Idéfaseutredning. UNN Protonterapisenter. Beslutningspunkt B2. Kvalitet Trygghet Respekt Omsorg

Transkript

1 Idéfaseutredning UNN Protonterapisenter Beslutningspunkt B2 Kvalitet Trygghet Respekt Omsorg

2

3 Tittel: Prosjektleder: Forfattere: Idéfaseutredning UNN Protonterapisenter Per-Magnar Halvorsen Kirsten Marienhagen, Rune Sylvarnes, Per-Magnar Halvorsen, Ole Nupen Dato: Antall sider: 47 Utgiver: Utbyggingskontoret Universitetssykehuset Nord-Norge Postboks Tromsø Telefon: E-post: Internett: Denne utredningen bruker data fra Kreftregisteret. Tolkning og rapportering av disse data er forfatternes ansvar alene, og har ikke vært gjenstand for godkjenning fra Kreftregisteret. Det kan fritt kopieres fra denne rapporten hvis kilden oppgis. Brukeren oppfordres til å oppgi rapportens navn, nummer, samt at den er utgitt av Universitetssykehuset Nord-Norge og at rapporten i sin helhet er tilgjengelig på Universitetssykehuset Nord-Norge

4 Innhold 1 Oppsummering og anbefaling Oppdrag Bakgrunn Alternativvurdering Utfordringer for Norge og spesielt Helse Nord Anbefaling Bakgrunn, mål og rammer Vedtak om oppstart av utredningen Styrevedtak Overordnede mål og strategiske føringer Nasjonalt initiativ Utbygging av protonsentre i Norge - tidsperspektiv Mandat Organisering Prosess og metode Om fagområdet og dagens sykehusvirksomhet Strålebehandling generelt Fotonterapi Protonterapi Stråleorganisering i Helse Nord Kreftavdelingen UNN - stråleenheten Lokalisering av dagens kreftbehandling Behov og funksjonsbeskrivelse Kreft i befolkningen Behov for stråleterapi Behov for protonterapi Dagens protonterapitilbud Kompetanse og rekruttering Bemanningsplan Arealbehov Alternative løsninger Tomt og reguleringsmessige forhold Planlagt PET-senter Nullalternativet: Protonbehandling utenfor egen helseregion Alternativ 1: Protonterapisenter som utvidelse av planlagt PET-senter Alternativ 2: Protonterapisenter som utvidelse av dagens stråleenhet i sør Alternativ 3: Protonterapisenter som utvidelse av dagens kreftpoliklinikk i nord Ytterligere vurderte alternativer Alternativanalyse Bakgrunn og forutsetninger for alternativvurderingene Metode for alternativanalysen Alternativvurdering for nullalternativet Alternativvurdering av lokaliseringsalternativene Alternativvurdering for alternativ Alternativvurdering for alternativ Alternativvurdering for alternativ Samlet alternativvurdering og anbefaling Risikovurdering og utfordringer Økonomi... 44

5 7.1 Investeringskostnader Driftskostnader Gjennomføringsplan neste fase Mandat for konseptfasen Ressursplan og organisering Tidsplan fram til realisering Plan for kontrahering Tabeller Tabell 1: Befolkningsframskriving Tabell 2: Faktisk kreftinsidens fra , nasjonalt og i de tre nordligste fylker Tabell 3: Fremskrevet kreftinsidens Tabell 4: Forventet økning av kreftinsidens til Tabell 5: Fremskrevet strålebehov fram til og Tabell 6: Protonbestråling - fremtidig behov fram til og Tabell 7: Bemanningsplan stråleenheten Tabell 8: Arealbehov for støttearealer ved de ulike lokaliseringsalternativene Tabell 9: Alternativvurdering for nullalternativet Tabell 10: Alternativvurdering for alternativ Tabell 11: Alternativvurdering for alternativ Tabell 12: Alternativvurdering for alternativ Tabell 13: Samlet alternativvurdering Tabell 14: Investeringskostnad 1-roms protonsenter jf nasjonal gruppe Tabell 15: Investeringskostnad 1-roms protonsenter UNN alternativ Tabell 16: Investeringskostnad utvidelse stråleterapi Tabell 17: P50-vurdering ved 8 % protonterapibehandling i Helse Nord Tabell 18: P50-vurdering ved 11 % protonterapibehandling i Helse Nord Figurer Figur 1: Mulighetsstudie alternativ 1 sett fra nord Figur 2: Mulighetsstudie alternativ 1 sett fra sør Figur 3: Mulighetsstudie alternativ 2 sett fra nord Figur 4: Mulighetsstudie alternativ 2 sett fra sør Figur 5: Mulighetsstudie alternativ 3 sett fra nord Figur 6: Mulighetsstudie alternativ 3 sett fra sør... 29

6

7 1 Oppsummering og anbefaling 1.1 Oppdrag Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) vedtok på bakgrunn av rapport Planlegging av norsk senter for partikkelterapi fra juni 2013, at det skal utredes etablering av protonterapi som et tilbud for norske pasienter. Målet er å helbrede flere kreftpasienter og redusere langtidsbivirkninger ved å utnytte partikkelstrålenes fysiske egenskaper. HOD vedtok å gå for mindre regionale anlegg der målet er at flest mulig pasienter får et behandlingstilbud i egen helseregion. HOD ba i foretaksmøtet Helse Vest om å lede arbeidet med å gjennomføre en Nasjonal idéfase for etablering av regionale protonsenter lokalisert i Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø. Parallelt med dette arbeidet ble det bedt om å gjennomføre separate regionspesifikke idéfaser, som skal være del av det nasjonale idéfasearbeidet. Denne rapporten er utarbeidet på mandat fra kvalitets- og forskningsdirektør i Helse Nord RHF, og prosjektet er ledet av Per-Magnar Halvorsen ved UNN HF. Den regionale idéfaserapporten skal presenteres i styret ved UNN og styret ved Helse Nord RHF, og videre være del av den nasjonale idéfaserapporten. Rapporten er utarbeidet etter mal fra Veileder for tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter og beskriver bakgrunn, nåsituasjonen, utviklingsmuligheter og alternativvurderinger. 1.2 Bakgrunn I 2012 fikk vel personer kreft i Norge, hvorav 8.9 % innen Helse Nord. Strålebehandling er en viktig behandlingsform ved kreft, og er en av de viktigste årsakene til betydelig økt overlevelse de siste 30 år. Det ble i 2012 gitt knapt stråleserier i Helse Nord. I følge kreftregisteret estimeres det for Helse Nord en økning av antall nye krefttilfeller på 37 % fram til (forventet økning nasjonalt er estimert til 47 %). Dette tilsvarer en økning i antall stråleserier til knappe 2000 per år. Kurativ, dvs helbredende strålebehandling, står for omlag 50 % av disse. Slike stråleserier går som regel over behandlingsdager. Per i dag gis kurativ strålebehandling sentralisert til stråleenheten ved UNN, mens man ved stråleenheten i Bodø foreløpig kun gir lindrende strålebehandling. Moderne strålebehandlingsteknikker gitt med fotoner gjør det i dag mulig å gi stråledoser som i mange tilfeller dreper kreften i sin helhet, men har samtidig sin pris i form av økt risiko for langtidsskader, som pasientene risikerer å måtte leve med resten av livet. Protonbestråling gir, på grunn av sine fysiske egenskaper med skarpere dosefall i ytterkant av svulstvevet, en klart bedre fordeling av stråledose mellom svulstvevet og normalvevet. Dette gir muligheten til å kunne gi bedre behandlingseffekt enn ved dagens strålebehandling og med mindre risiko for langtidsskader etter behandlingen. Protonbehandling er kostbar både med hensyn på investering og drift. Videre er dette en personellressurskrevende form for behandling. Kostnadene må imidlertid veies opp mot mulighetene for redusert livskvalitet, uførhet og kostnader forbundet med medisinsk behandling for kronisk sykdom eller ny type kreft utløst av tidligere gitt fotonstrålebehandling. I følge nasjonal rapport ligger andelen hvor protonbehandling vil være indisert mellom 8 % og 11 % av antallet pasienter som tilbys strålebehandling, noe som for Helse Nord i tidsrommet vil tilsvare pasienter. For % av disse anses protoner som standard (hovedsakelig barn og unge voksne), resten gjelder grupper hvor det er klare indikasjoner på at protonbehandling er fordelaktig, men hvor det kreves dokumentasjon. Denne gruppen skal inkluderes i kliniske studier. Protonbehandling er en type strålebehandling, som frem til nå er lite benyttet. Denne typen behandling krever en spesiell kompetanse som per i dag ikke finnes i Norge. Denne kompetansen kreves for å kunne vurdere hvem som bør få et slikt tilbud og for å kunne følge opp pasienter som har fått protonbehandling både innen Helse Nord og ved andre helseforetak i landet eller i utlandet. Videre 7

8 trengs betydelig fagkompetanse for å kunne sette premissene for planleggingen av en eventuell byggeprosess (for å sikre at man velger rett løsning), og på lang sikt for å bygge og drifte et fremtidig protonsenter i egen helseregion. Dagens protontilbud baserer seg på en forutsigbar avtale med flere protonsentre i Europa og USA gjeldende fram til Tross denne avtalen er det få pasienter hvert år som sendes til utlandet (2 pasienter så langt i 2014 i Helse Nord). Årsaken er manglende kompetanse i fagmiljøet og krevende logistikk i forbindelse med pasientbehandling av denne typen i utlandet. Videre begrenser ofte pasientens helsetilstand eller hastegraden muligheten å få det til. Dette fører til at pasienter som skulle hatt tilbudet ikke får det. Målet med HOD sin avgjørelse er at alle aktuelle pasienter på sikt får protonbehandling, fortrinnsvis i egen helseregion, ellers ved andre sentre i Norge eller ved manglende nasjonal kapasitet / i påvente av at kapasiteten bygges opp i utlandet. For å likebehandle norske pasienter må det sikres at nordnorske pasientene får tilbud om protonbehandling, uavhengig av om man går inn for etablering av protonterapi i egen helseregion eller ikke. Helse Nord må bidra til utviklingen av det nasjonale tilbudet på protonbehandling, og må bidra til kompetanseøkning der hvor dokumentasjonen per i dag er utilstrekkelig (bl.a. ved å inkludere i studier). Uansett valg av alternativ bør prosessen med kompetanseoppbygging starte snarest da protonbehandling vurderes å være et tilbud nevnte pasientgruppe bør tilbys. En slik utvikling bør gjennomføres i tett samarbeid med den nasjonale kompetansegruppen. 1.3 Alternativvurdering Avgjørelsen står primært mellom null-alternativet (å sende pasientene ut av egen helseregion) og alternativ 1-3 (protonbehandling i egen helseregion). Alternativvurderingen og dimensjoneringen av et eventuelt protonsenter må ses i sammenheng med det estimerte protonterapibehovet i regionen ( pasienter per 2031) og det totale stråleterapibehovet i Helse Nord framskrevet til Fremskrevet økt strålebehov fram til ligger på vel 500 behandlingsserier per år. Denne framskrivningen er utover gjeldende nordnorsk kreftplan som beskriver behovet fram til Kreftplanen beskriver en økning til to strålemaskiner i Bodø og full bemanning av dagens 4 maskiner i Tromsø. Det anbefales en ekstra bunker for utskiftning av maskiner på kortere sikt, og på lengre sikt installasjon og drift av en 5. maskin i Tromsø. Tross etablering av et protonterapitilbud for de estimerte protonserier vil det i 2031 utover det være flere pasientserier som skal ha standardbehandling og som krever ekstra strålekapasitet. Behov for CT / MR / PET (i diagnostikk og planlegging) Forventet økning i kreftinsidens krever økt diagnostisk CT-, MR- og PET-kapasitet. Videre er det i perioden frem til 2031 nødvendig med økt planleggingskapasitet i form av en ekstra planleggings-ct og på lang sikt også innkjøp av en planleggings-mr til stråleavdelingen. Den beskrevne behovsøkningen i diagnostisk kapasitet inkluderer også protonpasienter. Etablering av tilbud om protonbehandling innen Helse Nord krever et betydelig økonomisk løft, uavhengig av hvorvidt protonterapi gis lokalt innen Helse Nord eller i annet helseforetak, for å kunne gi protonpasientene likeverdig behandling. Dette innebærer: Etablering og utdannelse av en kjernegruppe med fagpersoner for å kunne ta de rette valgene Personellressurser og økonomiske midler avsatt til utdannelse av kjernegruppen, og for å spre kunnskapen videre i miljøet Ressurser (personell og lokaliteter) for å vurdere aktuelle pasienter før valget tas, og oppfølging av pasientene etter at protonbehandling er gitt (krever langvarig oppfølging). Ressurser i forhold til inklusjon i studier (de fleste av pasientene skal inkluderes i registreringsstudier, krever ekstra personell og noe økt diagnostisk kapasitet) 8

9 Ved valg av null-alternativ (og likeledes i påvente av etablering av et tilbud i egen helseregion) kreves det: Garanti for tilstrekkelig behandlingskapasitet for de pasienter som ikke får plass i Norge. Dette krever at det fremforhandles ny avtale (gjeldende avtale varer til 2017). Det må gis tilbakemelding til HOD for å sikre etablering av tilstrekkelig nasjonal kapasitet Det må settes av betydelige ressurser for kjøp av behandlingsplasser (estimeres til MNOK per behandlingsplass, avhengig av om behandlingen skjer i Norge, ellers i Europa eller i USA, i tillegg økte utgifter for reise og opphold). Tilstrekkelig bemanning av utenlandskontoret må sikres. Det kreves økte personellressurser på legesiden for å kunne håndtere utsendelse av pasientene. Logistikken må forenkles og datasikkerheten ift transfer av sensitive opplysninger garanteres. I tillegg kommer kostnader i form av brudd i pasientforløp noe som er særlig problematisk for barn hvor strålebehandling kun er et ledd i et multimodalt behandlingsopplegg. Videre kommer redusert pasienttilfredshet og risiko i forhold til datasikkerhet / tap av viktig informasjon. Erfaring tilsier at behandling utenfor egen helseregion gir høy terskel for å sende pasienter ut av egen helseregion, noe som fører til underforbruk av behandlingsformen, og dermed bryter med prinsippet om likebehandling. Tidspress ved pasientbehandling utenfor eget helseforetak vil kunne føre til at man må velge et suboptimalt alternativ (i form av fotonbehandling). Dette vil kunne føre til et dårligere behandlingstilbud for nordnorske pasienter. Etablering av et protontilbud i Helse Nord Etablering av protontilbud i Helse Nord vil sikre tilstrekkelig kapasitet og dermed gi et forutsigbart tilbud til de pasienter som fyller indikasjonskriteriene, innenfor tidsvindu og nærmest mulig pasienten. Det gir enkel logistikk, uavbrutt pasientforløp og kontinuitet i behandlerkjeden, noe som erfaringsmessig betyr høy pasienttilfredshet. Ved valg og etablering av protontilbudet i Helse Nord er følgende nødvendig: Økte personell- og økonomiske ressurser for kompetanseheving som forutsettes i forbindelse med planlegging, bygging og senere drift av et slikt senter Økt personell for å drifte senteret (i bemanningsplanen fra 2013-rapporten estimert til 30 personer forutsatt to-skiftsordning) Valg av type protonanlegg I vår landsdel ser en for seg en ett-roms-løsning, såkalt kompaktanlegg. I starten bør senteret igangsettes med dagbehandling (7.5 timers behandling). Ved økende etterspørsel vil økt utnyttelse av senteret med oppstart av kveldsskiftbehandling være nærliggende. I følge nasjonal idéfaserapport regner man på lengre sikt å kunne gi 230 behandlingsserier per år i ett-roms protonanlegg basert på to skift med totalt 13 timers behandlingstid. Uansett valg av tomt for protonbehandling vil behandlingsplanlegging måtte være samlokalisert med dagens stråleplanlegging på D2. Vurdering av lokaliseringsalternativer Aktuelle lokaliseringsalternativer er: Protonterapisenter som utvidelse av planlagt PET-senter Protonterapisenter som utvidelse av dagens stråleenhet i retning sør Protonterapisenter som utvidelse av dagens kreftpoliklinikk i retning nord 9

10 Prinsipielt ser en klare fordeler med samlokalisering av protonbehandling med resten av strålebehandlingen, spesielt virksomhetsmessig. Fra fagpersonell-perspektiv vil rekruttering av kompetent fagfolk representere den største usikkerhetsfaktoren i etablering av protonterapi i Helse Nord. Gevinsten med en samlokalisering av planlegging og behandling av all strålebehandling fra personellperspektiv og kvalitetshensyn vil sammenfalle med pasientperspektivet hvor gode pasientforløp har vist seg å være helt avgjørende for pasienttilfredshet. Videre gir samlokalisering med dagens stråleavdeling muligheter for sambruk av rom som gir økonomiske og arealmessige innsparinger. Det er også estimert et redusert personellbehov på 10 % ved å samle all strålebehandling ved UNN. Samlokalisering med PET-senteret gir ikke samme gevinsten da planleggingen forutsettes gjennomført ved dagens stråleenhet Økonomisk vurdering av alternativene Ut fra en ren økonomisk betraktning er etablering av et regionalt protonterapisenter med stor sannsynlighet det økonomisk mest fordelaktige for Helse Nord, jf alternativ 0 - protonbehandling ved annet helseforetak. Tar en utgangspunkt i at 8 % av all strålebehandling i 2031, tilsvarende 156 pasienter, er differansen mellom 0-alternativet (72,2 MNOK) og alternativ 2 (68,1 MNOK); 4,1 MNOK årlig. Det bemerkes at 8 % vurderes å være et forsiktig anslag av behovet for protonterapi. Med 11 % protonbehandling i 2031, tilsvarende 215 pasienter, er differansen mellom 0-alternativet (96,2 MNOK) og alternativ 2 (82,6 MNOK); 13,6 MNOK årlig i favør av alternativ 2. Investeringskostnaden for ettroms protonterapisenter alternativ 2, som innebærer plassering i tilknytning til dagens stråleenhet i sør, er kostnadsberegnet til 470 MNOK (P50 oktober 2014). I tillegg er det beregnet 75 MNOK i forbindelse med utvidelse av eksisterende stråleterapi med ny strålebunker, 400m² støtteareal og utstyr. Utvidelsen av eksisterende stråleterapi gjelder for alle alternativer. Totalt beløper investeringskostnadene for etablering av protonterapisenter samt utvidelse av eksisterende stråleterapi med ny strålebunker inkludert linac til 550 MNOK. Differansen i investeringskostnader mellom de forskjellige vurderte alternativene er i størrelsesorden 5 MNOK, hvor alternativ 2 utvidelse av stråleenhet i D2-sør er rimeligst, og alternativ 1 og 3 er beregnet til samme kostnad. Alternativ 2 er noe rimeligere grunnet mulighet for noe bedre utnyttelse av eksisterende fasiliteter. Det presiseres at det er usikkerhet rundt disse beregningene grunnet liten nasjonal kunnskap om løsninger, kostnader mv. Usikkerheten knytter seg i hovedsak til beregningen av driftskostnader samt estimerte kostnader med kjøp av behandlingsplass. Dette gjelder både ved behandling ved annet helseforetak og utenlands. Usikkerhet knyttet til investeringskostnader i bygning og utstyr vurderes i denne sammenheng å være relativt liten. 1.4 Utfordringer for Norge og spesielt Helse Nord Helse Nord er Norges minste helseregion, og fagmiljøet er tilsvarende lite. Som hovedutfordringer samlet sett anses: Investering: Etablering av protonterapi vil kreve store investeringer. Dette skal passe med Helse Nord sin investeringsplan og likviditet. Kompetanse: De rette valgene forutsetter fagkompetanse som per i dag ikke finnes i Norge. Kompetanseoppbygging er en forutsetning for at man kan gå videre i prosessen, og reduserer mulighetene for uhensiktsmessige avgjørelser, økonomiske feilvurderinger og forsinkelser av prosessen. Rekruttering: Etablering av et protonterapitilbud i Helse Nord krever økte personellressurser, både i forhold til planlegging av bygget og på sikt bemanning av anlegget. Rekrutteringssituasjonen for både kreftleger med spesialkompetanse innen strålebehandling, medisinske fysikere, stråleterapeuter og ingeniører er vanskelig. Rekruttering av kompetente fagfolk vil være utfordrende og må starte snarest, i tette samarbeid med kompetanseoppbygging nasjonalt. 10

11 Teknologisk utvikling: Rask teknologisk utvikling innen protonbehandling gjør at fremtidens maskiner og utstyr ikke nødvendigvis vil være lik det man får presentert av leverandørene i dag. Det faktum at det bygningsmessige planarbeidet utarbeides som en konsekvens av valgt leverandør/type anlegg, krever betydelig spesialkompetanse innen fagfeltet, noe som gjør planlegging av selve byggeprosessen utfordrende. Demografisk utvikling/kreftinsidens: På bakgrunn av befolkningstall og fremskrevet kreftinsidens i Helse Nord vil man sannsynligvis ikke utnytte behandlingsrommet fullt ut før etter 2030, og vil dermed være avhengig av pasienter utenfra. Samtidig vil en avgjørelse om å ikke tilby protonbehandling i egen landsdel ut fra erfaring gi klar underforbruk av modaliteten, noe som strider mot HOD sitt mål om likeverdig behandling uansett bosted. 1.5 Anbefaling Det forutsettes at protonterapi er et behandlingstilbud som skal etableres i Norge. For å kunne starte et slik tilbud innen Helse Nord er det nødvendig med betydelig kompetanseoppbygging. Dette gjelder i første rekke innen indikasjonsstilling, pasientbehandling- og oppfølging, og er uavhengig av hvorvidt pasientbehandlingen vil foregå i Helse Nord eller i et annet helseforetak. Videre vil det bli nødvendig med kompetanseoppbygging i forbindelse med en eventuell planlegging og etablering av et regionalt protonbehandlingsanlegg. Det bør snarest igangsettes en systematisk opptrappingsplan for kompetanseoppbygging, i tett samarbeid med den nasjonale kompetansegruppen. På bakgrunn av det som er beskrevet anbefales det å iverksette en konseptfaseutredning med oppstart i 2017 for etablering av protonterapibehandling i Helse Nord. Konseptfasen bør dermed, slik som idéfasen, bestå av både en regional og en nasjonal del. Imidlertid forutsetter en mest mulig strømlinjeformet og effektiv prosess at det eksisterer tilstrekkelig fagkompetanse og kapasitet, spesielt på lege- og fysikersiden. På grunn av manglende fagkompetanse og kapasitet anser man det som lite sannsynlig at Helse Nord kan følge samme framdriftsplan for den regionale konseptfasen som ellers i landet. Når det gjelder det mer bygningstekniske er man tvilende vedrørende hvor vidt en felles prosess er formålstjenlig da både premissene og utfordringene når det gjelder byggets dimensjonering og tomtevalg vil være nokså forskjellig. 2 Bakgrunn, mål og rammer 2.1 Vedtak om oppstart av utredningen Bakgrunnen for idéfasen er utredet i dokumentet «Planlegging av norsk senter for partikkelterapi» datert I Foretaksprotokollen for felles foretaksmøte for de fire RHF avholdt står følgende: Foretaksmøtet ber de regionale helseforetakene i fellesskap gjennomføre idéfase for etablering av regionale protonsentre, lokalisert i Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø. Foretaksmøte ber Helse Vest lede arbeidet med bidrag fra de andre regionale helseforetakene. Frist for oppdraget settes til 1.desember I styringsgruppemøte i Helse Vest ble det besluttet at det skal gjennomføres en idéfase (helt eller delvis) i det enkelte helseforetak. Arbeidet må være ferdigstilt til

12 Helse Vest RHF har fått 15 millioner kroner i 2013 og tilsvarende i 2014 for å lede arbeidet med etablering av protonterapi i Norge. Disse midlene er besluttet benyttet til idéfaseutredninger i det enkelte helseforetak i Styringsgruppen har besluttet at hvert helseforetak som skal utarbeide idéfaserapport for etablering av regionalt senter for protonbehandling kan få overført inntil 3 millioner kroner fra Helse Vest RHF til slik gjennomføring. Parallelt med dette arbeidet skal den nasjonale prosjektgruppen ferdigstille idefasearbeidet med å utarbeide felles mal for en nasjonal tilnærming i konseptfasen. Med felles mal menes at samme type vurdering skal ligge til grunn for planlegging i de enkelte helseforetak i konseptfasen som skal foregå i de enkelte helseforetakene som skal etablere protonterapi. Målsettingen er å levere en samlet fremstilling til HOD 15. desember Beslutningen fra HOD om å utrede etablering av regionale protonterapisentre er begrunnet i at norske pasienter skal sikres et behandlingstilbud i fysisk nærhet til hvor de er bosatt. Fordeling av behandlingsrom skal som hovedprinsipp følge fordeling av kreftinsidens, slik at flest mulig pasienter får et behandlingstilbud i egen helseregion. 2.2 Styrevedtak I styresak angående regional kreftplan er følgende vedtatt: 1. Styret i Helse Nord RHF godkjenner Regional kreftplan slik den ble lagt frem, og den legges til grunn for det videre arbeidet med å styrke kreftomsorgen i regionen. 2. Adm. direktør bes om å utarbeide standardiserte pasientforløp for de største kreftgruppene innen 1. juli Nordlandssykehuset HF gis oppgaven med å etablere et kurativt stråleterapitilbud i Bodø for pasienter med brystkreft. Det forutsettes at en enhetlig praksis ved Nordlandssykehuset Bodø og Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø ivaretas gjennom felles prosedyrer og retningslinjer. Inntil dette er utviklet, brukes de prosedyrene som Universitetssykehuset Nord- Norge HF har. Adm. direktør bes om å vurdere, om det kurative stråletilbudet ved Nordlandssykehuset Bodø kan utvides til å omfatte andre pasientgrupper, når tilbudet for brystkreftpasienter er etablert og evaluert. 4. For å styrke kurativ strålebehandling i Nordlandssykehuset Bodø anskaffes en strålemaskin nr. 2 til eksisterende bunker. 5. Iverksetting av enkelttiltak i planen følges opp i de årlige oppdragsdokumenter og budsjett til helseforetakene. Følgende ble tilført protokollen i forbindelse med styresak nevnt over: Desentralisering av kurativ strålebehandling til NLSH Bodø kan få faglige konsekvenser for UNN Tromsø som regionalt strålesenter. Det er en bekymring for at den kurative strålebehandlingen for Nord-Norge som helhet kan svekkes. Det er i dag stor ubenyttet kapasitet av strålemaskinparken i HN. Kapasiteten burde vært utnyttet i sin helhet, før anskaffelse av nytt utstyr ble gjennomført. Som bakgrunn for styresaken er blant annet følgende anbefaling vedtatt for å styrke kreftomsorgen mot 2021: 12

13 Fremtidig protonterapi er vedtatt implementert i alle helseregioner, og dette tilbudet vil det være naturlig å legge til UNN Tromsø. Dette kan også påvirke fremtidige pasientstrømmer i regionen. 2.3 Overordnede mål og strategiske føringer I Helse- og omsorgsdepartementets kreftstrategi fra 2013 «Sammen mot kreft Nasjonal kreftstrategi » er følgende hovedmål beskrevet: En mer brukerorientert kreftomsorg Norge skal bli et foregangsland for gode pasientforløp Norge skal bli et foregangsland for kreftforebygging Flere skal overleve og leve lengre med kreft Best mulig livskvalitet for kreftpasienter og pårørende I kreftstrategien er det også beskrevet flere delmål hvor protonterapi er nevnt som et eget delmål: Behandling med protoner som alternativ til ordinær strålebehandling med fotoner gjør det mulig å gi høyere stråledoser til dyptliggende svulstvev og tilsvarende lavere doser til nærliggende normalt vev. Det finnes i dag ikke tilbud om protonterapi i Norge, men en liten gruppe pasienter, spesielt barn og unge, får behandling med protonterapi i utlandet. Helseregionene, under ledelse av Helse Vest, utreder nå muligheten for å etablere et senter for protonterapi i Norge. Følgende sentrale utredninger, rapporter og vedtak gir rammer og forutsetninger for arbeidet: Prosjektets styringsdokument Vedtak i Helse og omsorgsdepartementet om gjennomføring av idéfase for etablering av regionale protonsentre Planlegging av norsk senter for partikkelterapi. Utarbeidet av Helse Vest i samarbeid med Helse Sør-Øst, Helse Midt-Norge, Helse Nord og Helsedirektoratet Regional kreftplan , Helse Nord RHF Referat møte om protonterapi i Helse Nord, I regional kreftplan står følgende om Partikkelterapisenter og konsekvenser for Helse Nords kreftplan: Protonbehandling er et nytt alternativ/supplement til tradisjonell ekstern stråleterapi. I Norge forventes det oppstart av denne type behandling om ca. 5 år. Det er vedtatt å bygge enheter for protonstrålebehandling i hver region, hvor senter for vår region vil være i UNN Tromsø. Dette vil kreve et robust miljø med kompetanse innen protonbehandling (både fysiker, stråleonkolog og stråleterapeut, minst to av hver faggruppe). [ ] Betydning for behandlingskapasitet: Man forventer at en mindre andel (opptil 10-15%) av pasientene på sikt vil være aktuelle for protonbehandling. Det er sannsynlig at disse pasientene vil ha en bedre prognose med protonbehandling. Dette vil frigjøre maskinkapasitet ved UNN, som midlertidig kan ta høyde for den forventede fremtidige økte etterspørsel etter strålebehandling. Opptrapping av protonbehandling vil måtte skje gradvis og forventes å føre til en midlertidig utflating i behovet for konvensjonell strålebehandling. Det presiseres i denne sammenheng at den regionale kreftplanen kun gjelder fram til 2021 og dermed gir et feilaktig bilde når det gjelder behov for kapasitetsøkning for stråleterapi fram mot Hovedmålet for etablering av protonterapi i Norge er følgende: 13

14 Nasjonal satsing på etablering av regionale sentre for protonterapi skal bidra til å helbrede flere kreftpasienter og redusere langtidsbivirkninger ved å utnytte partikkelstrålens fysiske egenskaper. (Sitat fra den nasjonale idéfaserapporten) Nasjonalt initiativ På bakgrunn av den nasjonale rapporten fra ble det besluttet at det skal etableres protonterapi som et tilbud for norske pasienter, med mål om å helbrede flere kreftpasienter og redusere langtidsbivirkninger ved stråleterapi. HOD vedtok på bakgrunn av rapporten om å gå for etablering av protonterapisenter i hver helseregion, ut fra et ønske om å ha et behandlingstilbud i nærhet til pasienten (med mål om at flest mulig pasienter får et behandlingstilbud i egen helseregion). Fordelingen av behandlingsrom skal følge fordeling av kreftinsidens. Videre er det i følge oppdragsdokumentet et mål å sikre nasjonal kompetanseoppbygging om protonterapi i alle helseregioner og bidra til forskning og innovasjon om partikkelterapi Utbygging av protonsentre i Norge - tidsperspektiv Grunnet ulike både økonomiske og andre utfordringer i de forskjellige helseregionene ser man for seg en gradvis utbygging, dvs at sentrene mest sannsynlig ikke vil bli etablert på samme tid. Fra første anlegg er i drift til alle regioner har etablert egne anlegg vil det sannsynligvis bli en kombinasjon av innen- og utenlandsbehandling. I oppbyggingsfasen frem mot full kapasitetsdekning skal en koordinerende enhet, som skal etableres ved det første senteret, sørge for lik prioritering av pasientene uavhengig av bosted. 2.4 Mandat Helse Vest RHF leder prosessen med utvikling av en nasjonal idéfaserapport for regionale protonterapisentre i Norge. I den nasjonale idefaserapporten skal det inngå en regional idefaserapport fra alle 4 helseregioner. Dette prosjektet skal utrede alternativer for protonterapisenter i Helse Nord RHF. 2.5 Organisering Den overordnede organisering av prosjektet sett i sammenheng med UNN HFs øvrige utbyggingsprosjekter er vist i organisasjonskartet under. 14

15 Styret UNN HF Administrerende direktør Styringsgruppe Utbyggingssjef UNN Medvirkergrupper Medvirkergrupper Medvirkergrupper Medvirkerkoordinatorer - Klinisk rådgiver - Teknisk rådgiver Prosjekt UNN A-fløy prosjektleder Prosjekt UNN Pasienthotell prosjektleder Prosjekt UNN PET-senter prosjektleder Prosjekt UNN Protonterapisenter prosjektleder Medvirkergrupper Leverandør Leverandør Leverandør Leverandør Leverandør Leverandør Leverandør Leverandør Medvirkerorganisasjon Prosjektorganisasjon Organisering av prosjektledelse og leverandører mv i dette prosjektet er vist under: Styringsgruppe UNN HF Utbyggingssjef Tor-Arne Hansen Medvirkningsgruppe Medvirkerkoordinator - Guri Albriktsen Prosjektleder Per-Magnar Halvorsen Prosjektstøtte Økonomi, kontrakt mv Assisterende prosjektleder Ole Nupen Arkitekt LINK Arkitektur AS Følgende interne ressurser har blitt brukt i prosjektet: Prosjektleder Per-Magnar Halvorsen Medvirkerkoordinator/klinisk rådgiver Guri Albriktsen Prosjektsekretær Marita Sørensen 15

16 UNN-ansatte i medvirkergruppen Følgende eksterne ressurser har blitt brukt i prosjektet: Assisterende prosjektleder Ole Nupen Arkitekter fra LINK Arkitektur i Trondheim og Stockholm Medvirkere fra Nordlandssykehuset Medvirkergruppen har bestått av: Kirsten Marienhagen Rune Sylvarnes leder for gruppen Andres Eriksen Janne H. Tunstad Veronika K. Tømmerås Egil Blix Paul-Arne Severinsen Kajsa Fridström Line Schaal Seksjonsoverlege Seksjonsleder stråleterapi Avdelingsstråleterapeut Sjefstråleterapeut Medisinsk fysiker Overlege kreft/stråle Ingeniør MTA Sjeffysiker Nordlandssykehuset Verneombud Det er gjennomført 4 medvirkermøter i løpet av prosjektperioden. 2.6 Prosess og metode Planprosessen har vært lagt opp i samsvar med veilederen for tidligfaseplanlegging med utarbeidelse av mulighetsstudier for de valgte alternativer. 16

17 3 Om fagområdet og dagens sykehusvirksomhet 3.1 Strålebehandling generelt Strålebehandling er en viktig behandlingsform ved kreft. I dag får ca 40 % av alle kreftpasientene i Norge strålebehandling. Fagmiljøet nasjonalt og internasjonalt anslår behov for stråleterapi, angitt i behandlingsserier, til å være 54 % av alle nye krefttilfeller (enkelte pasienter får flere runder med strålebehandling). En skiller prinsipielt mellom kurativ (helbredende) og palliativ (lindrende) behandling. Palliativ behandling, som står for vel 50 % av all strålebehandling, innebærer som regel enkel CT-planlegging slik at pasienten kan komme raskest mulig i gang med behandlingen (helst samme dag eller dagen etter). Behandlingen gis enten som engangsbehandling eller alternativt over fem til ti ukedager. Det primære målet med behandlingen er symptomlindring, mens senbivirkninger vil på grunn av begrensete leveutsikter være av underordnet betydning. Kurativ behandling, som står for om lag 50 % av all strålebehandling, har som mål å gi helbredelse og innebærer avansert og tidkrevende planlegging med CT eller MR. Målet er å gi høyest mulig stråledose samtidig som man prøver å spare strålefølsomt normalvev i umiddelbar nærhet mest mulig. Behandlingen gis som regel over behandlingsdager (5-8 uker). De fleste av disse pasienter behandles poliklinisk, men noen trenger innleggelse mot slutten av behandlingsforløpet på grunn av akutte strålebivirkninger. Det har vært en rivende utvikling innen kreftbehandling, med økt 5-årsoverlevelse fra 35 % i 1965 til 70 % i Her har strålebehandling en viktig rolle, både som enkelmodalitet og som ledd i et komplisert multimodalt behandlingsopplegg, hvor strålebehandling gis enten samtidig med cellegift eller i et definert tidsvindu i forhold til annen kreftbehandling (kirurgi og/ eller cellegift). Sistnevnte gjelder særlig barn, hvor timingen av strålebehandling kan være utfordrende. Den onkologiske utredning og vurdering før oppstart av kurativ siktemål av kreftpasienter i Helse Nord skjer per i dag hovedsakelig ved UNN. Mens lunge-, ØNH-, barne- og hematologiske pasienter tilhører sine respektive avdelinger vurderes og følges alle andre diagnosegrupper ved kreftavdelingen (kreft poliklinikk på D2-nord eller kreft sengepost på D4). Stråleplanlegging og -behandling skjer - uansett diagnose - ved stråleenheten lokalisert på D2-sør. Underveis i behandlingen følges pasientene tett med tanke på akutte bivirkninger, av stråleterapeut i samarbeid med lege og sykepleier, hvor hovedandelen av disse kontrollene forgår ved kreftavdelingens poliklinikk, sengepost eller i stråleenheten. Avansert planlegging av strålebehandling gjør det mulig å gi stråledoser som i mange tilfeller dreper kreften i sin helhet, men som samtidig har en pris i form av økt risiko for langtidsskader. Disse skadene må pasientene leve med resten av livet, primært i form av seneffekter / langtidsbivirkninger eller sekundærcancer (ny kreft utløst av behandling gitt mange år / tiår tidligere). Den raske medisinske og teknologiske utviklingen innen strålebehandlingen krever høyspesialisert faglig kompetanse som kreftleger med spesialkompetanse innen stråleterapi, medisinske fysikere, stråleterapeuter og ingeniører. Strålebehandlinger en utstyrskrevende behandlingsform, med høye investeringskostnader, men kostnadene for dagens strålebehandling er totalt sett relativt lave sammenlignet med annen kreftbehandling, og utgjør mindre enn 10 % av de totale utgiftene til kreftbehandling. Strålebehandling er i denne sammenheng en kostnadseffektiv form for kreftbehandling. 3.2 Fotonterapi Konvensjonell strålebehandling er høyenergetisk røntgenstråling (fotonstråling) fra strålemaskiner kalt lineærakseleratorer (Linacer). Dagens strålemaskiner, sammen med tilhørende planleggings- og 17

18 avbildningsutstyr (for å planlegge, kontrollere og levere strålebehandlingen), gir en høy grad av presisjon og kontroll av avsatt stråling. De nyeste teknikkene innen konvensjonell strålebehandling (Intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT), volumetrisk modulert buebehandling (VMAT) og stereotaktisk strålebehandling) er avanserte strålebehandlingsteknikker, som gir mulighet å lage kompliserte stråleplaner (såkalte doseplaner), der dosen som gis til kritiske organer reduseres betraktelig. Dermed vil også bivirkningene bli mindre uttalte. Likevel er det, også med de mest avanserte teknikkene, ikke mulig å unngå betydelig belastning av normalvevet. Dette medfører både senbivirkninger og økt risiko for utvikling av ny type kreft som følge av tidligere bestråling. Størst betydning har dette for barn og unge voksne, som har forventet langtidsoverlevelse. Dette har en betydelig samfunnsøkonomisk pris i form av redusert livskvalitet, uførhet og kostnad til medisinsk behandling for kronisk sykdom og eventuell ny kreft utløst av tidligere strålebehandling. 3.3 Protonterapi Protonbestråling gir, på grunn av sine fysiske egenskaper (skarpere dosefall i ytterkant av svulstvevet) en klart bedre fordeling av stråledose mellom svulstvevet og normalvevet. Dette gir muligheten å kunne gi samme behandlingseffekt som ved fotoner (med henblikk på varig kontroll av kreftsykdommen) med mindre risiko for langtidsskader etter behandlingen. Reduksjon av dose til normalvevet gir samtidig en mulighet for å gi enda høyere dose til svulsten for samme bivirkningsrisiko, som igjen øker muligheten for bedre svulstkontroll og mulighet å helbrede noen hvor dette med konvensjonell strålebehandling ikke er mulig. Protonbehandling er en dyr og ressurskrevende form for behandling. I følge nasjonal rapport estimeres prisen for protonbehandling til anslagsvis 3,2 ganger prisen av konvensjonell strålebehandling. Kostnadene per behandling forventes høyere enn det ved ettroms løsning. Kostnadsøkningen ved å benytte protonbehandling må dog veies opp mot besparelser av kostnader i form av redusert livskvalitet, uførhet og kostnad forbundet med medisinsk behandling for kronisk sykdom eller ny type kreft utløst av tidligere kreftbehandling. Innen protonbehandling observeres det en meget rask teknologisk utvikling de siste årene, som forventes å fortsette i årene som kommer (med styrbar, skannet stråle, intensitetsmodulert protonbehandling IMPT og raskere og mer robuste leveringsteknikker), som forhåpentligvis vil gjøre protoner enda mer anvendelig og forhåpentligvis lettere tilgjengelig (mtp pris og arealbehov). Indikasjoner I følge nasjonal idéfaserapport estimeres andelen av behandlingsserier hvor protonbehandling vil være indisert å ligge mellom 8 % (konservativ estimat) og 11 % (mer realistisk estimat). Herav anses protoner som standard for ca % av indikasjonene, hovedsakelig barn og unge voksne, som vil måtte leve mange tiår med eventuelle langtidsskader og økt risiko for sekundærkreft. Resten gjelder grupper hvor det er klare indikasjoner på at protonbehandling er fordelaktig, men hvor det kreves dokumentasjon. Disse skal inkluderes i kliniske studier. Per i dag sendes kun pasienter fra den førstnevnte gruppen til utlandet. Fram til full nasjonal kapasitet vil en primært måtte sikre behandlingsplasser i utlandet til pasienter med standardindikasjon. Protonbehandling for sistnevnte gruppe vil man måtte vurdere ut fra nasjonal kapasitet. I nasjonal idéfaserapport er det anbefalt etablering av en koordinerende enhet ved første senter som kommer opp, som da vil ta seg av fordelingen av de tilgjengelige behandlingsplassene. 3.4 Stråleorganisering i Helse Nord Det finnes to strålesentre i Helse Nord: Stråleenheten i Tromsø (tilknyttet kreftavdelingen) med 4 strålemaskiner (lineærakseleratorer, linacer) i tillegg til en brachyterapienhet 18

19 Stråleenheten i Bodø (tilknyttet Enhet for kreft og lindrende behandling) med snart 2 strålemaskiner (siste under installering). Det er en funksjonsfordeling mellom sentrene, med Universitetsavdelingen i Tromsø som hovedsenter som gir all type strålebehandling, mens enheten i Bodø per i dag kun gir strålebehandling i palliativ (lindrende) setting. Det planlegges oppstart av kurativ brystbestråling i Bodø i løpet av Kreftavdelingen UNN - stråleenheten Innen norsk strålebehandling er UNN den minste stråleenheten som skal dekke/behandler alle diagnosegrupper. Stråleenheten drives i dag av et lite, men faglig sterkt fagmiljø. I 2014 er følgende stillinger knyttet til stråleterapi: 27 stråleterapeuter og 6 fysikere. I tillegg kommer en overlege og to LIS-leger, samt kontorpersonell som er underlagt kreftavdelingens fellesfunksjoner Lokalisering av dagens kreftbehandling Dagens strålebehandling er ofte et ledd i et multimodal behandlingsopplegg hvor strålebehandling gis samtidig med cellegiftbehandling (såkalt konkomitant behandling som har som mål å øke stråleeffekten) eller i et fastsatt tidsvindu i forhold til resten av kreftbehandlingen. Dette gjelder i høyeste grad barn, men også mange andre kreftformer. UNN sin kreftpoliklinikk er lokalisert på D2-nord og kreft sengepost på D4-nord. Ellers foregår kreftbehandling på B9 (lungekreft), B6 (ØNH-kreft) og B5 (barnekreft). All kurativ strålebehandling innen Helse Nord foregår per i dag ved Stråleenheten i UNN på D2-sør. 4 Behov og funksjonsbeskrivelse 4.1 Kreft i befolkningen Per bodde mennesker i Norge, derav 9,4 % i de tre nordligste fylkene, noe som tilsvarer et befolkningsgrunnlag på personer. Helse Nord er Norges minste helseregion. Tabell 1: Befolkningsframskriving fremskrevet* fremskrevet* Norge Helse Nord (9.4%) (9.5%) (9.4%) (9.4%) (9.4%) (9%) (8.7%) Nordland Troms Finnmark * Framskrevet folkemengde etter mellomalternativet (MMMM) (etter NORDCAN, konstante rater) Kreftregisteret gir god oversikt over forekomster av kreft i befolkningen: Kreftdiagnoser Alder og kjønn på kreftpasienter Fylke- og regionsoversikt over kreftpasienter Prognoser 19

20 I følge Kreftregisteret ble det registrert nye krefttilfeller i Norge i 2012, derav 8,9 % i Helse Nord. Dette tilsvarer nye krefttilfeller i regionen det året. Av disse var 54 % fra Nordland og 46 % samlet for Troms og Finnmark. Tabell 2: Faktisk kreftinsidens fra , nasjonalt og i de tre nordligste fylker Diagnoseår Kreftinsidens* Norge Helse Nord Nordland Troms og Finnmark *Faktisk kreftinsidens fra Kreftregisteret I følge framskrivningen fra Kreftregisteret / Nordcan forventes en økning med 200 til 300 tilfeller hver 5-års periode. For perioden viser framskrivning tilfeller og for perioden viser framskrivningen nye tilfeller innen Helse Nord. Tabell 3: Fremskrevet kreftinsidens Fremskrevet insidens * Norge Helse Nord Helse Nord (%) (9.6%) (9.5 %) (9.4 %) (9.2 %) (8.9 %) *fra NORDCAN Den forventete økning på 37 % er begrunnet i både økt befolkningstall, økt antall eldre i befolkningen og økt kreftinsidens generelt. Denne er i følge Kreftregisterets tall noe lavere innen Helse Midt og Helse Nord enn ellers i landet. Tabell 4: Forventet økning av kreftinsidens til Antall nye tilfeller %-økning Norge % Helse Sør-Øst % Helse Vest % Helse Midt % Helse Nord % 4.2 Behov for stråleterapi Både økt kreftinsidens (37 % fram til ) og ønsket stråleterapidekning (opp mot 54 %) vil på lang sikt kreve utbygging av strålekapasiteten innen Helse Nord (utover perioden for nordnorsk kreftplan som gjelder kun fram til 2021). Antall behandlingsserier forventes økt fra 1426 (tidsrom ) til behandlingsserier i og i

21 Tabell 5: Fremskrevet strålebehov fram til og Fremskrevet insidens Norge Helse Nord Helse Nord (%) (9.6 %) (9.5 %) (9.4 %) (9.2 %) (8.9 %) Fremskrevet strålebehov Norge (54 %-estimat) Helse Nord (54 %-estimat) Fremskrevet kreftinsidens og strålebehovsestimat (ut fra 54 %-estimat) * I antall stråleserier ut fra 54 %-behov Strålemaskiner har en levetid på år, og utskiftning av en eksisterende maskin (inkludert oppmåling) tar 6-8 måneder. Dette betyr at det med 6 maskiner i Helse Nord RHF vil trengs utskiftning av en av maskinene annen hvert år. For å unngå kapasitetsproblemer på grunn av insidensøkningen vil det på kort sikt være behov for drift av to maskiner i Bodø i tillegg full bemanning av UNN sine 4 maskiner. For å kunne gjennomføre maskinutskiftning uten at det skal oppstå kritiske kapasitetsproblemer, vil det være behov for bygging av en ekstra strålebunker ved UNN. På lang sikt fram til , vil det være behov for installasjon og bemanning av en 7. maskin i utskiftningsbunkeren. Dette er et behov som vil oppstå uavhengig av en etablering av protonterapi. Denne utvidelsen må beregnes gjennomført ved UNN da det beregnes at hovedtyngden av kurativ behandling innen HN fortsatt vil gjennomføres her. Alternativt kan oppbyggingen skje ved Nordlandsykehuset HF Bodø, i forbindelse med oppstart av kurativ strålebehandling i Bodø. 4.3 Behov for protonterapi I henhold til nasjonal rapport estimeres andelen av behandlingsserier hvor protonbehandling vil være indisert å ligge mellom 8 % (konservativ estimat) og 11 % (mer realistisk estimat). Dette tilsvarer for perioden ut fra kreftinsidens i Helse Nord på ved 8 %-estimat antall serier på 134 og ved 11 %-estimat 185 serier. I følge den nasjonale rapporten beregner man en kapasitet for en ettroms protonsenter til å være 230 pasienter / år basert på 2-skifts ordning. Dette gir en utnyttelse på henholdsvis 60 % og 80 % av anlegget. I tilsvarer det ut fra kreftinsidens på ved 8%- estimat 156 serier og ved 11 %-estimat 215 serier, tilsvarende 70 % og 90 % kapasitetsutnyttelse av en protonmaskin. Derav vil ca % være standardindikasjon, mens de resterende pasienter bør inngå i kontrollerte studier. Tabell 6: Protonbestråling - fremtidig behov fram til og Tidsrom Fremskrevet strålebehov Norge (54 %-estimat)* Helse Nord (54 %-estimat)* Fremskrevet protonbehov Antall Norge ved 8% Antall HN ved 8% Tilsvarer antall maskiner 0,5 0,5 0,6 0,6 0,7 Antall Norge ved 11% Antall HN ved 11%

22 Tilsvarer antall maskiner 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 * I antall stråleserier ut fra 54 %-behov 4.4 Dagens protonterapitilbud Ut fra initiativ av HOD og på bakgrunn av økende dokumentasjon på protoners fordelaktige fysiske egenskaper, ble det i 2013 etablert en avtale med flere protonsentre i Europa og USA gjeldende fram til Tross denne avtalen er det i Norge fortsatt kun noen få pasienter hvert år som sendes til utlandet, og da hovedsakelig barn. Så langt i år har man i Helse Nord RHF sendt 2 pasienter til utlandet, tilsvarende knappe 10 % av standardindikasjonene. Dette viser at det er et klart underforbruk av protonterapi. Dette gjelder også de tre andre regionale helseforetakene. Hovedårsaken har vært manglende bevissthet og utilstrekkelig kompetanse i fagmiljøet på hvilke pasientgrupper som bør ha protonbehandling. Prosessen med å sende aktuelle pasienter til utlandet er både tid- og ressurskrevende. Det er logistisk utfordrende da det er store krav til kontakt i forkant, under og i etterkant av behandling. Videre medfører dette et betydelig merarbeid medisinsk og administrativt i forbindelse med medisinsk dokumentasjon, oversettelse av journaler til engelsk, logistikk med informasjonsoverlevering innenfor gjeldende lovverk med mer. Andre faktorer er at reisen til utlandet kan være en stor belastning for syke pasienter. Spesielt for barn kan timing i forhold til tidsskjema i et multimodalt behandlingsopplegg og tidspresset med tanke på oppstart innen tidsfrist kan være utfordrende. Konsekvensen blir at pasienter som skulle hatt dette tilbudet ikke får det. 4.5 Kompetanse og rekruttering Etablering av protonterapi fordrer en langsiktig nasjonal satsing på kompetanseutvikling. Oppbygging av fagkompetanse ved universitetssykehusene er sentralt for å sikre at de pasientene som har nytte av protonterapi får denne behandlingen. Dette gjelder både fram til etablering av et protontilbud i Norge og når slik behandling er tilgjengelig i landet. Prosessen med å bygge opp kompetanse og rekruttere nok og riktig personale til å bemanne protonsentrene må igangsettes i god tid før sentrene etableres. Det vil være behov for følgende fagpersoner i forbindelse med drift av protonterapisenteret: Onkologer Medisinske fysikere Stråleterapeuter Ingeniører og teknikere Sykepleiere Administrativt personale Forskningsmedarbeidere Uansett hvilket alternativ som anbefales, kan Helse Nord ikke la være å delta i utviklingen for å tilby pasientene i helseregionen protonbehandling. Dette krever hurtig igangsetting av kompetanseoppbygging gjennom en systematisk opptrappingsplan. En slik plan vil forutsette: Etablering av tverrfaglig kjernegruppe bestående av onkologer, fysikere og stråleterapeuter Økonomiske midler som stilles til rådighet for deltagelse på kurs, konferanser og hospitering på klinikker og sentre som tilbyr partikkelterapi Helse Nord som minste helseregion har særskilte utfordringer i forbindelse med rekruttering innen stråleterapi. Fagmiljøet er fra før lite og det er vanskelig å rekruttere kreftleger med spesialkompetanse innen strålebehandling, medisinske fysikere, stråleterapeuter og ingeniører. 22

23 Det er i dag ikke fagfolk til å drifte en protonmaskin i Norge. Fagpersoner må utdannes i utlandet og dette krever langvarige hospiteringer andre steder i Europa og USA. Helse Nord må etablere en langsiktig strategi for kompetanseoppbygging innenfor protonbehandling. Ved oppstart av sentre i de andre helseregionene, vil etterspørsel etter fagfolk som kan drifte protonmaskiner øke ytterligere. Dette vil gjøre rekruttering til protonterapisenter i Tromsø vanskeligere, og det vil være nødvendig med opplæring av egne ressurser. Kompetanseoppbygging, arbeid med etablering av protonsenter og senere drift medfører økt behov for høyspesialiserte fagressurser innen alle de nevnte yrkesgruppene. Dette må det tas høyde for i dimensjoneringen av utdanningskapasiteten i tiden framover, både regionalt og nasjonalt. I forbindelse med forskning vil samarbeid mellom sykehus, universitet og høgskoler være sentralt og finansiering av forskning på protonbehandling må sikres. Dette kan gjøres dels via tilskudd fra Helse Nord RHF samt universitetssykehusenes og universitetenes rammer. I forkant av etablering av protonterapitilbudet i egen helseregion må et team i stråleenheten ledet av fysikere tidlig i gang med forberedelse og oppfølging av innkjøp, utbygging, oppmåling og klargjøring av senteret. Det er viktig å ansette ressurser med erfaring fra protonanlegg med tanke på å anskaffe et erfaringsgrunnlag som er verdifullt i en oppstartsprosess. Ansvaret for opptrappingen i forbindelse med ansettelser bør delegeres til kreftavdelingen ved UNN og startes opp i god tid før bygging av senteret og innkjøp av utstyr settes i gang. Etter at utstyrsleverandør og byggeprosjektet er avklart bør tekniske ressurser rekrutteres. Stråleterapeuter, sykepleiere og administrative ressurser bør ansettes senest et halvt år før oppstart. På denne måten vil man sikre at disse yrkesgruppene innehar nok kunnskap om behandlingsformen gjennom kurs og hospitering Bemanningsplan Under er vist antatt behov for antall stillinger ekstra i forbindelse med protonbehandling. Tabellen viser en opptrappingsplan ihh nasjonal modell som beregner full drift med to-skift. Det bemerkes at det i første omgang beregnes å benytte et skift ved oppstart av det regionale protonanlegget, for så å trappe opp til to-skift ihht forventet økning i pasientbehandlingen. Tabell 7: Bemanningsplan stråleenheten STILLINGER NULLALTERNATIV Lege Fysiker ,5 Stråleterapeut ,5 Ingeniør Personell fra leverandør Kontor-personell ,5 1 2 Studiesykepleier 1 1 0,5 1 1 Studiestråleterapeut

24 4.6 Arealbehov Arealbehovet ved et protonterapisenter ved UNN er sterkt redusert i forhold til det som beregnes som en nasjonal modell for ett-roms anlegg. Behandlingsrom og syklotronhvelv med tilhørende tekniske rom er leverandøravhengig, og i har tatt utgangspunkt i en ett-roms løsning den største leverandøren på markedet i dag. Dette tilsvarer et bruttoareal på 700m² for strålingsenhet, behandlingsrom mv. Arealbehovet for støttearealer i nasjonal rapport er estimert til m². I forbindelse med idéfasearbeidet for protonterapisenter i Helse Nord er det estimert et brutto areal på hhv 620 m² for alternativ 2 og 692 m² for alternativ 1 og 3. Av tabellen under framkommer støttearealene ved de ulike lokaliseringsalternativene. Alternativ 2, som består i å etablere et protonterapisenter ved dagens stråleenhet i sør, har minst arealbehov. Årsaken er at dette alternativet har størst potensial for sambruk av de arealene som allerede eksisterer i dagens stråleenhet. Alternativ 1 og 3 har ikke samme potensial for sambruk. Tabell 8: Arealbehov for støttearealer ved de ulike lokaliseringsalternativene Støttearealer Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 PET-senter stråleterapi kreftpoliklinikk Kontorer (kontorfellesskap) Møterom Spiserom Lager mv Workshop kompensatorer Leverandører Doseplan Anestesi Oppvåkning Samtale/undersøkelse CT MR PET/CT Venterom pasienter Omkledning/fiksering Resepsjon Garderober Sum nettoareal m² Brutto-/nettofaktor Sum bruttoareal m² ` Totalt arealanslag for et protonterapisenter med ett behandlingsrom utgjør totalt i størrelsesorden 1300 m² brutto. 24

25 5 Alternative løsninger 5.1 Tomt og reguleringsmessige forhold Bygging av protonterapisenter krever endring i gjeldende reguleringsplaner og det tas sikte på å utarbeide en detaljert reguleringsplan. En parallell prosess med innkjøp av utstyr vil sannsynligvis gå sammen med reguleringen. Et protonterapisenter er svært utstyrsbetinget. Dette innebærer at senteret i stor grad vil være avhengig av aktuell utstyrsleverandør. Utstyrsprogram må avklares og kontrahering av leverandør av behandlingsutstyr må gjennomføres i tidligfase slik at leverandøren er med i planleggingen av senteret. Dette vil representere en utfordring med tanke på framdriftsstyringen av prosjektet. Da kontrahering av utstyrsleverandør og teknologi må besluttes flere år før utstyret tas i bruk, vil dette innebærer en risiko for endring og utvikling i teknologi etter kontraktinngåelse og før senteret er i drift. Reell byggetid vurderes ikke som tidskritisk faktor i prosjektet. Erfaringer fra etablerte sentre indikerer en byggetid på måneder. Dette inkluderer utstyrsinstallering og er betinget at alle beslutninger er truffet. Tidsbruk for utstyrsinstallering antas å være like lang som ferdigstillelse av selve bygget. 5.2 Planlagt PET-senter Samtidig med utredning av protonterapisenter i Nord Norge, er forprosjekt for etablering av PETsenter ved UNN i Tromsø inne i sin avsluttende fase. PET-senteret planlegges ferdigstilt i Alternativ 1 er planlagt som en utvidelse av PET-senteret noe som vurderes å kunne gi positiv gevinst knyttet blant annet til bruk av PET-diagnostikk i behandlingen. 5.3 Nullalternativet: Protonbehandling utenfor egen helseregion Nullalternativet baserer seg på følgende: I påvente av etablering av et protontilbud i Norge sendes aktuelle pasienter fra HN RHF til utlandet for å motta protonterapibehandling Når protonterapi er tilgjengelig i Norge skjer prioritering ved nasjonal koordineringsenhet på lik linje med andre norske pasienter. Inntil det er tilstrekkelig kapasitet i Norge sendes resterende pasienter til utlandet. Bygging av protonterapisenter i Tromsø utsettes Det er i forbindelse med idéfasen vært nødvendig å vurdere eventuelle nødvendige utvidelser ved eksisterende stråleterapiavdeling da alternativ 2 er en videre påbygning av denne. Fremskrevet kapasitetsbehov ut over gjeldende regionale kreftplan som løper til 2021 viser tydelig et behov for utvidelse av stråleterapienheten med en ekstra strålebunker for fotonbehandling (inkludert støtteareal med planleggings-mr). Dette er et behov som oppstår uavhengig av etablering av protonterapisenter. Det er på skisser for alternativ 1-3 vist beregnet størrelse og plassering for ny strålebunker med tilhørende støtteareal i størrelsesorden 400m² i tilknytning til eksisterende stråleterapisenter. 5.4 Alternativ 1: Protonterapisenter som utvidelse av planlagt PET-senter UNN har prosjektert et nytt PET-senter som er lokalisert vest på UNN sitt område. Det arealet som er tiltenkt PET-sentret er større enn det prosjekterte PET-senteret har behov for. Et protonterapisenter kan legges nord for PET-senteret som en direkte forlengelse av dette. Bygningsstrukturen for PETsenteret og bygningsstruktur for et Protonterapisenter, vil være forenelige slik at høyder, bredde og kommunikasjonslinjer inne, kan organiseres slik at noen av funksjonene i PET-senteret kan dekke de behov som kreves i Protonsenteret. 25

26 Tomten er flat og lett byggbar. En etablering her vil medføre at vei for varemottak til Universitetet og til adkomst for henting av FDG-produkter og utskifting av utstyr ved PET-senteret må legges noe mer mot nord enn det som prosjekteringen av PET-senteret viser. Det vil også medføre noe større terrenginngrep mot nord og vest. En etablering her vil medføre et behov for noe større areal enn alternativ 2 fordi det ikke i samme grad oppnås sambruk av funksjoner. Behandlingsdelen av protonsenteret legges til PET-senteret. Planlegging vil foregå i eksisterende stråleenhet. Figur 1: Mulighetsstudie alternativ 1 sett fra nord Figur 2: Mulighetsstudie alternativ 1 sett fra sør 26

27 5.5 Alternativ 2: Protonterapisenter som utvidelse av dagens stråleenhet i sør Et protonterapisenter kan legges i tilknytning til eksisterende strålebehandling som et nybygg inntil fløy D, rett sør for denne. Etableringen kan skje uavhengig av utvidelse av dagens tilbud, 0-alternativet, og vil være forenelige med at høyder, bredde og kommunikasjonslinjer inne, kan organiseres slik at noen av funksjonene ved dagens strålebehandling kan dekke de behov som kreves i protonsenteret. Arealet er noe mer krevende å bygge på, enn de andre alternativene, dette skyldes en trangere situasjon mot andre bygg, veier og plasser og terrengfall, og en må påregne noe omlegging av veier og område for parkering. Figur 3: Mulighetsstudie alternativ 2 sett fra nord 27

28 Figur 4: Mulighetsstudie alternativ 2 sett fra sør 5.6 Alternativ 3: Protonterapisenter som utvidelse av dagens kreftpoliklinikk i nord Et protonterapisenter kan legges nord for dagens kreftpoliklinikk. Her er det i dag parkeringsareal. En etablering her vil medføre et behov for noe større areal enn alternativ 2 fordi det ikke i samme grad oppnås sambruk av funksjoner. Bygningsmessig er arealet egnet og en forbindelse via dagens poliklinikk til avdeling for strålebehandling vil la seg etablere. Planlegging vil foregå i eksisterende stråleenhet. 28

29 Figur 5: Mulighetsstudie alternativ 3 sett fra nord Figur 6: Mulighetsstudie alternativ 3 sett fra sør 29