KPP ved norske sykehus Prinsipper og retningslinjer FORFATTER(E) OPPDRAGSGIVER(E) Helse- og omsorgsdepartementet

Transkript

1

2 SINTEF RAPPORT TITTEL SINTEF Helse Postadresse: 7465 Trondheim/ Pb 124, Blindern, 0314 Oslo Telefon: (Oslo og Trondheim) Telefaks: (Oslo) (Trondheim) Foretaksregisteret: NO MVA KPP ved norske sykehus Prinsipper og retningslinjer FORFATTER(E) Ann Lisbeth Sandvik, Ingvill Weider og Kjell Solstad OPPDRAGSGIVER(E) Helse- og omsorgsdepartementet RAPPORTNR. GRADERING OPPDRAGSGIVERS REF. A154 Åpen Stein Johnsen GRADER. DENNE SIDE ISBN PROSJEKTNR. ANTALL SIDER OG BILAG K ELEKTRONISK ARKIVKODE PROSJEKTLEDER (NAVN, SIGN.) VERIFISERT AV (NAVN, SIGN.) w\prosjekt\kpp\fase 1 prosjekt\spesifikasjon\kpprapport- 9-juni-2006.doc Kjell Solstad Heidi Torvik ARKIVKODE DATO GODKJENT AV (NAVN, STILLING, SIGN.) E Trude Mathisen SAMMENDRAG Foreliggende rapport presenterer forslaget til det nasjonale rammeverket som må ligge til grunn for kostnad pr pasient (KPP)-beregninger ved norske sykehus. Rammeverket konkretiseres gjennom å beskrive et sett av prinsipper og retningslinjer som må gjelde for å nå målsettingen om å etablere en nasjonal KPP-database. Det presiseres at de prinsipper og retningslinjer som det her gjøres rede for, først og fremst er tenkt benyttet ved kostnadsberegning av aktiviteten innen den somatiske spesialisthelsetjenesten, herunder også den polikliniske aktiviteten. Videre må det understrekes at rapporten presenterer en minimumsmodell. Det er likevel grunn til å tro at den modellstruktur og beregningsmetodikk som presenteres, også vil kunne være et godt utgangspunkt for KPP-beregninger av andre typer aktiviteter innen spesialisthelsetjenesten, som for eksempel psykisk helsevern og rus. Det anbefales at det videre arbeidet med implementering og utvikling av KPP-data ved norske sykehus ivaretas gjennom opprettelse av en nasjonal fagenhet for KPP. Dette vil ivareta behovet for standardisering som vil være helt avgjørende i forhold til bruk av disse dataene til ulike formål, blant annet som grunnlag i en nasjonal KPP-database. STIKKORD NORSK ENGELSK GRUPPE 1 Kostnad pr pasient (KPP) Cost pr patient GRUPPE 2 DRG DRG EGENVALGTE Sykehus Hospitals

3 2 Forord SINTEF Helse PaFi (PaFi) har på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) utarbeidet en strategi for overgang til årlige kostnadsvektsrevisjoner basert på en nasjonal standardisert kostnad pr pasient (KPP) løsning, jf notat av 16. juni Strategien har som et overordnet mål at dette skal være en omforent strategi for både regionale helseforetak (RHF) og sentrale beslutningstakere. Strategien legger opp til at rapporterte KPP-data til bruk i kostnadsvektsarbeidet også skal kunne inngå som basis for indikatorer i RHF-enes ledelses- og informasjonssystemer (LIS), samt benyttes til utvikling av eksisterende og fremtidige nye klassifikasjonsområder. Strategien peker på at første fase må være å etablere et sett av nasjonale retningslinjer og prinsipper for etablering av KPP-regnskaper ved norske sykehus, blant annet for å sikre at ulike typer avgrensninger som er nødvendig å foreta på regnskapssiden blir håndtert likt. Fase 2 vil være å etablere KPP-regnskaper ved et utvalg av sykehus. For å sikre en standardisert utvikling vil det ved implementering av fase 2 være behov for å etablere en nasjonal koordinerende enhet som både kan benyttes i ulike metodiske og faglige spørsmål, samt til å godkjenne de data som skal inngå i en nasjonal KPP-database. HOD har i brev av 1. juli 2005 godkjent utviklingsstrategiens fase 1 og samtidig gitt PaFi i oppdrag å utarbeide en spesifikasjon for KPP-regnskap og beregningsmodeller innen juni Etter en omorganisering av virksomheten i HOD høsten 2005 ble et helhetlig ansvar relatert til finansieringsordningen Innsatsstyrt finansiering (ISF), utvikling av DRG-systemet og kostnadsberegninger overført til Sosial- og helsedirektoratet (SHdir) 1. januar Fremdrift og ferdigstillelse av dette oppdraget har ikke vært påvirket av denne endringen. Rapporten presenterer de prinsipper og retningslinjer som skal være retningsgivende ved en overgang til kostnad pr pasient beregninger ved norske sykehus. Det presiseres at metodikken det her gjøres rede for, først og fremst er tenkt benyttet ved kostnadsberegning av aktiviteten innen den somatiske spesialisthelsetjenesten, herunder også den polikliniske aktiviteten. Det er likevel grunn til å tro at den modellstruktur og beregningsmetodikk som presenteres, også vil kunne være et godt utgangspunkt for KPP-beregninger av andre typer aktiviteter innen spesialisthelsetjenesten, som for eksempel psykisk helsevern og rus. Retningslinjene og prinsippene er fastsatt i dialog med ressurspersoner fra flere av sykehusene som allerede har startet opp med kostnad pr pasient beregninger og som også deltar i de årlige kostnadsvektsrevisjonene. Følgende sykehus har vært involvert i arbeidet: Rikshospitalet og Radiumhospitalet HF ved K.Sæbjørn Kjøllesdal og Alf Kvigne Ullevål Universitetssykehus HF ved Dag Refvem og Jon Andresen Sykehuset Telemark HF ved Hans O.Kaasa og Frank Johannesen Sykehuset Østfold HF ved Magnus Sundberg St. Olavs hospital HF ved Toril Rendum og Roar Bakås Helse Nord-Trøndelag HF ved Ørnulf Landfald Nordlandssykehuset HF ved Jørn Stemland PaFi har også innhentet synspunkter fra Arne M. Holmeide ved Analysesentret Lovisenberg, med erfaringer fra KOSPA-modell beregninger, og Truls Korsgaard ved Datawell Norge AS. 1 På er notatet tilgjengelig i sin helhet.

4 3 For å sikre at datagrunnlaget som etableres gjennom kostnad pr pasient beregningene vil kunne inngå i de regionale ledelses- og styringssystemene, er forslaget også forelagt og drøftet med representanter fra de regionale helseforetakene. I tillegg har arbeidet vært fulgt av en styringsgruppe oppnevnt og ledet av SHdir. Styringsgruppens representanter har vært følgende: Helse Nord RHF ved Irene Skiri og Jørn Stemland Helse Midt-Norge RHF ved Mads Berg Helse Vest RHF ved Kristin Mæland Helse Sør RHF ved Lars Rønning Helse Øst RHF ved Bjørn Østeng Sosial- og helsedirektoratet ved Geir Brandborg og Olav Slåttebrekk Vi vil rette en stor takk til all bidragsytere for gode og konstruktive innspill. Ansvaret for det faglige innholdet i rapporten ligger hos forfatterne. Trondheim juni 2006 Ann Lisbeth Sandvik Ingvill Weider Kjell Solstad

5 4 INNHOLDSFORTEGNELSE Forord Innledning Mål Et teoretisk rammeverk for kostnad pr pasient beregninger Hva menes med KPP? Kort om ressurser og tjenester Den teoretiske KPP-modellen Trinn én - Klargjøring av regnskapsdata Trinn to - Overveltning av felleskostnader og kapitalkostnader til de pasientrelaterte tjenestene Trinn tre - Beregning av enhetskostnader Trinn fire - Kobling av enhetskostnader og pasientdata Trinn fem - Anvendelse av KPP data Presentasjon av minimumsmodellen Trinn én - Klargjøring av regnskapsdata i en minimumsmodell Presentasjon av datagrunnlaget i minimumsmodellen Etablering av kostnadsgrunnlaget i minimumsmodellen Kostnader som ikke skal inkluderes i minimumsmodellen Kostnader til psykisk helsevern og rusomsorgen Kostnader til ambulansedrift, AMK-sentraler og nødmeldetjenesten Kostnader til forskning, undervisning og nasjonale medisinske kompetansesentra Håndtering av kostnader forbundet med pasientskadeerstatning Håndtering av kostnader knyttet til frist-brudd pasienter Gjestepasientkostnader Privatpraktiserende legespesialister med driftsavtale Utgifter til refusjon av reisekostnader i forbindelse med syketransport Behandlingshjelpemidler Personalpolitiske tiltak Kostnader til personellkantine Kostnader til ekstern laboratorie og røntgenvirksomhet Kostnader som må vurderes særskilt i minimumsmodellen Håndtering av pasient- sykehotell Videreutdanning av helsepersonell Personell som utfører ekstern aktivitet Håndtering av kostnader knyttet til innleid arbeidskraft fra utleiebyråer Utskrivningsklare pasienter Håndtering av diverse prosjektfinansierte behandlingskostnader Ekstern virksomhet MVA Pensjonskostnader Forsikringspremier Kapitalkostnader Husleiekostnader Trinn to - Identifisering av de pasientrelaterte tjenestene Fellestjenester og hensiktsmessige fordelingsnøkler i minimumsmodellen...25

6 5 5.2 Håndtering av legelønn i minimumsmodellen Trinn tre - Beregning av enhetskostnader i minimumsmodellen Innledning Beregningsmetoder og avgrensing av tjenestegrupper Avstemming av enhetskostnader og fordeling av felleskostnader til pasient Inndeling i ressurs- og tjenestegrupper Beregning og avstemming av direkte henførbare ressurser Enhetskostnader og avstemming for tjenestegrupper som skal beregnes bottom-up Enhetskostnader for tjenester som kan kostnadsberegnes etter top-down metoden Oppsummering Trinn fire - Etablering av egen KPP-database - kobling av data Nødvendig datagrunnlag Modell for kobling av data Oppsummering Trinn fem Anvendelse av KPP-data Benchmarking og virksomhetsoppfølging lokalt og regionalt KPP-data som basis for analyser Beregning av kostnadsvekter Utvikling og vedlikehold av klassifiseringssystemer Fastsettelse av differensierte refusjoner Grunnlag for etablering og utvikling av kvalitetsregistre mm KPP-for alle nivåer Veien videre Spesifikasjon på høring Valg av startforetak - fase KPP-nettverk Etablering av gruppe for håndtering av kapitalkostnader i en KPP-modell Etablering av en nasjonal referansegruppe for KPP-spesifikasjonen Nasjonalt fagorgan Avslutning...50 Referanser...51

7 6 1 Innledning Helsesektoren har de siste årene vært gjenstand for store endringer. Blant annet har fokuset på kostnader og kostnadsreduksjoner vært stadig økende. For å møte både interne og eksterne krav om bedre kostnadskontroll og styring, har det blitt et behov for å gå mer detaljert inn i både aktivitets- og kostnadsbildet ved de enkelte sykehus. Kostnad Pr Pasient (KPP) er en betegnelse på en metode for beregning av (spesialist) helsestjenestens kostnader knyttet til hver enkelt kontakt med tjenesten. KPP må ses på som et verktøy for å kunne identifisere kostnader helt ned på pasientnivå. KPP- data vil gi sykehusene detaljert informasjon om kostnader helt ned på tjenestenivå, samtidig som systemet vil være transparent, i den forstand at nøyaktige registreringer av pasientbehandlingen gjør at kostnadene kan spores gjennom hele pasientforløpet. En overgang til KPP-beregninger vil dermed føre til at sykehusene i større grad enn i dag, har mulighet til å kunne si noe om de ulike tjenestenes gjensidige avhengighetsforhold av hverandre. En standardisering av rapportering, både på pasient- og ressurssiden, samt av beregningsmetoder vil øke anvendbarheten av denne typen data betraktelig. Standardiserte KPP-data vil gi mulighet til å studere blant annet hvordan relasjonen mellom kostnader og kvalitetsdata endres over tid. Videre vil det åpne for nye muligheter både med tanke på intern styrings - og kostnadskontroll og benchmarking mot andre institusjoner. Arbeidet med KPP- beregninger er allerede i gang ved enkelte sykehus. Sykehusene som har startet opp har valgt ulike tilnærmingsmåter for sitt KPP-arbeid. Noen sykehus har utviklet egne løsninger, mens andre har etablert løsninger i samarbeid med profesjonelle leverandører av programvare og konsulentbistand. I tillegg til at det er forskjellige beregningsmetoder for de ulike kostnadsgruppene, er det per i dag ingen garanti for at disse sykehusene avgrenser kostnadene på samme måte. For å sikre en felles plattform for videre KPP-arbeid og etablering av en nasjonal KPP-database må det derfor utarbeides felles retningslinjer for KPP-regnskaper. Gjennom foreliggende rapport ønsker man å ta første steg i dette arbeidet. Rapporten, som presenterer en minimumsløsning for innføring av KPP-beregninger i Norge, må sees på som en spesifikasjon for dette arbeidet. Her presenteres et nasjonalt rammeverk for KPP- beregninger ved norske sykehus. Rammeverket skal sikre en standardisering av metode og på denne måten legge forholdene til rette for god samhandling mellom ulike fagmiljøer. En slik samhandling er avgjørende for å ivareta kvalitetsdimensjonen ved sykehus opp mot kostnadsberegninger og ulike typer aktivitetsanalyser. Et samkjørt fagmiljø vil gjennom en videreutvikling av KPP-arbeidet bidra til at det kan utvikles et entydig begrepsapparat og begrepsforståelse rundt denne metodikken. Rapporten avslutter dermed fase 1 og legger et grunnlag for fase 2, implementering og utvikling av KPP-modellen i RHF-ene og HF-ene. I fase 2 vil det i tillegg være viktig å få på plass en nasjonal fagenhet for KPP for å kunne sikre at mål om standardisert metode nås i sykehusene. Dette både fordi sykehus allerede er i gang med å utarbeide egne KPP løsninger som ikke nødvendigvis er sammenfallende med et nasjonalt perspektiv og for å kunne fungere som støttespiller for sykehus som ønsker å komme i gang. Fagenheten bør også ha en viktig rolle i forhold til å kvalitetssikre dataleveranse til den nasjonale KPP-databasen. Rapporten er tredelt. Del én (kapittel 2, 3 og 7) beskriver innledningsvis behovet for standardiserte data og den teoretiske KPP-modellen. Del to (kapittel 4,5og 6) presenterer en

8 minimumsløsning for KPP-data som grunnlag for etablering av en nasjonal KPP-database. Her konkretiseres rammeverket, som bør ligge til grunn for KPP-beregninger i minimumsmodellen, gjennom ett sett av prinsipper og retningslinjer. Dette rammeverket er bygd opp omkring både teoretiske studier og erfaringer fra sykehus som allerede er i gang med KPP beregninger. Hvilke krav som vil gjelde for pasient- og ressursregistreringer beskrives også. Til slutt (kapittel 8 og 9) blir anvendelsesområder for KPP og veien videre beskrevet i del tre. 7

9 8 2 Mål Dette kapitlet redegjør for målsettingen for rapporten og nødvendigheten av å standardisere datagrunnlaget i KPP-beregningene. Hensikten med denne rapporten er å redegjøre for en metode for kostnad pr pasient beregninger (KPP) innen den somatiske spesialisthelsetjenesten. Dette kan være både innleggelser, dagbehandling og poliklinisk virksomhet. Det er en uttrykt målsetting at KPP-dataene skal inngå i en nasjonal KPP-database og erstatte datagrunnlaget som i dag blant annet benyttes til å revidere kostnadsvektene til den norske versjonen av DRG-systemet. Det er også en målsetting at KPPdataene skal kunne danne grunnlag for indikatorer til bruk i de regionale helseforetakenes LISsystemer. For at disse målsettingene skal nås er det nødvendig med en nasjonal standardisering av datagrunnlaget som skal inngå i KPP-beregningene. Dette kan begrunnes i at grad av standardisering av hvilke kostnader som skal inngå i KPP-data, samt i hvor stor grad KPP-data er unike kostnader eller ikke, setter sterke begrensninger på anvendelsen av data. Dersom man ikke standardiserer KPP-data, vil metoden gi mulighet til kun å foreta sammenligninger med seg selv samt foreta evaluering av eget kostnadsnivå i forhold til nasjonale refusjoner og lignende. Nytteverdien av KPP data øker imidlertid betraktelig dersom man har klare standarder for hvilke kostnader som inngår, hvilke fordelingsnøkler som benyttes samt hvilke tjenester som skal knyttes til pasienten. Jo høyere grad av standardisering, jo mer valid blir sammenligningsgrunnlaget mellom sykehus. Blant annet er denne typen data; diagnoser, type behandling og kostnader koblet til den særskilte pasient, organisasjonsuavhengig og således spesielt godt egnet for sammenligninger mellom sykehus. Tilsvarende standardisering gjelder selvfølgelig også i forhold til aktivitetsregistreringene som rapporteres inn til Norsk pasientregister (NPR). Avvikende registreringspraksis vil kunne gi forskjeller i kostnader pr DRG pr sykehus i en benchmarkingsanalyse. Gode KPP-data forutsetter således en standardisert regnskapspraksis og en lik praksis når det gjelder registrering av aktivitet. Hvilke registreringssystemer som benyttes av det enkelte sykehus vil være av mindre betydning. Det er imidlertid slik at en standardisering av innholdet i de ulike pasientadministrative systemene vil sikre at rapporteringen skjer fra likt rapporteringsnivå i sykehuset, for eksempel avdelingsnivå. Standardiserte KPP-data kan aggregeres og grupperes til bruk på ulike nivåer og av ulike aktører etter behov, noe en ikke har anledning til gjennom dagens rapporteringssystem. Det administrative og det kliniske personalet vil dermed få et bedre verktøy for utvikling av gode styringsindikatorer på avdelings- og sykehusnivå. Gjennom felles forståelse for hvilken aktivitet som må være registrert, hvilke kostnader som skal inngå, hvilke kostnader som skal beregnes unikt for den enkelte pasient og hvilke kostnader som må fordeles ved hjelp av fordelingsnøkler, samt en felles metodikk for kostnadsberegninger, vil dialogen mellom de ulike faggruppene i sykehuset bedres. Analyser på et mer detaljert nivå vil også gi en bedre forståelse av det gjensidige avhengighetsforholdet de enkelte faggruppene står overfor. Sånn sett fyller KPP-modellen to behov; den gir et datagrunnlag som kan brukes til både intern og ekstern rapportering. En standardisering av datagrunnlaget kan realiseres gjennom å etablere et nasjonalt rammeverk for KPP-beregninger ved norske sykehus. Målet med denne rapporten er derfor å konkretisere dette rammeverket gjennom en beskrivelse av de prinsipper og retningslinjer som bør ligge til grunn for KPP-beregningene. Fokuset vil dermed være rettet mot sykehusenes kostnader knyttet til den definerte pasientaktivitet som skal danne grunnlag for KPP-beregningene. I tilegg må det enkelte sykehus selvfølgelig følge de til enhver tid gjeldende retningslinjer som er satt til

10 9 registrering av aktiviteten som skjer ved sykehuset. Dette vil ikke bli nærmere omtalt i denne rapporten 2. Det er viktig å få på plass et nasjonalt rammeverk for KPP-beregninger så fort som mulig, da det i Norge allerede er flere sykehus som har startet med å etablere egne KPP-databaser. I mangel av nasjonale prinsipper og retningslinjer, er det derfor sannsynlig at lokale vurderinger og løsninger som ikke nødvendigvis vil være sammenfallende med et nasjonalt perspektiv, vil kunne bli etablert. For at sykehusene skal kunne rapportere KPP-data inn til den nasjonale KPP-databasen, bør det bli stilt som krav at sykehusenes KPP-data skal godkjennes. Det betyr at datagrunnlag og beregningsmetoder må dokumenteres og rapporteres sammen med KPP-dataene. Etablering av en slik godkjenningsordning vil sikre at rapporterte data følger minimumskravene som stilles til beregning av KPP-dataene. Når en etablerer en nasjonal KPP-database er det selvfølgelig et ønske at flest mulig kostnader kan identifiseres og relateres til den enkelte pasient gjennom KPP-beregninger. I så henseende er prinsippmodellen, som beskrives i kapittel 3, et godt mål å strekke seg mot. Imidlertid må ambisjonsnivå og detaljeringsgrad avstemmes mot både lokal og regional nytteverdi, samt prioritert ressursinnsats. I minimumsmodellen som presenteres i denne rapporten, stilles det ikke som krav at alle pasientrelaterte tjenester og aktiviteter skal kostnadsberegnes etter bottom-up metoden. Det åpnes for at enkelte pasientrelaterte tjenester og aktiviteter kan kostnadsberegnes etter top-down metoden. Validiteten til benchmarkingsresultatene i minimumsmodellen vil derfor være lavere enn i en modell der alle tjenester og aktiviteter kostnadsberegnes etter bottom-up metoden. Det er av den grunn verdt å merke seg at jo høyere ambisjonsnivået er for detaljering, jo mer ressurskrevende vil kostnadsberegningene være. I dette arbeidet er det derfor av sentral betydning at grad av standardisering av kostnadsgrunnlag og beregningsmåter veies opp mot både ressursbruk og lokale forhold ved det enkelte sykehus, og RHF-enes nyttevurderinger og anvendelsesområder. Modellen som foreslås må ikke betraktes som endelig. Nye muligheter i form av implementering av nye kodeverk, bedre ressursregistreringer etc, vil gi andre og bedre muligheter enn i dag til å fastsette og velge innhold for en langsiktig valgt modell. Spesielt nevnes det at innføringen av det nye medisinske prosedyrekodeverket (NCMP) kan gjøre det mulig å spesifisere nye tjenester, som gjennom egne bottom up- beregninger reduserer andelen av kostnader som i dag foreslås fordelt via fordelingsnøkler. PaFi ser derfor for seg en periode med stadig forbedringer i KPP-modellene i årene fremover. Standardiserte KPP-data har sammen med andre data knyttet til pasientbehandlingen mange anvendelsesområder, noe som vil bli nærmere omtalt i kapittel 8. Hovedmålsetningen med KPPberegningene er likevel at de skal gi mer presise styringsdata for intern kontroll og styring av virksomheten (Terri Jackson 1999). 2 For en nærmere omtale av hvilke krav som gjelder til registrering av pasientaktiviteten ved norske sykehus, vises det til

11 10 3 Et teoretisk rammeverk for kostnad pr pasient beregninger I dette kapitlet redegjøres det for den teoretiske prinsippmodellen. I en teoretisk KPP-modell kan alle tjenestene pasientene får spesifiseres og kostnadsberegnes ved hjelp av bottom-up registreringer av ressursbruken. Det betyr at en gjennom disse registreringene kan beregne en unik kostnad pr pasient pr sykehusopphold eller kontakt. 3.1 Hva menes med KPP? Kostnad Per Pasient (KPP) er en betegnelse på en metode for beregning av (spesialist)helsetjenestens kostnader knyttet til hvert enkelt opphold eller kontakt med tjenesten (innlagt, dagbehandling og poliklinikk). Metoden er basert på at hver enkelt tjeneste eller tiltak som pasienten mottar ved besøket skal kostnadsberegnes og knyttes til den enkelte pasient. Kostnaden for et sykehusopphold blir da summen av disse enkeltkostnadene som knyttes til pasienten. Metoden beregner dermed en unik kostnad pr sykehusopphold pr pasient. Innføring av KPP-beregninger krever derfor at all ressursregistrering på sykehusnivå skjer elektronisk. KPP-data gir informasjon til bruk i strategiske beslutninger som blant annet konsekvenser av kostnadsreduksjoner på avdelingsnivå. KPP-dataene er fleksible i forhold til bruk og mulighetene for å koble disse dataene med andre typer data øker også anvendeligheten av dem. For en mer detaljert beskrivelse av anvendelse av KPP-data vises det for øvrig til kapittel Kort om ressurser og tjenester KPP-beregninger innebærer å fokusere på den enkelte pasient som kostnadsbærer. For å behandle en pasient kreves det bruk av forskjellige typer ressurser, og disse ressursene blir fordelt til de aktiviteter og tjenester som forbruker dem. Den behandling en pasient mottar ved et sykehus, er en miks av aktiviteter og tjenester som er spesifikke for den enkelte pasient. Den pasientspesifikke tjenestemiksen kobles så til den enkelte pasient via pasientdata. For at denne koblingen skal bli vellykket, er det av avgjørende betydning at alle tjenester og aktiviteter registreres i sykehusenes ulike fagsystemer, for eksempel røntgensystemet og operasjonssystemet, i tillegg til det pasientadministrative systemet. Kobling av data omtales nærmere i kapittel 7. Resultatet av denne koblingen blir at man greier å beregne en kostnad pr pasient ved å identifisere selve ressursinnsatsen som er tilknyttet de ulike aktivitetene og tjenestene som den enkelte pasient mottar. Figur 3-1 gir en illustrasjon av metodikken i en slik modell.

12 11 Figur 3-1 Ressurser og tjenester i en KPP-modell 3.3 Den teoretiske KPP-modellen For å kunne være i stand til å utvikle gode kostnadsdata, er vi først avhengig av å identifisere, og så forstå hva vi ønsker å kostnadsberegne. Først når vi har en grundig forståelse av konteksten som de pasientrelaterte kostnadene genereres i, kan vi utvikle en metode som vil være til hjelp i utvikling av gode kostnadsdata. Den teoretiske prinsippmodellen som skisseres bygger i stor grad på tilsvarende modeller utviklet i Canada, Sverige og Danmark 3. Det presiseres imidlertid at modellen som presenteres her er mer eksplisitt i forhold til hvordan for eksempel kapitalkostnader skal håndteres i KPP-modellen. Forhåpentligvis vil dette sikre en bedre standardisering av kostnadsgrunnlaget i KPP-modellen enn det man erfart i Sverige. Den teoretiske prinsippmodellen, der fordeling og kalkulering av kostnader kan skisseres i en 5 - trinns prinsippmodell for KPP, er illustrert i figur For mer informasjon om disse modellene og erfaring med bruken av disse dataene vises det til de respektive landenes websider; og I kildeoversikten bak i denne rapporten er det også spesifisert relevante rapporter fra de respektive landene som gir både en beskrivelse av de krav og retningslinjer som må følges, samt erfaringer i bruken av denne typen data i blant annet styrings- og ledelsessammenheng.

13 Figur 3-2 Prinsippmodell for fordeling og kalkulering av kostnader 12

14 Trinn én - Klargjøring av regnskapsdata I trinn én klargjøres regnskapsdata. Det enkelte sykehus tar utgangspunkt i årsregnskapet for sykehuset. Hvilket kostnadsgrunnlag som skal etableres vil til enhver tid være bestemt av hvilken aktivitet som skal inngå og kostnadsberegnes gjennom KPP-modellen. Grunnregelen i et KPP system er at alle relevante pasientrelaterte kostnader skal inkluderes for deretter å relateres til den enkelte pasient. Det betyr at kostnader relatert til annen aktivitet enn det som er forutsatt inkludert i KPP-modellen må kunne identifiseres og holdes utenfor. For en nærmere omtale av trinn én vises det til kapittel 4. Kapittel 4 beskriver hvilke korrigeringer som må foretas i kostnadsgrunnlaget ved etablering av en minimumsmodell for KPP-beregninger Trinn to - Overveltning av felleskostnader og kapitalkostnader til de pasientrelaterte tjenestene I trinn to foretar det enkelte sykehus først en tredeling av kostnader etter hvorvidt de kan identifiseres som kostnader relatert til: 1. De pasientrelaterte tjenestene. Eksempler på slike tjenester er anestesi, laboratorier, operasjon og røntgen 2. Interne fellestjenester. Eksempler på slike tjenester er sentralbord, vaskeri, kjøkken og administrasjon 3. Kapitalkostnader. Eksempler på kapitalkostnader er avskrivninger og renter Hensikten med denne tredelingen, er at kostnader for interne fellestjenester (indirekte kostnader) og kapitalkostnader skal fordeles til de pasientrelaterte tjenestene. Kostnader til interne fellestjenester kan være problematisk å håndtere på en standardisert måte i praksis, da det er nesten umulig å si hvor stor andel av kostnadene som skal belastes den enkelte tjeneste. Dette vil også være avhengig av hvordan de ulike helseforetakene har organisert disse tjenestene. Det må altså en tilnærmingsmetode til hvor en fordeler kostnader til pasientrelaterte tjenester hjelp av fordelingsnøkler. Aktuelle fordelingsnøkler kan være antall ansatte, antall kvadratmeter, antall senger, faktisk forbruk etc. Kapitalkostnadene (rente- og avskrivningskostnader) skal også kobles til den enkelte pasient. Kapitalkostnadene består av ulike elementer, blant annet avskrivningskostnader knyttet til medisinsk teknisk utstyr og bygningsmasse, i tillegg til rentekostnader forbundet med låneopptak etc. Kapitalkostnadene og mulighetene for å knytte disse kostnadene direkte til den enkelte pasient vil variere mellom de ulike tjenestene og aktivitetene. Der en direkte kobling ikke vil være mulig må det derfor utvikles egne fordelingsnøkler for å knytte disse kostnadene til den enkelte pasient. En nærmere omtale av kapitalkostnadene og håndtering i minimumsmodellen vil bli gitt i kapittel 4. Det er viktig å merke seg at direkte henførbare ressurser i regnskapet, som for eksempel blod, medisin og implantater, skal fordeles direkte til den enkelte pasient. Disse kostnadene skal således verken beregnes eller fordeles til den særskilte pasient etter fordelingsnøkler, men kun avstemmes etter samme prinsipper som andre kostnader som fordeles til den enkelte pasient enten via topdown eller etter bottom-up-metoden. Kapittel 6 vil omtale dette nærmere.

15 Trinn tre - Beregning av enhetskostnader I trinn tre må det enkelte sykehus kostnadsberegne de ulike aktivitetene som inngår i de pasientrelaterte tjenestene. Hvilke aktiviteter som inngår i en tjeneste vil variere mellom sykehusene. På et laboratorium er aktiviteten eksempelvis de analysene som utføres, på en operasjonsavdeling er aktiviteten de typer operasjoner som utføres og under tjenesten pleie er aktiviteten den direkte pasientrettede pleieinnsatsen ytt av pleiepersonellet pr liggedøgn. Identifisering av de ulike aktivitetene er et omfattende arbeid og det er viktig at man på forhånd har bestemt seg for hvilket ambisjonsnivå sykehuset skal legge seg på. Når aktivitetene er identifisert, skal disse aktivitetene kostnadsberegnes og dette gjøres ved hjelp av ressursmål. Under aktiviteten operasjon er kostnad pr operasjonsminutt, der ressurser som ulike typer personell vil inngå som ett element, og kostnad for materiell eksempler på ressursmål som kan beregnes. Kapittel 6 vil beskrive nærmere de tjenester og aktiviteter som må identifiseres og kostnadsberegnes i en minimumsmodell. Beregning av kostnad pr tjeneste kan gjøres enten ved hjelp av top-down eller bottom up metoden. Metodene er prinsipielt forskjellig, men godt egnet til vårt formål, som er å beregne en unik kostnad pr opphold eller kontakt med helsetjenesten. Mer utfyllende kan metodene beskrives som følger: Kort kan en beskrive top-down metoden som en modell der fordeling av kostnader skjer indirekte via fordelingsnøkler. Metoden er en etablert modell for fordeling av sykehuskostnader til den enkelte pasient og er utviklet i forbindelse med beregning av kostnadsvekter til DRGsystemet. Hovedprinsippet er at kostnadene skal henføres og beregnes ut fra hvor de er oppstått. Periodens kostnader blir fordelt på ulike kostnadsgrupper og deretter videre til den enkelte pasient, enten ved hjelp av liggetider eller spesifikke fordelingsnøkler som avspeiler den relative ressursfordelingen mellom de enkelte DRG-er i den enkelte kostnadsgruppe. Ved å koble fordelingsnøkler og DRG-grupperte pasientdata er det mulig å beregne gjennomsnittskostnader pr sykehusopphold pr DRG. Kostnadsvektene beregnes deretter som et forhold mellom medianverdi pr DRG og gjennomsnittet for alle medianverdier. Kort kan en beskrive bottom-up metoden som en modell der kostnadsberegningen skjer direkte via aktivitetsdatabaser. Metoden er en alternativ modell for beregning av kostnader pr pasient ved sykehusene. Bottom-up metoden forutsetter at man uavhengig av DRG beregner individuelle kostnader pr sykehusopphold. For beregning av gjennomsnittlige kostnader og kostnadsvekter gjøres dette ved at sykehusoppholdene blir DRG-gruppert og deretter beregnes den gjennomsnittlige kostnad per sykehusopphold for hver enkelt DRG. Den viktigste fordelen med bottom-up er at det benyttes individuelt beregnede kostnader for hvert enkelt sykehusopphold. Metoden krever en nøyaktig registrering av bruk av ressurser og tjenester for hver enkelt pasient på sykehuset. Fordelen med metoden er at de faktiske kostnadene pr sykehusopphold ved et sykehus blir grunnlaget for beregning av gjennomsnittskostnader pr DRG. Dette gir et bilde av kostnadsvariasjonen innenfor den enkelte DRG. (H.Buhaug m. fl. 1999). På lang sikt er målet i KPP at de fleste tjenestene blir direkte kostnadsberegnet ved hjelp av bottum- up registreringer av all ressursbruk og tilhørende kostnader knyttet til behandlingen av hvert sykehusopphold eller hver pasient. Da kan den unike behandlingskostnaden for pasienten beregnes og registreres fortløpende. Selv om det teoretisk sett er mulig at alle kostnader kan registreres og relateres direkte til den enkelte pasient, vil det ikke være realistisk i den virkelige verden. Det kan være flere grunner til det, blant annet mangel på prosedyrekoder, mangel på identifisering av kostnader og at arbeidet

16 15 vil være for ressurskrevende i forhold til nytteverdien. Enkelte tjenester må derfor kostnadsberegnes ved hjelp av top-down metoden. Kostnadene blir da indirekte fordelt til den enkelte pasient via fordelingsnøkler. Fordelingsnøklene kan enten være beregnet på bakgrunn av liggetider eller via andre registreringer der det beregnes en kostnad pr aktivitetsenhet (prosedyre, undersøkelse) som er felles for alle pasienter som mottar denne aktiviteten Kostnadsberegningen, uavhengig av om en benytter top-down eller bottom-up metoden, skjer ved hjelp av ulike kalkylemodeller. Hvilke kalkylemodeller som er best egnet til å kostnadsberegne ulike aktiviteter og tjenester vil varierer, men det er kritisk at modellen fanger opp de faktorer som har størst betydning for kostnadsvariasjoner. For nærmere beskrivelse av kalkylemodeller og avviksanalyser vises det til T.Bjørnak (1994) og K.Bakken m.fl (1999) Trinn fire - Kobling av enhetskostnader og pasientdata I trinn fire kobles registrerte data om den enkelte pasient via pasientdata opp mot konsum av ulike tjenester. Resultatet av denne koblingen blir etableringen av sykehusets egen KPP-database. For nærmere omtale av hvilke forutsetninger som må være oppfylt for en vellykket kobling vises det til kapittel Trinn fem - Anvendelse av KPP data I trinn fem anvender man informasjonen som ligger i KPP-dataene til ulike formål, både lokalt og sentralt, for eksempel i ulike analyser, rapporter, aktivitetsbudsjettering, etc. For mer utfyllende informasjon om bruk av KPP-data vises det til kapittel Presentasjon av minimumsmodellen Teoretisk, kan man som nevnt over, beregne en unik kostnad for hver enkelt tjeneste en pasient mottar i løpet av et opphold eller kontakt med helsetjenesten. I praksis vil ikke dette være hensiktsmessig, spesielt dersom en veier ressursinnsatsen opp mot nytteverdien av disse dataene. Målet er imidlertid at en kan få etablert en nasjonal KPP-database som muliggjør en utvikling av eksisterende og nye pasientklassifikasjonssystemer og at disse dataene kan inngå i de regionale helseforetakenes LIS-systemer. For å nå disse målene foreslås det derfor å implementere en minimumsmodell for KPP-data ved norske sykehus. Minimumsmodellen som foreslås vil være bygd opp rundt et aktivitetsgrunnlag som inkluderer dagens DRG-aktivitet, samt den polikliniske aktiviteten som er planlagt innlemmet i DRG-systemet fra Tilrettelegging av dette kostnadsgrunnlaget (trinn én i KPP-modellen) vil bli beskrevet nærmere i kapittel 4. Hvordan felleskostnadene skal håndteres (trinn to) i minimumsmodellen vil bli beskrevet i kapittel 5. Minimumsmodellen avgrenser også hvilke tjenester som skal kostnadsberegnes etter bottom-up metoden og hvilke som kan kostnadsberegnes etter top-down metoden (trinn 3). I tillegg foreslås det at enkelte ressurser skal henføres direkte til den enkelte pasient. Tabell 3.1 viser en oversikt over de tjenester skal beregnes etter bottom-up metoden, kan beregnes etter top-down metoden og hvilke ressurser som skal henføres direkte til den enkelte pasient.

17 16 Tabell 3.1 Oversikt over hvordan de ulike tjenestene skal kostnadsberegnes Beregningsmetode Tjeneste Bottom-up Operasjon, anestesi, postoperativ, intensiv, røntgen, fysio- og ergoterapi Top-down Mottak, laboratorier, stråling, dialyse, direkte pleie og polikliniske konsultasjoner Direkte henførbare ressurser Medikamenter, implantater, bold og kontrastvæske Kapittel 6 vil ha en mer utfyllende omtale av dette, samt beskrive hvordan disse tjenestene skal kostnadsberegnes. Implementering av minimumsmodellen vil høyst sannsynlig avdekke et behov for bistand. Dette kan dreie seg om hvordan enkelte kostnadselementer skal håndteres i tilrettelegging av kostnadsgrunnlaget og hvordan enkelte tjenester skal kostnadsberegnes og knyttes til den enkelte pasient. For å dekke dette behovet og for å ivareta behovet for standardisering i minimumsmodellen foreslås det å opprette en nasjonal fagenhet for KPP. Dette er nærmere omtalt i kapittel 9.

18 17 4 Trinn én - Klargjøring av regnskapsdata i en minimumsmodell Kapittel 4 redegjør for trinn én i KPP-modellen - klargjøring av regnskapsdata. I avsnitt 4.1 defineres datagrunnlaget i minimumsmodellen. Dette datagrunnlaget vil danne grunnlaget for etablering av en nasjonal KPP-database. På kort sikt vil datagrunnlaget bestå av registrerte data knyttet til DRG-aktiviteten innenfor den somatiske spesialisthelsetjenesten, samt polikliniske konsultasjoner. I avsnittene presenteres de endringer som må gjøres i regnskapet ved etablering av kostnadsgrunnlaget i en minimumsmodell. 4.1 Presentasjon av datagrunnlaget i minimumsmodellen Ved etablering av en nasjonal KPP-database til bruk i blant annet revisjon av kostnadsvektene til den norske versjonen av DRG-systemet, utvikling av eksisterende og nye pasientklassifikasjonssystemer og som grunnlag til rapportering i de regionale helseforetakenes LIS-systemer, hadde det selvfølgelig vært ønskelig å få kostnadsberegnet all aktivitet ved helseforetakene etter bottom-up metoden. I dag vil dette være vanskelig, for ikke å si umulig å få til, om datagrunnlaget skal bygge på nasjonale standarder. Årsaken til det er at det innen enkelte områder er mangel på elektroniske registreringer og manglende nasjonale kodeverk. Det foreslås derfor å etablere en nasjonal KPP-database basert på data knyttet til DRG-aktiviteten innenfor den somatiske spesialisthelsetjenesten. Siden det er planlagt at den polikliniske aktiviteten også skal DRG-grupperes, forutsettes det at denne aktiviteten også skal inngå i datagrunnlaget. Kostnadsgrunnlaget vil være definert som kostnader tilhørende dette aktivitetsgrunnlaget, tilrettelagt med bakgrunn i sykehusenes årsregnskaper. Datagrunnlaget som skal inngå i en minimumsmodell og som skal rapporteres til en nasjonal KPP-database, vil kunne avvike i forhold til det datagrunnlaget det enkelte RHF ønsker skal inngå i sine LIS-systemer. Dette kan skyldes ulike ambisjoner for hvor mange tjenester som skal bottom-up beregnes, hvilke kostnader som skal tas med etc. Lokalt og i interne prosesser vil det alltid være av interesse å inkludere så mange av kostnadene knyttet til den definerte aktiviteten som skal kostnadsberegnes som mulig, mens det til ekstern rapportering kan være andre hensyn som vil være avgjørende. Hvilke kostnader som for eksempel skal inngå ved beregning av kostnadsvektene til DRG-systemet vil prinsipielt måtte avklares med HOD, og er i dag relatert til hvilke kostnader som skal refunderes innenfor finansieringsordningen Innsatsstyrt finansiering (ISF). Dette kostnadsgrunnlaget kan avvike i forhold til et kostnadsgrunnlag som for eksempel skal brukes til å få oversikt over de totale kostnadene som benyttes til somatiske tjenester ved den enkelte institusjon. Poenget her er at det i de ulike registreringssystemene må være mulig å identifisere de ulike kostnadene slik at de kan spores og eventuelt holdes utenfor der dette er nødvendig. Dataene vil da kunne inngå i ulike kostnadsgrunnlag avhengig av formål de skal brukes til. Gjennom arbeidet med de årlige kostnadsvektsberegningene 4 er det lagt ned et betydelig arbeid i forhold til å kartlegge kostnader knyttet til tjenester og aktiviteter som ikke skal inngå i kostnadsgrunnlaget for kostnadsvektene. Det foreslås at disse kostnadene, bortsett fra kostnadene knyttet til de polikliniske konsultasjonene, også holdes utenom kostnadsgrunnlaget for KPPberegningene i minimumsløsningen. Dersom det gjennom implementering av KPP-regnskap ved sykehusene skulle være et behov for å inkludere flere kostnader enn det som har vært gjeldende praksis i dag, må dette prinsipielt avklares med HOD, eventuelt av den nasjonale fagenheten for 4 For nærmere informasjon om dette arbeidet vises det til utarbeidet spesifikasjon fra SINTEF Helse av 16.januar 2006 til bruk i arbeidet med å tilrettelegge kostnadsgrunnlaget til kostnadsvektsberegningene Fra regnskap til DRGvekt. Spesifikasjonen er publisert på nasjonalt nettsted for DRG

19 18 KPP. I tillegg vil det alltid finnes kostnader som må vurderes særskilt. Dette bildet vil være i kontinuerlig endring og vil også være avhengig av den fremtidige organiseringen av helsetjenesten og hvilke formål dataene skal brukes til. Ved etablering av det totale relevante kostnadsgrunnlaget, trinn 1 i modellen, er det viktig å få oversikt over og kartlagt aktiviteter som ikke har noe med DRG-aktiviteten å gjøre. Disse kostnadene skal ikke inngå i kostnadsgrunnlaget som skal danne basis for KPP-beregningene og kobles til den enkelte pasient. 4.2 Etablering av kostnadsgrunnlaget i minimumsmodellen Kostnadsgrunnlaget i minimumsløsningen skal kun inkludere kostnader knyttet til DRGaktiviteten, inklusive polikliniske konsultasjoner, innenfor den somatiske spesialisthelsetjenesten, samt andel felleskostnader fra foretaksnivå. Når det gjelder andel felleskostnader fra foretaksnivå og ned til de ulike sektorene (somatisk, psykisk helsevern, rus og eventuell annen virksomhet) må disse kostnadene fordeles ved hjelp av egne fordelingsnøkler; antall ansatte, antall kvadratmeter etc. Arbeidsgruppen for spesialisthelsetjenesten i Statistisk Sentralbyrå (SSB) har i forbindelse med den årlige innrapporteringen av regnskap til SSB utarbeidet et standardisert opplegg for fordeling av felleskostnadene for 2005 og Fordelingsnøkler til bruk for senere år vil bli behandlet i arbeidsgruppen. Det foreslås at de maler som vedtas i arbeidsgruppen også følges ved klargjøring av kostnadsgrunnlaget til minimumsmodellen Deretter må felleskostnader innenfor somatisk virksomhet fordeles mellom pasient relatert aktivitet som DRG-grupperes og øvrig virksomhet, der den DRG grupperte aktiviteten også skal inkluderer polikliniske konsultasjoner. En konkretisering av hvordan felleskostnadene skal fordeles i minimumsmodellen vil bli nærmere omtalt i kapittel 5. Det har imidlertid blitt mer vanlig å outsource deler av eller hele tjenester av mer administrativ karakter til egne enheter utenfor det enkelte helseforetak. Eksempler på dette er opprettelsen av Sykehuspartner i Helse Sør som tilbyr støttetjenester innenfor områdene innkjøp, lønn/økonomi/personal og informasjons- og kommunikasjonsteknologi, og opprettelsen av HEMIT i Helse Midt-Norge som har fått totalansvar for IT-området. Det er viktig at disse kostnadene også tas med og fordeles på lik linje med kostnader knyttet til tjenester foretakene selv utfører. I avsnittene 4.3 og 4.4 beskrives så de korrigeringer som vil være nødvendig å foreta i datagrunnlaget når kostnadsgrunnlaget knyttet til DRG-aktiviteten, inklusive polikliniske konsultasjoner, ved sykehuset skal etableres. Hvilke korrigeringer som vil være nødvendig å gjøre vil kunne variere mellom år samtidig som enkelte korrigeringer som skal gjøres må vurderes særskilt avhengig av sykehusenes organisering og tildelte funksjoner. Det vil derfor være nødvendig å utarbeide en årlig spesifikasjon som omhandler hvilket KPP-grunnlag som skal etableres og avleveres til den nasjonale KPP-databasen på samme måte som i dagens arbeid med årlig oppdatering av kostnadsvektene etter top-down metoden. Dette arbeidet bør legges til den foreslåtte nasjonale fagenheten for KPP, slik at standardisering og nødvendige konsensusavklaringer mot sektoren blir ivaretatt på en god måte. 5 Rapporteringsmal og utfyllende veiledning er tilgjengelig på

20 Kostnader som ikke skal inkluderes i minimumsmodellen Kostnader til psykisk helsevern og rusomsorgen Kostnader til psykisk helsevern og rus, inklusive andel felleskostnader, skal trekkes ut av kostnadsgrunnlaget. En del sykehus har fellesmottak for samtlige tjenester. Da må felleskostnader som gjelder psykiatri og rus identifiseres og trekkes ut. Hvis sykehuset har psykiatriske avdelinger skal også disse kostnadene, inkludert andel felleskostnader, holdes utenfor kostnadsgrunnlaget Kostnader til ambulansedrift, AMK-sentraler og nødmeldetjenesten Kostnader knyttet til ambulansedrift skal ikke inngå i kostnadsgrunnlaget. Dette gjelder også kostnader knyttet til luftambulanse, AMK-sentraler og nødmeldetjenesten. Kostnader tilknyttet AMK-sentraler og nødmeldetjenesten er valgt holdt utenfor av flere grunner: de ivaretar til dels ulike typer tjenester som ikke nødvendigvis er knyttet til DRG-aktiviteten og de er organisert ulikt. I benchmarking-sammenheng kan det imidlertid være interessant å sammenligne kostnader for AMK-sentralen Kostnader til forskning, undervisning og nasjonale medisinske kompetansesentra Kostnader til forskning, undervisning og nasjonale medisinske kompetansesentra er vanskelig å isolere og skille ut. Utfordringen blir å utvikle metoder som i best mulig grad beregner de reelle kostnadene helseforetakene har ved disse aktivitetene. PaFi er kjent med at det er utviklet en metode for å kartlegge og ressursberegne kostnader knyttet til forskning i helseforetakene og at dette vil bli prøvd ut i forbindelse med regnskapsrapporteringen til SSB for 2005 (Daae&Dolva 2005). Dersom det viser seg at resultatene av denne kartleggingen gir et godt estimat på helseforetakenes kostnader til forskning, vil PaFi anbefale at denne metoden også legges til grunn i KPP-beregningene. Metoden bør samtidig utvikles til også å inkludere kostnader knyttet til undervisning og Nasjonale kompetansesentra. Pr i dag anbefales det at tilskuddet helseforetakene får av de øremerkede midlene over statsbudsjettet for å utøve disse aktivitetene legges til grunn for korrigering av kostnadsgrunnlaget Håndtering av kostnader forbundet med pasientskadeerstatning Kostnader knyttet til utbetaling av pasientskadeerstatning skal korrigeres ut av kostnadsgrunnlaget. Årsaken til dette er flere, blant annet at utbetalingsåret ofte ikke vil korrespondere med det året behandlingen fant sted. Det er også slik at en ikke ønsker at kostnader knyttet til feil eller dårlig behandlingskvalitet skal kunne påvirke de reelle kostnader knyttet til en tjeneste Håndtering av kostnader knyttet til frist-brudd pasienter Kostnader knyttet til frist-brudd pasienter 6 skal korrigeres ut av kostnadsgrunnlaget. Årsaken er som for kostnader knyttet til pasientskadeerstatning. 6 Endringer i pasientrettighetsloven 2-1, gjeldende fra 1. september 2004, slår fast at i de tilfeller pasienten har rett til nødvendig helsehjelp skal spesialisthelsetjenesten fastsette en individuell frist for når medisinsk forsvarlighet krever at pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Dersom fristen overskrides, har pasienten krav på behandling straks om nødvendig, ved privat institusjon eller i utlandet.

21 Gjestepasientkostnader Gjestepasientkostnader, dvs kostnader for pasienter som er behandlet ved andre sykehus i Norge eller utlandet, skal ikke inngå i kostnadsgrunnlaget. Dette gjelder uavhengig av om pasienten er behandlet ved et annet sykehus innad i regionen eller om pasienten er behandlet ved et sykehus utenfor regionen. Det presiseres at alle kostnader for pasienter behandlet på eget sykehus skal inngå, selv om pasienten har et annet bostedsfylke Privatpraktiserende legespesialister med driftsavtale Kostnader knyttet til privatpraktiserende legespesialister med driftsavtale skal trekkes ut av kostnadsgrunnlaget. Dette er gjerne rene driftstilskudd som belastes regnskapene og som ikke har noe å gjøre med helseforetakenes aktivitet å gjøre Utgifter til refusjon av reisekostnader i forbindelse med syketransport Ansvaret for syketransport, herunder oppholdsutgifter for nødvendig ledsager, ble overført til de regionale helseforetakene fra Rikstrygdeverket (RTV) 1. januar Samtidig ble ansvaret for transport av helsepersonell i spesialisthelsetjenesten overført de regionale helseforetakene, mens kommunene overtok ansvaret for transport av helsepersonell i kommunehelsetjenesten. Kostnader knyttet til refusjonsberettiget pasienttransport (tidligere refundert via RTV) skal ikke inngå i kostnadsgrunnlaget. Kostnader knyttet til transport av pasienter og helsepersonell i forbindelse med pasientenes medisinske behandling ved sykehuset skal ikke korrigeres ut, men inngå i kostnadsgrunnlaget Behandlingshjelpemidler Dette er kostnader knyttet til behandlingshjelpemidler i hjemmet og skal således ikke inngå som en del av kostnadsgrunnlaget. Det betyr at alle kostnader knyttet til innkjøp, resirkulering, vedlikehold, reparasjoner, installering, montering, tilpasning, utlevering og administrasjon av ordningen skal trekkes ut Personalpolitiske tiltak Kostnader knyttet til personalpolitiske tiltak som personalboliger og barnehager skal korrigeres ut av kostnadsgrunnlaget. Dette er ikke kostnader som direkte kan knyttes til DRG-aktiviteten og bruken av slike tiltak vil variere mellom helseforetakene. Ved fordeling av felleskostnader på foretaksnivå bør det vurderes om det også skal fordeles felleskostnader til denne aktiviteten Kostnader til personellkantine Kostnaden til personellkantine må betraktes og håndteres parallelt med andre personalpolitiske tiltak. Det betyr at disse kostnadene skal korrigeres ut av kostnadsgrunnlaget Kostnader til ekstern laboratorie og røntgenvirksomhet Kostnader knyttet til ekstern aktivitet skal i sin helhet korrigeres ut av kostnadsgrunnlaget. For laboratoriet vil dette være virksomhet knyttet til for eksempel tilsendte prøver. Innen røntgen kan denne aktiviteten være for eksempel vurdering av tilsendte bilder. For nærmere beskrivelse av frist-brudd pasienter og rapportering vises det til rundskriv I-16/2005 fra Helse- og omsorgsdepartementet.