NIV ved akutt respirasjonssvikt; begrensninger og nye muligheter. Morten Tangen NSFLIS fagkongress 2013

Transkript

1 NIV ved akutt respirasjonssvikt; begrensninger og nye muligheter Morten Tangen NSFLIS fagkongress 2013

2 Bakgrunn Jernlunge (negativ trykk) kom på 20-tallet Overtrykksventilatorer kom på 50-tallet og har hatt en rivende utvikling siden LTMV ble for alvor introdusert med polioepidemiene på 50-tallet Parallelt stor utvikling på søvnrelatert CPAP behandling med bedre og mindre maskiner og masker

3 Bakgrunn Stor utvikling innen ikke-invasiv akuttbehandling ved respirasjonssvikt på 80 og 90-tallet NIV er nå standardbehandling ved hyperkapnisk respirasjonssvikt Et uttall av forskjellige masker Maskiner spenner fra enkle hjemmebaserte modeller til full-skala intensivrespiratorer Felles er at man i hovedsak baserer seg på bifasisk, trykkontrollert overtrykksventilering på våken og selvpustende pasient

4 Maskiner

5 Utfordringer Hvem skal behandles? Hvor? Hvordan skal de behandles? Kan vi bli bedre til å utføre maskebehandling? Andre modi? Andre trykk? Andre hjelpemidler? Type overvåkning? Arteriekran? Kapnografi? Transkutan CO2? Oppfølging? Når skal man intubere?

6 Prosedyre ved SØF Gruppe A Til intensivavdeling ved indikasjon for intubering: PaCO2 som gir sedering eller ph<7,10-7,20 Ustabil sirkulasjon (sjokk) / livstruende arytmi (VF / residiverende VT) Maskebehandling ikke gjennomførbar (panikk, manglende masketilpasning) Forverring av tilstanden etter noen timer (mislykket NIV) PaO2 < 7 kpa til tross for FIO2 = 1 Sterkt nedsatt eller opphevet egenrespirasjon, medtatt og sliten Stigende respirasjonsfrekvens tross behandling

7 Gruppe B Til Medisinsk overvåkingsavdeling B4 for maskebehandling ARS type I Førstevalg CPAP. Normal ph og PaCO2, men PaO2 < 8 kpa, med FIO2 0,21 0,6 på Venturimaske (inntil 10 l/min) Alvorlig pneumoni Andre akutte lungesykdommer Lungeemboli Hjertesvikt Akutt astmaanfall ARS type II - Førstevalg NIV ph 7,20 7,35, PaCO2 > 6 kpa

8 Gruppe C Til lungemedisinsk sengepost B5 på definerte senger for NIV ph 7,25 7,35, PaO2 > 8 med behandling En-organsvikt, hemodynamisk stabile Pasienter med NIV hjemme Pasienter som flyttes fra B4/intensiv når NIV er etablert og pasienten er stabil Pasienter som tross konvensjonell behandling på B5 trenger NIV Pasienter som trenger NIV og er vurdert til ikke å skulle tilbys mer avansert behandling/b4 Pasienter med kronisk respirasjonssvikt som etter en klinisk totalvurdering av lungevakt/bakvakt egner seg for NIV på B5 Der det er tvil om pasienten egner seg for B4 eller B5, bør hun på B4

9 Er dette en god inndeling? Behandlingssted må basere seg på Pasientens behov Avdelingens kompetanse og lokale forhold Øvrige ressurser Ofte vil det foreligge konflikter Man må ha retningslinjer som er klare men samtidig mulighet for å bruke skjønn/ individuelle vurderinger

10 Pasientens behov Grunnsykdom Akutt sykdom Klinikk Behandlingsnivå

11 Sykdommer

12 KOLS Overbevisende data på at NIV er effektivt både for å bedre akutte parametre og korttidsoverlevelse ved hyperkapnisk respirasjonssvikt Usikkert om det bedrer langtidsoverlevelse Ikke vist sikker effekt ved KOLS forverrelse uten hyperkapni eller acidose (ph>7,3)

13 Hjertesvikt/stuvning God dokumentasjon på at NIV/CPAP bedrer målbare parametre God dokumentasjon på redusert behov for intubasjon Manglende dokumentasjon på bedret overlevelse men noen studier viser dette Ikke vist at NIV er bedre enn CPAP men anbefales ved hyperkapni Generelt tenker man at man kjøper seg tid i påvente av at medikamenter skal virke

14 Astma Det er få gode randomiserte studier men NIV er trolig indisert ved moderat alvorlige anfall hvor det ikke er akutt behov for intubasjon ph>7,25

15 Akutt respirasjonssvikt type 1 Motstridende resultater, avhenger av årsak

16 Pneumoni Pasienter som har kontroll på sekresjoner kan ha effekt av NIV Veldig viktig med god oppfølging og tidlig intervensjon

17 ARDS Det er ingen god dokumentasjon på at pasienter med ARDS har nytte av NIV, tvert imot vil en forsinkelse av intubasjon kunne forverre situasjonen Det er likevel tenkbart at pasienter svært tidlig i forløpet dersom de er ellers stabile kan tilbys forsøksbehandling med svært tett oppfølging

18 Interstitiell lungesykdom Svært lite data En liten studie viste vellykket behandling av pasienter med forverring av lungefibrose hvor man forventer bedring Langtidsprognosen er derimot dårlig Bro til transplantasjon

19 Lungeemboli Ikke funnet gode studier I utgangspunktet oksygeneringsproblem og hvis dette ikke løses vil oftest invasiv respirator være nødvendig De kan ha høyre-sidig hjertesvikt og blodtrykksfall ved å legge pasienten på respirator kan bli et stort problem

20 Immunsvikt Generelt behandling som ved årsak til respirasjonssvikt men immunsvikt i seg selv styrker indikasjonen for NIV

21 Nevromuskulær sykdom Dokumentasjon på at NIV har effekt ved forverring, spesielt hos pasienter som har NIV fra før Obs; hosteproblemer

22 Fedme-relatert hypoventilasjon God dokumentasjon for at CPAP virker ved OSAS og at NIV virker ved OHS i stabil fase Sannsynlig at NIV har effekt hos pasienter med tilsvarende sykdom som kommer inn med forverring

23 Avvenning fra respirator NIV kan benyttes som ledd i avvenning ved forventet problem NIV har ikke vist seg å ha effekt hos pasienter som er ekstubert og som så senere i forløpet utvikler respirasjonsproblemer. Der bør man vurdere intubasjon

24 NIV ved respirator- En studie på pasienter som ikke skulle på respirator men fikk NIV viste at 43% overlevde til utskriving men få overlevde i seks måneder En annen ny studie på eldre (mean 83 år) pasienter med DNI-status som fikk enten NIV eller kun konvensjonell behandling viste klar behandlingseffekt både på overlevelse og målbare parametre

25 NONINVASIVE VENTILATION IN ACUTE RESPIRATORY FAILURE N. AMBROSINO AND G. VAGHEGGINI Effectiveness and appropriate location for noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure (ARF) from different causes Cause of ARF Level of evidence Location AECOPD A Ward, RIICU, ICU Weaning (AECOPD) A ICU, RIICU CPO A ICU, RIICU Immunocompromised patient A ICU, RIICU Post-operative respiratory failure B ICU Pre-intubation oxygenation B ICU Endoscopy B Depending on severity Asthma exacerbations C ICU, RIICU ALI/ARDS C ICU Extubation failure C ICU Do-not-intubate status C Ward, RIICU Pneumonia C ICU, RIICU

26

27 Klinikk Viktig med tidlig intervensjon Pasienter med RR > og/eller bruk av aksessoriske respirasjonsmuskler Spesielt type 2 svikt med hyperkapni Pasienter med forventet kortvarig behov der den aktuelle lidelsen kan behandles i løpet av noen dager Fortrinnsvis en-organsvikt Fravær av kontraindikasjoner

28 Klinikk - kontraindikasjoner Sjokk eller alvorlige arrytmier Koma Alvorlig hypoksi eller hyperkapni Multiorgansvikt eller for alvorlig tilstand Problemer med masketilpassing Panikk / manglende samarbeid Aspirasjon/øvre GI-blødning Mye sekresjon

29 Kan vi forutse når vi vil lykkes? Ja, i relativt stor grad, avhengig av faktorer som er tatt opp Riktig indikasjon og fravær av kontraindikasjon Optimal behandling Optimal oppfølging og avslutning når det ikke går Mange studier har sett på målbare parametre som kan benyttes utover klinikk Blodgass GCS Scoringsystemer som SAPS I-II, Apache I-II-III

30 Predictors of noninvasive ventilation (NIV) failure in hypoxaemic acute respiratory failure Predictors of NIV failure Age >40 years [18] ARDS or community-acquired pneumonia [18] SAPS II score 35 [18] or APACHE II score >17 [119] Respiratory rate >25 breaths min 1 after 1 hour of NIV [119] Haemodynamic shock [31] Severe initial hypoxaemia [31] Pa,O 2 /FI,O after 1 hour of NIV [33]

31 Predictors of noninvasive ventilation (NIV) failure in hypoxaemic acute respiratory failure Criteria favouring NIV discontinuation and endotracheal intubation Failure to maintain a Pa,O 2 >60 mmhg with an FI,O 2 60% Severe restrictive syndrome requiring high airway pressures (Ppeak >20 cmh 2 O) No significant improvement in dyspnoea or gas exchange Mask intolerance/lack of cooperation/poor adherence Difficulties with the management of secretions Occurrence of any NIV contraindication At any time if it is judged that the risk benefit ratio has

32 Benefits and risks of success or failure of NIV Intensive Care Med (2006) 32: DOI /s Noninvasive ventilation (NIV) fails more frequently for de novo acute respiratory failure (de novo) than for cardiogenic pulmonary edema (CPE) or acute on-chronic respiratory failure (AOC) NIV success was independently associated with survival NIV failure was associated with ICU mortality in the de novo group (OR 3.24, CI ) but not in the CPE-AOC group The overall use of NIV was independently associated with a better outcome only in CPE-AOC patients (OR 0.33, CI ). Conclusion: The effect of NIV differs between de novo and CPE-AOC patients because NIV failure is associated with increased mortality for de novo patients. This finding should raise a note of caution when applying NIV in this indication.

33 Factors Associated with Failure of Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Emergency Department Stor retrospektiv studie på pasienter innlagt med respirasjonssvikt som i følge retningslinjer skulle ha NIV; pco2 over 45 kombinert med ph<7,35 eller pao2/fio2< pasienter 32 failure og intubasjon Mortalitet 12/32, 2/72 Det gikk dårligere med pasienter med GCS < 13 og pasienter som etter en time fremdeles hadde RR>20 eller ph<7,35. PaCO2 var en dårligere markør

34 Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury: observational cohort study critical Care 2006, 10:R79 Patients with ALI who were initially treated with NIPPV 79 consecutive patients who met the inclusion criteria (PaO2/FiO2<300 + radiological findings), 23 were excluded because of a do not resuscitate order and two did not give research authorization. Of the remaining 54 patients, 38 (70.3%) failed NIPPV, among them all 19 patients with shock. Metabolic acidosis (odds ratio 1.27, 95% confidence interval (CI) 1.03 to 0.07 per unit of base deficit) and severe hypoxemia (odds ratio 1.03, 95%CI 1.01 to 1.05 per unit decrease in ratio of arterial partial pressure of O 2 and inspired O 2 concentration PaO 2 /FiO 2 ) predicted NIPPV failure.

35 Clinical characteristics of medical ICU patients with ALI receiving NIPPV Variabel NIPPV failure (n = 38) NIPPV success (n = 16) p value Age 64 ( ) 60 ( ) 0.86 Female 13 (34%) 8 (50%) 0.27 APACHE III 81.5 ( ) 55.5 ( ) <0.01 SOFA score 8.5 (6 11) 5.5 ( ) <0.01 Sepsis 33 (87%) 14 (88%) 0.90 Shock 19 (100%) 0 (0%) - Transfusion 11 (29%) 5 (31%) 0.80 Aspiration 14 (37%) 6 (38%) 0.90 Immunosuppression 18 (47%) 5 (31%) 0.37 PaO2/FiO2 112 (70 157) 147 ( ) 0.02 PaCO2 36 (32 44) 42 (36 48) 0.10 ph 7.37 ( ) 7.39 ( ) 0.40 Base excess ( ) 0.5 (-3 1.3) 0.01 Lactate 2.1 ( ) 1.5 ( ) 0.26

36 Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure outside clinical trials: Experience at the Massachusetts general Hospital* critical care medicine 2008; 36: All patients receiving NPPV for a 1-yr period for acute or acute on chronic respiratory failure who did not select do not intubate/resuscitate status were evaluated Data were recorded on 449 patients Intubation rate was 18%, cardiogenic pulmonary edema (n 97) 24%, acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (n 87) 38%, non-chronic obstructive pulmonary disease acute hypercapnic respiratory failure (n 35) 40%, postextubation respiratory failure patients (n 95) 60%, acute hypoxemic respiratory failure (n 144) The hospital mortality for patients with acute hypoxemic respiratory failure who failed NPPV was 64%

37 Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure outside clinical trials: Experience at the Massachusetts general Hospital* critical care medicine 2008; 36: Variables associated with NPPV failure; baseline Simplified Acute Physiology Score II (odds ratio [OR], 1.07; 95% confidence interval [CI], ; p <.0001), Glasgow Coma Scale (OR, 0.76; 95% CI, ; p <.0001), PaO2/FIO2 ratio (OR, 0.98; 95% CI, ; p.02) Serum albumin (OR, 0.30; 95% CI, ; p <.001)

38 Univariate comparison between patients that succeeded or failed after treatment with noninvasive positive pressure ventilation Success Failure p-value Subjects n Age GCS , APACHE II score , ABG at admission Pa,O2 mmhg Pa,CO2 mmhg , ph , RR , Pa,O2/Fi,O , ABG after 2 h Pa,O2 mmhg Pa,CO2 mmhg , ph ,

39 A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation ERJ February 1, 2005 vol. 25 no Patients with a Glasgow Coma Score <11, acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) II 29, respiratory rate 30 breaths min 1 and ph at admission <7.25 have a predicted risk of failure >70% A ph <7.25 after 2 h greatly increases the risk (>90%)

40 A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation ERJ February 1, 2005 vol. 25 no Task force hos ERS for å lage et skjema hvor man kan beregne sannsynlighet for suksess av NIV Baserer seg på målinger ved ankomst og etter 2 timer

41

42 Praktisk utføring Komme i gang raskt! Følge pasient tett! God monitorering. Tidlig arteriekran (hos de som skal ha) Tidlig og tett kontakt med anestesi hvis ligger på medisinsk post Legeoppfølging. Spesielt første timene. Skal ha effekt av behandling raskt. Evaluere behov videre kontinuerlig. Lage sjekkliste? Avklare satsingsnivå på forhånd

43 Praktisk utføring Optimalisering av behandlingen De fleste pasienter vil behandles godt med ordinær S/T modus Noen vil man slite med. Er det da tiltak vi kan komme med eller bør pasienten intuberes? Innstillinger bør optimaliseres, IPAP, EPAP og FiO2 etter blodgass. I-tid, stigetid og evt trigger etter synkroniseringsproblemer. Respirasjonsrate må justeres når pasienten bedres. Alt for mange pasienter får inadekvat behandling!

44 Praktisk utføring Andre modi PCV SIMV AVAPS / IVAPS PAV

45 Overvåkning Andre hjelpemidler Vanligvis arteriekran men kan også komme til målet ved å bruke kapillære syre-base kombinert med SpO2 og klinikk. tcco2. etco2 Fukting ved behov Forstøver, primært antiobstruktiv behandling og saltvann, sjelden antibiotika eller andre Hostehjelp Cough-assist, percussionaire, fysioterapi, leieendring

46 Andre tiltak Relevant behandling av aktuell lidelse Relevant behandling av annen lidelse Sedasjon og smertelindring etter behov men med forsiktighet God sykepleie Forebygge liggesår, maskesår etc Oppfølging sjelelige behov, pårørende etc

47 Andre hjelpemidler Heliox? Gassblanding som inneholder helium. Brukes noe på invasiv respiratorbehandling A multicenter, randomized trial of noninvasive ventilation with helium-oxygen mixture in exacerbations of chronic obstructive lung disease Crit Care Med 2010 Vol. 38, No pasienter inkludert. Trend til lavere intubasjonsrate og mindre adverse events men ingen signifikante funn

48 Andre hjelpemidler NO Ikke funnet noe for NIV Inhalerte prostacycliner Ikke funnet noe for NIV

49 Logistikk Vi må ta hensyn til kompetanse både hos sykepleiere, yngre og eldre leger Det beste kan være det godes fiende Vi må ta hensyn til ressurser Det viktigste er at vi kan tilby NIV til alle som trenger det

50 NIV i akuttmottak? Haukeland; Alle pas med dyspne og SpO2 < 95% tar blodgass Vurderes så av lege. Ved klinikk på KOLS og ph < 7,35 startes med NIV i akuttmottak Bra nok pasientgrunnlag? Mulig med god nok erfaring/kompetanse? Sykepleiere som læres opp i akuttmottak eller komme ned fra overvåkning/intensiv? Vil vi komme tidligere i gang eller utsette god nok behandling?

51 Oppsummering NIV har revolusjonert behandlingen av akutt respirasjonssvikt Spesielt godt egnet ved hyperkapnisk type 2 svikt med akutt forverring av etablert lunge- eller hjertesykdom med forventet kort behov Riktig seleksjon av pasienter er avgjørende Oppfølging som ved intuberte pasienter initialt med kontinuerlig evaluering og snarlig justering. Tidlig vurdere intubasjon hvis man mistenker terapisvikt