Intervensjoner rettet mot ernæring, fysisk aktivitet, røyking og alkoholbruk i forbindelse med kirurgi Randi Kalsås

Transkript

1 Intervensjoner rettet mot ernæring, fysisk aktivitet, røyking og alkoholbruk i forbindelse med kirurgi Randi Kalsås Sykepleier/prosjektsykepleier Ortopedisk avdeling Haukeland universitetssjukehus

2 Risikofaktorene TEMA (Tobakk, Ernæring, Mosjon, Alkohol) Har betydning for en rekke akutte og kroniske sykdommer og tilstander Modifisering av risikofaktorene kan: øke effekten av den medisinske behandlingen eller være tilstrekkelig alene som behandling bedre prognose forhindre eller redusere risiko for utvikling av sykdom

3 Projekt PRIK (1) PRIK = Patientregistrering af Risikofaktorerne Inaktivitet og Kost I regi av den danske Sundhedsstyrelsen Formål: inkludere en systematisk registrering av risikofaktorene underernæring, overvekt, fysisk inaktivitet, røyking og alkoholforbruk i journalopptak blant voksne pasienter i danske sykehus, med unntak av terminale pasienter (Sundhedsstyrelsen, 2009: 9). På lengre også å styrke bruken av intervensjoner innen ernæring, fysisk aktivitet, røyking og alkohol ved landets sykehus, i forebyggende, helsefremmende og rehabiliterende hensikt (Sundhedsstyrelsen, 2009: 12).

4 Projekt PRIK (Danmark) PRIK = Patientregistrering af Risikofaktorerne Inaktivitet og Kost Er pasientens BMI <20,5? Har pasienten hatt et vekttap de siste 3 måneder? Har pasienten hatt nedsatt kostinntak den siste uken? Er pasienten svært syk? (stressmetabol) Er pasientens BMI over 25 kg/m2? Er pasienten fysisk aktiv mindre enn en halvtime for dagen? Røyker pasienten daglig? Drikker pasienten over de anbefalte grenseverdier for alkohol?

5 HPH DATA og Helsedøgnet Prosjekt PRIK er nå videreført som et prosjekt innen WHO HPH DATA (Diet, Alcohol, Tobacco, Activity).

6 Helsedøgnet 2009 Prosjekt PRIK og Prosjekt DATA er bakgrunn for Helsedøgnet 2009 som ble gjennomført i april Tverrsnittsundersøkelse april 2009 (n=1.522) 350 sykepleiestudenter kartla risikofaktorer blant polikliniske og inneliggende pasienter ved Haukeland universitetssjukehus, Haraldsplass Diakonale sykehus, Stavanger universitetssjukehus gjennom 24 timer

7 Resultater Helsedøgnet 2009 (1) 91 % hadde minst en av de fem risikofaktorene 57 % hadde minst 2 av risikofaktorene 43 % hadde risiko for underernæring 68 % var overvektige 51 % BMI >25 17 % BMI <25 men livvidde over grenseverdier 18 % hadde BMI >30 38 % var mindre fysisk aktiv enn 30 minutter for dagen

8 Resultater Helsedøgnet 2009 (1) 19 % røykte daglig Mellom 3,5 % og 24 % hadde risikofylt alkoholforbruk 1,9 % av kvinnene og 5 % av mennene (totalt 3,5 %) hadde et risikofylt alkoholforbruk ut fra de danske grenseverdiene mer enn 14 alkoholenheter/uke for kvinner og mer enn 21 alkoholenheter/uke for menn 4,7 % av kvinnene og 9,1 % av mennene hadde et risikofylt alkoholforbruk ut fra de svenske grenseverdiene på mer enn henholdsvis 9 alkoholenheter/uke for kvinner og 14 alkoholenheter/uke for menn. 21 % av kvinnene og 26 % av mennene (totalt 24 %) hadde et risikofylt alkoholforbruk ut fra AUDIT-C (4 poeng for kvinner og 5 poeng for menn).

9 Ønsker pasientene å bli spurt om livsstil og endre livsstil? Spørreundersøkelse fra Storbritannia 322 nylig utskrevne pasienter ble spurt om røykevaner, alkoholbruk, kosthold, fysisk aktivitet og vekt (Haynes, 2008). Over 80 % var enig i at man bør screene for alle risikofaktorene Ønsker å endre sin helseatferd: 80 % av røykerne, 52 % av de med risikofylt alkoholbruk, 86 % av de med fedme, 66 % av dem som spiste mindre enn 5 om dagen og 61 % av de med for lite fysisk aktivitet ønsket å endre sin atferd (Haynes, 2008).

10 Andel som er enig i om alle pasienter bør spørres om risikofaktorene Grå = Enig Hvit = Usikker Sort = Uenig Kilde: Haynes, 2008

11 Andel pasienter som ønsket å endre en risikofaktor (av dem med den aktuelle risikofaktoren) Grå = Ja Hvit = Nei Kilde: Haynes, 2008

12 Preoperative livsstilsintervensjoner (prehabilitering): Preoperativ trening (1) Prehabilitering: å øke funksjonell kapasitet før kirurgi (Nielsen et al., 2010) Dansk randomisert klinisk studie, Ryggkirurgi (n=60): Intervensjonsgruppe (n=28): Prehabilitering og tidlig rehabilitering Kontrollgruppe (n=32): Standard behandling (inkl. råd om røykeslutt og avholdenhet fra alkohol før operasjonen) Resultat intervensjonsgruppen: Raskere mobilisering/selvstendig 2 dager kortere liggetid (5 dager vs. 7 dager) Økt pasienttilfredshet (Nielsen, 2010) Kostnadseffektivt (Nielsen, 2008).

13 Preoperative livsstilsintervensjoner (prehabilitering): Preoperativ trening (2) Grå = Intervensjonsgruppe Svart = Kontrollgruppe Kilde: Nielsen et al., 2010

14 Preoperative livsstilsintervensjoner (prehabilitering): Røykeslutt og postoperative komplikasjoner Studie 1: 6-8 ukers røykfrihet før kne- og hofteproteseoperasjon (n=60): Postoperative komplikasjoner: 18 % i intervensjonsgruppen 52 % i kontrollgruppen Studie 2: 3-4 uker røykfrihet før generell kirurgi (n=102): Postoperative komplikasjoner: 21 % i intervensjonsgruppen 41 % i kontrollgruppen Studie 3: 1-3 uker røykfrihet før colorectal kirurgi (n=60): Postoperative komplikasjoner: 41 % i intervensjonsgruppen 43 % i kontrollgruppen (Tønnesen et al., 2009)

15 Dansk studie: 120 pasienter randomisert 6-8 uker før hofte- eller kne-operasjon (protese) til enten kontrollgruppe (n=60) eller røykesluttgruppe (n=60). røykesluttintervensjonen inneholdt rådgivning og nikotinsubstitusjon med mål om røykeslutt eller minst 50 % reduksjon i røyking. Komplikasjoner totalt: kontrollgruppen: 52 % Intervensjonsgruppen: 18 % Sårkomplikasjoner: Kontroll: 31 % Intervensjon: 5 % Kardiovaskulære komplikasjoner Kontroll: 10 %, Intervensjon: 0% Reoperasjoner: kontroll: 15 % Intervensjon: 4 % Liggetid: Kontroll: 13 dager Intervensjon: 11 dager (Møller et al., 2002) Referanse: Moller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet2002 Jan 12;359(9301):114-7.

16 Preoperative livsstilsintervensjoner (prehabilitering): Røykeslutt og postoperative komplikasjoner

17 Preoperative livsstilsintervensjoner (prehabilitering): Alkoholstopp og postoperative komplikasjoner Sammenlignet med 0-2 alkoholenheter daglig: 50 % økt risiko for postoperative komplikasjoner ved inntak av 3-4 alkoholenheter per dag % økt risiko for postoperative komplikasjoner ved 5 alkoholenheter eller mer per dag (>60g) (Tønnesen et al., 2009). Dansk randomisert klinisk studie: Pasienter som drakk 5 alkoholenheter eller mer per dag (>60g). Preoperativ intervensjon med mål om alkoholstopp de siste 4 uker før operasjonen Inkl. rådgivning, abstinensbehandling, Antabus, ukentlig oppfølging: 90 % klarte å slutte i intervensjonsgruppen Postoperative komplikasjoner: 31 % i intervensjonsgruppen 74 % i kontrollgruppen (Tønnesen et al., 1999).

18 Komplikasjoner på grunn av høyt alkohol forbruk Redusert immunforsvar : Infeksjoner, abscesser Hjerte og lungekomplikasjoner: f.eks lungebetennelser Blødninger, alkohol gir forlenget blødningstid, sårruptur Komplikasjoner er belastende for den enkelte pasient og kan gi unødvendige smerter Det kan medføre re-operasjon og flere ukers forlenget innleggelse. Andre komplikasjoner knyttet til alkohol

19 Postoperative komplikasjoner (%) ved osteosyntese for ankelfraktur blant 90 alkoholpasienter (gjennomsnittlig >5 alkoholenheter/dg) og 90 matchede kontrollpasienter (gjennomsnittlig 0-2 alkoholenheter/dg) Alkohol pt Kontroll pt uker Kilde: Tønnesen et al., 1991

20

21 Scand-Ankel Formål: Undersøke effekten av et intensivt utdannelsesprogram for pasienter med ankelbrudd og et samtidig risikofylt alkoholforbruk. Scand-Ankel fokuserer på alkohol stopp i 4 uker etter operasjon. Gir dette samme effekt som ved alkoholstopp 4 uker pre-operativt?

22 Randomisert multi-center studie Fire sykehus i Skandinavia er med i studien : Ortopedisk avdeling på HUS Ortopedisk avdeling på SUS Bispebjerg Universitet Hospital i København Universitetssykehuset Malmø (UMAS) WHO Collaborating Centre (WHO-CC), København Ortopedisk avd. og Avd. for Rusmedisin på Haukeland universitessjukehus samarbeider om prosjektet

23 Prosjektleder: Hanne Tønnesen overlege, dr.med. Forsknings- & centerleder, WHO Collaborating Centre for Evidence-based Health promotion in Hospitals & Health Services, Bispebjerg Universitets Hospital, København NV NORGE Koordinator: Sverre Nesvåg, antropolog, ph.d. KORFOR, Stavanger Prosjektleder Norge: Ph.d.-Student Kristian Oppedal, lege. KORFOR, Stavanger Universitetssjukehus Psykiater Svein Skjøtskift, Rusmedisinsk team, Haukeland Universitetssjukehus Professor Ove Furnes, Dr.med, Ortopedisk klinikk, Haukeland Universsjukehus Seksjonsoverlege Hege Framnes Seksjonsoverlege Ortopedisk klinikk, Kåre Revheim, Stavanger Universitetssjukehus Overlege Eric Franssen Ortopedisk klinikk Stavanger Universitetssjukehus LiS Frode Hellum Ortopedisk klinikk Stavanger Universitetssjukehus Prosjektsykepleir Carsten W Tammen Stavanger Universitetssjukehus Prosjektsykepleier Randi Kalsås, Haukeland Universitetssjukehus SVERIGE Koordinator: Professor Mats Berglund, lege, ph.d. Enhet for Klinisk Alkoholforskning, UMAS, Lund Universitet Professor Kristina Åkesson, lege, ph.d. Ortopedkirurgisk Avdeling, UMAS Doktorand, Lisa Egund, UMAS, Lund Universitet Projektsykepleier Peter Wangaard, UMAS Professor Anders Helander, lege, ph.d. Avdelingsleder Biokjemisk Avdeling, Karolinska Institut, Stockholm DANMARK Koordinator: Hanne Tønnesen Ph.d. student Bolette Pedersen, cand.scient. WHO-CC, Bispebjerg Universitets Hospital Professor Jes Bruun Lauritzen, dr.med. Bispebjerg Universitets Hospital Afdelingsleder Ortopædkirurgisk Afdeling, Benn Duus, Bispebjerg Universitets Hospital Chef for Sundhedsøkonomi Poul-Erik Hansen, cand.scient. Sundhedsstyrelsen. Rie Raffing, antropolog, cand.scient. WHO-CC, Bispebjerg Universitets Hospital Projektsygeplejerske (under rekruttering) EKSPERTGRUPPE Professor Claudia Spies lege, ph.d. & Associated Professor Tim Neumann, lege, Charite, Berlin Professor Raymond Anton, lege, ph.d. Chair of the Research Society of Alcoholism (RSA), USA* Professor Karl Mann, lege, ph.d. Tyskland* Associated Professor Katherine Bradley, lege, ph.d. Veteran Affairs Hospitals, Seattle, USA

24 Inklusjon (1) Hver morgen kontakter jeg vakthavende ortoped, og spør om det er kommet inn pasienter med ankelbrudd de siste 24 timer. Lege som tar imot pasienten i akuttmottak skal ha som rutine å spørre alle pasienter om hans/hennes alkohol forbruk. Pasientene blir spurt om alkohol anamnese (mengde og frekvens) forbruk siste uken, og spørsmål om dette tilsvarer forbruk de siste 3 måneder. Pasienter med alkoholforbruk over 21 enheter i uken blir de siste 3 måneder blir spurt om å være med i prosjektet. De som sier ja til å være med i studien plasseres tilfeldig etter loddtrekning i en av de to gruppene:»intervensjon»kontroll

25 Inklusjon (2) Skal inkludere til sammen 160 pasienter i prosjektet (Norge, Sverige, Danmark) mulig at et sykehus i Tyskland ønsker å være med På Haukeland - 27 pasienter over ca 3 år

26 Intervensjonsgruppen 6-ukers intervensjonsprogram med fokus på postoperativ alkoholstopp Follow-up møter ved 0,1,2,3 og 4 uker Strukturert utdannelsesprogram Telefonisk hotline til prosjektmedarbeider Tiamin 300mg po Abstinensforebygging med klordiazepoksid (Risolid ) ved behov Overvåket støttende disulfiram ( Antabus ) 200 mg x 2/uke Videre kontroll ved 6 uker og etter 3, 6, 9 og 12 måneder

27 Kontrollgruppen Følger vanlig rutiner på avdelingen, men ekstra oppfølging og kontroller etter 6uker, 3, 6, 9,og 12 måneder

28 Strukturert utdannelses program Støttende samtaler med studiesykepleier: Aktiv lytting Fokusere på de fysiske fordelene med alkoholstopp. Fokusere på mestring (risikosituasjoner m.m.) Hvor viktig på en skala fra 0-10, Hvor sikker på å klare det på en skala fra 0-10 Håndtering av ambivalens Endringssirkelen (Er pasienten i en føroverveielses-, overveielses-, foreberedelses- eller handlingsfase?)

29 Effektmål 1. Mindre behandlingskrevende postoperative komplikasjoner? 2. Endring fra risikofylt alkoholforbruk, på kort og lang sikt? 3. Kost- nytte verdi? Kirurgisk behandling av lukkede ankelfracturer: Gjennomsnittskostnad: kr ,- Ved komplikasjoner: kr ,- Kostnadene inkluderer kirurgi, liggetid, rehabilitering, oppfølging og sykemelding (Høiness, Engebretsen, Strømsøe, Høstmøte 2003)

30 Primære effektmål Postoperative komplikasjoner og reoperasjon innen 6 uker og 3, 6, 9 og 12 månder Frekvens av kontinuerlig alkoholstopp etter 6 uker, og ikke-risikofylt alkoholforbruk 3, 6, 9 og 12 månder etter operasjon (biokjemsik validert) Cost-effectiveness på kort sikt (6 uker) og langt sikt (3, 6, 9 og 12 månder)

31 Sekundære effektmål Innleggelsestid Behov for sykepleie Rekonvalens tid (tilbakevenden til arbeidsmarkedet) Selvrapporteret helse (SF-36 for akutte pasienter) Omfang av abstinenssymptomer Alkoholmarkører (biokjemisk) Estimater av cost-effectiveness med hensyn til QALY etter operasjonen og på lang sikt

32 Prosjektet så langt Perioden : 116 pasienter screenet ved Haukeland universitetssjukehus (HUS) 2 inkluderte pasienter på HUS 3 pasienter på SUS Erfaringer så langt i møte med pasientene: De fleste pasientene har vært positive til prosjektet Pasientene virker stort sett ærlig i forhold til sitt alkoholforbruk Oppgir oftere mer til meg enn til legen! Forskning viser at de fleste er ærlige om sitt alkoholforbruk når de blir møtt med empati og respekt og når det ikke er knyttet til negative sanksjoner De er få eller ingen som har vist noe om at alkohol er en risikofaktor Takker for den informasjon de har fått angående alkohol. Reflekterer over sitt alkohol forbruk,vil redusere eller være avholdene fra alkohol de følgende ukene

33 Oppsummering Forebygge komplikasjoner/bedre effekt av behandling: Prosjektet vil gi ny viten (evidens) i forhold til akutte innleggelser pga fraktur Foreligger evidens for effekt for elektive pasienter (færre komplikasjoner) og traumepasienter i akuttmottak (bl.a. færre reinnleggelser) Resultatene vil danne grunnlag for utvikling av nye kliniske retningslinjer og eventuell integrering av slike intervensjoner i det kirurgiske pasientforløp Legge til rette for og tilby støtte til pasienter i forbindelse med livsstilsendring på lengre sikt en sykehusinnleggelse (uansett årsak og avdeling) være en gylden mulighet til å tilby pasientene hjelp til å komme i gang med en livsstilsendring

34 Preoperativ informasjon og intervensjon Sende brosjyre og forebyggingsskjema til alle elektive pasienter med anbefaling om: røykeslutt eller overgang til nikotinsubstitusjon minst 4 uker før operasjonen avholdenhet fra alkohol minst 4 uker før operasjonen spise så sundt som mulig søke hjelp dersom vansker med å få i seg tilstrekkelig næring være så fysisk aktiv som mulig frem mot operasjonen (opprettholde eller styrke muskelmassen)

35 Preoperativ informasjon og intervensjon Dersom pasienten ikke selv tar kontakt med sykehuset eller sin fastlege for hjelp til å modifisere risikofaktorene kan pasientene fanges opp i poliklinikk før operasjonen. Et annet alternativ er å ta kontakt med alle pasienter per telefon for å høre om de trenger mer hjelp eller støtte til å modifisere risikofaktorene.

36 Spørsmål?» Takk for oppmerksomheten

37

38 Referanser Haynes, C.L. (2008). Health promotion services for lifestyle development within a UK hospital Patients' experiences and views, BMC Public Health 2008, 8:284 Nielsen, P.R.; Jørgensen, L.D.; Pedersen, T. og Tønnesen, H. (2010). Prehabilitation and early rehabilitation after spinal surgery: randomized clinical trial, Clinical Rehabilitation 2010; 24: Nielsen, P.R.; Andreassen, J.; Asmussen, M. og Tønnesen, H. (2008). Costs and quality of life for prehabilitation and early rehabilitation after surgery of the lumbar spine, BMC Health Services Research 2008, 8:209 Tønnesen, H.; Pedersen, A.; Jensen, M.R.; Møller, A. og Madsen, J.C. (1991). Ankle fractures and alcoholism. J Bone Joint Surg Br 1991 May;73(3):511-3 Tønnesen, H.; Rosenberg, J.; Nielsen, H.J.; Rasmussen, V.; Hauge, C.; Pedersen, I.B. og Kehlet, H. (1999). Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomised controlled trial, BMJ, 1999;318: Tønnesen, H.; Nielsen, P.R.; Lauritzen, J.B. og Møller, A.M. (2009). Smoking and alcohol intervention before surgery: evidence for best practice, British Journal of Anasthesia, 102 (3):

39 Prehabilitering (1) Dansk randomisert klinisk studie, Ryggkirurgi (n=60): Intervensjonsgruppe (n=28): Prehabilitering og tidlig rehabilitering Kontrollgruppe (n=32): Standard behandling (inkl. råd og røykeslutt og avholdenhet fra alkohol før operasjonen) Intervensjonen startet 8 uker før operasjonen: Prehabilitering: intensivt treningsprogram (6-8 uker, 30 minutter daglig med fokus på styrke mage/rygg og kondisjon, loggbok, veiledning av fysioterapi ved inklusjon og 2 uker før operasjonen) optimalisering av smertebehandling proteindrikker dagen før operasjon råd og røykeslutt og avholdenhet fra alkohol før operasjonen Tilbud om et 6-8 ukers røykesluttprogram (med gratis nikotinsubstitusjon og ukentlig oppfølging) Tilbud om et 4 ukers alkoholprogram (benzodiazepiner, vitaminer, Antabus og ukentlig oppfølging) Tidlig rehabilitering: balansert smertebehandling med pasientadministrert epidural analgesi (vs epidural + ropivacain ved gjennombruddssmerte i kontrollgruppen) intensiv mobilisering med fysioterapeut operasjonsdagen samt 30 min x 2 daglig (vs mobilisering av fysioterapeut x 1/dg for kontrollgruppen) proteindrikk (inntil x 4 daglig) i tillegg til normal kost (vs kun normalkost hos kontrollgruppen)(nielsen et al., 2010).

40 Prehabilitering (2) Ved operasjonen hadde intervensjonsgruppen bedre funksjon målt med Roland Morris Questionnaire (måler fysisk funksjonsnedsettelse ved ryggsmerter) Postoperativt nådde intervensjonsgruppen milepælene* raskere enn kontrollgruppen (1-6 dager vs dager) Intervensjonsgruppen ble utskrevet tidligere sammenlignet med kontrollgruppen 5 (3-9) dager vs. 7 (5-15) dager Ingen forskjell i postoperative komplikasjoner, uønskede hendelser, smerte i nedre del av ryggen, tiden pasienten bruker på å reise seg fra sittende stilling gå 3 m og gå tilbake og sette seg igjen, tiden pasienten bruker på å reise seg fra stol og sette seg ned igjen 5 ganger eller i livskvalitet. Pasientene i intervensjonsgruppen var signifikant mer fornøyd enn i kontrollgruppen (Nielsen et al., 2010). Det integrerte prehabiliteringsprogrammet er også vist å være kostnadseffektiv (direkte og indirekte kostnader) (Nielsen et al., 2008). * endre stilling i seng med hjelp og uten hjelp, mobilisering til sengekant med og uten hjelp, mobilisering med gåramme med og uten hjelp, ingen hjelp til personlig hygiene, ingen hjelp til daglig funksjon i avdelingen, gange uten hjelpemidler, gjennomføre treningsprogram, gå i trapper uten hjelp og utskrivelse