Samhandling Litt om Trondheimsmodellen i praksis. Helge Garåsen Kommuneoverlege i Trondheim

Transkript

1 Samhandling Litt om Trondheimsmodellen i praksis Helge Garåsen Kommuneoverlege i Trondheim

2 Samhandlingsarenaen Pasienten i sentrum?? Annet kom. helsepersonell Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Forvaltningen Fastlege/legevakt Bolig/hjemmesykepleie

3 RIT 2000 i 1997 Nytt sykehus med færre senger og kortere liggetid, selv med en forventet økning i etterspørsel, så vil dette løses ved; Overføring av oppgaver til primærhelsetjenesten Ikke beskrevet hvilke oppgaver Ikke beskrevet hvordan

4 Helsetjeneste i endring - I I sykehus: Behandlingsmulighetene har økt betydelig i alle aldre Mer konsentrert om rene utrednings- og behandlingsoppgaver Pleie-/ hotell funksjonen minimaliseres redusert liggetid Redusert antall senger 1980; senger i somatiske sykehus 2005; senger i somatiske sykehus St.Olav redusert sengetall med 18 % siste 2 år

5 Helsetjeneste i endring - II Konsekvenser for kommune(helsetjenesten) Nye behandlingsmuligheter medfører behov for (til dels betydelig) oppfølging i kommunen (f.eks svært for tidlig fødte barn, hjemmerespirator, cochleaimplantat) Redusert liggetid medfører økt behov for kommunal innsats eller annen organisering av kommunal innsats (f.eks redusert barseltid, redusert liggetid for gamle)

6 Er vi på samme klode? Mann på 84 skal innlegges på en tirsdag for utredning på St.Olav, sonen er informert av sykehuset Det blir på St. Olav besluttet å ta dette ambulant sonen varsles ikke og han er tatt ut av arbeidslistene på sonen f.o.m. tirsdag kveld 2 uker (!) etterpå undrer sonen seg på hvordan det går, sjekker opp og får informasjon om at han ikke har vært innlagt Spl drar hjem og finner mannen liggende i klem under badekaret svært forkommen, innlegges og dør etter to dager

7 Utskrivningsklare Antall Antall som ligger over 10. dager Uk e ca 500 langtidsvedtak per år Over 10 dager i 2004 Over 10 dager i 2005 Over 10 dager i 2006 Over 10 dager i 2007 Uttak St.Olav Døde sykehjem Døde hj.tj tatt ut til sykehjem 125 avregistrert tatt ut til sykehjem 120 avregistrert tatt ut til sykehjem 120 avregistret 2008 (prognose): 385

8 Pleietyngde i kommunal bolig 80 år+ 2,4 5,3 8,2 Begge bare hsp bare hhj ,7 4,5 9,9 13, ,1 19, ,2 25, Brukere i kommunal bolig. Antall timer hjemmebasert hjelp pr uke etter type tjeneste og etter alder. Timer. Helsetilsynets undersøkelse 2003.

9 Anbefalinger fra felles prosjektgruppe nedsatt for å finne alternativer til sykehusbehandling (høsten 2001) Inntil vinteren 1999/2000 har det siden 1993 i snitt ligget mellom utskrivningsklare fra Trondheim på RiT. Fra vinteren 2000 har antallet utskrivningsklare imidlertid ligget vesentlig høyere - i perioder har vi hatt utskrivningsklare pasienter liggende på RiT i påvente av et omsorgstilbud i Trondheim kommune. Dette var selvfølgelig en uakseptabel situasjon for pasienter, RiT og omsorgstjenesten i Trondheim. Intermediærenhet i sykehjem (2003) Fallpoliklinikk,/hukommelsespoliklinikk (2002) Praksiskonsulentordning Kartlegging av årsaker til innleggelse/utskrivning (2002) Døgnbemanning ved allmennlegevakten (2001) Kommunal sykehjemskoordinator med arbeidssted på RiT (2002) Innsatsteam i kommunen (2002)

10 Tromsøstudien Nytte av sykehusbehandling 20 % vurdert ved innleggelse med. avd. 20 % vurdert ved utreise Men dette var andre pas. ved innleggelse enn ved utreise! (Eriksen: The potential for reducing inapproriate hospital admissions, Tromsø 1999)

11 Kvaliteten på legers skriv om pasientene Lav Midels Høy Sykehistorie Symptomer Medisiner ADL Nettverk Omsorgsbehov Innleggelsesskriv (BMC Health Services Research 2007,7:133. )

12 Nytte av oppholdet på St.Olavs Hospital En panelstudie LAV MIDDELS HØY Internist Allmennlege Sykepleier Begge panel (BMC Health Services Research 2007,7:133. )

13 Intermediæravdelingen Søbstad ( Etterbehandlingsavdelingen ) 20 senger for intermediærpasienter Økt fagdekning i forhold til ordinær sykehjemsavdeling 2 legestillinger i til sammen 100% stilling. 4 ekstra sykepleierstillinger på dag. 1 ekstra spl stilling på natt. Fysioterapeut 50% stilling Medisinsk utstyr (pulsoksymeter, EKG, O2 behandling, i.v. behandling, blodprøver ) St Olavs Hospital ansvarlig for opplæring / kompetanseheving. Spleiselag

14 Hvem er intermediærpasienten på Søbstad? 80,8 år (spredning år) Snitt liggetid ca 18 dager Flest kvinner - 81 % 4 % til sykehjem

15 Inklusjonskriterier Pasienten er 60 år eller eldre og er fra Trondheim Pasienten er ferdig utredet for den akutte sykdommen som førte til innleggelse Pasienten kan høyst sannsynlig reise til eget hjem etter endt behandling for aktuell lidelse Pasienten har ikke alvorlig grad av demens, forvirringstilstand eller psykiatri som medfører omfattende oppfølging av lege, sykepleier 24 timer i døgnet

16 Aktuelle dimensjoner Fysisk helse Medisinsk vurdering Medikamenter Ernæringstilstand Hudproblemer Smerter Funksjon ADL /IADL * Mobilitet Eliminasjon (urin/avføring) Hørsel Syn Psykisk helse Kognitiv svikt Akutt forvirring - delirium Demens Depresjon Angst Sosiale forhold Pårørende / sosialt nettverk Bolig Behov for hjelp i hjemmet Bilkjøring og våpen *ADL - Activities of Daily Living: spising, personlig hygiene, påkledning, kontinens, bruk av toalett, forflytning, mobilitet, trappegang, dusjing IADL Instrumental Activities of Daily Living: bruk av telefon, innkjøp, matlaging, håndtere økonomi, transport, medikamenter, stell av bolig, vasking av klær

17 Resultat 6 måneder etter innleggelse (BMC Public Health 2007;7:68) Søbstad St.Olavs Døde Reinnlagte Bistand hjemme Klarer seg selv

18 Noen resultater etter 12 måneder etter randomisering Søbstad (72 pas) St. Olav (70 pas) Døde (p=0,03)¹ 18,8 % 31,4 % Kostnad per dag (0,03)º ² 606 ( ) 802 ( ) Dager innlagt sykehus 1. år¹ 12,6 (9,2-16,1) 12,6 (7,4-17,8) Klarer seg selv (p=0,18)¹ 25,0 % 15,7 % º Gjennomsnittskostnader per dag i observasjonsperioden ¹ Scand J Pub Health 2008;36: ² Tidsskr Nor Legeforen 2008;128:283-85

19 Overlevelse 12 måneder Log Survival Function 0,0 Hospital General hospital group Intervention group -0,1 Log Survival -0,2-0,3-0, days Overlevelse Søbstad-gruppen: dager (95 % CI ) Overlevelse St.Olavs-gruppen dager (95 % CI ) p=0,03

20 Hva kan kommunene gjøre bedre enn sykehusene? Etterbehandlingen kan gjøres best i kommunen, men forutsetter God informasjonsoverføring mellom sykehus og kommune vedrørende aktuelle pasient Kartlegging av funksjonsnivået for å kunne være målrettet i oppfølgingen Systematikk ved mottak i kommunene enten via midlertidig opphold på (oppgraderte) sykehjem eller oppfølging direkte av hjemmesykepleien / fastlegen Kompetanseoverføring fra sykehus til kommune

21 Else, 80 år, fra Helgeland Alternative sykdomsforløp Bor alene og greier seg selv. Legges inn på sykehus pga svær hjertesvikt. Utskrives til hjemmet etter få dager, svikten er medikamentelt reversert Reinnlegges etter 4 dager pga fall (hypotensjon!). Har ligget en stund før hun ble funnet. Feber. Nyrebekkenbetennelse Utskrives til hjemmet med antibiotikakur + hj. spl Reinnlegges etter 1 uke med blodforgifting. Hj. spl hadde ikke oppfattet at hun skulle ha medikamenter. Kritisk dårlig. Utskrives til sykehjem. Bor alene og greier seg selv. Legges inn på sykehus pga svær hjertesvikt. Svikten blir medikamentelt reversert i løpet av 4-5 dager Utskrives til forsterket sykehjemsavdelingen i kommunen Grundig vurdering av sykdom og funksjonsnivå av tverrfaglig team Klar målsetning for oppholdet i felles forståelse med Elses ønsker Reiser hjem etter 18 dager og fungerer like godt som før, tilsyn av hjemmesykepleien 1 gang per uke Entydig informasjon på plass hos fastlegen og hjemmesykepleien

22 Informasjonsutveksling Utlevering til kjernejournalansvarlig Utlevering etter forhåndsdefinerte regler Varsel om oppdatering med etterfølgende kvalitetssikring Sykehus, Legespesialist Allmennlege, Legevakt Kjernejournalansvarlig EPJ Samtykkebasert kjernejournal Utlevert legemiddel Apotek eresept Sentral ereseptsystem Pleie- og omsorgstjenesten Pasient

23 Dag Album og Steinar Westin: Do diseases have a prestige hierarchy? A survey among physicians and medical students Konklusjon: Høy prestisje: teknisk sofistikerte, invasive prosedyrer med rask effekt i vitale organer i øvre del av kroppen, spesielt hvis typiske pasienter er unge eller middelaldrende. Lav prestisje: kroniske tilstander i nedre del av kroppen og uten spesifikk anatomisk lokalisasjon og eldre pasienter. Gjenspeiles dette også når prioriteringer skal gjøres innen medisinsk praksis? Soc Sci Med 2008

24 Identifiserte samhandlingskjeder/- prosesser i helsetjenesten Servise og støttetjenestene Den akuttmedisinske kjeden Den medisinske samhandlingskjeden Omsorgs- og rehabiliteringskjeden Den veiledede samhandlingen Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten

25 Bolig Steder for forbedring av Hj. sykepl samhandling Sykehjem 1. Interimavd Individualisert e behandlingsplaner Fastlege Legevakt 3. Alternativer til innlegging sykehus Øyeblikkelig hjelp Vanlig henvisning Innleggelse Poliklinikk 2. Akutt - poliklinikk Dagbehandling

26 Utfordringer for eldre pasienter ved kortere liggetid på sykehus - I Pasientene skrives ut i en mer ustabil fase medisinsk (obs medikament(bi)virkni nger og komplikasjoner) psykisk (angst,depresjoner) mentalt (forvirringstilstander)

27 Utfordringer for eldre pasienter ved kortere liggetid på sykehus - II Kort liggetid i sykehus øker risikoen for at planleggingen av oppfølging etter hjemkomst blir utilstrekkelig. Haltende informasjonsoverføring mellom sykehus og kommune Kort observasjonstid i sykehus funksjonsnivået ofte dårlig kartlagt Fare for utilstrekkelige vedtak om kommunale tjenester og lite målrettet etterbehandling i kommunene Manglende systematikk ved mottak i kommunene (Obs rekruttene!)

28 Spleiselag Søbstad sykehjem Intermediær enhet 20 plasser (+9) Havstein sykehjem Respiratorkompetanseenhet Palliativ enhet 12 plasser Fosen DMS 2 observasjonssenger 6 etterbehandlingssenger 4 rehab. senger (snart) spesialistpoliklinikk Stjørdal DMS 12 etterbehandlingssenger 4 kommunale senger Dagbehandling 6 dialysestoler Spesialistpoliklinikk

29 Øya Helsehus