LEKFOLKSKONFERANSENS SLUTTRAPPORT. Lekfolkskonferansen om stamceller november 2001 BIOTEKNOLOGINEMNDA

Transkript

1 LEKFOLKSKONFERANSENS SLUTTRAPPORT Lekfolkskonferansen om stamceller november 2001 BIOTEKNOLOGINEMNDA

2 Forord Stamcelleforskningen er utgangspunktet for et av vår tids største etiske dilemmaer: På den ene siden står muligheten for å hjelpe alvorlig syke mennesker, på den andre siden hensynet til det begynnende menneske - den befruktede eggcellen. Dette er en viktig diskusjon som engasjerer mange fagfolk i medisin, etikk og teologi. For Teknologirådet og Bioteknologinemnda er det viktig at den også tas av mennesker utenfor disse profesjonene. Det er viktig for demokratiet at flest mulig tar stilling i et viktig spørsmål som i siste instans kan komme til å berøre de fleste av oss, enten det er som pasienter og pårørende eller i form av en etisk bekymring for menneskeverdet. Et annet poeng er at fagekspertisen ikke har monopol på kunnskapen om hva som er riktig eller galt i verdispørsmål som dette. Forskernes synspunkter må sidestilles med andres vurderinger. Men grunnleggende kunnskap kan likevel være nødvendig for å identifisere hvilke verdier som står på spill. En lekfolkskonferanse er ment som et bidrag til å redusere det demokratiske underskuddet som ofte preger teknologispørsmål. Konferanseformen sørger for at vanlige folk ikke bare slipper til - den gir lekfolkene kontroll over utformingen av hele konferansen. De formulerer selv spørsmålene og bestemmer hvilke typer eksperter som skal inviteres for å besvare dem. De 15 i panelet er ikke nødvendigvis representative for hva alle nordmenn mener om stamceller og terapeutisk kloning, selv om de er valgt ut for å speile et tverrsnitt av befolkningen. Men det var heller ikke hovedpoenget med konferansen. Den demonstrerte med all ønsket klarhet at folk flest virkelig kan være med å bidra i kompliserte samfunnsspørsmål, så sant de får sjansen. Dessuten ble ekspertene utfordret til å formulere sin kunnskap og sine argumenter i et allment forståelige språk, noe som også er til nytte for dem som ikke selv deltok på lekfolkskonferansen. Lekfolkskonferansen om stamcelleforskning og terapeutisk kloning i november 2001 var svært vellykket. Lekfolkenes anbefalinger og temaet generelt fikk stor oppmerksomhet i aviser og fjernsyn. Helseminister og representanter fra Sosialkomiteen tok i mot lekfolkspanelets råd, og refererte til dette både i lovforslag og stortingsdebatter. Lovforslaget om terapeutisk kloning og bruk av stamceller er ennå ikke vedtatt. Vi har her gleden av å presentere hele diskusjonen mellom lekfolk og eksperter fra lekfolkskonferansen. Vi tror at bredden og dybden i argumentasjonen kan bidra til en god debatt forut for en viktig beslutning. Teknologirådet og Bioteknologinemnda vil benytte sjansen til å takke alle inviterte eksperter og ikke minst lekfolkspanelet for strålende innsats i forbindelse med en konferanse vi er stolte av å stå som arrangører av. Tore Tennøe Sekretariatsleder Teknologirådet Sissel Rogne Direktør Bioteknologinemnda

3 Innholdsfortegnelse Hva er en lekfolkskonferanse og hvorfor er tema stamceller? 5 Om arrangørene 6 Program for lekfolkskonferansen 7 Ekspertforedrag Håpet og drømmene fra en parkinsonpasient 10 Per Yngvar Haraldstad, parkinsonpasient og lege Status for forskningen 15 Steinar Funderud, stamcelleforsker, Radiumhospitalet Regelverket 18 Nina Mår Tapper, lagdommer og leder for Staten helsepersonellnemnd Stamceller og etikk 21 Beate Indrebø Hovland, teolog, Høgskolen for diakoni og sykepleie Stamceller og etikk 25 Knut Erik Tranøy, filosof, Universitet i Oslo Hvor går forskningen? 29 Gunnar Kvalheim, stamcelleforsker og lege, Radiumhospitalet Investorenes rolle i stamcelleforskningen 31 Boo Edgar, adm. dir. i A+ Science Invest i Gøteborg Hvem bestemmer hva det skal forskes på? 34 Thorvald Sirnes, samfunnsviter, Universitetet i Bergen Hvem skal styre forskningen? 36 Olav Gunnar Ballo, stortingsrepresentant, medlem av Stortingets sosialkomite Kan behandling med stamceller gi skadelige bivirkninger? 39 Jonas Larsson, stamcelleforsker, Universitetet i Lund Hva ville du gjøre hvis det var deg det gjaldt? 41 Kaja Graff Huster, leder, Foreningen for ufrivillig barnløse Er det hyklersk å nekte stamcelleforskning i Norge? 44 Lars Ødegård, leder, Norges Handicapforbund Kan vi gradere menneskeverdet? 50 Torleiv Ole Rognum, rettsmedisiner, tidligere leder av Bioteknologinemnda Er et embryo en bruksgjenstand? 52 Berge Solberg, filosof, NTNU Dialog mellom lekfolkspanelet og ekspertene 54 Medlemmene i lekfolkspanelet 67 Lekfolkspanelets sluttdokument 68 Medienes dekning av lekfolkskonferansen 72

4 Bioteknologinemnda og Teknologirådet: Lekfolkskonferanse om stamceller november

5 Manussamling Hva er en lekfolkskonferanse og hvorfor er tema stamceller? På en lekfolkskonferanse får en gruppe vanlige mennesker mulighet til å sette seg inn i et viktig samfunnsspørsmål, spørre ut landets fremste eksperter på området og gi sine anbefalinger til politikere og andre beslutningstakere. Statistisk sentralbyrå plukket før sommeren ut 2000 nordmenn. Arrangørene sendte disse brev med tilbud om å være med i et lekfolkspanel, og valgte så ut panelet blant de ca. 110 som svarte. Panelet består av 15 personer. Det er lagt vekt på balanse når det gjelder kjønn, alder, bosted, utdanning og andre variabler. Personer med sterk tilknytning til et berørt fagmiljø er ikke med i panelet. Lekfolkene har gjennom selvstudium, to helgesamlinger og dialog med eksperter satt seg inn i problemstillinger knyttet til stamceller. På konferansen har lekfolkene spurt ut en rekke forskjellige eksperter. Målet for lekfolkskonferansen er å gi et samstemt råd til politiske myndigheter. Lekfolkskonferanser er en god form når: - Problemstillingen angår mange. - Teknologien ikke er kommet så langt at det er praktisk vanskelig å reversere eller endre utviklingen. - Området er i ferd med å reguleres. - Det er usikkerhet om utviklingen, men nok kunnskap til at man kan sette opp ulike scenarier. - Problemstillingen innebærer etiske konflikter og veivalg. Forskning på stamceller er et slikt område. De siste tre årene har framskrittene innen forskningen vært betydelige. Samtidig er det mange uavklarte etiske spørsmål som gjør de politiske valgene vanskelige. Spørsmålet om stamceller er politisk kontroversielt og aktuelt akkurat nå fordi Bioteknologiloven er under revisjon. Lekfolkskonferansen er interessant for beslutningstakere av flere grunner: - Lekfolkenes sentrale rolle og konkrete råd gir konferansen et tungt demokratisk element i et felt hvor eksperter normalt dominerer. - Den gir oppdatert og konsis informasjon om et aktuelt politisk tema. Stamcelleterapi kan gi store muligheter for behandling av tunge og kroniske sykdommer. Samtidig er forskningen etisk omstridt. - Konferansen er bredere enn normalt: Inviterte innledere har bakgrunn som pasienter, stamcelleforskere, filosofer, teologer, barnløse, politikere, samfunnsvitere, forretningsfolk o.a. Hva kan lekfolkene bidra med? Det er lekfolkene som skriver sluttdokumentet etter en lekfolkskonferanse. Arrangørene rolle er å skaffe eksperter etter lekfolkenes ønsker og å legge til rette for at lekfolkene skal greie oppgaven praktisk. De har imidlertid ingen redigeringsmyndighet over sluttdokumentet. Lekfolkene er altså konferansens hovedpersoner. Det betyr ikke at vi som arrangører mener lekfolk har mer å bidra med enn eksperter. Men vi mener at lekfolk ofte kan bidra med noe annet. Vi er alle ikke-eksperter på de fleste av livets områder, men vi har også alle en erfaringsbakgrunn og et sett verdier som vi kan bruke til å vurdere ny informasjon. Lekfolkene har dessuten noen egenskaper som gjør at de lettere kan komme fram til praktiske resultater. De er ubundet av normer i fagmiljøer eller økonomiske interesser. Erfaringsmessig samarbeider de konstruktivt i en åpen diskusjon. I sum er en lekfolkskonferanse en praktisk måte å veie ulike faktaopplysninger og ulike syn i ulike fagmiljøer opp mot hverandre. Den kan slik fungere som et redskap i politiske beslutningsprosesser. Samtidig er en lekfolkskonferanse en øvelse i praktisk demokrati med sterk signaleffekt, ved at den viser at det i høyeste grad er mulig og ønskelig at folk utenfor fagmiljøene kan delta i diskusjonen om samfunnsmessig viktige teknologispørsmål. 5

6 Bioteknologinemnda og Teknologirådet: Lekfolkskonferanse om stamceller november 2001 Om arrangørene Teknologirådet Teknologirådet er et uavhengig og rådgivende organ for teknologivurdering. Det ble opprettet kongelig resolusjon 30. april 1999, etter initiativ fra Stortinget. Rådet har for tiden 11 medlemmer. Leder er professor Eivind Osnes og nestleder fylkesmann Ann-Kristin Olsen. Rådet har som ledeprinsipp at teknologiske valg bør foregå på en åpen og demokratisk måte. En teknologi må være sosialt integrert og ønsket for å fungere godt. Man oppnår dessuten en bedre teknologivurdering ved å få til en dialog mellom tre grupper: Eksperter, beslutningstakere og lekfolk. Bioteknologinemnda Bioteknologinemnda er et frittstående, regjeringsoppnevnt organ og ble første gang oppnevnt i Nemnda er hjemlet i lov om medisinsk bruk av bioteknologi og lov om fremstilling og bruk av genmodifiserte organismer. Foruten å være rådgivende i saker som angår bruk av bio- og genteknologi i relasjon til mennesker, dyr, planter og mikroorganismer, skal nemnda bidra til opplysning og debatt. I sine vurderinger skal nemnda spesielt vektlegge de etiske og samfunnsmessige konsekvenser ved bruk av morderne bioteknologi. Bioteknologinemnda har 21 medlemmer og observatører fra seks departementer. Arbeidsgruppe: Nina Kraft Prosjektleder Tore Tennøe Sekretariatsleder i Teknologirådet. E-post: tore.tennoe@teknologiradet.no Ole Johan Borge Seniorrådgiver i Bioteknologinemnda. E-post. ole.borge@bion.no Styringsgruppe: Rigmor Austgulen Prof. NTNU, Medisinsk fakultet. Medlem av Teknologirådet. Liv Arum Generalsekretær i Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon. Medlem av Bioteknologinemnda. Øyvind Baune Prof Filosofisk Institutt, Universitetet i Oslo. Jan Helge Solbakk Prof. og leder for senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo. Medlem av Bioteknologinemnda. Heidi Sørensen Stortingsrepresentant. Medlem av Teknologirådet. Prosesskonsulent: Per Sandberg Forskningssentret, Norsk Hydro ASA. Bioteknologinemnda Postadr: Postboks 522 Sentrum, 0105 Oslo Besøksadr.: Prinsensgt. 18 Tlf , E-post: bioteknologinemnda@bion.no Teknologirådet Postadr: Postboks 522 Sentrum, 0105 Oslo Besøksadr.: Prinsensgt. 18 Tlf , E-post: post@teknologiradet.no 6

7 Manussamling Program for lekfolkskonferansen Sted: Høyres Hus, Stortingsgt 20, Oslo Møteleder: Snorre Tønset Fredag 23 november: Kl : Registrering og kaffe. Åpning Eivind Osnes, leder av Teknologirådet - om rammene og målet for lekfolkskonferansen Drømmene: Per Yngvar Haraldstad, parkinsonpasient 1. Hvis det var deg det gjaldt: ville du akseptere behandling som er resultat av stamcelleforskning? 2. Hvordan vil lengre liv og fravær av funksjonshemninger påvirke vårt syn på liv og menneskeverd? Status for forskningen: Steinar Funderud, stamcelleforsker, Radiumhospitalet 1. Hva er stamceller? Hvilke funksjoner har stamceller i kroppen vår? 2. Hva kan stamceller anvendes til? 3. Hvilke kilder har vi til stamceller? Hva er terapeutisk kloning? 4. Hvilke fordeler og ulemper ser du ved stamceller hentet fra de ulike kildene? 5. Hva vil et gjennombrudd i stamcelleforskningen bety for legevitenskapen i framtida? 6. Hvordan kan stamceller bidra til å forbedre legemiddelutprøving? Hvilke stamcellekilder er best egnet til legemiddelutprøving? 7. Er stamceller fra fostervann pluripotente eller multipotente? Kan stamceller fra fostervann erstatte andre kilder? 8. På hvilket medisinske stadium er nedfryste befruktede egg? 9. Hvilke behandlingsformer er i dag teknologisk mulig, men stoppes av regelverket? Hvilke endringer i dagens norske lovverk er nødvendig for videre forskning? 10. På hvilken måte vil etikk sette grenser i ditt arbeid med stamcelleforskning? Regelverket Nina Mår Tapper, lagdommer og leder for Staten helsepersonellnemnd 1. Hva sier dagens lovverk om forskning på stamceller? 2. Hva er hovedforskjellen i ulike lands lovverk angående stamceller? 3. Foregår det i dag internasjonalt samarbeid om et felles lovverk for stamcelleforskning? 4. Hvilke endringer i dagens norske lovverk er nødvendig for videre forskning? Pause til kl.10.40: Dilemmaene: Beate Indrebø Hovland, teolog, Høgskolen for diakoni og sykepleie 1. Når får et befruktet egg menneskeverd? 2. Hvordan vil et økt behov for aborterte fostre bidra til å legitimere provosert abort? 3. Hvordan vil et lengre liv og fravær av funksjonshemninger påvirke vårt syn på livet og menneskeverd? 4. Bremser religion og etikk forskningen? 5. Hvis det var deg det gjaldt: Ville du akseptere behandling som var resultat av stamcelleforskning? Knut Erik Tranøy, filosof, Universitet i Oslo 1. Hva er de etiske betenkelighetene ved de ulike kildene til stamceller? 2. Hvordan vil lengre liv, fravær av funksjonshemninger påvirke vårt syn på livet og menneskeverd? 3. Hvordan ser du på gradering av menneskeverd i forhold til embryoets/fostrets biologiske stadium? 4. Bremser religion og etikk forskningen? 7

8 Hvor går forskningen? Gunnar Kvalheim, forsker og lege, Radiumhospitalet 1. Hvilke sykdommer kan stamcelleforskningen eventuelt helbrede i nær framtid? 2. I hvor stor grad er dagens forskning behandlingsrettet? 3. Hvilken kunnskap ønsker man å avdekke ved forskning på stamceller? 4. Hvordan innhentes stamceller fra de ulike kildene? Hvordan håndteres det organiske materialet stamceller hentes fra? 5. Hvilken kompetanse har det norske forskningsmiljøet på stamceller? Hvilke land har i dag kommet lengst på stamcelleforskning? 6. Hvordan er utvekslingen av resultater fra stamcelleforskning? Hvilke internasjonale miljøer arbeider norske forskere med? Hvilke andre miljøer kan det være fruktbart å samarbeide med? Hvordan tar norske forskere i bruk resultater fra internasjonal stamcelleforskning? 7. Hvem skal sette grenser for forskningen i framtiden? Lunsj kl Boo Edgar, adm. dir. i A+ Science Invest i Gøteborg 1. Hvor avhengig er stamcelleforskning av private bidragsytere? 2. Hvilke aktører bestemmer hva det skal forskes på? 3. Hvem har (evt. bør ha) rettighetene til forskningsresultatene? 4. Hvilke betenkeligheter ser du ved at det kan oppstå et kommersielt marked med kjøp og salg av biologisk materiale? Thorvald Sirnes, samfunnsviter, Universitetet i Bergen 1. Hvilke aktører bestemmer hva det skal forskes på? 2. Hvem er de største finansielle bidragsyterne til stamcelleforskningen? 3. Hvem skal sette grenser for forskingen i framtiden? 4. Hva vil et gjennombrudd i stamcelleforskning bety for legevitenskapen i framtida? 5. Hvordan vil lengre liv og fravær av funksjonshemninger påvirke vårt syn på livet og menneskeverd? 6. Hvordan kan vi sikre at resultatene av stamcelleforskning kommer hele menneskeheten til gode? Olav Gunnar Ballo, stortingsrepresentant, medlem av Stortingets sosialkomite 1. Hvilke aktører bestemmer hva det skal forskes på? 2. Hvem skal sette grenser for forskningen i framtiden? 3. Hvordan skal vi sikre at resultatene av stamcelleforskningen kommer hele menneskeheten til gode? Pause til kl Dilemmaene i møte med drømmene Jonas Larsson, medisinsk forsker, Universitetet i Lund 1. Hva vil et gjennombrudd i stamcelleforskning bety for legevitenskapen i framtida? 2. Hvordan kartlegges bivirkninger ved bruk av stamceller? 3. Hvordan påvirker transplantasjon av stamceller andre celler i kroppen? Hvordan vurderer du muligheten for at det oppstår nye sykdommer/mutasjoner ved klinisk bruk av stamcelleteknologi? 4. I hvilken grad kan bruk av stamcelleteknologien medføre endring av befolkningssammensetningen? 5. Hvis vi tillater forskning på befruktede egg: Vil det føre til flere overskuddsegg fra IVF, evt. produksjon av befruktede egg kun til forskning? Kaja Graff Huster, leder, Foreningen for ufrivillig barnløse 1. Hvilke betenkeligheter ser du ved at det kan oppstå et kommersielt marked med kjøp og salg av biologisk materiale? 2. Hvis det var deg det gjaldt: Ville du akseptere behandling som var resultat av stamcelleforskning? Lars Ødegård, leder, Norges Handicapforbund 1. Hvis det var deg det gjaldt: Ville du akseptere behandling som var resultat av stamcelleforskning? 2. Hvordan vil lengre liv og fravær av funksjonshemninger påvirke vårt syn på livet og menneskeverd? 3. Er det hyklersk å nekte forskning på befruktede egg i Norge og senere bruke resultater fra land hvor forskning på egg har vært tillatt? Vil det skje i stamcelleforskningen? Pause til kl.15.30

9 Torleiv Ole Rognum, rettsmedisiner, tidligere leder av Bioteknologinemnda 1. Hvis vi tillater forskning på befruktede egg, vil det føre til flere overskuddsegg fra IVF, eventuelt produksjon av befruktede egg kun til forskning? 2. Hvordan ser du på gradering av menneskeverd i forhold til embryoets/fostrets biologiske stadium? 3. Hvilke etiske forskjeller ser du på å donere organer kontra egg og sæd? Berge Solberg, filosof, NTNU 1. Hvilke betenkeligheter ser du ved at det kan oppstå et kommersielt marked med kjøp og salg av biologisk materiale? 2. Hvordan vil et økt behov for aborterte fostre bidra til å legitimitere provosert abort? 3. Er det hyklersk å nekte forskning på befruktede egg i Norge og senere bruke resultater fra land hvor forskning på egg har vært tillatt? Vil det skje i stamcelleforskningen? 4. Hvilken kunnskap ønsker man å avdekke ved forskning på stamceller? Avslutning kl Lørdag 24. november: Kl : Dialog mellom lekfolkspanelet og ekspertene Mandag 26. november: kl : Lekfolkene presenterer sluttdokumentet Overlevering av dokumentet til politikere fra Regjering og Storting Avslutning ved Bioteknologinemndas leder Werner Christie

10 Bioteknologinemnda og Teknologirådet: Lekfolkskonferanse om stamceller november 2001 Håpet og drømmene fra en parkinsonpasient Per Yngvar Haraldstad Parkinsonpasient og overlege på Ullevål sykehus Om Parkinsonssykdom. PS er blant de sykdommer som oftest nevnes i forbindelse med stamcelleforskning, Dette skyldes at de første spede forsøk med transplantasjon av fosterceller i behandling av PS ble publisert i Det er siden påvist at transplanterte celler har vært metabolsk aktive dvs. produserer dopamin 10 år etter transplantasjonen. Ennå har man ikke klart å få de transplanterte cellene til å bli en del av det kompliserte styringsapparatet som styrer produksjonen av dopamin i de ulike delene av hjernen. Øyner man likevel her en fremtidig helbredende behandling for disse pasientene? Patologi PS er en kronisk degenerativ, nevrologisk sykdom der dopamin-produserende celler i bestemte områder i hjernen kalt basalgangliene dør. Sykdommen utvikles over lang tid (mange år), og bare ca % av cellene er tilbake når symptomene oppstår og diagnosen stilles. Sykdomsutviklingen er hele tiden for nedadgående, og stadig økende handikap som resultat. Celledøden fortsetter til pasienten er død eller når alle cellene er borte. Hva som ligger bak prosessen er ikke kjent, men det dannes under prosessen små legemer Levybodies i cellene inneholdende synuclein. De samme legemene ses for øvrig hos andre enn PS-pasienter, bl.a.noen andre demente. Hjerneceller deler seg normalt ikke i den voksne hjerne, slik at reparasjon av skadet vev ikke skjer. Nylig har man oppdaget at noe nydanning av vev kan skje under spesielle omstendigheter. Symptomer og tegn Vanligvis nevnes at PS-pasientene i hovedsak har tre symptomer. Det er: hviletremor (skjelving), langsomme bevegelser og stivhet i muskulaturen. Denne beskrivelsen gir ikke på noen måte noe fullstendig bilde av de plager som PS-pasientene strever med. PS affiserer alt fra topp til tå. Man kan nevne i fleng: hud, viljestyrt muskulatur, ikkeviljestyrt muskulatur, hjertet, blodtrykket, lungene, vannlatningen, tarmsystemet fra svelg til endetarm, tenner, øyne, balanseevnen, humør, hukommelse, evne til å lære nye ting, konsentrasjon, stemmebruk, finmotorikk, håndskrift. snu seg i sengen, reise seg opp, kroppsholdning, gangfunksjon (start og stopp), armsving, leddsans, reaksjonsevne, søvn, seksualfunksjon og depresjon. Min historie Jeg fikk PS diagnostisert 44 år gammel og nå 49 år gammel konstaterer jeg at PS virker inn på alle aspekter av livet. Jeg noterte for et år siden de symptomer og tegn som jeg har registrert hos meg selv i løpet av de første 4 år som PS-pasient. Da kom jeg til ca. 40 symptomer og tegn.det er derfor at PS-pasienter så sjelden står fram. Man er flau, fordi ingenting fungerer slik som det engang gjorde. Utbredelse PS blir ofte oppfattet som en gammel-mannssykdom. Dette er bare delvis riktig. 5-10% av de som blir syke får symptomer før 40 år. Den rammer like ofte menn som kvinner, og finnes like utbredt over alt i hele verden. Ca. 1% av befolkningen mellom 50 og 70 år har PS, over 85 år har 3-4% PS. I Norge er pr. i dag totalt ca rammet, men antallet synes å stige. Livskvalitet Gjennomsnittlig levetid etter diagnosen er stillet er ved en undersøkelse funnet å være ca. 9 år. Dette innebærer at gruppen av yngre PS-pasienter har lengre overlevelse, og vil desto lengre plages av manifestasjonene av sykdommen. Øket trettbarhet og dermed redusert arbeidskapasitet legger hindringer i veien for de fleste aktiviteter. Livskvaliten er sterkt redusert allerede tidlig i forløpet av sykdommen og rammer særlig sterkt den yngre aldersgruppen. PS-pasienten føler seg mislykket nesten uansett hva man holder på med. Jeg tror INGEN, verken nevrolog eller andre kan sette seg inn i hvilke effekt denne sykdommen har på livskvaliteten. Ambisjonene må reduseres mer og mer over tid, og man føler seg mislykket på flere og flere områder. Konsekvenser Svært mange yngre PS-pasienter isolerer seg derfor og gjemmer seg bort når de ikke lenger kan skjule symptomene. De blir oppfattet som sure, sære og umulige å samarbeide med (lite ansiktsmimikk, langsomme bevegelser, utydelig tale og liten arbeidskapasitet). Sosial isolasjon, skrantende økonomi og stadig økende stress og krav på arbeidsplasses fører ofte til tidlig arbeidsuførhet, som igjen ofte fører til økede problemer. 10

11 Manussamling Medikamentell behandling På slutten av 1960-tallet ble det klart at man kunne dempe mange av symptomene hos PS-pasienter ved hjelp av levo-dopa tabletter. Dopamin er den signalsubstans som disse cellene bruker for å overføre nerveimpulser fra en celle til en annen. De resterende cellene kunne hjelpes i sin oppgave ved at levo-dopa fra tablettene ble omdannet til dopamin i cellene. Den initiale begeistringen over den nye behandlingen ble ganske fort dempet. Pasientene fikk i løpet av noen år så mye bivirkninger at mange sluttet med behandlingen, eller måtte redusere dosen så kraftig at plagene kom tilbake. Man forsøkte så å finne stoffer som kunne erstatte dopamin i signaloverføringen. Disse hadde positiv effekt, men dessverre kunne ikke symptomene dempes kraftig nok, og bivirkninger hindret at man kunne øke tilført dose. Totalbildet var at bivirkningene var plagsomme og effekten variabel gjennom dagen. Virkningene av tablettene fortapte seg før pasienten kunne ta ny dose ( wearing off ). Etter at ny dose var tatt fikk pasientene ofte bivirkninger i form av av voldsomme ufrivillige bevegelser når mengden medikament i kroppen var på det høyeste. Slik ble dagene delt i av og på perioder. Dagens medikamentelle behandling bygger på de samme prinsippene. Tablettene er modifisert slik at de absorberes senere. Man har ved å tilføre enzymhemmende stoffer dempet nedbrytningen av levo-dopa, og dermed mer effektivt utnytte tilført medikament, men mange av dagens PS-pasienter plages av de samme fluktuasjonene gjennom dagen. Pasientene oppfordres til å bruke mindre doser til hyppigere tider, men ofte til liten nytte. Levodopatablettene absorberes dårlig hvis man samtidig har et proteinrikt måltid, og pasientene rådes derfor til å spise proteinrike måltid kun om kvelden. Resultatet er at pasientene ofte.er magre og har liten muskelmasse, og blir lettere avkreftet enn andre. Kirurgi Når medikamentell behandling fungerer dårlig, har man opp gjennom årene forsøkt ulike typer kirurgi. Dopamincellene som dør ved PS, har normalt en dempende effekt på muskelaktiviteten rundt om i kroppen. Denne dempende effekten balanseres av andre cellekjerners stimulerende effekt på muskelene. Ved kirurgi forsøker man å dempe disse stimulerende nervesentrene for på den måten redusere symptomene. Ved kirurgi har forskjellige kjerner i hjernen vært ødelagt, ensidig eller dobbeltsidig. Resultatene har dessverre ikke vært særlig oppmuntrende. Effektene er begrensede og dessuten kan slike inngrep dypt i hjernen påvirke nær beliggende sentra som har andre funksjoner f.eks. talesenteret. En slik behandling er definitiv. Det er ingen vei tilbake. De senere årene har en ny type kirurgi kommet til. Denne mer positive form for kirurgi har vært stimulering av nervesentre dypt i hjernen ved hjelp av tynne elektroder ført inn i hjernen fra overflaten etter at posisjonen på kjernen (nervesenteret) er lokalisertved hjelp av MR og CT undersøkelse. Dette kan gjøres på begge sider og setter kjernen funksjonelt ut av drift uten at cellene skades permanent. Elektroden(e) kan fjernes om man siden ønsker å benytte en annen behandling. Stimulering av den subthalamiske kjerne synes å gi best effekt. Denne behandlingen er dyr og resurskrevende, og blir ofte kuttet ut når budsjettet skal holdes. Det har vi sett ved Rikshospitalet. Livsutsikter Hittil har ingen funnet årsaken til PS, og derfor vil sykdommen progrediere. Flere og flere hjerneceller dør, og pasientene kan bare registrere at tilstanden forverres. Medikamentene får ofte mindre og mindre effekt, og bivirkningene tiltar. Sykdomsutviklingen er negativ hele tiden uansett hva slags behandling pasienten får. Belastningen på familie og venner, og behandlingsapparatet bare øker. Sykepleiere, logoped, dietetiker, ergoterapeuter, fysioterapeuter, og ikke minst egentrening utnyttes maksimalt for å hjelpe på plagene. Hjelp i hjemmet blir mer og mer nødvendig og ofte også ombygging av bolig. Etter varierende antall år med sykdommen, trenger PS-pasienten hjelp til det mest elementære: personlig hygiene, påkledning, spising, toalettbesøk, osv. Redusert gangfunksjon og problemer med blodtrykket gjør mange avhengige av rullestol. Svelgproblemer kan gi opphav til lungebetennelse. Medikamentene kan gi hjerterytmeproblemer. Reduserte krefter generelt øker risikoen for komplikasjoner ved banale lidelser. Ikke akkurat lyse fremtidsutsikter. Som en yngre PS-pasient har jeg fått et skudd for baugen midt i karriere, familieliv, barneoppdragelse osv. Konsekvensene er store for meg selv, men også for ektefelle og barn. Uten nye behandlingsmetoder er utsiktene stadig større funksjonssvikt, og stadig større belastninger for familie og venner. Fremtidshåp PS har hittil ikke vært et prioritert forskningsfelt de siste tiårene. Noen imponerende nyvinning har vi hittil ikke sett. Med de utsikter til mer og mer redusert livskvalitet vi ser for oss, er det naturlig at alle muligheter forsøkes. Spesielt den yngre PS-pasient er derfor svært interessert i at andre behandlingsmetoder utvikles der tradisjonell medisin ikke kan gi et fullgodt alternativ. Mange PS-pasienter har registrert de oppmuntrende signalene som er kommet fram i presseorganer 11

12 Bioteknologinemnda og Teknologirådet: Lekfolkskonferanse om stamceller november 2001 som TIME, Newsweek, Science, Le Monde osv. Mange setter sin lit til at forskning på stamceller (f.eks. terapeutisk kloning) skal kunne bringe behandlingen av PS et stort skritt fremover. For første gang kan man kanskje oppleve at sykdomsutviklingen kan stanses, eller i alle fall bremses. Man har klart å transplantere nye celler til hjernen, og disse har klart seg over tid. De produserer dopamin, men den normale kontroll med produksjonen fungerer ikke ennå. Det er langt frem til et etablert behandlingstilbud, og vi har ingen tid å miste om vi skal ha sjanse for å nyte godt av det vi som allerede har fått PS. Mange PS-pasienter reagerer sterkt på at man fra storsamfunnets side setter spørsmåltegn, med denne forskningen, ja endog stopper den. Forskningen og PS For første gang synes det som at forskning på PS blir mer prioritert. Jeg ønsker ikke å legge føringer på forskningen, og aksepterer når mange forskere mener at man må forske på så vel pluripotente embryonale stamceller som på voksne multipotente. De ulike cellelinjene har ulike egenskaper. Jeg kan ikke si hvilken retning forskningen bør ta videre. Sett utenfra synes det være mest spennende å registrere de fremganger som er kommet ved å benytte terapeutisk kloning på vev laget fra pluripotente stamceller fra cellekulturer produsert i laboratoriet, IVF eller aborterte fostere. Håpet: Jeg og mange med meg har et intenst håp om at forskningen skal frembringe terapi for PS og andre kroniske sykdommer. Stamcelleforskningen virker lovende for en gruppe sykdommer som ellers har lite tilbud. Det er mange mennesker som lider pr. i dag og trenger hjelp. Jeg er fullt klar over etiske problemer ved denne virksomheten. Det synes imidlertid å være etiske problemer uansett hvilket standpunkt man inntar. De etiske problemstillingene som kommer opp: Generelt: Jeg er ingen ekspert på etikk, og heller ikke på stamceller, men jeg har likevel gjort meg noen tanker. Jeg har som lege vært og er en ivrig forsvarer av livets ukrenkelighet og individets autonomi. Med denne bakgrunn jeg har og som er nevnt ovenfor, heller jeg nok noe mer i retning av nyttevurderinger i mine etiske funderinger om stamceller og stamcelleforskning, nå som jeg selv tilhører en gruppe som kan ha nytte av denne forskningen. De etiske problemer man her møter er avhengige av hvilken type stamceller man snakker om, og hva de skal benyttes til. Tenker man seg produksjon av cellelinjer av totipotente, pluripotente eller multipotente celler. Er de høstet fra blastocysten eller fra abortert foster? Er eggcellen befruktet i laboratoriet for IVF eller for forskning? Er det kun for forskning eller også som en behandling (kanskje endog med tiden rutinebehandling)? Skal cellene benyttes til kjernebytte eller programmering og reprogrammering. Hvilke grenser setter man (om noen) for alderen på blastocysten (fosteret). Hva slags kontroll skal samfunnet (det offentlige) utøve? La meg med en gang slå fast at jeg ikke støtter reproduktiv kloning, eller forskning på totipotente stamceller. Vi ønsker ikke kloning av mennesker og bør benytte føre-var-prinsippet. Pasientens autonomi og samfunnets begrensninger av denne: Pasienten har selv rett til å bestemme om hvilken behandling han eller hun vil motta. Det betyr at den enkelte også må avgjøre om han eller hun vil benytte forskningsresultater fremskaffet ved forskning på befruktede egg. Samfunnet har imidlertid tradisjonelt gitt pasienten større rett til å avslå en behandling enn å kreve en bestemt behandling. (Det er altså en assymmetri når det gjelder pasientens selvbestemmelse). Samfunnet har en klar plikt å hjelpe best mulig de svake i samfunnet. Det må også inkludere de som har PS. Myndighetene har forsøkt bl.a. å sette grenser for hva det offentlige skal betale (jmf. Mathessonsaken) for, men har underforstått akseptert annen finansieringsmåter. Her er imidlertid en gråsone, og politikerne er stadig under press i slike spørsmål. Er det da etisk forsvarlig å nekte en pasientgruppe at forskere utvikler en behandling som kan hjelpe denne hvis gruppen selv finner det etisk forsvarlig. Det forutsetter at virksomheten i seg selv ikke er klart uetisk. Vi aksepterer ikke at organer høstes fra levende donores som selv trenger disse for å leve et fullverdig liv. Et slikt argument kan ikke føres i marken når det gjelder sramcelleforskning. Derfor blir det etter min mening uetisk (under nevnte forutsetninger) at Norge å nekte forskning og utvikling av en slik behandling. Det er pr. i dag ikke aktuelle alternativer som kan hjelpe f.eks. PS.pasienter. Det er ikke usannsynlig at en slik forskning og utvikling vil finne sted et eller annet sted i verden. Det vil være hyklersk om vi i ettertid skulle benytte slike forskningsresultater. Og blir en evt. ny behandling ikke tillatt i Norge blir resultatet at PS-pasienter da kjøper (om de har råd) slik behandling andre steder. Konsekvensen er at behandlingen kun er tilgjengelig med store økonomiske resurser i bakhånd. Livets ukrenkelighet, og fosterets rettigheter og egenverdi: Når begynner livet? Vi har i Norge stor 12

13 Manussamling ærefrykt for livet og det finner jeg rett. På hvilket tidspunkt får fosteret fulle rettigheter som eget selvstendig integrert individ adskilt fra mor, er imidlertid omsdiskutert. Er det når kjønnscellene smelter sammen? Er det ved implantasjonen i livmoren? Er det når fosteret har evne til å leve videre utenfor livmoren? Eller er det et eller annet punkt i mellom? Er det et tidspunkt eller skjer det gradvis at fosteret får slike rettigheter?. Vi aksepterer at det hos mennesket som hos pattedyr forøvrig er et betydelig antall befruktede eggceller som spontant aborteres f.eks. ved kromosomfeil. Ofte skjer det uten at kvinnen selv registrerer aborten. Det må bety at fosteret ikke kan tillegges full(e) rettighet(er) ved så tidlig tidspunkt som ved sammensmeltningen av de to kjønnscellene, enten det skjer i mors liv eller i laboratoriet. Hvis en gravid kvinne, f.eks. etter en stor ulykke, er i fare for å dø, og bare kan reddes ved at graviditeten avbrytes, er det akseptert at mors liv reddes på bekostning av fosteret. Heller ikke her har fosteret fulle rettigheter som eget individ. Dette taler for at det er etisk forsvarlig å benytte befruktede egg til å fremstille pluripotente cellelinjer, og forske på dem de første dagene eller sammensmeltningen. Donors rettigheter: Vi har lovfestet retten til (og aksepterer?) at gravide kvinner selv bestemmer om det er rett å bære fram et barn, eller ta abort, utfra eget ståsted. Betyr det at hun selv kan ta standpunkt for eller i mot å benytte hennes befruktede egg til forskning. Har man akseptert kvinnens rett til fri abort før 12. uke, innebærer det at fosterets egenverdi (om det har noen) her er sett bort fra før 12. uke. Høsting av pluripotente celler fra et dødt foster er å ta levende vev fra et dødt foster. Mor og far har da frasagt seg rettighetene (om det har vært noen) til å bestemme over fosteret. Fosteret er abortert av andre årsaker og benytter man restene til forskning vil noe positivt i alle fall komme ut av det. Om fosteret tillegges vesentlig egenverdi og bruk av fosteret blir en del av beslutningsprosessen hos beslutningstaker (kvinnen eller andre) er det etisk vanskelig å forsvare den provoserte aborten. Overtallige befruktede egg fra in vitro fertilisering (IVF), eller befruktede egg produsert med tanke på forskning er etisk mer komplisert. Det er fire parter inne i bildet: to donores, et (eller flere) foster, og den pasienten som nyter godt av forsknngen / behandlingen det resulterer i. Er det da tilstrekkelig med informert samtykke fra mottaker og giver (kvinnen og mannen)? Fosterets (eller blastocystens) egenverdi har da rett på vern fra storsamfunnet. Flere land har gått mot en slik virksomhet på etisk grunnlag. Er IVF gjennomført vil blastocysten ikke kunne overleve og bruk av disse cellene til forskning og behandling vil være et positivt element etisk sett. Cellelinjer fra blastocysten gir mange mange flere celler enn tilsvarende fra aborterte foster. Ikke minst vil det bety mye når eventuell behandling skal startes og større vevsmengder er nødvendig. Befruktede eggceller produsert for forskning eller behandling gjør blastocysten til et instrument for forskning og behandling av et annet individ, nemlig pasienten(e). Det avgjørende spørsmål vil også her være hvilken egenverdi fosteret (blastocysten) tillegges på dette stadium i utviklingen. Denne egenverdi vil bestemme samfunnets plikt til å verne om fosterets rettigheter. Fosterets interesser kolliderer med pasientens. Det er vanligvis regnet at plikten til ikke å skade eller lidelse går foran plikten til å behandle. Fremfor ikke skade.om fosteret anses å være av samme verdi som pasienten vil en slik forskning måtte avvises på etisk grunnlag. Men har fosteret i blastocyststadiet samme verdi som en pasient? Se ovenfor. Konklusjon. Jeg ser likevel her klare fordeler av styring av forskningen. Reproduktiv kloning er ikke ønsket, verken hos oss eller i andre siviliserte land. I Norge er mulighetene for styring gode, bedre enn i de fleste land i verden. En akseptering av forskning på fosterceller etter visse prinsipper kan forsvares her og bør tillates her. Dette er et vanskelig felt, og mange vil nok reagere negativt på disse holdningene. Jeg vil ikke på noen måte dytte mine standpunkt på andre, og respekterer fullt ut at andre har andre synspunkter, men som pasient med PS er dette mitt standpunkt for tiden. Spørsmål 1: Hvis det var deg det gjaldt: Ville du akseptere behandling som var resultat av stamcelleforskning? (med begrunnelse) Ja, jeg ville gjort bruk av resultater fra en slik forskning. Jeg synes ikke at jeg er i den posisjon at jeg kan velge og vrake mellom diverse tilbud. Spørsmål 2: Hvordan vil lengre liv, fravær av funksjonshemninger påvirke vårt syn på livet og menneskeverd? Nei, jeg tror ikke at vårt syn på menneskeverdet endres vesentlig. Hvis vi ser tilbake på hva medisinen tross alt har lykkes i kan et eksempel være diabetes mellitus pasienter (DM). For et halvt århundre siden led de av så vel kortere levetid som mange handikap. Det var vanlig med: blindhet, høyt blodtrykk, nyresvikt, claudicatio (dårlig perifer sirkulasjon), nervesmerter, hjerneslag, hjertesykdom leversykdom osv. Nå tilbys DM-pasienter nesten normal livslengde, 13

14 Bioteknologinemnda og Teknologirådet: Lekfolkskonferanse om stamceller november 2001 og komplikasjoner blir mer og mer sjeldne. Bortsett fra dietten (som er sunn for alle), viktigheten av mosjon (som er sunt for alle), og insulinsprøytene er svært mange handikap eliminert. Likevel er ingen negativ holdning til diabetikere oppstått, verken de som er uten handikap eller de som måtte ha det. Er det hyklersk å nekte forskning på befruktede egg i Norge og senere bruke resultater fra land hvor forskning på egg har vært tillatt? Vil det skje i stamcelleforskningen? Ja, hvis man i forkant av forskningen har tatt et klart standpunkt mot denne type forskning, blir det hyklersk å ta resultatene i bruk når disse kommer. Man har da sagt fra seg legitimiteten i å benytte disse resultatene. Nei, hvis man ikke kjente til, og heller ikke tok aktivt standpunkt i mot denne virksomheten, er det ikke hyklersk å benytte den. Den uetiske handlingen er allerede gjort, og man gjør ikke vondt verre ved å bruke den til noe godt. Hvilke aktører bestemmer hva det skal forskes på? 14

15 Manussamling Status for forskningen Steinar Funderud Stamcelleforsker, Radiumhospitalet 1. Hva er stamceller? En stamcelle er en celle som kan gi opphav til flere typer differensierte celler samtidig som den opprettholder evnen til å fornye seg selv. Det betyr at når en stamcelle deler seg, så må minst en av dattercellene forbli en stamcelle. Dette er viktig for at stamcelle populasjonen skal kunne opprettholdes over lang tid, i visse tilfeller gjennom et menneskes hele livstid. Hvilke funksjoner har stamcellene i kroppen? Et generelt svar på dette spørsmålet er at stamcellene fornyer de vev i kroppen som må fornyes for at dette vevet skal kunne utføre sin funksjon gjennom kroppens livsløp. Det beste eksemplet på en slik stamcelle er blod- stamcellen. Den befinner seg i beinmargen og forsyner oss daglig med ufattelige tusen milliarder nye blodceller. Ikke noe annet vev i kroppen har så stor stamcelleaktivitet som blodet. Det skyldes først og fremst blodcellenes korte levetid. I andre vev kan økt stamcelle-aktivitet skyldes ødelagt vev eller slitasje på vevet som stamcellene befinner seg i. Et eksempel på det siste er tarm og hud, hvor vevet hele tiden må tilføres nye celler på grunn av slitasje. I lever vil stamcellene bare være aktive ved tap av leverceller, som skyldes skade eller sykdom. Det samme vil være tilfelle for stamceller i andre vev som for eksempel nyre, hvor det også er rapportert at det finns stamceller. I beinmargen finns det i tillegg til blod stamceller også stamceller for dannelse av blodkar og bein. Disse stamcellene vil også aktiviseres ved skade. Det kommer stadig nye rapporter om oppdagelser av stamceller i forskjellig vev i kroppen. Det siste tilskuddet er at det også er stamceller i hjernen. Dette utfordrer vår tidligere antagelse om at hjerne- og nervevev ikke kan fornyes. 2.Hva kan stamceller anvendes til? Selv om det ser ut til at kroppen har kapasitet til å produsere nye celler fra et lager av stamceller i de fleste av kroppens vev vil, det likevel være situasjoner ved sykdom eller skade hvor helbredelse kan oppnås ved å tilføre stamceller eller celler som er dyrket fram fra stamceller. Det knytter seg også store forhåpninger til nytten av stamceller i utviklingen av nye legemidler. Dette siste punktet vil jeg komme mer tilbake til under spørsmål 6. Hvordan ser man for seg at stamceller vil bli brukt i celleterapi? Dette temaet vil også bli dekket av Gunnar Kvalheim. Jeg gir derfor her bare en summarisk presentasjon av mulige anvendelser. I dag brukes blod stamceller i forbindelse med høydose behandling av visse kreftpasienter. Pasientene får i denne behandlingen tilbake sine egne stamceller som tas ut av pasienten før høydose behandlingen starter. I tillegg er det også i satt i gang utprøvende behandling på pasienter med medfødt beinskjørhet. Disse pasientene får overført bein stamceller (mesenkymale stamceller) dyrket fram fra beinmarg celler tatt fra friske givere. Det er i dag også i gang protokoller hvor stamceller dyrket fra beinmarg gis til hofte opererte for å oppnå en raskere og bedre tilheling av hofteleddet. Videre kan man ut fra stamceller i hud i være stand til å dyrke vev som kan brukes ved store brannskader. I fremtiden ser en for seg at stamceller fra ulike kilder i vil bli utgangspunktet for en celle terapeutisk behandling av en rekke lidelser vi i dag ikke har behandling for, eller trenger bedre behandling for. Noen av disse lidelsene rammer relativt mange i dagens samfunn. Eksempler på dette er først og fremst Parkinson s sykdom, Alzheimer s sykdom, sykkersyke, hjerteinfarkt og leddgikt. Videre vil celleterapi være aktuelt ved ryggmargsskade. Hvis alle disse lidelsene lar seg behandle med celleterapi, vil det bli et enormt behov for stamceller i årene som kommer. 3. Hvilke kilder har vi til stamceller? Hva er terapeutisk kloning? Vi har tre hovedkilder for stamceller: stamceller isolert fra tidlige stadier av befruktede overtallige egg, stamceller isolert fra aborterte fostre og stamceller isolert fra forskjellig vev fra fødte individer. Etter suksessen med kloningen av sauen Dolly har vi fått inn i vårt vokabular begrepet terapeutisk kloning. Ved terapeutisk kloning erstattes cellekjernen i en eggcelle med cellekjernen fra en vevscelle. Det viser seg at en slik eggcelle vil fortsette sin utvikling mot et embryo som om den hadde vært befruktet 15

16 Bioteknologinemnda og Teknologirådet: Lekfolkskonferanse om stamceller november 2001 på vanlig måte. I tilfellet Dolly ble pre-embryoer frembrakt på denne måten implantert i ei søye. Det førte til utvikling av et foster som ved en vanlig befruktning. Man så straks at denne teknologien kunne anvendes til å utvikle embryonale stamceller, som ville ha vevstypen til det individet som cellekjernen kom fra. Siden hensikten ikke var å lage et nytt individ, men å stoppe utviklingen på pre embryo stadiet, oppstod begrepet terapeutisk kloning. 4. Hvilke fordeler og ulemper ser du ved stamceller hentet fra de ulike kildene? Dette er et ganske omfattende spørsmål som har mange biologiske og etiske vurderinger i seg. Jeg vil her begrense meg til de viktigste argumentene for og imot, og vil først og fremst peke på de biologiske argumentene siden etiske spørsmål blir godt dekket av andre innlegg. Det er viktig å være klar over at utviklingen innen stamcellefeltet fortsatt er i en veldig tidlig fase. Konsekvensen av det er at det er for tidlig å trekke bastante konklusjoner med hensyn til hva som vil være anvendbar stamcellekilde for fremtidige terapier. Så godt som alle resultater vi leser om i dag er utført i dyremodeller. Kilde: Embryonale stamceller (ES). ES celler kan være frembrakt fra overtallige egg eller ved terapeutisk kloning. Hovedfordelen med slike celler er at de er pluripotente, dvs. at de i prinsippet kan bli til alle kroppens celler og vev. En annen fordel er at de er lette å dyrke, noe som vil kunne bli viktig for å dyrke fram nok celler i en terapeutisk situasjon. Men det er også klare begrensninger knyttet til bruken av ES celler, spesielt ES celler utviklet fra overtallige befruktede egg. Først og fremst er det tilgangen på cellelinjer. Det finns i dag i verden totalt bare ca. 60 forskjellige ES linjer. Siden en vellykket celleterapi er avhengig av at vevstypen til celler utviklet fra ES cellen passer med mottagers vevstype, vil bare et begrenset antall pasienter kunne få behandling basert på dagens tilbud av ES linjer. Det må derfor utvikles et betydelig antall nye ES linjer før celleterapi basert på slike stamceller vil kunne bli av klinisk interesse. Dette er mulig gjennom internasjonalt samarbeide hvor ES linjene administreres av cellebanker. For å kunne komme rundt problemet med manglende tilgang på ES linjer med riktig vevstype, vil en kunne benytte ES celler frembrakt ved terapeutisk kloning, hvor arvematerialet er pasientens eget. Denne strategien møter imidlertid et nytt problem. Den vil trenge mange egg, og hvor skal de tas fra? Selv om det arbeides intenst med å bygge opp kunnskap om hvordan ES celler dirigeres til ønsket celletype før innsetting i pasient, har vi fortsatt langt å gå før vi har trygge rutiner for en rettet og selektiv celledifferensiering av slike celler. Dette er spørsmål som må besvares før ES linjer kan anvendes i celleterapi, fordi innsetting av udifferensierte ES celler vil kunne føre til svulstutvikling istedenfor terapi. Kilde: Aborterte fostre. Visse celler isolert fra kjønnsanleggene fra 5-9 uker gamle fostre har vist seg å ha samme differensieringsog vekstkapasitet som ES celler. Slike celler vil derfor ha det samme biologiske potensiale og begrensninger som diskutert ovenfor. Denne kilden for stamceller møter imidlertid et klart etisk problem i at det ikke vil bli aksept for å basere en fremtidig celleterapi på celler utgått fra aborterte fostre. Kilde: Vev fra fødte individer. Som nevnt ovenfor har vi alle stamceller i forskjellige vev i kroppen. På bakgrunn av både de biologiske og etiske betenkeligheter som hefter ved de to foregående kildene, mener mange at det derfor er bedre å basere fremtidig celleterapi på stamceller isolert fra vev hos fødte individer. Hvilke fordeler har slike stamceller? For det første vil det være stamceller som allerede er mer differensiert enn embryonale stamceller. De vil derfor ikke lede til svulstutvikling når de settes inn i en pasient. For det andre vil en kunne benytte pasientens egne stamceller med de fordeler det medfører. Videre har de siste års forskning demonstrert at stamceller fra voksne viser stor grad av evne til transdifferensiering, dvs. at stamceller fra et vev kan innta karakter av celler til et annet vev under påvirkning av visse stimuli. Dette åpner opp for større fleksibilitet i celleterapibehandlingen ved at stamceller kan høstes fra et organ hvor stamcellene er lett tilgjengelig. For eksempel har det vist seg at stamceller fra hjerne kan bli til blodceller, eller at mesenkymale stamceller isolert fra beinmarg, kan innta karakter av nerveceller i hjernen eller karakter av hjertemuskelceller. Selv om dette ser ut til å åpne opp for spennende muligheter, er det viktig å minne om at alle resultatene kommer fra forsøk i dyremodeller. Det innvendes som en ulempe at stamceller fra fødte individer er lite tilgjengelige, og at det derfor er vanskelig å skaffe tilveie nok av dem. Dette avhenger litt av hvilken stamcelle som skal benyttes, for eksempel er det lett å isolere både blodstamceller og mesenkymale stamceller fra beinmarg, mens det av forståelige årsaker vil være vanskeligere å isolere stamceller fra hjerne. Det innvendes også mot stamceller fra fødte individer,at de ikke har samme vekstpotensiale som embryonale stamceller, og at det derfor blir vanskelig å dyrke mange nok av dem til terapiformål. Dette gjelder ikke alle stamceller fra voksne. For eksempel 16

17 Manussamling er mesenkymale stamceller lette å holde i kultur. 5. Hva vil et gjennombrudd i stamcelleforskningen bety for legevitenskapen i framtida? Dette spørsmålet har jeg så vidt vært innom under pkt. 2. Det samme spørsmålet vil også bli besvart i større detalj av Gunnar Kvalheim, som vil gjennomgå de kliniske mulighetene som stamceller vil kunne gi. Jeg vil derfor her bare peke på noe av den kunnskapen som forskningen på stamceller kan gi i tillegg til celleterapeutiske muligheter. Forskning på vekst og differensiering av stamceller vil gi oss kunnskap om hvordan disse prosessene reguleres, hvilke gener som styrer disse prosessene, og hvordan disse genene igjen reguleres. Slik kunnskap kan i neste omgang anvendes for å utvikle medikamenter som kan brukes i behandling av spesifikke lidelser, som for eksempel ved kreftutvikling som karakteriseres av en unormal celleregulering. Stamceller kan også anvendes for å korrigere for visse gendefekter ved at det manglende gen settes inn stamceller som så blir klargjort for å gå til ønsket organ i pasient (Genterapi). 6. Hvordan kan stamceller bidra til å forbedre legemiddelutprøving? Hvilke stamcellekilder er best egnet til legemiddelutprøving? Stamcelleforskningen vil helt klart føre til store forandringer i både muligheten for å utvikle nye legemidler og til å teste legemidlenes virkning/bivirkning. Dette vil først og fremst gjelde ES celler, fordi slike celler har kapasitet til å utvikle seg gjennom alle trinnene fra en udifferensiert celle til celler i alle vev. Det vil derfor i prinsippet være mulig å dyrke fram en celle til hvilket som helst stadium for testing av legemiddelet. Legemidler testes også i dag på cellelinjer, men dette er linjer som ofte kommer fra kreftsvulster og vil derfor ikke være representative for normale celler. Det antas at ved å bruke embryonale celler i legemiddeltestingen så vil kostnadene til slik testing gå ned samtidig som det også vil redusere behovet for testing på i dyr. Selv om det er store forhåpninger knyttet til embryonale celler i legemiddeltesting bør det legges til at en suksess er helt avhengig av at man lykkes med å differensiere celler til de celletyper og utviklingsstadier man ønsker å teste på. Vi er langt fra det målet i dag. Vil andre stamcellekilder også kunne anvendes? Svaret er et klart ja, men det er alt for tidlig å si noe om i hvilket omfang. 7. Er stamceller fra fostervann pluripotente eller multipotente? Kan stamceller fra fostervann erstatte andre kilder? Det foreligger svært lite kunnskap om celler fra fostervann. De cellene som er isolert til nå, har karakter av å være mesenkymale stamceller. De er da i såfall multipotente. Mesenkymale celler isolert fra fostervannsprøver tenkes brukt til å dyrke fram celler som skal anvendes til reparere vev hos barn med medfødte vevsmangler. Slike stamceller vil derfor kunne erstatte stamceller fra andre kilder. 8. På hvilket medisinsk stadium er nedfryste befruktede egg? Befruktede egg kan fryses ned fra tidlig zygotestadium, dvs timer etter befruktning og fram til blastocyststadiet, som er sjette dag etter befruktning. Cellene er totipotente fram til 8-cellestadiet (3. dag), mens cellene i den indre massen på blastocyststadiet vil være pluripotente. 9.Hvilke behandligsformer er i dag teknologisk mulig, men stoppes av regelverket? Hvilke endringer i dagens lovverk er nødvendig for videre forskning? Før dette spørsmålet besvares er det viktig å skille mellom utprøvende behandling og etablert behandling. Det foreligger ingen etablerte behandlingsformer med stamceller som stoppes av dagens norske lovverk. Mens derimot en utprøvende behandling med føtale hjerneceller som gis til pasienter med Parkinson s sykdom som pågår i Sverige ikke ville være tillatt hos oss. Det er med hjemmel i dagens lovverk ikke tillatt å forske på befruktede egg. Det betyr at det ikke kan forskes på ES celler som kommer fra overtallige egg. Embryonale stamceller frembrakt ved terapeutisk kloning er foreløpig ikke lovregulert, men jeg tviler på om noen ville få godkjent prosjekter slike prosjekter av Regional etisk komite. På gitte kriterier er det lov å forske på embryonale celler fra aborterte fostre. 10. På hvilken måte vil etikk sette grenser i ditt arbeid med stamcelleforskning? Siden en del av vårt stamcelleprosjekt innebefatter mesenkymale celler isolert fra lårbeinet på aborterte fostre, er prosjektet forelagt og godkjent av Regional etisk komite. For oss ville det være helt utenkelig å arbeide med et prosjekt som ikke holder mål etisk sett. 17

18 Bioteknologinemnda og Teknologirådet: Lekfolkskonferanse om stamceller november 2001 Regelverket Nina Mår Tapper Lagdommer og leder for Statens helsepersonellnemnd 1. Hva sier dagens lovverk om forskning på stamceller? Som et utgangspunkt er forskningen fri i Norge. Det vil si at det må spesiell lov til for å forby eller å grensette forskning. Dette utgangspunktet modereres ved medisinsk forskning på mennesker. I praksis skal all biomedisinsk forskning på mennesker forelegges en stedlig regional komite for medisinsk forskningsestikk til vurdering og eventuell tilråding. En slik fremleggingspraksis gjelder også for forskning på stamceller. Utgangspunktet for forskning på stamceller er følgelig at slik forskning er tillatt. Forskningen må i praksis forelegges den stedlige regionale komiteen for medisinsk forskningsetikk til vurdering før forsøkene igangsettes. Lovgiver har imidlertid foretatt visse begrensninger i adgangen til å forske på stamceller. Begrensningen er først og fremt knyttet til kilden, hvor stamcellene hentes fra, og til dels til metoden. Loven gir ingen definisjon av en stamcelle og behandler heller ikke begrepet eksplisitt. Medisinsk/biologisk definisjon av en stamcelle er en celle som har evne til: - selvfornyelse, - og som kan differensiere til andre celletyper. Ingen legaldefinisjon. Begrensninger etter kilde: A. Bioteknologiloven, av 5. august 1994 punkt 56, som gjelder medisinsk bruk av bioteknologi, behandler i 3-1 forskning på befruktede egg, og har slik ordlyd:. Det er forbudt å forske på befruktede egg. Forbudet innebærer at det ikke er adgang til å forske på stamceller fra befruktede egg. Med befruktet egg menes etter forarbeidene til loven, det befruktede egg i perioden inntil egget er satt inn i livmoren. Forbudet gjelder enten de befruktede eggene er overtallige (til overs etter prøverørsbefrukning) eller ikke. Omfatter begrepet befruktede egg både sammensmeltningen av sædcelle og eggcelle (embryo) og kjerneoverføring? Svaret er uavklart og vil blant annet bero på en tolkning av lovens ordlyd, forarbeider og reelle hensyn. Ordlyden befruktning, kan etter mitt skjønn tale for at forbudet også omfatter forskning på egg som er befruktet ved kjerneoverføring. Dette vil spesielt gjelde hvis man med befruktning mener: celler som kan gi opphav til et selvstendig individ ved implantasjon i en livmor. Forarbeidene trekker i motsatt retning, befruktning begrenset til sammensmelting av eggcelle og sædcelle. Reelle hensyn, etiske betraktninger. Forskjellige, avhengig av om det benyttes eggceller fra mennesker eller dyr? - Ved dyr også et spørsmål om å krysse artsgrensene i og med at den kjernefrie eggcellen fortsatt inneholder mitokondrier som har sitt eget arvematerialet. - Hensynet til pasienten, mulig nytte. Sosial og helsedepartementet har i brev av 16.juli 2001 til Regional komite for medisinsk forskningsetikk, helseregion sør, gitt uttrykk for at kjernetransplantasjon etter departementets oppfatning ikke omfattes av forbudet. Min konklusjon: Det er forbudt å isolere stamceller fra befruktede egg, embryo. Det er foreløpig et uavklart rettslig spørsmål om dette forbudet også gjelder stamceller fra kjernetransplantasjon. Forskning på ubefruktede egg er tillatt, men lagring av ubefruktede egg er forbudt. (Bioteknologiloven 2-12, tredje ledd.) Sosial og Helsedepartementet har i brev av 16.juli 2001 til Universitet i Oslo gitt uttrykk for at forbudet etter departementets oppfatning, er avgrenset til forskning på selve det befruktede egget, og ikke forskning på cellelinjer, selv om disse er dyrket med utgangspunkt i celler isolert fra befruktede egg. Min konklusjon: Det kan etter gjeldene regler kanskje være tillatt å forske på importerte cellelinjer, 18

19 Manussamling dyrket frem fra befruktede egg hvor isolering av stamceller fra slike egg er tillatt, for eksempel Storbritannia. Spørsmålet er ikke avklart. B. Transplantasjonsloven gjelder som tittelen tilsier transplantasjon, og behandler i 8 b forskning på fostervev (aborterte foster), celler og vev fra provosertaborterte fostre, jf 8 a. Etter bestemmelsens annet ledd kan fostervev bare brukes til medisinsk forskning dersom det ikke finnes andre likeverdige metoder. Av bestemmelsen følger at det bare kan forskes på stamceller fra fostervev i de tilfellene hvor man ikke kan oppnå samme resultat med andre like gode metoder. Bruk av fostervev til forskning skal etter transplantasjonsloven 8 c godkjennes av departementet. Etter 8, d, e, f, og g, må følgende vilkår uansett være oppfylt: - Skriftlig samtykke fra kvinnen før fostervev kan gies til en fostervevbank. - Kvinnen skal først informeres om mulig bruk av fostervevet, etter at beslutningen om svangerskapsavbrudd er tatt. - Samtykke kan bare gies etter at slik informasjon er gitt. - Kvinnen skal ikke vite hvem som får nytte av fostervevet, - Den som mottar fostervevet skal ikke vite hvem som har avgitt fostervevet. - Enhver som mottar fostervev til transplantasjon skal informeres om at vevet stammer fra provosertaborterte fostre. - Reservasjonsrett for helsepersonell. Min konklusjon: bruk av stamceller som er isolert fra fostre og navlestreng er tillatt på gitte vilkår. C. Forskning på vev fra dødfødsel, grensene overgang fra sene aborter, D. Forskning på benmargsvev og alt annet vev fra fødte individer er ikke underlagt begrensninger utover etiske prinsipper for medisinsk forskning som omfatter mennesker, Helsinkideklarasjonen 2000 og kontroll fra stedlig forskningsetiske komiteer. Helsinkideklarasjonen gjelder i prinsippet for alle medisinsk forskning på mennesker, også forskning på identifiserbart humant materiale og identifiserbare data. Min konklusjon: Bruk av stamceller som er isolert fra fødte individ er tillatt. Begrensninger etter metode: Terapeutisk kloning: Det er ikke tillatt med terapeutisk kloning med celler fra befruktede egg, jf. bioteknologiloven 3-1. Etter bioteknologiloven 3a-1 er det forbud mot bruk av angitte teknikker. Loven har slik ordlyd: Bruk av teknikker med sikte på å framstille arvemessige like individer er forbudt. Etter sin ordlyd omfatter forbudet både terapeutisk og reproduktiv kloning. Bestemmelsen skiller heller ikke mellom kjerneoverføring og embryo. Avgjørende for forbudet er om teknikken tar sikte på å framstille arvemessige like individ. Etter forarbeidene til denne bestemmelsen innebærer forbudet at det bare er tillatt å klone celler som ikke kan utvikle seg til et selvstendig individ. I det vesentlig tre teknikker for å fremkalle kloning hos mennesker: - kloning av celler/gener (kloning av humane cellelinjer) - kloning ved deling av befruktede egg, embryo - kloning ved hjelp av cellekjerneoverføring (overføring av cellekjerne til et ubefruktet egg). Forbudet følger, i hvert fall hva angår embryo, langt på vei av forbudet mot forskning på befruktede egg, jf 3-1. Forbudet omfatter imidlertid ikke kunstig befruktning i hensikt å få barn, - som i dag er behandling og ikke forskning-, og bestemmelsen var derfor nødvendig for å hindre kloning også i denne sammenheng. Min konklusjon: det er forbud mot å benytte befruktede egg til terapeutisk kloning, og terapeutisk kloning vil bare være tillatt så lenge teknikken ikke tar sikte på å fremstille arvemessige like individer. Innebærer bestemmelsen et forbud mot terapeutisk kloning, eller er det mulig å benytte metoden uten at cellen kan utvikle seg til selvstendig individ? Hvis ikke innebærer loven sannsynligvis et forbud mot terapeutisk kloning i sin helhet, selv om intensjonen i loven vel kan ha vært å forby reproduktiv kloning. 2. Hva er hovedforskjellen i ulike lands lovverk angående stamceller? Forskning på stamceller er ikke forskning på stamceller. Det vil si at begrepet rettslig sett ikke er entydig. Også i andre land er forskningen i den grad den er regulert, regulert ut i fra hvilket materialet kilde stamcellen skal isoleres fra. Storbritannia: Tillater forskning på stamceller isolert fra befruktede egg, inntil 14 dager etter befruktningen. - Tillater å fremskaffe befruktede egg utelukkende for forskning. - Forslag om at terapeutisk kloning er tillatt, om andre kilder ikke finnes. Egg fra dyr og arvestoff fra mennesket skal ikke være tillatt. Tillater forskning og bruk av stamceller isolert fra fostre, navlestreng og fødte individer. Sverige: - Tillater forskning på stamceller isolert fra 19

20 Bioteknologinemnda og Teknologirådet: Lekfolkskonferanse om stamceller november 2001 overtallige befruktede egg, inntil 14 dager etter befruktningen. - Tillater forskning og bruk av stamceller isolert fra fostre, navlestreng og fødte individer. Frankrike, som Sverige. Nederland, som Frankrike og Sverige Belgia, som Nederland, Frankrike og Sverige, dog slik: - Foreslått at terapeutisk kloning skal bli tillatt. 3. Foregår det i dag internasjonalt samarbeid om et felles lovverk for stamcelleforskning? Norge sluttet seg 11. november 1997 til UNESCO s erklæring om mennesket arveanlegg og menneskerettigheter. Erklæringen er ikke rettslig bindene, men det ligger sterke moralske forpliktelser til å følge opp i form av nasjonale retningslinjer/nasjonal lovgivning. I innledningen blir det pekt på at forskning på menneskets arveanlegg åpner for enorme muligheter til å forberede menneskets helse. Det understrekes at denne type forskning til fulle må respektere menneskets verdighet, frihet og menneskerettigheter. Etter art. 10 skal forskning som strider mot menneskets verdighet, som reproduktiv kloning av mennesker, ikke tillates. 4. Hvilke endring i dagens lovverk er nødvendig for videre forskning? Det vil ikke være nødvendig med lovendring for å forske på stamceller fra fødte individ, og vel heller ikke for fostre (Hvis man ikke finner betingelsene for å forske på fostre som for restriktive.) Hvis det skal forskes på befruktede egg, embryo, så må totalforbudet oppheves. Hvis det skal forskes på egg befruktet ved kjerneoverføring, så bør loven bli klarere. Mulighetene for behandling gjennom å dyrke stamceller er ny viten. Det vil si at de nevnte lovene i liten grad tar sikte på å regulere denne problemstillingen. 5. Eksempel. Eksempel: kloning ved kjernetransplantasjon fra humant arvestoff og eggceller fra en mus. Kjernen i menneskeceller skulle overføres til kjernefrie eggceller fra mus. Hensikten med forsøket: Terapeutisk kloning, og de- og reprogrammering av differensierte celler/ stamceller. Ved kjerneoverføring blir cellekjernen omprogrammert og får et større utviklingspotensiale enn cellen som den blir tatt fra. De prosessene i eggcellens cytoplasma som fører til omprogammering er ikke kjent. Hvis disse faktorene blir identifisert vil man hypotetisk kunne klare seg uten eggcellen. Forskeren vurderte også å sette inn en slik hybridblastocyst sammensmeltningen av en kjernefri eggcelle fra et dyr og en menneskecelle- inn i livmoren til fruktbar mus for å studere de humane cellene i det utviklede fosteret. En samlet Bioteknologinemnd frarådet i brev av 10.juli 2001 til Regional komite for medisinsk forskningsetikk, kjerneoverføring med cellekjerner fra mennesker til eggceller fra en annen art under henvisning til de mange etiske spørsmål metoden reiste. Nemnda synes å gi uttrykk for tvil med hensyn til om kjernoverføring i seg selv falt inn under forbudene i loven. 20