GRUPPEBEHANDLING AV BARN MED ANGST. Resultater og erfaringer fra gruppebehandling ved poliklinikk

Transkript

1 GRUPPEBEHANDLING AV BARN MED ANGST Resultater og erfaringer fra gruppebehandling ved poliklinikk Erik Wammer-Pettersen BUP-poliklinikk Tiller

2 2

3 INNHOLD Sammendrag... 5 Innledning... 7 Bakgrunn... 7 Mestringskatten... 8 Metode... 8 Deltagere...8 Prosedyre...8 Evalueringsverktøy... 9 Målinger før behandling Resultater Konklusjon Drøfting og erfaringer Endringer i forhold til manualen Å være to terapeuter Utenforliggende faktorer Annet Sluttord Litteraturliste

4 4

5 GRUPPEBEHANDLING AV BARN MED ANGST Klinisk pedagog Erik Wammer-Pettersen og psykolog Ragnhild Stallvik har gjennomført en gruppebehandling av barn med angstlidelser over 16 timer. Det har vært forsøkt å bruke behandlingsmanualen Mestringskatten opprinnelig utarbeidet av P. Kendall, oversatt til norsk ved Martinsen og Neumer (2006). Ulike undersøkelser tallfester at mellom 5,4 til 8,7 % av barne- og ungdomsbefolkningen har angstlidelser. Barn som rammes av angst opplever redusert livskvalitet på en rekke områder som skole, forhold til jevnaldrende og andre sosiale relasjoner (Barret 2003). Av da barna som deltok i gruppen hadde to diagnosen ADHD. Internasjonalt er det vanlig å benytte manualbaserte tilnærminger, mens det i Norge har vært få slike tilgjengelige (Neumer & Aalberg 2005). Kognitiv manualbasert behandling har vist seg å ha god effekt i behandling av angstlidelser (Kazadin 2003). Kognitiv atferdsterapi i gruppe dekker flere aspekter ved de krav som stille til behandling av psykiske lidelser, herunder kravet om evidens basert behandlingsmetode og behovet for å jobbe på ressursbesparende måte. Mestringskatten som er et kognitiv atferdsterapeutisk program for barn, har det vært gjennomført behandling av tre barn i gruppe ved en BUP poliklinikk. Dels har dette vært ut fra et ønske om å prøve ut og få erfaringer med manualbasert behandling, dels har det vært et resultat av ønske om å utvikle et gruppetilbud for barn med denne type lidelse som kan inngå som et fast tilbud i poliklinikken. Resultatene målt ved ulike instrument viser at et strukturert behandlingsopplegg som baserer seg på anerkjente og dokumenterte metoder fyller kriteriene for EBT (evidens based treatment). Til tross for at gruppen var liten (n=3) er erfaringene fra Mestringskatten at KAT gir effekt inn mot angstlidelser. Totalt sett så en reduksjon på flere av målingene som målte angst. Dette vises best på scoringene på SBB (spørreskjema for bedømming av behandling), SCARED og CBCL. Utsagn fra guttene og deres foreldre tyder på at behandlingen opplevdes som nyttig og virkningsfull. 5

6 6

7 INNLEDNING Angstlidelser er en av de hyppigst forekommende psykiatriske lidelser hos barn. Ulike undersøkelser tallfester at mellom 5,4 til 8,7 % av barne- og ungdomsbefolkningen lider av ulike former for angst. Barn som rammes av angst opplever redusert livskvalitet på en rekke områder som skole, forhold til jevnaldrende og andre sosiale relasjoner (Barret & Shortt 2003). I tillegg er angst ofte overlappende med depresjon (Kendall & Watson 1989). Senere vansker med rusmisbruk kan fungere som en form for selvmedisinering for nettopp denne typen lidelser (Kendall, Aschenbrand & Hudson 2003, Verduyn 2006). Ser en utover de rene angstlidelsene og tar med beslektede internaliserende vansker som depresjon og sosial tilbaketrekking er dette funnet hos mellom % av barn i skolealder (Orvaschel & Weissman 1986). Først i de siste to tiårene har det derimot vært rettet fokus på behandling av angstlidelser og den betydningen lidelsen(e) har for senere vansker (Verduyn 2006). Stortingsmelding 25 (1996/1997) la grunnlaget for ulike kliniske retningslinjer og krav om evidensbaserte behandlingsformer (EBT) for ulike type lidelser. Som svar på kravene om EBT innefor psykisk helsevern er det etter hvert blitt utviklet en rekke standardiserte behandlingsformer. Til tross for lidelsens omfang og kravet om at det skal benyttes evidensbasert behandling gies det i dag ikke en entydig behandling til barn med angstlidelser i poliklinikker knyttet til St. Olav helseforetak. Internasjonalt er det vanlig å benytte manualbaserte tilnærminger, mens det i Norge har vært få slike tilgjengelige (Neumer & Aalberg 2005). Kognitiv atferdsterapi kan vise til forskning som validerer effektiviteten av spesifikke psykologiske teknikker og stadig økende litteratur som bekrefter bruken av behandlingsmaler (Compton et al. 2004). Kognitiv manualbasert behandling har vist seg å ha god effekt i behandling av angstlidelser (Kazadin 2003). Til tross for dette har det altså ikke vært vanlig å benytte manualbasert behandlingsopplegg ved angst hos barn. Med utgangspunkt i Mestringskatten, som er et kognitiv atferdsterapeutisk program for barn, har det vært gjennomført behandling av tre barn i gruppe ved en BUP poliklinikk. Dels har dette vært ut fra et ønske om å prøve ut og få erfaringer med manualbasert behandling, dels har det vært et resultat av ønske om å utvikle et gruppetilbud for barn med denne type lidelse som kan inngå som et fast tilbud i poliklinikken. Et tredje moment ved utprøving av denne type behandling var å kunne gjennomføre behandlingsforskning i den kliniske hverdagen. I Norge har det også gjort lite eller få forsøk på behandlingsforskning knyttet til behandling av denne type lidelse. En grunn til dette kan være at det har vært lite tradisjon for behandlingsforskning, og at denne type evaluering/ forskning har vært vanskelig å gjennomføre i små klinikker (Kendall, Neumer og Martinsen 2006). Målingene som er gjort før og etter behandlingen er et forsøk på å gjennomføre en slik behandlingsforskning. BAKGRUNN Ved en av BUP poliklinikkene, St. Olav HF, var det våren 2007 flere barn som rapportere om eller ble henvist for angstsymptomer. Dette gjaldt både nyhenviste barn og tidligere pasienter. Behandlingen som ble tilbudt i poliklinikken varierte i terapiform og poliklinikken var preget av stor pågang i form av pasienter på venteliste og knapphet på terapeuter. Det var derfor interessant om denne type behandlingen av angst var effektiv, både i form av tidsbruk og resultater, når denne ble gjort i gruppe. 7

8 MESTRINGSKATTEN Mestringskatten, slik den er oversatt i den norske versjonen, er opprinnelig beregnet på individuell behandling av barn i alderen 7-13 år (Neumer & Aalberg 2005) I den opprinnelige malen er det satt av 16 timer, i den norske utgaven 12. Malen er bygd opp i to deler hvor en i første halvdel av behandlingen tar for seg gjenkjenning av ulik typer følelser knyttet til angst. Den andre delen av behandlingssmalen tar for seg eksponering. Mestringskatten er først og fremst egnet til behandling av sosial angst, generalisert angstlidelse (GAD) og separasjonsangst (Kendall et al. 2003). Det er gjort flere undersøkelser av effekten ved originalutgaven ( Coping cat ). Barn som har fått behandlingen har vist reduksjon i symptomer med angst etter endt behandling (Kendall & Southam- Gerow 1996). Coping Cat er også tidligere blitt brukt i gruppebehandling med god effekt (Flannery-Schroder, Siegberg & Gosch 2007). METODE Deltagere Tre gutter i alderen år gjennomførte behandlingen. Alle fylte 13 år samme år. Fra før av hadde to av disse ikke mottatt behandling for angst tidligere. Den tredje av disse guttene hadde mottatt ulike former for behandling med liten eller ingen effekt. En av guttene hadde vært eksponert for hundefobi med godt resultat tidligere ved klinikken. To av guttene var diagnostisert med ADHD. To av barna var henvist for angst/ fobi. Det tredje barnet ble rapportert og evaluert til å ha angst etter inntak på klinikken. Alle tre hadde henvisningsgrunner tristhet/depresjon/ sorg. En av guttene hadde i lengre tid slitt med spisevegring som ble knyttet til hans engstelse. En var diagnostisert med spesifikk fobi. Mestringskatten er egnet for barn som har angst og ADHD diagnose (Kendall et al. 2006). Når det gjelder komorbiditet virker regelen å være at komorbilitet er regelen, og at dette derfor naturlig nok er en utfordring for terapeuten (Kendall et al. 2003). Alle de tre barna i gruppen hadde en eller flere foreldre som hadde hatt eller hadde psykiske lidelser. To av barna hadde vært innlagt ved barne- og ungdomspsykiatrisk sengepost. Beskrivelsen av den ene av guttene etter innleggelsen gikk nettopp på overdreven engstelse, redsel for hunder og mørket. Angsten viste seg ved at to av guttene vegret seg for å gå alene ut. Disse to måtte i perioder følges til skolen. Den tredje gutten hadde vansker med å delta i ordinær undervisning grunnet angst. Prosedyre Behandling med kognitiv terapi for angst ble prøvd ut i gruppe satt sammen av de tre guttene over 15 behandlingstimer hvorav 12 var direkte knyttet til innholdet i Mestringskatten. Det ble lagt til to timer utover det malen beskriver, den ene knyttet til spesifikk fobibehandling, den andre knyttet til en felles oppstart med foreldre og barn i gruppe (1. time). Kun en av guttene deltok i alle timene. Den av guttene som deltok minst var tilstede i 11 av timene. De kognitive teknikkene som ble fulgt ble hentet fra tips og teknikker beskrevet i Mestringskatten. 8

9 I tillegg til barnas møter ved klinikken møttes foreldrene fem ganger i løpet av behandlingen for å utveksle erfaringer, motta psykoedukasjon, og få informasjon om behandlingen guttene fikk. Samtalene ble ledet av familieterapeut/ psykiatrisk sykepleier og klinisk sosionom. Rasjonale for foreldergruppe er todelt. Det ene er at malen i seg selv forutsetter foreldre involvering, det andre at det var ønskelig med å gi et gruppetilbud som fremmet gjensidig støtte foreldre imellom. Foreldre påvirker ofte barnet og familiær struktur vil fremme angst på samme måte som det vil kunne virke motvirke det. Foreldres påvirkning på barns angst er i så måte kjent fra klinisk forskning (Kazadin 2000). En ønsket derfor å støtte foreldrene i deres møte med barnet. Styrking av foreldres kompetanse slik at de kan møte barnets angst på en god måte, og fungere som en støtte i deres forsøk på å redusere angsten, har vist seg å være nyttig (Kendall et al 2003). I dette tilfellet valgte vi ut fra kjennskap til familiene å involvere foreldre i den tro at dette ville optimalisere behandlingen. Behandlingsmalen legger vekt på at foreldre trekkes med etter 3. og 6. time. I behandlingen ved poliklinikken hadde foreldrene 5 gruppesamtaler i tillegg til møtene barna hadde. Foreldrene ble også involvert i hjemmearbeidet og introdusert for f. Eks avslapningsøvelser i etterkant av timene. Arbeidet med foreldre vil ikke bli utførlig beskrevet i artikkelen. Alle timene ble filmet etter tillatelse fra pasienter og foreldre. Et utvalg ble brukt i veiledning med erfaren kognitiv terapeut. Foreldergruppen ble ikke filmet. Veiledning er anbefalt i KAT behandling (Kendall et al. 2006, Stewart et al. 2007). De to terapeutene som ledet gruppen ble veiledet totalt 4 timer til sammen, i tillegg ble det gitt veiledning ved andre to anledninger som et ledd i videreutdanning/ spesialisering i kognitiv terapi. 3 av filmene ble vist i utdrag til barna ved avslutning. En av disse inneholdt en time med sosiale eksponeringsøvelser. Evalueringsverktøy Child Behaviour Checklist (CBCL, Achenbach & Edelbrock 1983; 2002) ble administrert før og etter behandlingen. CBCL er et skjema med 112 skalerte spørsmål som måler internalisering (eks. angst, depresjon) og eksternalisering (aggresjon og impulsivitet). CBCL er betraktet som et verktøy med meget gode psykometriske egenskaper (Kendall et al. 2006). En av barnas foreldre fylte ikke ut CBCL ved oppstart. Etter endt behandling fylte guttene ut YSR (Youth Self Report). YSR er sammen med CBCL og TRF (Teacher Report Form) en del av ASEBA- pakken som finnes tilgjengelig i poliklinikken. I tillegg forelå det TRF fra en av guttene forut før behandlingen. Spørreskjema for Bedømming av Behandling (SBB- Mattejat & Remschmidt 1998) er et skjema for evaluering av psykoterapeutisk behandling av barn og ungdom. SBB består av tre skjemaer som gir en vurdering av terapikvalitet, forløp og resultat gjennom informasjon fra terapeut, pasient og foreldre (Kendall et al. 2006). SBB ble gjennomført etter endt behandling. SCARED (Screen for Child Anxiety Related Disorders; Birmaher 1997) ble gjennomført før og etter behandling. SCARED scorer ulike typer angsttilstander. SCARED er et reliabelt og valid instrument for screening av angsttilstander hos barn i kliniske settinger (Birmaher et al 1999). C-GAS (Children`s Global Assesment Scale- Schaffer et al. 1985) ble scoret ved oppstart av behandlingen. C-GAS er ment å måle funksjonsnivå hos det enkelte barnet. C-GAS ble målt ved inntak og etter endt behandling. 9

10 MÅLINGER FØR BEHANDLING Gutt 1 scoret på SCARED i klinisk område for generalisert angstlidelse (GAD), separasjonsangst, skolevegring og sosial angst. Både far og mors scorer ved CBCL viste at han befant seg i klinisk område for affektive vansker, angstproblemer og somatiske plager. Selv scorer han seg på affektive vansker og somatiske problemer (YSR). Total scoren viste at det var rapportert mer vansker enn andre på sin alder innenfor angst og depresjon. C-GAS score ved inntak var ved inntak 58. Gutt 2 hadde diagnosen ADHD, Tourettes syndrom og andre spesifiserte angstlidelser. På TRF scoret lærer han i klinisk område for angst. CBCL viste at foreldrene scoret hans angst høyere enn hans ADHD vansker. C- GAS score før oppstart av behandlingen var 50. Dette barnet hadde tidligere vært gjennom eksponering for hundefobi med godt resultat. Han hadde tidligere prøvd individual terapi og familieterapi med mht blant annet angst. SCARED viste score på seprasjonsangst, GAD og sosial angst. Gutt 3 hadde diagnosen ADHD og spesifikke isolerte fobier. SCARED viste scorer i klinisk område for skoleunngåelse, sosial angst, somatisk/ panikk angst, GAD og seprasjonsangst. C- GAS score var ikke vurdert ved oppstart av behandlingen. Det forlå heller ikke CBCL ved oppstart av behandlingen til tross for at dette var delt ut. RESULTATER Totalscore på SCARED lå over klinisk område for angstlidelser for alle de tre guttene før behandlingen. SCARED gjennomført etter endt behandling viste at alle guttene lå under totalscore på angstlidelser. SCARED viste innledningsvis scorer som indikerte ulike angsttyper. En av guttene hadde derimot scorer som fortsatt indikerte panikkangst/ somatisk angst og seprasjonsangst etter endt gruppebehandling. En annen scoret over klinisk område som indikerte GAD. Den tredje av guttene scoret seg under på alle angstlidelser. Den største nedgangen på SCARED ble målt fra totalscore 43 til 8. Begge de to andre guttene hadde en også en nedgang på totalscore. SCARED viste dermed totalt sett en nedgang i angstsymptomer. Foreldrenes CBCL viste en reduksjon i affektive problemer og angstproblemer for alle de tre guttene. I tillegg hadde en av guttene reduksjon i atferd knyttet til atferdsvansker, ADHD og opposisjonell vansker. Dette viste seg både hos mor og far for dette barnet. Eks. viste mors CBCL på totalscore affektive problemer, relatert til DSM-V kriteriene, en nedgang fra 13 til 3 på et av barna etter behandlingen. På angstproblemer var det noe mindre nedgang, fra 12 til 8. Far scoret samme barn ned fra 12 til 4 på affektive vansker og fra 11 til 7 på angstvansker. To av foreldrene scoret allikevel guttene sine i klinisk område for angstproblemer etter endt behandling. Begge disse guttene hadde diagnosen ADHD. C- Gas score gjennomført ved slutten av behandlingen viste at to av guttene bedret sin funksjon. I gjennomsnitt endret C-GAS score seg opp for eksempel fra moderat påvirket funksjon (50-41) til variabel påvirket funksjon (60-51) for den ene. En annen av guttene hadde en forandring fra variable funksjon (58) til noen vansker på et enkelt område (70). Sistenevnte gutt ble vurdert til å ligge på variabel påvirket funksjon etter endt behandling. 10

11 Ingen av guttene scoret seg selv i klinisk område for angst på YSR etter endt behandling. Da to av barna ikke hadde fylt ut dette tidligere gir det ikke noe grunnlag for sammenligning før og etter. Den ene av guttene hadde fylt ut YSR før oppstart av behandlingen og rapporterte seg der i klinisk område for affektive problemer og somatiske problemer før behandling. Etter endt behandling scoret han seg fortsatt i klinisk område for somatiske vansker, mens affektive vansker og angst problemer lå under. Denne gutten hadde ikke en ADHD diagnose. Spørreskjema for bedømming av behandlingen ble evaluert både av guttene og deres foreldre. Foreldrene evaluerte behandlingen både i foreldergruppen og barnegruppen. SBB for foreldre (SBB-F) viste at de i all hovedsak mente behandlingen i klinikken hjalp barnet og at den opplevdes som meningsfylt. Den samlede bedømmelsen ble bra hos foreldrene til alle guttene. En av foreldrene mente at behandlingen bare delvis hjalp barnet (behandlingens vellykkethet), men var overveiende fornøyd med behandlingens forløp. I forhold til fornøydhet med behandlingen scoret foreldrene tilnærmet likt i bedømmingen både av foreldergruppen og barnegruppen. Guttenes SBB (SBB- P) viste tilsvarende scorer i forhold til fornøydhet med behandlingen. To av guttene bedømte behandlingen til å være bra (overveiende vellykket/ tydelige framskritt), men skalverdier som stort sett lå over 3. Den tredje gutten bedømte behandlingen til å være middels (delvis vellykket/ fornøyd). Utfylling av terapeutenes egne vurderinger (SBB-T) viste at hos to av barna sto innsats og nytteverdi godt i forhold til hverandre i behandlingen hos to av guttene. Terapeutene bedømte to av guttenes utbytte av behandlingen til å være overveiende vellykket (3.25). Den av guttene som ble vurdert til å ha minst utbytte av behandlingen hadde den laveste scoren på SCARED etter endt behandling. Terapeutenes bedømming var at behandlingen var her at den var overveiende mislykket (1,25). Terapeutene bedømte behandlingen svært likt for alle de tre guttene. Kommentarer fra alle foreldrene tilsa at behandlingen hadde vært nyttig. Behandlingen ble beskrevet som kjempehjelp- mye har forandret seg både på skole og hjemme. Den av foreldrene som bedømte behandlingen til å ha minst effekt ga uttrykk for at de (familien) hadde mer andre vansker som gjorde at behandlingen nok ikke hadde gitt full effekt. Etter endt behandling ble det allikevel rapportert om bedring i sosial fungering for denne gutten. Dette kan tilskrives flere forhold, blant annet en stabilisering i omsorgssituasjonen og redusering av mobbing på skole. Alle foreldrene mente at det å møte andre hadde vært nyttig i forhold til å dele erfaringer og få tips. I tillegg vurderte de at guttene hadde utbytte av å møte andre med tilsvarende vansker. KONKLUSJON Totalt sett så en reduksjon på de fleste av målingene som målte angst. Dette vises best på SCARED og CBCL. Utsagn fra guttene og deres foreldre tyder på at behandlingen opplevdes som nyttig og virkningsfull. En av guttene uttrykte i nest siste time at jeg bare behøver å finpusse på de ferdigheter han hadde lært i løpet av behandlingen. Foreldre til en av de andre guttene lurte på hva som hadde blitt gjort. Nå er han ute med venner og for første gang sykler han alene til skolen 11

12 Hensikten med den kognitive terapien er ikke å fjerne angsten helt, men mer å bygge et kognitivt overbygg som er nyttig i situasjoner hvor barnet opplever angst i framtiden (Kendall et al. 2003). De ulike målinger i etterkant av behandlingen tilsa at dette på flere punkter ble oppnådd hos to av barna som deltok i gruppen. DRØFTING OG ERFARINGER Gruppebehandling med vektlegging av kognitive teknikker har vist seg å ha god effekt på angst hos barn (Barret 1998). Fordelen med gruppebehandling er å nå et større antall pasienter (Stewart et al. 2007). I tillegg gir arbeid med grupper muligheter en ikke har ved individuell behandling når det gjelder modellering og eksponering (Flannery-Schroeder et al. 2007). Endringer i forhold til manualen Forelderarbeidet ble med sine 5 timer noe utvidet i forhold til det som er beskrevet i behandlingsmalen. Da første time ble brukt til å møte både foreldre og barn sammen ble det allerede der en forandring ut fra den opprinnelige malen. Den første timen ble brukt i fellesskap med barn og foreldre i en halv time. Deretter fikk barna møte sine to behandlere. Som beskrevet i malen ble denne timen brukt til å gjøre seg kjent med hverandre, den enkeltes interesser osv. Den kognitive modellen ble forklart og noen grupperegler laget. At angst oppleves forskjellig fra menneske til menneske er noe barna ble introdusert for i første time Manualen til Mestringskatten har en rekke tips og teknikker en kan bruke i behandlingen. Noen av disse ble brukt, men krevde en tilpassning til gruppeformatet. Første time ble i all hovedsak brukt på å etablere en relasjon og fortelle om programmet. I og med at vi fikk en flying start uken forut sammen med foreldrene ble det brukt mye tid til å høre hver enkelt gutt om hans interesser osv (som skal fylles ut i arbeidsboken). Å gjøre guttene trygge på hverandre var også noe en måtte ta i betraktning. Behandlingsmaler kan gi gode retningslinjer for behandling eller oppfattes som linjeformet og en rigid måte å behandle barn på. Kendall et al (2006) beskriver innledningsvis i terapeutmanualen at det er flere muligheter ved bruken av denne. Fleksibel bruk av manualen betydde også at noen av temaene fikk en annen plass i behandlingen, både i forhold til når det ble gjennomført og bruk av tid. De tre guttene viste også enkelte ganger tre ulike reaksjoner på øvelser, eksempelvis avslapningsøvelse. Denne tok ekstra tid og gjorde at oppgavene knyttet til selvsnakk ble flyttet til neste time. En av guttene hadde fobi for ulike insekter som bie, veps, klegg etc. Det var et sterkt ønske fra mor at dette ble jobbet med. Drøftingene rundt dette gjorde at det ble foretatt en eksponeringsterapi på veps i tillegg til Mestringskatten. En av de andre guttene fra gruppen deltok også ved denne eksponeringen. Ved å ha tre gutter på samme alder fikk behandlingen ekstra mulighet ved modellæring/ observasjonslæring. En av guttene hadde gode verbale ferdigheter og engasjerte de to andre guttene. Modellæring er en viktig strategi i kognitiv atferdsterapi (Kendall et al. 2006). Det at den enkelte gutten må forholde seg til og vise seg fram for både en ekstra terapeut og to andre barn blir det flere potensielle situasjoner hvor en må eksponere seg. Frykt for negativ evaluering av andre er et av de sentrale karakteristikkene ved sosial angst (Wells 2006). Det å få negativ evaluering av andre for hva en måtte stå for i ulike situasjoner er en av de sentrale karakteristikkene ved sosial angst (Wells 2006). Tre gutter sammen og to terapeuter gjør at en i mange henseende åpner for 12

13 muligheten for å nettopp frykte denne type evaluering. Gjennom å skape et godt læringsmiljø turte guttene å utføre ulike eksperiment og eksponeringer med de andre som tilskuere. Guttene kunne i timene dele av erfaringer og få støtte fra de andre på hendelser eller bekymringer knyttet til angst. Støtte fra jevnaldrende er en av mulighetene ved gruppebehandling (Flannery-Schroeder et al. 2007). Slike drøftinger ga flere muligheter til å snakke om følelser, tanker og atferd. Eksponeringen ble filmet og vist i time. Slik bruk av videofilming kan være en del av KAT behandling (Raknes 2007). To av guttene synes det var flaut å se seg selv. Til tross for dette ble det litt latter og de virket glade for å kunne se det. I timene var det en positiv guttegjeng som møtte. Gruppesamhold og dynamikk fungerte stadig bedre etter hvert som barna og terapeutene ble kjent. Flere mennesker sammen fører naturlig nok til at det også tar lengre tid til å bli kjent med hverandre og den enkelte. Slikt sett var inntrykket fra timene godt i samsvar med det SBB-P viste etter endt behandling. Barna ønsket å møtes i etterkant av behandlingen. Å være to terapeuter Det å kunne spille på en annen terapeut i timene et godt utgangspunkt for å få en terapeutisk flyt i prosessen. Samspillet terapeutene imellom syntes å være en viktig faktor for gode timer. Rollespill og små dialoger gir små øyeblikk hvor terapeutene kan spille på hverandres opplevelser, tanker, følelser og handlinger, og knytte disse opp mot kognitive atferdsterapeutiske teknikker. Dette er unektelig unikt i forhold til det å drive individual terapi. En av utfordringene har vært å favne alle guttenes behov. Hver enkelt av guttene krever tid til gjennomgang av hjemmelekse og erfaringer med det de gjorde og opplevde mellom timene. Når den ene pratet om sine opplevelser hendte det at de to andre sto i fare for å bli passive tilhørere. Dette krevde at denne ene av terapeutene kunne fokusere på at de bidro inn i samtalen mens den andre fokuserte på den som pratet. Igjen oppleves nytten av å være to terapeuter i behandlingen. Bruk av to behandlere letter arbeidet. Å spille på den enkeltes personlighet, styrker eller svakheter gir mange muligheter for rollespill og innspill fra barna og hverandre. Guttene opplevdes som ulike, både med henhold til kognitive forutsetninger og bakgrunn. ADHD hos to av barna ga ulike situasjoner i de enkelte behandlingstimer. Enkelte timer gjorde deres motoriske uro og konsentrasjonsvansker at de hadde vanskelig å følge med på det som ble sagt. Alle barna hadde behov for hjelp til å holde fokus på temaene i timene. Det en kunne se på opptak var hvilken av barna som virket å ha mer vanskelig med å holde fokus over tid og trengte mer hjelp til å holde denne. I time tre ble det konkret endret gruppens plassering med tanke på dette. Ved bruk av tavle og flippover var det lettere for guttene å holde felles fokus. De praktiske øvelsene med rollespill hvor terapeutene fungerte som modell var også best med henhold til å holde guttenes fokus. Det samme gjaldt for in vivo eksponering. Slike eksperimenter samlet guttene om felles fokus og fremmet modellering som et moment i behandlingen. Som terapeut kunne en oppleve vansker med å holde fokus på det enkelte barnet når an av de andre guttene var aktiv. Når et eller flere av guttene ikke hadde noe å si i timen var det alltids en av de andre som hadde noe å bidra med. Ved å tekke inn den stille gutten i etterkant av en beskrivelse av en angstfylt situasjon kunne en bruke ulike kognitive teknikker ( hva kunne du 13

14 ha sagt for å hjelpe han med den situasjonen? eller hva ville du gjort? ). Noen ganger ble de som lyttet til støttespillere og kunne hjelpe til med problemløsning Utenforliggende faktorer En faktor en vanskelig kan kontrollere er hendelser som er knyttet til familienes fritid. Tidlig i behandlingsperioden opplevde en av guttene at far ble fradømt omsorgen. Dette ble nevnt som en av hans bekymringer. Mor fikk i tillegg til samtalene i foreldergruppen, to samtaler med klinisk sosionom knyttet til bekymringer rundt dette. I det en samler flere barn og deres familier sammen øker naturlig nok muligheten for at det oppstår uplanlagte hendelser. Terapeutenes oppgave blir i så måte å time dette slik at det passer inn i forhold til at en har to andre barn i gruppen og deres behov for at manualen gjennomføres. Annet Det ville vært et ønske at det forelå flere type målinger ved oppstart og ved endt behandling. Det ville vært ønskelig at alle guttene hadde fylt ut YSR før behandling. En av foreldrene leverte ikke inn CBCL til tross for at det ble påpekt viktigheten av at dette ble gjort. En travel og hektisk klinisk hverdag får ta noe av skylden for at dette ikke ble gjennomført på en bedre måte. Det kunne også vært tatt flere måleinstrumenter som K-SADS (diagnostiske intervju) eller mer syndrom spesifikk målinger som for eksempel SPAI-C. Dette ville kunne gi mer klinisk validitet i forhold til denne type behandlingsforskning. I etterkant av gruppetilbudet ble hver av guttene vurdert til videre behandling. To av guttene og deres foreldre rapporterte om angstlidelser (SCARED og CBCL). Til tross for dette er det viktig å se på gruppebehandling som et ledd i eller en del av terapien, hvor senere individuell behandling kan være en del av poliklinisk arbeid (Stewart et al 2007). SLUTTORD Barne- og ungdomspsykiatrien har en utfordring i å møte en stadig økende mengde barn som blir henvist og drive effektiv og evidensbasert behandling (EBT). På samme tid som det forventes at behandling skal være mest mulig effektiv på laveste omsorgsnivå finnes det i dag ingen klare føringer for hvordan denne type behandling skal kunne drives mest mulig effektivt og forsvarlig. Gruppebehandling har ikke vært en fast terapiform for angstlidelser ved trønderske barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Et strukturert behandlingsopplegg som baserer seg på anerkjente og dokumenterte metoder fyller kriteriene for EBT mens det å drive behandling i gruppe kan være ressursbesparende (Barett 1996). Til tross for at gruppen var liten (n=3) er erfaringene fra Mestringskatten at KAT i gruppe har effekt inn mot angstlidelser. Mestringskatten innehar elementene som virker å være gode til angstlidelse. Det er derimot grunn til å se på om hvorvidt det ikke finnes tilsvarende manualer som i utgangspunktet er ment for gruppebehandling. 14

15 LITTERATURLISTE Achenbach, T. M. & C. Edelbrock (1983). Manual for the Child Behaviour Checklist and Revised Behaviour Profile. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Vermont, Department of Psychiatry. Barret, Paula M. Evaluation of Cognitive- Behavioural Group Treatments for Childhood Anxiety Disorders. Journal of Clinical Child Psychology, Vol. 27, No. 4, Barret, P. M. & A. L. Shortt (2003). Parental Involvement in the Treatment of Anxious Children. Evidence- Based Psychotherapies for Children and Adolescents. G A. E. Kazadin & J. R. Weisz (red.); Guilford Press. Birmaher, B., D. A. Brent, L. Chiapetta, J. Bridge, S. Monga, M. Baugher. Psychometric Properties of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): A Replication Study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38: Christner, R. W., J. L. Stewart & A. Freeman. Handbook of Cognitive-Behaviour Group Therapy with Children and Adolescents (2007). New York: Routledge Compton, S. N, J. S. March, D. Brent, A. M. Albano, R. Weersing, J. Curry. Cognitive- Behavioural Psychotherapy for Anxiety and Depressive Disorders in Children and Adolescents: An Evidence-Based Medicine Review. J. Am. Acad. Child Adolec.Psychiatry, 43:8, Aug Flannery- Schroeder, E., C. B. Sieberg & E. A Gosch. (2007); Cognitive- Behaviour Group Treatment for Anxiety Disorders. Handbook of Cognitive- Behaviour Group Therapy with Children and Adolescents (Christner red.). New York: Routledge Kazadin, A. E. (2003). Psychotherapy for Children and Adolescents: Directions for research and practice. New York: Oxford University Press. Kendall, P. C. & D. Watson (red.) (1989). Anxiety and depression: Distinctive and overlapping features. New York: Academic. Kendall, P. C. & M. A. Southam- Gerow (1996). Long term follow up of a cognitivebehavioral therapy for anxiety-disorders in youth. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, Kendall, P. C., S. G. Aschenbrand & J. L. Hudson (2003). Child- Focused Treatment of Anxiety. I: (A. E. Kazadin & J. R. Weisz). Evidence- Based Psychotherapies for Children and Adolescents. Guilford Press. 15

16 Kendall, P. C., K. D. Martinsen, S. P. Neumer (2006) Mestringskatten (Coping Cat). Universitetsforlaget AS. AIT Trykk Otta AS Mattejat, F. og H. Remschmidt (1998). Spørreskjema for Bedømming av behandling. Forskningsversjonen. Gottingen: Hogrefe. Norsk oversettelse ved S.-P. Neumer (RBUP, Helseregion øst og sør). Neumer, S- P. og M. Aalberg (2005). Forebygging av emosjonelle lidelser hos barn og unge. I: Se meg - Barn i Norge, s Utgitt av: Voksne for barn. Orvaschel, H., & Weissman, M. M. (1986). Epidemiology of anxiety disorders in children: A review. I: R. Gittelman (Ed.), Anxiety disorders of childhood (pp ). New York: Guilford Press. Raknes, Solfrid. Hopp over gjerdet der det er høgst! Atferdseksperiment som metode i behandling av sosial fobi. Tidsskift for norsk psykologforening, 44, Schaffer, D. M. Gould, J. Brasic, P. Ambrosini, P. Fischer, H. Bird, S. Aluwahlia: A Children`s Global Assesment Scale (1985). Norsk oversettelse ved I. H. Vandvik Stortingsmelding nr. 25. / ). Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudet. Verduyn, Chrissie (2006). A Cognitiv Behavioural Programme for treating Children and Adolescents with Anxiety Disorders. Dept. Of Clinical Psychology, Central Manchester and Manchester Children`s Hospital HS Trust. Wells, Adrian (2006). Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. John Wiley & Sons: Chicester. 16