Legemidler og Eldre. Annika Kragh Ekstam Geriater, Haugesund sjukehus, Helse Fonna Stavanger, 5 juni 2014

Transkript

1 Legemidler og Eldre Annika Kragh Ekstam Geriater, Haugesund sjukehus, Helse Fonna Stavanger, 5 juni 2014

2 Legemiddel forskrivning, 2012, Norge, Helse Vest

3 Legemidler til eldre - En vanskelig oppgave?

4 skrøpelige 4

5 * *6-16% av sykehus innleggelser er pga LRP *Metaanalys Wittgensten et al, 2002, Ann Pharmacotherapy *41% av eldre blir lagt inn pga LRP *Metaanalys Beijer et al Pharm World Science * > 88% kan unngås 5

6 Resept fra ordinasjon til korrekt bruk av pasienten Av forskrivne legemidler hemtes 80 % ut på apotek. av disse 80 % blir 70 % brukt av disse 70 % blir 50 % brukt på rett måte Dette tilsvarer 30 % av de opprinnelige 100 procenten.

7 Hvorfor blir det så ofte problem med eldres legemiddelbehandling? For mye? For lite? For lenge? Ugunstige preparat? Farlige kombinasjoner? Hvem tar ansvar for hele behandlingen? Tilstrekkelig kunnskap? Personal? Pasienter? Korrekt medisin liste??????

8 Stemmer medisinlisten? -overføring av informasjon om legemidler mellom pleienivåer Egen bustad Sykehus? Sykehjem/ omsorgsbolig/korttidsplass Tid

9 Eldre mer ULIKE enn yngre pga Store biologiske variasjoner Flere med sykdommer Svekkete funksjoner Reagerer annorledes på legemidler Tar lengre tid for å gjenvinne seg Større risiko for komplikasjoner 9

10 Hvordan påvirkes den eldre kroppens evner å reagere på legemidler? Er det noen forskjell mellom unge friske og eldre syke? Må vi ta hensyn til det ved legemiddelbehandling til eldre?

11 Hvordan eldes vi på utsiden? Ansikte Tenner Hår Hud Kropps holdning Balanse Gang

12 Hvordan eldes vi på innsiden? Hjerte Hjerne Lunger Lever Nyrer Skjelett Muskler Ledder

13 Farmakokinetik, hvordan kroppen tar hand om legemidler ELIMINASJON Metabolitter LM ved absorpsjonsstedet ABSORPSJON LM ut i kroppen DISTRIBUSJON Utsøndrede metabolitter Utsøndret LM

14 Farmakokinetikk, hvordan kroppen tar Absorpsjon syre sekresjon, motilitet Distribusjon vann, fett Metabolisme og eliminasjon størrelse og blodfløde i levern nyrefunksjon hand om legemidler

15 Funktionsgrad, % Expertgrupp läkemedel och Äldre Bakgrundsmaterial 2004 (Bild 3) Njurfunktion Nyrefunksjon Ålder, år Apoteket AB

16 Forskjell mellom eldre og yngre, diazepam 22 friske frivillige, år (Vival, Valium, Stesolid) Tiden for å halvera mengden diazepam i kroppen Eldre menn 4,2 døgn Eldre kvinner 4.1 døgn Yngre men n 1,3 døgn Yngre kvinner 1,8 døgn

17 Farmakodynamikk, hvordan kroppen reagerer på legemidler Eldre får økt følsomhet for legemidler pga. forandringer i : Hjernen (sedering, konfusjon) Blodtrykksregleringen (blodtrykksfall) Magetarmkanalen (blødninger, diaré, obstipasjon) Redusert reservkapasitet (intørrkning, overvætskning, elektrolyttforstyrrelser m.m.)

18 Hvem rammes? Risikoen øker x 4 hvis: Over 65 år Kvinne Mer enn 4 legemidler Spesielle legemiddelgrupper > 50 % ved negativa effekter årsakes av: Antibiotika, NSAID, diabetesmidler, antikoagulantia, digoxin, cytostatika, diuretika

19 Vanlige årsaker til akutt innleggelse pga legemiddelproblem Hjertesvikt Blodtrykksfall Nyresvikt Elektrolytt forstyrrelser Dehydrering Fallulykker Blødninger Forvirring

20 Men trenger vi ikke legemidler? Økt livslengd Økt livskvalitet Lindrer symptom Hvis vi bruker dem rett Rett tid, rett plass, rett person, rett medisin.

21 Legemiddelshistorik Salisylsyre, opium, morfin Digitalis 1700-talets slut 1918 aspirin, 1921 insulin, 1948 kortison 30-talet sulfa 40-talet penicillin, PAS 50-talet psykofarmaka, Hibernal talet cytostatika 70-talet magsårsmed, hjert-karsykd talet antidepressive, Losec 2000-talet cytostatika, inflammatoriske sjd, biologiske midler, monoklonale antistoffer m fl

22 Det er en utfordring att behandle eldre med legemidler Att balansere en behandling hvis effekt sjelden er evidensbasert blant eldre, skrøpelige personer. Att til tross for større risiko for bivirkninger, interaksjoner og skader ikke undenholde eldre en eventuelt verdifull behandling.

23 Pasienten Anna, 88 år Fall i hjemmet x flere Underernært, KMI 17 Dehydrert Pneumoni Ødem i underekstremitetene Diabetes type 2 Inkontinent Liggesår Har hun noen legemidler???

24 Pasienten Anna, 16 legemidler Vanndrivende Blodtrykk senkende Blodpropp forebyggende Blodfett senkende Beroligende Antidepressiva Søvn middel Anti diabetes midler Lakser midler (fungerer ikke) Kalk tablett Jern tablett Tranebær kapsler

25 NÅR skall man revurdere eldres legemiddelbehandling? Alltid Aldrig Det er ikke mitt ansvar Når pasienten spørrer om det Fler enn 10 legemidler Når pasienten ikke lengre kan svelge Andre grunner?

26 Vi SKALL revurdere eldres legemiddelbehandlingen ved: Fall ulykker Forvirring Svimmelhet, tretthet, besvimelse Kvalme, magesmerter, malnutrisjon Muskelsvakkhet, balanseproblem Redusert funksjon i nyrer, lever, hjerte, hjerne, lunger m.m. Terminalt stadium

27 Hvordan forbedrer vi eldres legemiddelbehandling? Start low, go slow En forandring åt gangen Alternative beh-metoder må prøves Følge opp, vurdere effekt/bivirkninger, planere Se over dosering, redusere, ferre tilfelder Seponer risiko-midler, eventuelt bytte ut Samarbeide, dokumentere, kommunisere Undervisning for all personal (farmasøyter, spesialister, internett-undervisning m.m.)

28 Eldre og legemidler L egemidler må ikke erstatte mangel på resurser A ktuelle medisiner skall gås gjennom G rundig informasjon pasient og pårørende O bserver etiske og juridiske problem M ål blodtrykk i liggende OG stående

29

30 Legemiddelgjennomgang Annika Kragh Ekstam Geriater, Haugesund sjukehus, Helse Fonna Stavanger, 5 juni 2014

31 Legemiddelgjennomgang mine erfaringer Annika Kragh På sykehjem På sykehus For pasienter i hjemmet I team På distans

32 Legemiddelgjennomgang En metode for analys, oppfølging og evaluering av en individs legemiddelbehandling. Den gjennomføres på en strukturert og systematisk måte. Hensikten er at forbedre kvaliteten i legemiddelbehandlingen! 32

33

34 Pasienten Anna, 88 år Fall i hjemmet x flere Underernært, KMI 17 Dehydrert Pneumoni Ødem i underekstremitetene Diabetes type 2 Inkontinent Liggesår Har hun noen legemidler???

35 Pasienten Anna, 22 legemidler Vanndrivende Blodtrykk senkende Blodpropp forebyggende Blodfett senkende Beroligende Antidepressiva Søvn middel Anti diabetes midler Lakser midler (fungerer ikke) Smertelindrende Urinlekkasje

36 Aktuelle legemidler Remeron 30 mg 1 vesp Laxoberal, drp, Metformin, 500 mg 1x3 Zopiklon, 7,5 mg, 1tn Selo Zok, 50 mg, 1x1 Paracet, 500 mg, 2x3 Albyl-E, 75 mg, 1x1 Movicol, pulver, 1x1 Furix, 40 mg, Sobril 10 mg 1x2 Spironolakton, 25mg, 1x2 Ibux, 200 mg 1x 1-3 Zanidip, 10 mgx1 Ved behov: Simvastatin, 40 mg, OxyNorm, 5 mg, 1-2 x 1-2 OxyContin, 40 mg x2 Vival 5 mg 1 v/behov Kaleorid 750 mg 1x2 Locoid, kräm,1-2 ggr Citalopram 10 mgx1 Detrusitol 4 mg 1 tn Viscotears, øye drp, 1 x 2

37 Anna har polyfarmasi Hvor stor nytte har medisinene? Hvor stor skade gjør medisinene? Er det mulig att korrigere? Kan en legemiddelgjennomgang hjelpe? Kan vi tenke annerledes? Finnes ikke alternativ til farmaka? Kan Anna bli en solskinnshistoria?

38 HVORDAN FÅR VI DE POSITIVE EFFEKTENE ATT OVERVEIE?

39 Det bør gjennomføres legemiddelgjennomgang.. ved innleggelse/utskrivning fra sykehus/sykehjem ved bytte mellom ulike omsorgsnivå ved betydelige forandringer i pasientens helsetilstand for pasienter på fastlege liste med økt risiko for legemiddelrelaterte problemer for beboer i institusjon for mottagere av hjemmesykepleie med vedtak om bistand til legemiddelhåndtering når det legges til ny diagnose/flere legemidler til pasienter som allerede har polyfarmasi

40 Legemiddelgjennomgang - oppstart med Informasjon Skriftleg og muntlig informasjon til Pasienten Pårørende Personal

41 Prosessen 1 Fakta Samles in 2 Identifisering LRP 3 Analyse 4 Tiltakssplan 5 Evaluering Feed-back

42 1. Innsamling av data Aktuelle symptom (kartlegging) Diagnoser (fra journaler) Legemidler Nyrefunksjon (kreatinin og egfr) Fallrisiko Konfusjonsrisiko Blodtrykk i liggende og stående (1,3,5 min), eller sittende Vekt

43 Symptomkartlegging Symtomskattningsformulär Namn Födelsedata Datum (år-mån-dag) Vårdenhet/ Boende Vikt BT Liggande Stående Diagnoser: Fallolyckor senaste 3 månaderna? Ja Nej Har patienten under de två senaste veckorna haft besvär med något av nedanstående? Markera graden med x. Inga Små Måttliga Stora Kommentarer 1. Yrsel 2. Ögonirritation 3. Allmän trötthet 4. Sömn 5. Andfåddhet 6. Ont i bröstet 7. Bensvullnad 8. Hosta 9. Oro/ångest 10. Lättirriterad 11. I perioder ledsen 12. Försämrat minne 13. Ont i magen 14. Illamående

44 Pettersson, Hanna STÅENDE DISPENSERADE LÄKEMEDEL TETO M KALCIPOS-D TABL 1 1 FÖR SKELETTET TETO M CITALOPRAM NM PH TABL 20MG 1 MOT DEPRESSION TETO M ATARAX TABL 10MG TETO M ARICEPT TABL 5MG 1 MOT ORO FÖR MINNET TETO M CISORDINOL TABL 2MG TETO M LEXINOR TABL 200MG 1 1 X MOT URINVÄGSINFEKTION TETO Måndag Udda vecka kl Onsdag Jämn vecka VC Pilen Postadress, Ort 08/ TETO Test Tommy, DOSCENTRUM, NORD Pettersson, Hanna POSTADRESS ORT SOLGÅRDEN Test, Tommy KAJSA ANKA Senaste ändring: Sid: 1 (1)

45 2. Legemiddelrelaterte problem og analyse Bivirkninger - symptom Interaksjoner Drog + drog Drog + sykdom Dos tilpasset etter BT, nyrefunksjon, leverfunksjon Risiki legemidler; fall, forvirring? Ugunstige legemidler for eldre

46 Legemidler og nyrefunksjon De hyppigste brukte legemidlen som må tilpasses etter nyrefunksjonen er: Metformin Kalsium Digoxin, digitoxin Kaliumsparende diuretika Atenolol ACE-hemmere Angiotensin II receptor blokker Simvastatin Opioider NSAID

47 Legemidler og fallrisiko Benzodiazepiner/BZD-lignende Opioider Antihistaminer Antipsykotika Antidepressiva tretthet, forvirring og fall Antihypertensiva; ortostatisk blodtrykksfall Hjertemedisiner

48 Legemidler og kognisjon Antikolinerge Bensodiazepiner Glukokortikoider Opioider Antiepileptika Dopaminerga, Parkinson m fl Antipsykotika

49 Spørsmål Indikasjon kvar? Mål med behandlingen? Legemidlets effekt kontra bivirkninger? Er legemidler den beste behandlingen? Er doser og former de beste? Finnes kliniskt relevante interaksjoner?

50 3. Team treff - tiltaksplan Team bestående av : farmasøyt lege sykepleier kontaktperson Diskusjon kring foreslagne tiltak fra farmasøyt og andre tiltak En tiltaksplan gjøres

51 4. Tiltak Seponering av legemidler Ikke-farmakologiske tiltak labprøver, støttestrømper, BT Dosreduseringer Nye legemidler prøves Bytte av legemidler Dosøkning Bytte av legemiddelstype (mikstur ) Endret doseringsintervall

52

53 Behandling for søvnproblem og nattlig uro?

54 Tenke annorledes! Behandling for søvnproblem og nattfaste

55 Alternativ til psykofarmaka for demente

56 5. Evaluering Vurdering av tiltak ca 3-4 uker etter tiltak er gjennomført. Vurdering av: Bedre Forverret Uforandret

57 Resultat på sykehjem Redusering med i snitt 1 legemiddel/ pas. Vanligste tiltak Seponering Dosreduseringer Kvalitative forbedringer i legemiddelbruk Redusering av problemlegemidler % Redusert kostnad med cirka 1500 kr/pas/år

58 Hvordan gikk det for pasientene? 5% 25% Oförändrat Bättre Sämre 70%

59 Legemiddelgjennomgang Gjør rett fra begynnelsen Revurder behandling hver 6.e mån Seponere like ofte som ni setter in Bruk annen behandling enn legemidler Redusere doser Sjekk regelmessig nyrefunksjonen Vurdere risiko for forvirring Livskvalitet eller profylaks legemidler?

60 Forventet resultat: Bedre kvalitet i legemiddelbehandlingen Mindre problem relatert til legemidler Mindre legemiddelrelaterte re/innleggelser Fler legemiddelgjennomganger Økt kompetanse i farmakologisk kunnskap 60

61 * 61

62

63 Take home message Legemidler redder liv! Hvis behandling tilpasses individen: Dosering etter alder, kjønn, nyrefunksjon, sykdommer m.m. Preparatvalg tilpasses andre medisiner Hvis vi oppdaterer våres kunnskap om legemidler Hvis vi følger opp legemidlenes effekt, bivirkninger, interaksjoner Hvis pasienten følger ordinasjonen! 63