Er arbeid årsak til muskelskjelettlidelser?

Transkript

1 Er arbeid årsak til muskelskjelettlidelser? Stein Knardahl Avdeling for arbeidspsykologi og fysiologi, Statens arbeidsmiljøinstitutt

2 Kan vi være helt sikre på at jorden er flat?

3 Årsaksslutning Mennesker konstruerer årsaksforklaringer for å forklare hendelser eller effekter. Når to forhold opptrer samtidig, konkluderer man ofte at den ene er årsak til den andre. Attribusjon Attribusjonsteori analyserer hvordan enkeltindivider forklarer andre menneskers atferd og oppførsel. Kognitive bias Tendenser for feiltolkninger eller feiloppfatninger.

4 Rapporteringsskjevhet: hukommelse Retrospektiv studiedesign Helseproblem Eksponeringer T 1 T 2

5 Rapporteringsskjevhet: plager, symptomer Tverrsnittsundersøkelse (cross-sectional design) Helseproblem 1 Eksponering 1 Ryggsmerte Tunge løft T 1 Umulig å konkludere om årsak virkning. Rapporteringsatferd, effekt av plager, effekt av diagnose.

6 Tidsrelasjoner mekanismer? Helseproblem 1 Helseproblem 2 Eksponering 1 T 1 Tid eksponering effekt viktig. Korrekt tidsoppløsning? Effekt relatert til eksponering ved T 1 gått over ved T 2? T 2

7 Valg av påvirkninger Arbeids tid Måter å oppfatte påvirkninger Eksponering under arbeid Individegenskaper Kompetanse Evner Antakelser Holdninger Personlighetstrekk Fysiologisk predisposisjon Ulykker Feil Unnlatelser 1. Varighet 2. Tid på døgnet Mekaniske Psykologiske Mekanismer Helse Plager 3. Skift rotasjon 4. Hvileperioder 5. Måltider Sosiale Kjemiske Biologiske Fysiske Nociceptorer Inflammasjon Sensitisering Hemning Oppmerksomhet Kognitiv vurdering Smerteantagelser Smerteatferd Sykdom Arbeidsevne Sykefravær Produktivitet Output Effektivitet Søvn og hvile Problemløsning Motivasjon Helse-relatert atferd Relasjon til familie Fritidsaktiviteter

8 Tidsforløp Akutt Smerte Kronifisering Vedvarende Tid

9 Modell 1: uavhengige faktorer Faktor 1 Faktor 2 Faktor 3 Effekt Outcome Modell 2: medierende faktor Faktor 1 Faktor 2 Effekt Outcome Modell 3: modererende faktor Faktor 2 Faktor 1 Effekt Outcome

10 Årsaker er ikke så lett å påvise som vi tror: årsak eller statistisk risiko Når kan vi konkludere at arbeidet er årsak? Må vi kjenne mekanismene? Må vi kreve eksperimentelt design? Multifaktoriell patogenese: arbeidets bidrag? Arbeid som årsak til Akutte plager som er reversible Kroniske plager Forhold som vedlikeholder muskelskjelettlidelser

11 Hva er en systematisk, kritisk kunnskapsoversikt ( systematic critical review )

12 The PRISMA statement for systematic reviews A systematic review attempts to collate all empirical evidence that fits prespecified eligibility criteria to answer a specific research question. It uses explicit, systematic methods that are selected with a view to minimizing bias, thus providing reliable findings from which conclusions can be drawn and decisions made. The key characteristics of a systematic review are: (a) a clearly stated set of objectives with an explicit, reproducible methodology, (b) a systematic search that attempts to identify all studies that would meet the eligibility criteria, (c) an assessment of the validity of the findings of the included studies, for example through the assessment of risk of bias; and (d) systematic presentation, and synthesis of the characteristics and findings of the included studies. PLOS medicine, vol 6, 1-28, 2009

13 Methods Assessment of quality Internal validity the extent to which the results of a study warrants a causal conclusion the extent to which the effects detected in a study are truly caused by the treatment or exposure in the study sample (rather than being due to other biasing effects of extraneous variables) External validity the extent to which the results of a study can be generalized to other situations and to other people

14 Kilder til effekt Eksponering Seleksjon Oppmerksomhet om målinger og forandringer Forventninger om effekt hos deltakere Forventninger om effekt hos undersøker Grunnleggende antagelser om årsaker Ytre forhold: Økonomi, Kultur, etc

15 Hvordan kartlegges og måles mekaniske eksponeringer i forskning og i praksis?

16 Definisjoner Mekanisk (fysisk) eksponering beskrives ofte med 4 parametre: Kraft moment (kraft x arm) Leddvinkel Varighet arbeidsstillinger: utslag fra nøytral posisjon retning for kraft varighet av arbeid/oppgaver per sekvens varighet pr dag varighet pr arbeidsperiode varighet arbeidsperiode, pr år antall år i yrke Repetitivitet frekvens, ensartet bevegelser per min

17 Hvilken egenskap ved eksponeringen har betydning? 1. Amplitude over kritisk nivå Amplitude Varighet av eksponering over kritisk nivå 3. Tid uten eksponering: restitusjon 4. Repetisjoner: antall og frekvens 5. Gjennomsnitt eller kumulert over tid Arbeidsdag, skift

18 Hvilken egenskap ved eksponeringen har betydning? Amplitude 1. Amplitude over kritisk nivå 2. Varighet av eksponering over kritisk nivå 3. Tid uten eksponering: restitusjon 4. Repetisjoner: antall og frekvens 5. Gjennomsnitt eller kumulert over tid Arbeidsdag, skift

19 Definisjoner Tungt fysisk arbeid: Upresis benevnelse på helkroppsarbeid som krever bruk av moderat til stor del av maksimal kapasitet (energikrevende) og ofte stor kraft. Kvantifiseres ofte som andel av maksimal oxygenopptak, hjertefrekvens eller utført arbeid.

20 Definisjoner Tunge løft og kraftkrevende (material)håndtering: Løft eller forflytting av objekter eller mennesker, evt med nivåskift, og kraftfulle bevegelse som dra, skyve og liknende. Kraftfull håndbruk. Kvantifiseres ofte med antall, frekvens, bruk av muskelkraft eller vekt av objekt som løftes/forflyttes.

21 Hvordan kartlegges og måles psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i forskning og i praksis?

22 Definisjoner Krav Kvantitative krav Tidspress, krav om effektivitet og tempo. Arbeidsmengde uavhengig av tempo. Kvalitative krav Vanskelighetsgrad, kompleksitet. Forhold mellom krav og kvalifikasjoner. Krav om problemløsning. Krav om feilfritt arbeid. Krav om risikohåndtering. Krav om sosiale interaksjoner Krav om interaksjoner med klienter og kunder. Krav om interaksjoner med kolleger (teamarbeid). Krav om å arbeide i sosial isolasjon (ingen kontakt med kolleger).

23 Objektive metoder: 1. Observasjoner av arbeid, arbeidsrutiner og interaksjoner mellom arbeidstakere i grupper 2. Registrering av arbeidstider, antall enheter produsert per tidsenhet, osv Subjektive metoder: 1. Spørreskjema. + Kan nå mange ansatte -best kost-nytte forhold + Alle får samme spørsmål stilt på samme måten + Å besvare et spørreskjema starter tenkeprosesser - Oppfølgingsspørsmål ikke mulig 2. Dagbøker + Gir mulighet for nyansert og åpen informasjon - Krever strukturering av hva som skal noteres - Krever stort etterarbeid 3. Intervjuer + Kan gi mye informasjon ut over det man spør om + Oppfølgingsspørsmål mulig - Intervjueren påvirker den som intervjues - Arbeidskrevende 4. Gruppebaserte metoder: Søkekonferanser, fokusgrupper, arbeidsgrupper osv. + Kan få frem ny informasjon og nye ideer - I gruppeprosessen oppstår dominansmønstre og kommunikasjonsmønstre - gruppens arbeid blir preget av de problemer som preger arbeidsplassen

24 Mekaniske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 1 Tunge løft med vridning og bøyning øker risiko for Mangeårig belastning øker risiko for Ryggsmerter Skulderplager Hofteleddartrose Aldersforandringer i ryggsøylen Men: Tunge løft tåles generelt godt under kontrollerte forhold. Individuell kapasitet viktig. Grenseverdier utilstrekkelig dokumentert. Arbeid med ryggen vridd eller vedvarende bøyd posisjon ( awkward postures ) øker risiko for Ryggsmerter

25 Mekaniske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 2 Arbeid stående store deler av dagen øker risiko for Hoftearthrose Arbeid knestående eller knelende i lange perioder øker risiko for Kneleddsarthrose

26 Mekaniske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 3 Arbeid med armene hevet over skuldernivå øker risiko for Skulderplager (Inkl SIS) Nakkeplager Terskel: > ½-1 time daglig Skyve- og trekkeoppgaver (manual materials handling) øker risiko for Skulderplager Kraftfullt manuelt arbeid i kombinasjon med repetitive bevegelser eller vibrerende verktøy øker risiko for Underarmssmerter Epicondylitt Skulderplager (inkl SIS)

27 Mekaniske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 4 Helkroppsvibrasjon øker risiko for Ryggsmerter Hånd-arm vibrasjon øker risiko for Hvite fingre Nerveskade i hendene (Carpal tunnel syndrom) (arthrose i hendene)

28 Mekaniske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 5 Arbeid med tastatur, pekeverktøy og skjerm kombinert eksponering kan øke risiko for Nakkeplager Skulderplager (Epicondylitt) Underarmssmerter Men: begrenset evidens for mekaniske faktorers betydning for nye tilfeller. Men: støtte for underarmen og pauser har betydning Foroverbøyd nakke øker risiko for Terskel: >20 for > 40 % av arbeidstid (?) Nakkeplager

29 Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser Kvantitative krav øker risiko for Monotont arbeid kan øke risiko for Nakkesmerter Skuldersmerter Ryggsmerter Positive utfordringer kan redusere risiko for sykemelding for nakke- og ryggsmerter

30 Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser Rollekonflikt øker risiko for Nakke-skuldersmerter Ryggsmerter Lav kontroll (egen arbeidssituasjon) øker risiko for Nakkesmerter Ryggsmerter Viktigst: Lav kontroll over beslutninger Kombinasjonen høye kvantitative krav + lav autonomi øker risiko for Nakke-skuldersmerter

31 Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser Lav sosial støtte fra nærmeste leder/overordnet øker risiko for Ryggsmerter Men: Vet ikke hvilken type støtte som er essensiell Rettferdig ledelse reduserer risiko for Ryggsmerter Bemyndigende ledelse reduserer risiko for Nakkesmerter

32 Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser Lav sosial støtte fra medarbeidere øker risiko for Ryggsmerter Nakkesmerter Fravær Kultur med lite støttende/oppmuntrende klima kan øke risiko for Ryggsmerter Men: Bare vist for hjelpepleiere

33 Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser Lav jobb tilfredshet øker risiko for Men: Jobb tilfredshet er en effekt (ikke eksponering) Ryggsmerter Fravær pga ryggplager Tilbakefall ryggsmerter Uførhet pga ryggplager

34 Problemer ved å trekke konklusjoner Mange studier måler faktorer som er svakt definert eller svært generelle (eks work stress ). Svært få studier måler eksponeringsnivå og varighet: konklusjoner om grad av eksponering som er nødvendig for å øke risiko, er umulig. Eksponeringer er oftest sammensatte og bare en eller få faktorer er målt. Undersøkelsene bruker forskjellige instrumenter: data fra en undersøkelse kan ikke sammenlignes med andre. Derfor er generaliserbarhet fra et yrke til andre yrker ofte usikker og sammenligning av eksponeringsnivå ikke mulig. Få studier har målt kraftbruk med adekvate metoder

35 Prioriteringer Det synes å være tilstrekkelig kunnskap til å anbefale at noen risikofaktorer bør prioriteres: Arbeid med løftede armer uten støtte Tunge løft med samtidig vridning av kroppen eller foroverbøyning Bruk av tungt håndverktøy uten støtte, særlig med repeterte bevegelser Vedvarende tungt fysisk arbeid som krever stor kraft og er energikrevende Helkroppsvibrasjon Rollekonflikter Lav kontroll over egne arbeidsoppgaver (lite autonomi) Lite støtte fra nærmeste leder Sosialt klima Store nedbemanninger bidrar til muskelskjelettplager, hjerte-karsykdom, uførepensjonering. Dessuten er antagelig arbeidssituasjoner forbundet med lav jobbtilfredshet risikofaktor for helseplager.

36 Konklusjoner om tiltak som forebygger muskelskjelettlidelser

37 Effekter av tiltak og intervensjoner: Nakke-, skulder-, armsmerter Forebyggelse av arbeidsrelaterte muskelskjelettlidelser i overarm og nakke Hoe VCW, Urquhart DM, Kelsall HL, Sim MR. The Cochrane collaboration, Moderat støtte for at armstøtte + alternativ mus kan redusere nakkeskuldersmerter. Ikke mulig å konkludere om andre ergonomiske tiltak. Arbeidsplassintervensjon mot nakkesmerter Aas RW, Tuntland H, Holte KA, Røe C, Lund T, Marklund S, Møller A, The Cochrane collaboration, Moderat støtte for multi-komponent tiltak kan redusere sykefravær, ellers ingen effekt av tiltak.

38 Effekter av tiltak og intervensjoner: Ryggsmerter Forebyggelse av episoder med ryggproblemer Bigos SJ, Holland J, Holland C, Webster JS, Battie M, Malmgren JA. The Spine Journal, Treningstiltak effektive. Ingen andre tiltak hadde effekt.

39 Effekter av tiltak og intervensjoner: Ryggsmerter Forebyggelse og behandling av ryggsmerter hos ansatte Verbeek J, Martimo KP, Karppinen J, Kuijer PP, Takala EP, Viikari-Juntura E. Occupational, Environmental Medicine, Det er moderat evidens for at opplæring i løfte- og forflytningsteknikk (manual materials handling) eller trening med eller uten hjelpemidler ikke har noen effekt.

40

41 Kilder til effekt Tiltak - Behandling Seleksjon Oppmerksomhet om forandringer Forventninger om effekt hos deltakere Forventninger om effekt hos undersøker Grunnleggende antagelser om årsaker Ytre forhold: Økonomi Kultur

42 Effekter av tiltak og intervensjoner: Primær forebygging Kontorarbeid Rådgivning + ryggpute + div ergonomisk utstyr: kan redusere risiko for ryggsmerter Underarmstøtte call-centre ansatte: kan redusere risiko for nakke- og ryggsmerter Korrekt belysning + optometrisk korreksjon + underarmstøtte: kan redusere risiko for skuldersmerter

43 Effekter av tiltak og intervensjoner: Primær forebygging Bygg- og anleggsarbeid Heve tunge materialer (murstein, sement) over gulvnivå: reduserte belastninger, og sykefravær, men ingen effekt på muskelskjelettlidelser Løftebord og løfteutstyr: kan redusere antall tilfeller av ryggsmerter Knebeskyttere for gulvleggere: kan redusere kneplager

44 Effekter av tiltak og intervensjoner: Primær forebygging Arbeid med repeterte løft og materialhåndtering Opplæring og trening i løfting (ryggskole): ingen effekt på muskelskjelettlidelser Arbeid med pasienter Opplæring i løfte og forflytningsteknikk: ingen effekt på ryggsmerter Innføring av hjelpemidler for pasienthåndtering: kan redusere selvrapporterte rygg- og skuldersmerter, Men ikke funnet effekt på antall løfteinduserte ryggproblemer

45 Effekter av tiltak og intervensjoner: Primær forebygging Monteringsarbeid med håndverktøy Vurdering av risiko hos nyansatte + lettere arbeid: kan redusere antall tapte arbeidsdager

46 Prioriteringer Tiltak for å redusere risikofaktorer har særlig fokusert på: 1. Reduksjon av kraftbruk med løftehjelpemidler (f eks takmontert pasientkran, oppheng for tungt håndverktøy) 2. Reduksjon av store leddutslag ( bending and twisting ) ved å tilrettelegge materialer, produksjonsutstyr, stol som kan beveges, etc 3. Instruksjon i løfteteknikk, mestring av belastninger, etc 4. Tiltak for å forbedre psykologiske, sosiale og organisatoriske faktorer med kampanjer og opplæring 5. Tiltak for å forbedre psykologiske, sosiale og organisatoriske faktorer med systematisk kartlegging, tilbakemelding til ansatte og tiltak ( survey-feedback metode ) Hittil synes tiltak av type 1 og 2 å ha best dokumenterte positive effekter. Tiltak med instruksjon i løfteteknikk (type 3) har ingen effekt. Tiltak av type 5 er funnet å redusere sykefravær, men dokumentasjonen om forebyggelse av muskelskjelettlidelser mangler.

47 Bakgrunn og mål Direktoratet for arbeidstilsynet og Petroleumstilsynet Fastslo at rammeverk og inspeksjoner bør være basert på dokumenterte risiko faktorer. Dette definerte et behov for en systematisk kritisk gjennomgang av evidens for arbeidsrelaterte muskelskjelettlidelser, mekanismer, og virkninger av intervensjoner og tiltak for å redusere risiko. Rapporten skal være brukbar for inspektører. Den systematiske kritiske gjennomgangen skal være adekvat dokumentert.

48 STAMIs systematiske kunnskapsoversikt Stein Knardahl Bo Veiersted Jon I Medbø Dagfinn Matre Jørgen Jensen Vegard Strøm Linda Pedersen Johannes Gjerstad Einar Jebens Morten Wærsted

49 Definisjoner Arbeidsstillinger med store leddutslag: Kroppsposisjon vesentlig forskjellig fra anatomisk normalposisjon. Kan kvantifiseres i grader fra normal posisjonen og relativ tid i disse.

50

51

52

53

54 Vitenskapelig basert medisin Evidence-based medicine Hva bestemmer praksis? Kirurgiske inngrep i bukhulen Komplikasjoner (brokk) Snitt i midtlinjen 7.40 % Prosedyrer som tar min lenger tid: Snitt like ved siden av midtlinjen 1.90 % (medialt paramediant snitt) Snitt et stykke fra midtlinjen 0.33 % (lateralt paramediant snitt) W Silen, Harward Medical School

55 Exposures Psychological - Social Organizational Mechanical Physical Chemical Biological Choices of exposures Ways of perceiving exposures Society Mechanisms Biological Psychological Social Restitution Health-related behaviors Individual characteristics Competance Abilities Motives Motivation Beliefs Attitudes Personality traits Physiological predisposition Health Subjective complaints-pain Well-being Disease Function work ability Sickness absence Exit from working life Accidents Errors - Omissions Productivity Output, Efficiency, etc

56 Society Exposures Psychological - Social Organizational Mechanical Physical Choices of exposures Chemical Biological Ways of perceiving exposures Mechanisms Nociceptors Inflammation Sensitization Inhibition Perception Attention Cognitive appraisal Pain beliefs Pain behaviors Consequences Musculoskeletal disorders Pain Well-being Function work ability Disability Individual characteristics Competance Abilities Motives Motivation Beliefs Attitudes Personality traits Physiological predisposition

57

58 Job strain modellen Høye Krav Lav Kontroll Beslutningsfrihet Beslutningsautoritet Knardahl