Referat fra den 14. årskongress til The American Society of Breast Surgeons, Chicago Mai 2013.

Transkript

1 Referat fra den 14. årskongress til The American Society of Breast Surgeons, Chicago Mai The American Society of Breast Surgeons (ASBS) arrangerte sitt årlige møte i Chicago i begynnelsen av mai i år. Det var ca deltakere, litt flere enn året før. Det var deltakere fra store deler av verden, men hovedsakelig amerikanere. Tema for årets kongress hadde benevnelsen «GREAT»; noe som skulle hjelpe oss å se hvordan Genomics, Research, Ethics, and Advances Translate kan gi bedre behandling av pasientene. Selve kongressen hadde som tidligere et praktisk rettet preg med relativt korte forelesninger under hvert tema. Fra de aller fleste forelesninger legges slides ut på nettet umiddelbart, og etter noen uker er hele forelesningen tilgjengelig for deltakerne som video slik at den kan brukes f eks i internundervisning. Det er vises også enkelte instruktive videoer («How do I do it») som omhandler spesifikke prosedyrer. Etter hver forelesning gir kongressdeltakerne «karakter» for innhold og fremførelse ved hjelp av mentometer. Dette er den andre gang vi deltar i denne kongressen etter at vi i 2011 meldte oss inn i ASBS. Det er en travel og effektiv kongress med fullspekket program. De fleste dagene, både før og under selve kongressen, begynner forelesningene kl. 7.30, evt. tidligere og programmet varer gjerne til kl. 18 eller lenger. Til og med lunsjpausen på en time brukes oftest til møtevirksomhet med abstractpresentasjoner eller lignende. Amerikanerne er virkelig effektive når de først er på møter! Det arrangeres flere pre-meetings før selve kongressen begynner. Alle disse var fulltegnet lang tid i forveien. I år var vi med på hvert vårt forkurs henholdsvis i onkoplastisk kirurgi og «High-risk lesions».

2 Vi har valgt å referere følgende tema: Onkoplastisk kirurgi, premeeting: Ellen deltok på et endags kurs om onkoplastiske marginer. Målet for dette kurset var å gi deltakerne en introduksjon i ulike onkoplastiske teknikker og diskutere kontroverser vedrørende disse. Det ble foretatt en håndsopprekning for å se hvor mange av deltakerne som hadde erfaring med onkoplastikk og halvparten svarte bekreftende på det. Foregangsmannen på dette i USA er senioren Melvin Silverstein og han ga først et historisk perspektiv på onkoplastisk kirurgi. Werner Audretch fra Düsseldorf får æren av først å ha brukt ordet onkoplastisk brystkirurgi. Fra 2000 har utdanningskandidater ved Universitetet i California fått 6 måneders rotasjon på en egen onkoplastikk seksjon og det første onkoplastikkurset i ASBS ble arrangert i Onkoplastisk brystbevarende teknikker egner seg best hos kvinner med store bryst hvor en reduksjonsplastikk er ønskelig, ikke bare pga pasientens ønske, men også fordi man ved å fjerne store mengder vev i større grad vil oppnå frie reseksjonsrender. Inngrepet må i slike tilfelle gjøres bilateralt. Juliann Reiland ga en innføring i basale onkoplastiske teknikker der hun gir følgende råd til alle som vil begynne med dette: Start small, start healthy, start old, take pictures and document well. På denne måten begynner man forsiktig og eldre pasienter er alltid takknemlige, i følge fordragsholderen. Ta bilder fra 3 vinkler og både før og etter operasjon samt ved alle kontroller. Få pasienten til å signere på at du får lov å ta bilder og evt. bruke de til undervisningsformål. Den enkleste varianten av onkoplastisk kirurgi er den såkalte smultring-incicsjonen rundt areola. Med denne kan du eksidere de aller fleste svulster i brystet uten å måtte lage en incisjon rett over tumor og derved lage arr i brystet. Du kan også oppnå å løfte areola inntil 4 cm i kranial retning om ønskelig. Det anbefales ikke-absorberbar sutur rundt areola for å lukke smultringen ved inngrepets avslutning, dette fordi man da unngår at areola utvider seg i etterkant. Ødem i areola er forbigående de første dagene postoperativt og snurpingen rundt areola vil forsvinne i løpet av 3-6 måneder. Invertert T plastikk er et alternativ for pasienter som skal fjerne mer enn 20% av brystvolumet, men fortsatt bevare brystet med et godt kosmetisk resultat. Andre mammaplastikker ble også demonstrert med rikelig billedmateriale, inkludert komplikasjoner. Reiland avsluttet med at You CAN do this og at baby steps er veien å gå for å komme i gang med dette. En annen foredragsholder benyttet anledning til å informere om at det er viktig at pasienten er motivert for et slikt inngrep. Er kosmetisk godt utseende bryst viktig for pasienten, er hun villig til å ta risikoen med noe større kirurgi, ønsker hun å få gjort noe med kontralateralt bryst, er hun klar over risiko for endret resultat som følge av strålebehandling og evt. nye korrigerende inngrep som følge av det? Kirurgen må ta hensyn til brystets anatomi, pasientfaktorer, tumoranatomi,

3 tumorkarakteristika, tumors lokalisasjon og timing. Begynn hos pasienter der det er liten risiko for ufri render. Få gjerne hjelp av plastikkirurg til å planlegge inngrepene. Det ble anbefalt å utvikle a creative partnership with a plastic surgeon. Sett klips i muskulaturen under tumorsengen. Sett pasienten opp intraoperativt for å se hvordan det blir seende ut i den stillingen. Oppsummeringsmessig var en av foredragsholderne klar på at onkoplastisk kirurgi er mer komplekst og risikofylt enn elektiv brystreduksjon og elektiv plastikkirurgi. Oncoplastic breast surgery is an exciting and powerful compendium of philosphy, vision, creativity and marriage of surgical disciplines. Et foredrag jeg så spesielt fram til å høre, var et som skulle omhandle brystrekonstruksjon og strålebehandling. Professor Steven Kronowitz fra MD Anderson Cancer Center er selv plastikkirurg og har mye erfaring med denne utfordringen og har også publisert en del rundt temaet (bl.a. PRS Juni 2011). Dette gjelder selvfølgelig først og fremst hvordan strålebehandling kan ødelegge det kosmetiske resultatet, men også om stråleplanleggingen kan vanskeliggjøres av at det er endrede geometriske forhold som følge av rekonstruksjonen og om det igjen medfører flere lokale recidiv. Strategien på MDA er at kvinner skal våkne etter en mastektomi med et nytt bryst, gjerne med skin sparing mastektomi. Han bruker uttrykket delayed-immediate brystrekonstruksjon der det gjøres en skin-sparing mastektomi med saltvannsfylt ekspanderprotese (stadium 1) fulgt av postoperativ strålebehandling eller ingen strålebehandling. Han anbefaler at protesen dekkes av pectoralismuskel i tillegg til ADM (acellulær dermal matrix, behandlet grisehud, Strattice ). Protesen bør fylles med noe saltvann peroperativt av psykologiske grunner. Dersom strålebehandling ikke blir/er nødvendig, kan pasienten som stadium 2 få en definitiv brystrekonstruksjon med TRAM/DIEP, LD eller bare et implantat. Dersom strålebehandling er nødvendig, anbefales det å deflatere ekspanderprotesen før strålebehandlingen og refylle den etter strålebehandlingen. Som stadium 2 inngrep i denne pasientgruppen, kan det så gjøres en TRAM/DIEP eller kombinasjon av LD/implantat dersom nødvendig. Påfylling av protesen kan begynne 14 dager etter avsluttet strålebehandling og ikke noe senere enn det og i løpet av 11 uker bør protesen være ferdig ekspandert. Ved første påfylling etter strålebehandlingen anbefales det å fylle med hele det volumet som var før strålebehandlingen. Dersom protesen så skal skiftes eller annen rekonstruksjon gjennomføres, anbefales det å gjøre det ca. 5 måneder etter avsluttet strålebehandling. Strålebehandling kan selvfølgelig være et problem, men alternativet hvor alle med strålebehandling må ha sekundær rekonstruksjon vil være å gå flere år tilbake i tid. På MDA gjøres translasjonsforskning for å studere nærmere strålebehandlet hud og DNA reparasjon for å prøve og komme fram til best mulig behandling av denne pasientgruppen. Autolog fettgrafting er blitt et verdifullt tilskudd til rekonstruksjonsarbeidet. Trygghet, langtidseffekt og hvilken teknikk man skal bruke er fortsatt ikke avklart. Grad av kapselkontraktur ser ut til å være

4 direkte relatert til inflammasjonsprosessen. ADM + protese gir mindre inflammasjonsutvikling enn bare protese og vil derved kunne redusere kapselkontrakturutviklingen. Ingenting kan eliminere den skadelige effekten av strålebehandling, men ADM og autolog fettinjeksjon kan redusere skaden. Injeksjon av cc med fett mellom protese og brystveggen kan gjøre dette området mykere og derved mer behagelig for pasienten i tillegg til at utseende kan profitere på det med en bedre profil på protesen. Presidenten i den amerikanske brystkreftkirurgforeningen, Suzanne Klimberg, holdt en forelesning om teknikker ved nipple-sparing mastektomier. Hun viste bl.a. hvordan hun vha av cervixdilatorer av ulik størrelse gjorde hudlappsdisseksjonen etter at hun hadde laget en incisjon på ca. 5 cm kaudalt under mamillen. Ved hjelp av denne stumpe disseksjonsteknikken er det lettere å dissekere ut planet mellom bryst og det subcutane vevet og det blir et relativt avaskulært lag. Det gjenstår da bare noen broer av kar som må diatermeres. Unntaket er området under areolakomplekset der det anbefales brukt en kniv eller saks for å skille huden fra kjertelvevet. Hun anbefalte peroperativt frysesnitt av dette området for å se om det var tumorfritt. Deretter fjerning av brystkjertelen på vanlig måte med hjelp av diatermi og appendicitthaker. Hun anbefalte botoxinjeksjoner og en blanding av 0.5% bupivacaine og 1.5% lidocaine i pectoralismuskulaturen som effektiv smertelindring, kortere sykehusopphold og underlette ekspansjon av muskelen. Inngrepet anses som onkologisk trygt. Den infra-areolære vertikale insisjonen gir best kosmetisk resultat. Husk å gi pasienten beskjed om at det blir tap av sensitivitet og at det blir en tyngdefølelse som følge av implantatet. Hva med intraoperativ strålebehandling? Fordeler kan være økonomisk besparelse, mer korrekt plassering av strålebehandlingen, gi færre mastektomier, mindre skade av hud og subcutant fettvev samt mulighet for kombinasjon med onkoplastiske teknikker og bedret lokal kontroll. De største studiene er publisert i Europa, men amerikanerne ser nå ut til å omfavne denne teknikken. Pasientene etterspør det, IORT passer utmerket med onkoplastiske teknikker og den mye omtalte Obamacare vil trolig sørge for at IORT blir gjort i større grad av økonomiske grunner. Ellers ble det opplyst at i USA har 6 mill kvinner brystimplantat, enten lagt inn etter kreftoperasjon eller som kosmetisk brystforstørrelse. «High risk lesions», premeeting: Turid deltok på dette heldagskurset hvor både kriteriene for hvem som var risikopasienter og praktisk oppfølging av disse ble gjennomgått. Genetisk testing var

5 tema i flere foredrag, både tradisjonell BRCA diagnostikk og andre aktuelle mutasjoner (F eks Cowden, Peutz-Jegher, FAMM, Li Freumeni m flere) hvor brystkreftrisikoen er økt. Det var ryddige forelesninger hvor både det teoretiske og mer praktiske i forhold til testing ble gjennomgått. Kontralateral brystkreftrisiko og evt riskreduksjon ved kontralateral mastektomi ble gjennomgått, med praktiske guidelines for oppfølging og informasjon til pasienter. Sara McLaughlin fra Mayoklinikken i Florida gjennomgikk pre-operativ bildediagnostikk. «How much is too much?» Basert på god litteraturgjennomgang konkluderte hun ikke overraskende med at man kommer langt med konvensjonell bildediagnostikk, nemlig rtg mammografi og målrettet ultralyd som rutineundersøkelser. Og for pasienter hvor man kan akseptere en eller to postive SN (etter kriteriene fra Z0011), er det heller ikke indisert med pre-operativ ultralyd av axillen dersom klinisk undersøkelse ikke gir mistanke om metastaser. Kjemoprevensjon for pasienter hvor det ved biopsi er påvist high risk lesions ble gjennomgått av Suzanne B Coopey fra Massachusetts General Hospital. Her ble resultatene for bruk av både tamoxifen, raloxifen og exemestan gjennomgått; dette er regimer som brukes en del i USA og hvor det som kjent er positiv effekt for riskreduksjon både for invasiv og in situ cancer. Tari King fra Memorial Sloan Kettering Cancer Senter var sammen med Kirby Bland leder og programansvarlig for dette forkurset, og hun holdt en nyttig forelesning hvor hun bl a gjennomgikk risiko for «oppgradering» til malignitet i resektat dersom sylinderbiopsi eller vakumbiopsi fra lesjonen hadde vist eksempelvis radiært arr, atypisk epitelhyperplasi, LCIS eller papillom. Konklusjonen var at i de tilfeller hvor det var påvist noe form for atypi var risikoen så stor at man alltid burde gjøre reseksjon. Også ved papillomer uten atypi var det så pass stor risiko for oppgradering at man burde fjerne dem, eller iallfall kontrollere. LCIS var en mer heterogen gruppe, det er holdepunkter for at såkalt pleomorf LCIS bør følges spesielt nøye og evt fjernes. Denne typen LCIS er gjerne forbundet med mikrokalk og således synlig på rtg mammografi. Også spørsmålet om betydning av LCIS ut mot reseksjonskant, ble tatt opp, og konklusjonen var at man ikke har holdepunkt for at dette øker residivrisiko ved BCT. Mange husker Tari King som invitert foreleser fra brystsymposiet vi hadde under høstmøtet 2012.

6 Neste dag var det selveste Umberto Veronesi som holdt en oversiktsforelesning over brystkreftkirurgi i de siste dekader. Ikke så mye nytt, men han hadde holdt seg forbausende godt, og han fikk velfortjent og stående applaus fra forsamlingen pga den store innsatsen han har gjort for moderne brystkreftkirurgi. Axillekirurgi var i år som i fjor tema for flere forelesninger. Arnardo Guiliano fra Cedar Sinai Medical Center i Los Angeles holdt en utmerket oversiktsforelesning om utviklingen fra «ALND til AZ 0011», og Hiriam Cody III fra MSKCS snakket om hvilket rationale det evt kan være for å ta i bruk resultatene fra AZ 0011 hos nye pasientgrupper, f eks ved mastektomi eller hos pasienter som får neoadjuvant systemisk behandling. AZ 0011 er i bruk som standardbehandling for de gruppene studien omfatter, her kom det ikke fram noen motforestillinger verken for reseptornegative eller yngre, grupper man i Norge ikke har tatt inn ennå. For mastektomi pasienter er jo ikke studien gjeldende ennå; og det er som kjent ingen andre prospektive studier, men det ble referert en del kjente retrospektive data hvor man ikke kan finne økt residivfrekvens i axillen selv om ALND er utelatt ved positiv SN. Også IBCSG (mikrometastaser i SN med og uten AD) som ble publisert for kort tid siden, ble referert, her hadde en del av pasientene fått gjort mastektomi og det er samme lave insidens av residiv i begge grupper. Det kom også fram i diskusjonen at store amerikanske sentra ikke reopererer og gjør AD dersom SN i formalinfiksert materiale skulle vise metastaser etter negativt frysesnitt. For pasienter med neoadjuvant kjemoterapi var det enighet om å gjøre evt SN diagnostikk etter denne, i samme seanse som brystoperasjonen. Her virket det som om de fleste godtok negativ SN som tilstrekkelig axilleinngrep, spesielt hvis det ikke hadde vært påvist axillemetastaser på diagnosetidspunktet. En seanse omhandlet benigne lidelser som f eks kroniske abscesser, fibroadenomer, papillesekresjon, mastalgi. Her var det som ventelig ikke så mye nytt, men praktiske guidelines basert på dokumentasjon og egne erfaringer. For mastalgi ble det foreslått å prøve Tamoxifen tabl eller gel (tilgjengelig i USA)i en begrenset tidsperiode, dersom man ikke fant noe spesifikk tilgrunnliggende årsak til smertene. Kelly Hunt fra MD Anderson gjennomgikk aktuelle guidelines for etterkontroller, og konkluderte i hovedsak med at utvidete undersøkelser, blodprøver osv hadde ingen nytte. Vel i god overenstemmelse med hva vi anbefaler.

7 Et foredrag omhandlet reseksjon av isolerte fjernmetastaser fra brystkreft, basert på retrospektive materialer. Man rapporterte noe forlenget overlevelse, men de sammenliknede gruppene så ut til å være forskjellige, og de med best effekt av kirurgi var også de man kunne forvente best effekt av medikamentell behandling (reseptor positive pasienter). Dette er ikke kongressen for «breaking news», men det er et møte med nyttige og gode oversiktsforelesninger, og man får et godt inntrykk av gjeldende praksis og rutiner ved de store og velrenommerte amerikanske brystkreftsentra. Foreleserne er velkjente fra litteraturen og gjennomgående svært dyktige. Kongressen arrangeres annet hvert år på øst- og vestkysten, og neste år er det Las Vegas som er møtestedet. North Michigan Avenue Tre norske deltakere slapper av etter lang dag Chicago Skylines Fra Milleniumparken Med hilsen og takk for stipend Ellen og Turid