Medisinsk utredning ved mistanke om barnemishandling

Transkript

1 Medisinsk utredning ved mistanke om barnemishandling 6. november 2014 Ellen Annexstad, Overlege SØF

2 Disposisjon Definisjoner, omfang og konsekvens Varsellamper Sikring av barnet Utredning Dokumentasjon Tverrfaglig samarbeid ved Sykehuset Østfold

3 Hva er barnemishandling? En voksen person utsetter et barn for tilsiktet fysisk makt som resulterer eller kan resultere i fysisk skade. Kroppslig smerte, skade eller sykdom. Fysisk avstraffelse i oppdragelsesøyemed. Barnemishandling er en alvorlig tilstand med høy gjentagelsesrisiko og med betydelig risiko for varig skade eller dødelig utgang

4 Hva er psykisk mishandling og omsorgssvikt? Psykisk mishandling En gjennomgående holdning eller handling hos omsorgspersoner som ødelegger for eller forhindrer utvikling av et positivt selvbilde hos barnet. Kommer til uttrykk i form av trusler, nedsettende utsagn om barnet, sårende kritikk, gjentatte forhør og ignorering. Omsorgssvikt Manglende dekning av barnets basale fysiske, emosjonelle, psykiske og/eller medisinske behov. Mangel på tilsyn slik at barnet utsettes for fysisk eller psykisk skade eller fare. Å være vitne til vold i nære relasjoner er også alvorlig omsorgssvikt.

5 Hvor vanlig er barnemishandling? Ingen eksakte tall NOVA 2007: 8% rapporterte grov vold Barnevernstatistikken 2012: tiltak hos 1754 nye barn pga krenkelser NKVTS 2010: barneleger utreder trolig tilfeller av mulig barnemishandling hvert år.

6 2006: 81 anmeldelser. 2013: 1791 anmeldelser. Kilde: nrk.no/norge/eksplosiv-okning-i-anmeldelser-av-vold-mot-barn

7 2012: barn med tiltak

8 VG 5. mai 2010 Aftenposten 5. mai 2009

9 19% av alvorlige hodeskader hos barn <3 år skyldes sannsynligvis mishandling Barnemishandling er den vanligste årsaken til hodeskade hos barn <2 år Nest etter hodeskader er bukskader vanligste dødsårsak hos mishandlede barn under 2 år. 2/3 av bruddskader i bena hos barn <18 måneder er påført Nye og/eller gamle frakturer oppdages hos 11-55% av mishandlede barn

10

11 Konsekvenser Betydelig risiko for varig skade eller død. Atferdsvansker, reguleringsvansker, oppmerksomhetsvansker, kognitive vansker, konsentrasjonsvansker, samspillsvansker, relasjonsvansker Selvskading. Suicid. Psykiske lidelser og somatisk sykdom som voksen. Mishandling og neglekt av egne barn.

12 The ACE-study Hvis risikofaktorer for sykdom, funksjonshemming og tidlig død ikke er tilfeldig fordelt, hva er det som påvirker fordeling eller utvikling av risikofaktorer?

13 The ACE-study ACE-studien benytter the ACE Score, som er et tall på hvor mange belastende barndomserfaringer respondentene har rapportert. Skåren brukes til å vurdere den totale stressbelastningen respondentene har hatt i barndommen. Studien viser at ettersom ACE skåren øker, øker også risikoen for følgende helseproblemer kraftig: Alkoholmisbruk og alkoholisme Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) Depresjon Fosterdød Helserelatert livskvalitet Narkotikamisbruk Iskemisk hjertesykdom Leversykdom Risiko for partnervold Flere seksualpartnere Seksuelt overførbare sykdommer Røyking Selvmordsforsøk Uønskede svangerskap Tidlig røykedebut Tidlig seksuell debut Ungdomsgraviditet

14 Du ser det ikke før du tror det!

15 Spisskompetanse på traumer, seksuelle overgrep, vold og vitne til vold i nære relasjoner. Tilrettelegging av dommeravhør og medisinske undersøkelser i barnevennlige omgivelser. Koordinering av det tverrfaglige samarbeidet. Korttidsterapi, oppfølging og behandling. Støtte og veiledning til barn og pårørende. Rådgiving og konsultasjon til offentlige aktører og privatpersoner. Statens Barnehus

16 Når bør vi reagere?

17 Sykehistorien Hva skjedde? Hvordan skjedde det? Hvor skjedde det? Når skjedde det? Hvem så det, og hvem var tilstede? Hva ble gjort etterpå? Hvordan reagerte man?

18 Barnets livssituasjon Stressende livshendelser Foresattes sosiale situasjon Barnehage Helsestasjonsoppfølging Tilvekst Utvikling Tidligere sykdommer Sykdommer og barnedødsfall i familien

19 Skadetyper Bilde fra Håndbok for helsepersonell ved mistanke om fysisk mishandling av barn. Ingen skadetype er sikre tegn på mishandling. Det er skadetypen kombinert med sykehistorien og det kliniske helhetsbilde som skal vekke mistanke.

20 Brudd Skader på lange rørknokler skyldes direkte slag, drag og vridning, eller risting av bolen mens ekstremitetene slenger Spesielt obs ved multiple gamle og nye brudd, spiraleller skråfrakturer i lange rørknokler hos små barn, ribbensbrudd hos spedbarn, brudd i brystben og scapula Skallebrudd etter fall<1 meter er svært uvanlig Fremre kompresjonsbrudd i nedre brystrygg og øvre korsrygg sees ved kombinert overstrekk og bøy ved risting

21 Klassisk bøttehankfraktur av distale humerusmetafyse. Skyldes kraftig drag når barnet er blitt trukket kraftig etter en voksen person. Bøttehankfrakturer i metafyser begge tibia. Under tilheling/callusdannelse skapes bøttehankutseende. Dette barnet er ristet kraftig mens bena har slengt fritt frem og tilbake.

22 Bakre ribbensbrudd er sjelden naturlig forekommende hos barn <5 år. Multiple frakturer med callusdannelse etter kraftig klemming av thorax.

23 Hud og bløtdelsskader Blåmerker med ulik alder og påfallende lokalisasjon og utbredelse. Blåmerker i ansikt, på ører, bryst, rygg, mage og genitalia har ofte relasjon til mishandling. Blåmerker hos spedbarn er alltid mistenkelig. Kutt, kloremerker, merker etter slag med gjenstander, bittmerker, hodebunnskader, rifter i tunge/frenulum, stikkmerker. Ikke-aksidentelle brannskader er vanskelige å bedømme, men obs ved avgrenset symmetrisk utbredelse, forbrenning over sete og føtter og sigarettmerker. Children who don t cruise don t bruise!

24 Gutt fem år, gjentatte tilfeller av vold. Blåmerker begge kinn, skade på munnslimhinnen.

25 Gutt, 5 år, gjentatte episoder med fysisk mishandling, parallelle striper med hudmisfarging (blåmerker) av ulik alder samt sår/skorper på seteballene tyder på gjentatte slag med gjenstand over tid.

26 Jente, 4 år, påført svi- eller etsemerke på magen og venstre arm

27 Hodeskader 19% av alvorlige hodeskader hos barn <3 år skyldes sannsynligvis mishandling Barnemishandling er den vanligste årsaken til hodeskade hos barn <2 år Filleristing, eventuelt i kombinasjon med slag og støt mot hodet, er vanligste mekanisme Kraftige akselerasjons-/deselerasjonskrefter gir stor fare for skade av hjernevev og intrakranielle blodkar. Spedbarn har et stort og tungt hode i forhold til kroppen for øvrig, svak nakkemuskulatur, tynn hodeskalle og mindre myelinisert hjernevev. De er derfor spesielt sårbare for hodetraumer.

28

29 Filleristing

30 Symptomer hos små barn kan mistolkes som sykdom dersom det ikke foreligger informasjon om skade. Fokale nevrologiske funn forekommer sjelden. Symptomer kan være nedsatt og/eller endret bevissthet irritabilitet sløvhet kramper og anfall uregelmessig respirasjon og pustestans oppkast og spisevansker Filleristing raskt økende hodeomkrets; suturdiastase Ytre tegn til vold er ikke nødvendigvis tilstede hos spedbarn som har vært utsatt for kraftig risting!

31 Filleristing Påført hodeskade fører til død (10%) eller alvorlige varige mén (60-70%). 1/3 av overlevende totalt hjelpetrengende 2/3 av overlevende har lammelser, synsskader, epilepsi, språkvansker, kognitive utviklingsforstyrrelser og/eller atferdsproblemer. Sekvele kan manifestere seg etter mange år. Lang oppfølging er nødvendig for å kunne bedømme skadeomfanget og behovet for hjelp og oppfølging.

32

33 Sikring av barnet Lav terskel for innleggelse Tilkall og involver bakvakt Sporsikring Barnet skal formelt være innlagt barneavdeling med barnelege som medisinsk ansvarlig, mens skadelege tar ansvar for selve skaden Rolig men rask og fullstendig utredning Kontinuitet i forløpet Tverrfaglig tilnærming og samarbeid! Varsling uten forsinkelse Ved mistanke om mishandling skal foreldrene ikke informeres om melding uten at dette er klarert med barnevern eller politi Taushetsplikten er aldri til hinder for å avverge ny skade!

34 Utredning Styrke eller avkrefte mistanke om mishandling og sikre korrekt behandling av barnet

35 Håndbok for helsepersonell ved mistanke om fysisk mishandling av barn SHDir/NKVTS (

36 Klinisk undersøkelse Barnets bevissthetsnivå, reaksjon på undersøkelsen, samarbeidsevne, unormal engstelse, apati Hygiene, klær, hår og tannstatus, tegn til omsorgssvikt Samspill mellom barnet og omsorgspersoner Foreldrenes engasjement og omtale av barnet Undersøkelse av hele kroppen inkl genitalområdet, munn/slimhinner, hodebunn og hud Vekt, høyde (percentiler!), temp og blodtrykk Fontanellespenning og suturdiastase hos spedbarn Dokumenter alle skader, misdannelser og sykdomstegn Sykepleier bør alltid være tilstede ved undersøkelsen! Husk godt lys og grundig dokumentasjon

37 Radiologiske undersøkelser Lav terskel for radiologisk utredning Trenet spesialist i barneradiologi bør involveres Radiologen bør være aktiv i å kartlegge omfanget av skader og tidfeste frakturer, vurdere samsvar mellom oppgitt skademekanisme og faktisk skade, drøfte diff-diagnoser og foreslå videre utredning

38 Radiologi Røntgen totalskjelett innen 24 timer Gjentas etter hhv 2 (costa) eller 5-6 (metafyse) uker hvis fortsatt mistanke til tross for tidligere normale bilder Små barn eller tegn til hodeskade: CT caput dag 1 Ved funn: MR inkl columna/medulla dag 3-5 Ved funn: CT dag 10 for hematomutvikling, MR etter 2-3 og 6-12 måneder CT/MR ved mistanke om abdominalskade (lever/miltruptur) eller bløtdelsskade

39 Øyelegeundersøkelse Obligatorisk ved hodeskade hos små barn og/eller mulighet for påført skade Øyebunnskader finnes hos % av barn som har vært utsatt for filleristing Multiple blødninger, bilaterale funn, preretinale, perifere og makulære blødninger øker spesifisiteten for påført skade Bruk erfaren øyelege med riktig utstyr og mulighet for fotodokumentasjon!

40

41 Annen medisinsk utredning Rask og fullstendig utredning av mulig underliggende medisinsk tilstand Styrke eller avkrefte mistanke om mishandling og sikre korrekt behandling av barnet Husk toksikologi ved endret bevissthet Blødningstilstander, skjelettsykdom (OI, rakitt, postprematuritets osteopeni), leversykdom, metabolsk tilstand (Menke, glutarsyreuri), malabsorbsjon, ernæringssvikt, endokrin sykdom, infeksjoner. Evt tannlege, ØNH, barnepsykiater, sosionom

42 Dokumentasjon Unngå fortolking av utsagn og observasjoner. Høyt detaljnivå ved beskrivelse av skader. Sporsikring. Ta bilder med egnet kamera og lys, målestokk. Dokumentér også gamle skader og arr. Anledning til separat, skjermet journal for sensitive opplysninger, med kort notat i ordinær journal. Helsetjenestens oppgave er å dokumentere medisinske funn. Politi og rettsapparat står fritt til å vurdere informasjonen.

43

44

45

46 Tverrfaglig sosialpediatrisk utvalg skal: Bidra til tilstrekkelig kompetanse i sosialpediatri i Sykehuset Østfold (SØ) og ha gode rutiner for å ivareta barn som kan ha vært utsatt for fysisk mishandling, omsorgssvikt og seksuelle overgrep. Unntak ved seksuelle overgrep hvor OUS, Ullevål, har ansvar for barn under 15 år. Medlemmene skal bistå fagpersonell i eget sykehus på kort varsel i konkrete saker med behov for tverrfaglig veiledning, utredning og behandling, herunder avklaring av de ulike fagpersoners oppgaver og ansvarsområde. Bidra til opprettelse, evaluering og revisjon av relevante prosedyrer i SØ, i samarbeid med avdelingsledelsen, og kvalitet og pasientsikkerhetsavdelingen. Bidra til at varslingsrutiner til barnevernstjeneste og politi blir ivaretatt, i samarbeid med kommunikasjon og samhandlingsavdelingen og sykehusets jurist (overordnet prosedyre). Etablere samarbeid med førstelinjetjenesten og andre relevante etater i samarbeid med kommunikasjon og samhandlingsavdelingen. Bidra til økt bevissthet om barns omsorgssituasjon og sosialpediatriske problemstillinger blant eget personell og eksterne samarbeidspartnere. Bidra til kompetanseheving i sosialpediatriske emner for eget personell og eksterne samarbeidspartnere.

47 Tverrfaglig sosialpediatrisk utvalg Ellen Annexstad, barnelege (leder) Jane Larsen, avdelingsrådgiver (sekretær) Alexander Sussmann, barnelege Eivind Westby, barnekirurg Grit Morawietz, barneortoped Lars Peder Huse, øre-nese-halslege Ingeborg Lund Grønning, øyelege Annika Riise, barneradiolog Hanne Reitan, barnepsykiater Hanne Huser Andersen, sykepleier Guro Rikter-Svendsen, sosionom Jostein Vist, jurist

48 20% av barn som innlegges med akutt intrakraniell skade påført ved mishandling har også funn som tyder på gamle mindre hodetraumer, eller barnet har vært vurdert tidligere for andre mer beskjedne skader

49 Takk for oppmerksomheten.