Offshore sikkerhet - etter ulykken i Mexicogulfen

Transkript

1 Offshore sikkerhet - etter ulykken i Mexicogulfen Norges Tekniske Vitenskapsakademi, Bergen Øyvind Tuntland, Fagdirektør, Petroleumstilsynet Forfattere: Jorunn Tharaldsen, Vidar Kristensen, Øyvind Tuntland

2 Disposisjon Risikoforståelse Ledelse Sikkerhetskultur

3 Deepwater Horizon going down

4 Macondo oil spill April

5 The first progress report (May 24, 2010) concluded: This disaster was preventable had existing progressive guidelines and practices been followed. This catastrophic failure appears to have resulted from multiple violations of the laws of public resource development, and its proper regulatory oversight. U.S. Department of the Interior

6 The second progress report (July 15, 2010) concluded:.. these failures (to contain, control, mitigate, plan and clean-up) appear to be deeply rooted in a multi-decade history of organizational malfunction and shortsightedness. There were multiple opportunities to properly assess the likelihoods and consequences of organizational decisions (i.e., Risk Assessment and Management) that were ostensibly driven by the management s desire to close the competitive gap and improve bottom-line performance U.S. Department of the Interior

7 BP Raporten (8. september 2010) Direkte årsaker 1. The annulus cement barrier did not isolate the hydrocarbons 2. The shoe track barriers did not isolate the hydrocarbons 3. The negative-pressure test was accepted although well integrity had not been established 4. Influx was not recognized until hydrocarbons were in the riser 5. Well control response actions failed to regain control of the well 6. Diversion to the mud gas separator resulted in gas venting onto the rig 7. The fire and gas system did not prevent hydrocarbon ignition 8. The BOP emergency mode did not seal the well 7

8 BPs rapport - Deepwater Horizon The team did not identify any single action or inaction that caused this accident. Rather a complex and interlinked series of interlinked mechanical failures, human judgement, engineering design, operational implementation and team interfaces came together to allow the initiation and escalation of the accident. Multiple companies, work teams and circumstances were involved over time. (BP, Sept. 2010) MEN de 8 hovedårsakene fra BP s rapport er alle relatert til tekniske feil 8

9 Deepwater Horizon ulykken: Nok en storulykke i rekken av storulykker En ulykke som bekrefter mye av det vi allerede vet om storulykker En unødvendig ulykke en hadde kunnskap nok og muligheter nok til å forhindre den

10 Hva vet vi (fra før)? Fra granskninger og ulykkesteori: - Flere medvirkende faktorer som fører til ulykker - Ofte endringer, degradering over tid, samt en rekker forhold relatert til ledelse, planlegging, kompetanse, styring,. - Nesten aldri kun en enkel feil/mangel - Ulike ulykkesmodeller ulike svar/funn For å forhindre ulykker: - Forsøke å forstå hva og hvem som påvirker (når og på hvilken måte), hvordan faktorene varierer og hvordan samspillet dem i mellom er av betydning. - Implementere/iverksette et tilstrekkelig sett med tiltak og løsninger som forhåpentligvis vil bidra til at en unngår ulykker.

11 Hva har Deep Water Horizon lært oss? Fra granskninger: - Flere medvirkende faktorer som førte til ulykken - Endringer i program og planer, en rekker forhold relatert til ledelse, planlegging, kompetanse, styring, risikoforståelse. - Ikke bare en enkelt feil/mangel - Ulike ulykkesmodeller ulike svar/funn Mao: veldig lite ny lærdom om ulykker bekreftelse på det vi vet Mulig unntak: - Fått bekreftet at en BOP ikke er hva enkelte trodde den var En siste skanse som håndterer alt alltid - Men det viste vi også.

12 Deepwater Horizon ulykken: Er det behov for å stille andre spørsmål, vurdere andre satsingsområder, enn kun mer av det samme? Hvis risikostyringen har sviktet nok en gang, er det grunn til å utfordre tilnærmingen til risiko og risikostyring som legges til grunn? Hvis ledelse har sviktet nok en gang, er det grunn til å utfordre tilnærmingen til ledelse og styring som legges til grunn?

13 Hva gjør Ptil nå? Egen prosjektgruppe som har studert, analysert og bearbeidet informasjon om ulykken. Enorme mengder med informasjon: - Engasjert SINTEF til å systematiserer informasjon, samt vurdere og sammenligne funn fra granskninger av andre hendelser (internasjonalt og nasjonalt). - Referanse gruppe: eksperter inne B&B, organisasjon og ledelse, regulering,... Formål besvare to spørsmål: 1.Er det ny og viktig kunnskap som er av betydning for norsk sokkel? 2.Er det behov for å iverksette tiltak på norsk sokkel? Umiddelbart og på lengre sikt.

14 Hva blir omtalt i Ptils rapport? Krav i regelverk og standarder relatert til bore og brønnoperasjoner Behov for bedre BOP Risikostyring

15 Risikostyring - Vi (hele næringen) må endre vår tilnærming til risiko og risikoforståelse. - Vi må endre fokus fra: Hva er risikoen? Hvordan kan vi bedre istandsette den enkelte på ulike nivåer til å forstå og håndtere det risikobildet ens egne valg, beslutninger og handlinger påvirker (direkte eller indirekte) Ett generelt og allmenngyldig risikobilde (som alle skal forstå og forholde seg til i alle situasjoner) Presentere relevant, anvendelig og formålstjenelig informasjon for den enkelte i den enkelte situasjon

16 Hva blir omtalt i Ptils rapport? Behov for å utvikle bedre verktøy for å gi reell beslutningsstøtte i ulike situasjoner/kontekster En analyse, ett ulykkesperspektiv har vist seg å være utilstrekkelig Behovet må styre analysene og/eller verktøyene ikke motsatt Barriere og barrierestyring En av Ptils hovedprioriteringer - Behov for at næringen revurderer sin tilnærming til, og oppfølging av barrierer. - Denne og andre hendelser (på norsk sokkel) bekrefter viktigheten. - Innretnings-, område-, og DFU-spesifikke vurderinger av risiko må være utgangspunktet for behovet for- og rollen til- barrierene og deres krav til ytelse.

17 Barrierestyringsprosessen Kontekst Systemdefinisjon, -beskrivelse og antakelser Regelverk, standarder, beste praksis, selskapsspesifikke krav, osv.. Risikovurderinger Identifiser fare- og ulykkessituasjoner (per område, for interne/eksterne fare- og ulykkessituasjoner) Kommunikasjon og konsultasjon Etablere barrierefunksjoner, barriereelementer og tilhørende ytelseskrav (per område og for alle relevante fare- og ulykkessituasjoner) Gjennomfør risikoanalyser og nødvendige sikkerhetsstudier/analyser (Hva kan skje, hvor sannsynlig, hva blir konsekvensene, analyser og sammenlign med design-/ akseptkriterier) Vurder og evaluer risiko, inkludert følsomhet og usikkerhet Etabler risikobildet Risikohåndtering Behov for/mulighet for ytterligere/mer effektive barrierer/risikoreduserende tiltak? NEI JA Overvåkning og gjennomgang Etabler spesifikk barrierestrategi og spesifikke ytelseskrav Dokumenter prosess og resultater fra Risikovurdering og Risikohåndtering i spesifikk barrierestrategi (per område) Spesifisere ytelseskrav i spesifikke ytelsesstandarder Spesifikasjoner/filosofier/rapporter (for eksempel DAL)

18 God helse-, miljø- og sikkerhetskultur En god helse-, miljø- og sikkerhetskultur som omfatter alle faser og aktivitetsområder skal fremmes gjennom kontinuerlig arbeid for å redusere risiko og forbedre helse, miljø og sikkerhet (Rammeforskriften, 15)

19 HMS-kultur Systematisk arbeid, kontinuerlige overvåkings- og kartleggingsmetoder (prinsipper om risikoreduksjon og styring) Kritisk vurdering av mht mulige målkonflikter mellom HMS og effektivitet Kultur er ingen individuell egenskap utvikles i samspill mellom mennesker og gitte rammebetingelser) Ledelsesansvar og atferd på alle nivå Kompetanseheving, medvirkning, systematisk og kritisk refleksjon i alle ledd HMS kan ikke ses løsrevet fra andre verdiskapende prosesser I virksomheten

20 Lederskap og kultur Kultur: Referer ofte til noe som er felles; verdier, normer og måter å handle og tenke på. Utelukker ikke mangfold, men gir en retning for praksis og identifikasjon. Ledelse: Hva vi legger i begrepet ledelse er svært avhengig av kontekst, men ledelse referer ofte til en eller annen form for påvirkning Ledelse utøves innenfor gitte rammebetingelser og ledere kan ha større eller mindre handlingsrom Ledere ivaretar sentrale roller som kulturbyggere Ledelsens prioritering av sikkerhet er en godt dokumentert buffer mot ulykker Spennvidden for ledere/ledelse varierer i ulike organisasjoner Ledere må håndtere målkonflikter Befinner seg ofte mellom barken og veden

21 Forholdet mellom intensjon & realitet? MANAGEMENT MANAGERS Ledelse gjennom formelle organisatoriske strukturer, systemer og strategier: Regler, prosedyrer, manualer, sjekklister osv. LEADERSHIP LEADERS Lederskap i praksis påvirke, gi retning og liv til systemet, sosiale og relasjonelle prosesser Uttalte verdier, programmer, kurs, sertifisering og opplæring Walk the talk - synlighet og faktisk prioriteringer Kartet bør stemme overens med terrenget! Forholdet mellom kultur og struktur bør være i balanse

22 Hva har vi lært av Deepwater Horizon i forhold til ledelse? Årsakene til ulykken sammenfaller med årsaker til andre ulykker - Organisatorisk endring (roller og ansvar) - Endringsledelse - Risikoforståelse og vurderinger (kompetanse og istandsetting) - Situasjonsforståelse søken etter blindflekkene - Styringssystemer (krav, etterlevelse og manglende prosedyrer) - Kommunikasjon, samhandling og involvering - Sikkerhetsindikatorer = personsikkerhet. Mangler indikatorer på storulykkesrisiko - Læring etter hendelser: mellom innretninger, selskap, sokler og sektorer ( silo -effekter) - Tilsyn og myndighetsoppfølging - Tid og penger

23 Konsekvenser for ledelse i norsk petroleumsvirksomhet Utfordringer etter deepwater Horizon er relevante i Norge Operatør - leverandørkjeder - grensesnitt: Samhandling, kommunikasjon involvering og ansvarsfordeling Målkonflikter og kontinuerlige effektiviseringsprosesser: Kan ikke fjernes, men må håndteres Lederskap utøves ikke i et tomrom, men under gitte rammebetingelser Mer regler og sterkere grad av kontroll ikke nødvendigvis løsningen - uansett et behov for en gjennomgang av lov og regelverk Risikostyring: Organisatoriske og operative endringer, monitorering, måling og læring

24 Detajlregulering eller funksjonelt regelverks regime Detaljregulering med spesifikke krav: - Vil alltid være på etterskudd i forhold til teknologisk og samfunnsmessig utvikling - Krever omfattende og detaljert kontroll/tilsyn - Reduserer aktørenes ansvar for å vurdere og håndtere risiko - Gir behov for større grad av kontroll (ond sirkel) - Manglende transparens, tilgang, deling og innsyn - Kan føre til mistillit, skjule svakheter og feil, syndebukk kultur, hindre læring - Kriminalisering, erstatningskrav, juridisk ansvarliggjøring av toppledere (liability). Funksjonelt - mål, prestasjons og risikobasert: - Reguleringsregime basert på dialog og tillit - Gir selskapene eierskap til problemet - Fleksibel med hensyn til teknologisk og samfunnsmessig utvikling - Krever god HMS kultur - Trepartssamarbeid, medvirkning og involvering - Åpen med hensyn på å rapportere feil, mangler og utfordringen både internt og i forhold til myndigheter - Open-minded og ikke byråkratisk myndighetsoppfølging - Ris bak speilet at selskapet/næringen mister tillit og må leve med tett oppfølging og spesifikke krav

25 Oppsummering Risikoforståelse Vi må kanskje snart ta i bruk flere ulykkesperspektiver Flere målgrupper/funksjoner må kanskje involveres ut i fra et avklart forhold til deres bidrag til risiko og deres accountability for forebygging av konkrete hendelser. Vi må kanskje ta i bruk flere beskrivelser differensierte beskrivelser for ulike målgrupper, avhengig av deres funksjoner. - Vi skal fortsatt gjøre risikoanalyser, og vi skal fortsatt generere tall og frekvenser. - Men analyser, vurderinger, tall og beskrivelser er kun hjelpemiddel for å nå målet, ikke målet i seg selv. Ledelse Komplekse grensesnitt: Samhandling, koordinering og ansvarsfordeling Potensielle målkonflikter: Kan ikke fjernes, men må håndteres Lederes handlingsrom til å kunne prioritere sikkerhet Risikostyring og konsekvensvurdering av endringer Forholdet mellom tillit og kontroll (operatør-leverandør og myndighet-næring)

26 Oversikt over noen sentrale rapporter US Department of Interior Salazar Increased safety measures for energy development on the outer continental shelf 27-May-10 U.S. Department of the Interior Wilma A Lewis Outer Continental Shelf Safety Oversight Board - Report to Secretary of the Interior Ken Salazar 01-Sep-10 BP BP Deepwater Horizon - Accident Investigation report Australian Government House of Commons Energy and Climate Change Committee National Commission on the BP Deepwater Horizon Oil Spill and Offshore Drilling Australian Government Tim Yeo, MP Senator Bob Graham and William K Reilley Montara Commission of Inquiry Report - Australian Government Response UK Deepwater Drilling Implications of the Gulf of Mexico Oil Spill Recommendations of the National Commission on the BP Deepwater Horizon Oil Spill and Offshore Drilling 08-Sep Nov Jan Jan-11

27 Oversikt over noen sentrale rapporter National Academy of engineering US Joint Industry Task Force Donald C. Winter Interim Report on Causes of the Deepwater Horizon Oil Rig Blowout and Ways to Prevent Such Events Joint Industry Task Force to Address Offshore Operating Procedures - Draft Industry Recommendations 16-Nov May-10 US Congress Blowout Prevention Act of Jun-10 OSPRAG Technical Review Group US Joint Industry Task Force Australian Government OSPRAG Interim Report to DECC 01-Sep-10 David Borthwick Joint Industry Task Force to Address Subsea Well Control and Containment - Draft Industry Recommendations Montara Commission of Inquiry Report 03-Sep Nov-10

28 Oversikt over noen sentrale rapporter National Commission on the BP Deepwater Horizon Oil Spill and Offshore Drilling Senator Bob Graham and William K Reilley Report of the National Commission on the BP Deepwater Horizon Oil Spill and Offshore Drilling 11-Jan-11 National Commission on the BP Deepwater Horizon Oil Spill and Offshore Drilling Fred Bartlit Commission s Chief Counsel, Chief Counsel's Report 17-Feb-11 RB Falcon FMECA study W S Atkins TRO Deepwater Horizon BOP Assurance Analysis 01-Mar-01 U.S. Chemical Safety Board Root causes of the BP Deepwater Horizon Blowout Investigation ongoing United States Coast Guard (USCG) and the Bureau of Ocean Energy Management Regulation and Enforcement (BOEM) Deepwater Horizon Joint investigation Investigation ongoing

29 TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN