Sår. Sår. Sår. Mange årsaker til sår. Hovedårsaker til bensår - lokalisering. Mange årsaker til sår. Leggsår. Sår, bensår ufullstendig som diagnose

Transkript

1 Sår Patofysiologi, diagnostikk og behandling Sår, bensår ufullstendig som diagnose Bakenforliggende årsak må avdekkes Einar Stranden Sirkulasjonsfysiologisk seksjon Oslo vaskulære senter Oslo universitetssykehus Aker Mange årsaker til sår Hovedårsaker til bensår - lokalisering feilfunksjon (åreknuter) Selvpåført 25% 75% Redusert arteriell blodsirkulasjon Diabetes Sår Vaskulitt (betennelse i blodårer) Skade, slag Overvekt, immobilitet Hudkreft (maligne sår) 3 % 7 % Arteriell 48 % 1 % Diabetes 24 % 1 % Multifaktoriell 7 % 11 % Annet 18 % 8 % feilfunksjon (åreknuter) Mange årsaker til sår Sår e sår Leggsår 5-8 % pga. venøs feilfunksjon (Europa) Stort problem for pasient og samfunn (1 mrd. kr./år) 1

2 insuffisiens - Forekomst insuffisiens: 3 47 % Uttalte venøse symptomer: 15 % e leggsår er ikke en sykdom men et symptom på en underliggende feilfunksjon e leggsår:.3-4. % 1 % 1 mrd. NOK per år Disposisjon Normal fysiologi hypertensjon Forandring i klaffefunksjon Forandring i venevegg Forandring i veneblodstrøm Vi fikk venøse sår fordi vi valgte å gå på to Retur av blod mot hjertet Normal venefunksjon 2

3 Anatomi Anatomi Anatomi Gravitatasjon Gravitasjon Tilleggstrykk pga. gravitasjonen 136 cm vann = 1 mmhg Arterie Kapillær 1 2 h Arterie Kapillær 1 2 Vene 5 Vene 5 3

4 Gravitasjon Tilleggstrykk pga. gravitasjonen 136 cm vann = 1 mmhg Ødem h Arterie Kapillær Vene Venetrykk Recovery tid 2s AVP 3 Time Pumpefase Muskelpumpe Pumpefase Stempelpumpe Venetrykk Venetrykk Tid Tid Pumpefase Fotpumpe Veneklaffer Forutsetning for venepumper Venetrykk Tid Tibbs et al

5 Veneklaff funksjon v.c.i. = Veneklaffer V. iliaca communis: <1% Kompresjon Strandness 1999 v.c.i. = Veneklaffer v.c.i. = Veneklaffer V. iliaca communis: <1% V. iliaca communis: <1% V. iliaca externa: 25% V. iliaca externa: 25% V. femoral communis: 67% Strandness 1999 Strandness 1999 v.c.i. = Veneklaffer v.c.i. = Veneklaffer V. iliaca communis: <1% V. iliaca communis: <1% V. iliaca externa: 25% V. iliaca externa: 25% V. femoral communis: 67% V. femoral communis: 67% V. femoralis superf.: n < 5 V. femoralis superf.: n < 5 Under kneet: n = X! Strandness 1999 Strandness

6 Hvor effektiv er venepumpene? Stimulert av gyngebevegelse? Låst / bevegelig festemekanisme Påvirker væskebalanse? Stranden 2 Setevinkel registrering Forandring i leggvolum C1L 1 Volum (%) -1 PSU Låst stolsete Fritt bevegelig stolsete PC Tilt opp Tilt ned Stranden 2 1 min. Forandring i leggvolum 4 Volumforandring (%/h) Volum Volum p =,8 insuffisiens -3 Låst Bevegelig Stranden 2 Stolbevegelse 6

7 insuffisiens insuffisiens Ankel flare Ankel flare Telangiectasier insuffisiens insuffisiens Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankelødemer Klippel-Trenaunay syndrom insuffisiens insuffisiens Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankelødemer Lipodermatosklerose Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankelødemer Lipodermatosklerose Eksem 7

8 insuffisiens insuffisiens Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankelødemer Lipodermatosklerose Eksem Overfladiske varicer Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankelødemer Lipodermatosklerose Eksem Overfladiske varicer e sår Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon patofysiologi Årsaker Primær utvidelse av venen Etter blodpropp Refluks! Utvikling av en varix insuffisiens T = P r dv ov p ov Distensjon (EDRF) Stranden 24 8

9 insuffisiens insuffisiens dv ov Overfladiske vener (Varicer) dv ov Overfladiske vener (Varicer) p p ov ov insuffisiens insuffisiens dv ov Overfladiske vener (Varicer) dv ov Overfladiske vener (Varicer) p Dype vener (Kan også ha feilfunksjon) p Dype vener (Kan også ha feilfunksjon) ov ov Perforant-vener (Kan også ha feilfunksjon) NB. Viktig å avdekke hvor svikten er dv insuffisiens reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon ov 5 % av venøse bensår p skyldes isolert overfladisk insuffisiens ov som kan behandles 9

10 reflux avløpshindring Høyt venetrykk under gange Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Trykkprofil i overfladisk vene Overfladisk insuffisiens Trykkprofil i overfladisk vene Dyp venøs insuffisiens Tidlig dokumentasjon av åreknuter Perifer nevropati ved venøs insuffisiens Hippokrates: (25 år siden) «det er en fordel ikke å stå oppreist hvis man har sår på leggen» Redusert antall, og lengde på nervefibre ved venøs insuffisiens Fremmer dannelse av venøse sår? Hindrer tilheling? Guest et al. 24 1

11 Perifer nevropati ved venøs insuffisiens Laser doppler Mikrosirkulasjon CVI Karfrisk Lokal oppvarming Kjøling reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Høyt venetrykk under gange Høyt venetrykk under gange Utvidet og forlenget kapillær Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Venyle Lymfekar Arteriole Venyle Lymfekar Arteriole Vekstfaktorer (VEGF) reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Høyt venetrykk under gange Utvidet og forlenget kapillær Høyt venetrykk under gange Endotelskade Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Venyle Lymfekar Arteriole Vekstfaktorer (VEGF) Venyle Lymfekar Arteriole 11

12 reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Høyt venetrykk under gange Øket permeabilitet Høyt venetrykk under gange Perikapillært ødem Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Venyle Lymfekar Arteriole Venyle Lymfekar Arteriole reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Betennelse! Høyt venetrykk under gange Proteinlekkasje Høyt venetrykk under gange Arterie 1 Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Kapillær Vene 8 7 Venyle Lymfekar Arteriole Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Betennelse Kronisk høyt venetrykk Hypoksi O 2 fri radikaler, proteolytiske enz. cytokiner Adhesjonsproteiner Klebrig karvegg Leukocytt aktivering Erytrocytt- kork Hypoksi Toksisk materiale Høyt venetrykk under gange Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Hypoksi Makrofager e sår 12

13 Undersøkelser Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Årsaker Primær utvidelse av venen Etter blodpropp Refluks Pumpefunksjon (venetrykk) Refluks! Registrering av venøs refluks Registrering av venøs refluks 13

14 Venetrykksmåling Ov Dv Refluks Pumpefunksjon (venetrykk) Venetrykksmåling Venetrykksmåling Ov Dv Ov Dv Venetrykk Venetrykk Overfl. feilfunksjon, dype vener patente Avklemming av overfl. vener Venetrykksmåling Diagnostikk Ov Dv Venetrykk Overfl. + dyp feilfunksjon t sår Avklemming av overfl. vener 14

15 Behandling Kirurgi Behandling Behandler årsaken venøs refluks Behandling Kirurgi Stripping av overfladisk vene Behandling Kirurgi Stripping av overfladisk vene Evt. termisk behandling Laserlys Radiobølger Behandling Kirurgi Stripping av overfladisk vene Lokal overbinding Behandling Kirurgi Stripping av overfladisk vene Lokal overbinding Klaffekirurgi 15

16 Klaffekirurgi Strømpe Behandling External venous valve plasty in patients with primary chronic venous insufficiency Rosales et al. 6 Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV ca. 2 mmhg ca. 3 mmhg ca. 4 mmhg > 5 mmhg Venous valve reconstruction in patients with secondary chronic venous insufficiency Rosales et al. 8 Trykket under strømpe følger Laplace lov Tensjon = 1 Trykk = Tensjon Radius Elastisk- vs. uelastisk kompresjon r = = 1 Elastisk kompresjon: primær effekt på overfl. vener r = = 5 r = oo 1 oo = Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg 1996 Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Uelastisk kompresjon: signifikant effekt på dype vener 5 75 Reduseres under gange Horisontalt leie: ca. 5 mmhg Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg

17 Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Elastisk- vs. uelastisk kompresjon H. Partsch H. Partsch H. Partsch 1 Hugo Partsch 1 Hugo Partsch Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Trykk 1 H. Partsch 75 Ideell IV 75 H. Partsch I 1 Hugo Partsch 5 Stående: 8 H. Partsch 1 Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Sinkbandasje Sinkbandasje Liggende Dorsi-fleksjon Stående 1 1 Hugo Partsch 17

18 Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Richard Wisemans lær-strømpe Heister L.: A General System of Surgery, 1768 Gravide: Overfladisk venøs insuffisiens: Klasse I (ca. 2 mmhg) Klasse II (ca. 3 mmhg) evt. Klasse I (ca. 2 mmhg) Dyp venøs og kombinert svikt: Lymfødem: Klasse III (ca. 4 mmhg) Klasse IV (> 5 mmhg) evt. Klasse II (ca. 3 mmhg) evt. Klasse III (ca. 4 mmhg) 18

19 Lymfødem Kompresjon + lymfemassasje Fire-lags bandasjering optimaliserer resultat Guest M et al. Br J Surg 1999 Bind Behandling Behandling NB! Sjekk arteriell sirkulasjon! pulser, ankeltrykk Behandling Behandling Hvorfor fungerer egentlig kompresjonsterapi? Lang diffusjonsvei Elastiske strømper 19

20 Behandling Behandling Lang Kort diffusjonsvei Bedret venøs pumpefunksjon Elastiske strømper Ibegbuna et al Behandling Behandling Mindre ødem Bedre lymfetransport Økt kapillær tetthet Bedret mikrosirkulasjon Klyscz T et al Malanin K et al Lentner A 1996 Behandling Elevasjon Behandling Kurativt +++ Mirakler Kurativt ++ Kurativt + 2

21 Mange årsaker til sår Skandinavisk Venforum (Societas Phlebologica Scandinavica) Redusert arteriell blodsirkulasjon Sår Studentlitteratur 24 Aterosklerose i underekstremiteter Diabetes: 1x øket risiko Aterosklerose i underekstremiteter Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) Forekomst 1 av 5 over 65 år har PAS (AAI <,9) Mediasklerose Ateromdannelse Aterom Kun 1 av 1 av disse har symptomer på interm. klaudikasjon Stivt rør Red. blodsirkulasjon Diehm et al

22 Forekomst (%) TASC II 27 Symptomgivende PAS Intermitterende klaudikasjon Alders-gruppe Overlevelse (%) TASC II 27 PAS - Overlevelse Kritisk iskemi 5 1 Oppfølgningstid (år) Kontroll Interm. klaud. 15 PAS Overlappende sykdom Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon 5 % Kollateraldannelse Bhatt et al. 6. REACH-studien (68. sympt. pasienter, 2 år) Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon Diabetes: Redusert kollateraldannelse! Kritisk ischemi (KI) 5 % Kollateraldannelse Diabetes, >65 år: Betydelig økt risiko for amputasjon 22

23 Risiko for å utvikle kritisk iskemi Redusert arteriell blodsirkulasjon >65 år 2x 2x 4x Vondt i leggen under gange ( Røykebein ) 2,5x 3x TASC II 27 Intermitterende klaudikasjon Redusert arteriell blodsirkulasjon Redusert arteriell blodsirkulasjon Gangren Arterielt sår Kritisk dårlig blodsirkulasjon ( Kritisk iskemi ) Redusert arteriell blodsirkulasjon Redusert arteriell blodsirkulasjon Arterielt sår Arterielt sår, mistolket som venøst - kompresjonsbehandlet Foto: Guro Vaagbø 23

24 Diagnostikk av sår tommelregel Økt smerte Arterielt sår Utredning Sykehistorie Gangavstand og funksjon Symptom lokalisasjon Symptom varighet Kardiovaskulære sykdommer Lungesykdommer Diabetes Røykeuvaner Smertelindring Intermitterende klaudikasjon Klinisk undersøkelse Abdominal palpasjon Puls palpasjon Hudtemperatur Kapillær fylling Behåring Trofiske forandringer Varicer Nedsatt arteriell blodsirkulasjon Klinisk undersøkelse 13,6 cm = 1 mmhg Ratschows test Manglende pulser dvs. arterietrykk <8-9 mmhg Sykehistorie Klinisk undersøkelse Ultralyd undersøkelse objektiv bekreftelse Ultralyd doppler, ankel arm indeks (AAI) Puls volum registrering (PVR) Farge dupleks skanning Mikrosirkulasjonsmetoder 24

25 Undersøkelsesmetoder Undersøkelsesmetoder Ultralyd Ultralyd Ultralyd doppler Doppler-effekt Doppler-effekt f = 2f e v cos C Doppler-effekt Ultralyd doppler blodstrømsmåling f = 2f e v cos C 25

26 Ultralyd doppler blodstrømsmåling Normal Trifasisk Ultralyd doppler blodstrømsmåling Normal Trifasisk Bifasisk Bifasisk Arteriell obstr. Monofasisk Arteriell obstr. Monofasisk Sys. Dia. Normal Arteriell obstruksjon Redusert arteriell blodsirkulasjon Ankeltrykk registrering Ankel arm indeks 1, AAI =,5 CW doppler Fall i systolisk BT etter en forsnevring, Systolisk BT Redusert arteriell blodsirkulasjon Ankeltrykk registrering Måling av ankeltrykk a. dorsalis pedis a. tibialis posterior Ankel arm indeks 1, Normal BT! AAI =,5 Redusert CW doppler (Intermitterende klaudikasjon) a. brachialis (a. radialis) Systolisk BT, Kritisk redusert BT! karkirurgi 26

27 Måling av ankeltrykk 27

28 Arbeidsbelastningstest Viktig ved moderat / proksimal arteriell obstruksjon AAI 1,,8,6,4 Postop. Preoperativt, Tid etter arbeidsbelastning (min) Signifikant: Reduksjon >2 mmhg Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) 5 Ankeltrykk - Diabetes mellitus Mediasklerose: Inkompressible arterier Odds for hjerteinfarkt, hjerneslag eller kardiovaskulær død ,25,5,75 1, 1,25 1,5 1,75 sbt Mediasklerose sbt Normal TASC II 27 Strong Heart Study 24 AAI AAI > 1,4 Upålitelig! Ankeltrykk - Diabetes mellitus Mediasklerose: Inkompressible arterier >sbt Pletysmograf Pulsvolum registrering (PVR) sbt sbt Mediasklerose Normal 28

29 Pletysmograf Normal Registrering av tåtrykk Registrering av tåtrykk Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) 5-6 år og røker eller diabetes >7 år Symptomer fra uex. ved belastning Patologisk klinisk undersøkelse Laser doppler Bestemme AAI >1,4,9-1,4 <,9 Mansjetttrykk Norm.: Ikke PAS Sirk.fys. lab: -Tåtrykk -PVR Patologisk Tredemølle - Arb.bel. test Normal post-ex. AAI: Ikke PAS Red. post-ex. AAI >,2 PAS Nedsatt arteriell blodsirkulasjon PAS Farge dupleks undersøkelse Klinisk undersøkelse + ankeltrykk / AAI er normalt tilstrekkelig for å påvise redusert blodsirkulasjon 29

30 PAS Farge dupleks undersøkelse PAS Farge dupleks undersøkelse Prox. for stenose Prox. for stenose I stenose I stenose Hast. 2x = 5% stenose Distalt for stenose Distalt for stenose Ultralydteknikk Kontroll av bypass Mikrosirkulasjon Mikrosirkulasjon i hud Mikrosirkulasjon Raynaud s syndrom - likfingre Fom. 1. ordens arterioler (ca. 1 µm) til venyler 3

31 Mikrosirkulasjon i hud Negl Kapillær mikroskopi TCpO 2 Mikrosirkulasjon i hud Nutritive blodkar Negl Laser doppler A A-V shunt V Termoreg. blodkar n. sympaticus Laser doppler teknikk Mikrosirkulasjon i hud Laser diode Periflux PF 4 Fotodetektor Forsterkning Signalbehandling Perfusjon Mikrosirkulasjon i hud Kapillær morfolologi er prognostisk ved kritisk dårlig blodsirkulasjon... B. Fagrell Mikrosirkulasjon i hud Kapillær morfolologi er prognostisk ved kritisk dårlig blodsirkulasjon... B. Fagrell A A B <5% Sannsynlighet for hudnekrose <5% >1% Sannsynlighet for hudnekrose 31

32 Mikrosirkulasjon i hud Kapillær morfolologi er prognostisk ved kritisk dårlig blodsirkulasjon... B. Fagrell A B C Mikrosirkulasjon i hud Laser doppler probe O 2 probe Kombinasjon av Laser doppler registrering og TCpO 2 <5% >1% >9% Sannsynlighet for hudnekrose øker forståelsen av patofysiologien Fotsår - tilhelingspotensiale Diabetes mellitus Behandling Sannsynlighet for tilheling (%) 1 TCpO 2 8 Tåtrykk Ankeltrykk Trykk (mmhg) International Working Group on the Diabetic Foot 1999 Behandle pasientens evt. diabetes Beste medisinske behandling PTA (ballongdilatasjon) Rekonstruktiv karkirurgi Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) Beste medisinske behandling Gangtrening Røykestopp Kostholdsveiledning Platehemmere Statiner Hematologisk utredning Beste medisinske behandling Gangtrening Røykestopp Kostholdsveiledning Platehemmere Statiner Hematologisk utredning 32

33 Behandling: Ballong-dilatasjon (PTA) Behandling: Ballong-dilatasjon (PTA) Stent Ballongdilatasjon Konvensjonell vs. subintimal PTA stenose Aker universitetssykehus har nest største materiale på subintimal PTA Stranden, Slagsvold 5 Behandling - karkirurgi Grunnlidelsen behandles Behandling - karkirurgi Grunnlidelsen behandles Bypass Bypass 33

34 Behandling - karkirurgi Grunnlidelsen behandles Bypass insuffisiens (åreknuter) Mange årsaker til sår Redusert arteriell blodsirkulasjon Sår Kombinasjon Mange årsaker til sår Vaskulære komplikasjoner til diabetes Diabetes Sår Mikrosirkulasjon Retinopati Nefropati Nevropati Makrosirkulasjon Iskemisk hjertesykdom Hjerneslag Perifer karsykdom Vaskulære komplikasjoner til diabetes Vaskulære komplikasjoner til diabetes Mikrosirkulasjon Retinopati Nefropati Nevropati Makrosirkulasjon Iskemisk hjertesykdom Hjerneslag Perifer karsykdom Diabetiske sår Mikroangiopati Ischemi Nevropati ± Infeksjon G. Eriksson 34

35 Diabetes nevropati (nervebetennelse) Diabetes nevropati (nervebetennelse) Nevropatiske sår trykksår Typisk lokalisering av nevropatiske sår Diabetes nevropati Føler ikke smerte Føler ikke utvikling av sår Utvikling av trykksår Utvikling av trykksår Utvikling av trykksår Utvikling av trykksår International Working Group on the Diabetic Foot

36 Utvikling av trykksår Utvikling av trykksår International Working Group on the Diabetic Foot 1999 International Working Group on the Diabetic Foot 1999 Utvikling av trykksår Normal sårtilheling Vanligvis ikke smertefullt Epitelceller Innvekst av kar Fiberceller Fiber kollagen Leu Ma C + Vekstfaktorer + Inflammasjon International Working Group on the Diabetic Foot 1999 Vevsskade Tr Diabetisk sår Epitelceller Innvekst av kar Fiberceller Fiber kollagen Behandling av diabetisk sår IKK, 81 år, D2 insulin, progr. sår på hel, PTA Hel sår tib. ant. Leu C + Vekstfaktorer + Inflammasjon Hypoksi Frie radikaler Glukose stenotisk medial fotarkade Vevsskade Tr Før PTA D. Bay, Rtg.avd., Aker universitetssykehus 36

37 Behandling av diabetisk sår Behandling av diabetisk sår IKK, 81 år, D2 insulin, progr. sår på hel, PTA IKK, 81 år, D2 insulin, progr. sår på hel, PTA Ballongkateter før oppblås D. Bay, Rtg.avd., Aker universitetssykehus PTA 2,5 mm 8 cm ballong Ballongkateter før oppblås D. Bay, Rtg.avd., Aker universitetssykehus PTA God 2,5 fylning mm 8 cm etter ballong PTA Mange årsaker til sår Vaskulitt betennelse i blodårer Normal Blødninger fra kapillærer Sår Kapillær lekkasje Vaskulitt (betennelse i blodårer) Vaskulitt betennelse i blodårer Vaskulitt betennelse i blodårer Sår, tidlig stadium Sår, senere stadium Multiple småsår stort sår Vaskulittsår, feilaktig tolket som venøse sår Smertefulle sår! Tibbs DJ et al Eriksson G

38 Vaskulitt betennelse i blodårer Vaskulitt betennelse i blodårer Kort tid etter uten adekvat behandling Behandling: Corticosteroider Cytostatika Platehemmere Eriksson G 1994 Eriksson G 1994 Diagnostikk Mange årsaker til sår Liggesår Vaskulittsår Sår Overvekt, immobilitet Mange årsaker til sår Maligne sår Vær OBS ved høy sårkant og hvis såret buler ut Sår Hudkreft (maligne sår) Malignt melanom 38

39 Maligne sår Maligne sår Spinocellulært karsinom Basalcelle karsinom Mange årsaker til sår feilfunksjon (åreknuter) Selvpåført Redusert arteriell blodsirkulasjon Diabetes Sår Hudkreft (maligne sår) Skade, slag Vaskulitt (betennelse i blodårer) Overvekt, immobilitet 39