Standard for omsorg og behandling ved livets slutt

Transkript

1 Standard for omsorg og behandling ved livets slutt 1

2 Innhold Bakgrunn Standard Forutsetninger og kompetanse Andre føringer Arbeidsgruppen har bestått av Implementering Kommunikasjon med pasient og pårørende Åndelig og eksistensiell støtte Smerter Kvalme Angst, uro og delir Pustebesvær og surkling Munntørrhet ernæring og væsketilførsel Eliminasjon Sengeleie Når døden inntreffer ritualene Vedlegg Referanser Annen aktuell litteratur Bakgrunn Kommunen har ansvar for at pasienter får et faglig forsvarlig og kvalitativt godt tilbud fra helse- og omsorgstjenestene. Dette gjelder også i forhold til en verdig avslutning på livet (Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene) (1). Pasienter dør i alle aldre og med mer komplekse sykdomsbilder enn tidligere. Flere har ønske om å være hjemme og om mulig avslutte livet i eget hjem. For å kunne møte behovene og gi pasienter og deres pårørende god omsorg og behandling trengs palliativ kompetanse hos helsepersonell (2). En særlig utfordring er møtet med den døende pasient med kognitiv svikt. Dette utfordrer både kompetanse og forståelse hos helsepersonell til å observere behov hos pasienten. Stavanger kommunes standard, Omsorg og behandling ved livets slutt, bygger på standard utarbeidet ved undervisningssykehjemmene i Trondheim og Bergen (3) og Liverpool Care Pathway (4). Standard En standard er et definert nivå av kvalitet. Ved å følge standarder innen et fagområde, sikres kvaliteten til et definert minimum. Kvalitetskrav til omsorg og behandling vil bidra til at flere pasienter får god symptomlindring. God lindrende behandling er basert på helhetlig omsorg og tverrfaglig tilnærming der den medisinske behandlingen av pasientens symptomer kombineres med kunnskapsbasert omsorg. Denne omsorgen må være en integrert del av den generelle omsorgen i virksomhetene. Hensikt med standarden er å sikre at pasienter får en verdig avslutning på livet og at pårørende er ivaretatt. Noen av områdene gjelder siste fase av livet (timer og dager), mens andre områder gjelder siste leveuker. Standarden fokuserer på mål og hva vi skal oppnå. Forutsetninger og kompetanse Hvordan pasienter og pårørende blir møtt og lyttet til har stor betydning for om pasientene opplever trygghet og livskvalitet ved livets slutt. Samt at hjelpeapparatet oppleves forutsigbart og tilgjengelig, både i hjemmet og i institusjon. Helsepersonell har ansvar for å kartlegge situasjon og forventninger (for eksempel 3

3 gjennom brukersamtalen), og legge til rette for helhetlig tverrfaglig omsorg og behandling. Pasientens pårørende er en viktig ressurs og samarbeidspart. Ansvarlig sykepleier (primærsykepleier/ressurssykepleier) skal i samarbeid med institusjonslege /fastlege kartlegge pasientens situasjon. Lege og ansvarlig sykepleier skal gjennomføre føre-var samtale med pasient og evtuelle pårørende. Samtalene tar utgangspunkt i pasientens behov og ønsker, og skal bidra til trygghet og forutsigbarhet. Helsepersonell må forberede seg på å gjenkjenne og håndtere endringer og vendepunkter i pasientens sykdomsutvikling. Involverte samarbeidsparter, ansvarlig sykepleier og lege må i forkant planlegge tilgjengelighet og ha tilgang til relevant informasjon. Fysio- og ergoterapi bistår ved behov for kartlegging og lindring av symptomer og tilrettelegging ved behov for teknisk utstyr og hjelpemidler. Sosialtjeneste bistår med hensyn til sosiale og økonomiske forhold og problemstillinger. Det skal legges til rette for at pasienten får støtte i arbeidet med åndelige og eksistensielle tema. Tilgjengelig kompetanse for helsepersonell Kreft-/ressurssykepleier i Nettverk for kreftomsorg og lindrende behandling (5) ved institusjon, hjemmebaserte tjenester og helseog sosialkontor. Stavanger kommunes kompetansesenter i palliasjon, Lindrende enhet, Boganes sykehjem (6). Stavanger Universitetssjukehus Helse Stavanger HF, for eksempel Mobilt palliativt team (7). Håndbok i Lindrende behandling ( Lindring i Nord ) (8) og medikamenter ved livets slutt (Kompetansesenter i lindrende behandling) (5). Prestetjenesten ved Tasta sykehjems diakonisenter, undervisning og veiledning i åndelig/eksistensiell støtte og etisk refleksjon (9). Ivaretakelse av personalet Å arbeide med alvorlig syke og døende pasienter og deres pårørende, er både følelsesmessig og faglig utfordrende. For å videreutvikle faglig og personlig kompetanse, må personalets reaksjoner i møte med den døende og deres pårørende bearbeides. Møteplass for faglig etisk refleksjon der personalet kan motta støtte og bearbeide egne reaksjoner må etableres som en del av virksomheten (10). Andre føringer FN har utarbeidet en erklæring om den døendes rettigheter. Disse rettighetene omhandler mange av de sentrale verdier i livets sluttfase (11) (vedlegg 1). Pasientrettighetsloven (12) stiller også krav om pasientens rettigheter. Der heter det at pasienten: Skal få informasjon om sin helsetilstand. Skal ha anledning til å slippe å få informasjon hvis han ikke ønsker det selv. Skal få medvirke til valg av behandlingsmetoder. Kan reservere seg mot livsforlengende behandling. Helsepersonell har ansvar for å legge til rette for og tilpasse informasjon til barn og unge som pårørende (Helsepersonelloven 10a) (13). En forutsetning for at den døende pasienten skal motta god omsorg og behandling, er at ansatte har respekt for pasient og deres pårørende med fokus på pasientens beste. Fra FNs erklæring om den døendes rettigheter, forskrifter og regelverk, forskning og litteratur på området er følgende områder vektlagt i standarden: Kommunikasjon med pasient og pårørende. Åndelig og eksistensiell omsorg. Symptomlindring. Oppfølging av pårørende etter dødsfall. Arbeidsgruppen har bestått av Kreft- og ressurssykepleiere i Nettverk for kreftomsorg og lindrende behandling fra hjemmebaserte tjenester, sykehjem, helse- og sosialkontor, fastlege/kommuneoverlege, overlege i lindrende enhet / kommuneoverlege, avdelingsleder hjemmebaserte tjenester, prest samt rådgivere i Oppvekst og levekår. Mandat for arbeidsgruppen var å tilpasse og implementere standard for omsorg og behandling ved livets slutt i Stavanger kommune. 4 5

4 Implementering For å sikre kvalitet på omsorg og behandling ved livets slutt, er det nødvendig at virksomhetene arbeider målrettet med implementering av standarden: Standard for omsorg og behandling ved livets slutt forankres i virksomhetens kvalitetsutvalg. Kvalitetsutvalget utarbeider lokal plan for implementering og oppfølging. Kompetanseheving for personalet i samarbeid med ressurssykepleier(e) i Nettverk for kreftomsorg og lindrende behandling: Undervisning i palliasjon. Hospitering ved Stavanger kommunes kompetansesenter i palliasjon. Opplæring i praktiske ferdigheter. Faglig veiledning og etisk refleksjon. Tverrfaglig samarbeid mellom ansvarlig sykepleier, fastlege / institusjonslege, fysio- og ergoterapi, prest (andre), sosionom og evt. andre. Standarden vil bidra til at ledere og helsepersonell blir bevisste på hvilke områder de i dag yter god omsorg og behandling til pasienter i livets sluttfase og på hvilke områder dette må forbedres. Mål: Pasienten kan dø med verdighet og pårørende er godt ivaretatt. 6 7

5 Standard 1. Kommunikasjon med pasient og pårørende Familien opplever ofte at de har liten innflytelse på hva som skjer rundt den døende i livets sluttfase. Dette kan skape usikkerhet, frustrasjoner og konflikter mellom pårørende og helsepersonell som møtes i et følelsesladet spenningsfelt. Denne spenningen og usikkerheten kan reduseres vesentlig dersom helsepersonell har et åpent og reflektert forhold til døden og er trygg i møtet med den døende og de pårørende (14). Saklig informasjon om dødsprosessen og de forandringer som finner sted hos den døende, er nødvendig for å ivareta de pårørende (11). Helsepersonell skal dessuten legge til rette for og tilpasse infor masjon til barn og unge som er pårørende (13). I terminalfasen ligger utfordringen ofte i å vurdere hva som er riktig behandling og vurdere når pasienten er døende. Utfordringen er ikke bare å erkjenne at døden er nært forestående, men også å formidle erkjennelsen til dem som er avhengig av en slik informasjon (15). Det gjelder pasienten dersom de kognitivt er i stand til å forholde seg til informasjonen, og det gjelder de pårørende og pleiepersonalet. Stavanger er en by med et stort etnisk mangfold. Blant storbyene har Stavanger den nest høyeste andelen innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre, etter Oslo. 16,4 % av Stavangers befolkning er innvandrere eller norskfødte med innvandrerforeldre ( ) (16). I møte med pasienter med innvandrerbakgrunn og deres pårørende kan ulike verdier og forventninger by på utfordringer. En god kartlegging av pasientens og pårørendes livssyn, holdninger og ønsker er dermed avgjørende. Før en slik kartlegging gjennomføres, skal behovet for tolk vurderes. Mål: Pasient og pårørende er forberedt på at livet går mot slutten. Dette innebærer: A: Ved brukersamtale og oppfølgingssamtaler Å skaffe seg innsikt i pasient og pårørendes grunnholdninger og livssyn. Å avklare pasientens forventninger til behandling av sykdommer under oppholdet. Å avklare pasientens forventninger og krav til behandling og omsorg når døden nærmer seg. B: Ved føre-var samtaler når livet går mot slutten Pasient og pårørende tilbys samtale med lege og ansvarlig sykepleier der man formidler at døden er nært forestående. hvilke fysiologiske forandringer man kan forvente fram mot døden inntreffer. hva personalet vil gjøre for å lindre plagsomme symptomer. og avklarer hva som er viktig for pasienten og eventuelt familien. Pårørende kontaktes når pasientens tilstand forverres (etter avtale). Pårørende gis mulighet for tilstedeværelse og overnatting. Pasienten skal slippe å være alene. Pasienten har enerom. Pasientens samtykke står sentralt ved alle behandlings avgjørelser. Ved demens eller forvirring blir formodet eller presumert samtykke den sentrale utfordringen: Hva ville pasient ha ønsket i den foreliggende situasjonen? Når vi ikke lenger kan spørre pasienten selv, er det helsepersonellet som må ta avgjørelser om evt. avbrudd av livsforlengende behandlingstiltak, i dialog med pårørende (12). 8 9

6 2. Åndelig og eksistensiell støtte Palliativ omsorg integrerer åndelig og eksistensiell støtte i møte med døden. Den enkeltes tro og livssyn har betydning for hvordan pasienten opplever og tolker sin situasjon. Det er viktig å gjøre seg kjent med pasientens verdier og kulturelle eller religiøse bakgrunn. Samtidig må en være oppmerksom på at utfordringer og behov endrer seg underveis. Sykdom og død kan aktivere en latent livssynsmessig tilhørighet. Åndelige og eksistensielle tema handler gjerne om relasjon til andre mennesker, til livet eller til en høyere makt. En kan nærme seg de eksistensielle temaene ved hjelp av åpne spørsmål, som for eksempel: Hva er viktig for deg nå? Hva håper du på? Hva er du bekymret for? Virksomheten bør skape samarbeid med den lokale prest/diakon eller andre aktuelle ressurspersoner. Mål: Pasienten opplever støtte i forhold til eksistensielle og åndelige tema. Virksomheten har rutiner for å gjøre seg kjent med pasientens tilhørighet og tradisjon når det gjelder tro og livssyn. Virksomheten legger til rette for at pasientens uttrykte ønsker blir imøtekommet. 3. Smerter Lindring av plagsomme symptomer står sentralt i behandlingen av døende. Kvaliteten på omsorgen ved livets slutt bør sikres ved kontinuerlig kartlegging og lindring av symptomer og plager som nedsetter pasientens livskvalitet. Grunnet kommunikasjonsvansker er mange ikke i stand til å formidle subjektiv smerteopplevelse. Disse er avhengige av at omsorgspersoner har evne til å tolke ikke-verbale tegn som kan tyde på smerte, og at dette følges av tiltak for utredning og behandling. Forskning viser at pasienter med demens eller kognitiv svikt sjeldnere får smertestillende behandling enn kognitivt velfungerende (17). En grunnregel er å benytte enkle metoder for å måle smerte og andre subjektive symptomer hos pasienter. En måte å tydeliggjøre dette på er å benytte ESAS (numerisk rangeringsskala)1 som anbefalt i Standard for Palliasjon, også hos pasienter som har lett til moderat kognitiv svikt (18). Mål: Pasienten er sikret god smertelindring. Pasientens smerter kartlegges fortløpende. Det utarbeides en plan for smertebehandlingen. Pasienten får god smertelindring hele døgnet. Pasienten skal kunne få medikamenter subcutant og/eller intravenøst. Ikke-medikamentelle metoder for smertelindring (berøring, bevegelse, musikk med mer) er tilgjengelig. 1 Registrering av pasientens symptomer på en skala fra 0 til 10 (0 = ingen og 10 = verst tenkelig). Kan fylles ut av pasienten selv og ved intervju-registrering eller bygge på observasjoner fra helsepersonell 10 11

7 4. Kvalme Kvalme kan være et plagsomt symptom i den terminale fasen og kan ha flere årsaker. Kvalme og brekninger forekommer hos 40 % av døende kreftpasienter mens forekomsten er lavere hos eldre døende. Kvalme kan være et symptom på obstipasjon. I de fleste tilfeller er obstipasjonen av funksjonell karakter og skyldes generelle forhold som manglende fysisk aktivitet, redusert mat- og væskeinntak og bruk av opioider. Kvalme/ oppkast og obstipasjon er plager som kan ha avgjørende betydning både for pasientens livskvalitet og pårørendes evne til å håndtere en vanskelig livssituasjon (19). Tilstanden er svært utmattende. Livskvaliteten kan bli sterkt redusert på samme måte som ved vedvarende smerter (14). Mål: Pasienten er best mulig kvalmelindret. Pasienten får ro og hvile. Medikamentell behandling vurderes. 5. Angst, uro og delir Årsakene til angst og uro kan være mange; for eksempel eksistensiell krise, psykisk belastning, depresjon, pustebesvær, urinretensjon, manglende symptomkontroll, smerter eller bivirkninger av legemidler. Pasienter med kognitiv svikt opplever ofte skremmende og uforståelige situasjoner som medfører forskjellige grader av angst. Pasienters angst kan være vanskelig å håndtere, og helsepersonellets oppgave er å registrere symptomer, støtte og være tilgjengelige (14). Det er viktig å være klar over at pasienter kan ha psykiske bekymringer uten at dette kommer direkte til uttrykk. Delir er en vanlig komplikasjon til akutt somatisk sykdom, særlig hos svekkede eldre pasienter. Tilstanden kjennetegnes av raskt oppstått kognitiv svikt, svingende bevissthetsnivå, forstyrret søvnrytme og enten redusert eller økt psykomotorisk tempo. Hos de aller fleste døende observeres deliriøse symptomer. Adekvat diagnostikk, behandling og informasjon er viktig for å opprettholde livskvaliteten og verdigheten i livets siste fase (20). Mål: Pasienten er mest mulig rolig og avslappet. Personell som kjenner pasienten ivaretar omsorgen. Medikamentell behandling vurderes. Pasienten sikres nærvær helt til døden har funnet sted

8 6. Pustebesvær og surkling Dyspnoe er en subjektiv opplevelse av åndenød og en vanlig plage i det siste levedøgnet. Dette skyldes trolig terminal hjertesvikt. Pustebesvær er angstskapende og følelsen av ikke å få luft kan gi opphav til dødsangst. Et tegn kan være at pasienten viser økt uro. Opioider har god effekt på tilstanden (14). I tillegg til terminal hjertesvikt vil opphopning av slim i luftveiene gi mer besværet respirasjon. Dette utløser surkling (14). Surkling beskrives som støyende respirasjon og oppstår hos bevisstløse eller bevissthetsreduserte pasienter, som verken er i stand til å hoste opp slim fra de store bronkier eller i stand til å svelge det. Det kan være en god trøst for pårørende at den døende sannsynligvis ikke er plaget av dette. Sideleie med hevet overkropp har ofte effekt på surkling (21). Medisinsk behandling og omsorg kan gi disse pasientene en stille og fredelig død uten åndenød, angst, panikk eller smerter. Mål: Pasientens opplevelse av pustebesvær lindres. Pasienten slipper å være alene. Årsak til pustebesvær er kjent. Medikamentell behandling vurderes. Skifte av leie vurderes. 7. Munntørrhet ernæring og væsketilførsel I livets sluttfase vil pasienter i økende grad puste gjennom munnen. Uttørking av slimhinner i munn og svelg, sår og sopp infeksjoner bidrar til ubehag, smerter og manglende matlyst. Intravenøs væsketilførsel eller ernæring i den siste livsfasen vil være til større belastning enn nytte. Det foreligger ikke studier som viser at den subjektive opplevelsen av tørste kan lindres av intravenøs eller subcutan væsketilførsel (22). Kliniske erfaringer tilsier at døende pasienter som regel ikke opplever sult og tørst. Unødvendig mat- og væskeinntak kan også forstyrre en allerede nærmest inaktiv tarm og gi økt og plagsom diurese (14). Undersøkelse viser at eldre, terminale pasienter, som ikke lenger er i stand til å nyttiggjøre seg væske og næring, blir somnolente og dør fredfullt tilsynelatende uten tørst, sult eller smerte (14). Legens og personalets oppgave er på riktig tidspunkt å endre fokus fra kurativ behandling til palliative tiltak og formidle dette til pasient og pårørende. (Se punkt 1 om kommunikasjon). Mål: Pasienten har en fuktig og ren munnhule. Munnhulen inspiseres regelmessig. Pasienten får munnstell etter egnet prosedyre. Munnhulen fuktes ofte. Medikamentell behandling vurderes

9 8. Eliminasjon Immobilisering, smertestillende behandling, nedsatt tarmperistaltikk og mindre drikke er blant årsakene til at pasienten blir forstoppet. Dersom den døende pasienten påvirkes av forstoppelse, kan dette bli et omfattende problem (14). Manglende urinavgang kan skyldes terminal nyresvikt og trenger oftest ikke spesifikk behandling. Dersom pasienten bærer preg av urinretensjon med stor blære og/eller uforklarlig uro, skal pasienten kateteriseres. Permanent kateter som beholdes gjennom dødsfasen, vil sannsynligvis av og til være det mest skånsomme (14). Mål: Pasienten opplever minst mulig ubehag knyttet til eliminasjon. Pasientens eliminasjon overvåkes. Medikamentell behandling vurderes. Riktige hjelpemidler er tilgjengelig og benyttes. 16

10 9. Sengeleie Hos døende pasienter er huden er svak og må håndteres forsiktig (14). Godt stell er viktig for velværets skyld og bidrar til å unngå hudproblemer. Pasienten har ikke selv krefter til å endre leie i sengen og må ofte ha hjelp til å snu seg når han eller hun ønsker det. Mål: Pasienten har et godt leie i sengen. Pasienten får et godt og skånsomt stell. Personalet ser til at pasienten har et godt leie i sengen. 10. Når døden inntreffer ritualene Mange pårørende har problemer med å finne mening i tilværelsen etter en nærståendes død. Smerten over tapet kan bli mindre når pårørende opplever at den døende får god hjelp under dødsprosessen. God informasjon, kontakt og omsorg fra personalet kan gi lindring både i selve situasjonen og senere (14). Det er viktig at det legges til rette for ritualer som føles riktige og nødvendige. Mange vil ønske tid til høytid og ro sammen med den døde, andre vil ønske å delta i det siste stellet. Flere vil ønske en samtale og en gjennomgang av hendelsesforløpet, kanskje også en anledning til å snakke om den døde og dele noen av minnene (14). En verdig død innbefatter også tiden etter at døden er inntrådt. Pasienter med innvandrerbakgrunn og deres pårørende kan ha andre behov enn det helsepersonell er kjent med. Kunnskaper om deres skikker og ritualer ved død, sorg og begravelse er nødvendig dersom en skal kunne ta hensyn til den enkeltes integritet. Mål: Pårørende er inkludert og ivaretatt. Pårørende får mulighet til å delta i stell og være sammen med den døde. Personalet tilrettelegger for at ønskede ritualer kan gjennomføres. Pårørende får skriftlig informasjon. Pårørende får tilbud om ettersamtale

11 Vedlegg 1 FNs erklæring om den døendes rettigheter FN har utarbeidet en erklæring om den døendes rettigheter («The Bill of Rights»). Disse rettighetene omhandler mange av de sentrale verdier i livets sluttfase. Vurderingene og anbefalingene i denne utredningen er i stor grad basert på disse. Erklæringen gjengis i det følgende: Jeg har rett til å bli behandlet som et levende menneske til jeg dør. Jeg har rett til å beholde et håp selv om målet for det endrer seg. Jeg har rett til å bli behandlet av slike som kan opprettholde et håp selv om målet for det endrer seg. Jeg har rett til å gi uttrykk for mine tanker og følelser omkring min forestående død på min egen måte. Jeg har rett til å delta i avgjørelser som gjelder be handling av meg. Jeg har rett til å forvente kontinuerlig medisinsk be handling og omsorg selv om målet endrer seg fra helbredelse til lindring. Jeg har rett til å slippe å dø alene. Jeg har rett til smertelindring. Jeg har rett til å få ærlige svar på mine spørsmål. Jeg har rett til å få hjelp av og for min familie til å akseptere min død. Jeg har rett til å få dø i fred og med verdighet. Jeg har rett til å bevare min individualitet og ikke dømmes for mine valg selv om de går imot andres oppfatninger. Jeg har rett til å drøfte og gi uttrykk for mine religiøse og/eller åndelige (eksistensielle) opplevelser uansett hva de måtte bety for andre. Jeg har rett til å forvente at menneskekroppen blir behandlet med verdighet etter døden. Jeg har rett til å bli behandlet av omsorgsfulle, medfølende, kyndige mennesker som vil prøve å forstå mine behov og som vil oppleve det som givende å hjelpe meg å møte min død. Kilde: NOU, 1999:2 kap. 5, verdier og holdninger 21

12 Referanser 1. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene: helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00001/is a. 2. Davies E, Higginson I. Better palliative care for older people. WHO Omsorg og behandling for sykehjemspasienten i livets sluttfase: uploads/2007/12/delrapport-v-sandard-for-omsorg-og-behandling-ilivets-sluttfase.pdf 4. Ellershaw J, Wilkinson S. Care for the dying. Oxford University, 2003(Ny utgave 2011) 5. Kompetansesenter i lindrende behandling, Helseregion Vest: Stavanger kommunes kompetansesenter i palliasjon, Lindrende enhet, Boganes sykehjem: Tilbud-tjenester-og-skjema/Omsorg-trygd-og-sosiale-tjenester/ Botilbud/Sykehjem/Stavanger-kommunes-kompetansesenter-ipalliasjon/ 7. Stavanger Universitetssjukehus Helse Stavanger HF, Mobilt palliativt team: 8. Håndbok i Lindrende behandling: UNN-Intranett/Enhet/K3K/Dokumenter/handbok_lin.pdf 9. Tasta sykehjem prestetjeneste og diakonisenter: Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen, Helsedirektoratet NOU 1999:2 Livshjelp. Behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende. 12. Lov om pasientrettigheter: Lov om helsepersonell: Kaasa S. (red) Palliativ behandling og pleie. Nordisk lærebok. Oslo: Ad Notam Gyldendal, Gold Standards Frameworkhttp:// nhs.uk/ 16. Statistisk sentralbyrå: Nygaard H, Naik M, Ruths S et al. Nursing home residents and their drug use: a comparison between mentally intact and mentally impaired residents. The Bergen District Nursing Home (BEDNURS) study. Eur J Clin Pharmacoln 2003; 59: Møller S.S, Saltvedt I, Hølen JC, Loge J.H, Kaasa S, Smertemålinger hos eldre med kognitiv svikt. Tidsskrift for Norsk Lægeforening 2005; 125: Jordhøy M.S, Aass N, Svensen R, Ervik B, Mohr W. Kvalme, oppkast og obstipasjon Tidsskrift for Norsk lægeforening nr 5, : Loge J.H, Hjemstad M.J, Kaasa S. Delirium hos pasienter i palliativ fase, Tidskrift for Norsk Lægeforening 2006; 126: Husebø B.S, Husebø S. De siste dager og timer behandling, pleie og omsorg ved livets slutt. Oslo: MEDLEX, Rosland J.H, Hofacker von S, Paulsen Ø. Den døende pasient, Tidsskrift for Norsk Lægeforening 2006; 126: Annen aktuell litteratur Standard for palliasjon, Norsk forening for palliativ medisin, NFPM St.melding nr 25 ( ) Mestring, muligheter og mening. OMSORG. Nordisk tidsskrift for palliativ medisin. Aakre M. Video og arbeidshefte: Omsorg ved livets slutt, Truemedia Ritualer ved dødsfall fra OMSORG. Nordisk tidsskrift for palliativ medisin Nr. 1/2007 Davies E., Higginson I, Palliative care: the solid facts, WHO Europe, data/assets/pdf_file/0003/98418/ E82931.pdf Søderstrøm U. Når livet går mot slutten, Kirkens Bymisjon

13 Layout/trykk: impressmedia.no Forsidefoto: Elisabeth Tønnessen Øvrige foto: istockphoto.com