Omstilling med telemedisin som virkemiddel

Transkript

1 Omstilling med telemedisin som virkemiddel Prosessutvikling Versjon 0.1 Line Linstad, Undine Knarvik

2

3 Forord Nye pasientrettigheter, sykehusreformen og endringer i finansieringsformene har gitt spesialisthelsetjenesten nye utfordringer. Nasjonalt senter for telemedisin (NST) opplever i økende grad en etterspørsel etter erfaringer med telemedisin som et virkemiddel i en omstillingsprosess. Dette gjelder særlig når foretakene leter etter måter å endre samhandlingen mellom 1. og 2. linjen. Det er jo nettopp i samhandlingen mellom avdelinger på helseforetak, mellom institusjoner og mellom pasient og helsetjeneste at telemedisins gevinster finnes. Vi takker derfor alle parter som har bidratt til at dette produktet har sett dagens lys. Vi håper dette kan bidra til at flere i helsetjenesten ser hvilket potensial som ligger i telemedisin. Dette er første versjon av et produkt vi håper å kunne utvikle i samsvar med NSTs fortløpende erfaring innen området omstilling av helsetjenesten med telemedisin som virkemiddel Undine Knarvik Line Linstad

4 Innhold 1. Innledning Definisjon av telemedisin Telemedisin direkte pasientkonsultasjon Telemedisin utdanning av fagfolk Telemedisin pasientopplæring Norsk Helsenett er motorveien for samhandling Dokumentasjon Elektronisk meldingsutveksling Hvordan kan telemedisin integreres i helsetjenestelevering? Inneliggende pasienter Dagbehandling Poliklinisk behandling Gevinster Telemedisinske tjenester som er utviklet og i drift Utfordringer knyttet til implementering av telemedisin Telemedisin og finansieringssystemet Utstyr Hva kan NST tilby av hjelp? Kontaktpersoner Nyttig litteratur...13

5 1. Innledning Omstilling innebærer utfordringer knyttet til omlegging av tjenestelevering. Prosessen krever endret arbeidsdeling mellom aktørene i helsetjenesten både på tvers og mellom nivåer. For å oppnå endring skal det etableres nye samhandlingsmønstre. Flere av dagens helseforetak må gjennomføre omstillingsprosesser. I morgendagens helsetjeneste bør telemedisin være en naturlig måte å levere helsetjenester på. Aktørene som skal henvise eller motta pasienter bør kunne velge telemedisin dersom dette er den mest hensiktsmessige måten å levere tjenesten på. Nasjonalt senter for telemedisin (NST) mener det er nyttig for helseforetakene å tenke integrering av telemedisin i omstillingen av tjenesteleveringen nettopp for å sikre at det blir mulig å samhandle elektronisk om pasientbehandling. Etter gjennomført omstilling er det vanskeligere å integrere telemedisin i nye samhandlingsmønstre. Omstilling av helsetjenestelevering med telemedisin som virkemiddel krever at hele tjenesten innenfor et medisinsk fagområde sees på under ett på tvers av forvaltningsnivåer og/eller avdelinger i helseforetak. Telemedisin vurderes integrert i forhold til ønskede effekter i form av økt tilgjengelighet, økt kvalitet og kostnadseffektivitet. I denne presentasjonen vil vi forsøke å gi helseforetakene og kommunene noen ideer til hvordan telemedisin kan integreres i omstillingsprosessen. Vi håper at dette kan være inspirerende og at vi kan samarbeide videre med å konkretisere hvilke områder foretaket ønsker å gå videre innenfor, for å realisere gevinstene som telemedisin kan gi. Før vi kommer nærmere inn på dette vil vi presentere definisjonen av telemedisin samt redegjøre for hvilken type teknologi dette handler om. Så vil vi presentere noen eksempler på hvordan teknologien kan brukes innen kategoriene: inneliggende pasienter, dagbehandling og poliklinisk behandling. De fleste eksemplene er hentet fra Nord-Norge. Dett skyldes at denne regionen har hatt mulighet infrastruktur- og ressursmessig til å integrere telemedisin i den daglige praksisen på et tidligere tidspunkt enn de andre regionene. 1.1 Definisjon av telemedisin Telemedisin er et samhandlingsverktøy (for sykehus, allmennleger, kommunale institusjoner og pasienter) og et verktøy for lagring og strukturering av informasjon. NST legger følgende definisjon til grunn for sitt arbeid. Telemedisin er: Undersøkelse, overvåkning, behandling og administrasjon av pasienter og opplæring av pasienter og personale via systemer som gir umiddelbar tilgang til ekspertise og pasientinformasjon uavhengig av hvor pasienten eller relevant informasjon er plassert (Advanced Informatics in Medicine 1991) Definisjonen omfatter telemedisin brukt til: 1. direkte pasientkonsultasjon (diagnostisering og behandling) 2. utdanning av fagfolk 3. pasientopplæring

6 1.2 Telemedisin direkte pasientkonsultasjon Telemedisin er bruk av videokonferanse 1 og elektronisk post med eller uten vedlegg sendt f eks mellom allmennlege og spesialist. Vedleggene kan inneholde bilder, videoklipp eller lydfiler. Innenfor hud er det vanlig å sende digitale bilder (stillbilder). Det kan også sendes lydfiler med f eks hjertelyd. Ultralyd kan også sendes som vedlegg. Innen ØNH kan det sendes stillbilder og videoklipp av det som legen har sett gjennom fleksible eller stive skop. Videokonferanse skjer i sann tid. Det nødvendiggjør at deltakerne på hver ende av sendingen må være til stede samtidig, mens elektronisk post ikke gjør det. Det innebærer f eks at spesialisten kan velge når det er mest fornuftig å svare på henvendelsen. For å sikre at svaret kommer innen rimelig tid anbefaler NST at det avtales en responstid mellom sender og mottaker. NST har gjennom prosjektet Pasientlink 2 utviklet teknologi som gjør at pasienter som ønsker å kommunisere med egen fastlege via elektronisk post kan gjennomføre dette. Denne teknologien gjør det mulig for pasienten å sende til en mottaker innenfor helsenettet (fastlegen) og motta informasjon fra fastlegen ved elektronisk post. Stadig flere pasienter ønsker å kommunisere elektronisk med fastlegen. På sikt vil dette behovet også kunne melde seg i forhold til pasienter som stadig er til oppfølging hos spesialist. 1.3 Telemedisin utdanning av fagfolk Innenfor kompetanseutvikling av helsearbeidere, pasienter og pårørende anvendes i dag IKT-baserte løsninger. Undervisning, veiledning og fagnett utvikles og gjennomføres ved å anvende bl.a. videokonferanse og nettbasert teknologi. Dette er læringsformer som gir økt fleksibilitet. Gevinstene kan være reduserte reisekostnader, tidsbesparelse og økt tilgjengelighet for alle kategorier helsepersonell. Ved å utvikle nettverk innenfor ulike fagområder kan spesialisthelsetjenesten for eksempel redusere antallet unødvendige innleggelser, fordi førstelinjen får utviklet egen kompetanse innen fagområdet. NST har et samarbeid med Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. I dette samarbeidet er det utviklet nettbasert undervisning og kurs for helsearbeidere i hjemmebasert omsorg ( og Dette er bare eksempler fra ett fagområde. Det utvikles stadig nye muligheter innen dette feltet. NST har utviklet en nasjonal læringsportal som samler og tilbyr ulike helsefaglige nettbaserte kompetansetilbud. For mer informasjon se: Telemedisin pasientopplæring I pasientopplæring kan det brukes videokonferanse, Internett og elektronisk post. Dersom helsearbeidere er med og det er mulig å spore deltakernes identitet, må samhandlingen skje innenfor samme sikkerhetskrav som det stilles til annen trafikk i helsenettet. Dette kan f eks unngås ved at alle bruker kallenavn. 2. Norsk Helsenett 3 er motorveien for samhandling Helse-Norge er i ferd med å få et nasjonalt helsenett. Dette er et intranett hvor det kan sendes pasientsensitiv informasjon. 1 Larsen, Frank m fl 2002: Videokonferanse i Nasjonalt helsenett: En veileder, NST-rapport

7 For å oppnå samhandling gjennom helsenettet må sykehus, allmennleger og andre kommunale institusjoner kobles opp. Infrastrukturen er viktig. 3. Dokumentasjon Når telemedisin brukes som redskap for direkte pasientkonsultasjon må konsultasjonen journalføres både hos allmennlegen, på sykehjemmet, på sykestuen eller på sykehuset. Dersom tjenesten skal bli en del av helsetjenestens tjenestespekter er det nødvendig at konsultasjonene registreres på linje med ordinære konsultasjoner i pasientens journal. 4. Elektronisk meldingsutveksling Meldingsutveksling handler om dokumenter som utveksles på elektronisk format. I hovedsak er det henvisninger og epikriser, men også laboratoriesvar og røntgensvar. I nær framtid vil det være mulig for alle sykehus å sende elektroniske epikriser. Videre arbeides det for at alle allmennleger skal kunne sende elektroniske henvisninger. Utbredelsen er variabel, landet sett under ett, men det arbeides med å få full skala utbredelse av meldingsutveksling i nær framtid. Innføring av meldingsutveksling krever organisasjonsendringer og endringer i arbeidsprosessene. 4 Arbeidet må sees i sammenheng med sykehusenes arbeid med innføring og utvikling av elektroniske pasientjournaler (EPJ). Erfaringene fra arbeid med EPJer, elektronisk henvisning og epikrise kan være nyttige når foretaket velger å omstille leveringen av helsetjenester med telemedisin. Forskjellen på en elektronisk henvisning og elektronisk post med vedlegg er liten. I dag er det en utfordring for helsearbeidere at de må huske flere passord og at bruken av IKT medfører at de må trykke seg gjennom flere vinduer. Det virker hemmende. Det jobbes derfor med å integrere ITverktøyene slik at de kommuniserer bedre (interoperabilitet). Etter hvert vil meldingsutveksling og telemedisin integreres bedre. 5. Hvordan kan telemedisin integreres i helsetjenestelevering? Helsetjenestene leveres i dag som tjenester til: inneliggende pasienter dagbehandling (med behandling tenker vi også på utredning og diagnostisering) poliklinisk behandling. Telemedisin kan integreres som en måte å levere tjenestene på innenfor alle disse kategoriene. Hvorvidt det skal brukes videokonferanse eller elektronisk post avhenger av hvordan tjenestene organiseres. Det kan f eks tenkes at det i samhandlingen mellom nivåene i helsetjenesten rundt en bestemt pasient kan gjennomføres kombinasjoner av videokonferanser, ordinære konsultasjoner og kommunikasjon ved hjelp av elektronisk post. 4 Se NST-rapport Elektronisk henvisning

8 Nedenfor er det forsøkt å konkretisere hvordan telemedisin kan brukes på ulike måter i forhold til kategoriene: inneliggende pasienter, dagbehandling og poliklinikk. 5.1 Inneliggende pasienter Videokonferanse kan brukes: for konsultasjon med spesialist på et av de andre sykehusene for å gjennomføre møter mellom sykehus og kommunale aktører før pasienten skal skrives inn eller ut (både somatikk og psykiatri) innen akuttmedisin for beredskap på bakvakt eller som del av ett støttesystem inne på akuttrom. Elektronisk post kan brukes: for å svare på halvakutte henvendelser f eks innen kreftomsorgen (henvendelsene kan komme fra både spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten inkludert pleie- og omsorgstjenesten). De kan ha ulik hastegrad. Eventuelle DMSer, sykestuer, medisinske avdelinger kan sende elektronisk post med vedlegg. 5.2 Dagbehandling kan videokonferanse brukes: for å gjennomføre en virtuell visitt for samhandling der pasienten og spesialisten er på ulike geografiske steder Når det gjelder dagbehandling kan det også være fornuftig å bruke elektronisk post. Kanskje er konsultasjonen kommet i stand som følge av at det tidligere har vært brukt telemedisin mellom allmennlegen og sykehuset hvor den elektroniske posten har inneholdt legens vurderinger enten i form av en elektronisk henvisning med vedlegg eller som en elektronisk henvendelse med eller uten vedlegg. 5.3 Poliklinisk behandling De fleste telemedisinske tjenestene som er i drift er innenfor poliklinisk behandling. Både videokonferanse og elektronisk post er anvendelige virkemidler for samhandling innenfor polikliniske konsultasjoner. Telemedisin brukes gjerne for: vurdering i forhold til om pasienten bør komme til spesialisten oppfølging og kontroll

9 6. Gevinster Telemedisin kan gi gevinster som: (de er ikke rangert) økt tilgjengelighet på tjenester (der dette er ønskelig) mer likeverdige og tilgjengelige helsetjenester for pasienten, uavhengig av bosted mer fornøyde pasienter reduserte kostnader knyttet til pasientreiser kompetanseutvikling nye samhandlingsmønstre mellom 1. og 2. linjen rekruttering og stabilisering av helsepersonell mer rasjonell arbeidsdeling mellom nivåer og mellom institusjoner økt produktivitet 7. Telemedisinske tjenester som er utviklet og i drift Radiologi Dette er den eldste telemedisinske tjenesten. De fleste sykehusene i Norge har digitalisert røntgenavdelingen. NST driver ingen prosjekter innen radiologi ettersom sykehusene og de regionale helseforetakene tar grep om dette på egenhånd. Hud Både videokonferanse og stillbilder brukes innen hud. Et eksempel på en telemedisinsk tjeneste som er integrert i daglig drift ved sykehus er den telemedisinske tjenesten mellom UNN og Helse Finnmark. Konsultasjonen foregår ved hjelp av videokonferanse. Pasienter med behov for lysbehandling får dette på Kirkenes og Hammerfest. Dette reduserer pasientreiser og ambulering. Denne tjenesten er enkel å utbre og skape volum på. Allmennlegene kan ved hjelp av et digitalt kamera og en software (for eksempel Well) sende bilder til hudavdelinger som mottar og vurderer bildene. NST har gjort undersøkelser blant allmennleger som bruker denne tjenesten. De er fornøyde med tjenesten og mener at telemedisin gir dem økt kompetanse innen hudfeltet. Denne økede kunnskapen setter dem i stand til å gjøre en bedre selektering av pasienter som bør sendes til sykehuset. 5 NST har også erfart gjennom Helgelandsprosjektet 6 at både sykehusavdelinger og allmennleger ønsker å bruke stillbilder til problemstillinger det går an å ta et bilde av utover de rent dermatologiske. For eksempel krokfingre og andre feilstillinger. Hudtjenesten kan også brukes mellom hudavdeling og sykehjem, DMSer eller sykestuer. ØNH Innenfor ØNH er det mulig å bruke både videokonferanse og elektronisk post. Det telemedisinske utstyret gjør det mulig for legen å gjøre endoskopiske undersøkelser som enten kan gjøres i sanntid eller ende opp som stillbilder som sendes elektronisk. Denne tjenesten kan for eksempel brukes mellom ulike avdelinger i heleforetak dersom det er knapphet på ØNH spesialister. Da kan foretaket for eksempel 5 Johnsen,Elin mfl, Distriktsmedisinsk senter med telemedisin en utredning, NST rapport 2003, s Rapport om prosjektet Elektronisk samhandling på Helgeland innen hud og ØNH er under publisering.

10 inngå avtaler med allmennlege som gjør undersøkelsen. Eller foretaket kan plassere ut ustyr hos allmennleger som ønsker å gjennomføre denne type konsultasjoner i samarbeid med helseforetaket. Øye Innenfor øyefaget brukes telemedisin for fundusfotografering. Tjenesten behøver ikke gjennomføres av en lege slik telemedisintjenesten innen ØNH fordrer. Ved helsesenteret i Alta gjennomføres fotograferingen av diabetessykepleiere. Bildene sendes til øyeavdelingen på UNN som har ansvar for å vurdere bildene og den ambulerende tjenesten til Alta. Denne tjenesten kan utvides til å omfatte synsfeltmåling, bilde av synsnerven og trykkmåling. Dialyse Innen dialyse brukes det videokonferanse. Dette gjøres i dag innen dialysebehandling mellom UNN HF og Alta Helsesenter. Der driver Helse Finnmark dialysetjeneste med elektronisk oppkobling mot nefrolog i Tromsø. Helsepersonellet ved helsesenteret, UNN og pasientene er fornøyde med denne måten å samhandle på. Det er særlig kvaliteten på tjenesten som heves ved bruk av VK i følge helsearbeiderne. Pasientene får en bedre tjeneste fordi det reduserer reisetid. 7 Prenatal omsorg Innen fødeselsomsorgen er det gjort prosjekter hvor det er gjort bruk av telemedisinsk overføring av informasjon fra CTG-målinger og ultralyd. Dette er en mindre rutinisert tjeneste enn de forgående beskrevede tjenestene. Det et innebærer at implementering av telemedisin innen fødselsomsorgen krever mer utviklingsarbeid enn innen de andre områdene. Der er effektene bedre dokumentert og tjenestene er mer utprøvd teknologisk og medisinsk. Dette er en kort presentasjon av telemedisinske tjenester som NST har mest erfaring med. Det utelukker ikke at videokonferanse og elektronisk post kan brukes i kombinasjon eller alene innen andre fagområder. Psykisk helsevern Telemedisin brukes i dag til samhandling mellom pasient og spesialist ved bruk av videokonferanse. 8. Utfordringer knyttet til implementering av telemedisin NST har gjort undersøkelser rundt forhold som hemmer og fremmer trafikken i nettet. Her er det flere forhold som vi anbefaler at implementeringsprosesser tar høyde for. 8 Utbredelse av telemedisinske tjenester har vært gjort som pilotprosjekter der teknologien, medisinsk faglig forsvarlighet og brukertilfredshet er testet ut. Enkelte av tjenestene har overlevd utprøvingsfasen og blitt en del av helsetjenesten. NST har gjort dokumentasjon i forbindelse med disse prosjektene, som brukes i prosjekter der levering av helsetjenestene omorganiseres med telemedisin. Hovedutfordringene for de tjenestene som er rutiniserte knytter seg til organisatoriske forhold. Telemedisin er et virkemiddel som egner seg best for å fremme samhandling mellom nivåer og på tvers av institusjoner. Dette krever at både sender og mottaker må omorganisere driften samtidig. NST mener det er flere forhold som en implementeringsprosess må ta høyde for. Disse forholdene er: endringsvilje blant ledelse og i resten av organisasjonene 7 Johnsen, Elin mfl, Distriktsmedisinsk senter med telemedisin en utredning, NST rapport 2003, s Larsen, Frank m fl 2003 Implementering av telemedisinske tjenester: hemmende og fremmende faktorer NST-Rapport

11 klargjøring av gevinster for alle parter utarbeidelse og iverksettelse av avtaler og rutiner rundt responstid, opplæring, hospitering, ambulering klare avtaler og rutiner rundt teknisk support økonomisk kompensasjon der telemedisin endrer arbeidsfordeling mellom nivåer (se neste kapittel). 9. Telemedisin og finansieringssystemet Telemedisin kan endre oppgavefordelingen mellom nivåene. Når allmennlegen for eksempel skal sende en elektronisk henvendelse med vedlegg eller får svar fra sykehuset på hvilken oppfølging hudpasienten skal ha, kan dette oppleves som merarbeid for allmennlegen. Allmennleger som oppfatter bruk av telemedisin som merarbeid mener at arbeidet må gjenspeiles i økonomisk kompensasjon fra Rikstrygdeverkets takstsystem. Noen leger oppfatter det ikke slik, fordi de ser på en slik tjeneste som forbedret pasientservice og liker utfordringene bruk av ny teknologi gir. NST mener at det er nødvendig med takster eller økonomisk kompensasjon dersom den ønskede effekten av omstilling med telemedisin til fullskaladrift som omfatter allmennlegene skal hentes ut. Dette er det gjort beregninger på i prosjektet NST har gjort for Helgelandssykehuset innen hud og ØNH. 9 I dag eksisterer det takster for spesialisthelsetjenesten men ikke for allmennlegene. Fravær av økonomiske insentiver ved bruk av telemedisinske tjenester i 1. linje-tjenesten er identifisert som en betydelig barriere for innføring og rutinedrift av telemedisinske tjenester 10. Telemedisinske takster Spesialisthelsetjenestens takster Stillbilder hud, øyebunn 277,- Stillbilde ØNH 277,- Videokonferanse hud, ØNH 405,- I Helgelandsprosjektet foreslo NST at deler av gevinsten som helseforetaket fikk gjennom sparte reisekostnader skulle benyttes som økonomisk kompensasjon for allmennlegene. På den måten ville foretaket sikre at gevinstene etter omlegging av tjenestene med telemedisin ikke ble hemmet av fraværet av takster. NST foreslo at foretaket evaluerte ordningen etter det andre driftsåret. Helse Nord RHF som er eier av helseforetaket på Helgeland var positive en slik utprøving. NST har også foreslått at det kan utprøves regionale kompensasjonsordninger for allmennlegene. Vi kjenner ikke effekten av økonomiske insentiver sammenlignet med ikke-økonomiske insentiver på utbredelse av telemedisin. NST mener at behovet for økonomisk kompensasjon hos allmennlegene reduseres dersom foretaket gjennom omstillingsprosessen fokuserer på de andre forholdene som ambulering, hospitering, teknisk support osv. 9 Linstad, Line, 2004 Prosjektet elektronisk samhandling på Helgeland delprosjekt ØNH og Hud, NST-rapport, under publisering. 10 Se Larsen F, Gjerdrum E, Obstfelder A, Nilsen L L: Implementering av telemedisinske tjenester: hemmende og fremmende faktorer, NST-rapport 2003.

12 10. Utstyr Etablering av telemedisinske tjenester krever utstyrsinvesteringer i ulikt omfang. Investeringene vil avhenge av allerede tilgjengelig utstyr hos partene som skal kommunisere. Prisene varierer fra leverandør til leverandør og flere av tjenestene f eks øye og ØNH krever utstyr som må gjennom anbudsordningen for offentlige anskaffelser ettersom prisen ligger over kr. 11. Hva kan NST tilby av hjelp? NST er et nasjonalt kompetansesenter. Senteret skal drive veiledning og rådgivning til alle aktører som ønsker å ta telemedisin i bruk. NST er prosjektorganisert og hoveddelen av senterets inntekter er eksterne prosjektmidler. NST kan levere rapporter om potensialet ved bruk av telemedisin og modeller der telemedisin inngår i helseforetakets daglige drift som beslutningsunderlag for etablering av telemedisinske tjenester. NST kan være prosjektleder og prosjektdeltaker i utredningsdelen og i implementeringsdelen. NST kan også tilby organisering av workshop som et ledd i en prosess der helseforetaket ønsker å samle fagfolk i helseforetakets sørge for område for å fokusere på hvilke områder telemedisin kan brukes for å forbedre samhandlingen. NST tilbyr også evaluering av telemedisinprosjekter. 12. Kontaktpersoner NSTs regionkontakter Helse Sør: Stine Skorpen, tlf , Stine.Skorpen@telemed.no Helse Øst: Helse Vest: Helse Midt Norge: Bodil Bach, tlf , Bodil.Bach@telemed.no Undine Knarvik, tlf , Undine.Knarvik@telemed.no Eirill Pettersen Buvik, tlf , Eirill.Pettersen.Buvik@telemed.no Kontakt ved NST Spesialkonsulent: Line Linstad, tlf , Line.Linstad@telemed.no

13 13. Nyttig litteratur Jacobsen, Heidi 2004: Elektronisk henvisning: Sluttrapport NST rapport , ISBN Jacobsen, H, Elektronisk henvisnig, NST-Rapport , ISBN Johnsen E, Joakimsen K, Abrahamsen L, Lindberg P C, Linstad L, Arild E, T@DMS. Distriktsmedisinsk senter med telemedisin - en utredning, NST-rapport Johnsen E, Linstad L, Nye helse-og sosialtjenester for den samiske befolkningen, et senter med kulturkompetanse som basis og telemedisin som virkemiddel, NST-rapport , ISBN Knarvik U, Bach B, Lindberg P C, Engeseth K H, Skorpen S, Lyngved K, Amundsen M, Telemedk@rt en kartlegging av telemedisinsk aktivitet i Norge, NST-rapport (i samarbeid med Sosial- og helsedirektoratet). Larsen, Frank 2004: Implementering av elektronisk henvisning i Nordnorsk Helsenett: Organisasjons- og arbeidsmessige erfaringer med å implementere elektronisk henvisning ved sykehus i Nord-Norge (under publisering) Larsen F, Gjerdrum E, Obstfelder A, Nilsen L L: Implementering av telemedisinske tjenester: hemmende og fremmende faktorer, NST-rapport Larsen F, Burkow TM, Olsen JH, Bakkevoll PA, Henriksen E. Videokonferanse i Nasjonalt helsenett: En veileder. November Linstad, Line, 2004 Prosjektet elektronisk samhandling på Helgeland delprosjekt ØNH og Hud, NST-rapport, under publisering. Linstad, Line m fl mai 2003 muligheter og gevinster ved bruk av telemedisinske tjenester ved Helgelandssykehuset HF NST og PWC, Telemedisin som virkemiddel for økt samhandling, Sluttrapport fase 3, 2003 PWC, Økonomisk evaluering av telemedisin i distriktsmedisinske sentra, Rapport, 2003 SHdir, Distriktsmedisinske Senter: utvikling av sykestuer til fremtidens desentraliserte spesialisthelsetjeneste, Rapport 2002