HELSETITSVNET. Behandling av melding i henhold til spesialisthelsetjenesteloven S 3-3

Transkript

1 Side 1 av 2 v/direktøren Postboks 416 Deres ref./ Your ref 1 1 t I Vår ref / Our ref Sak nr lSfO 14, Behandling av melding i henhold til spesialisthelsetjenesteloven S 3-3 Det vises til oversendelse datert av melding om forhold som kunne haførl til betydelig skade på pasient, frdt I (institusjonsnummer ). Hendelsen skjedde den! 10 ved nyfødtposten i Arendal, og gjelder nyfødt stabilt prematurt barn som hadde tydelige tegn til begynnende alvorlig sykdom. I følge avdelingsleder var observasjon og behandling av barnet mangelfull gjennom kveld og natt. Han ser hendelsen i sammenheng med andre saker knyttet til nyfødtposten, og skriver at det som forebyggende tiltak straks skal iverksettes en rotasjonsordning for assistentleger til Kristiansand. Kvalitetsrådet viser til at klinikksjef og avdelingsleder i løpet av kort tid skal ha møte med om sakene det refereres til. Hendelsen vil þli sett i sammenheng med de andre sakene som skaltas med til eget møte med klinikksjef og avdelingsleder. Oppfølging av meldeplikten er tilfredsstillende ivaretatt, og vår behandling av selve meldingen avsluttes Elizabeth Bakke fung. Saksbehandler: Sissel Tornes, ilf Helsetils met iaust-agder Norwegian Boud of Health in AusrAgder Postboks?88 Stoa Faks: l0 E-posl/e-nail: helsetìlsynet@fmaa no Besøksadresse/S/re et q dd re s s'. Org t :

2 Side 1 av 2 IAUST.AGDER Postboks 416 Deres ref./ Your ref Yâr ref.l Our ref 2010/ / Sak nr I STO Ark. nr Behandling av melding i henhold t l spes al sthelsetjenesteloven S 3-3 Det vises til oversendelse datert av melding om forhold som kunne hafør til betydelig skade på pasient født I (institusjonsnummer 18067t2010). Hendelsen skjedde den 1.10 ved barneavdelingen iarendal og gjelder pasient som ifølge behandlingsopplegget skulle hatt cytostaticakur ved poliklinikken, men av ulike grunner ikke fikk denne. I følge avdelingsledelsen er dette et fagområde med få pasienter der det er nødvendig å ha stabil, dedikert og erfaren legetjeneste. Det fremgår av Kvalitetsrådets konklusjon at all kreftbehandling av barn nå er sentralisert i Kristiansand. -, Meldingen er vurdert og foranlediger ikke noe tiltak fra. Saksbehandler: Sissel Tornes, If Noruegian Bord of Health Postboks?88 Stoa NO.48O9 ARENDAI Noroay Faks: 37 0l 76 l0 E-post/ helsetilsynet@fmaa no Besøksadresse/Str e t a dcl r e s s Org m:

3 Side 1 av 2 Postboks 416 Deres ref / Your ref t I Vår ref./ Our ref Sak nr ISTO Ark. nr O Behandling av melding i henhold t l spes al sthelsetjenesteloven S 3-3 Det vises til oversendelse datert av melding om betydelig skade på pasient, f ødtf(institusjonsnum mer 17 OO1 l2}og). Hendelsen skjedde ved nyfødtavdelingen Oen 1.09, og gjelder behandlingen av nyfødt barn som ble født til termin med alvorlig asfyksi, komplisert av komplikasjoner hos mor. Det er sendt egen melding på moren. Sykehuset viser til de to øvrige alvorlige hendelsene og tiltak som er iverksatt for å bedre kvaliteten ved nyfødtenheten iarendal. Det vises også til gjennomførte møter internt og med. Kvalitetsrådet for Medisinsk klinikk har bedt Kirurgisk klinikk gjennomgå hele fødselsforløpet, og endelig melding vil bli oversendt etter at saken er ferdig behandlet. har merket seg melders beskrivelse av hendelsen og behandlingen som ble gitt, Vi viser til tilsynssak som gjelder bemanningssituasjonen ved barneseksjonen iarendal. I den forbindelse imøteser vi invitasjon til nytt møte over sommeren om tiltakene som er iverksatt. Vår behandling av selve meldingen avsluttes Saksbehandler: SisselTornes, tlf Postboks 788 Stoa Norway Faks: 37 0l E-postle4ndìl'. helsetilsynet@frnaa no Besøksadresse/Slrz e I a dd re s s'. Ory nr :

4 Side 1 av 2 Kristiansand Postboks 416 Deres ref i Your ref 201 0/ t Yàr ref.l Our ref Sak nr. 2010/753 / STO Behandling av melding i henhold t l spes al sthelsetjenesteloven S 3-3 Det vises til oversendelse datert av sykehusets behandling av melding om betydelig skade på pasient (institusjonsñummer rco+ztzooo. - Hendelsen skjedde den!.09 ved fødeavdelingen iarendal, og gjelder komplikasjoner som oppsto hos pasient i forbindelse med operativ forløsning. Det fremgår at saken har hatt en grundig gjennomgang i kvalitetsrådet og at de ønsker å gå ytterligere inn i forløp og ansvarsforhold rundt hendelsen. -,føatll Vi viser til tidligere korrespondanse i saken og vil følge opp hendelsen som en tilsynssak rettet mot, jf. egen korrespondanse. Når det gjelder selve meldingen, avsluttes vår behandling Novegian Board of Health Postboks 788 Stoa Tel : 37 0l?5 00 Faks: l0 E-postle-ntoil: helsetilsynet@fmaa no Besøksadresse/Slr e I a ddre s s Org t:

5 Side 1 av 2 Postboks 416 Deres ref./ Your ref 201 0/ t28 t Yàr ref lour ref Sak nr ISTO Behandling av melding i henhold t l spes al sthelsetjenesteloven S 3-3 Det vises til oversendelse datert av melding om betydelig skade på pasíent, fødtf(institusjonsnummer i2009). Vi har tidligere fått oversendt tre meldinger om samme hendelse med institusjonsnummer , og , og viser til vår behandling av den første meldingen datert Hendelsen skjedde Oen l.o9 ved fødeavdelingen iarendal, og gjaldt komplikasjon som oppsto i forbindelse med prematur fødsel/hastesect o. Melder har påpekt at barnelege burde vært kontaktet av fødeavdelingen på et tidligere tidspunkt for å være bedre forberedt. Kvalitetsrådet for kirurgisk klinikk har konkluded med at rutinene for tilkalling av barnelege ikke er fulgt i dette tilfellet, og at avdelingen vil innskjerpe rutinene ved risikofødsler slik at nødvendige forberedelser kan gjøres. I de tilfeller hvor det foreligger flere meldinger om samme hendelse ville vi sett det som en fordel at sykehuset behandlet disse under ett for å få opplyst hendelsen best mulig før endelig konklusjon foreligger og oversendes til. I denne saken har vi nå mottatt en og en melding om gangen, tilsynelatende uavhengig av hverandre og med hver sine behandlingsforløp internt i sykehuset. Vi savner her en overordnet og samlet vurdering fra sykehuset. Vi har for øvrig merket oss melders beskrivelse av hendelsen og behandlingen som ble g tt, Meldingen er vurdert og foranlediger ikke noe tiltak fra. Nowegian Board of Health Postboks 788 Stoa NO.48O9 ARENDAI Faks: 37 0l 76 l0 E-posl/e-nnil: helsetilsynet@fmaa no Besøksadresse/Strs e I a dd re s s: Ory r.:

6 Side 1 av 1 HELSETILSVNET Deres ref / Your ref I Vâr eí. Our ref Sak nr ISTO Ark. nr Behandling av melding i henhold t l spes al sthelsetjenesteloven S 3-3 Det vises til oversendelse datert av melding om forhold som kunne ha før1til betydelig skadepåpasient,f,dtz(institusjonsnummer16519/2009). Hendelsen skjedde den 1.09 ved nyfødtposten i Arendal, og gjelder feilvurdering i behand I ingsforl ø pet av prematu rt nyfødt barn f ør transport. I følge sykehuset er det igangsatt et kvalitetssikringsarbeid i samarbeid med gynekologisk avdeling, føden og anestesiavdelingen iarendal. Prosjektet vil konsentrere seg om gjennomgang og forbedring av prosedyrer med mer. Kvalitetsrådet skriver at til tross for arbeidet som nå er igangsatt, har avdelingsleder uttrykt en klar bekymring over kvaliteten på behandlingen. Det fremgår at overlegebemanningen er redusert i Arendal, og avdelingen har derfor vært avhengig av innleide vikarer. iaust-agder merker seg at kvalitetsrådet er bekymret over situasjonen, og på bakgrunn av de to meldte hendelsene forventer vi at SSHF ser de samlede legeressurser i barneavdelingen og nyfødtpostene i Kristiansand og Arendal under ett. Saksbehandler: Sissel Tornes, llf Noruegian Boæd of Health Seruiceboks 606 NO-4809 ARENDAI Tel : 3? 0l Faks: 37 0l E-posTle-nail'. helsetilsynet@fmaa no Besøksadresse/Slrz et add ress: Org t:

7 Side 1 av 1 Sørlandets sykehus HF Deres ref./ Your ref t30j22009 Vår ref./ Our ref Sak nr O Behandling av me ding i henhold t l S 3-3 ispesialisthelsetjenesteloven Det vises til oversendelse datert av melding om forhold som kunne haførttil betydelig skade på pasient født I (institusjonsnummer 16468/2009). Hendelsen skjedde den l.o9 ved barneavdelingen iarendal, og gjelder pasient som fikk ordinert feil dose legemiddel for sedasjon. Melder har anførl travel avdeling som en av årsakene til at ikke medikamentdoseringstabell ble sjekket. I følge avdelingen foreligger rutinesvikt og mangelfull opplæring av personalet ved at ikke prosedyre for behandling/dosering ble sjekket. -, Meldingen er vurdert og foranlediger ikke noe tiltak fra. iaust-agder Serviceboks 606 NO-4809 ARENDAI Faks: 37 0l 76 l0 F-post/ helselilsynet@fmaa no w heìsetilsynet no Besøksadresse/Slre e t q d d r e s s'. Org m:

8 Side 1 av 1 Deres ref i Your ref 09/ tAv431 I Yàr ref lour ref Sak nr. 2009/4690 / STO Behandling av me ding i henhold t l S 3-3 ispesialisthelsetjenesteloven Det vises til oversendelse datert av melding om betydelig skade på pasient I u m mer 4 ++oatzooo'1. -, f,dt Z(institusjonsn Hendelsen er meldt den l.o9 ved barneavdelingen iarendal, og gjelder forsinket oppfølging og behandling av barn med grensepatologisk funn ved ultralyd av hofter. Kvalitetsrådet anfører at det er ulike rutiner på hvem som har ansvar for dette sykehuset i Arendal og Kristiansand. Egen barnelege har hatt ansvaret i Kristiansand mens røntgenavdelingen har hatt ansvaret i Arendal. I følge kvalitetsrådet skal det nå lages en ny prosedyre for Arendal. Meldingen er vurdert og foranlediger ikke noe tiltak fra. Saksbehandfer: Sissel Tornes, tlf iaust-agder Noruegian Boud of Health Serviceboks 606 Tel : Faks: 37 0l 76 l0 E-posl/ helsetilsynet@frnaa no Besøksadresse/Slre e t add re s s Org t :

9 Side 1 av I Unntatt off jf. offl $ 13, fvl $ 13 Deres ref / Your ref 09/ tAV431 I Yàr ref lour ref Sak nr. 2009/4658 / STO Ark. nr. 734.'l Behandling av melding i henhold t l S 3-3 ispesialisthelsetjenesteloven Det vises til oversendelse datert av melding om forhold som kunne haførttil betydelig SkadepåpasientI,fødtZ(institusjonSnummer14842l2oo9). Hendelsen er meldt Oen 1.09 ved barneavdelingen i Arendal, og gjelder forsinket diagnostisering og behandling av nyfødt barn med risiko for hofteleddsdysplasi. Sykehuset mener det har vært en svikt i kommunikasjonen mellom røntgen og barneavdelingen, og anførct at det nå lages en ny prosedyre tilsvarende den de har ved barneavdelingen i Kristiansand. systemat sk vurderer og behandler alvorlige hendelser og iverksetter hensiktsmessige rutiner for å Meldingen er vurdert og foranlediger ikke noe tiltak fra. Vi vil imidlertid påpeke at det har tatt for lang tid fra hendelsen skjedde til den er oversendt oss. Meldingene skal avgis snarest mulig, og senest innen to måneder, selv om sykehusets behandling av hendelsen ikke er avsluttet. Vår behandling av meldingen avsluttes Saksbehandler. Sissel Tornes, tlf iaust-agder Serviceboks 606 Tel:37 0l?5 00 Faks: l0 E-postle-ntail: helsetilsynet@fmaa no w Besøksadresse/S/r e I a dd re s s. Org v :

10 Side 1 av 2 H ELSETITSVNET IAUST.AGDER Deres ref.i Your ref 09/ t4V431 t Yàr ref.l Our ref Sak nr. 2009/4659 / STO Behandling av melding i henhold t l S 3-3 ispesialisthelsetjenesteloven Det vises til oversendelse datert av melding om forhold som kunne haføritil betydelig skade på pasient,fødtf(institusjonsnummer 13sOOi2OOg). Hendelsen skjedde den l.o9 ved barneavdelingen iarendal, og gjelder pasient som ikke fikk tømt urinblæren iforbindelse med en reoperasjon på grunn av manglende rapportering/kommunikasjonssvikt. Avdelingen har endret praksis etter hendelsen slik at rapporteringen nå skal være bedre, og avdelingsledelsen presiserer at dette ikke er et gjentagende problem. Meldingen er vurdert og foranlediger ikke noe tiltak fra iaust-agder. Vi vil imidlertid påpeke at det har tatt for lang tid fra hendelsen skjedde til den er oversendt oss. Meldingene skal avgis snarest mulig, og senest innen to måneder, selv om sykehusets behandling av hendelsen ikke er avsluttet. Vår behandling av meldingen avsluttes Sewiceboks 606 NO-4809 ARENDAI Novay Faks: ó l0 E-postl helsetilsynet@finaa no w helsetilslmet no Besøksadresse/S/r el ddd ress: Org r :

11 Side 1 av 1 HELSETILSVNET IAUST.AGDER Deres ref./ Your ref Vår ref./ Our ref 2009/ av431 I Sak nr 2009/2659 / STO Ark nr Behandling av melding i henhold t l S 3-3 ispesialisthelsetjenesteloven Det vises til oversendelse datert av melding om forhold som kunne hafør til betydelig skade på pasient,fødtf(institusjonsnummer ). Hendelsen skjedde Oen 1.09 ved barneavdelingen iarendal, og gjelder pasient som i akuttsituasjon fikk feildosert insulindrypp. Feilen ble raskt oppdaget og korrigerende behandling iverksatt. I tillegg ble det gjort en feilvurdering av pasienten som medførte forsinket diagnose og behandling, men som i følge sykehuset ikke fikk konsekvenser for pasienten. Meldingen er vurdert og foranlediger ikke noe tiltak fra. Serviceboks 606 Tet : 37 0l Faks: 37 0l 76 l0 E-posllc-nm l'. helsetìlsynet@frnaa no m helsetilsynet no Besøksadresse/Slr ee t ad d re s s'. Org n :

12 Side 1 av'1 Deres ref / Your ref Vàr ref.l Our ref av431 I Sak nr. 2009/2657 / STO Ark nr Behandling av melding i henhold t l S 3-3 ispesialisthelsetjenesteloven Det vises til oversendelse datert av melding om forhold som kunne haføritil betydefig skade på pasient,fødtf(institusjonsnummer ). Hendelsen skjedde Oen!.09 ved barneavdelingen i Arendal, og gjelder faglige feilvurderinger som ble gjort i forhold til pasient med sannsynlig viral/serøs meningitt. I følge avdelingsledelsen kan det ikke utelukkes at dette har medført skade på pasienten. Det er en alvorlig hendelse som er beskrevet, og vårt inntrykk er at sykehuset har drøftet og gjennomgått denne grundig. Vår kommentar til meldeskjema er at det burde vært krysset av for at meldingen gjelder betydelig skade på pasient, og at pårørende burde vært informert om Norsk pasientskadeerstatning (NPE). I saker der pasienten får en skade, men det er usikkert eller lite sannsynlig at de får varig men av disse, mener vi rent generelt at de likevel bør orienteres om NPE-ordningen. Meldingen er vurdert og foranlediger ikke noe tiltak fra. Heìsetilsynet Serviceboks 606 Novay Faks: 37 0l 7ó 10 E-posTle-ntail: helsetilsynet@frnaa no Besoksadresse/Slre ei qdd ress Org t :

13 Side 1 av 1 Deres ref i Your ref t Vår ref / Our ref Sak nr. 2009fi 164 / STO Behandling av melding i henhold t l S 3-3 ispesialisthelsetjenesteloven Det vises til oversendelse datert av melding om forhold som kunne haførl til betydelig skade på pasient født (institusjonsnummer ). Hendelsen skjedde den l.ob ved barneavdelingen iarendal, og gjelder pasient som var innlagt med oppkast, diare og krampeanfall. I følge meldingen ble det gjort en feilvurdering i forhold til alvorlighetsgraden av barnets dehydrering, noe som medførte forsinket behandling. Kvalitetsrådet skriver at avdelingen har behandlet hendelsen på en grundig måte, og at dette har medført endring i rutiner som gjelder samhandlingen mellom legen som har forvakt og medisinsk faglig ansvarlig overlege eller bakvakt i avdelingen. Meldingen er vurdert og foranlediger ikke noe tiltak fra. r Aust-Agder Serviceboks 606 NO.48O9 ARENDAI Novay Faks:37 0l 7ó l0 E-posl.le-nnil: helsetilsynet@fmaa no w Besøksadresse/St e I a tld re s s'. Fylkesbuset, Arendal Org m :