Resultater fra det norske pasientsikkerhetsprogrammet. Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Resultater fra det norske pasientsikkerhetsprogrammet. Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder"

Transkript

1 Resultater fra det norske pasientsikkerhetsprogrammet Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder

2 Pasientsikkerhet: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser Kort sagt: Forebygge pasientskader 2

3 AGENDA 1 Hvorfor et pasientsikkerhetsprogram? 2 Hva arbeider vi med? 3 Hva har vi oppnådd? 4 Hva gjør de som lykkes?

4 AGENDA 1 Hvorfor et pasientsikkerhetsprogram? 2 Hva arbeider vi med? 3 Hva har vi oppnådd? 4 Hva gjør de som lykkes?

5 Det har vært utfordrende å arbeide med kvalitetsforbedring

6 Det har vært utfordrende å arbeide med kvalitetsforbedring

7 70% av alle endringsinitiativ mislykkes Organizing for successful change management, A McKinsey Global Survey, 2006 Creating organizational transformations, McKinsey Global Survey Results in 2008 Leading Change: Why Transformation Efforts Fail, John Kotter in Harvard Business Review in 1995 implementering av ny kunnskap tar opptil 17 år Balas E, Boren S. Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement. In: van Bemmel JH, McCray AT Grant J, Green L, Mason B. Basic research and health: a reassessment of the scientific basis for the support of biomedical science. Res Eval 2003;12: Wratschko K. Empirical Setting: The pharmaceutical industry. Strategic Orientation and Alliance Portfolio Configuration. New York, NY: Springer, 2009 Westfall J, Mold J, Fagnan L. Practice-based research Blue Highways on the NIH roadmap. JAMA 2007;297:403 6 Trochim W. Translation Won't Happen Without Dissemination and Implementation: Some Measurement and Evaluation Issues. 3rd Annual Conference on the Science of Dissemination and Implementation. Bethesda, MD: 2010 Green L, Ottoson J, García C, Hiatt R. Diffusion theory and knowledge dissemination, utilization, and integration in public health.

8 AGENDA 1 Hvorfor et pasientsikkerhetsprogram? 2 Hva arbeider vi med? 3 Hva har vi oppnådd? 4 Hva gjør de som lykkes?

9 Er svaret mer av det samme, eller må vi tørre å også prøve noe nytt? SITUASJONEN I 2011 BESLUTNINGEN I Forenkle og prioritere de evidensbaserte tiltak for pasientsikkerhet 2 Lære opp klinikere og ledere i forbedringskunnskap (implementering) 3 Støtte virksomhetene i arbeidet med kultur, ledelse og implementering

10 Ambisjonene var høye for inspirere til å tenke nytt og arbeide fokusert Redusere pasientskader med 25% Redusere syv ulike infeksjonstyper med 25% Øke 30 dagers overlevelse etter hoftebrudd med 2% Øke 30 dagers overlevelse etter hjerneslag med 3% Øke 30 dagers totaloverlevelse med 3% Øke til minimum 80% enheter med et godt sikkerhetsklima Øke svarprosenten på kulturundersøkelsen til minimum 70 % Forbedre pasientopplevelsen med 5% I tillegg til disse nasjonale målene, har den enkelte virksomhet og enhetene satt egne lokale mål for arbeidet sitt.

11 Hvilke initiativ bidrar til å nå de ambisiøse målene vi har satt oss? 1. Innsatsområder, tiltakspakker og læringsnettverk 2. Opplæring i forbedrings- og implementeringskompetanse 3. Initiativ for å forbedre pasientsikkerhetskulturen 4. Initiativ knyttet til ledelse 5. Innsiktsverktøy (f.eks: GTT, I pasientens fotspor, 50 siste dødsfall og Waste tool) 6. Initiativ knyttet til brukermedvirkning (f.eks. Bare spør og visittstolen)

12 Hvilke initiativ bidrar til å nå de ambisiøse målene vi har satt oss? 1 TILTAKSPAKKER Programmet har prioritert tiltak og definert målinger på utvalgte innsatsområder: Trygg kirurgi Samstemming av legemiddellister Behandling av hjerneslag Forebygging av selvmord Forebygging av overdosedødsfall Forebygging av infeksjon ved SVK Forebygging av trykksår Forebygging av fall i helseinstitusjoner Forebygging av urinveisinfeksjoner Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis Forebygging og behandling av underernæring Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part * = ses i sammenheng med sepsis

13 Modell og ansvar for spredning av innsatsområdene 1 TILTAKSPAKKER Alle relevante enheter 20 team 1 pilot Nasjonalt ansvar Helseforetakenes ansvar

14 Vi har brukt læringsnettverk for å støtte teamene implementeringen 1 TILTAKSPAKKER Sketch of the Breakthrough Series Model by Paul Batalden (1994)

15 Forbedringsansvaret: fra kvalitetsavdelingen til alle ansatte 2 OPPLÆRING Rammeverk for systematisk og kontinuerlig forbedring (Stoltz og Batalden 1993). Oversatt og tilpasset av Pasientsikkerhetsprogrammet Forbedringsmodellen (Langley, Nolan og kollegaer 2009). Oversatt og tilpasset av Pasientsikkerhetsprogrammet

16 Opplæring i forbedringsarbeid for helsepersonell og ledere 2 OPPLÆRING Nordisk forbedringsutdanning m/ Dansk Selskab for Patientsikkerhed (2 fra OUS) Forbedringsutdanning for leger m/ Den Norske Lægeforening (1 fra OUS) Pasient og brukersikre kommuner Improvement Coach Program m/ IHI Scottish Patient Safety Fellowship m/ NHS Scotland (1 fra OUS) Pasient- og forbedringskonferanser (mange fra OUS) Accelerated Patient Safety Program m/ IHI Improvement Science in Action Program m/ IHI (7 personer fra OUS)

17 Siden kultur spiser strategier til frokost, så har vi fokusert på kultur 3 KULTUR Måling og forbedring av pasientsikkerhetskultur i 2012 og 2014 Måling og forbedring av Pasientsikkerhetskultur og HMS fra 2018

18 Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen 2014 Enheter med et godt sikkerhetsklima Enheter med et godt teamarbeidsklima Sikkerhets- eller teamarbeidsklima som kan forhøye sannsynligheten for feil og pasientskader 56% 63% 1000 enheter

19 Tavlemøter for over viktige oppgaver og forbedringsarbeidet 4 LEDELSE Risikotavlen og -møtet for å skape overblikk over hvilke oppgaver som må gjøres og om de er gjort, gjerne relatert til risiko for pasientskade Forbedringstavlen og -møtet for å skape overblikk over status for pågående forbedringsarbeid, samt struktur for arbeidet med andre forbedringsideer

20 6 Medvirkning 20 Bunntekst

21 6 Medvirkning Bare spør Få svar

22 AGENDA 1 Hvorfor et pasientsikkerhetsprogram? 2 Hva arbeider vi med? 3 Hva har vi oppnådd? 4 Hva gjør de som lykkes?

23 Utvalgte resultater Pasientskader Seks helseforetak/private sykehus har redusert pasientskader med 25% Flere hundre prosjekter kan vise til signifikante forbedringer 9 av 11 kvalitetsindikatorer knyttet til hjerneslag viser fremgang Pasientsikkerhetskultur 65% og 62% var svarprosent på kulturundersøkelsen i 2012/ % av 2567 enheter har et modent sikkerhetsklima 52% mener at pasientsikkerhetsprogrammet har ført til endret adferd hos leder 46% mener at pasientsikkerhetsprogrammet ført til endret adferd hos kollegaer 57% mener at pasientsikkerhetsprogrammet har bidratt til at pasientsikkerhet står høyt på dagsorden i deres enhet/virksomhet Innsatsområder Innsatsområdene er implementert i % av relevante enheter 65% av kommunenen arbeider med ett eller flere innsatsområder

24 Videre reduksjon i pasientskader (Global Trigger Tool) mål: 25%

25 AGENDA 1 Hvorfor et pasientsikkerhetsprogram? 2 Hva arbeider vi med? 3 Hva har vi oppnådd? 4 Hva gjør de som lykkes?

26 Setter ambisiøse mål - og snakker om og arbeider med å nå målene på alle nivå Gi de ansatte kompetanse og muligheten til å identifisere og gjennomføre endringer Synliggjør om de viktigste tiltakene er gjort og fremdriften i forbedringsarbeidene Har identifisert viktige indikatorer for kvalitet som det følges med på og handles på i «sanntid» +

27 Takk! for at dere går på jobb hver dag for å både gjøre jobben og forbedre den!

Krav og forventninger til ledere på ulike nivå i helsetjenesten etter ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Krav og forventninger til ledere på ulike nivå i helsetjenesten etter ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Krav og forventninger til ledere på ulike nivå i helsetjenesten etter ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder/avdelingsdirektør

Detaljer

Hva om det ikke var like trygt å fly på en lørdag som på en mandag?

Hva om det ikke var like trygt å fly på en lørdag som på en mandag? Hva om det ikke var like trygt å fly på en lørdag som på en mandag? Lisbeth Sommervoll Viseadministrerende direktør Fag, pasientsikkerhet og samhandling OUS «Pasient- og kvalitetssikkerhetsarbeid skal

Detaljer

Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres?

Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Anne-Grete Skjellanger Sekretariatsleder /avdelingsdirektør I trygge hender 24/7, Pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet: «Vern mot unødig

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik, seniorrådgiver/prosjektleder, sekretariatet for Pasientsikkerhetsprogrammet. Omsorgskonferansen 2016 i Molde Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik Læringsnettverk for sykehjem i Bergen: Ledelse av pasient- og brukersikkerhet 12. september 2016, Bergen Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhet

Kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitet og pasientsikkerhet En statusrapport over pasientsikkerhetsarbeidet i Midt Norge Styremøte 12.03.2014 Status knyttet til mål i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet GTT Nasjonale innsatsområder

Detaljer

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år

Detaljer

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder

Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Na Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder Pasientsikkerhet «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser» Kort sagt: Forebygge pasientskader «Medicine used to be

Detaljer

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 428 kommuner!! Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester har

Detaljer

Sted: Kunnskapssenteret, Pilestredet Park 7, Oslo. Henvendelse resepsjonen i 2.etg.

Sted: Kunnskapssenteret, Pilestredet Park 7, Oslo. Henvendelse resepsjonen i 2.etg. Fagrådsmøte I trygge hender Tid: Fredag 3. mai kl. 10.00 14.00 Sted: Kunnskapssenteret, Pilestredet Park 7, Oslo. Henvendelse resepsjonen i 2.etg. Ordstyrer: Stig Harthug, leder av fagrådet Orienteringssaker

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Ledelse av Pasientsikkerhet

Ledelse av Pasientsikkerhet Ledelse av Pasientsikkerhet Pasientsikkerhet: «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser». Kari Sunnevåg Pasientsikkerhetsfilm Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Ved: Aase M. Raddum Klinisk farmasøyt /avdelingsleder, Farmasøytisk avdeling Volda sjukehus og

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 9. november kl. 10.00-13.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender Strategi Revidert versjon April 2017

Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender Strategi Revidert versjon April 2017 Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 Strategi 2014 2018 Revidert versjon April 2017 Innholdsfortegnelse 1. Visjon 3 2. Oppdraget 4 3. Prinsipper for programmet 7 4. Mål for programmet 9 5.

Detaljer

Sted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer.

Sted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer. Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i Oppland, i samarbeid med Fylkesmannen og Pasientsikkerhetsprogrammet inviterer alle kommuner i Oppland til deltakelse i to læringsnettverk med ulike

Detaljer

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Pasientsikkerhetskultur i UNN KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Nasjonale mål -Redusere antall pasientskader -Etablere varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Mandag 5. desember kl. 11.30-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Studiehåndbok

Studiehåndbok Studiehåndbok 2018-2019 PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I TRYGGE HENDER 24-7 Forbedringsutdanning for leger Innholdsfortegnelse Læringsmål Side 4 Utdanningens oppbygging Side 5 Tema og pensum til samlingene

Detaljer

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord Trygghet Respekt Kvalitet v/arnt Egil Hasfjord Pasientsikkerhet Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Primus,

Detaljer

RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014

RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender

Detaljer

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Møtedato: 18. desember 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hanne H. Haukland, 75 51 29 00 Bodø, 6.12.2013 Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Bakgrunn Den nasjonale

Detaljer

Pasientsikkerhetsvisitter

Pasientsikkerhetsvisitter Pasientsikkerhetsvisitter Sykehuset Østfold 2016 Leveregler i Sykehuset Østfold 1. Vi omgås pasienter, pårørende og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger

Detaljer

Følgebrev til revidert strategi

Følgebrev til revidert strategi Dato 29.08.2016 Følgebrev til revidert strategi 2014 2018 Sist oppdatert: 29. august 2016 Følgende prosessdokument er et vedlegg til den reviderte versjonen av Pasientsikkerhetsprogrammets strategi for

Detaljer

Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no

Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no 1 Fyr løs! Hvilke føringer har jeg brukt? Hvilke føringer har jeg brukt? Forskrift

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Onsdag 10. juni kl. 10.30-13.30 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet

Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet Johnny Advocaat-Vedvik Prosjektleder #itryggehender @itryggehender post@pasientsikkerhetsprogrammet.no 6700 4600 6100 8200 2013

Detaljer

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 6. februar og 15. mai.

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 6. februar og 15. mai. Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av SVK-relaterte blodbaneinfeksjoner.

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen er en nasjonal dugnad for å forebygge overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon.

Pasientsikkerhetskampanjen er en nasjonal dugnad for å forebygge overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon. Til alle RHF/HF Oslo, 21.06.13 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet Forebygging av overdosedødsfall etter utskrivning fra

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017

Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017 Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere

Detaljer

Systematisk arbeid med pasientsikkerhetskultur. Anbefalinger

Systematisk arbeid med pasientsikkerhetskultur. Anbefalinger Systematisk arbeid med pasientsikkerhetskultur Anbefalinger Pasientsikkerhetskultur endres gjennom systematisk arbeid En pasientsikkerhetskultur består av de holdninger og rutiner ansatte og ledelse har,

Detaljer

Krasjkurs i forbedringskunnskap

Krasjkurs i forbedringskunnskap Krasjkurs i forbedringskunnskap Profesjonskunnskap -fagkunnskap -ferdigheter -verdier Forbedringskunnskap -system -variasjon -psykologi -erfaringslæring + «Tradisjonell» forbedring av helsetjenesten Kontinuerlig

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk 18. mars 2013! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Ledelse og kvalitetsforbedring. Hilde Skredtveit Moen og Hanne Berg Stubberud Seniorrådgiver Helsedirektoratet Helse og omsorgssjef Lier kommune

Ledelse og kvalitetsforbedring. Hilde Skredtveit Moen og Hanne Berg Stubberud Seniorrådgiver Helsedirektoratet Helse og omsorgssjef Lier kommune Ledelse og kvalitetsforbedring Hilde Skredtveit Moen og Hanne Berg Stubberud Seniorrådgiver Helsedirektoratet Helse og omsorgssjef Lier kommune Foto: Stig Marlon Weston Agenda Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Detaljer

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Detaljer

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai.

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai. Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av kateterrelaterte

Detaljer

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 28. september 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Hva er pasientsikkerhet? Å forhindre pasientskader som kan unngås Definisjon: Vern mot unødig

Detaljer

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet. Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket

Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet. Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket Presentasjon av innsatsområdet Ledelse av pasientsikkerhet Hege Huseklepp, Prosjektleder for læringsnettverket Programmets 3 hovedmål: 1. Redusere pasientskader 2. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

Oslo, 2. oktober Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester,

Oslo, 2. oktober Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, Oslo, 2. oktober 2012 Til Utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester, Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk

Detaljer

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland Hvordan få det til? Kari Sunnevåg Leder USHT Hordaland, MPA CBS Pasientsikkerhetsfilm Strategi 2014-2018 VISJON: Pasienter,

Detaljer

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Foto Morten Wanvik Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Tredje samling - 9.3.2017 Kjersti Valde Kvalitetsrådgiver EFAS Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Det

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 017 2014 KVALITET OG PASIENTSIKKERHET. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 017 2014 KVALITET OG PASIENTSIKKERHET. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 017 2014 KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet til orientering. 2. Styret

Detaljer

Agenda og saksdokument til fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda og saksdokument til fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda og saksdokument til fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Onsdag 4. mai kl. 10.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 0206 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet

Detaljer

Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 2011 2013

Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 2011 2013 Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24-7 2011 2013 Utgitt av: Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 Ansvarlig: Styringsgruppen for pasientsikkerhetsprogrammet I trygge

Detaljer

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester

Detaljer

Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring?

Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring? Helse- og omsorgsdepartementet Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør for å bidra til mer åpenhet og læring? Torunn Omland Granlund, seniorrådgiver Legeforeningens konferanse om pasientsikkerhet

Detaljer

Referat fra fagrådsmøte 19. oktober 2016

Referat fra fagrådsmøte 19. oktober 2016 Referat fra fagrådsmøte 19. oktober 2016 Tid: Onsdag 19. oktober kl. 10.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 0201 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet Møtedeltakere: Fra

Detaljer

Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 18. februar kl. 10.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 0206 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet Tid Sak Ansvar

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Fredag 12. desember kl. 11.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Leiing av pasientsikkerheit. Tove Hovland Kommunaldirektør

Leiing av pasientsikkerheit. Tove Hovland Kommunaldirektør Leiing av pasientsikkerheit Tove Hovland Kommunaldirektør Fundament for kvalitetsarbeid Forstå organisasjonen og ansvaret som ligg til tenestene Du må vite kvar du skal 1. Lede kvalitetsarbeideidet 2.

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013 Ingress:

Detaljer

Pasientsikkerheit. Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt

Pasientsikkerheit. Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt Pasientsikkerheit Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt I trygge hender Tønsberg 24-7 - pasient- og brukersikker kommune Tove Hovland Kommunaldirektør Fundament for

Detaljer

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm Selvfølgeligheter Pasienter og brukere skal være i trygge hender når de trenger hjelp i helse- og omsorgstjenesten.

Detaljer

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes 1 Agenda Hvorfor måle? Analysere data - statistisk prosesskontroll Hva skal måles, og hvordan? 2 Hva er en måling? -temperatur -blodtrykk -puls

Detaljer

Styresak. Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket arbeider for å redusere antallet pasientskader.

Styresak. Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket arbeider for å redusere antallet pasientskader. Styresak Går til: Foretak: Styremedlemmer Helse Stavanger HF Dato: 04.09.2014 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 2014/2 Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket

Detaljer

Referat fra fagrådsmøte 4. mai 2016

Referat fra fagrådsmøte 4. mai 2016 Referat fra fagrådsmøte 4. mai 2016 Tid: Onsdag 4. mai kl. 10.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 0206 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet Møtedeltakere: Fra fagrådet:

Detaljer

Forbedringsmodellen er viktig, men hva med alt det andre?

Forbedringsmodellen er viktig, men hva med alt det andre? Forbedringsmodellen er viktig, men hva med alt det andre? Læringsnettverk for ledere samling 2 5. februar 2014 Johnny Advocaat-Vedvik Prosjektleder/rådgiver Everyone talks about it, nobody really knows

Detaljer

Styresak. Karin Jensvold Styresak 71/15 Kvalitet og pasientsikkerhet - PasOpp - Arbeidet med pasientsikkerhetsprogrammet i Helse Stavanger HF

Styresak. Karin Jensvold Styresak 71/15 Kvalitet og pasientsikkerhet - PasOpp - Arbeidet med pasientsikkerhetsprogrammet i Helse Stavanger HF Styresak Går til: Styremedlemmer Foretak: Helse Stavanger HF Dato: 03.09.2015 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 012 2015/193 Bakgrunn: Viser til sak 56/14 hvor det ble orientert om hvordan foretaket

Detaljer

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2 Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen

Detaljer

ET SAMARBEID MELLOM I TRYGGE HENDER OG DEN NORSKE LEGEFORENING Forbedringsutdanning for leger. (utdanningen søkes meritterende)

ET SAMARBEID MELLOM I TRYGGE HENDER OG DEN NORSKE LEGEFORENING Forbedringsutdanning for leger. (utdanningen søkes meritterende) ET SAMARBEID MELLOM I TRYGGE HENDER OG DEN NORSKE LEGEFORENING Forbedringsutdanning for leger (utdanningen søkes meritterende) MÅLGRUPPE Leger i klinisk praksis som arbeider med eller vil arbeide med forbedringsarbeid

Detaljer

Følgeevaluering av pasientsikkerhetsprogrammet Delevaluering 2

Følgeevaluering av pasientsikkerhetsprogrammet Delevaluering 2 Følgeevaluering av pasientsikkerhetsprogrammet Delevaluering 2 14. juni 2017 1 Innholdsfortegnelse Sammendrag 3 Leseveiledning 6 1. Pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24-7» 7 2. Data og metode

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 19. juni kl. 10.30-13.30 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem

Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem Læringsnettverk som metode i kontinuerlig forbedring Erfaringer fra arbeidet med pasientforløp hjem til hjem Spesialrådgiver Rune Tufte, Vestre Viken HF Spesialrådgiver Vigdis Bache Semb, Vestre Viken

Detaljer

På vei mot bedre pasientsikkerhet

På vei mot bedre pasientsikkerhet Lederavis nr. 1 2012 På vei mot bedre pasientsikkerhet Det skal være trygt å være pasient i Norge. Trygge og sikre tjenester av høy kvalitet er regjeringens viktigste mål for helsepolitikken. Derfor lanserte

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og

Detaljer

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1 Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Hvordan styrke kvalitetsforbedringens og. utdanningen? Jo Inge Myhre og Unni Gopinathan Medisinstudenter Universitetet i Oslo

Hvordan styrke kvalitetsforbedringens og. utdanningen? Jo Inge Myhre og Unni Gopinathan Medisinstudenter Universitetet i Oslo Hvordan styrke kvalitetsforbedringens og pasientsikkerhetens plass i utdanningen? Jo Inge Myhre og Unni Gopinathan Medisinstudenter Universitetet i Oslo Healthcare will not realise its full potential unless

Detaljer

Forbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement

Forbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement Forbedringskunnskap som et eget fagfelt: The science of improvement Litt om meg selv Synnøve Serigstad, fungerende programleiar i Program for pasienttryggleik i Helse Vest. Primus non nocere 400 f.kr

Detaljer

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår

Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår Læringsnettverk i Hordaland Forebygging av fall og trykksår 3. desember 2015 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 13 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene

Detaljer

Forventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier

Forventningsavklaring. Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Na 1 Forventningsavklaring Forbedringskunnskap Innføring av et innsatsområdet Forbedringsmodellen og andre nyttige verktøy Suksesskriterier Forbedringskunnskap Batalden og Stoltz (1993) Forbedringskunnskapens

Detaljer

Kompendium for læringsnettverk. Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part

Kompendium for læringsnettverk. Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part Kompendium for læringsnettverk Trygg utskrivning med pasienten som likeverdig part Til deg som skal delta på læringsnettverk Å være med på et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å

Detaljer

Oppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD

Oppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD Oppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD 21.09.17 Oppsalhjemmet 151+20 146 Langtidsbeboere, dagsenterbrukere Ansatte - Årsverk 6 team Norlandia

Detaljer

Implementering, vedvarende forbedringer og spredning. Læringsnettverk Bergen 9/ Mette Fredheim

Implementering, vedvarende forbedringer og spredning. Læringsnettverk Bergen 9/ Mette Fredheim Implementering, vedvarende forbedringer og spredning Læringsnettverk Bergen 9/3 2017 Mette Fredheim Innsatsområder 2 Tydelig metodikk Langley, Nolan, Nolan, Norman, Provost Mål Some is not a number Soon

Detaljer

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass Ved Vibeke Bostrøm Vi har det for travelt til å gjøre legemiddelgjennomgang. Det går stort sett greit likevel. Vi har fått det så travelt at vi ikke lenger rekker

Detaljer

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD?

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD? Av Line Hurup Thomsen, fagrådgiver USHT Rogaland KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Helsetjenesten skal tilby befolkningen helsehjelp

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda

Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Styringsgruppemøte i pasientsikkerhetskampanjen Agenda Tid: Onsdag 14. mars 2012 kl. 13.00-16.00, Helsedirektoratet, Rom: 1604. Ordstyrer: Bjørn-Inge Larsen, leder av styringsgruppen. Tid Sak Ansvar 13.00-13.15

Detaljer

03.05.2014. Pasientsikkerhetskampanjen i Norge. Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen

03.05.2014. Pasientsikkerhetskampanjen i Norge. Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen Dansk pasientsikkerhetskonferanse 29.04.14 Ewa Ness Psykiater, fag- og kvalitetsleder; Oslo Universitetssykehus

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet. Hva er pasientsikkerhet? Pasientskader. Hvordan? Programmets tre hovedmål:

Pasientsikkerhetsprogrammet. Hva er pasientsikkerhet? Pasientskader. Hvordan? Programmets tre hovedmål: Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten Pasientsikkerhetsprogrammet Redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten Oppdrag fra Helse- og omsorgsministeren

Detaljer

Hvordan ser en risikotavle ut, og hva kjennetegner innholdet og møtene? (40 min)

Hvordan ser en risikotavle ut, og hva kjennetegner innholdet og møtene? (40 min) 1 Formål og agenda i. forståelse for formålet med ulike tavler, og sammenhengen mellom disse ii. flere praktiske tips til (videre)utvikling av risikotavler eller forbedringstavler Visuell ledelse Formål

Detaljer

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget

Detaljer

midtveisrapport www.pasientsikkerhetskampanjen.no www.npsk.no (+47) 46 41 95 75

midtveisrapport www.pasientsikkerhetskampanjen.no www.npsk.no (+47) 46 41 95 75 Pasientsikkerhetskampanjen midtveisrapport I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no postboks

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Fredag 10. juni kl. 09.30-13.30 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Til deg som skal arrangere læringsnettverk

Til deg som skal arrangere læringsnettverk Til deg som skal arrangere læringsnettverk 2 Innhold 1. Om læringsnettverk s. 27 Beskrivelse av læringsnettverk Læringsnettverkmetoden har vært nyttig. Det har vært et bra opplegg med at vi har møttes

Detaljer

SAK NR REFERAT FRA MØTE I BRUKERUTVALGET FOR SYKEHUSET INNLANDET HF 10. JANUAR 2018 VEDTAK:

SAK NR REFERAT FRA MØTE I BRUKERUTVALGET FOR SYKEHUSET INNLANDET HF 10. JANUAR 2018 VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 30.01.18 SAK NR 002 2018 REFERAT FRA MØTE I BRUKERUTVALGET FOR SYKEHUSET INNLANDET HF 10. JANUAR 2018 Forslag til VEDTAK: Styret tar referat fra møtet i Brukerutvalget

Detaljer

Manual for læringsnettverk. En praktisk guide for arrangører av læringsnettverk

Manual for læringsnettverk. En praktisk guide for arrangører av læringsnettverk Manual for læringsnettverk En praktisk guide for arrangører av læringsnettverk Til deg som skal arrangere læringsnettverk Å arrangere et læringsnettverk i pasientsikkerhetsprogrammet handler om å bidra

Detaljer

Kunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje. -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos

Kunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje. -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos Kunnskapsesenterets Nasjonal pasientsikkerhetskampanje nye PPT-mal -nødvendig? Unni Krogstad dr. philos Fakta EU Council offisielle tall: 8 % - 15 % av pasienter innlagt på sykehus opplever uheldige hendelser

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak 13.12.11 Ingress: Den

Detaljer

Resultater av Pasientsikkerhetsundersøkelsen Lovisenberg Diakonale Sykehus AS

Resultater av Pasientsikkerhetsundersøkelsen Lovisenberg Diakonale Sykehus AS Resultater av Pasientsikkerhetsundersøkelsen 2014 Lovisenberg Diakonale Sykehus AS 11.mars 2014 side 1 Hvorfor måle pasientsikkerhetskultur Gir pålitelig informasjon om hvordan ansatte opplever at pasientenes

Detaljer

Pasient- og brukersikkerhetsvisitter. Veileder for gjennomføring av pasient- og brukersikkerhetsvisitter i kommunal helse- og omsorgstjeneste

Pasient- og brukersikkerhetsvisitter. Veileder for gjennomføring av pasient- og brukersikkerhetsvisitter i kommunal helse- og omsorgstjeneste Pasient- og brukersikkerhetsvisitter Veileder for gjennomføring av pasient- og brukersikkerhetsvisitter i kommunal helse- og omsorgstjeneste Pasientsikkerhet og pasientsikkerhetsprogrammet I tråd med Verdens

Detaljer

Kvalitet ved Ahus - en oversikt

Kvalitet ved Ahus - en oversikt Kvalitet ved - en oversikt *Kvalitetsindikator - et indirekte mål, en pekepinn, på kvalitet og sier noe om kvaliteten på det området som måles *Pasientsikkerthetskulturundersøkelse - Pasientsikkerhetskultur

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Fagrådgiver Line Hurup Thomsen, Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmebaserte tjenester Rogaland I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram

Detaljer

Hvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr.

Hvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr. Hvordan kan kvalitetsindikatorer Kunnskapsesenterets bidratilåovervåke nye PPT-mal pasientsikkerhet? Liv H. Rygh, seniorrådgiver, dr. philos Hva er kvalitetsindikatorer? A measurable element that provides

Detaljer

Kompetansehevingsprogram Forbedringskunnskap 2017

Kompetansehevingsprogram Forbedringskunnskap 2017 Kompetansehevingsprogram Forbedringskunnskap 2017 Utgangspunktet Klinikere trenger en annen type kompetanse for å forbedre helsetjenesten enn den de får gjennom studiene En del pasientsikkerhetstiltak

Detaljer

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester

Velkommen til læringsnettverk 9.9.15. Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Velkommen til læringsnettverk 9.9.15 Line Hurup Thomsen, fagrådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Viktige områder/faktorer for å få til endringer i helsetjenesten Viktige områder for

Detaljer