Legetjenester til brukere med heldøgns pleie- og omsorgsbehov

Transkript

1 Prosjektrapport finansiert av Sosial- og helsedirektoratet Legetjenester til brukere med heldøgns pleie- og omsorgsbehov Øivind Lorentsen August 2005

2

3 INNLEDNING Rehab-Nor har på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet gjennomført en analyse av legetjenester til personer med behov for pleie- og omsorgstjenester. Prosjektet har vært avgrenset til legetjenester til brukere i sykehjem, eller andre typer boformer med heldøgns omsorg og pleie etter kommunehelsetjenesteloven. Målsettingen har vært å avklare og beskrive karakteristika og innhold for legetjenester med god kvalitet, identifisere ulike modeller for tjenester, drøfte innhold og modeller, og utarbeide anbefalinger for legetjenester ved sykehjem og tilsvarende institusjoner. Det er gjennomført flere studier/analyser av situasjonen ved sykehjem. I 1999 gjennomførte Hans Michael Waaler og Jill Nilsen en omfattende undersøkelse om legetjenester ved sykehjem (1). Denne ble fulgt opp med en konsekvensanalyse i regi av Hans Michael Waaler og Peter F. Hjort i 2000 (2). Den norske lægeforening har utgitt flere publikasjoner (3, 4). Som eksempler på nyere studier kan nevnes studier gjennomført av SINTEF (5, 6, 7), og av Rehab-Nor som har gjennomført en studie om livskvalitet på sykehjem (8). Målgruppene for tjenestene er i en spesiell situasjon, siden livssituasjonen og helsesituasjonen er gjensidig avhengige og sårbare i forhold til hverandre. Personene som mottar tjenester skal ikke bare være mottakere av tjenester. Mange av dem skal samtidig leve livet der de mottar tjenestene. I rapporten har vi derfor lagt vekt på å beskrive pasientene og forhold som karakteriserer deres situasjon. Vi beskriver forhold som fremmer innhold og kvalitet i tjenestetilbudet. Likeens mener vi det er viktig å sette tilbudene fra institusjoner med 24 timers pleie- og omsorgstilbud inn i et differensiert spekter av tjenestetilbud, som treffer den enkelte person best mulig ut fra prinsippet om laveste effektive omsorgsnivå. Innhold og tjenester på institusjonen vil være avhengige av innhold og tjenester på både lavere og høyere nivå. Legetjenester er en av flere tjenester som inngår i et helhetlig tilbud for å møte den enkelte pasient der vedkommende er i sin livssituasjon. Legetjenester er så innvevd i helheten av innholdet i tilbudene og tilnærmingene, både hva angår rent medisinske saker, pleie, rehabiliteringsinnhold mv, så vel som tjenestekultur, psykososiale miljøforhold, etiske dilemmaer og løsninger, faglig utvikling, kommunikasjon og samhandling mv, at vi ser det som nødvendig å analysere legerollen ut fra en slik helhetlig synsvinkel. Vi har i dette arbeidet hatt stor nytte av samhandling med en rekke personer; leger, sykepleiere, sykehjemsledere og ressurspersoner innen geriatri og eldreomsorg. Vi har også hatt nyttige kontakter med personer i Nederland og i Sverige. Rehab-Nor står ansvarlig for sluttproduktet. Vi takker alle som velvillig har stilt tid og kompetanse til rådighet for prosjektet, og bidratt konstruktivt i utarbeidelsen av innhold og anbefalinger. For personer heldøgns behov for pleie- og omsorgstjenester har vi valgt å bruke betegnelsene: lege eller legen som betegnelse på legen som yter legetjenester. institusjon eller institusjonen som betegnelse på sykehjem, bokollektiv eller omsorgsbolig. Unntak gjelder når vi spesielt ønsker å skille mellom ulike typer institusjoner. Vi håper at rapporten kan oppleves som et nyttig bidrag i utviklingen av legetjenester for pasienter med heldøgns pleie- og omsorgsbehov. Rehab-Nor, august

4

5 INNHOLD: INNLEDNING Sammendrag Sentrale rammer Gjennomføring Målgruppene for heldøgns pleie- og omsorgstjenester Eldre syke mennesker og helsetjenester Personer med alvorlige skader og personer med alvorlige progredierende lidelser Intermediære pasienter og sykestueoppgaver Personer med behov for korttidsopphold / avlastning Personer med behov for rehabilitering Syke eldre og demografisk utvikling Institusjonene Institusjoner. Rolle og oppgaver Kriterier for gode legetjenester Inntaksteam Diagnostisere og behandle pasienter Ernæring Rehabilitering Intermediære enheter Smertelindring og dødspleie Samhandling med pasient Samhandling med pårørende Samhandling med annet personale Samhandling med spesialisthelsetjenesten Dokumentasjon Kompetanseoverføring til andre yrkesgrupper Utvikling av institusjonen Dokumentasjon av medisinske prosedyrer og andre prosedyrer og rutiner mv som fremmer helhetlig kvalitet Tilgjengelighet Eksempler på modeller for legetjenester Kommuneansatte leger i liten kommune dekker også sykehjem Sykehjem med bredspektret tilbud i en middels stor kommune Leger på et legesenter har bistillinger ved flere sykehjem Fem leger på legesenter har alle bistillinger på samme sykehjem Legedekning på bokollektiv for langtkommet demente Heltidsansatt lege ved sykehjem Flere heltidsstillinger på sykehjem Leger ved sykehjem med intermediæravdeling Generelle inntrykk og synspunkter fra informantene35 8. God kvalitet i legetjenester. Innledende betraktninger om omgivelsesfaktorer. To anbefalinger Drøftinger og anbefalinger Noen utfordringer Ulike modeller Anbefalinger vedr modeller Anbefalinger knyttet til kompetanse Anbefalinger vedr dokumentasjonsverktøy Anbefalinger knyttet til økonomiske rammer Anbefalinger for å styrke eldremedisin og pleie og omsorg for eldre Sammendrag av anbefalinger...50 Anbefalinger knyttet til lege og modeller 50 Anbefalinger knyttet til rammer 50 Anbefalinger om satsingsprogram innen sykehjemsmedisin, pleie og omsorg Referanser...52 Vedlegg 2

6

7 1. Sammendrag Rehab-Nor har på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet gjennomført en analyse av legetjenester til brukere i sykehjem, eller andre typer boformer med heldøgns omsorg og pleie etter kommunehelsetjenesteloven.. Målsettingen har vært å avklare og beskrive karakteristika og innhold for legetjenester med god kvalitet, identifisere ulike modeller for tjenester, drøfte innhold og modeller, og utarbeide anbefalinger for legetjenester ved sykehjem og tilsvarende institusjoner. Prosjektet et gjennomført i form av en interaktiv prosess ved bruk av intervjuer av fagpersoner innen området, studiebesøk og intervjuer på institusjoner, utarbeiding av grunnlagsmateriell for drøftinger, drøftinger i interaktive dugnadsmøter, studier av artikler, rapporter og annen faglitteratur, søk på internett, kommunikasjon via telefon og internett mv. En har lagt vekt på deltakelse og engasjement av personer med tung kunnskaps- og erfaringsbakgrunn innen området. Det er således mange personer og institusjoner som har stilt sin tid og kompetanse til rådighet. Innledningsvis viser rapporten til sentrale lover og forskrifter som forankrer pleie- og omsorgstjenester og legetjenester overfor målgruppene. Kapittel 3 beskriver tilnærminger og gjennomføring av prosjektet. Målgruppene og utviklingstrekk i tjenesteinnhold og volum beskrives i kapittel 4.. Kapittel 5 gir en beskrivelse av institusjonene, - sett i sammenheng med andre tjenestetilbud i og utenfor kommunene. Kriterier for gode legetjenester på institusjoner beskrives i kapittel 6. Kriteriene er resultat av samtaler med fagpersoner innen området, drøftinger i dugnadsmøte med spesielt inviterte personer, gjennomgang av litteratur mv. Kapittel 7 beskriver 8 modeller for legetjenester på institusjoner, med utgangspunkt i studiebesøk og intervjuer ved 12 institusjoner i Norge. Kapittel 8 gir noen betraktninger om god kvalitet i legetjenester sett i sammenheng med omgivelsesfaktorer. Kapittel 9 drøfter ulike modeller og utfordringer for å fremme kvalitet og innhold i institusjonene. Anbefalinger er skrevet i kursiv tekst. Innhold og kvalitet i legetjenestene er ikke avhengig av kvalitet og innhold i legetjenestene alene. Anbefalingene reflekterer dette forholdet. Kapittel 9 gir et sammendrag av anbefalingene. 3

8 2. Sentrale rammer Sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie etter kommunehelsetjenesteloven (9) 1-3, 2 ledd nr 6 jfr. Forskrift av nr 66 (for sykehjem og boform for heldøgns pleie og omsorg) skal inneholde en eller flere av følgende oppgaver: Rehabilitering med sikte på tilbakeføring til hjemmet. Kortidsopphold / avlastning. Permanent opphold. Spesielt tilrettelagt opphold for funksjonshemmede Skjermet enhet for senil demente. Selvstendig boenhet for barn/ungdom. Dagopphold / nattopphold / terminalpleie. Medisinsk attføring (rehabilitering) I tilknytning til boformen skal det være organisert legetjeneste, fysioterapitjeneste og sykepleietjeneste. Med institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester etter Sosialtjenesteloven 4-2, jfr forskrift nr 915 til sosialtjenesteloven 7-2 menes: Aldershjem Bolig for barn og unge under 18 år som bor utenfor foreldrehjemmet pga behov for særlig omsorg, herunder avlastningsboliger. Privat forpleining. Botilbud der beboer har en selvstendig boenhet, som eksempelvis bokollektiv, bofellesskap, omsorgsbolig, faller utenfor driftsordningene for institusjoner. Legetjenestene skal i disse tilfelle dekkes av fastlegen til den enkelte beboer. Andre typer dagtilbud og aktivitetstilbud faller utenfor virkeområdet til kommune-helsetjenesteloven og er ikke lovpålagt. Lovfestet rettighet innebærer en pliktmessig ytelse, dvs det er tjenester som kommunene er pålagt å utføre. Kommunen har imidlertid rett til å avgjøre innholdet i tjenestetilbudet og omfanget av tjenesten ut fra konkrete behov og ressurser. Tjenestene skal så langt som mulig utformes i samarbeid med brukeren. De skal være faglig forsvarlige, og dekke nødvendige behov. I Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester (10) står det at forskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkeltes menneskets selvbestemmelse, egenverd og livsførsel. I veileder til forskriften (11) står det at kvalitet på tjenestene er knyttet til brukernes opplevelse av livskvalitet og viktige verdier i den enkeltes liv. Tjenestene må utformes slik at mottakerne opplever at de blir respektert og verdsatt. Helsetjenesten ble i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten fra og med pålagt å etablere system for internkontroll. I publikasjonen Hvordan holde orden i eget hus. Internkontroll i sosial- og helsetjenesten (12) står det bl.a. om krav til kompetanse, krav til dokumentasjon mv. Her inngår bl.a. dokumentasjon vedrørende rutiner og funksjonsbeskrivelser. Rapporten Sykehjemmenes rolle og funksjoner i fremtidens pleie- og omsorgstjenester analyse av alders- og sykehjemsfunksjoner (13) gir en god referanse for innhold og forventinger til institusjoner. 4

9 3. Gjennomføring Som grunnlag for undersøkelsen har vi innledningsvis valgt å avklare hva det er som karakteriserer gode legetjenester til målgruppene. Dette er forhold knyttet til kompetanse, roller og ansvar, tilgjengelighet når og til hvem, tilnærminger til den enkelte pasient med pårørende, ansvar/oppgaver og innhold, samhandling og samhandlingsrutiner med andre fagpersoner og med andre tjenestenivå, dokumentasjon og informasjonsflyt, forhold knyttet til engasjement, integrering og organisering, og øvrige rammer og infrastrukturer. Vi har også ment det er relevant å se på forhold knyttet til rolleforståelse og karriereutvikling. Likeens har vi ment det er viktig å se legerollen i sammenheng med utviklingen av institusjonene i forhold til andre tjenestetilbud i kommunene, så vel som i 2. linjetjenesten. Med ovennevnte som bakgrunn har vi delt prosjektet inn i 4 faser: 1. Avklare og beskrive karakteristika og rammebetingelser for legetjenester med god kvalitet. 2. Identifisere et visst antall gode modeller i praksisfeltet, og beskrive disse. 3. Drøfte modeller, karakteristika og rammer/forhold for gode legetjenester på institusjoner som yter heldøgns pleie- og omsorgstjenester. 4. Utarbeide anbefalinger om tiltak som fremmer gode legetjenester på institusjonene. Fasene er tett integrerte i forhold til hverandre, og vi har valgt å arbeide i prosess. Det betyr at vi har arbeidet oss fram og tilbake i de ulike fasene underveis i prosjektet. Tilgang til faglig kunnskap og faglig ressursgruppe I de siste 10 årene har det vært gjennomført flere utredninger og analyser vedrørende legetjenester på institusjoner som tilbyr heldøgns pleie- og omsorgstjenester. En rekke personer, organisasjoner og institusjoner har gjennom utredninger og ulike prosjekter, artikler og konferanser mv viet legetjenester på institusjoner betydelig oppmerksomhet. Vi mener at denne innsatsen har ledet til mye kunnskap som det er viktig å ta med inn i prosjektet. Derfor har vi i gjennomføringen av prosjektet lagt vekt på å sette oss inn i mye av den dokumentasjonen som foreligger. Framhentingen av artikler, tidsskrifter, rapporter, tilsynsrapporter mv er gjort gjennom omfattende søk på internett, velvillig bistand fra fagpersoner og myndighetsorgan, og bistand fra bibliotektjenester, herunder Nasjonalt formidlingssenter i geriatri. Vi har ment at det har vært viktig å samhandle tett med fagpersoner innen området. Vi har derfor lagt vekt på å knytte til oss personer med stor faglig tyngde, og personer med bred erfaringsbakgrunn. Samtidig har vi ønsket å samhandle med personer med en bredde i faglig bakgrunn, herunder: Personer med akademisk arbeidsbakgrunn, kombinert med erfaringer fra praksis. Medisinsk bakgrunn så vel som sykepleiefaglig bakgrunn. Leger som arbeider på sykehjem. Sykepleie. Sykehjemledelse. Helseadministrasjon (kommunalt) Personene er valgt ut på grunnlag av at de har markert seg i drøftingene om utviklingen av sykehjem og tilsvarende institusjoner, og/eller ved at de er sterkt engasjerte i saksområdet. Fagpersonene har stilt sin tid og erfaringskunnskap til rådighet, dels gjennom individuelle samtaler/intervjuer, og dels ved å delta i felles drøftingsmøter, se nedenfor. Det er utvist et betydelig engasjement fra mange personer. Se vedleggene 2 og 4. 5

10 I tillegg til ovennevnte har vi hatt kontakt med og mottatt synspunkter og bistand fra flere andre fagpersoner. Det omfatter fagpersoner i Norge, så vel som personer i Nederland og Sverige, se vedlegg 5. Gjennomføringen har vært basert på prosessorientert samarbeid med en rekke aktører. Intervjuer på sykehjem og bokollektiv Besøk og intervjuer på sykehjem har vært en viktig del av prosjektet. Totalt har vi besøkt og gjennomført intervju på 11 sykehjem og ett bokollektiv. Intervjuene ble gjennomført med bakgrunn i en samtaleguide, som ble utarbeidet med bakgrunn i fase 1. Intervjuene ble gjennomført med personer med ulik bakgrunn, - sykehjemsledere, leger, pleie- og omsorgssjefer, sykepleiere. Informantene varierte noe fra sted til sted. Valg av sykehjem ble gjennomført for å dekke ulike forhold: Byer og større kommuner. Gjennomsnittskommunen. Mindre/små kommuner. Geografisk sentralt i forhold til spesialisthelsetjenesten. Lang avstand til spesialisthelsetjenesten. Eksempler på ulike modeller for legetjenester. For å kunne ha et spekter av sykehjem å velge blant fikk vi tips og råd fra ressurspersonene som var knyttet til prosjektet. Vi fikk tips og råd fra Sosial- og helsedirektoratet, og vi fikk verdifulle tips fra fylkeslegekontorene i Aust-Agder, Telemark og Østfold. Vi benyttet oss også av lesning av tilsynsrapporter på internett og egen kunnskapsbakgrunn. Vi har vært avhengig av åpne og tillitsfulle samtaler med en rekke enkeltpersoner. Dette føler vi at vi har oppnådd. De fire fasene i et nøtteskall Fase 1. Avklaring av karakteristika for gode legetjenester. Drøfting i ressursgruppe. Rehab-Nor utarbeidet et arbeidsdokument som grunnlag for fokusdrøftingsmøte med inviterte ressurspersoner og personer fra Sosial- og helsedirektoratet. Vedlegg 2. Arbeidsdokumentet var basert på konsultasjoner med noen ressurspersoner (Vedlegg 1), studier av rapporter, artikler og annen faglitteratur, og egen erfaringskunnskap Drøftingsmøtet ble gjennomført tidlig i november 2004 i Sosial- og helsedirektoratet, og resulterte i en beskrivelse av kriterier som karakteriserer gode legetjenester på sykehjem og andre institusjoner som tilbyr heldøgns pleie- og omsorgstjenester. Basert på denne beskrivelsen utarbeidet Rehab-Nor en samtaleguide for besøk og intervjuer på utvalgte institusjoner. Fase 2. Intervjuer på sykehjem mv. Vi identifiserte et antall sykehjem og andre institusjoner som tilbyr heldøgns pleie- og omsorgstjenester som det kunne være interessant å besøke. Kriteriene og framgangsmåten for utvelgelse er redegjort for tidligere. Rehab-Nor valgte å besøke 12 institusjoner der vi intervjuet en eller flere av ledere, leger, sykepleiere, sosial- og helsesjefer m.fl. Under flere av besøkene fikk vi tilgang til innformasjonsskriv, visjoner og 6

11 måldokumenter, rapporter fra utviklingsarbeid, kvalitetshåndbøker mv. Vi har i noen tilfelle fått tilgang til avtaler mellom kommuner og fastleger. Fase 3. Bearbeiding av innsamlet informasjon og drøfting med ressursgruppe Med utgangspunkt i informasjon fra intervjuer på institusjoner, intervjuer med enkeltpersoner utenom institusjonene, gjennomgang av innsamlet materiale, og ulike drøftinger og innspill fra en rekke personer, utarbeidet Rehab-Nor en arbeidsrapport med beskrivelser og anbefalinger. Denne arbeidsrapporten ble lagt til grunn for et drøftingsmøte med inviterte ressurspersoner og ansatte i Sosial- og helsedirektoratet. Drøftingsmøtet fant sted i Helse- og sosialdirektoratet i begynnelsen av januar Deltakerne er vist i Vedlegg 4. Drøftingsmøtet resulterte i en rekke viktige innspill til det faglige innholdet i rapporten og konklusjonene/anbefalingene. Ressursgruppens rolle var å gi innspill, ikke å ta ansvar for de endelige konklusjonene. Ressursgruppens rolle har vært svært nyttig, dels for å gi faglig belegg bak forslag som Rehab-Nor hadde utarbeidet, men også for å justere innhold og fokus ut fra solid faglig erfarings- og kunnskapsbakgrunn innen fagområdet. Fase 4 Rehab-Nor utarbeidet endelig dokumentasjon fra prosjektet, med beskrivelser av institusjoner, ansvar og oppgaver for leger med utgangspunkt i karakteristika på gode legetjenester, eksempler på modeller for legetjenester, drøftinger og anbefalinger. Vi har i dette arbeidet hatt stor nytte av samhandling med en rekke personer, også ved kontakt med personer i Nederland og i Sverige. Rehab-Nor står ansvarlig for sluttproduktet. 7

12 4. Målgruppene for heldøgns pleie- og omsorgstjenester Vi mener målgruppene for heldøgns behov for pleie- og omsorgstjenester omfatter: Personer med behov for rehabilitering. Personer med behov for korttidsopphold / avlastning. Personer med behov for utredning. Syke eldre mennesker med fast plass på institusjon, ofte med sammensatte diagnoser og problemstillinger, og ofte kronikere med både somatiske og psykiske lidelser. Alderspsykiatri. Personer i alle aldre med alvorlige skader, og med progredierende lidelser. Pasienter som ikke er utskrivningsklare fra sykehus, men som kan betjenes på et lavere omsorgsnivå. Ovennevnte målgrupper omfatter også et økende antall personer med annen kulturell bakgrunn. I tillegg må vi forvente et økende antall psykisk utviklingshemmede, og personer med bakgrunn i alvorlig rusproblematikk. Vi kommer imidlertid ikke inn på spesielle brukergrupper i denne rapporten. 4.1 Eldre syke mennesker og helsetjenester Eldre mennesker har ofte flere sykdommer samtidig, og jo eldre en person er desto mer komplisert kan den medisinske situasjonen være. Flere samtidige sykdommer kan virke forsterkende på hverandre, og det er behov for rask medisinsk utredning. Eldre mennesker kan også ha alvorlige kombinerte sykdommer med psykiske lidelser og/eller demens på den ene siden, og somatiske lidelser på den andre (3, 14, 15). Medisinske tilstander leder til funksjonstap i forhold til å mestre selv, både når det gjelder basalfunksjoner og viktige funksjoner i hverdagen (16), og funksjoner som bidrar til å gi livet innhold i forhold til egne verdier og interesser. Fremskrittene innen helseteknologien medfører at flere personer overlever alvorlige sykdommer og skader. Samtidig øker volumet av livsstilsykdommer. Vi får flere kronikere som må leve med sin sykdom. Syke eldre mennesker er ofte sårbare. De er sårbare i forhold til ekstra belastninger, eksempelvis ved overflyttinger eller transporter over lenger avstander. Dette slår spesielt uheldig ut når eldre syke mennesker med sammensatte lidelser overføres til sykehus for utredninger, og der systemet synes å legge opp til utredning av én sykdom om gangen, med flere innleggelser og transporter til og fra sykehus. Tilsvarende virker det belastende når eldre personer blir innkalt til poliklinikktjenester med oppfølgende kontroller. Belastningene kan bli alvorlige, spesielt der transportene er lange. Transporter også over kortere avstander kan virke betydelig belastende. Helsetilbud antydet ovenfor kan være effektivt sett med systemets øyne, men møter ikke de mange eldre pasientenes behov og karakteristika. Eldre personer er særdeles sårbare i forhold til tid og prosess. Eldre mennesker hører, tenker og reagerer saktere enn yngre personer. Tilstedeværelse i ukjente omgivelser, i omgivelser med høy aktivitet og med mange ukjente personer til stede forsterker denne situasjonen. De er derfor sårbare i forhold til det å følge med i en effektiv og hektisk hverdag. I den grad ting skjer raskere enn de selv klarer å følge med i, kan de miste kontroll over egen situasjon, og evnen til å mestre egen hverdag. Situasjonen kan lett lede til forvirring, frustrasjon, usikkerhet og utrygghet. Det leder igjen bl.a. til at den eldre har vanskeligheter med å ta til seg informasjon, og til reaksjoner som kan være vanskelige å tolke av andre. Slike situasjoner vil føre til uklarheter om konsekvenser for hverdagen den eldre skal inn i. Konsekvensene kan ofte bli økte behov for pleie- og omsorgstjenester. 8

13 Eldre personer har behov for tid, ro og mest mulig forutsigbarhet. Disse forhold gir konsekvenser for innhold, tilnærminger og kultur i møter med tjenestesystemet, herunder også tilbud på institusjoner. Trygghet, opplevelse av kontroll og det å bli sett som menneske er grunnleggende for alle mennesker, - ikke minst for de som er eldre, syke og sårbare. Eldre mennesker er ofte storforbrukere av medikamenter, ofte ulike typer av medikamenter samtidig. Dette foregår samtidig som vi vet at eldre reagerer annerledes på medikamenter enn yngre, og som kan resultere i alvorlige plager. Det anbefales at eldre personer bør ha lavere doser enn yngre personer (17). Samtidig er det viktig å ha kontroll over bruk av kombinasjoner av legemidler. Leger ved institusjoner forteller at en av deres største og viktigste oppgaver ved nyinnleggelser er å seponere medisiner som er unødvendige. En undersøkelse i en kommune viser at det var lite samsvar mellom hva hjemmesykepleien har registrert av medisiner og det fastlegene har oversikt over (18). Det er grunn til å tro at dette er et typisk problem. For eldre personer som får permanent opphold på institusjon vil institusjonen ikke bare være et sted der helsesituasjonen skal bli ivaretatt, men også være det stedet de skal leve resten av livet. Dette betyr at institusjonen har en spesiell oppgave i det å se mennesket bak sykdommene, og legge til rette for mest mulig deltakelse og meningsfylt liv, slik det enkelte mennesket ser det. Legen på institusjoner har en rekke oppgaver. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 6. Kriterier for gode legetjenester. 4.2 Personer med alvorlige skader og personer med alvorlige progredierende lidelser Det er et allment prinsipp at yngre personer med alvorlige funksjonshemminger, - medfødte eller ervervete, så langt det er mulig skal kunne bo i eget hjem. Det vil imidlertid alltid finnes perioder der institusjoner må gi tilbud til denne målgruppen, ikke minst mot avslutningen av livet. Institusjoner skal også kunne ta imot pasienter med sykdommer som ikke responderer på kurativ behandling. Det kan eksempelvis være langtkomne kreftpasienter. I slike tilfelle er det en viktig oppgave for institusjonene å lindre smerte og andre symptomer, og gi støtte i forhold til psykiske, sosiale og eksistensielle forhold. 4.3 Intermediære pasienter og sykestueoppgaver Pasientgruppen omfatter personer som ikke er utskrivningsklare, men som ikke har behov for spesialisttjenester på sykehusnivå, for eksempel medisinske pasienter, lungepasienter og ortopediske pasienter. Det kan også være psykiatriske pasienter med intermediære behov. Presset på sykehus vil øke betydelig i årene som kommer, spesielt om 15 til 25 år. Antall personer over 70 år vil i 2020 være nesten 40 % høyere enn i dag. I følge en analyse utført av SINTEF vil sengebehovet ved sykehusene øke fra til i denne perioden, dersom ikke andre tilbud bygges ut. Intermediære tilbud ved institusjoner er i dag under utprøving. Slike forsøk kan avklare om slike tilbud treffer det medisinske behovet, omsorgsbehovet og behovet for rehabilitering bedre enn situasjonen er i dag, og om tilbudene kan virke avlastende på sykehus. Parallelt med en slik utprøving vil det også være interessant å avklare om institusjoner etter hvert kan påta seg utvidete oppgaver når det gjelder utredninger av personer med sammensatte lidelser. Utviklingen innen helseteknologi og moderne infrastrukturer for samhandling på tvers av nivå, legger til rette for en slik utvikling. Slik sett kan det utvikles mer helhetlige tjenestetilbud som er bedre i samsvar med eldre personers sammensatte problemstillinger. En vil samtidig kunne øke treffsikkerheten i rekvirering av spesialisttjenester når slike behov er tilstede. En slik utvikling synes spesielt interessant for deler i landet som ligger langt fra sentrale fasiliteter. 9

14 4.4 Personer med behov for korttidsopphold / avlastning Hjemmeværende syke personer, og personer med sterkt reduserte funksjoner, vil fra tid til annen ha behov for tilbud om utredninger, tid til å samle krefter, og tilbud som fremmer deltakelse og egen mestring. Et slikt tilbud krever en aktiv medvirkning fra lege, både for utredninger og funksjonsvurderinger, og for tiltak som kan fremme tilbakeføring til et aktivt og forebyggende liv i en hjemmesituasjon. 4.5 Personer med behov for rehabilitering Etter moderne forståelse av rehabilitering, skal tjenesteapparatet bistå med å fremme egen mestring og deltakelse i det liv som for den enkelte person oppleves som meningsfylt. Rehabilitering representerer en tenkning som er ulik tradisjonell pleie- og omsorgstenkning. Innledningsvis vil slike rehabiliteringspasienter ha behov for bistand til å komme over psykiske traumer, - prosesser for å kunne akseptere eventuelle endringer i funksjonsnivå mv. Det kan også være behov for pleie og omsorg og tid til å samle krefter, samt tilbud som fremmer det allmenne funksjonsnivået. Rehabilitering handler imidlertid også om å finne fram til livskvalitetsmål som kan tenne motivasjon og utløse egne drivkrefter. Likeens handler rehabilitering om tilrettelegginger og tiltak for å kunne håndtere daglige praktiske oppgaver og gjøremål, individuelle aktiviteter og interesser, og relasjoner til andre mennesker. Slik sett er det viktig at rehabiliteringstilbudene stimulerer til egen innsats, fremfor at en overtar funksjoner. Legen bør ha en aktiv rolle i rehabiliteringstilbudet, som utreder, i analyse av funksjoner og funksjonsnivå, som behandler, og som partner i drøftinger av tilnærminger, strategier og tiltak. 4.6 Syke eldre og demografisk utvikling Verdens helseorganisasjon deler alderdommen inn i to deler: år som er den tredje alder, og 80 år og over som er den fjerde alder (19). Mens personer i den tredje alder er forholdsvis friske, er den fjerde alder krevende i forhold til helsetjenester. I et 25 års perspektiv vil antall eldre personer 80 år og eldre øke med 53 %. I følge nyere prognoser vil antall personer over 80 år øke 2,5 ganger fram til Samtidig vil antall personer med livsstilsykdommer øke. Nye brukergrupper vil komme til, herunder personer med annen kulturell bakgrunn. Vi vil også få nye utfordringer knyttet til personer med langvarig rusmiddelbruk. Begge målgruppene vil kreve tilpassinger, hver på sine måter. Spesielle utfordringer er knyttet til personer med demens. Om lag personer lider av demens i Norge. Prevalensen øker med stigende alder. Ca 5 % av befolkningen mellom år er demente, mens forekomsten er 15 % blant dem over 75 år, og 35 % blant dem som er 90 år og eldre. Antall personer med demens vil øke betydelig i tråd med økningen i antall eldre. Disse forhold vil føre til betydelige økende behov for både sykehusplasser og plasser på institusjoner I år 2000 hadde vi vel senger i sykehjem/aldershjem. Inkluderes en antatt underdekning i dag, vil det i de kommende årene være behov for en betydelig utbygging av institusjonsplasser, antagelig i omfanget plasser fram mot

15 5. Institusjonene Institusjonenes tilbud er en del av et større helhetlig tjenestetilbud. Institusjonenes innhold vil således til en viss grad kunne styres av tjenestetilbudene på sykehus, så vel som av tjenestetilbudene innen åpen omsorg, eller av andre mellomliggende tjenestenivå. Kortere liggetider og økende grad av uferdige utskrevne pasienter fra sykehus har konsekvenser for institusjoner. Det samme har et økende antall svingdørspasienter. Kvaliteten og innholdet i åpen omsorg har en konsekvens for institusjonene. God oppfølging av eksempelvis lege og hjemmetjenesten kan gi økt trygghet. Det kan fremme egen mestring, og bidra til å utsette innleggelse på institusjon. Vel tilrettelagte bomiljø, strategisk plasserte i forhold til helsetjenester mv, kan dempe presset på institusjon. Samtidig setter finansieringen av legetjenester for personer i slike boformer, og mulighetene til oppfølging fra åpne omsorgstjenester, sine begrensninger. Tilbud som fremmer en aktiv alderdom, herunder god ernæring, fysisk trening, aktiviteter og meningsfullt innhold i hverdagen, relasjoner med andre mennesker og opplevelse av kontroll over egen situasjon, kan utsette behov for tjenester på høyere nivå. Likeens kan tilnærminger som bidrar til å skifte fokus fra sykdom til det som gjør livet meningsfullt, tilnærminger som stimulerer egen motivasjon og egne drivkrefter, og som fremmer trygghet, utsette behov for tjenester på høyere omsorgsnivå. Alternative tilbudsformer vil påvirke innholdet på institusjon. Et slikt eksempel er spesielle bokollektiv for personer med demens, herunder skjermete boenheter for uttalt demente personer. Erfaringer både nasjonalt og internasjonalt viser at slike tilrettelagte bo- og tjenestetilbud, med spesialisert kompetanse innen demens, kan gi økt livskvalitet til beboerne, samtidig som forbruk av medikamenter dempes (20). Reglene for finansiering av legetjenester i slike boenheter er ikke regulert i henhold til sykehjemsforskriften. Boenhetene anses som egne boliger og beboerne skal i prinsippet ha legetjenester som dekkes av fastlegen. Disse reglene kan oppleves som et hinder i utviklingen av alternative tjenestetilbud overfor personer med heldøgns behov for pleie- og omsorgstjenester. På grunn av disse forholdene varierer både pasientsammensetningen og tjenesteinnholdet fra institusjon til institusjon, og fra kommune til kommune. Derfor finner vi også ulike måter å organisere tjenestetilbudene på. Det er imidlertid ett felles trekk ved alle institusjoner at pasientene er mer alvorlig syke og sårbare enn tidligere. Terskelen for å komme på institusjon er blitt høyere. 5.1 Institusjoner. Rolle og oppgaver Institusjoner har i mange år vært tiltenkt en mer aktiv rolle enn et forpleiningstilbud alene, herunder aktiv medisinsk behandling og tiltak som opprettholder og bedrer fungeringsevne og egen mestring. På tross av gode intensjoner synes ikke utviklingen å ha gått i denne retning. Det er flere som etterlyser en mer målrettet utviklingsstrategi med solid faglig forankring (21). Det må være et riktig prinsipp at første innleggelse på institusjon alltid skal være tidsbegrenset og for nærmere utredning. Det må ikke være en selvfølge at innleggelse på institusjon er for resten av livet. Den kan bli det, men først etter en nærmere utredning og avklaring. Institusjonen bør i utgangspunktet være et dynamisk tjenestetilbud som fremmer utskriving til eget hjem, eller andre boformer, og der en samhandler med egne eller utenforliggende kompetansemiljøer innen rehabilitering. 11

16 Sykehjem og tilsvarende institusjoner skiller seg fra sykehus ved at de skal fylle to hovedfunksjoner, i motsetning til sykehusenes ene hovedfunksjon. Sykehjem skal (jamfør kommunehelsetjenesteloven): Diagnostisere og behandle sykdommer. Fortløpende vurdere pågående behandlingstiltak i lys av endringer i den medisinske situasjonen. Rehabilitere så langt mulig. Utføre pleie og omsorgstjenester. Yte nødvendige tjenester knyttet til ernæring og basale funksjoner. Være et hjem. Foruten tradisjonelle helsetjenester, skal institusjonene skape en indre kultur som vektlegger det å skape individuelle hjemlige miljø, som viser genuin interesse for det å se og møte mennesket bak sykdommen. Det er mye erfaring for at i den grad personalet overtar funksjoner og aktiviteter, og pasienten/beboeren bare blir mottaker, kan dette lett lede til svekkelse av selvfølelse og selvverd. Dette bildet kan forsterkes dersom pasientene ikke blir vist interesse som enkeltmennesker, bl.a. som aktive mennesker i sine tidligere liv (8). Ca 70 % av beboere på institusjoner er demente, herav 55 % i alvorlig grad (22). Demente personer er ekstra sårbare, og har spesielle behov for å bli sett som mennesker, ikke minst ved å ta utgangspunkt i der de er til stede i sin hukommelse, så langt dette er mulig i utviklingen av demens. Erfaringer viser at slike tilnærminger fremmer ro og trygghet, og demper utagerende adferd. Undersøkelser viser at i institusjoner som bevisst legger opp til indre kulturer som vektlegger det å møte og se beboere/pasienter der de er i sin livssituasjon, og der en fremmer deltakelse i aktiviteter og gjøremål, i relasjoner med andre mennesker mv, der utvikles trygghet og ro. Etterspørselen etter oppmerksomhet og tjenester dempes. Bruk av medikamenter reduseres. Når Sabine Ruths (23) finner store variasjoner i bruk av psykofarmaka fra sykehjem til sykehjem, kan en forklaring være variasjoner i den indre kulturen på sykehjemmet. En undersøkelse gjennomført av SINTEF (6) viser store variasjoner i kulturbygging på sykehjem. Dette samsvarer også med erfaringer gjort av Rehab-Nor. På institusjoner som har hatt bevisste prosesser for utvikling av verdigrunnlag og visjoner, der alle ansatte har felles forståelse for grunnleggende verdier og mål, og der konsekvensene av disse verdiene er omsatt i praktisk handling, der utvikles kvalitet, trygghet og gode miljø (8). Individuelle planer forankret i individuelle mål og behov kan således bli styrende for alle aktørene. Mindre tid brukes til intern uenighet. Slike institusjoner synes også å takle økte forventninger til innsats bedre enn andre. Senere undersøkelser av SINTEF viser at det ikke er antallet ansatte som er avgjørende, men heller kompetanse og kvaliteten på ansatte, samt indre kultur (6, 7). Denne rapporten skal ikke gå detaljert inn på alle roller/oppgaver som institusjoner skal fylle. Fokus er på oppgaver og funksjoner som karakteriserer en god legetjeneste. Dette er omtalt i neste kapittel. 12

17 6. Kriterier for gode legetjenester Det finnes i dag ikke klare beskrivelser av ansvar og oppgaver for legetjenester på institusjoner. Dette oppleves som savn av institusjoner/kommuner som må treffe avtaler om legetjenester og av myndighetsorgan som fører tilsyn. I det følgende omtales ansvar, oppgaver og funksjoner for legen, som representerer viktige kriterier for gode legetjenester på institusjoner. Innholdet som presenteres er resultatet av innledende samtaler med fagpersoner/ressurspersoner, gjennomgang av offentlige dokumenter og faglitteratur, og konklusjonene på drøftingene i første dugnadsmøtet med inviterte ressurspersoner (Vedlegg 1 og Vedlegg 2). Innholdet nedenfor er således å oppfatte som vurderinger og anbefalinger fra denne utredningen. 6.1 Inntaksteam Vi mener at legen må ha en naturlig plass i inntaksteamet. I dag varierer legerollen i inntaksteamets funksjon fra institusjon til institusjon (kommune til kommune), fra aktiv deltakelse til fravær. I mange tilfelle deltar andre leger enn legen på institusjonen i denne funksjonen, eksempelvis kommunelege eller tilsvarende. Legen må ha ansvaret for å ivareta det medisinske innholdet i inntaksteamet. Legen vil med sin faglige legitimitet være en viktig person i kommunikasjonen med medisinsk fagkunnskap i spesialisthelsetjenesten, både i forhold til medisinsk forsvarlighet, og i forhold til oppfølgende behandling. Legen har også en viktig funksjon i saker der en står overfor vanskelige prioriteringer. På mindre steder vil legen ha nytte av sin lokale kunnskap om personer og nære forhold. 6.2 Diagnostisere og behandle pasienter Legen må ha ansvar for medisinsk utredning og diagnostisering av pasienter, som grunnlag for behandling og oppfølging. De faglige utfordringene kan være store, ikke minst på grunn av at eldre ofte lider av flere sykdommer, som gjensidig kan forsterke hverandre. Det kan også være utfordrende at eldre pasienter ofte ikke kan gi klare tilbakemeldinger. Alle personer har rett til å få avklart sine diagnoser, selv i tilfeller der behandling ikke fører fram. Avklaring av diagnose gir trygghet, selv i de mest sårbare situasjonene. Rett behandling krever rett diagnose. Utredning og behandling på institusjon kan bli mer og mer medisinsk utfordrende, dels på grunn av somatisk og psykisk dårligere belegg, dels på grunn av kortere liggetid på sykehus, og dels på grunn av de mange kroniske sykdommene. Utfordringene knyttet til alderspsykiatri er store og vil trolig fortsatt øke i omfang. De medisinske utfordringene kan øke også fordi institusjoner mer og mer kan brukes ved akutte behov, der hjemmeboende eldre i noen tilfelle kan få nødvendig utredning og behandling på institusjonen og dermed bli spart for en mer belastende sykehusinnleggelse (13). Dette er en utvikling som er på gang noen steder. Dette er i tråd med erfaringer også fra Nederland (24). Som tidligere nevnt, er det påvist overmedisinering av eldre pasienter. Det gjelder pasienter som ankommer institusjoner som har fått ulike medikamenter fra besøk hos leger på og utenfor sykehus, uten at noen har samlet oversikt. En viktig oppgave vil derfor være å få oversikt over bruk av medikamenter, og ikke minst å avklare seponering av unødige medikamenter, medikamenter som sammen kan virke direkte skadelig, og medikamenter som kan gi uheldige bivirkninger. Den tidligere omtalte dr. grads studien (23) om legemiddelbruk ved 23 sykehjem i Bergen viste at 76% av pasientene hadde potensielle legemiddelrelaterte problemer, slik som risiko for bivirkninger, uhensiktsmessig medikamentbruk eller underbehandling. Studien viste også at medikamentell behandling av hjertesviktpasienter ikke fulgte gjeldende anbefalinger. Bruken av psykofarmaka 13

18 varierte fra 25 til 82 % av belegget fra sykehjem til sykehjem. Uhensiktsmessig langtidsbehandling med beroligende medikamenter, spesielt antipsykotiske midler, for atferdsproblemer hos demente pasienter var svært utbredt. Det er en betydelig utfordring å kvalitetssikre rett behandling med minst mulig bivirkninger. Det er viktig at legen møter og ser pasienten både under innledende diagnostisering og behandling, under oppfølging og etter behov. Hver pasient skal kontrolleres minst en gang årlig. Dette er et krav som skal sikre en forsvarlig grad av legetjeneste Basert på en total vurdering bør legen som teammedlem med annet fagpersonale utarbeide strategier for å fremme funksjonsnivå og aktiv deltakelse av den enkelte pasient. Spesielt vil slike strategier være nyttige dersom de er forankret i innhold som treffer interesser og indre drivkrefter hos den enkelte person. Denne tilnærming er viktig for pasienter som senere blir utskrevet til eget hjem, men også for personer som blir permanente beboere på institusjonen. I videre oppfølging vil legen ha behov for tett samarbeid med sykepleiere og annet fagpersonale, med regelmessige gjennomganger av pasienter. Legen vil i en slik sammenheng være avhengig av kvaliteten på sykepleiere og annet helsepersonell som sensorer fra deres daglige møter med pasientene. Legerollen knyttet til kortidsopphold bør være mer intens enn for langtidsboende. Dette har sammenheng med aktive strategier som fremmer helse og egen mestring, og deltakelse ved utskrivning. Se også rehabilitering nedenfor. Legen bør ha en viktig funksjon ved utskrivning av pasienter til hjemmet eller andre boformer, dels i vurderinger av funksjonsevne, dels om behandling, dels om oppfølgende tiltak i pasientens egen regi og i forhold til andre tjenesteutøvere. Legen må kommunisere med pasientens fastlege om medisinsk oppfølging. 6.3 Ernæring Legen vil ha naturlige oppgaver knyttet til ernæring og væskebalanse. Dette kan omfatte faglige råd i det daglige, men spesielt i forhold til de mest sårbare pasientene. Det kan også omfatte spesielle medisinske tiltak for å sikre tilførsel av ernæring i kritiske faser. En lang rekke faktorer kan påvirke eldres energiinntak og således deres ernæringstilstand. Det er viktig å være oppmerksom på slike risikofaktorer for å unngå unødig redusert energiinntak, vekttap og undervekt. Samtidig vil legen ha en viktig rolle, sammen med andre fagpersoner, ved det å være følsom i forhold til den naturlige prosess som markerer avslutningen av livet, da pasienten vil avstå fra ernæring. Denne fasen er spesielt viktig både i forhold til pårørende, men også i forhold til ansatte som har vanskeligheter med å se den rette tiden for avslutning. Legen må engasjere seg i disse pasientene, utrede og ta ledelse og ansvar i sluttfasen (25, 26, 27). Et spesielt problem er bruk eller ikke bruk av sondenæring. 6.4 Rehabilitering Rehabilitering er en tverrfaglig og målrettet innsats, hvor flere faggrupper arbeider sammen etter en plan med utgangspunkt i den enkeltes situasjon og mål (28). Legerollen knyttet til rehabiliteringspasienter vil være mer intens enn overfor langtidsbeboere. Oppgavene vil være å diagnostisere eventuelle uavklarte forhold, behandle og gi øvrig medisinsk oppfølging under oppholdet. Oppgavene vil også kunne være å kartlegge funksjonsnivå, og sammen med andre fagpersoner drøfte og utarbeide strategier og tiltak for å fremme funksjonsevne, egen mestring allment, og deltakelse i eget liv. Legen bør delta som en av flere partnere, sammen med bruker og personlig koordinator i utarbeidelse av individuelle planer (29, 30). 14

19 Legen vil videre ha en viktig rolle vedrørende avklaringer om utskrivning til eget hjem, og i kommunikasjon med pasientens fastlege gi nødvendig informasjon knyttet til medisinsk oppfølging. Det ideologiske grunnlaget for rehabilitering er annerledes enn hva en vil finne innen tradisjonell pleie og omsorg. Rehabiliteringsvirksomheten skal være solid forankret i moderne rehabiliteringstenkning, der fokus er rettet mot egen mestring og deltakelse i det liv som til enhver tid framstår som viktig for det enkelte menneske (28). Legen må inngå i et tett samarbeid med andre faggrupper, som fysioterapeuter og ergoterapeuter, men også psykologer, vernepleiere, spesialpedagoger, sosionomer og teknisk orientert personale. 6.5 Intermediære enheter Det gjennomføres modellforsøk med intermediære avdelinger ved institusjoner. Som nevnt tidligere, gjelder dette pasienter som ikke er utskrivningsklare fra sykehus, men som kan betjenes av institusjonsavdelinger med forsterket medisinsk og sykepleiefaglig bemanning. Intermediære avdelinger kan således møte pasienters behov på et mer tilpasset kostnads-effektivitetsnivå, enn hva sykehus kan klare. Erfaringskunnskap fra modellforsøk med intermediære tilbud vil gi føringer for legens oppgaver og kompetansebehov. Det samme gjelder utvidete oppgaver knyttet til sykestuefunksjoner. 6.6 Smertelindring og dødspleie Ca 40 % dør på sykehjem og andre institusjoner med heldøgns pleie og omsorgstjenester. Dette tilsvarer ca pasienter pr år. Rett kompetanse og teknologi for å tilby smertelindring bør finnes på alle institusjoner. Dette er viktig i forhold til bl.a. kreftpasienter og pasienter i en terminal fase. Smertelindring må inngå i et helhetlig medisinsk tiltaksopplegg for døende, og i en helhetlig pleie- og omsorgsstrategi, - basert på et verdigrunnlag som er solid forankret hos alle berørte ansatte. Legen vil ha en viktig oppgave i å utvikle slike helhetlige strategier, og i å utføre sin rolle. Dødspleien omfatter også samtaler med pasient og med familie og pårørende. Det vil være samtaler om døden, samtaler om åndelige forhold, samtaler om hva som er viktig for den enkelte i denne fasen, vanskelige samtaler om avslutning av behandling, samtaler om avslutning av ernæring mv. Legen vil med sin erfaringsbakgrunn og autoritet på den ene siden, og ved å vise empati og respekt på den andre siden, kunne bety svært mye for en verdig avslutning av livet, både for den døende og for pårørende. Palliativ behandling representerer helhetlige strategier (25, 26, 31) i forbindelse med dødspleie, spesielt i forhold til alvorlig syke og døende kreftpasienter. Palliativ tilnærming representerer en helhetstenkning som gjelder alle dødende pasienter. WHO definerer palliativ care som aktiv, helhetlig behandling, pleie og omsorg for pasienter med sykdommer som ikke responderer på kurativ behandling. I Norge brukes palliativ care som aktiv behandling, omsorg og pleie av eldre og gamle i livets sluttfase (32). Flere institusjoner etablerer palliative enheter. Dette gjøres også på institusjoner i mellomstore og mindre kommuner, eksempelvis på Eikertun i Øvre Eiker. 6.7 Samhandling med pasient Det er naturlig at legen har individuelle samtaler med hver enkelt pasient, innledningsvis og i senere oppfølging. Dette bør være samtaler som legger grunnen for tillitsfulle og trygge relasjoner. Det er viktig for pasientene å bli kjent med sin lege. Bare samtalen alene skaper trygghet, dersom legen viser genuin interesse for personen, - for mennesket bak diagnosen. 15

20 Arbeidsplassen til legen bør først og fremst være ute hos pasientene. Det å bli sett, møtt og fulgt opp av legen gir trygghet. Det er også ute hos pasientene de fleste undersøkelser gjennomføres. Legen har en spesiell rolle i samtaler med pasienten under avslutningen av livet. Se ovenfor. 6.8 Samhandling med pårørende Legen har en viktig rolle sammen med øvrig helsefaglig personale ved å samhandle og trekke pårørende aktivt med i institusjonen og oppholdet for personen det gjelder. Det kan omfatte innhenting av informasjon om pasienten og pasientens tidligere liv, informasjon om diagnoser, behandling og prognoser. Samtalene bør også omfatte informasjon om institusjonen og forventinger i forbindelse med oppholdet. De bør omfatte rettigheter. Samtalene bør også omfatte forpliktelser for pårørende, herunder ansvar og oppgaver som naturlig påhviler dem. Det er en utfordring å legge til rette for at institusjoner og pårørende trekker i samme retning. Dette gjelder også pårørende til demente personer. Pårørende bør få kompetanse om hvordan man omgår og kommuniserer med demente, slik at demente personer blir møtt der de er i sin hukommelse også av pårørende. Det er videre viktig å få kompetanse om konsekvenser av det å bli rammet av demens, og om hvordan demente reagerer i forhold til ulike former for kommunikasjon og i forhold til sine omgivelser. På denne måten kan pårørende bli tryggere i forhold til seg og sin rolle, samtidig som institusjonen slipper å bruke mye tid og eventuell medikamentell behandling på å roe ned sine pasienter etter besøkene. 6.9 Samhandling med annet personale På institusjon som på sykehus er det den helhetlige faglige kvaliteten som er avgjørende. Dette betyr at tjenestetilbudet er avhengig av tilgang på faglig kvalitet på leger, sykepleiere, vernepleiere, hjelpepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, aktivitører, psykologer, renholdere, kjøkkenpersonale mv, og samhandlingen mellom dem (33). Det er spesielt viktig med tett og interaktivt samarbeid mellom leger og sykepleiere og annet helsefaglig personale i den daglige virksomheten. Det er viktig med strukturerte og regelmessige møteplasser for gjennomgang av pasienter, der en drøfter og avklarer situasjonen til enkeltpersoner. Samhandlingen er viktig i forhold til langtidsbeboere, men må være enda tettere i forhold til korttidspasienter, pasienter under rehabilitering, akuttpasienter, pasienter under utredning, og pasienter på intermediære og på palliative enheter Samhandling med spesialisthelsetjenesten Institusjonens funksjon krever tett samhandling med spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder informasjonsflyt så vel som faglig samhandling. Utviklingen av institusjonene vil forsterke behovene for slik samhandling. Legen er avhengig av tilgang til spesialistkompetanse for rådgiving i enkeltsaker. Det vil også være aktuelt å legge inn pasienter på sykehus for utvalgte undersøkelser mv. Det er viktig å ha lite ressurskrevende rutiner for innleggelse av pasienter og for informasjonsflyt som sikrer at riktige intervensjoner skjer til rett tid mv. Legen er avhengig av kompetansehevende tilbud fra spesialisthelsetjenesten gjennom kursing, hospiteringer, faglige nettverk mv. Sykehusene har veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten. Det er viktig at det er forståelse for at slik samhandling tar tid. Den representerer en investering for å oppnå kvalitet og kostnadseffektivitet på sikt. 16