For mye av det gode? Avmedisinering skånsom nedtrapping og seponering av legemidler

Transkript

1 For mye av det gode? Avmedisinering skånsom nedtrapping og seponering av legemidler Morten Finckenhagen Overlege i Statens legemiddelverk - enhet for Riktig bruk av legemidler Spesialist i allmennmedisin - fastlege i 30 år Legemiddelgjennomgang i kommunehelsetjenesten Kristiansand 22. januar 2018

2 Dagsaktuelt tema Innsatt Disputas ved UiO

3 Avmedisinering? Hei Morten! Begrepet "deprescribing" begynner å bli godt etablert, og det fungerer bra på engelsk. Men jeg synes det er vanskelig å finne en like slående betegnelse på norsk. Deprescribing inkluderer både dosenedtrapping og seponering, samt elementer av systematikk (LMG, helhetlig vurdering) og intensjon. Jeg synes "tilsiktet legemiddelreduksjon" fanger essensen - men det lyder ikke bra. Har du forslag om hva det kan hete på norsk? (epost ) Hilsen Sabine ( S. Ruths, professor ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin)

4 Alternative forslag Seponering (faguttrykk ivaretar ikke dosereduksjon) Utfasing (brukes i Sverige, men klinger ikke godt på norsk) Avforskrivning / deforskrivning (direkte oversatt unaturlig) Avvikling (gir andre assosiasjoner på norsk) Avmedisinering - min personlige favoritt fordi det er et kort og konsist uttrykk som beskriver essensen av aktiviteten - nemlig å befri pasienten fra unødvendig, uhensiktsmessig, plagsom og risikabel behandling inkludert "the pill burden". Det er beslektet med kjente uttrykk som feilmedisinering og overmedisinering og er forståelig for helsepersonell og folk flest. (Mitt svar til Sabine ) Forslaget akseptert som innlegg i Språkspalten i Tidsskriftet

5 Deprescribing / Avmedisinering definisjon Deprescribing is the process of withdrawal of an inappropriate medication, supervised by a health care professional with the goal of managing polypharmacy and improving outcomes. (Br. J. Clin. Pharm.) Avmedisinering er en prosess der helsepersonell planmessig seponerer eller reduserer dosen av legemidler for å bedre pasientens helse og livskvalitet og redusere risikoen for alvorlige bivirkninger. (Forslag til oversettelse - med et pasientperspektiv)

6 Gammel visdom Πάντα ρέει alt flyter dvs. er i forandring (Heraklit f.kr.) Pasienten og sykdommen Kunnskap og retningslinjer Tilgjengelige legemidler Tidsånden holdninger og forventninger Παν μέτρον άριστων alt målt (er) bra (Kleovolus 6. århundre f.kr.) Primum non nocere først og fremst ikke skade (Hippokrates ( f.kr.)

7 Nye trender det moderne helsevesen Mange kokker gir mye søl Hastverk er lastverk

8 Stor meny kompliserte oppskrifter

9 Polyfarmasi og «dysfarmasi» Polyfarmasi definisjoner: Bruk av 5 eller flere legemidler Bruk av flere legemidler enn det er indikasjon for «Pill burden» Håndtering og inntak av mange tabletter er en byrde Noen trenger mange legemidler for å overleve Seponering er ikke et mål i seg selv Skadelig polyfarmasi/dysfarmasi kan forebygges!

10 Forebygging av dysfarmasi Se på all ny forskrivning som et midlertidig tiltak Pasient, sykdom, kunnskaper og legemidler endres over tid Et nyttig legemiddel kan bli kontraindisert/uhensiktsmessig Avtal kontroll ved oppstart av nye legemidler Skuffende effekt seponer Uakseptable bivirkninger seponer Unngå forskrivningskaskaden gjennom samarbeid med andre behandlere og LMS + LMG

11 Vurder alternativer og tillegg til legemidler Bruk ikke pille mot alt som er ille! Bruk kunnskapsbaserte, ikke-medikamentelle tiltak: Fysisk aktivitet Ernæringsråd Søvnhygiene Miljøtiltak (f. eks. musikkterapi for demente) Psykoterapi Mindfulness (MBSR og MBCT)

12 Musikkterapi ved demens - lovende

13 Aldring påvirker legemidlers effekt - ADME Biologisk alder vs. kronologisk alder > 65 år er gammel (eldre, senior, moden ungdom?) Redusert fysiologisk reservekapasitet homeostase Redusert muskelmasse (vann) Økt andel kroppsfett Svekket immunapparat Funksjonstap i sanser nervesystem Fallende nyrefunksjon! Absorbsjon Distribusjon Metabolisme Ekskresjon

14 Alder og nyrefunksjon Olav Spigset

15 Når du blir gammel og ingen vil ha deg 7,0 Fastlege-kontakter pr. år 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0, Enkel Konsultasjon Professor Anders Grimsmo NTNU

16 Virker ikke legemiddelgjennomgang?

17 976 LMG i Oslo sykehjem(19 kommunale og 5 ikke-kommunale)

18 Store forskjeller innen samme kommune

19 Noen våger å tenke nytt Bekkelagshjemmet: 2,8 faste medisiner Landsgjennomsnitt: 7 7,5

20 Avmedisinering - trygt og nyttig! A total of 132 papers met the inclusion criteria, which included participants aged 73.8 ± 5.4 years. Conclusions Although nonrandomized data suggested that deprescribing reduces mortality, deprescribing was not shown to alter mortality in randomized studies. Mortality was significantly reduced when applying patient specific interventions to deprescribe in randomized studies.

21 Legene trenger - kompetanse - beslutningsstøtte - selvtillit Hva skal ut?

22 Hvorfor er seponering så vanskelig? Angst for ansvar og skam - Døden, Dagbladet og Helsetilsynet Respekt for andre legers vurderinger - spesialistenes kunnskap og status Retningslinjer og veiledere Tidspress og ansvarspulverisering «Det er ikke mitt bord» Forventningskrise - press fra pasient, pårørende og samfunn Etisk dilemma behandlingsnihilisme? kynisme? Pasient og prøvesvar er stabile «If something works, don t fix it» Ingen retningslinjer for å håndtere eldre og multisyke pasienter Ingen enkel beslutningsstøtte for seponering/avmedisinering

23 Få seponeringsråd i Felleskatalogen / SPC Vanskelig å finne for betablokkere Lett å finne for SSRI Statens legemiddelverk vi ta initiativ for krav om obligatoriske seponeringsråd for alle legemidler

24 Hva taler for seponering? - Dårlig etterlevelse eller autoseponert legemiddel - Bruk av to identisk eller lignende virkestoffer - Bedring eller helbredelse av sykdom/tilstand - Terapisvikt eller skuffende effekt - Kontraindikasjon f. eks. allergi mot virkestoff, nedsatt nyrefunksjon - Ukjent eller tvilsom indikasjon - Tidsbegrenset indikasjon f.eks. dobbelt platehemning etter PCI, PPI, HRT - Alvorlige eller plagsomme bivirkninger - Alvorlig eller uønsket interaksjon (virkestoff virkestoff og virkestoff sykdom) - Uhensiktsmessig legemiddel i henhold til kriterier (eks. STOPP og NorGeP) - Uegnet legemiddelform f. eks. pga. svelgevansker - Bedre egnet legemiddel tilgjengelig - Svake dokumentasjon for nytte og risiko hos eldre - Palliativ livsfase legemidler som ikke er del av palliasjonen, bør seponeres

25 Avmedisinering i praksis Primært mål: Optimalisere behandling og livskvalitet Gevinst: Innsparing legemidler og arbeidstid Samvalg Hva er viktig for deg? Prioritere og planlegge utgangspunkt i LMG Prøve-seponering ett legemiddel av gangen Systematisk observasjon Oftest skjer det ingen ting (Pernille Bruusgaard) Ingen skam å snu (Nyttig - ikke tegn på uforsvarlig praksis) Go slow nedtrapping sjelden feil Fast bruk endres til Ved behov Palliativ situasjon behold kun lindrende legemidler

26 Uunnværlige - «livsviktige» legemidler Kurative legemidler (helbredende): F. eks. antibiotika, kreftmedisiner Legemidler mot alvorlige tilstander som forverres uten: Legemidler mot hjertesvikt, glaukom, kreft, avstøtning av transplanterte organer etc. Substitusjon for kroniske mangeltilstander: F. eks. diabetes 1, hypotyreose, Addisons sykdom, B12-mangel Lindrende behandling i livets sluttfase F. eks. legemidler mot smerter, obstipasjon, angst og pustevansker Vær forsiktig med å seponere slike legemidler! Unntak: Uakseptable bivirkninger og interaksjoner Terapisvikt og bytte til legemidler med bedre nytte/risiko-forhold

27 Forebyggende legemidler Redusere risiko for en alvorlig hendelse og død f. eks. statiner, platehemmere, bisfosfonater, (BT-medisin) Effekten er ofte svakt dokumentert for eldre >75 år Primærprofylakse mye taler for seponering Sekundærprofylakse vurder seponering, men ta hensyn til estimert levetid og total helsetilstand

28 Symptomlindrende legemidler Behandling av plagsomme tilstander og symptomer for å bedre livskvalitet Mange er uhensiktsmessige, vanedannende og øker risikoen for legemiddelrelaterte problemer Aktuelle kandidater for prøveseponering

29

30 Seponeringsreaksjoner go slow! Rebound effekt forsterket tilbakefall av symptomer PPI, betablokkere Seponeringssymptomer andre plager enn de opprinnelige SSRI, SNRI, gabapentin, pregabalin (Lyrica), tramadol Blandete reaksjoner kombinasjon av de to første Benzodiazepiner, Z-sovemidler, opioider Undertrykket organfunksjon Langvarig bruk av kortikosteroider (binyrebark) Opphør av interaksjon konsentrasjon av andre lm eller Hemning eller induksjon av metabolisme/utskillelse. Bruk

31 Claes Lundgren en pioner! 14 LK i samve rkan 3 6 läke m edelsområden Mer ä n 200 substanser I palliativ fas

32 Avsluta bensodiazepiner diazepam oxazepam lorazepam alprazolam Dygnsdos 15 mg 75 mg 6 mg 3 mg Vecka 1 5 mg, mg, mg, mg, Vecka 2 2 mg, mg, mg, mg, 1 + ½ + 1 Vecka 3 2 mg, mg, mg, mg, 1 + ½ + ½ Vecka 4 2 mg, mg, mg, mg, ½ + ½ + ½ Vecka 5 2 mg, mg, mg, 1 + ½ + 1 0,5 mg, 1 + ½ + 1 Vecka 6 2 mg, 1 + ½ mg, 1 + ½ mg, 1 + ½ + ½ 0,5 mg, 1 + ½ + ½ Vecka 7 2 mg, 1 + ½ + ½ 10 mg 1 + ½ + ½ 1 mg, ½ + ½ + ½ 0,5 mg, ½ + ½ +½ Vecka 8 2 mg, ½ + ½ + ½ 10 mg ½ + ½ + ½ 1 mg, ½ ½ 0,5 mg, ½ ½ Vecka 9 2 mg, ½ ½ 10 mg, ½ ½ 1 mg, ½ ,5 mg, ½ Vecka 10 2 mg, ½ mg, ½ Vecka Claes Lundgren

33 Ikke for langsomt Avhengig av legemiddel og arena Forholdet mellom max-dosering (mg/døgn) og minste enhet (mg/tablett) Sykehjem - mulighet for kontroll og observasjon 24/7 Hjemmetjenesten - regelmessig oppfølging Misbruk av vanedannende legemidler bruk egne veiledere Titrering over 12 uker en utfordring (tablettdeling Multidose) Ved kortvarig bruk (1uke) seponer direkte 2-3 uker bruk: ½ dose i noen dager seponer Pragmatisk nedtrapping (eksempel): ½ dose i 1-3 uker, ¼ dose i 1-3 uker, ¼ dose hver annen dag i 1 uke seponer. Langsommere ved symptomer evt. fast behov

34 «Risikable» legemidler

35 NSAID inkludert COXIB NSAID hemmer COX 1 og 2 Svekker mageslimhinne, nyrefunksjon, blodplater (tromboksan A2 ) COXIB gir mer selektiv COX 2 hemming Øker risk for arterielle tromber (prostasyklin ) Interaksjoner ACEI og ARB AK og platehemmere Alternativer / tiltak Paracetamol er førstevalg også ved artrose og artritt Bruk NSAID intermitterende - lav terskel for tillegg av PPI Lokale kortikosteroid-injeksjoner anbefales

36 Nefronet

37 NSAID og COXIB «stenger kranen» Efferente arteriole Afferente arteriole ACE-hemmere og ARB «åpner kranen» RESULTAT: Filtrasjonstrykket faller. Kreatinin stiger og egfr faller

38 «Risikable» legemidler

39 Warfarin Utfordringer: Ressurskrevende (lege) Tungvint (pasient) Eget laboratorium (NOKLUS) Kontraindikasjoner: Blødninger Svangerskap Indikasjoner: «Universalmiddel» Dosering: Titrering etter INR Bivirkninger og interaksjoner: Risikabelt (21 døde i 2013) Startveiledning!

40 «Risikable» legemidler

41 NOAK (DOAK) Utfordringer: Overgang fra warfarin Kort halveringstid Antidot Kontraindikasjoner: Mekaniske hjerteventiler Nyresvikt Leversvikt Blødninger Svangerskap og amming Indikasjoner og dosering: Forskjeller mellom virkestoffene Bivirkninger og interaksjoner: Risiko(19 døde i 2013) Startveiledning!

42 Startveiledning

43 «Risikable» legemidler

44 Platehemmere Indikasjon? Tidsbegrenset etter PCI ASA ikke over 75mg Dobbel platehemning - AK + platehemning? Interaksjoner: NSAID (økt blødningsfare) SSRI (økt blødningsfare) PPI (redusert effekt av klopidogrel unntak: pantoprazol)

45 «Risikable» legemidler

46 ACE-hemmere og ARB Stort forbruk blant eldre Gode og livsviktige legemidler Langsom opptrapping ved hjertesvikt Ikke kombinere de to klassene Elektrolyttforstyrrelser NB: K-sparende diuretika Midlertidig seponering ved dehydrering (nyresvikt) Aldri kombinere med NSAID eller COXIB

47 «Risikable» legemidler

48 Slyngediuretika Ikke mot ødem ved venøs insuffisiens (støttestrømper) Symptom-styrt behandling skriftlig info: Vekt etter blæretømming om morgenen Ødemer Dyspne Elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi) Midlertidig seponering ved dehydrering

49 Legemidler som bør unngås til eldre Obs: «Zonat» (doksylamin) sovemedisin

50 Fellestrekk: Antikolinerge bivirkninger Passerer blod-hjernebarrieren (P-glykoprotein) Ugunstig for den aldrende hjerne vondt verre Svekker hukommelse ved normal aldring Fremskynder og forverrer demens med uro og forvirring/delir Mange andre ubehagelige bivirkninger Tretthet, obstipasjon, blæreretensjon, tåkesyn, tannråte

51 Antipsykotika (nevroleptika) Historisk overforbruk mot uro hos eldre/demente Alvorlige og plagsomme bivirkninger Antikolinerge Parkinsonisme Dystoni og tardive dyskinesier Hjerneslag Plutselig død Alternativer: Smertestillende og miljøtiltak (også ved delir)

52 «Risikable» legemidler

53 Benzodiazepiner og Z-sovemidler FOR HØYT FORBRUK Ofte flere virkestoffer + kodein. NB: Alkoholanamnese! Nedtrappingsplan bruk tid Legg vekt på helsegevinst og konsekvenser for bilkjøring Første gangs forskrivning Dårlig søvn kan skyldes smerter og grunnsykdom Vurder alternativer (livsstil, lysbehandling og melatonin) Gjør avtale med pasienten og journalfør den Bruk liten dose av virkestoff med kort T1/2 (oxazepam)

54 «Risikable» legemidler

55 Opioider For høyt forbruk av Paralgin forte ol. (kodein) Nedtrappingsplan bruk tid Morfin er det egentlige virkestoffet konsekvenser for bil Alternativer Begynn alltid med paracetamol 1g x 3 Injeksjon av kortikosteroid ved artritt/artrose NSAID hvis ikke kontraindisert evt. med tillegg av PPI Liberal bruk ved palliasjon bruk «smerteveileder» Laksantia fast forebyggende

56 Husk andre «interaksjonsjokere» Alkohol (benzodiazepiner, opioider, antikolinerge) Naturlegemidler - eks. Johannes-urt Matvarer eks. grapefruktjuice

57 Andre kandidater for tabellene? Tramadol Antikolinerge bivirkninger Serotoninergt syndrom i kombinasjon med SSRI SSRI Tvilsom effekt? Prøveseponer. Aktivisering/miljøtiltak Hyponatremi Interaksjon med platehemmere Antidiabetika Sulfonylurea - ikke ved hjertesykdom eller alder >65 år Metformin - ikke ved alvorlig nyresvikt eller ved dehydrering Bisfosfonater - seponer etter 5 år (T-skår > -2,5) Protonpumpehemmere - langvarig bruk sjelden indisert

58 Viktige holdninger - ta med hjem! Ethvert symptom hos en eldre pasient skal vurderes som en legemiddel-bivirkning til det motsatte er bevist! J. Gurwitz et al. Brown University Se på all forskrivning som et midlertidig tiltak Like naturlig å seponere som å forskrive Ingen skam å snu ved prøveseponering Seponering er ikke et mål i seg selv

59 God alderdom med få og riktige legemidler Less is more Robert Browning ( )