Helhetlig HMS-styring i en kompleks verden

Transkript

1 Helhetlig HMS-styring i en kompleks verden Ragnar Rosness, SINTEF Sikkerhetsforums årskonferanse 2005: Perspektiver for framtidas HMS-arbeid Stavanger 13. oktober 2005

2 Hva er helhetlig HMS-styring i en kompleks verden? Hva vil det si at verden er kompleks? Kan vi uttrykke kompleksiteten gjennom dilemmaer og paradokser? Kan dilemmaene og paradoksene fortelle oss noe om hva helhetlig HMS-styring kan være?

3 Kapitalen flyter fritt over landegrensene.. mens myndigheter og fagorganisasjoner er stedbundne

4 Tett koblet teknologi.. og fragmenterte organisasjoner.. eller blir organisasjonene mer integrerte?

5 Alle må jobbe lenger for å finansiere pensjonene våre. Derfor setter vi større fart på rotteracet Eldre mennesker er en stor ressurs for samfunnet, og det blir viktig i årene framover å mobilisere den arbeidskraft som ligger hos eldre. Det samme gjelder arbeidsløse, funksjonshemmede og mennesker med helseproblemer av ulike slag. Det må arbeides systematisk for å få folk tilbake til arbeidslivet etter langvarig sykdom eller annet langvarig fravær fra arbeidslivet. Det er viktig å bygge opp under arbeidslinjen i arbeids- og sosialpolitikken. Mange er uten arbeid og andre har mindre arbeid enn de ønsker. Ufrivillig deltidsarbeid bør også reduseres. For noen vil kombinasjon av trygd og arbeid være det beste. Hjertelig hilsen Pensjonskommisjonen

6 H-verdier dreper Esso Australia Gas Plant Explosion Longford 25, September 1998

7 Esso cost-cutting Exxon control failure Absence of engineers Focus on LTIs Poor auditing Poor engineering design Operating in alarm mode Poor shift handover Poor supervision Maintenance backlog Poor maintenance priorities Failure of incident report system Inadequate training & procedures Failure to HAZOP GP1 Failure to identify interconnection hazard Warm oil restart Plant interconnections Incorrect bypass valve operation Conden -sate spillover Loss of warm oil Cold metal embrittlement Explosion Closure of site for 2 weeks Loss of supply (Hopkins, 2000)

8 Vi innfører politistaten for å redde demokratiet Har vi glemt alt vi visste om verdien av tillit?

9 Regler skaper avvik

10 Vi investerer i IKT for å sikre oss kontroll og så tar teknologien styringen I det avgjørende tidsrommet forut for grunnstøtingen var begge navigatørene opptatt samtidig med å justere sine radarskjermer. Ingen av dem navigerte på basis av visuell observasjon av fyrlykter og seilt kurs. Forholdene var slik at det krevdes årvåkenhet og aktivitet fra navigatørenes side. Kommisjonen kan ikke se at slik årvåkenhet og aktivitet ble utvist. (Fra Sleipner-granskningen) Navigasjonshjelpemidlene fanget navigatørenes oppmerksomhet så effektivt at de glemmer å navigere. Navigasjonssystemene som skulle gi økt sikkerhet, var i stedet med på å utløse den farlige situasjonen.

11 I går var mennesket nærmest farekilden syndebukk når noe gikk galt I dag er sjefen syndebukk

12 Sikkerhet, helse og ulykker skapes av flere mennesker i fellesskap De største sikkerhetsprogrammene fokuserer på individet, og vi fortsetter å snakke om kultur som en sum av holdninger

13 Vi forstår ikke hvorfor ting går bra Ingen spør hvorfor krasjet ikke flyet i dag? Mange nesten-ulykker handler både om noe som gikk galt og om at situasjonen ble stabilisert før skade inntraff Tradisjonelle granskningsmetoder og registreringssystem fokuserer på hvorfor ting går galt Overser vi hva som skal til for å takle uventede kritiske situasjoner dvs. improvisasjonsevne? Fører dette til at vi blir kontrollfreaker? Vi skaper et bilde av mennesket som en mislykket maskin i stedet for en kreativ ressurs

14 Hva kan helhetlig HMS-styring være? At alle sentrale interessenter har påvirkningskraft Forene produktivitet og inklusjon Balanse mellom tillit og kontroll Forene ansvarliggjøring og erkjennelse av menneskelig feilbarlighet Forsone kontroll og kreativitet Å ta kontroll over styringssløyfene Å ta kontroll over IKT-systemene Fokus både på fellesskap og individ Å lære både av det som går bra og av det som går galt Denne listen har ingen slutt!

15 Nøkkelen til helhetlig HMS-styring ligger i konfliktene, dilemmaene og paradoksene Paradokser og dilemmaer har ingen enkle og endelige løsninger Helhetlig HMS-styring er ikke forenlig med kvelende konsensus