Etterforskning av utbrudd av matbårne infeksjoner. Preben Aavitsland Avdeling for infeksjonsovervåking Smittevernseminar,

Transkript

1 Etterforskning av utbrudd av matbårne infeksjoner Preben Aavitsland Avdeling for infeksjonsovervåking Smittevernseminar,

2 Oppdaging av utbrudd Utbrudd = flere tilfeller enn forventet Overvåkingssystemer Laboratoriene Helsepersonell Rykter Massemediene

3 Hvorfor etterforske utbrudd? Stoppe utbruddet Finne og nøytralisere kilden (årsaken) Forhindre flere tilfeller Forebygge framtidige utbrudd Opprettholde publikums tillit Lære mer om sykdommer Få trening før den store hendelsen

4 Utfordringer ved utbruddsetterforskninger Stor hast Starter uten hypotese Få tilfeller Press for å finne løsningen Skjevheter skapt av massemediene Juridisk og økonomisk press Mange etater involvert

5 Involverte parter og deres oppgaver Kommunelegen Mattilsynet (lokalt) Fastleger og sykehus Medisinsk lab. Mat-laboratorium Folkehelseinstituttet Referanselaboratoriet MSIS Sosial- og helsedir. Lede etterforskningen, myndighet Miljøundersøkelse, myndighet Diagnostisere og behandle Undersøke pasientprøver Undersøke miljøprøver Sammenlikne prøver Overvåke, gi råd, støtte k-legen Myndighet, evt overprøve k-legen

6 Medlemmer av utbruddsgruppe Ad hoc-gruppe Deltakere avhenger av utbruddet Oppgavefordeling Epidemiolog, smittevernlege Kliniker Mikrobiolog Skadedyrekspert Næringsmiddelkontrollør Miljøtekniker Ingeniør IT-ekspert Jurist Informasjonsekspert Assistenter Feltarbeidere Telefonbetjenter

7 Hovedsteg i en utbruddsetterforskning Hva skjer? Hvem er rammet? Hva er årsaken? Hva må gjøres? Bedømming Beskrivelse Analyse Intervensjon

8 Tre parallelle aktiviteter Epidemiologisk etterforskning Miljøundersøkelser Smitteverntiltak

9 Bedømming: Hva foregår?

10 Innledende bedømming 1 Er diagnosen korrekt? 2 Er dette et utbrudd? 3 Er videre etterforskning nødvendig?

11 Bekreft diagnosen Se over sykehistorier Snakk med eksperter Diskuter prøveresultater med lab Ta nye tester, få raske resultater Snakk med noen pasienter (tråling)

12 Er det virkelig et utbrudd? Flere enn forventet? Artefakter? Laboratoriefeil Endringer i sykdomsoppdaging Legesøkning Tilgjengelighet av helsetjenester Diagnostiske prosedyrer Endringer i sykdomsrapportering Sammenheng mellom tilfeller?

13 Definer et kasus Tid Sted Person Kliniske symptomer Laboratorieresultater En person bosatt i Norge som etter juli 2001 innen 14 dager etter reise til Hellas utvikler diare med positive avføringsprøve for salmonella Enteritidis PT 14.

14 Spesifisitet versus sensitivitet Delt system: bekreftet, sannsynlig, mulig

15 Finn kasus og bakgrunnsinsidensen Spør pasientene om de vet om andre Sjekk overvåkingsdata eller andre kilder Kontakt helsepersonell, laboratorier, sykehus Gå fra dør til dør Pressemelding

16 Pilotintervjuer (tråleintervjuer) Noen kasus Rimelig representative Særtilfeller Utfyllende Alle relevante eksponeringer i relevant periode Bruk standard spørreskjema Se også etter uvanlige, eksotiske eksponeringer Ikke forkast hypoteser ennå

17 Er videre etterforskning nødvendig? Helt ukjent kilde? Alvorlig sykdom? Stadig nye tilfeller? Tilfeller på flere steder? Sekundærtilfeller? Risiko for tilbakefall?

18 Konkluder 1 Er diagnosen korrekt? 2 Er det et utbrudd? 3 Er videre etterforskning nødvendig? Full etterforskning? Umiddelbare tiltak?

19 Beskrivelse: Hvem er rammet?

20 Deskriptiv epidemiologi Tid for innsykning Sted bolig arbeid, skole reise... Person Alder Kjønn Yrke Etnisitet Religion.

21 Tegn, og oppdater Epidemikurve Velg x-intervall med om lag 1/4 av antatt inkubasjonstid Hvis ukjent, forsøk flere intervaller Tolk Utbruddet over? Når var kilden aktiv? = tida for de interessante eksponeringer

22 Punktkildeutbrudd

23 Finn eksponeringstida

24 10 Utbrudd med vedvarende kilde

25 Utbrudd av trikinose i Paris

26 Angrepsrate etter vannkilde Vannkilde Angrepsrate Relativ Angrepsrate Relativ (per 1000) risiko (per 1000) risiko Debut før 10. feb Debut etter 10. feb Vannverk B 9,3 8,0 1,5 1,1 Andre vannverk 1,2 1,4

27 Angrepsrate etter alder Age group Cases Inhabitants Attack rate Relative (per 1000) risk 0-4 years , years ,1 2, years , years ,6 Total ,5

28 Analyse: Hva er årsaken?

29 Deskriptiv epidemiologi Generell kunnskap -tidligere utbrudd -økologisk nisje Lag hypoteser Hypotese 1 Hypotese 2. Pilotintervjuer Annen informasjon om utbruddet

30 Test hypotesene Nesten alltid nødvendig Magefølelsen kan være feil Juridiske årsaker Trening Test hver hypotese (hver eksponering) Velg design Kasus-kontrollstudie Retrospektiv kohortstudie

31 Studiedesign Kasus-kontrollstudie Kohortstudie Den rammede befolkningen er ikke avgrensbar Bare et utvalg av kasus og kontroller kan nås Den rammede befolkningen er avgrensbar Informasjon kan samles om alle

32 Kohortstudien eksponert ueksponert

33 Kohortstudien eksponert Angrepsrate blant de eksponerte ueksponert Angrepsrate blant de ueksponerte RR = ARexp / ARunexp

34 Retrospektiv kohortstudie Eksponering Utfall Studiestart tid

35 Kasus-kontroll-studien

36 Kasus-kontroll-studien

37 Kasus-kontroll-studien

38 Eksponeringer blant kasus Kasus-kontrollstudien Eksponeringer blant kontroller tid OR = Oddscases / Oddscontrols

39 Samle eksponeringsinformasjon Samme prosedyre for kasus og kontroller Same periode for kasus og kontroller Telefon, ansikt til ansikt, e-post, brev Kort skjema! Konsentrert om antatte kilder! Informasjon Demografi Klinikk Eksponeringer Vanligvis ja - nei Kan være kvantitativ (hvis vanlig eksponering)

40 Miljøundersøkelser Framgangsmåte Inspiser åsted Ta prøver av pasienter Ta prøver av mistenkte kilder (mat, drikke, innretninger) ledet av de epidemiologiske funn Sammenlikn med diskriminerende metoder Begrensninger Ingen mistenkte varer å undersøke Metodene fins ikke Metodene ikke sensitive nok Metodene kan ikke diskriminere

41 Intervensjon: Hva må gjøres?

42 Smitteverntiltak Stopp kilden Behandle (eller isoler) tilfeller Ødelegg, fjern, desinfiser kilden Bryt smitteveier Beskytt personer under risiko Hygiene Kjemoprofylakse, immunisering Forebygg gjentakelser Lag anbefalinger Lag retningslinjer, endre regelverk Balanse: For tidlig eller for seint

43 Kommuniser Gi tidlig og åpen informasjon Under etterforskningen Nyhetsbrev for helsepersonell Pressemeldinger, intervjuer for publikum Ved avslutningen Skriftlig rapport til de involverte Vitenskapelig artikkel

44 Oppsummering Utbruddsetterforskninger er viktige Arbeid systematisk Definer og finn sykdomstilfeller Beskriv epidemien Lag hypoteser Nøye design en studie Husk intervensjon Kommuniser