HVA SIER NYERE FORSKNING OM IKKE- FARMAKOLOGISK BEHANDLING AV SØVNVANSKER?

Transkript

1 HVA SIER NYERE FORSKNING OM IKKE- FARMAKOLOGISK BEHANDLING AV SØVNVANSKER? Lillehammer, 27. oktober 2010 Ståle Pallesen Professor, dr. psychol

2 Insomni Søvnrelaterte respirasjonslidelser Hypersomnier av sentralt opphav Døgnrytmelidelser Parasomnier Søvnrelaterte motoriske/bevegelses lidelser

3 INSOMNI Gjentatte vansker med innsovning, varighet, konsollidering eller kvalitet av søvnen, som finner sted til tross for tilstrekkelig med tid og mulighet for å sove, og som resulterer i en eller annen form for svekkelse av dagtidsfungeringen American Academy of Sleep Medicine (2005). International Classification of Sleep Disorders (2. utg). Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine

4 SUBTYPER INSOMNIER Tilpasningsinsomni (akutt insomni): Utløses av identifiserbar stressor. Psykofysiologisk insomni: Assosiert med forhøyet fysiologisk aktivering og lærte negative søvn-assosiasjoner. Paradoksal insomni: Subjektiv opplevd insomni som ikke korresponderer med objektive søvnmålinger. Idiopatisk insomni: Langvarig insomni med debut i barneårene. Insomni relatert til mental lidelse: Typisk relatert til depresjon og angstlidelser. Inadekvat søvnhygiene: Insomni grunnet dårlige søvnvaner. Atferdsbasert insomni hos barn: Skyldes uhensiktsmessige søvnassosiasjoner eller manglende grensesetting. Insomni relatert til stoff/medikamenter: Typisk relatert til rusmidler. Insomni grunnet medisinske tilstander (nevrologiske, lunge og smerterelaterte, graviditet, menopause). Uspesifikk insomni (non-organisk og fysiologisk). American Academy of Sleep Medicine (2005). International Classification of Sleep Disorders (2. utg). Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine

5 GULLSTANDARDEN POLYSOMNOGRAFI Electroencephalogram (EEG) Elektroocculogram (EOG) Elektromyogram (EMG) Klinisk polysomnografi (i tillegg) Respirasjonsmål Elektrokardiogram Mål på muskelsammentrekninger i bena (m.tibialis) Oksygenmetning

6 HYPNOGRAM

7 SØVNINTERVJU Pasientens beskrivelser av problemene problemenes historikk/utløsende faktorer Pasientens syn på årsaksforhold Symptomenes innvirkning på daglig fungering Symptomer på ulike søvnlidelser Tidligere behandling Mottiltak/kompensering fra pasienten sin side Søvnhygiene/søvnvaner Arbeid/arbeidstid Funksjonell analyse (faktorer som bedrer/forverrer symptomene, sekundærgevinster) Generelt om helse (somatisk/psykisk/medikamenter) Komparentopplysninger (fra parter) Se

8 SPØRRESKJEMA OM SØVN Generelle Pittsburgh Sleep Quality Index Global Sleep Assessment Questionnaire Spesifikke Insomnia Severity Index Bergen Insomnia Scale (norske normer) Epworth Sleepiness Scale Se

9 Utfyllingsdato (fylt ut om morgenen den) Antall ganger jeg sov (duppet av) på dagtid (før natten) 2 2. Hvor lenge jeg sov (duppet av) på dagtid 40 min 25 min SØVNDAGBOK Eks. Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag 3. For å sove til natten tok jeg... mg tablett og/eller drakk. glass vin,.drinker eller. flasker pils Imovane 3,75 mg 4. Om kvelden la jeg meg i sengen kl Etter jeg la meg om kvelden prøvde jeg å sove (slukket lysene) kl Etter å ha slukket lyset, sovnet jeg i løpet av...minutter Antall ganger jeg våknet i løpet av natten var 3 8. Hvor lenge jeg var våken hver gang jeg våknet om natten 20min 15 min 35 min 9. Jeg våknet endelig kl (siste oppvåking om morgenen) Jeg stod endelig opp av sengen kl På dagtid i går følte jeg meg (1= svært søvnig, 2= noe søvnig, 3 = hverken søvnig eller opplagt, 4 = noe opplagt, 5= svært opplagt) Søvnkvaliteten i natt har vært (1= svært dårlig, 2= dårlig 3= hverken dårlig eller god, 4= god, 5= svært god. 3

10 SENTRALE SØVNDAGBOKSPARAMETRE Innsovningstid (SOL) Antall oppvåkninger (NWAK) Oppvåkningstid fra søvn (WASO) Tid i sengen (TIB) Total søvntid (TST) Søvneffektivitet (TST/tid i seng) Søvnkvalitet (SQ) Tid mellom siste oppvåkning og tid for når en står opp (TWAK)

11 UTBREDELSE Pallesen et al. (2001). Sleep, 24,

12 UTBREDELSE, forts Pallesen et al. (2001). Sleep, 24,

13 TREND-STUDIE 1999/ /2010 Pallesen et al. (2010). Presentation on the 20th Congress of the European Sleep Research Society, Lisboa september 2010

14 TREND-STUDIE INNSOVNINGSVANSKER Pallesen et al. (2008). Scandinavian Journal of Public Health, 36,

15 MODELLER FOR INSOMNI

16 SPIELMANS MODELL FOR INSOMNI

17 SPIELMANS MODELL FOR INSOMNI, forts Predisponerende faktorer (svakt søvngenererende system, tendens til depresjon, B-menneske, sårbarhet for angst). Utløsende faktorer (medisinsk/psykr lidelse, jet-lag, stress i yrkes- eller privatliv). Opprettholdene faktorer (mye tid i sengen, uregelmessig søvn, upredikerbar søvn, angst for dagtidskonsekvenser, forventninger, fragmentering av søvn, ugunstig betinging, koffein, hypnotika/alkohol).

18 ATTENTION-INTENTION-EFFORT MODELLEN TIL ESPIE, et al. ATTENTION BIAS Vist ved selvrapport, ytringer, eksperimentelle studier. EKSPLISITT INTENSJON Implisitt intensjon (gå til sengs), eksplisitt intensjon (aktiv selvinstruks om å sove) SØVNANSTRENGELSE (SLEEP EFFORT) Indirekte (øke tid i sengen), direkte (anstrenge seg for å sove).

19 LUNDH & BROMANS MODELL (2000)

20 INSOMNI: KONSEKVENSER

21 INSOMNI PREDIKERER DEPRESJON Oversikt over 8 enkeltstudier som undersøkte sammenhengen mellom tilstedeværelse av insomni uten depresjon ved baseline og depresjon 1-3 år senere. Samlet var risikoen for depresjon 1-3 år senere betydelig høyere for dem som ved baseline hadde insomni (uten depresjon) enn dem som ikke hadde insomni (og ikke depresjon) ved baseline Kan likevel ikke helt utelukke at insomni kan være et prodromalt symptom på depresjon. Riemann & Voderholzer. (2003). Journal of Affective Disorders, 76,

22 INSOMNI PREDIKERER UFØRETRYGD Sivertsen et al. (2006). American Journal of Epidemiology, 163,

23 INSOMNI PREDIKERER SYKEMEDLINGER Sivertsen et al. (2009). Journal of Psychosomatic Research, 66, 67-74

24 INSOMNI: BEHANDLING

25 MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV SØVNLØSHET Hypnotika Benzodiazepiner Benzodiazepinliknende medikamenter Melatonin Antihistaminer Antidepressiva Antipsykotiske midler (nevroleptika)

26 HYPNOTIKA Benzodiazepiner Nitrazepam (Apodorm, Mogadon) Flunitrazepam (Flunipam) Fordel: God initial effekt, lang virketid Ulempe: Hangover, toleranseutvikling Benzodiazepinliknende Zopiklon (Imovane, Zopiklon) Zolpidem (Stilnoct, Zolpidem) Fordel: God effekt, mindre toleranseutv, lite hangover Ulempe: Kort virketid

27 MELATONIN Best egnet til å endre døgnrytmen Lite egnet som hypnotika iht. metaanalyse (Buscemi et al., 2005). Kan likevel muligens være nyttig for eldre, særlig eldre med lav endogen produksjon (egenproduksjon) av melatonin (Brzezinski et al., 2005). Kort halveringstid (ca. 30 min) Sustained release former. Få eller ingen bivirkninger ved korttidsbruk (3 mnd).kommet nytt produkt på det norske markedet ( Circadin ). Benyttes primært til eldre (55+) med lav egenproduksjon av melatonin. Halveringstid 3,5-4 t.

28 ANDRE MEDIKAMENTER BRUKT SOM HYPNOTIKA Antihistaminer Alimemazin (Vallergan) Fordel: Ikke toleranseutvikling. Ulempe: Hangover, ikke godt dokumentert ved insomni. Antidepressiva Mianserin (Tolvon, Mianserin) Mirtazapin (Mirtazapin, Remeron) Fordel: Ikke toleranseutvikling, gunstig for pasienter med komorbid depresjon. Ulempe: Ikke godt dokumentert ved insomni. Antipsykotikum (nevroleptika) Levomepromazin (Nozinan) Klorprotiksen (Truxal) Fordel: Ikke toleranseutvikling. Ulempe: Ikke godt dokumentert ved insomni.

29 PSYKOLOGISK BEHANDLING AV INSOMNI (CBT-I) Søvnhygiene Stimuluskontroll Søvnrestriksjon Kognitiv terapi Avslapningsteknikker NB! Fokuset er primært på de opprettholdene, ikke på de utløsende faktorene

30 SØVNHYGIENE Godt dokumentert: Legg deg til å sove og stå opp til faste tider hver dag Ikke sov på dagtid Reduser koffeininntaket om kvelden Ikke drikk alkohol før leggetid Et varm karbad om kvelden kan være gunstig Positivt med trening om ettermiddagen Også anbefalt Spis litt før du legger deg Redusert aktivering om kvelden Ikke ha klokke synlig på soverommet Reduser nikotinbruken om kvelden

31 STIMULUS-KONTROLL Rasjonale: skal avlære forbindelse mellom seng og våkenhet, og lære på nytt at sengen er forbundet med søvn. Ikke gå til sengs før du er søvnig (OBS! søvnighet og tretthet er IKKE det samme) Ikke bruk sengen til annet enn sex og søvn Om du ikke sover raskt inn (15-20 min) stå opp av sengen og gå inn i et annet rom. Gå til sengs igjen når du er søvnig Gjenta det som står i punktet over så mange ganger som nødvendig i løpet av natten Ikke sov på dagen Stå opp til et fast tidspunkt hver dag, uansett hvor mye du har sovet

32 SØVNRESTRIKSJON Rasjonale: Redusere tid i sengen, effektivisere søvnen, skape lett tilstand av søvndeprivasjon i starten Før søvndagbok i 7-10 dager (baseline) Beregn søvneffektivitetsprosenten (prosent av tiden i sengen en sover). Sett tid tillatt for opphold i seng hver natt neste uke, lik tiden en sov per natt i baselineperioden, likevel minimum 4,5 (evt. noe mer for eldre) timer. Stå opp til et fast bestemt tidspunkt. For hver uke beregnes søvneffektiviteten. Når denne er over 85% kan en legge seg 20 min tidligere neste uke.

33 KOGNITIVE TEKNIKKER Rasjonale: Identifisere og endre kognitive feiltanker som opprettholder vanskene. Samle inn info for å teste ut antakelsene (empirisme). Eksempler feiltanker: Jeg MÅ sove i natt (tvangspreget) Jeg kommer aldri gjennom dagen med en så dårlig natt bak meg (overdrivelser) Søvnløsheten min ødelegger livet mitt (katastrofetanker) Hver gang jeg sover dårlig, blir dagen ødelagt (selektiv hukommelse) Søvnen min er alltid dårlig (overgeneralisering) Siden jeg ennå ikke har klart å sove inn, blir morgendagen dårlig (dikotom tenkning) Jeg er alltid uopplagt fordi jeg sover så dårlig (overattribusjon av svekket fungering til dårlig søvn). Søvnløsheten svekker immunsystemet mitt så mye at jeg helt sikkert kommer til å bli alvorlig syk Alle kan se på meg at jeg sover dårlig

34 Situasjon Har ligget i sengen i 2 timer uten å få sove. Automatiske tanker Morgendagen blir en katastrofe Føleser (0-100) Alternative tanker Føleser (0-100) Frustrasjon: 60 Tristhet: Jeg har hatt dårlige netter før, og likevel fått gjort en del neste dag. 2. Dagen går sin gang uansett, når jeg først kommer i gang med den. Frustrasjon: 30 Tristhet: 20

35 AVSLAPNINGSTEKNIKKER Rasjonale: Å redusere fysisk, emosjonell og kognitiv aktivering Progressiv muskelavslapningsteknikk Pusteteknikker Bekymringstid (avsette tid om ettermiddag/ tidlig kveld. Skrive ned hva som en bekymrer en og mulige løsninger) Se

36 PARADOKSALINSTRUKSJON Finn en komfortabel stilling i sengen og slukk lysene. Hold øynene åpne i det mørke rommet, for litt og litt lengre. Gratulere deg seg med at du klarer å holde deg våken, men avslappet. Minn deg om at du ikke skal prøve å sove, men la søvnen overmanne deg mens du mildt og forsiktig prøver å motsette deg dette. Hold deg til dette tankesettet så lenge du kan. Blir du bekymret over at du er våken så minn deg om at det er hele poenget således er du suksessfull. Ikke aktivt motarbeid søvnen ved å prøve å hisse deg opp/aktivere deg. Vær som en god sover la søvnen komme til deg.

37 NORSK BEHANDLINGSTUDIE Ingen gruppeforskjeller mht alder, kjønn eller utdanning Tatt inn (n=75) Baseline kartlegging Randomisering (n=46) Ekskludert (n=29) CBT (n=18). Alle fullførte Placebo (n=12) Zopiclone (n=16). 15 fullførte Måling etter behandling Måling etter behandling Måling etter behandling 6 mnd oppfølging (2 mistet) 6 mnd oppfølging (5 mistet) Sivertsen et al. (2006). JAMA, 295,

38 RESULTATER Post-behandling: CBT**,ZOP>PL Oppfølging: CBT**>ZOP Post-behandling: CBT**>ZOP*,PL Oppfølging: CBT**>ZOP*

39 META-ANALYSE AV CBT VED INSOMNI POSTTREATMENT (COHENS D) FOLLOW-UP (COHENS D) Innsovningstid 0.88 Oppvåkningstid 0.65 Antall oppvåkninger 0.53 Total søvntid 0.42 Innsovningstid 0.92 Oppvåkningstid 0.58 Antall oppvåkninger 0.56 Total søvntid 0.51 Morin et al. (1994). American Journal of Psychiatry, 151,

40 DOSE-RESPONS EFFEKTER Edinger et al. (2007). Sleep, 30,

41 BEHANDLINGSMODUS TOTAL WAKE TIME Sign effekt av tid (F 1,37 = 5.95, p<.01). Gr x Tid ns. N= SØVNEFFEKTIVITET Sign effekt av tid (F 1,37 = 8.00, p<.01). Gr x Tid ns. Bastien et al. (2004). Journal of Clinical and Consulting Psychology, 72,

42 CBT VS FARMAKOLOGI METAANALYSE AV KORTIDSEFFEKTER * Smith et al. (2002). Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnnia. American Journal of Psychiatry, 151, 5-11.

43 META-ANALYSE AV CBT GITT SOM SELVHJELP POSTTREATMENT (COHENS D) Innsovningstid 0.29 Oppvåkningstid 0.44 Søvneffektivitet 0.42 Total søvntid 0.02 FOLLOW-UP (COHENS D) 1 Innsovningstid Oppvåkningstid Søvneffektivitet Total søvntid ) 6-10 mnd oppfølging vs. posttreatment Van Straten & Cuijpers (2009). Sleep Medicine, 13,

44 NORSK SELVHJELPSBOK d=0.76 d=0.96 Bjorvatn & Pallesen (2009). Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 46,

45 INTERNETTBEHANDLING AV INSOMNI Ritterband et al. (2009). Archives of General Psychiatry, 66,

46 BEHANDLING VED DEPRESJON MED KOMORBID INSOMNI

47 BEHANDLING VED DEPRESJON MED KOMORBID INSOMNI, forts.. * * p <.05 Manber et al. (2008). Sleep, 31,

48 AVHENGIGHET AV HYPNOTIKA Benzodiazepiner har trolig større avhengighetspotensiale enn benzodiazepinliknende preparater Behandles ofte med nedtrapping (for eksempel 10% av opprinnelig dose hver uke). Viktig først å etablere et hypnotikum

49 CBT VED HYPNOTIKANEDTRAPPING NEDTRAPPING Sette mål Kun et hypnotikum Trappe ned med 25% av opprinnelig dose hver 2. uke inntil laveste dose nådd Økende antall medikamentfrie netter Så planlegge bruk (ikke etter behov) Morin et al. (2004). American Journal of Psychiatry, 161,

50 CBT VED HYPNOTIKA-NEDTRAPPING, forts.. PSG: Noe forbedret søvnkvalitet ved post. Ingen endringer ved oppfølging. Angst/depr: Nedgang ved post, ingen endring ved oppfølging Morin et al. (2004). American Journal of Psychiatry, 161,

51 CAN WE REST YET? Harvey AG & Tang, NKY. (2003). Sleep Medicine Reviews, 7,

52 INSOMNI DEL II ALLISON HARVEY S CBT

53 HARVEYS CBT-II CBT-II vektlegger C mer og B mindre enn CBT-I CBT-II er langt mer individformulert og spisset enn CBT-I CBT-II bruker atferdseksperiment langt mer enn CBT-I CBT-II vektlegger dagtidsfungering mer enn CBT-I

54

55 HARVEYS TERAPI Individualisert caseformulering (både mht fungering om natten og dagen) Utforske og utfordre dysfunksjonelle kognisjoner (bl.a. via atferdseksperimenter) vedr: Feilaktig/forvrengt persepsjon Bekymringer Uhensiktsmessige antakelser om søvn Selektiv oppmerksomhet/monitorering for søvn-trussler Trygghetssøkende atferd Ikke målsetting med terapien å øke søvntiden Harvey, A. H. (2005). Journal of Cognitive Psychotherapy, 19,

56 Struktur HARVEYS TERAPI, forts.. Sett dagsorden Sjekk ukentlige skjema/søvndagbok Be om feedback fra forrige time Sjekk hjemmearbeid fra forrige time Hovedproblemet som det skal jobbes med (hovedbiten) Gi hjemmeoppgave Spør etter tilbakemelding

57 FASE 1 (1-2 SESJONER) Lager to spesifikke modeller for pasienten, en natten og for dag. Disse skal ta utgangspunkt i en spesifikk natt/dag. Tar ikke opp dysfunksjonelle antakelser eller forvrengt persepsjon Introduserer grunntanken i kognitiv terapi at tanker leder til følelser og uhensiktsmessig atferd Ingen intervensjon her være nysgjerrig og utforskende og forstå sammen med pasienten hvordan vanskene blir opprettholdt. Pasienten og terapeuten diskuterer mulige ideèr til hvordan den onde sirkelen kan brytes. Spør hva som er verst natt eller dag?

58

59

60 Forsøker å endre FASE 2 (4-6 SESJONER) Forstyrret persepsjon av søvnen Bekymringer Feilaktige antakelser om søvnen Selektiv oppmerksomhet og monitorering Trygghetssøkende atferd Stor vekt på spesifikke atferdseksperimenter

61 ATFERDSEKSPERIMENTER Mål og forventning Eksperiment (bruker dagbok for mål på tretthet) Utfall Hva lærte jeg Hva skal undersøkes Forventer: Hva pasienten forventer blir utfallet 1) Betingelse 1 2) Betingelse 2 Hva var utfallet var det forskjell i søvn og dagtidsfungering mellom de 2 betingelsene? Hva har pasienten lært av eksperimentet?

62 INTERVENSJONER FORVRENGT PERSEPSJON

63 FORVRENGT PERSEPSJON, forts.. Gjennomføre atferdseksperimenter Føre søvndagbok og bruke aktigraf i en uke sammenlikne i terapien Bruke håndholdt teller under puten trykke hver gang våkner sjekke opp mot subjektivt estimat (søvndagbok) Ta bilder av ansiktet hver morgen i 2-3 uker. Undersøke om andre kan plukke ut bilder som korresponderer med dårlig og noe bedre søvn

64 INTERVENSJONER BEKYMRINGER

65 SITUASJON Hvor var du, hva skjedde? FØLESER 5-KOLONNE SKJEMA Skriv ned følelsene du kjenner (på en skala fra i intensitet AUTOMATISKE TANKER Hvilke tanker gikk gjennom hode ditt (angi på en skala fra hvor mye du tror på dem) ALTERNATIVE TANKER Bruk spørsmålene under for å lage alternative tanker (angi på en skala fra hvor mye du tror på dem) UTFALL Vurder på nytt din tro på dine automatiske tanker(0-100) og dine følelser (0-100 i intensitet) Ligget i sengen fra 23 til 02 uten å få sove Fortvilet 40 Tris 50 Redd 30 Jeg kommer meg ikke gjennom morgendagen 70 Jeg har sovet lite før og klart meg greit 60 Har aldri brutt sammen, selv om jeg har vært sliten 80 Jeg kommer meg ikke gjennom morgendagen 20 Jeg kan slappe av i helgen 70 Fortvilet 20 Trist 30 Redd 20 1) Hva er beviset for at den automatiske tanken er sann? Hva er beviset for at den ikke er sann? 2) Er det alternative forklaringer for hendelsen eller alternative måter å se situasjonen på? 3) Hva er det verste som kan skje? Hvor sannsynlig er det? Kan jeg leve med det? 4) Hva er det beste som kan skje? Hva er det mest sannsynlige utfallet? 5) Hva er effekten av å tenke slik jeg gjør hjelper det meg? 6) Hvordan ville andre sett på situasjonen? 7) Hvis en venn av meg tenke slik, hva ville jeg sagt til ham/henne? 8) Hvor viktig vil dette være om 1 år?

66 BEKYMRINGSTID Sette av 30 min til bekymringer Skrive ned det som bekymrer en i en kolonne mulige løsninger i en annen kolonne Brosschot JF, Van der Doef M. (2006). Psychology and Health, 21, 19-31

67 METAKOGNISJONER OM BEKYMRING Hvis jeg bekymrer meg om noe, er det mer sannsynlig at jeg klarer å komme på noe for å unngå at noe negativt skjer. Selv om det ikke er sant, så oppleves det som at det er mindre sannsynlig at noe negativt skjer hvis jeg bekymrer meg. Ved å bekymre meg om de tingene jeg bekymrer meg om distraherer det meg fra å tenke på enda sterkere følelsesmessige tema. Dersom jeg bekymrer meg, er jeg mer forberedt om noe negativt skulle skje. Bekymring hjelper meg til å bli motivert for å gjøre de ting som må gjøres. Bekymring er en effektiv måte å løse problemer på. Kan måles med THE UTILITY OF PRESLEEP WORRY QUESTIONNAIRE

68 METAKOGNISJONER OM BEKYMRING: INTERVENSJONER ABAB-eksperiment (bekymre seg mye-mindre-mye-mindre). Undersøke hvordan dette påvirker daglig fungering og følelser. Når bekymrer seg tenke på mer realistisk utfall skifte fra fremtids- til her-og-nå fokus. Skifte fra negativ- til positiv forsterkning som motivasjon Lære skillet mellom bekymring og problemløsning. Skille mellom ting de kan kontrollere og ting de ikke kan kontrollere Bekymring mer verbalt enn visuelt. Lage og se for seg forestillingsbilder av realistiske utfall Borkovec TD, Hazlett-Stevens H, Diaz ML. (1999). Clinical Psychology and Psychotherapy, 6,

69 SKRIVING OM FØLELSESMESSIGE OPPLEVELSER Dokumentert effekt på fysiologiske parametre, atferd og selvrapportert psykisk helse. Skrivingen må berøre følelsesmessige tema for pasienten. Trenger ikke feedback fra andre. Effekten er positivt relatert til: Antall dager man skriver (normalt min per dag) Antall pos følelser som beskrives Moderat antall av negative følelser som beskrives Bruk av kausale og innsiktsrelaterte ord Teorier: Inhibisjonsteori (hemming av følelser negativt). Ikke støttet Eksponering. Ikke støttet Kogn teori (skriving gir kognitiv endringer). Støttet. Pennebaker JW. (1997).Psychological Science, 8,

70 ISBJØRN-EKSPERIMENTET Mange pasienter prøver å undertrykke bekymringer. Isbjørn-eksperimentet: La pasienten og terapeuten lukke øynene og prøve å la være å tenke på en isbjørn (Wenger, 1989). Dette går som regel dårlig. La dette bli utgangspunktet for å forsøke å heller la tankene komme, eller å forsøke å fokusere på noen annet. Måle mestring av uønskede tanker vha THE THOUGHT CONTROL QUESTIONNAIRE INSOMNIA REVISED (TCQI-R)

71 HVORFOR-SPØRSMÅL Mange pasienter stiller seg hvorfor-spørsmål. For eksempel: Hvorfor får jeg ikke sove? Hvorfor lider jeg av søvnløshet? Det er som regel vanskelig å finne svar på disse spørsmålene. De skaper derfor ofte mer ubehag. Lage eksperiment der pas i f.eks. 2 dager stiller seg mange hvorfor-spørsmål og 2 dager pasienten ikke gjør dette. Undersøke effekt på dagtidstretthet, humør, søvn etc.

72 AVSPENNINGSTEKNIKKER Progressiv muskelavslapnig (Bernstein & Borkovec, 1973) Positive forestillingsbilder Autogen trening Herbert Spencers metode for dyp avslapning

73 INTERVENSJONER UHENSIKTSMESSIGE ANTAKELSER OM SØVN

74 UHENSIKTSMESSIGE SØVNANTAKELSER Administrere DBAS (16 eller 30) Vektlegge de ledd med høyest skåre og lage atferdseksperimenter for å teste disse. Kan også lage surveys for å teste disse antakelser (for eksempel hvor mange sover 8 t per natt, hvor mange timer sover ulike personer, hvor ofte har du vansker med å sove etc).

75 ATFERDSEKSPERIMENTER Må spare energi når sovet dårlig (for eksempel sammenlikne humør, søvn etc. 3 dager der avlyser alle avtaler etter dårlig søvn, med 3 døgn der man er aktiv /3 dager der ikke trener vs 3 dager trener etter dårlig søvn). Lite søvn svekker min yteevne (sove normalt 2 netter, redusere med 1 time 2 netter føre logg over arbeidsoppgaver utført på jobb sammenlikne)

76 SURVEYS Adm til venner, kolleger, kjente av både terapeut og klient. Se over funnene lage enkel fordeling av svar. Diskutere dette i lys av pasientens antakelser.

77 INTERVENSJONER SELEKTIV OPPMERKSOMHET OG MONITORERING

78 KARTLEGGING Administrerer SLEEP ASSOCIATED MONITORING INDEX (SAMI) Samtaler med pasienten om hva han/hun legger merke til/observerer (når ikke får sove om natten, når opplever seg trett på dagtid). Diskuterer konsekvensene av slik monitorering. Påviser og diskuterer link mellom monitorering og negative automatiske tanker

79 KARTLEGGING, Forts.. Dato Type av monitorering MONITORERING AV MONITORERING Negative automatiske tanker Følelser Trygghetssøkende atferd Ons kveld Hurtig pust. Muskespenninger Kommer jeg til å få sove Redsel Tok en sovetablett Fre formiddag Øynene føles tunge, føler meg slapp i kroppen Jeg har ikke sovet nok Fortvilet Drakk mer kaffe

80 ATFERDSEKSPERIMENT 30 min legge merke til kroppsfornemmelsene ved å stille meg de følgende spm: Hvordan føles beina mine nå? Hvordan føles kroppen min nå Hvordan føles skuldrene og hodet mitt nå Neste 30 min gjøre det motsatte rette oppmerksomheten mot omgivelsene ved å stille de følgende spm: Hva kan jeg se? Er det noen blomster her? Hvor vakkert er det her? Gjøre en vurdering av tretthet, energi, humør, hvor mye likte turen

81 ATFERDSEKSPERIMENT - UTFALL Mål og forventning Eksperiment (bruker dagbok for mål på tretthet) Utfall Hva lærte jeg Vil undersøke hva som er best av å kjenne på tegn på at kroppen er trett eller å rette oppmerksomheten utover Gå på tur på fjellet. 1) I 30 min legge merke til indre tegn på tretthet 2) I 30 legge merke til omgivelsene rundt meg Å ikke legge merke til kroppen min gav meg bedre humør, mer energi, følte meg mindre trett og jeg likte turen bedre da Monitorering for tretthet øker tretthet Å rette oppmerksomheten utover hjalp

82 INTERVENSJONER TRYGGHETSSØKENDE ATFERD

83 TRYGGHETSSØKENDE ATFERD

84 EKSPERIMENT KAFFE Mål og forventning Eksperiment (bruker dagbok for mål på tretthet og søvn) Utfall Hva lærte jeg Vil undersøke hvilken effekt det har å drikke mye kaffe (trygghetssøkende atferd) vs lite. Forventer: Mer tretthet når jeg ikke drikker kaffe 1) Dikke som vanlig (7-8) kopper for å holde meg våken og konsentrert på jobb i 1 uke. 2) Drikke kun 1 kopp kaffe om morgenen Fikk litt hodepine da jeg kuttet på kaffen, men var roligere og søvnen var bedre om natten. Var også litt mer opplagt på dagtid. Kaffe kan nok svekke nattesøvnen slik at jeg ikke blir nok utvilt med dagtid må da drikke mer kaffe typisk en ond sirkel.

85 FASE 3 (1-2 SESJONER) Konsollidere behandlingseffekter. Hindre tilbakefall Forsikre at pasient har forstått problemet Planer for å takle tilbakeslag Setter mål for å fortsette fremgangen Terapeut og pasient skriver et detaljert resymè av oppdagelsene gjennom terapien

86 SISTE ATFERDSEKSPERIMENT FRYKT FOR DÅRLIG SØVN Et av de viktigste og mest virkningsfulle eksperimentene. Gjøres mot slutten av terapien når klienten er bedre til å takle konsekvensene av dårlig søvn. Involverer å i betydelig grad redusere søvntiden i forhold til det pasienten mener er behovet. Pasienten får mulighet til å praktisere ALLE lærte ferdigheter i dette eksperimentet. Pasienten må bestemme seg på forhånd for å legge seg senere eller stå opp tidligere. Den vunne tiden skal brukes på noe hyggelig for pasienten (gå morgentur, spise frokost på sengen, lese en spennende bok etc.)

87 SISTE ATFERDSEKSPERIMENT Mål og forventning Eksperiment (bruker dagbok for mål på tretthet og søvn) Utfall Hva lærte jeg Å bevisst sove mindre enn jeg pleier/ har behov for Forventning: Tror jeg vil takle det bra, det skal bli interessant å se. Satser på å sove 5,5 timer. Ligger i sengen i 6,5 timer. Var på besøk hos venner til midnatt. La meg 0130 og stod opp kl Følte meg litt trett da jeg stod opp, også litt trett på dagtid, men det gikk egentlig helt greit uten problemer. At det ikke er noen katastrofe om jeg av og til sover dårlig.

88 EFFEKTER VED CBT-II ES (d) ved posttreatment: ISI (5.17), WSAS (2.20), SOL (0.48), WASO (0.45), TST (0.64) Harvey AG, Sharpley, AL, Ree MJ, Stinson K, & Clark, DM. (2007). A open trial of cognitive therapy for chronic insomnia. Behaviour Research and Therapy, 45,

89 GENERELLE UTFORDRINGER VED CBT-1 OG 2 Ikke alle responderer (20-25% blir ikke særlig mye bedre) Få blir gode sovere Urealistiske forventninger om terapi og utfall fra pasienten Problemer med compliance Sekundærgevinster Komorbiditet

90 ANBEFALT LITTERATUR Berge, T., & Pallesen, S. (2008). Søvnproblemer. I (T. Berge & A. Repål (Red.), Håndbok i kognitiv terapi (s ). Oslo: Gyldendal Akademisk. Bjorvatn, B. (2007). Bedre søvn. En håndbok for deg som sover dårlig. Bergen: Vigmostad Bjørke. Harvey, A. (2005). A cognitive theory and therapy for chronic insomnia. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 19, Morin, C. M. & Espie, C. A. (2003). Insomnia. A clinical guide to assessment and treatment. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. Ree, M., & Harvey, A. (2004). Insomnia. I J. Bennett-Levy, G. Butler, M. Fennell, A. Hackmann, M. Mueller, & D. Westbrook (Red.), Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy (s ). Oxford: Oxford University Press.