Statens helsetilsyn. Pb 8128 Dep 0032 OSLO ANMODNING OM OPPLYSNINGER

Transkript

1 Statens helsetilsyn Pb 8128 Dep 0032 OSLO 2012/ / /1330 I LAB Ingvill Skogseth, ANMODNING OM OPPLYSNINGER A. INNLEDNING Vi viser til brev fra Helsetilsynet datert 12. desember 2012, og til purring datert 19. februar Helse Vest RHF beklager sen tilbakemelding. I brev av 12. desember 2012 viser helsetilsynet til at det på nytt synes å være utfordringer knyttet til forståelsen av regelverket i forhold til ventelister, fristbrudd og pasientrettigheter. Statens helsetilsyn legger til grunn at de regionale helseforetakene ikke foretar andre fortolkninger av regelverket enn det som fremkommer i Helse- og omsorgsdepartementets brev av 14. mars Tilsynet viser spesielt til presiseringen om når den individuelt fastsatte fristen er innfridd. Statens helsetilsyn ber på denne bakgrunn om en redegjørelse om hvordan de regionale helseforetakene gjennom sin styring av helseforetakene sikrer at pasientrettighetsloven etterleves og hvordan departementets brev er implementert i virksomhetene. Helse Vest RHF har hatt en tett oppfølging av helseforetakene for å sikre at pasientrettighetsloven etterleves bl.a. med bakgrunn i departementet brev. Det er lagt vekt på å sikre gode rutiner knyttet til de pasientadministrative systemene som sikre at pasientene registreres og følges opp i tråd med regelverket, herunder korrekt registering av ventetid og start helsehjelp. Arbeid med forbedring av de pasientadministrative rutinene er knyttet sammen med styringsmålene knyttet til ventetider og fristbrudd og etterlevelse av 20-dagersreglen ved mistanke om kreft. Saken er fulgt opp i egne brev til helseforetakene og de private ideelle institusjonene Helse Vest har avtale med, i styringsdokument og dialog- og rapporteringsmøter med helseforetakene. Det har vært flere gjennomganger i helseforetakene for å sjekke om registreringspraksis er i tråd med regelverket, bl.a. etter gjennomgangen i Helse Sør-Øst. Med bakgrunn i at regelverket er relativt komplisert har Helse Vest funnet det riktig å utarbeide en meget detaljert og konkret anvisning for å sikre etterlevelse av pasientrettighetsloven. Dette er nedfelt i et eget notat som ble utarbeidet høsten 2012 i nært samarbeid med helseforetakene. I notatet omtales prosedyrer for arbeid med fristbrudd, ventetider, 20 dagers forløp ved kreft og riktig registrering når pasienter bytter sykehus/hf i sitt forløp. Innholdet gjengis nedenfor. Helseforetakene er i forslag til styringsdokumentet for 2013 pålagt å legge prosedyrene beskrevet i notatet til grunn for å sikre at pasientenes rettigheter ivaretas, at det unngås fristbrudd og pasientforløpene for kreftpasienter er i samsvar med normerte ventetider.

2 B. PROSEDYRER I HELSE VEST «I. Bakgrunn I løpet av de siste to år har der vært en klar reduksjon av antall fristbrudd og av antall langtidsventende, definert som pasienter som har ventet over tolv måneder. Nedgangen skyldes økt kapasitet, riktigere prioritering og rettighetsvurdering av elektive henvisninger, bedre oppfølging av ventelister og mer korrekt registrering i det pasientadministrative system. På tross av denne positive utviklingen, gjenstår fortsatt et betydelig antall fristbrudd og langtidsventende, og nedgangen har regionen sett under ett delvis flatet ut. Kapasitetsproblemer ved enkelte enheter er en viktig årsak til at det fortsatt er fristbrudd. Imidlertid viser gjennomgang av pasientadministrative data at en betydelig andel av de rettighetspasienter som starter helsehjelp etter frist, gjør dette kort etter at fristbrudd har oppstått. Disse fristbruddene er ikke et uttrykk for kapasitetsproblemer, men manglende oppfølging av venteliste og planlegging av virksomheten. Fra juni 2011 har det også vært et krav i nasjonale handlingsprogrammer for kreft at minst 80 % av kreftpasientene med et kurativt eller palliativt behandlingsbehov skal starte behandling innen 20 virkedager. Også her har det vært gjort en betydelig innsats for å øke kapasitet og legge til rette for bedre pasientforløp. De målinger av tid fra henvisning mottas i spesialisthelsetjenesten til behandlingsstart som gjøres av NPR, dekker så langt kun lunge-, tykktarms- og brystkreft i primærsituasjon. Sett under ett viser disse målinger ingen signifikant reduksjon av forløpstidene i vår region. Etterlevelse av hver enkelt av disse krav krever målrettede tiltak, men også en del felles grep. Den metodikk som skal følges for å ivareta de ulike krav beskrives derfor samlet. Når begrepet lege brukes i teksten nedenfor, omfatter det også tannlege og psykolog i den grad det på det aktuelle sted måtte være relevant. II. Når oppfylles frist og når avsluttes ventetid? For pasient med en avklaret medisinsk tilstand som har rett til nødvendig helsehjelp i form av en bestemt behandling, er pasientens rettighet oppfylt når denne behandling har startet. For pasient med en uavklart medisinsk tilstand som har rett til nødvendig helsehjelp i form av videre utredning, er pasientens rettighet oppfylt når utredning har startet og lege har dokumentert i journal at det er lagt et forsvarlig løp for den videre oppfølging av pasienten. For pasient med en avklaret medisinsk tilstand uten rett til nødvendig helsehjelp, men der det er klart hvilken behandling pasienten skal ha, avsluttes ventetiden når denne behandling har startet. For pasient med en uavklart medisinsk tilstand uten rett til nødvendig helsehjelp, men som skal ha helsehjelp i form av videre utredning, avsluttes ventetid når utredning har startet og lege har dokumentert i journal at det er lagt et forsvarlig løp for den videre oppfølging av pasienten. III. Tiltak for å sikre at ansatte har nødvendig og oppdatert kompetanse for å gjøre gode og riktige faglige vurderinger, rettighetsvurderinger, og utføre administrative rutiner korrekt. A. Obligatorisk opplæring og annen bruk av e-læringskurs. Alle leger som vurdere elektive henvisninger skal i samsvar med krav styringsdokumentene for 2012 innen utgangen av 2012 ha gjennomført e-læringskurset «Prioritering i spesialisthelsetenesta» og bestått kursprøven. Side 2

3 Generelt er dette kurset nyttig for å få en forståelse av prosess med tilhørende regelverk for behandling av elektive henvisninger, og bør derfor aktivt brukes for å øke kompetansen også for merkantilt ansatte, ledere generelt og leger generelt, inkludert leger ved avdelinger som skal understøtte gode pasientforløp, men ikke selv mottar eksterne elektive henvisninger. B. Tilgang til og bruk av Prioriteringsveiledere. Alle leger skal ha enkel elektronisk tilgang til oppdatert versjon av alle Prioriteringsveiledere, slik at disse lett kan brukes ved behandling av den enkelte henvisning. Leger forutsettes å gjennomføre vurderinger i samsvar med aktuelle Prioriteringsveileder for alle forhold disse dekker, og begrunne i journal hvis annen praksis følges ved vurdering av enkeltpasienter. C. Innhold i E-læringskurs og generelle del av Prioriteringsveiledere skal følges ved tolking av regelverket. Regelverket knyttet til behandling av elektive henvisninger, rettighetsvurdering og påfølgende pasientforløp er komplisert, og det kan lett oppstå sprikende praksis. Det obligatoriske E- læringskurset og den innledende, generelle delen i Prioriteringsveilederne (som er identisk i alle veilederne) besvarer de aller fleste av disse spørsmål og skal legges til grunn når det er tvil om tolkning av regelverket. IV. Tiltak for å hindre brudd på vurderingsgarantien og sikre en rask start av vurdering av elektive henvisninger: Blant elektive henvisninger er det store variasjoner hva gjelder hastegrad. Bedømmelse av hastegrad og om henvisningen dreier seg en mulig kreftsykdom, er medisinske vurderinger som må gjøres raskt hvis pasienter som omfattes av 20-dagersregelen skal komme raskt nok i gang med videre utredning. Det er uriktig bruk av legetid å ha en initial siling av alle henvisninger før disse så sendes videre til endelig vurdering av en annen lege som begynner vurderingen på nytt. Alle elektive henvisninger skal raskt gjøres tilgjengelige til den eller de leger som skal vurdere dem, der vurdering av disse skal foregå fortløpende. Oppfølging: 1. Alle elektive henvisninger skal innen 24 timer (+ evt. mellomliggende fri/helligdag) foreligge klar til vurdering for den/de aktuelle lege(r). 2. Vurdering av den enkelte henvisning skal starte innen 24 timer (+ evt. mellomliggende fri/helligdag) etter at den har blitt tilgjengelig for tilstedeværende lege. Ved fravær /sykdom for lege som varer mer enn en virkedag, skal det være rutiner som sørger for at annen lege tar hånd om de nye elektive henvisninger fraværende lege skulle vurdert. Den initiale vurdering skal være så grundig at grad av hast, og om pasienten skal inkluderes i et 20-dagersløp på grunn av påvist eller mulig kreftsykdom, blir avgjort. 3. Henvisninger som er sendt til riktig enhet skal aldri returneres ubehandlet. Mangler informasjon i henvisningen, må denne innhentes fra henvisende lege. Eventuelle mangelfulle henvisninger er et problem som må tas opp på systemnivå, aldri ved returnering eller trenering av enkelthenvisninger. Derimot kan det å avvise henviste pasienter være legitimt, gitt at avslaget bygger på en forsvarlig behandling av henvisningen og evt. supplerende innhentet informasjon. Slik avvisning skal begrunnes og ved behov ledsages av råd til henvisende instans om videre oppfølging av pasienten. 4. Feilsendte henvisninger skal aldri returneres. Hvis en henvisning er sendt til feil enhet, evt. at aktuelle behandlingstilbud befinner seg ved et annet sykehus, skal den uten opphold videresendes til riktig enhet/sykehus. Henvisende lege og pasient skal orienteres skriftlig om at henvisningen er videresend, og til hvilken enhet. Det skal journalføres hvor og hvorfor henvisningen er videresendt. V. Tiltak for å hindre brudd på vurderingsgarantien, fristbrudd og at det oppstår langtidsventende. Side 3

4 Målsetting: Alle brudd på vurderingsgarantien, alle fristbrudd og ventetider > 12 mnd. som ikke skyldes reell kapasitetsmangel skal fjernes, og skal reduseres til et minimum ved de enheter der det er reell kapasitetsmangel. Oppfølging: 1. Alle enheter som håndterer elektive henvisninger skal regelmessig følge opp sine ventelister med tanke på tre forhold: Identifiserte enkeltpasienter som kan få brudd på vurderingsgaranti (Minst en uke før dette inntreffer). Identifisere pasienter som kan få fristbrudd (Minst to uker før dette inntreffer). Identifisere langtidsventende uten rett/frist som kan passere maksimal ventetid på 12 mnd. (Minst fire uker før dette inntreffer). 2. Oppfølging av de identifiserte pasienter under kulepunktene 1 og 2 over skal skje i et samarbeid mellom overlege og personell som håndterer ventelister og PAS ved den aktuelle enhet. Overlegen skal være bemyndiget av leder for enheten (klinikk, avdeling) til å fatte alle nødvendige beslutninger om tiltak for å sikre hver enkelt pasient unngår fristbrudd eller brudd på vurderingsgarantien. Etter at beslutning om videre oppfølging av identifiserte enkeltpasienter er tatt av overlege, kan den praktiske oppfølging utføres av annet personell. Overlegen skal senere samme dag ha tilbakerapportering om de gjennomførte tiltak har sikret at ingen av de identifiserte pasienter vil oppleve brudd på vurderingsgaranti eller fristbrud og følge opp sakene på nytt om så ikke er tilfelle. Lykkes på tross av dette ikke å unngå nye fristbrudd eller brudd på vurderingsgaranti, skal enhetens leder varsles. Hyppighet av gjennomgang: Ved enheter der 2 % eller mer av ventende pasienter de siste to kalendermåneder har opplevd enten 1) start av helsehjelp etter fristbrudd og/eller 2) fullført vurdering etter dato for vurderingsgaranti, skal gjennomgangen være daglig. Ved enheter der over 98 % av ventende pasienter de siste to kalendermåneder har opplevd 1) start av helsehjelp før fristbrudd og 98 % har opplevd 2) fullført vurdering før dato for vurderingsgaranti, skal gjennomgangen være ukentlig. Oppfølging av de identifiserte pasienter under kulepunkt 3 over skal ved alle enheter skje ukentlig i et samarbeid mellom overlege og personell som håndterer ventelister og PAS ved den aktuelle enhet. Overlegen skal være bemyndiget av leder for enheten (klinikk, avdeling) til å fatte alle nødvendige beslutninger om tiltak for å sikre hver enkelt pasient start av forsvarlig helsehjelp innen 12 mnd. Oppnås ikke dette for alle pasienter, skal 1) enhetens leder samme dag informeres om dette, 2) informeres om hvordan antall langtidsventende har endret seg 3) vurdere tiltak for å hindre gjentagelse, evt. ytterligere tiltak for å redusere antatall langtidsventere til null. IV. Tiltak ved enheter med reell kapasitetsmangel som årsak til brudd på vurderingsgaranti, fristbrudd, 20-dagersregel og at man har langtidsventende. Ved alle enheter der helseforetaket registrerer reell kapasitetsmangel, skal årsaker kartlegges og tiltak rettet mot disse gjennomføres. Oppfølging: Det enkelte HF må selv identifisere hvilke forhold man vil analysere utover listen nedenfor. Følgende faktorer skal alltid analyseres, og tiltak beskrives og gjennomføres der årsaker til kapasitetsmangel finnes: Side 4

5 1. Balanse mellom ressurser satt inn ved sengeavdelinger, dagavdelinger og poliklinikk, jf. at de fleste fristbrudd skyldes venting på utredning eller behandling ved poliklinikk. 2. Knapphet på definerte grupper personell, inkludert leger og legespesialister. Ved mangel på bestemte personellgrupper skal analyseres og beskrives hvordan disse kan skjermes for oppgaver annet personell kan gjøre, og få maksimal hjelp slik at de kan brukes mest mulig av sin arbeidstid på de oppgaver der de alene har nødvendig kompetanse. Dette gjelder alle slike grupper, men er særlig relevant for legespesialister. 3. Knapphet på merkantile støttefunksjoner. 4. Knapphet på eller forsinkede tjenester fra serviceavdelinger eller samarbeidende kliniske enheter. 5. Om de rutiner man har for oppfølging av pasienter ved poliklinikk er optimale for å sikre balanse mellom hensynet til de som allerede er under oppfølging og pasienter som venter på å komme til. 6. Oppfølging av den enkelte pasient må alltid skje på grunnlag av en individuell vurdering. Likevel må den enkelte poliklinikk ha en avklaret politikk der man har tenkt igjennom og besvart følgende spørsmål: Hvilke pasientgrupper skal ha langsiktig oppfølging i aktuelle poliklinikk? Hvor langvarig skal slik oppfølging vanligvis være? Hvilken hyppighet skal oppfølgingen vanligvis ha? Er det samsvar mellom svarene på de tre spørsmål over og dagens praksis? 7. Om private kommersielle aktører som har avtale med Helse Vest brukes maksimalt for å bedre kapasitet. 8. Om samarbeid med avtalespesialister brukes maksimalt for å bedre kapasitet. V. Tiltak for å sikre raskere kreftutredning og oppfylling av eiers krav om forløpstider ved kreft. 1. Omfang og avgrensing: Normert forløpstid fra spesialisthelsetjenesten mottar henvisning til start av behandling for kreftsykdom er inntil 20 virkedager. Det forutsettes at normert forløpstid overholdes for 80 % av pasientene innenfor hver kreftform. Når NPR skal beregne antall virkedager den enkelte pasient som starter kreftbehandling har ventet, vil man ta utgangspunkt i den dato spesialisthelsetjenesten mottok henvisningen (ansiennitetsdato) og behandlingsstart. Dette vil gjøres uansett hvor stor eller liten kreftmistanken var da henvisningen ble mottatt, og om pasienten senere har skiftet sykehus/hf før behandling ble startet. De 20 virkedager telles derfor ikke bare fra det tidspunkt man har en påvist kreftsykdom, eller fra det tidspunkt eget HF mottar en henvisning, men gjelder fra ansiennitetsdato hver gang det i et sykdomsforløp med kreft oppstår behov for kurativ eller palliativ tumorrettet behandling. Pasienter som henvises elektivt til spesialisthelsetjenesten med kjent eller ikke diagnostisert kreftsykdom kan deles i følgende grupper: Gruppe 1. Pasienten henvises med en veldefinert histopatologisk dokumentert kreftsykdom. Gruppe 2. Pasienten henvises med et klinisk eller radiologisk funn som med høy sannsynlighet skyldes kreft. Gruppe 3. Pasienten henvises med et klinisk eller radiologisk funn der kreft er en av flere mulige årsaker. Side 5

6 Gruppe 4. Pasienten henvises med et symptom eller funn som kan være kreft, men der sannsynligheten er liten, og andre diagnoser er klart mer sannsynlige Praktisering av 20-dagersforløp må ta hensyn til at betydelig andel av henviste pasienter som viser seg å ha kreft vil være i gruppe 3 eller 4. Ved inntak til 20-dagersforløp må også tas høyde for at pasienter med ikke erkjent kreftsykdom kan komme inn i sykehus for øyeblikkelig hjelp på grunn av følgetilstander til kreftsykdommen, f. eks. ved ileus eller hemoptyse, og at kreft kan oppdages som tilfeldig bifunn ved utredning for annen sykdom eller skade. 2. Inntak og oppfølging av pasienter i 20-dagersforløp Ved vurdering av alle somatiske elektive henvisninger må vurderes om pasienten skal inn i et eget raskt 20-dagersforløp. Det er ikke mulig å ta alle pasienter som kan ha en kreftsykdom inn i et 20-dagersforløp. Det ville i så fall bety at praktisk talt alle somatiske henvisninger måtte tas inn. Det er viktig at utvelgelsen av pasienter som skal inn i 20-dagersforløp bygger på enkle, pragmatiske prinsipper, som kan praktiseres likt på tvers av enheter og fagområder. Beslutningen må fattes av lege som vurderer henvisningen, ikke henvisende lege. Det har vært mange diskusjoner om kriteriene for inntak til 20-dagersforløp. Utover å sette en grense ved en gitt prosentvis sannsynlighet for kreft, har det så langt ikke fremkommet andre forslag enn å la dette være opp til hver enkelt vurderende lege. Det å sette en prosentvis grense vil innebære et subjektivt skjønn, og er et ufullkomment kriterium, men vil gi mindre sprik i vurderinger mellom leger og enheter enn å la det være opp til den enkelte lege fritt å sette kriteriene for inntak til 20- dagersregelen. Somatiske henvisninger kan ved vurdering og journalføring klassifiseres i følgende grupper hva gjelder kreftmistanke: 1. Usannsynlig (<5 %) 2. Mulig, men lite sannsynlig (5-20 %) 3. Ikke sannsynlig, men berettiget kreftmistanke (20-50 %) 4. Sannsynlig (50-80 %) 5. Meget sannsynlig (80 % =>) Ved å sette en grense for inntak til 20-dagersforløp ved 20 % sannsynlighet for kreft, markeres at ikke alle med en kreftmistanke skal inkluderes i ordningen, men at sannsynligheten kan være klart under 50 %, og at kreft ikke behøver å være den mest sannsynlige differensialdiagnose for at pasienter skal inkluderes i ordningen. Oppfølging: 1. Inntak av enkeltpasienter i 20-dagersforløp vil uansett måtte baseres på skjønn og en vurdering av sannsynlighet, der følgende pasienter skal inkluderes og evt. senere ekskluderes: Pasienten henvist til spesialisthelsetjenesten med en histopatologisk verifisert kreftsykdom i mulig kurativ eller palliativ situasjon Pasienten henvist med et klinisk eller radiologisk funn som med høy sannsynlighet skyldes kreft. Pasienten henvist med et klinisk eller radiologisk funn der kreft er en av flere mulige årsaker og der det er berettiget kreftmistanke. Det vil si at lege som vurderer henvisningen, basert på informasjon i henvisningen og evt. supplerende informasjon innhentet under vurderingen, mener at sannsynligheten for kreft er 20 % eller høyere. Side 6

7 Pasienter som i utgangspunktet ikke omfattes av ordningen, men der man under utredning i spesialisthelsetjenesten gjør funn som oppfyller kriteriene beskrevet for kulepunktene 1, 2 og 3 over. Pasienter tatt imot som Øyeblikkelig hjelp, og som faller inn under en av kulepunktene over. Pasienten blir tatt ut av ordningen hvis kreftmistanke senere avkreftes. 2. Det skal registreres i PAS når den enkelte pasient inkluderes eller tas ut av et 20- dagersforløp. 3. Alle henvisninger til undersøkelser i det videre forløp (f. eks. skopier, radiologi, kliniske undersøkelser ved andre enheter), skal merkes slik at det klart fremgår for mottaker at pasienten er i et 20-dagersforløp. 4. Alle journalnotater i forløpet fra henvisning til behandlingsstart, inkludert radiologiske beskrivelser og patologinotater, må være skrevet innen en virkedag/24 timer, enten ved bruk av skrivetjeneste eller talegjenkjenning. 5. Det er uansett behov for risikoreduserende tiltak ved kreftutredning. Behovet øker når utredningen skal gjennomføres raskere, bl.a. fordi man underveis i forløpet ikke kan vente på alle prøvesvar før man går videre, og derfor må sikre at uventede prøvesvar med konsekvenser for behandlingsvalg blir fanget opp. Dette må avspeiles i kvaliteten på planlegging og journalføring, for å sikre at alle involverte har tilgang til relevant informasjon og hverandres vurderinger. Hvis vurderende lege konkluderer med at pasienten skal inn i et 20-dagersforløp, skal derfor følgende tiltak gjennomføres samme dag eller påfølgende virkedag: Det skal avklares om pasienten kan utredes og behandles fullt ut i det sykehus som har fått henvisningen. Hvis nei, avklares om pasienten umiddelbart skal overføres til annet sykehus, eller om utredning skal starte i eget sykehus og pasienten med tilhørende informasjon overføres senere i forløpet. Hvis overflytting senere i forløpet er sannsynlig, skal legen avklare og avtale arbeidsdeling med det aktuelle sykehus før man starter utredning. Avtalt arbeidsdeling skal journalføres av både henvisende og mottagende sykehus. Lege skal lage et journalnotat som både dokumentere den medisinske vurdering og er en klar plan for det videre pasientforløp. Notatet utformes individuelt, men skal baseres på følgende prinsipper og punkter: Notatet skal være utformet så grundig at videre forberedelser og fremdrift før og når pasienten kommer, ikke er avhengig av at vurderende lege er til stede. Notatet må være utformet slik at det fungerer som en instruks til pasientkoordinator bl.a. på følgende punkter: Bestilling av undersøkelser. Informasjon som mangler i henvisning, og som må innhentes før pasienten kommer eller fra pasienten når denne kommer til sykehuset. Side 7

8 Innhenting av viktige prøvesvar som ved behandling av henvisning fortsatt ikke foreligger f. eks. fordi de ikke er ferdig analysert. Hvilke spesielle behov som må tas hensyn til ved transport og innkvartering. Notatet må være utformet som en instruks til den lege (som godt kan være uerfaren innfor aktuelle spesialitet) som møter pasienten når denne kommer til sykehuset bl.a. på følgende punkter: Beskrive punktvis de informasjoner/prøvesvar som ikke var tilgjengelige på henvisningstidspunkter, og instruere mottagende lege om at disse skal vurderes for å avklare om planlagt videre forløp skal endres eller gjennomføres. Hvilke undersøkelser/internhenvisninger som kan være aktuelle, men som de først kan tas stilling til ved fysisk oppmøte, og som derfor ikke er rekvirert. Inneholder notatet beslutninger der det kan forventes uenighet, skal beslutningen begrunnes: Nye leger som kommer til skal ikke måtte bruke tid på å etterforske tidligere legers tankegang og begrunnelser for beslutninger. Gitt at vurderende lege har vurdert henvisningen tilfredsstillende, vil det å lage et slikt notat ta liten tid. Dette vil være svært tidsbesparende og risikoreduserende sammenlignet med at det senere i forløpet oppstår uklarhet om hvilken plan for utredning og hvilke behandlingsforberedelser pasienten skal gjennomføre. Fremfor alt reduseres risiko for at viktige prøvesvar og beskrivelser som ikke forelå på henvisningstidspunktet blir tatt inn i den samlede vurdering før behandling starter. Hvis det å lage et slikt notat blir tidkrevende, vil det være et uttrykk for at sentrale problemstillinger for å tilrettelegge pasientforløpet ikke er avklart. Arbeid med å utforme notatet vil bidra til å heve kvaliteten på planleggingen og hindre at uavklarte problemstillinger, med tilhørende risiko, bare skyves videre utover i pasientforløpet. Det kan godt tenkes at det i kommende år vil bli innført planleggingsverktøy (f. eks. grafiske systemer tilsvarende Outlook og/eller strukturert journal) som vil kunne erstatte denne type notater i løpende journal. Inntil dette eventuelt kommer må planlegging dokumenteres i løpende journal. 6. Det er sjelden at pasienten gjennomfører planlagt utredning uten at det gjøres uventede funn eller at det dukker opp nye problemstillinger, f. eks. knyttet til komorbiditet eller mulige metastaser. Legen som følger pasienten skal da dokumentere sine vurderinger, planlegge videre forløp og sine instrukser til pasientkoordinator og annet personell etter samme prinsipper som i punkt 5 over. 7. Alle pasienter i 20-dagersforløp skal i utgangspunktet tildeles en pasientkoordinator. Begrunnede unntak kan gjøre i de unntakstilfelle der man forventer et enkelt pasientforløp uten utfordringer hva gjelder logistikk, f. eks. hudtumores som fjernes med enkle kirurgiske prosedyrer. 8. Med begrepet Pasientkoordinator menes her merkantilt ansatt med spesiell erfaring eller opplæring, evt. sykepleier med tilsvarende kvalifikasjoner. Pasientkoordinatorene skal samarbeide tett med vurderende og behandlende leger, slik at medisinske beslutninger raskt blir iverksatt, pasientforløpet blir raskt og koordinert, pasienten har et kontaktpunkt i sykehuset, og at legene kan konsentrere seg om planlegging av pasientforløp, diagnostikk og behandling. Pasientkoordinator skal bl.a.: Side 8

9 Etter alle medisinske vurderinger (vurdering av henvisning, polikliniske konsultasjoner eller dagbehandlinger) raskt bestiller alle undersøkelser og prosedyrer lege har rekvirert, og koordinerer dem slik at de ikke kolliderer tidsmessig eller på annen måte. Koordinerer alle andre faktorer som transport og innkvartering. Følge pasientens fremdrift gjennom det planlagte forløp. Holde ansvarlig lege informert hvis planlagt forløp blir fraveket. Være kontaktbar (ved samarbeid mellom flere koordinatorer) slik at pasienter og pårørende har et kontaktpunkt der de kan få råd og veiledning underveis, og kan melde fra hvis det oppstår uventede problemer. Bestiller ny konsultasjon/dagbehandling/innleggelse når det er nødvendig som del av utredningen. Samarbeide med pasientkoordinatorer i annet HF for pasienter som skal krysse HF-grense i forbindelse med diagnostikk og behandling. VI. Tiltak for å sikre korrekt registrering i PAS: For elektivt henviste pasienter starter ventetiden fra ansiennitetsdato, som er den dato da første sykehus i et pasientforløp mottok henvisningen. Hvis pasienten viderehenvises til annet sykehus, skal dette sykehus registrere når det har mottatt henvisningen, men også pasientens ansiennitetsdato. Følges ikke dette prinsipp, f. eks. ved at hvert sykehus rutinemessig registrer sin mottaksdato som pasientens ansiennitetsdato, vil man få et uriktig bilde av hvor lenge pasienten har ventet. En pasient kan ha flere forløp samtidig, og det må derfor fortløpende holdes orden på ansiennitetsdato og ventetid for hvert enkelt forløp. Ved viderehenvisning mellom sykehus skal følgende rutiner følges: Henvisende sykehus skal oppgi: 1. Pasientens ansiennitetsdato. 2. Om det er gjort en rettighetsvurdering (noe som skal være gjort med mindre det dreier seg om videresending av en feilsendt henvisning). 3. Utfall av rettighetsvurdering med følgende alternativer: Pasienten har ikke fått rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp. Pasienten har fått rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp. a. For rettighetspasienter: Dato for frist. 4. For pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp skal oppgis om pasientens rett gjelder Videre utredning (ved uavklart tilstand). Behandling (ved avklart tilstand) 5. Hvis det er gitt rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp i form behandling, skal angis hvilken behandling pasienten har fått rett til. Mottakende sykehus skal registrere: 1. Pasientens ansiennitetsdato. 2. Om det er gjort en rettighetsvurdering (noe som skal være gjort med mindre det dreier seg om videresending av en feilsendt henvisning) Side 9

10 3. Utfall av rettighetsvurdering med følgende alternativer: Pasienten har ikke fått rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp. Pasienten har fått rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp. a. For rettighetspasienter: Dato for frist. 4. For pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp skal oppgis om pasientens rett gjelder Videre utredning (ved uavklart tilstand). Behandling (ved avklart tilstand) 5. Hvis det er gitt rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp i form behandling, skal angis hvilken behandling pasienten har fått rett til. 6. Egen mottaksdato Mangler informasjon i henvisningen, må denne innhentes fra henvisende sykehus. Eventuelle mangelfulle henvisninger er et problem som må tas opp på systemnivå, aldri ved returnering eller trenering av enkelthenvisninger.» C. AVANSERT OPPGAVEPLANLEGGING Helse Vest har satt i verk et regionalt prosjekt som skal bidra til tildeling av time ved første gangs henvising og legge forholdene bedre til rette for en felles etterlevelse av 20 dagers regelen ved kreftbehandling. Det skal også legges til rette for at pasientene møter samme helsepersonell gjennom sitt pasientforløp og at det utvikles arbeidsplaner for å bygge opp under faste kompetente team. Det innebærer samme informasjon i arbeidsplansystem, DIPS timebooking, operasjonsplanleggingssystem, i hver enkelt medarbeider sin kalender i «outlook» og at informasjon om hvem som har de ulike oppgavene er tilgjengelig på avdelingens intranett for første uke, neste uke og neste måned. Etter hvert vil tidsperspektivene utvides. Dette innebærer en samkjøring av arbeidsplanlegging i den enkelte enhet og planlegging av det enkelte pasientforløp. Det pågår pilotarbeid i alle helseforetakene. Det er også valgt å knytte forskning til prosjektet. Kunnskapsgrunnlaget fra egne OU-prosesser vil følges av forskere i 2 år. D. STYRING OG RAPPORTERING Utover det som innledningsvis er sagt om styring og rapportering har Helse Vest fra 2013 innført ukentlig rapportering av fristbrudd knyttet til hver enhet i helseforetakene. Det er også en aktiv oppfølging overfor private ideelle institusjoner som vi har avtale med. Helse Vest vil i forbindelse med jevnlig rapportering også ha en oppfølging på implementering av prosedyrene. Med hilsen Herlof Nilssen adm. direktør Baard-Christian Schem fagdirektør Side 10

11 Side 11