 Eular on-line og andre nettkurs Eulars on-line course on Rheumatic diseases er et omfattende kurs som krever stor innsats for å gjennomføre. Spesialitetskomiteen har diskutert om dette kurset bør gis tellende kurstimer i spesialistutdanningen, eller om er det for omfattende til at vi bør gi en slik anbefaling. I Sverige har de en lignende diskusjon. Det komplette kurset on Rheumatic diseases er et toårig kurs med 42 moduler og dekker hele revmatologien, oppdateres kontinuerlig og anbefales til leger som er i slutten av sin spesialistutdanning. Kurset er utarbeidet av Eulars vitenskapskomite. Hver modul er beregnet å ta 8 timer å gjennomføre og omhandler et spesifikt emne. Til sammen må en bregne ca. 336 arbeidstimer, noe som tilsvarer omtrent 20 % av et årsverk. Hver 14. dag åpnes en ny modul, slik at kurset varer 2 år og avsluttes med 90 minutters eksamen on-line. Bestått eksamen gir et Eular bevis for godkjent kurs Hver modul består av en teoretisk del, sammenfatninger (reviews/updates) og referanser til utvidet lesning og kunnskapservervelse. I tillegg er det sykehistorier kombinert med testspørsmål, muligheter for å delta i diskusjoner, få feedback og stille spørsmål til professorer. Dersom en mener at det komplette kurset er for omfattende, finnes det delkurs for Connective Tissue Diseases, Systemic Sclerosis, Introductory ultrasound, Pediatric Rheumatology og Health Professionals. Disse kursene er mindre omfattende, er beregnet å ta fra 7-9 måneder og avsluttes også med en eksamen. Nye kurs starter i september 2015, med påmelding fra april Prisen på hvert kurs er 100 Euro, noe som er svært gunstig, men så er kurene også subsidiert av Eular. Vil kursene ha en læremessig verdi verdt innsatsen? Bør kursene godkjennes som et valgfritt kurs i spesialistutdanningen eller bør også spesialister ta kursene for å dokumentere at de har nok kunnskap for å kunne gi god supervisjon? Lene Brekke som er overlege ved Haugesund Sanitetsforenings Revmatisme sykehus og nestleder i spesialitetskomiteen har gjennomført hovedkurset. Hun deler sine erfaringer med oss. Spesialitetskomiteen har fått signaler fra Legeforeningen om at kurskravet i revmatologien muligens er for lavt, noe vi skal jobbe med fremover. Hvis kurskravet skal utvides, bør et eller flere online-kurs vurderes godkjenne som valgfrie kurs? Ved avdelingene bør en stille seg spørsmålet om fordypningstiden bør kunne brukes til kursene, også da de visstnok skal være egnet til bruk i internundervisningen. Forberedelse av internundervisning er noe som fordypningstiden brukes til allerede. Selv om kursene er omfattende bør det ikke avskrekke noen til å melde seg på og forhandle med sin avdelingsledelse om betingelser for å få det gjennomført. Gå inn på Eulars hjemmeside for mer informasjon og påmelding. Legeforeningens nettkurs Legeforeningen tilbyr også nettkurs. En oversikt finner dere på legeforeningen.no. Noen spesialiteter har allerede erstattet fremmøte kurs helt eller delvis med nettkurs. For revmatologi er det ingen godkjente fagspesifikke kurs. Kurset i etikk er et generelt kurs som kan være aktuelt å gjennomføre, da opplæring i etikk er et av kravene som for å få spesialistgodkjenning. I de årlige SERUS-rapportene skal det rapporteres om undervisning i etikk. Spesialitetskomiteen har påpekt at etikkundervisningen er mangelfull, selv om det i rapportene er bedring å spore. En oppfordring til både LIS og overleger om å ta nettkurset i etikk, kan i noen grad være med på å imøtekomme kravet. Hvorfor ikke bruke fordypningstiden til å ta et nettkurs, en læringsform som i fremtiden vil bli mer og mer benyttet. Veiledere, LIS og avdelingene utfordres til å vurdere og ta i bruk nettkurs i kunnskapservervelsen. ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin 14 Norsk Rheumabulletin Nummer

16 On-line kurset er svært omfattende og jeg vil påstå at det holder et høyt faglig nivå. Erfaringer fra en kursdeltaker Jeg meldte meg på Eulars on-line course on Rheumatic Diseases i 2011 og skulle ha fullført kurset høsten Slik gikk det imidlertid ikke. Tross panikkartet «i siste-liten» innsats rakk jeg ikke å gjennomføre de siste 8-9 modulene og fikk derfor ikke delta på eksamen i Høsten 2014 kom en morspermisjon «i veien» for eksamensdeltakelse og dermed måtte jeg bittert innse at jeg ikke fikk gjennomført kurset i første omgang. For jeg har selvfølgelig meldt meg på en gang til man fullfører jo det som er påbegynt! Slik tror jeg Eular on-line opplevelsen har vært for mange andre enn meg selv også. Da kurset begynte en ny «runde» høsten 2014 fikk jeg høre at det til dags dato bare er 8 nordmenn som har fullført kurset. Det hadde vært interessant å vite hvor mange som har begynt på det for vi er nok flere. On-line kurset er svært omfattende og jeg vil påstå at det holder et høyt faglig nivå. Det er stort sett meritterte forfattere av modultekstene og forfatterlisten inneholder en rekke «EULAR-kjendiser» og også en håndfull norske bidragsytere. Noen ganger opplevde jeg at språklige utfordringer tilførte modul-eksamenene en ekstra (og sikkert utilsiktet) vanskelighetsgrad, men stort sett var det grundige og oversiktlige faktatekster samt tilstrekkelig mange arbeidsoppgaver til at man ble godt nok forberedt til modul-eksamenen. For hver modul-eksamen har man 3 forsøk på å oppnå 100 % score og etter første forsøk får man en viss tilbakemelding på hva som ikke ga uttelling sist. Slik blir det mulig å forbedre scoren, men etter 3 forsøk går man uansett videre til neste modul. «Bøygen» med kurset er at det tar mye tid å få gjennomgått alt læremateriellet og alle arbeidsoppgavene. For min del var progresjonen i kurset noenlunde grei, men ikke helt optimal, så lenge jeg hadde fordypningstid og benyttet den nesten utelukkende til nettopp dette kurset. Ved overgangen til overlegerolle ble det imidlertid et stadig større etterslep som til slutt ble for stort. Vil jeg likevel anbefale kurset til andre? Absolutt! Men vær da forberedt på at dette kurset krever å være en prioritert oppgave! Det er det for meg nå, og jeg ser at det er visse grep jeg kan gjøre for å fremme progresjonen i.f.t. forrige gang. For eksempel: Obligatoriske internundervisninger må forberedes flere ganger hvert halvår og for min del har det pleid å ta minst timer for hvert nytt tema. Jeg ser ikke bort fra at mine kollegaer vil bli eksponert for noen Eular on-line moduler i vår internundervisning det neste halvannet år. Eventuelt ubrukt «kvote» av kursdager burde også kunne brukes til Eular on-line. Jeg mener også at Eular on-line kurset kunne egnet seg godt som tema for en overlegepermisjon, men for å jobbe effektivt med kurset i en avgrenset 4-måneders periode må man i så fall skaffe seg et stort nok etterslep før permisjonen begynner ettersom nye moduler åpnes ca. hver 14. dag fra kursets startdato (neste gang september 2015). Andre muligheter for tilrettelegging for kurs-arbeidet finnes nok også tips meg gjerne ;-) LENE BREKKE Overlege Haugesund revmatismesykehus og nestleder spesialitetskomiteen i revmatologi Norsk Rheumabulletin Nummer

17 Den fremtidige spesialistutdanningen Fra hva vi gjør til hva vi kan Det årlige seminaret for spesialitetskomiteer ble arrangert mai med rekordmange deltakere. Deltakerne er som oftest ledere og medlemmer av spesialitetskomiteene. I år var også lederne for de fagmedisinske foreningene invitert. Leder av foreningen Dag Soldal og leder av spesialitetskomiteen Erik Rødevand deltok. Som sikkert mange vet, har Helsedirektoratet i november 2014 overlevert sin rapport om ny spesialitetsstruktur til Helse og Omsorgsdepartementet. Siden er lite informasjon om den videre utviklingen i arbeidet med ny spesialitetsstruktur og innholdet i den nye spesialistutdanningen offentlig gjort. Alle som deltok var spente på hva som er skjedd i saken. Selv om det langt fra ble gitt svar på alle spørsmål, fikk deltakerne nyttig informasjon om mange sider av arbeidet som er gjort siden rapporten ble levert departementet. Omleggingen fremstilles av myndighetene som en kvalitetsreform, altså en erkjennelse av at nåværende ordning ikke er god nok og ikke tilpasset helsetjenestens fremtidige behov. Myndigheten vil strømlinjeforme og forkorte utdanning og samtidig bedre kvaliteten. Det er kanskje mulig, men ikke uten at fagmiljøene bidrar gjennom innflytelse på utformingen av det faglige innholdet, noe som ble påpekt med ettertrykk i diskusjonen under seminaret. Uten Legeforeningens medvirkning og innflytelse vil ikke det faglige innholdet bli av tilstrekkelig kvalitet er konklusjonen. Det antydes at dagens utdanning er mest fokuserer på hva LIS gjør og har gjort, dvs. på tiden som utdanningen varer og ikke hva LIS har lært. Kunnskapen de nyutdannede spesialistene har er for ujevn mener myndighetene. Dette er mulig en riktig beskrivelse, men om den fremtidige utdanningen vil endre på forholdet er uklart, udokumentert og forbundet med betydelig risiko for å at målene som er satt ikke nås i det nye systemet heller. Dagens godkjenning gis med bakgrunn i at definerte krav er oppfylt, men uten at gjøres en vurdering av kvaliteten på de godkjente spesialistene, mener Helsedirektoratet. Det vil de endre gjennom den omlegging som foreslås. Hva er partene enige om? Legeforeningen og myndigheten er enige om flere sider ved forslaget. Kravet om en nasjonal standard opprettholdes, en standard som også tilfredsstiller internasjonale krav, da legene i fremtiden i større grad bør være mobile i det nasjonale og internasjonale arbeidsmarkedet. På dette punktet er Helsedirektoratet helt klart enig med Legeforeningen heldigvis. Diskusjonen om lokale og regionale løsninger er dermed ikke lenger på agendaen, les også lederen fra president Hege Gjessing i Tidsskrift nr Helsedirektoratets forslag til spesialitetsstruktur bra eller dårlig? Det hersker også enighet om at det skal utarbeides nye og bedre definerte læringsmål og at læringsmål skal være mer styrende for utdanningen. Gode læringsmål skal være et virkemiddel for å kunne utdanne bedre spesialister. Om en finner frem til gode og rettferdige systemer for å vurdere om læringsmålene er oppfylt, er et ubesvart spørsmål. Bedre og mer omfattende veiledning vil også bli prioritert. Bedre veilederopplæring er en forutsetning. Det er også enighet om at gruppeføringen (gruppe I og II) slik den praktiseres i dag skal opphøre. Det betyr ikke at all tjeneste kan gjennomføres på et sykehus, men må som i dag fordeles på et eller flere sykehus i forhold til at læringsmålene skal oppfylles. Sykehusene må fortsatt godkjennes som læringsinstitusjoner i forhold til hva de kan tilby for at LIS kan få oppfylt læringsmålene. I dag er det ulik profil på revmatologiske avdelinger, noe som en må ta hensyn til når avdelingene trolig godkjennes på nytt i forhold til hva de kan tilby. Dette får betydning for hvordan LIS utvikler sine utdanningsplaner. Grenspesialiteter innen kirurgi og indremedisin omgjøres til hovedspesialiteter. Den tredelte modellen som ble presentert i Norsk Rheumabulletin nr 3/2014, legges til grunn for kirurgiske og indremedisinske fag. For fag der model- 16 Norsk Rheumabulletin Nummer

18 Det er et mål at veiledningen skal styrkes og at LIS i større grad får status til å være under opplæring, og ikke bare en lege som skal produsere helsetjenester. len ikke passer, vil det bli laget tilpassede opplegg. Om modellen passer for revmatologien må vurderes, men revmatologiens struktur i dag er ikke ulik strukturen som foreslås innen de nye indremedisinske hovedspesialitetene. Felles kompetansemoduler innen kunnskapsbasert praksis, etikk, ledelse, kommunikasjon, lovforståelse, kunnskapshåndtering, kvalitetsarbeid mv. er det enighet om at det er behov for, selv om tiden som tenkes avsatt til slik opplæring virker begrenset. Det er foreslått et kurs på 30 timer og at temaene integreres i daglig praksis, hvordan for så langt uklart. Hva er det uenighet om? Det er uenighet mellom Legeforeningen og myndighetene om utdanningslengden. Legeforeningen ønsker å beholde dagens utdanningslengde for de ulike spesialitetene, men myndighetene vil forkorte den til 6.5 år turnus (såkalt felles plattform for alle fag) inkludert. Under seminaret fremkom informasjon om at 6.5 år er minimumstid for å oppfylle læringsmålene. Dersom læringsmålene ikke nås innen 6.5 år, må en bruke lenger tid, noe mange også gjør i dag. Forlaget om en avsluttende spesialisteksamen er noe Legeforeningen er motstander av, da en ikke ser slik kompetansetesting som hensiktsmessig. Myndighetene ønsker trolig en slik ordning. Hva er det uklarhet om? Faste stillinger for LIS er det enighet om, men hvordan en skal ivareta behovet for rotasjon mellom avdelinger er det fortsatt uklarhet om. Det skal lages avtaler mellom helseforetak som sikrer at LIS får den utdanningen de skal ha uten unødvendig forsinkelse. De regionale og lokale helseforetak skal utarbeide og forvalte slike avtaler, men hvordan disse avtalene endelig blir utformet er uklart. Arbeid for å etablere den nye ordningen er igangsatt. Helsedirektoratet har foreslått at forskning ikke skal telle for spesialistutdanningen. Signaler under seminaret kan tyde på at en vil revurdere dette standpunktet og at forskning i noen grad skal telle likevel. Det er gode nyheter. Hvor mye forskningstid som skal telle, vil bli avgjort senere. Det har vært uklart om strukturen med spesialitetskomiteer skal videreføres, men Helsedirektoratet signaliserer behovet for en rådsstruktur hvor fagmiljøene har innflytelse og påvirkning. Legeforeningen er ikke tiltenkt noen formalisert rolle. Med fagmiljøene tenker Legeforeningen på de fagmedisinske foreningene, Helsedirektoratet muligens på fagmiljøene slik de er organisert i foretaksstrukturen. Personlig mener jeg at Legeforeningen ved de fagmedisinske foreningene best vil ivareta oppgaven med å utvikle fagene. Vi vet hvilke behov som foreligger og hvilke endringer som til enhver tid bør gjøres. Det er kun fagmiljøet som er hand on fagenes utvikling og dynamikk og som er kan foreslå fornuftige endringer i spesialistreglenes innhold. Det er å håpe at denne muligheten videreføres og formaliseres som i dag. Bedret kvalitet på utdanningen krever flere ressurser, som flere overlegestillinger for veiledere, og for klinisk arbeidende overleger som skal utføre de daglige oppgavene. Når og i hvilket omfang flere ressurser blir tilført er foreløpig uklart. Fremtidige roller Legeforeningens rolle i fremtiden fortsetter forhåpentligvis å være faglig premissleverandør for myndighetene. Universitetenes rolle er tonet ned og skal begrense seg til å bistå med opplæring i tung teori, utvikle e-lærings- og veilederkurs, samt pedagogisk kvalitetssikring. Universitetssykehusene er tiltenkt en tydeligere rolle i teoriundervisningen og i samarbeidet med universitetene Helsedirektoratet beholder myndighetsansvaret for struktur, fastsettelse læringsmål, faginnhold og godkjenning. De regionale og lokale helseforetak skal ivareta arbeidsgiveransvaret og sørge for helhetlige utdanningsforløp og utdanningskapasiteten for LIS i faste stillinger, en ny premiss og rammebetingelse. Oppsummering Den fremtidige spesialistutdanningen blir mer målstyrt og vil fokusere på hva de fremtidige spesialister kan og ikke bare hva de har gjort i utdanningsperiode. Det er et mål at veiledningen skal styrkes og at LIS i større grad får status til å være under opplæring, og ikke bare en lege som skal produsere helsetjenester. Høsten 2016 vil legene som begynner i turnus bli omfattet av den nye ordningen, men de nye reglene vil bli innført gradvis og til ulike tidspunkter i de ulike spesialitetene. Tidligst i 2022/23 vil den første spesialisten bli utdannet etter den nye ordningen. Det blir neppe en revmatolog. De som allerede er under spesialisering, må forholde seg til reglene i den nåværende ordningen i mange år fremover. Det er bare å bli godkjent spesialist raskest mulig. Spesialitetskomiteen vil fortsette å påpeke at veiledning blir stadig viktigere, fordypningstiden må respekteres og fylles med innhold samt at etterutdanning av spesialistene prioriteres, dokumenteres og rapporteres. ERIK RØDEVAND Leder spesialitetskomiteen i revmatologi Norsk Rheumabulletin Nummer

19 Forelesere og kursdeltakere ved årets 3rd International workshop on US in LVV & PMR. Workshops on Ultrasound in Large-Vessel Vasculitis in Kristiansand, Norway Colour Doppler ultrasound in temporal arteritis has first been described in 1995 (1). Since then several centres around the world began applying this technique. In the first years temporal artery ultrasound was difficult because ultrasound technology was not as developed as it is nowadays. Radiologists, neurologists, vascular surgeons, and angiologists started using this technology and showed that ultrasound could often replace temporal artery biopsy (2). Many rheumatologists were reluctant to introduce this technique into routine clinical practice because of lack of training in vascular ultrasound and absent highend ultrasound equipment. Nevertheless, rheumatologists usually treat a good deal of giant cell arteritis (GCA) patients. Particularly in Norway, the prevalence of GCA is high. In 2010 the first 1st Norwegian workshop on ultrasound in large vessel vasculitis was held in Kristiansand followed by another Norwegian and 3 more international workshops. Particularly rheumatologists from all over the world participated. These workshops include lectures on how to practically scan temporal and other large arteries with standard scans, machine adjustments and pitfalls as well as practical advice on how to use ultrasound for diagnosing polymyalgia rheumatica (PMR). The main focus of these workshops, however, is practical training in small groups of about four participants with patients, many of them with temporal arteritis, large-vessel GCA, Takayasu arteritis, aortitis or PMR. The participants learn how to apply ultrasound together with history taking and clinical examination. Many participants of the workshops in Kristiansand decided to introduce ultrasound of patients with suspected largevessel vasculitis in their clinical practice. Fast track clinics organized by rheumatologists offer referring physicians to see patients with suspected GCA within 24 hours. The same rheumatologist takes history, does clinical examination, and performs temporal and axillary artery ultrasound within the same visit. A definite diagnosis can be established; and treatment can be initiated at once. It could be shown that fast track clinics lead to a shorter time between disease onset and diagnosis as well as start of treatment, to a decrease of blindness, and to a reduction of hospitalization (3). Furthermore, these centres are seeing an increasing number of patients due to this service. The author saw 10 newly diagnosed GCA 18 Norsk Rheumabulletin Nummer

20 patients in As the fast-track service has become widely known, the number of newly diagnosed GCA diagnosed patient increased to over 60 in PROF. DR. MED. WOLFGANG A. SCHMIDT Immanuel Krankenhaus Berlin, Medical Centre for Rheumatology Berlin-Buch, Lindenberger Weg 19, Berlin, Germany References: 1. Schmidt WA, Kraft H, Völker L, Vorpahl K, Gromnica-Ihle EJ. Colour Doppler sonography to diagnose temporal arteritis. Lancet 1995;345: Karassa FB, Matsagas MI, Schmidt WA, Ioannidis JP. Diagnostic performance of ultrasonography for giant-cell arteritis: a meta-analysis. Ann Intern Med 2005;142: Diamantopoulos AP, Haugeberg G, Lindland A, Myklebust G. The fast-track ultrasound clinic for early diagnosis of giant cell arteritis significantly reduces permanent visual impairment: Towards a more effective strategy to improve clinical outcome in giant cell arteritis? Rheumatology (in press). Professor dr. med. Wolfgang A. Schmidt ved Immanuel Krankenhaus Berlin underviste som vanlig med stor entusiasme. Her sammen med kursleder avdelingsleder dr. med. Andreas Diamantopoulos. Nasjonale og europeiske ultralydkurs På foreningens hjemmeside Fagmed/Norsk-revmatologisk-forening/ kan dere lese siste nytt om EULARs ultralydkurs. Hvis dere følger lenken på siden, får dere mer informasjon. EULAR arrangerer ikke lenger basale kurs i ultralyddiagnostikk. Norsk revmatologisk forening har derfor startet ultralydutdanning i Norge. Foreningen i samarbeid med Hilde Berner Hammer og en nasjonalt særs kompetent gruppe av kollegaer danner kurskomiteen og veilederkorpset. Kurskomiteen må også gis honnør for at den lykkes med å få Europas mest kompetente ultrasonografere som veiledere på kurset. Gratulerer! Kursene som allerede har vært arrangert, har vært svært vellykkede og gir inspirasjon til å fortsette å opplegget med et sonoanatomi og et sonopatologikurs. Ambisjonen er å arrangere sonoanatomikurs ved Diakonhjemmet og sonopatologi i Haugesund eller på Haukeland, et av dem hvert år, noe en tror vil dekke behovet for opplæring. Kursene bør være en felles arena for LIS-leger og spesialister til å erverve solid kompetanse i ultralyddiagnostikk, utveksle erfaringer og treffe kollegaer. Kursformen med mye hands on trening innbyr til det. I tillegg er det svært ønskelig at det EULAR anbefalte kurset i vaskulær ultralyddiagnostikk i Kristiansand arrangeres årlig. Ervervelse av kunnskap og ferdigheter på dette området blir stadig viktigere for revmatologer. Selv om kursavgiften ca kroner kan synes høy for mange, dekker den ikke de nødvendige utgiftene fullt ut, men Norsk revmatologisk forenings solide økonomi tillater at underskudd dekkes av foreningen, noe som understøtter foreningens formål om å tilrettelegge for faglige aktiviteter. EULARs anbefaling om å ta deres on-line introduksjonskurs i ultralyd (Introductory Ultrasound Course) er også en svært god ide å gjennomføre, og noe en kan bruke fordypningstiden til. ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin Norsk Rheumabulletin Nummer