1. GRUPPENS MANDAT. s BAKGRUNN s UTREDNING OG DIAGNOSTISERING. s Hvordan fungerer dette i dag 4.2 Anbefaling videre

Transkript

1 i Kongsvinger kommune Utredning av tilrettelegging av tjenester og tiltak for personer med demens i perioden

2 Innholdsfortegnelse: 1. GRUPPENS MANDAT. s.1. DEMENS s.1.1 Framskriving av forventet antall personer med demens i Kongsvinger Kommune.. Demens en utfordring.3 Mål for demensomsorgen 3. BAKGRUNN s. 4. UTREDNING OG DIAGNOSTISERING. s Hvordan fungerer dette i dag 4. Anbefaling videre 5. HJEMMEBASERTE TJENESTER s Hjemmebaserte tjenester slik det fungerer i dag 5. Anbefaling videre 5..1 Arbeidslag i hjemmebaserte tjenester 5.. Tverrfaglig samarbeid 6. DAGSENTER s Hvordan fungerer dette i dag 6. Anbefaling videre 7. INSTUTISJONSTILBUD TILRETTELAGT FOR PERSONER MED DEMENS s Hva har vi i dag av tilrettelagte plasser for personer med demens 7. Anbefaling videre 7.3 Bemanningsnormer 8. PERSONER MED DEMENS MED SÆRSKILTE BEHOV s Personer med demens med utfordrende adferd (APSD) Hvordan fungerer dette i dag 8.1. Anbefaling videre 8. Yngre personer med demens 8..1 Hvordan fungerer dette i dag. 8.. Anbefaling videre. 8.3 Mennesker med utviklingshemming og demens 9.1 Hvordan fungerer dette i dag 9. Anbefaling videre

3 9. PÅRØRENDE s Avlastningstilbud 9. Hva har vi i dag 9.3 Anbefaling videre 9.4 opplæringstilbud 9.5 Hva har vi i dag 9.6 Anbefaling videre 10. INTERKOMMUNALT SAMARBEID s PERSONELL OG KOMPETANSE s.1 1. FORSKNING, FORSØK OG UTVIKLINGSARBEID s TEKNISKE HJELPEMIDLER Anbefaling videre. 15. FRIVILLIGHET s OPPSUMMERING s.13 Vedlegg 1. Forslag til inn og utskrivningskriterier i heldøgns pleie og omsorg tilrettelagt for personer med demens. Tabell: Tjeneste tilbud i dag og anbefalinger for fremtiden.

4 1. Gruppens mandat. Redegjør for de utfordringer kommunen står ovenfor når det gjelder tilrettelegging av tjenester og tiltak rettet mot personer med demens. Hvordan skal kommunen tilrettelegge og dimensjonere tjenestene sett i et 10 1 års perspektiv med vektlegging av tidlig intervenering og forebyggende tiltak? Hvordan skal tilbudet til utviklingshemmede med demens best tilrettelegges? På hvilken måte skal pårørende støttes? De overordnede føringer i planprogrammet for kommune delplan for helse skal legges til grunn. Gruppens sammensetning: Kjersti Lundgren Langelandhjemmet Linda Aarskog Kongsvinger hjemmebaserte tjeneste Marianne Aspebakken N.K.S. Skyrud Demenssenter. DEMENS. Demens er fellesbetegnelse for en gruppe hjernesykdommer som fortrinnsvis opptrer i høy alder. Demens medfører symptomer som hukommelsessvikt, sviktende handlingsevne, sviktende språkfunksjon, personlighetsendringer og endring i adferd. Tilstanden fører til redusert evne til egenomsorg. Sykdommen forverrer seg over tid og den syke blir mer og mer avhengig av hjelp fra andre. Sykdomsforløpet kan vare fra 0 år. Gjennomsnittlig 1 år. Demenssykdom er den hyppigste årsak til innleggelse i sykehjem i Norge. Det finnes ingen effektiv forebyggende -eller kurativ behandling for noen av demenssykdommene. I Norge finnes ca personer med demens. De fleste er over 65 år.ca. 60 % av de med demens bor i eget hjem, hvor av halvparten regnes å være ukjent for helsevesenet. Ca. 40 % av de med demens bor i institusjon / trenger institusjonsplass. De fleste studier nasjonalt og internasjonalt har funnet en prevalens (forekomst) av demens slik: Alder i år Prosentvis Før 65 år 30pr innbygger mellom 45 og 64 år år 0,9 % år,1 % år 6,1 % år 17,6 % år 31,7 % År ,7 %.1 Framskriving av forventet antall personer med demens i Kongsvinger kommune. Dette er basert på alderssammensetningen og tilgjengelige studier for forekomst av demenssykdommer. Studier viser at Norge får ca flere personer med demens årlig. For Kongsvinger skulle dette tilsi ca.40 nye demensrammede årlig. Det regnes at hver demensrammet har 4 nære pårørende. Befolkningsutvikling i Kongsvinger kommune i aldersgruppen 65 år og eldre Årstall år år år år år År Antall personer med demens Antall personer med demens i behov av sykehjemsplass (ca 40 % trenger sykehjemsplass)

5 Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens påpeker forsiktighet med tolkningen av tallene. Det er feilmarginer her, men at dette gir en viss pekepinne på hvordan bildet er.. Demens en utfordring FNs rapport World population Ageing sier I sin konklusjon at verden star ovenfor en global demografisk utfordring uten sidestykke, med en aldrende befolkning som vil fortsette å øke. I Norge har vi allerede vært gjennom en del av denne endringen. Fra 00 vi igjen få en økning, slik at vi må allerede nå begynne en gradvis utbygging og forta investeringer i forebyggende tiltak, kompetanse, ny teknologi, tekniske hjelpemidler, boliger og anlegg for å møte et økende behov for tjenester..3. Mål for demensomsorgen. Et hovedmål i demensomsorgen er at personer med demens og deres pårørende opplever å få god informasjon og motta individuelt tilrettelagte tjenester uavhengig av bosted. Å få bo i eget hjem lengst mulig må tilstrebes også for den demensrammede når dette er ønsket. 3. BAKGRUNN. De overordnede føringer i planprogrammet for Kommunedelplan for helse skal legges til grunn. Prinsippet i planprogrammet er at befolkningen skal ha livskvalitet hele livet og at hjelp skal gis på laveste effektive omsorgsnivå. LEON-prinsippet. Satsningsområdene er: Iverksette helsefremmende tiltak (livskvalitet, trivsel, og mulighet) og sykdomsforebyggende tiltak på riktig nivå i helsetrappa. Samhandling på tvers av virksomhetsområder / sektor, i egen kommune og med andre relevante instanser i og utenfor egen region. Vurdere mulighetene innenfor eksisterende boligmasse med tanke på universiell utforming. Gjennomsnittlig levetid med demenssykdom er 1 år. Sykdomsforløpet innehar mange stadier med ulike hjelpebehov. Dette kan illustreres slik:

6 Behov for tilbud til personer med demens Utredning Pårørendegrupper Veiledning og rådgivning til pårørende og pasient Dagtilbud Korttids opphold i institusjon Korttids /avlastning Skjermet enhet (forsterket) Skjermet enhet (forsterket) Enhet for pasienter med stort pleiebehov 3 Knut Engedals Hoppbakke Demensplanen tar utgangspunkt i de ulike tjenestetilbudene som her er skissert. Beskriver disse, ser på hva Kongsvinger kommune har, hva som mangler og gir anbefalinger for videre oppbygging av tilrettelagte tjenester for perosner med demens. I utarbeidelsen av forslag til plan for demensomsorg har vi brukt: Demensplan 015, Den gode dagen, Delplan til Omsorgsplan 5, Helse og omsorgsdepartementet (007) Rapporten Glemsk, men ikke glemt, Sosial og helsedirektoratet (007) Stortingsmelding 4, Mestring, mulighet og mening ( ) Kommunedelplan for helse (010) Lærebok utviklingshemming og aldring, Frode Kidsgaard og Elisabeth Wigaard (009) Lærebok demens, Fakta og utfordring, Engedal og Haugen (004) Planavdeling Kongsvinger kommune, statistikk. 4. UTREDNING OG DIAGNOSTISERING. Utredning og diagnostikk er viktig for å gi den enkelte hensiktsmessig behandling og omsorg. En diagnose gir pasienten, pårørende og hjelpeapparatet en realistisk mulighet til planlegging og iverksetting av nødvendige tiltak. Ansvaret for utredning og diagnostikk av demens ligger i primærhelsetjenesten. Den norske modellen for diagnostisering og utredning forutsetter samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse og omsorgstjenesten. Det anbefales opprettelse av demensteam (ressursteam) som en organisatorisk enhet med særlig ansvar for tjenester til personer med demens. Oppgaver som anbefales er: Å bistå fastlegene med utredningsarbeidet som grunnlag for diagnostisering Å utarbeide oppfølgingsoppgaver, særlig for hjemmeboende personer med demens Å bistå i vedtaksprosessen ved vurdering av behov og tildeling av tjenester Å bidra med undervisning og veiledning av personell og pårørende.

7 4. Hvordan fungerer dette i dag: Ressursteamet for demens ved N.K.S. Skyrud Demenssenter ble etablert som en fast ordning fra 001og har siden da dekket dette fagområdet i Kongsvinger kommune. 4.3 Anbefaling videre: Utredning og diagnostisering må ha høy prioritet. Tidlig og riktig diagnose gir mulighet til: Å informere pasient og pårørende i en fase av sykdomsutviklingen hvor det vil være store muligheter for økt forståelse og mestring av sykdommen. Tilrettelegge i hjemmet med praktisk bistand, hjelpemidler og avlastende tiltak. Minimum er å opprettholde dagens tjenestetilbud med fokus på de oppgaver som nevnt ovenfor i den grad det er kapasitet med dagens bemanning. Videre arbeid for at: Samarbeidet med fastleger utvikles. Tverrfaglig samarbeid utvikles (se pnkt.5..) Samarbeidet med hjemmebasert omsorg utvikles i tråd med utvikling av arbeidslag. Tilbud om gruppeveiledning for pasient og pårørende gjenopptas 5. HJEMMEBASERTE TJENESTER En antagelse er at flere tilbud utenfor institusjon vil gjøre det mulig å bo hjemme lenger og flytting til institusjon utsettes. Det er de samme forventninger til personer med demens som til andre om å bo hjemme lengst mulig. Dette antas å være best for den enkelte, forutsatt bistand i hjemmet. Dette er utfordrende, da personer med demens har problemer med å huske og tilpasse seg hjemmetjenestens rutiner. Det er vanskelig for pasienten å forholde seg til stadig nye tjenesteytere. Mange bor alene og er overlatt til seg selv de fleste timer av døgnet. 5.1 Hjemmebaserte tjenester slik det fungerer i dag Det finnes ingen spesiell organisering for personer med demens innen hjemmebaserte tjenester. Ved mistanke om demens opprettes samarbeid med Ressursteamet for demens for utredning og oppfølging i hjemmet. Avlastning til de pårørende, trygghet og sikkerhet har spesiell oppmerksomhet i denne omsorgen og er viktige i vurderingen for når endring i omsorgsnivå er nødvendig. 5.. Anbefaling videre. Et stort antall av tjenestemottakere i hjemmebaserte tjenester er og vil være personer med demens. Disse vil være hjemmeboende i store deler av sykdomsperioden og de vil være i behov for ulike typer omsorgstilbud i helsetrappa Arbeidslag i hjemmebaserte tjenester Opprettelse av arbeidslag på demens i hver sone av hjemmebaserte tjenester vil være et tiltak for å få til et tett, hensiktsmessig og smidig samarbeid mellom samarbeidspartnere i demensomsorgen i Kongsvinger. Hovedaktørene i dette samarbeidet vil være som skissert under.

8 Fastlege pårørende Korttidsplass Hjemmebasert omsorg Pasient dagsenter Ressursteam Ergo og fysioterapi Skissen viser viktige personer og tilbud rundt pasienten. Med et godt samarbeid vil pasienten og dens pårørende føle at hverdagen er trygg og bære preg av kontinuitet og tillit. Hjemmebasert omsorg og Ressursteam skal fungere som grunnbyggere og base for samarbeid og omsorg Pratisk gjennomføring i hjemmesykepleien vil være at hvert distrikt har et antall personell med spesielt ansvar for pasientene med demenssykdom. Disse skal dekke primær og sekundærkontaktfunksjonen i omsorgen og være en del av arbeidslaget. Pasienten og pårørende vil få færre å forholde seg til og en vil oppnå bedre kontinuitet i omsorgen. Dette personalet skal tilegne seg kunnskap om demens, samtidig som kunnskapen om somatisk sykdommer viktig. Av praktiske årsaker ser vi det vanskelig at de kun arbeider i forhold til demensomsorg. Hjemmebasert omsorg i sin helthet skal ha fokus på demens. Det samme deltagerne i arbeidslaget, som også skal motivere og bidra til kunnskapsøkning innen fagområdet demens. Ideen til dette er hentet fra Hamar kommune som definerer arbeidslag slik: Et selvstyrt arbeidslag er et naturlig sammensatt arbeidslag som har ansvaret for en definert arbeidsprosess og produktene eller tjenestene den leverer. Medlemmene i arbeidslaget samarbeider for å planlegge, operere og gjennomføre en kontinuerlig forbedring av alle prosesser som berører kvaliteten på de leverte produkter/tjenester. 5.. Tverrfaglig samarbeid Hver yrkesgruppe i pleie- og omsorgsetaten har forskjellig grunnleggende utgangspunkt i utdanningen og sin erfaringsbaserte kunnskap. Dette medfører at vi bruker forskjellige faglige briller når vi kartlegger og observerer. Det tverrfaglige samarbeidet i et arbeidslag er en stor styrke i utredningen og omsorgen for personer med demens. Det er lettere å danne seg en total oversikt over pasienten og hans/hennes behov. 6. DAGSENTER. En vet fra internasjonale studier og erfaringer fra Norge at dagsenter kan gi et kvalitativt godt tilbud til hjemme boende personer med demens og fungerer som avlastning for pårørende. Hvor mange dager i uka en bruker bør være på dagsenter vurderes individuelt, noen trenger 7 dager i uka, mens for andre kan det være nok med to. Et dagsenter for personer med demens er et spesielt tilrettelagt behandlings- og omsorgstilbud på dagtid beregnet på denne pasientgruppen. Omgivelsene bør være oversiktlige og lette å orientere seg i. Et begrenset antall brukere( 7-8) i egnede lokaler og fast personale viser seg å gi gode resultater. Personalet bør ha kunnskap om brukergruppens spesielle behov. Dagsenter er et av tilbudene som bidrar til at den enkelte bruker kan bo hjemme og er dermed med på å utsette behov for langtidsplass i institusjon. Aktivitetene på dagsenteret er med på å vedlikeholde dagliglivetes funksjoner. Måltidene på dagsenteret er viktig ernæringsmessig.

9 En forutsetning for et vellykket dagopphold er hensiktmessig transport til og fra hjemmet. Den beste løsningen vil være at personalet på dagsentret er aktivt med i transporten. 6.6 Hvordan fungerer dette i dag. I dag gis det dagtilbud tilrettelagt for personer med demens dager i uken ved Møteplassen dagsenter ved Holt. Det gis tilbud til inntil 10 brukere om dagen. Noen benytter seg av tilbudet dager i uken, andre en dag. 6.7 Anbefaling videre. I tråd med ønsket om styrking / vektlegging av hjemmebaserte tjenester vil opptrapping av dagtilbud bli viktig og bør dermed prioriteres. Øke ressursbruken inn mot en 5 dagers dagsenterdrift tilrettelagt for personer med demens. Opprette dagtilbud spesielt tilrettelagt for yngre personer med demens. Se eget punkt, Yngre personer med demens. 7.INSTITUSJONSTILBUD Tilrettelegging av boformer for personer med demens, må ta hensyn til de konsekvenser sykdommen har for adferden. Nye institusjonsplasser skal som hovedprisnipp bygges som små bogrupper (6-8 personer) med fellesskapsløsninger. Undersøkelser viser at 80% av beboere i norske sykehjem har en demenslidelse. Eksisterende bygningsmasser bør moderniseres og tilpasses denne brukergruppa. Dette vil forenkle muligheten til å kunne sette inn bemanning nå beboernes behov endres. 7.1 Hva har vi av tilrettelagte plasser for heldøgns pleie- og omsorg i dag og hvordan er disse bemannet. Kongsvinger kommune har i dag 65 institusjonsplasser tilrettelagt for personer med demenssykdom. Med Reduksjon av 6 plassser på Roverudhjemmet er tallet 59 plasser. Kongsvinger har 80 personer med demens i % av disse trenger plass i heldøgns pleie - og omsorg, altså 10 personer. Antall plasser med vedtak om heldøgns pleie og omsorg, iberegnet HDO, er 176 plasser. Oversikt antall plasser Institusjon N.K.S. Skyrud demenssenter avd. A avd. B avd. C avd. D Roverudhjemmet avd.e.fløy 1 avd. E.fløy Grønn avd. med forst. Langelandhjemmet avd. Blå avd. Rød Type B Langtids B Langtids A Korttids B Langtids B Langtids B / C Langtids B Langtids B Langtids Antall plasser drift Ja Ja Ja Nei Ja Ja Ja Ja ja Oversikt bemanning Dag ukedag Aften ukedag 1 3 Dag helg 1 3 Aften helg 1 3 Pasient pr. pleier / 6 3,5 3,5,6 3,3 3,3

10 Kortidsavdeling for beboere med moderat til alvorlig demenssykdom, men uten store atferdsvansker og med relativt intakte ADL- funksjoner. En døgnavdeling med 6 sengeplasser. Avdelingen gir tilbud om 1 dagers opphold for avlastning, sykepleiefaglig observasjon og kartlegging ved vurdering av omsorgsnivå eller som ledd i utredning og diagnostikk. Plassene skal ikke erstatte fastlege, - Ressursteam eller Spesialisthelsetjenestens oppgaver i forhold til diagnostisering. Skjermet enhet Defineres i forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 4 7 : Skjermet enhet for senil demente kan etableres for grupper fra 4 1 beboere. Før innflytting i enheten skal beboere være grundig undersøkt og diagnosen langtkommet senil demens må være fastslått. Dette er en langtidsavdeling for de som ikke lenger kan bo i eget hjem. Forsterket skjermet enhet Tilsvarer skjermet enhet, men er en avdeling for beboere med stor grad av uro/ adferdsavvik som krever tett oppfølging. Avdelingen er tilrettelagt for 3 beboere. Avd. D. Denne avdelingen ved N.K.S. Skyrud Demenssenter står tom. Avdelingen er tilrettelagt for personer med demens. Alle rom er lydisolert og avdelingen har eget skjermingsavsnitt dersom en pasient i perioder skulle ha behov for å skjermes fra andre. En avdeling godt egnet som forsterket skjermet enhet. Bemanning En landsundersøkelse i 1996/97 om hvilke tilbud kommuner hadde til personer med demens viste også bemanningen slik(eek og Nygård 1999): Dag ukedag 3 pasienter pr. ansatt Aften ukedag 4 pasienter pr. ansatt Helg dag og aften 4 pasienter pr. ansatt Vi har ikke funnet nyere undersøkelser. Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens mener disse tallene ikke ser ut til å ha endret seg. 7. Anbefalinger videre Kongsvinger kommune vil i planperioden ha en stigning i antall personer med demens på 61 Altså 4 nye med behov for institusjonsplass. Anbefaling videre er: 1. Når flytting til institusjon må skje, skal dette fortrinnsvis være til sykehjem hjemlet i Lov om kommunale helsetjenester. Skjermet enhet tilrettelagt for personer med demens.. Ta en gjennomgang av eksisterende institusjoner og bedre den fysiske tilretteleggingen slik at disse er tilpasset brukergruppen. 3. Utvide antall langtidsplasser tilrettelagt for personer med demens. Se på eksisterende bygningsmasser og benytte disse fullt ut. Bygge ut i tilknytning til eksisterende institusjoner 4. Øke kapasiteten på korttidstilbudet. For å nå målet med å bo lengre i egent hjem bør dette være et av satsningsområdene. Øke til full drift sommer og helligdager. Øke bemanningen. o Når personer med demens bor lengre hjemme vil de være i behov for mer hjelp ved innleggelse i korttidsavdelingen o Med økt bemanning på kveld og helg, gi mulighet til kvelds og helgeopphold. 5. Bevaring av N.K.S. Skyrud Demenssenter som et kompetansesenter Anbefaling for demenssenterets innhold og oppgaver:

11 Å representere helhetstilbudet innen demensomsorgen o Ressursteam for demens. o Dagtilbud o Korttidsavdeling o Skjermet enhet o Forsterket skjermet enhet Å være en ressurskilde for den øvrige omsorgstjenesten i kommune. o Være pådriver for kompetanseutvikling o Være pådriver for forskning, forsøk og utviklingsarbeid i omsorgskjeden o Drive nettverksarbeid for de som arbeider innen demensomsorgen i kommune. Å være base for det interkommunale samarbeid. o Se kapittel Bemanning / bemanningsnormer. Tilsvarende bemanning som på landsbasis. Bemanningsnormene bør være like for alle med tilsvarende tjenestetilbud. Ulikheter skal være bevisste valg ut fra tjenesten som skal ytes med utgangspunkt i pasientens behov, 8. PERSONER MED DEMENS MED SÆRSKILTE BEHOV Vi har valgt å se på tre områder innen dette temaet. Alle områdene krever nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten 8.1 Personer med demens med utfordrende adferd (APSD): Alvorlig grad av utfordrende adferd skal utredes av spesialisthelsetjenesten. Det er viktig at utredning og behandling blir satt i gang raskest mulig for å få et bedre liv Hvordan fungerer dette i dag. Roverudhjemmet har i dag 3 plasser definert som forsterket skjermet enhet. N.K.S. Skyrud har en avdeling tilpasset denne brukergruppen, 5 plasser med 1 skjermingsavsnitt. Denne står tom Anbefaling videre. Antallet eldre med demens øker, det samme for yngre personer med demens. Det vil si at behovet for forsterkede plasser vil bli større: Utvide antall plasser forsterket skjermet enhet. Vurdere interkommunalt samarbeid. 8. Yngre personer med demens Med yngre personer med demens menes personer under 65 år. I Norge er det mellom 1000 og 1500 personer som får en demensdiagnose før fylte 65 år årlig. Grunnet mangelfull diagnostisk tilbud, finnes store mørketall. Hukommelsesklinikken ved Sanderud sykehus har ansvar for utredning og diagnostikk av denne gruppen pasienter. De oppgir at 7 personer under 65 år fra Kongsvinger fikk diagnosen demens i 009. Med stigende antall personer i aldersgruppen år antall yngre med demens også stige. Når demens rammer yngre personer befinner de seg midt i livet, i arbeid og aktivitet. Er ofte familieforsørgere og det rammer derfor hele familien i stor grad. 1/3 av de som rammes har barn under 18 år ved sykdomsstart. Flere må slutte sitt yrkesaktive liv og mange trekker seg fra sosial kontakt utenfor hjemmet og familie.

12 Utredning og diagnostikk Diagnostisering av demens hos yngre kan være vanskelig og kan ta lang tid ( ½ år) Ansvaret for utredning og diagnostikk ligger hos spesialisthelsetjenesten. Det er viktig med en lokal kontaktperson når diagnose er satt. Tilbud til yngre med demens i tidlig fase: Hjemmebaserte tjenester Tekniske hjelpemidler. Dagsentertilbud tilrettelagt for yngre personer med demens. - grønn omsorg fungerer bra andre steder. - preferanser i fht., musikkvalg, samtale og lignende er forskjellig i forhold til eldre Støttekontakt Samtalegrupper for yngre personer med demens Samtalegrupper for pårørende barn /ungdom Kortidsopphold / avlastningsopphold Tilbud til yngre med demens i langtkommen fase. I gruppen yngre personer med demens finner man færre med demens av Alzheimer type og flere med frontotemporal demens. Dette medfører at andre symptomer kan være mer framtredende enn hukommelsesproblemer, i hvert fall i tidlig fase (tidlig tap av innsikt i egen svikt, tap av hemninger og språkutfall). Type institusjonsplass må vurderes individuelt. Noen ganger vil det være behov for forsterket bemanning, andre ganger vil tilbud i vanlig enhet tilrettlagt for personer med demens være nok. Det beste ville være egne tilrettelagte botilbud for yngre personer med demens. Dette vil kreve samarbeidsmodeller mellom kommuner og regionale helseforetak for å sikre kontinuitet og kompetanseutvikling i tjenestetilbudet 8..1 Hvordan fungerer tilbudet til yngre personer med demens i dag. Ingen spesielt tilrettelagte tilbud for yngre personer med demens. Ressursteamet for demens: Blir ofte kontaktet ved mistanke om demens. Bistår pasienten og pårørende i henvisningen til spesialisthelsetjenesten i samarbeid med fastlegen. Blir ofte kontaktperson for pasienten og pårørende etter at diagnose er satt. Dagsenter tilrettelagt for personer med demens: har i dag en bruker under 65 år. Hjemmebasert omsorg og tilbud om heldøgns pleie og omsorg på langtids eller korttidsplass gis tilsvarende andre med demens. En langtidsplass med forsterket bemanning. 8.. Anbefaling videre. Tilrettelegging av hjemmebasert omsorg må ha høy prioritet også for denne brukergruppen. Tjenestetilbud som: Dagsentertilbud tilrettelagt for yngre personer med demens. Støttekontaktordning Samtalegrupper for yngre personer med demens Samtalegrupper for pårørende barn /ungdom Kortidsopphold / avlastningsopphold Fokus på tekniske hjelpemidler. Opprette gode samhandlingsrutiner mellom tjenestetilbudene: På kommunalt nivå

13 Mellom forvaltningsinstitusjoner Med spesialisthelsetjenesten. Bruke individuelle plan som verktøy for samhandling 8.3 Mennesker med utviklingshemming og demens. Undersøkelser sier at risikoen for utvikling av demens hos utviklingshemmede er tilsvarende befolkningen for øvrig. Det er imidlertid en klar oppfatning at Downs syndrom øker risikoen for utvikling av demens av Alzheimer type. Flere med utviklingshemming lever opp og blir gamle. Dette medfører at vi får flere eldre med utviklingshemming som utvikler demens. I likhet med andre personer med demens vil det være behov for tilrettelagte tilbud i heldøgns pleie og omsorg, samt kunnskap om utredning og diagnostikk. Ut fra dagens brukere i Kongsvinger kommune, vil personer med utviklingshemming og demens variere noe framover. I dag er det 5 personer med sykehjemsbehov, hvorav har demens. Utredning og diagnostikk En utredning av demens hos mennesker med utviklingshemming skal omfatte samme medisinske og psykologiske undersøkelser som for alle som utredes for demens. Heldøgns pleie og omsorg. Når en person som utvikler demens ikke kan bo lenger i eget hjem anbefales små bogrupper i et oversiktlig fysisk miljø og et stabilt personal med nødvendig kompetanse Hvordan fungerer tilbudet til personer med utviklingshemming og demens i dag. Det finnes ingen tilrettelagte plasser for personer med utviklingshemming og demens. Det er opprettet en avdeling for 5 pleietrengende personer med utviklingshemming ved Heberheimen. Her bor personer med demens. Avdelingen er hjemlet under Sosialhelsetjenesteloven. Heberheimen bokollektiv har flere tilbud samlokalisert: Blinken dagsenter Barneavlastning Hebertunet, et bofellesskap i nytt bygg ved siden av gamle Heberheimen. Bofellesskap for 5 beboere, hvorav 1 med demens Heberheimen bokollektiv har gamle lokaler som er lite funksjonelle. Det er ikke egnede uteareal. Samlokalisering med barneavlasting og bokollektivet fungerer dårlig grunnet støy mellom avdelingene Anbefaling videre: Alle med demens har krav på et tilrettelagt tilbud. Utredning og diagnostikk: Ressursteamet for demens utvikle sin kompetanse i forhold utredning og diagnostikk av demens hos personer med utviklingshemming som må foregå i nært samarbeid med enhet for aktivitet og bistand. Tilrettelagt tilbud for personer med demens i heldøgns pleie og omsorg. Anbefaler å opprette en avdeling tilrettelagt for personer med utviklingshemming og demens. Et institusjonstilbud hvor personalet har god kompetanse om vedkommendes funksjonshemming og aldring, bakgrunn og vaner. I tillegg har kunnskap om demens. Institusjonstilbudet organiseres tilsvarende andre plasser tilrettelagt for personer med demens i kommunen: Vedtak om tilbudet fattet av tiltaksteamet etter gitte kriterier. Med fast personale

14 Med egen tilsynslege Det fysiske rom bør tilrettelegges gjennom restaurering av eksisterende bygg, finne egnede lokaliteter i eksisterende bygg med ledige lokaliteter eller nybygg. 9. PÅRØRENDE Pårørende i de fleste tilfeller er ektefeller og voksne barn. Deres behov og belastning varier. Å være familieomsorgsgiver for en person med demens øker risikoen for helseskader, noe som kan dokumenteres. Yngre omsorgsgivere, i første rekke kvinner, velger deltidsarbeid eller førtidspensjon for å kunne ivareta den syke. Dette får økonomiske konsekvenser. Pårørendes rolle må vies oppmerksomhet skal en nå prinsippet, lavest effektive omsorgsnivå. Straks en person har fått en demensdiagnose bør det opprettes kontakt med en person i omsorgstjenesten som har fagkunnskaper om demens. I Kongsvinger kommune være Ressursteamet for demens. 9.1 Avlastningstilbud for å forebygge pårørendes belastning er det viktige tilbud for om mulig å redusere pårørendes omsorgsoppgaver. Dette er: dagtilbud avlastning i hjemmet / besøkstjeneste støttekontaktordning avlastning / korttidsopphold i institusjon Hva har Kongsvinger kommune i dag Kongsvinger har tilbud om dagtilbud, korttids og avlastningstilbud. Støttekontaktordning og omsorgslønn er innarbeidet i omsorgstjenesten fra før Anbefaling videre Dagtilbud, korttids og avlastningstilbud er beskrevet under egne punkt i planen, med anbefaling om videre oppbygging. Frivillighetssentralen få i oppdrag å arbeid for faste avlastere som gis opplæring, for avlastning i hjemmet Besøkstjeneste fra frivillige organisasjoner gis tilbud om opplæring tilsvarende avlaster fra Frivillighetssentralen. 9. Opplæringstilbud til pårørende er viktig. Målsettingen er at pårørende bedre kan takle situasjonen i forhold til familie og venner, bedre kvaliteten på samværet med personen med demens både i hjemmet og på institusjon og bedre utgangspunktet for å stille krav til tjenester. Aktuelle tilbud er: Informasjon, råd og veiledning under hele forløpet. Pårørendeskole Samtalegrupper Hva har Kongsvinger kommune i dag. Informasjon, råd og veiledning gis i hele omsorgskjeden. Ressursteamet for demens har et spesielt fokus nettopp på dette i møtet med pasient og pårørende under diagnostisering og videre oppfølging. Pårørendeskole arrangeres årlig i Kongsvinger. Ressursteamet for demens er pådriver, Skolen arrangere i samarbeid med Nasjonalforeningens kontor i Hedmark og Oppland, Sykehuset Innlandet og Demensforeningene i Kongsvinger og Grue. Tilbudet gis til pårørende i regionen og kommune stiller med veiledere der de er representert.

15 9.. Anbefaling videre. Opprettholde dagens tilbud som et minimum. Kapasitet til å arrangere samtalegrupper bør opprettes. o Ansvar for organisering tillegges Ressursteamet for demens. 10. INTERKOMMUNALT SAMARBEID Flere av de tilbudene Kongsvinger kommune i samarbeid med N.K.S. Skyrud demenssenter AS vil kunne gi til personer med demenssykdom egner seg for et interkommunalt samarbeid. Arbeidsgruppen ser for seg disse områdene: Utredning og diagnostisering Tilbud til yngre personer med demenssykdom Forsterket skjermet enhet Utviklingshemming og demens. Små kommuner har ulik tilvekst av personer med denne typen behov. Et interkommunalt samarbeid vil kunne bidra til trygghet for nødvendig hjelp uavhengig av den enkeltes bosted. Klinisk erfaring er viktig for opprettholdelse av kompetanse samtidig som det gis en mer effektiv utnyttelse av fagfolk. 11. PERSONELL OG KOMPETANSE. Parallelt med differensieringen bør det legges opp til en kontinuerlig dyktiggjøring av personell. Kompetent personell blir en avgjørende suksessfaktor i behandlingen av pasienter på de ulike enhetene. Arbeidsgruppen foreslår å søke midler for gjennomføring gjennom Kompetanseløftet / utdanningsmidler timers grunnkurs for personell tilknyttet enheter for personer med demens spesielt (obligatorisk), og for alle som arbeider med personer over 65 år generelt. Organisering Ressursteamet for demens får ansvar for igangsetting og gjennomføring.. Oppfølging. Det settes av en fagdag pr. år på hver avdeling for gjennomgang av ny viten / nasjonale trender, problemsituasjoner, aktuelt. Organisering Hver avdeling / institusjon har selv ansvar for igangsetting og gjennomføring timers grunnkurs gjennomført av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens Arbeide mot at alle fast ansatte i pleiestillinger i enheter spesielt tilrettelagt for personer med demens har dette. Organisering Hver institusjon har selv ansvar for å legge dette inn i sine opplæringsplaner. 4. Videre og etterutdanning innen demensomsorg Det finnes godkjent utdanning innen demensomsorg for sykepleiere og helsefagarbeidere. Organisering Hver institusjon har selv ansvar for å legge dette inn i sine opplæringsplaner. 5. Øke kompetanse om anskaffelse, bruk og konsekvenser av omsorgsteknologi. Alle ergoterapeuter i kommunen må gis kunnskap om ny omsorgsteknologi.

16 Opplæring med tanke på bruk er nødvendig for ansatte ved hjelpemiddelsentralen Organisering Enheten legger til rette for dette i sin opplæringsplan. 6. Nettverksgruppa. Representanter fra de ulike avdelingene og distrikt i hjemmebasert omsorg møtes ca. 1 gang pr. måned for utveksling av erfaringer, samarbeid og fagutvikling. Organisering Ressursteamet for demens setter opp møteplan slik det fungerer i dag. 1. FORSKNING, FORSØK OG UTVIKLINGSARBEID Det finnes omfattende internasjonal forskning om demens og de nordiske landene er langt fremme i denne forskningen. Det forskes på flere plan og det er etter hvert blitt mye kunnskap om demens. Allikevel er det områder hvor det er lite dokumentert kunnskap og hvor det er behov for mer kunnskap. I Omsorgsplan 015 legger regjeringen til rette for forskningsmidler til omsorgsforskning og forskning på eldres levekår og helse, med spesielt vekt på demens. Forskning foregår ofte i tett samarbeid med fagmiljøene og kommune blir tilsendt forespørsel om deltagelse. 1.1 Hvordan fungere dette i dag. Innen forskning, forsøk og utvikling har Kongsvinger kommune deltatt på flere prosjekter. Er det demens? var et prosjekt iverksatt i 1998 av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens. Det tok sikte på å utvikle gode modeller for utredning av demens. Kongsvinger kommune takket ja. N.K.S. Skyrud Demenssenter fikk ansvar for den aktive deltagelse. Kartlegging av inneliggende pasienter i sykehjem, bruk av tvang og beskyttelsestiltak. I 009 deltok hjemmebaserte tjenester sentrum og Enhet for tjeneste og velferd i Iplosprosjektet. Prosjektet tar sikte på å videreutvikle IPLOS slik at det også fanger opp hjelpebehov ved kognitiv svikt. I 009 startet et 18 måneders intervensjonsstudie, som forsker på betydningen av informasjon i forhold til livskvalitet hos personen med demens og deres pårørende. Den aktive deltagelsen er lagt til N.K.S. Skyrud Demenssenter. Deltagelse i prosjektene fører med seg tilbud om kurs og opplæring og dermed økt kompetanse. 1. Anbefaling videre: Gjennom deltagelse i forskning, forsøk og utviklingsarbeid innen demens skapes engasjement og interesse for fagfeltet. Kompetansen økes og gode fagmiljøer utvikles. Gode fagmiljø tiltrekker fagfolk. Til sammen utvikles gode tjenester for innbyggerne. 13. TEKNISKE HJELPEMIDLER. Teknologirådets rapport av 009 konkluderer med at Norge ikke har råd til å ikke ta i bruk teknologien i framtidens eldreomsorg. Manglende trygghet er ofte årsak til at det søkes sykehjemsplass. Teknologi kan bidra med varsling, skape sikker og trygghet. Teknologi skal ikke være i stedet for personlig omsorg, men eventuelt i tillegg til. Hensikten med å bruke omsorgs-teknologi må være å gi en bedre og mer målrettet omsorg. Bruk av teknologi knyttet til kropp eller hjem må være frivillig. Brukermedvirkning og medbestemmelse må være grunnlaget i tjenesteutviklingen.

17 13.1 Anbefaling videre: Kommunen må øke sin kompetanse om anskaffelse, bruk og konsekvenser av omsorgsteknologi. 14. FRIVILLIGHET. Kongsvinger kommune har egen prosjektgruppe som arbeider med frivillighet og praktiske håndteringer av dette. Gruppen støtter seg til deres utredninger. Gruppen vil bemerke at det er meget viktig å støtte og stimulere opp under denne viktige innsats. 15. OPPSUMMERING. En svært stor andel av omsorgstjenestens brukere har demens, ofte i kombinasjon med andre sykdommer og funksjonstap. Hovedstrategien må være å omforme og tilpasse dagens omsorgstjeneste til en slik virkelighet. Utarbeide en helhetlig omsorgskjeder der personer med demens og deres pårørende skal oppleve forutsigbarhet og trygghet i møte med tjenesteapparatet. En samlet, men differensiert demensomsorg både i og utenfor institusjon vil bedre kvalitet og ressursutnyttingen innen omsorg. Å få til kontinuitet i hjemmebaserte tjenester med faste personer, tilpassede boliger med tilbud om 4 timer tilsyn og fast bemanning og krav til minimum kunnskap betyr høyere funksjonsnivå, mindre bruk av medisiner, større trygghet og antatt større grad av livskvalitet for den syke og dens pårørende. Forståelse for nødvendig bemanning og kompetanse på alle plan er viktig. Felles holdninger og verdier som trygghet, kontinuitet og tillit er sentrale i omsorgen. Samarbeid med pårørende, samarbeid på tvers av fag og tjenestenivåer, samt interkommunalt samarbeid for å få til bedre tilpassede tilbud er sentralt i oppbyggingen av et godt tilbud. Demenslidelsen er komplisert og det trengs kompetanse for å kunne tilby en verdig omsorg. Kunnskap må til, det nytter ikke bare å tilføre hender. Arbeidsgruppa har tro på at rett pasient på rett sted og kompetent personale bedrer behandlingsmiljøet for alle og reduserer feilbehandling, samtidig som det reduserer økte utgifter som dyre kriseløsninger, utbrent personale og høyt sykefravær Arbeidsgruppens forslag til organisering og utvikling av demensomsorgen i Kongsvinger kommune bygger på eksisterende tilbud og kompetanse. Arbeidslag i hjemmebaserte tjenester er tatt med utgangspunkt i en modell utarbeidet og iverksatt i Hamar kommune. Hamar kommune har også Klukstuen omsorgssenter. Dette er et distriktsoverbyggende senter med tilbud til mennesker med demenssykdommer. En tilsvarende modell slik det anbefales i denne planen med N.K.S. Skyrud Demenssenter. I planperioden vil Kongsvinger ha en stigning på 94 personer over 80 år som kan tilsi et stigende behov for heldøgns pleie - og omsorg på 3 plasser dersom en bruker forståelsen om at 5 % av de over 80 år trenger institusjonsplass (Stortingsmelding nr ). Med denne forståelsen, skulle Kongsvinger kommune hatt en dekning på 13 plasser i heldøgns pleie- og omsorg, men har 176 plasser i dag. Høy alder er største risikofaktor for utvikling av demens. Henviser igjen til FNs rapport World population Ageing sier I sin konklusjon at verden står ovenfor en global demografisk utfordring uten sidestykke, med en aldrende befolkning som vil fortsette å øke. Dette krever ombygging og tilpassing av en betydelig andel av dagens sykehjem og omsorgsboliger. Alt som bygges og moderniseres med finansiering gjennom Husbankens nye tilskudd skal tilpasses personer med demens.

18 Vedlegg1. Forslag til inn og utskrivningskriterier i heldøgns pleie og omsorg tilrettelagt for personer med demens. Kongsvinger kommune har disse kriteriene for inn og utskriving i dag, vedtatt i Eldreplanen Generelle inntakskriterier for alle typer enheter: Søker skal være utredet med tanke på demens og skal ha fått en demensdiagnose i henhold til ICD 10 kriteriene. Legeerklæring som redegjør for denne utredningen skal foreligge før innflytting. Hovedårsaken til institusjonsbehovet skal være en demenssykdom. Søker må tilfredsstille de øvrige inntakskriterier for den aktuelle boenhet. Generelle utskrivningskriterier: Før en utsøkning foretas skal det være gjort en totalvurdering som konkluderer med at beboer får et kvalitativt bedre tilbud dit beboer flyttes. Pårørende (og beboer om vedkommende har samtykkekompetanse) skal informeres og tas med på råd tidligst mulig i flytteprosessen. Utflytting skal ikke skje i den terminale fasen. Søker må tilfredsstille et av de øvre utskrivningskriterier for den aktuelle boenhet. Korttidsavdeling type A Inntakskriterier: Behandlingsopplegget er basert på at beboer kan ta imot veiledning og tilrettelegging for å oppleve mestring av daglige gjøremål (ADL-funksjoner). Beboer bør således ved inntak ikke ha betydelig reduksjon i ADL-funksjoner (bør ha en Barthel ADL-index skår på 1 eller høyere). Vedkommende skal være forholdsvis frisk fysisk og fysisk mobil. Pasienter med psykiatriske hoveddiagnoser skal i utgangspunktet ikke integreres i avdelingen. Skjermet enhet type B (moderat til alvorlig demens): Inntakskriterier: Behandlingsopplegget er basert på at beboer kan ta imot veiledning og tilrettelegging for å oppleve mestring av daglige gjøremål (ADL-funksjoner). Beboer bør således ved inntak ikke ha betydelig reduksjon i ADL-funksjoner (bør ha en Barthel ADL-index skår på 1 eller høyere). Vedkommende skal være forholdsvis frisk fysisk og fysisk mobil. Pasienter med psykiatriske hoveddiagnoser skal i utgangspunktet ikke integreres i avdelingen. Utskrivningskriterier: Pleiebehovet blir omfattende, dvs. at de fleste ADL-funksjoner er tapt tilsvarende en Barthel ADL-index på 7 eller lavere. Ved alvorlig somatisk sykdom eller reduksjon i bevegelighet. Forsterket skjermet enhet type C: Inntakskriterier:

19 Søker har vedvarende alvorlige adferds eller psykiske symptomer ved sin demenssykdom, og det er nødvendig med særskilt oppfølging eller utredning grunnet dette. Adferdsregistrering og behandlingstiltak skal være skriftlig dokumentert dersom beboer kommer fra annen institusjon. Utskrivningskriterier: Beboers adferds eller psykiske symptomer ved demenssykdommen er såpass reduserte at det er forsvarlig med utskrivning til annet omsorgstilbud. Adferdsregistrering og behandlingstiltak skal være skriftlig dokumentert ved utflytting. Sykehjemsavdeling type D (alvorlig demens med stort pleiebehov) Inntakskriterier: Omfattende pleiebehov dvs. at de fleste ADL-funksjoner er tapt tilsvarende en ADL index på 7 eller lavere. Anbefalinger videre Arbeidsgruppa ser ingen grunn til endring av disse kriteriene og anbefaler at disse opprettholdes og blir retningsgivende for tildeling av institusjonsplasser videre.