Kortikosteroider til palliative kreftpasienter; Oversikt Forekomst. Kortikosteroider hyppig brukt i palliasjon. hvorfor og hvordan?

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Kortikosteroider til palliative kreftpasienter; Oversikt Forekomst. Kortikosteroider hyppig brukt i palliasjon. hvorfor og hvordan?"

Sivert Aas
6 år siden
Visninger:

Kortikosteroider for smerte Kortikosteroider for appetitt Kortikosteroider for fatigue Oppsummering Kommentarer og konklusjon i en klinisk sammenheng Hench and Kendall (from right) 1 Used with

1 1 Kortikosteroider til palliative kreftpasienter; hvorfor og hvordan? Ørnulf Paulsen Overlege, PhD Sykehuset Telemark HF European Palliative Care Research Centre NTNU, Trondheim, Norway 2 Oversikt Forekomst Kortikosteroider biologiske effekter Bivirkninger Kortikosteroider for smerte Kortikosteroider for appetitt Kortikosteroider for fatigue Oppsummering Kommentarer og konklusjon i en klinisk sammenheng Hench and Kendall (from right) 1 Used with permission 1 Glyn, BMJ Kortikosteroider hyppig brukt i palliasjon 5 % av palliative pasienter i Sverige 1 Indikasjoner: appetittløshet, fatigue, redusert allmenntilstand, kvalme, smerte Hospice og palliative enheter: 6-7% fikk kortikosteroider under opphold 2,3 Tredje hyppigst brukte medikament i palliasjon 4,5 I økende grad mot slutten av livet 4 1 Lundstrøm, Acta Oncol 26 2 Denton and Shaw, BMC Pall Care Pilkey og Daeninck, Progr Pall Care 28 4 Nauch, Pall Med 24 5 Twycross, Pall Med

2 4 Perifere biologiske virkninger 1. Bred anti-inflammatorisk og immunosuppressiv virkning 1,2 Immunologiske celler: cellulær immunitet > humoral immunitet Pro-inflammatoriske mediatorer og enzymer 2. Metabolsk 1 1 Goodman & Gilman s The Pharmacological Basis Of Therapeutics 12 th Ed Deutchman, Anesthetic Pharmacology Virkningsmekanismer ved kreftsmerte Anti-inflammatorisk Inflammatoriske mediatorer f eks prostaglandiner 1,6 Reduserer hevelse Vaskulær permeabilitet 2,3,6 Tumor reduksjon Apoptose (programmert celledød) 4 Hormon (suppresjon av kjønnshormoner) 5 2 Yamada, J Neurosurg Loblaw, J Clin Onc 25 3 Deutschman, Anesthetic Pharmacology 2 nd Ed 4 Kaymaz, Hemat Tannock, NEJM 24 6 Vendrell, Mediators Inflamm 215 Illustration: 24 Elsevier Inc 6 Perifere biologiske virkninger 1. Bred anti-inflammatorisk og immunosuppressiv virkning 1,2 Immunologiske celler: cellulær immunitet > humoral immunitet Inkludert immunoglobulin produksjon og fagocytose Pro-inflammatoriske mediatorer og enzymer Cytokiner (TNF-a, IL-1b, IL-6), prostaglandiner, komplement Enzymer (Collagenase) 2. Metabolsk 1 Essentiell for livsoppholdelse Fysiologisk Bivirkning Avhengig av dose og varighet av bruk 1 Goodman & Gilman s The Pharmacological Basis Of Therapeutics 12 th Ed Deutchman, Anesthetic Pharmacology 211 2

7 Bivirkninger av kortikosteroider Søvnløshet, bedre appetitt, vektøkning Psykiatrisk: eufori delirium Hukommelsesreduksjon Måneansikt Kognitiv reduksjon Endret fettfordeling Infeksjoner,

3 7 Bivirkninger av kortikosteroider Søvnløshet, bedre appetitt, vektøkning Psykiatrisk: eufori delirium Hukommelsesreduksjon Måneansikt Kognitiv reduksjon Endret fettfordeling Infeksjoner, soppinfeksjon i munn Benskjørhet Sentral fedme Sukkersyke Muskelsvakhet Blåmerker i hud Hudforandringer Redusert sårtilheling Goodman & Gilman s The Pharmacological Basis Of Therapeutics 12 th Ed 211 Fardet et al, Drug Saf 27 Dietrich et al, Expert Rev Clin Pharmacol 211 Illustration: Birgitte Lerche-Barlach, 212 Used with permission 8 Bivirkninger Bivirkninger avhengig av den daglige dosen og av varighet av behandling 1,2,3 Økt mortalitet i høye doser over lang tid? 4 Ulik profil mellom de ulike kortikosteroidene? 2 Deksametason mer myopati (muskelsvakhet)? 1 Dietrich, Exp Rev Clin Pharm Vecht Neurology Heimdal J Neurooncol Paulsen, J Pain Symptom Manage Kortikosteroider i klinisk bruk Kortisol (Hydrokortison) Menstruasjonsforstyrrelser Antiinflammatorisk potens Natrium-retensjon Virkningstid (timer) Ekvivalentdose (mg) (kort) 2 Prednisolon (middels) 5 Metylprednisolon (middels) 4 Deksametason (lang).75 Adapted from Goodman & Gilman s The Pharmacological Basis Of Therapeutics 12 th Ed 211 3

1 Anbefaling: Litteraturen støtter at moderate doser av kortikosteroider (f eks metylprednisolon 32 mg eller deksametason 8 mg daglig) kan ha smertestillende effekt hos pasienter med kreftsmerter Og

4 1 Anbefaling: Litteraturen støtter at moderate doser av kortikosteroider (f eks metylprednisolon 32 mg eller deksametason 8 mg daglig) kan ha smertestillende effekt hos pasienter med kreftsmerter Og er godt tolerert i moderate doser av kort varighet (Svak anbefaling) 11 Resultater (I) Studie I: Randomisert kross-over studie, 5 dager i hver periode Patienter med avansert kreftsykdom; n=4, 28 kunne evalueres for smerte Metylprednisolone (MP) 16 mg to ganger daglig eller placebo Resultater: Visuell analog skala Antall kapsler Smerte Forbruk av smertestillende Bruera et al, Cancer Treat Rep Resultater Smerte p=.5 NRS Day Day Methylprednisolone Placebo 4

5 13 Resultater Forbruk av smertestillende 35 Mean oral morphine equivalents (mg) Not sign. Day Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Methylpredn Placebo 14 Konklusjon i Cochrane review Det er svak evidens for at kortikosteroider har smertelindrende virkning hos kreftpasienter Signifikant smertelindring ble funnet i noen studier, dog av kort varighet Dette kan være viktig for pasienter med dårlig klinisk status Haywood, Cochrane Database of Systematic Reviews Appetitt Undersøkt i 1 randomiserte studier 9 studier viser effekt, de fleste 7 (-14) dager Tilsvarende deksametason 3-8 mg daglig Sammenligning 3 vs 6 mg: lik effekt etter 4 uker 1 Deksametason 3 mg daglig samme effekt som megace i 4 uker 2 Signifikant mer bivirkninger 7 2 % muskelsvakhet (myopati) Ikke dokumentert økt matinntak eller vektøkning 1 Moertel, Cancer Willox, BMJ Bruera Cancer Treat Rep Twycross, Pract Della Cuna, Eur J Ca Clin Onc Popiela, Eur J Ca Clin Onc Loprinzi, JCO Bruera, J Pain Sympt Manage 24 9 Yennurajalingam, JCO Paulsen, JCO Yavuzsen, J Clin Oncol 25 5 Miller, J Pall Med 214 5

6 16 Resultater Appetitt 1 9 p=.3 EORTC QLQ C Day Day Methylprednisolone Placebo 17 Fatigue Undersøkt i 2 randomiserte studier 1,2 Viser effekt hos pasienter med langtkommet kreftsykdom Kortvarige studier 1-2 uker Doser deksametason 6-8 mg daglig Anbefalinger for kortvarige kurer 3 Bivirkninger kan motvirke effekten 1 Yennurajalingam, JCO Paulsen, JCO Berger, J Natl Compr Canc Netw Resultater Fatigue 1 9 p=.3 EORTC QLQ C Day Day Methylprednisolone Placebo 6

19 Resultater IL-1ra EORTC ved baseline og biomarkører CRP 1 EORTC QLQ C-3-1 9 8 7 6 5 4 3 2 r s =.4 p<.

effekt hos pasienter med langtkommet kreftsykdom 2-3,6 1 Bruera, Cancer Treat Rep 1985 2 Yennurajalingam, J Clin Oncol 213 3 Paulsen, J Clin

effekt på symptomer: Appetitt og fatigue > kreftsmerte 1-5 Relasjon mellom symptomer og systemisk inflammasjon (CRP, biomarkører) Appetitt og

7 19 Resultater IL-1ra EORTC ved baseline og biomarkører CRP 1 EORTC QLQ C r s =.4 p<.1 r s =.4 p<.1 IL-6 1 r s =.4 p<.1 Smerte Fatigue Appetittløshet Pain Fatigue Appetite loss Paulsen, PLOS ONE Har kortikosteroider effekt på kreftsmerte? På apetittløshet og fatigue? Kreftsmerte: studier viser ulike resultater 1,2,3 Apetittløshet: studier og systematic review viser effekt 3-5 Fatigue: to studier har vist effekt hos pasienter med langtkommet kreftsykdom 2-3,6 1 Bruera, Cancer Treat Rep Yennurajalingam, J Clin Oncol Paulsen, J Clin Oncol Yavuzsen, J Clin Oncol 25 5 Miller, J Pall Med Berger, J Natl Compr Canc Netw Systemisk inflammasjon Kortikosteroiders effekt på symptomer: Appetitt og fatigue > kreftsmerte 1-5 Relasjon mellom symptomer og systemisk inflammasjon (CRP, biomarkører) Appetitt og fatigue assosiert > kreftsmerte ikke assosiert 6,7 1 Yennurajalingam, J Clin Oncol Paulsen, J Clin Oncol Yavuzsen, J Clin Oncol 25 4 Miller, J Pall Med Berger, J Natl Compr Canc Netw Laird, J Clin Oncol Paulsen, PlosOne 217 Illustrasjon: Inflammation ( James O Brien) 7

8 22 Bør kortikosteroider brukes ved kreftsmerte? Kortikosteroider har trolig ikke en generell effekt på smerte Undergrupper? (Skjelett? Nerve?) Ødemreduksjon antiinflammatorisk Kortikosteroider bør tilstrebes å brukes som kortvarige kurer f eks før strålebehandling Lengre tids behandling Obs bivirkninger. «Prøve og se» 23 Når bør effekten av kortikosteroider evalueres Effekt fra kortikosteroider kan forventes innen en uke 1-5 Data fra appetitt i «Corticosteroids for cancer pain»-studien: 1 2, 1,5 NRS -1 1,,5 Methylprednisolone Placebo, -, Day Appetitt endring fra baseline 1 Paulsen et al, not published 2 Yennurajalingam, J Clin Oncol Paulsen, J Clin Oncol Lundstrøm, Acta Oncol 26 5 Bruera, Cancer Treat Rep Den eksistensielle betydningen av kortikosteroider 1 pasienter ble intervjuet med sine erfaringer 4 mg betametasone (tilsvarer deksametason) i 7 dager Før: Belastende symptomer, gradvis forverring, redusert autonomi «Trussel og død» Intervju etter: Bedring av symptomer, forbedrede fysiske evner, normalisering av livet, sterkere automoni «Helse og håp» Lundstrøm, Pall Med 29 8

25 Hvordan seponere kortikosteroider Binyrebark-suppresjon -> plutselig seponering kan være livstruende Kan seponeres innen 3 uker dersom: Dose over deksametason 4-6 mg Har hatt to-dosert behandling

9 25 Hvordan seponere kortikosteroider Binyrebark-suppresjon -> plutselig seponering kan være livstruende Kan seponeres innen 3 uker dersom: Dose over deksametason 4-6 mg Har hatt to-dosert behandling Har hatt gjentatte kurer Mindre enn et år siden langtidsbehandling Andre årsaker til binyrebark-suppresjon Rask halvering av dose til prednisolon 7.5 mg/dag, deretter langsom seponering 1 Palliative Care Formulary 4th Ed 26 Konklusjoner Virkninger: anti-inflammatoriske og ødem-reduserende trolig viktigst ved kreftsmerte metabolske virkningene gir bivirkningene Hvor lenge bør kortikosteroider brukes? Videre forskning bør studere virkningsmekanismer og undergrupper av pasienter med kreftsmerte som kan ha effekt av kortikosteroider Kortikosteroider har effekt på kreftrelatert appetitt Kortikosteroider synes å ha effekt på kreftrelatert fatigue Begrunnet behandlingsforsøk og evaluering Tilstreb å bruke som kortvarige kurer Tilstreb å bruke engangs-dosering på morgenen 27Background Paper I Paper II Paper III Paper IV Conclusion Takk for oppmerksomheten E-post: paor@sthf.no 9

10 1

Like dokumenter

Kortikosteroidenes plass i symptomlindring Jevnaker 23. april Fra palliativ poliklinikk. Oversikt. Ørnulf Paulsen. Forekomst.

1 Kortikosteroidenes plass i symptomlindring Jevnaker 23. april 218 Ørnulf Paulsen Sykehuset Telemark HF, Institutt for kreftforskning og molekylærmedisin / European Palliative Care Research Centre Norwegian