Stadier. En longitudinell studie 1. I ungdoms bruk av rusmidler WILLY PEDERSEN HENRIK AAS

Transkript

1 HENRIK AAS WILLY PEDERSEN Stadier I ungdoms bruk av rusmidler En longitudinell studie 1 Flere studier har rapportert hvordan det er en typisk rekkefølge i stoffene når ungdom begynner å bruke rusmidler. Først stifter en bekjentskap med ett stoff, dernest introduseres et annet, så et tredje i en slags hierarkisk orden. Denise Kandel er den sentrale forfatteren på feltet. Hun bruker gjerne begrepene stadier eller sekvenser for å betegne fenomenet. Andre begreper fra denne tradisjonen er trappetrinn ("stepping stone"), og no en rusmidler blir betegnet som "gateway-drugs", noe som innebærer at de ofte danner innfallsporten til bruk av andre stoffer, høyere oppe i et hierarki, eller tillevesett bygd opp rundt bruken av bestemte rusmidler. Denise Kandel presenterte sine første funn i 1975 og har seinere kommet med en lang rekke publikasjoner (Kandel 1975; Kandel og Faust 1975; Adler og Kandel 1981; Kandel og Yamaguchi 1984; Kandel 1989; Kandel, Yamaguchi og Chen 1992; Kandel 1984). Andre sentrale bidragsytere i denne tradisjonen har vært Donovan og Jessor (1983); Bailey (1992); Blaze-Temple og Lo (1992). Bestemte stadier, sekvenser eller trappetrinn i bruken av rusmidler? Stadiebegrepet slik vi kjenner det i andre sammenhenger er særlig formet innen utviklingspsykologien, av klassikere som Freud, Piaget og Kohlberg. Kagan (1976) konkluderte i en gjennomgang med at stadiebegrepet gjerne blir forstått på denne måten: "The idea of a developmental stage refers to a special hierarchical organization of psychological processes that is part of an invariant sequence of theoretically related stages". I utviklingspsykologien har det stått debatt om en rekke spørsmål knyttet til stadiene: Viser de til en ufravikelig rekkefølge? Er de bare knyttet til progredierende forløp, eller kan en også tenke seg regressiv bevegelse? Er de nødvendigvis knyttet til kontinuitet, eller kan de også betegne diskontinuerlig utvikling? Dessuten er det ofte uklart hvilken ontologisk status stadiene tillegges. Tidvis knyttes de, som hos Kagan, til termer som universeli eller invariant, og ofte ses de som nødvendige trinn mennesket må gå gjennom for å oppnå en adekvat utvikling. I andre sammenhenger har begrepet en mer begrenset og pragmatisk status, og det siktes til typiske, empirisk avledede, kort sagt - vanlige forløp. I sammenheng med bruk av rus midler har det blant forskere ikke stått strid om disse problem- 1. Artikkelen er skrevet innenfor rammen av forskningsprosjektet Ungdom, livsstil og rusmidler, som finansieres av Norges Råd for Anvendt Samfunnsforskning (NORAS). Prosjektet ble opprinnelig startet av Willy Pedersen og Nils Johan Lavik. Forfatterne ønsker å takke Bernt Aardal som gjorde oss oppmerksom på Mokken-programmet og Kristen Ringdal som bidro med verdifulle kommentarer til bruken av programmet. Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 10, '1993:3-145-

2 stillingene. Her har begrepet en klart pragmatisk karakter; det dreier seg kort og godt om empirisk observerte, typiske utviklingsforløp. Stadiemodellen tar sikte på å beskrive disse forløpene, uten pretensjoner om å vise til dypere nødvendigheter. Selvom det ofte trekkes analogier til Piagets og Kohlbergs stadier, så mener altså Denise Kandel og andre forskere i denne tradisjonen at det er kulturrelative forløp det dreier seg om, som må antas å variere fra samfunn til samfunn. Likevel har en rekke studier vist klare fellestrekk mellom de stadiene som er observert i ulike amerikanske utvalg. Dette på tross av at de stammer fra forskjellige tidsperioder, ulike geografiske områder og stadiene er oftest også gyldige for begge kjønn (Kandel 1975; Kandet Yamaguehi og Chen 1992; Bailey 1992). Også i studier av ungdom fra Australia, Israel og Frankrike har data støttet sekvenser som ligner på dem som er observert i USA (Blaze Tempie og Lo 1992; Kandel 1984; Adler og Kandel 1981). Ingen av forskerne i denne tradisjonen mener at bruk avet bestemt rusmiddel med nødvendighet fører til bruk av andre rus midler høyere opp i hierarkiet. Modellen kan altså ikke tolkes som en variant av den kontroversielle "stepping stone"-modellen for rusmisbruk. Denne, nokså kontraintuitive modellen, har vel heller aldri fått noen støtte på faglig grunnlag. I mer primitive debattsammenhenger hadde den imidlertid betydelig gjennomslag i Norge i perioden rundt Den var særlig knyttet til debatten om hasj, og ble utlagt slik at bruk av hasj med nødvendighet førte til bruk av andre og "sterkere': illegale stoffer. "Fra hasj til heroin til helvete" var slagord en kunne høre. Kandel og andre forskere som har sett på stadiene i denne sammenhengen er klar over faren som ligger i en slik mekanisk utlegning av modellen, og er gjerne eksplisitt polemiske mot denne forståelsen. Derimot hevder de at bruk av hvert av stoffene gir økt risiko for videre progresjon. Det å komme inn i et bestemt stadium er en vanlig, kanskje nødvendig, men langt fra tilstrekkelig betingelse for å gå videre til neste stadium. Stadiene har også blitt anvendt for å identifisere bredere mønstre av pro blematferd. Bruk av rusmidler har da gjerne vært ett av flere elementer, oftest sammen med andre atferdsavvik og ulike former for kriminalitet (Le Blane og Freehette 1989). Det har også vært gjort forsøkt på å identifisere kritiske nivåer i rusmiddelbrukens intensitet, som danner grunnlag for overgang til bruk av neste rusmiddel i hierarkiet (Donovan og Jessor 1983). Stadiene Denise Kandels første studie var basert på en kort-tids oppfølging av high-sehool studenter fra New York. Det er verdt å merke seg at hun allerede her inntok en nokså pragmatisk posisjon: Antallet stadier en organiserer forløpet i, er et skjønnsspørsmåt hevdet hun. De avhenger mest av hvordan en velger å klassifisere rusmidlene. For eksempel kan det i no en tilleiler være hensiktsmessig å slå sammen stoffer som amfetamin, LSD, kokain og heroin, mens det i andre sammenhenger er rimelig å analysere dem mer eller mindre atskilt. Utbredelsen av stoffene er et viktig kriterium for hvilken strategi som bør nyttiggjøres, og svært lavprevalente stoffer vil det ofte være vanskelige å piassere. Dette innebærer også at tilsynelatende motstridende funn i denne tradisjonen, i realiteten ofte bare er uttrykk for ulik klassifisering av stoffene, og ikke at rusmidlene bytter plass i hierarkiet. I den første studien Kandel publiserte, identifiserte hun fire stadier: 1) øl og/eller vin; 2) sigaretter og/eller brennevin; 3) marihuana; 4) andre ulovlige narkotiske stof( som inkluderte stimulerende og beroligende piller, psykedeliske stof( kokain og heroin (Kandel 1975; Kandel og Faust 1975). Blant de high-sehool studentene som ved første datainnsamling ikke brukte no en rusmidler, var det 37 prosent som begynte med lovlige rusmidler i løpet avet halvt års oppfølgingstid, og bare en pro sent startet direkte med ulovlige rusmidler uten først å prøve alkohol eller sigaretter. Det var 27 prosent av dem som røykte og drakk ved første datainnsamling som begynte med marihuana i oppfølgingstiden, mens dette bare gjaldt to prosent av dem som ikke brukte sigaretter og/eller alkohol. Tilsvarende begynte 26 prosent av marihuana-brukerne med andre illegale stoffer som kokain, amfetamin og opiater i denne perioden, mens bare to-tre prosent av dem som brukte lovlige rusmidler ved første datainnsamling "hoppet over" marihuana og gikk rett på slike Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 10, 1993:3-146-

3 illegale stoffer. Ved en oppfølging ni år seinere av det samme utvalget, hvor informantene var kommet inn i midten av tjueårene, fant Yamaguchi og Kandel (1984) at følgende fem stadier best modellerte data 1) Alkohol (som inkluderte øl, vin og brennevin); 2) sigaretter; 3) marihuana og hasj; 4) andre ulovlige narkotiske stoff; 5) medisinsk foreskrevne psykoaktive medikamenter, særlig benzodiazepiner. Forskjellene til den første modellen var dels at de lovlige rusmidlene ble gruppert som alkohol og sigaretter, som to ulike stadier, og dels at medisiner på resept ble lagt til, som et siste stadium. De stoffene som har vært vanskeligst å piassere, blant annet på grunn av kjønnsforskjeller, har vært de ulike alkoholtyper og sigaretter. Dette problemet med stadiernodellen omgikk Kandel et al. (1992), ved å samle dem under fellesbetegnelsen "lovlige rusmidler". I nordisk sammenheng er en studie av Dinwiddie, Reich og Cloninger (1991) av særlig interesse fordi den også belyser sniffing, som er nokså utbredt i flere av de nordiske land. De baserte seg på et utvalg av amerikanske misbrukere og deres slektninger, beskrevet gjennom retrospektive data. De sammenlignet debut-alder for en del rusmidler blant misbrukere av løsemidler mot ikkebrukere og fant at sniffing hang sammen med tidligere debut. De rapporterte også 5-10 ganger større sjanse blant snifferne til å bruke sterkere narkotiske stoffer. Også fra Australia er det nylig kommet rapporter fra Blaze-Temple og Lo (1992) som inkluderer sniffing. I studien som er basert på tverrsnittsdata av tenåringer, plasserte de imidlertid sniffing av lim ("glue") sammen med "speed" og LSD, som vel kan virke selsomt i forhold til de bruksmønstre vi kjenner. Forøvrig var sekvensene i denne studien velkjent fra amerikansk forskning. Bailey (1992) skilte også ut sniffing av løsemidler ("inhalants") fra andre narkotiske stoff i sin longitudinelle studie fra USA. Deltakerne var tidlig i tenårene ved første datainnsamling. Hun fokuserte mest på ulike nivåer av alkohol- og sigarettbruk, og det er ikke enkelt å tolke hvilken rekkefølge som finnes mellom løsemidler og marihuana ut fra den publiserte teksten. Funn som er rapportert i denne tradisjonen har oftest presentert ulike aldersgrupper samlet, og kjønnsforskjellene har blitt viet liten oppmerksomhet. Et unntak er en nylig publisert artikkel av Kandel og medarbeidere (1992), der det ble rapportert viktige kjønnsforskjeller i overgangen fra lovlige til ulovlige rusmidler: Uansett tidligere røyking tar menn så å si alltid alkohol i bruk før de går videre til bruk av ulovlige rusmidler. Kvinner hopper imidlertid ofte over bruk av alkohol før de eksperimenterer med marihuana, derimot kan en så å si alitid observere røyking som et første trinn i sekvensen hos kvinner. Det har, så langt forfatterne kjenner til, ikke blitt publisert noen undersøkelser om hvordan internasjonale studier samsvarer med rusmiddelstadier vi kan observere hos ungdom i no en av de nordiske land. Dette medfører en ekstra usikkerhetsfaktor når vi ønsker å overføre erfaringer fra andre lands rusmiddelforebyggende programmer eller ønsker å gjøre bruk av andre internasjonale rusmiddel-forskningsresultater her hjemme. Spis s formulert er problemstillingene i denne deskriptive artikkelen om vi finner en fast rekkefølge for rusmidlene som tas i bruk av ungdom, om det er kjønns- eller aldersforskjeller og hvordan sekvensene stemmer med internasjonal forskning. METODE Utvalg Data er fra et longitudinelt forskningsprosjekt om ungdoms livsstil og bruk av rusmidler. Opplegg og metode er grundig presentert tidligere (Pedersen 1990; 1991). Utvalget består av 857 ungdommer som ble fulgt opp ved fire datainnsamlinger (Tl-T4). Alder varierte ved første datainnsamling fra 12 til 19 år, gjennomsnittet var 14,3 år og standardavviket var l,s år. Det var 45,4 prosent gutter i utvalget. Utvalget ble trukket fra grunnskoler og videregående skoler i Asker, Bærum, Oslo og Skedsmo kommuner, og rekrutterte ungdom fra såvel Oslo sentrum som drabantbyområder og tradisjonell villabebyggelse både øst og vest for Oslo. Utvalget anses som representativt for den delen av ungdomsbefolkningen i storbyområdet Oslo som befinner seg i skolen. Ved første datainnsamling var svarprosenten 97 prosent av den opprinnelige målgruppen. Målgruppen for alle fire datainnsamlingene bestod av 973 ungdommer. Ved fjerde datainnsamling var fortsatt 88 prosent av dem med i studien. Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 10, 1993:

4 Instrumenter Bruk av rusmidler ble målt gjennom spørsmål som benyttes ved Statens Institutt for Alkohol og Narkotikaforsknings årlige studier av rusmiddelbruk blant Oslo-ungdom. Det ble spurt om respondentene noen gang hadde røykt sigaretter, hadde drukket så mye alkohol at de tydelig had de følt seg beruset, hadde brukt hasj eller marihuana, hadde sniffet og om de noen gang hadde brukt andre narkotiske stoff. Hver person fikk en skåre for hvert av rusmidlene basert på hvilket tidspunkt de ulike rusmidlene første gang ble tatt i bruk. En skåre på null betød at rusmidlet aldri hadde blitt brukt, en skåre på 1 indikerte at det første gang ble brukt mellom tredje og fjerde datainnsamling, en skåre på 2 betød at det første gang ble brukt mellom andre og tredje datainnsamling, en skåre på 3 indikerte at det første gang ble brukt mellom første og andre datainnsamling og en skåre på 4 indikerte at det hadde blitt brukt før første datainnsamling. Hver person fikk på denne måten en skåre mellom null og fire for hvert rusmiddel. Reliabilitet En del respondenter svarte inkonsistent. De anga først å ha brukt et rusmiddel, mens de ved seinere tidspunkt krysset av for at de ikke hadde brukt dette. Disse ble kodet til å ha prøvd rus midlet "no en gang", med noen få unntak hvor krysssjekking indikerte misforståelser og sannsynlig feil avkrysning. Antali rekodinger (ikke personer) fra ikke bruk til bruk på et eller flere tidspunkt sortert etter rus middel var: Alkohol (n=8), røyking (n=47), sniffing (n=26), hasj (n=12) og andre narkotiske stoff (n=6). Det kan være flere årsaker til slike uoverensstemmelser: De kan ha glemt at de har brukt rusmidlet; de kan ha ment at det var en så uvesentlig del av deres fortid at de presenterte et riktigere bilde av seg selv ved å svare benektende; eller de kan ha vokst fra at stoffet (spesielt røyking og sniffing) ble vurdert som sosialt ønskverdig eller akseptabelt og benekter derfor at det har skjedd. De 47 rekodingene av tidligere sigarettbruk kan kanskje synes vel dramatiske, men kan nok gi et litt skjevt bilde av reliabiliteten på disse spørsmålene. Røyking er kartlagt med graderte svarkategorier hvor det laveste nivå av involvering betegnes gjennom alternativet "Har aldri røykt fast, og har sluttet helt nå'~ mens ikke-røyking betegnes av "Har aldri røykt". En inkonsistent kombinasjon av de to kan, etter vårt skjønn, ikke betegnes som særlig alvorlig. Pedersen (1990; 1991) og Skog (1992) har ellers grundigere diskutert reliabiliteten i dette datamaterialet. Konklusjonen er at den synes å være akseptabel, selvom presisjonen i estimatene kan variere mellom rusmidlene. Blant de vanligste rusmidlene vil over- og underrapportering kunne oppveie hverandre, men for lavprevalente rusmidler kan falske positive svar få større effekt enn falske negative svar. Det er derfor en spesiell fare for at overrapportering av bruk av "andre" narkotiske stoffer kan svekke våre muligheter til å finne en klar rekkefølge i når rusmidler tas i bruk. Statistikk Mokkens kumulative skala-analyse-program (Debets og Brouwer 1989), representerer en ikke-p a rametrisk probabilistisk versjon av den mer kj ente Guttmans skala-analyse-program som tidligere var en del av statistikkpakken SPSS-X. Guttmans program brukes til å måle en serie ledds skalerbarhet. For eksempel vil en i testsammenheng kunne bruke programmet til å sortere oppgaver fra den letteste til den vanskeligste basert på empiri fra en gruppe som testes, og prinsippet er at alle som klarer en vanskelig oppgave, også skal ha klart samtlige lettere oppgaver fram til denne. En svakhet ved Guttman-programmet er at det kun kan behandle skalaer basert på dikotome variabler. Mokkens program indikerer, i li1<het med Guttmans, i hvilken rekkefølge de ulike rusmidlene tas i bruk, og gir også mål på hvor godt rekkefølgen stemmer med de sekvensene som modellen predikerer. Analysen gir en koeffisient for leddenes skalerbarhet som kalles "Loevingers H". I Mokken-programmet blir et sett av ledd definert som en skala hvis to forhold tilfredsstilles: Loevingers H for alle par av ledd må være større enn nullog hvert ledds skalerbarhets-koeffisient må være større enn en konstant som vanligvis settes til minst 0,30 (Debets og Brouwer 1989). En Loevingers H på 0,30 for alle leddene samlet er altså et minimumskrav for å kunne si at vi har en svak skala, H-verdier mellom 0,40 og 0,50 indikerer gjen- Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 10, 1993:3-148-

5 TabelI l Andel av utvalget sam har brukt ulike rusmidler på fire tidspunkt i prosent (N = 857) Har vaert Har Har noen Har noen gang Har prøvd tydelig beruset røykt gang brukt hasj / andre av alkohol sigaretter sniffet marihuana narkotiske stoff Tidspunkt Gutter Jenter Gutter Jenter Gutter Jenter Gutter Jenter Gutter Jenter T1 (høsten 1987) T2 (8 mnd. etter t1) * T3 (20 mnd. etter t 1) T 4 (32 mnd. etter t 1) Note. Alia som på et tidspunkt har brukt et rusmiddel, har automatisk positiv skåre på de etterfølgende. *Den eneste signifikante kjønnsforskjellen, p < 0,05. nomsnittlige veniier og H-verdier over 0,50 indikerer sterke skalaer (Mokken 1971, 185). Disse vurderingene av hvor sterk en skala er, bygger på skalaer bygget opp av dikotome variabler. Mokken programmet analyserer parvis hver kategori innen hvert rusmiddel mot hver kategori innen de andre rusmidlene. Skalaer basert på flerkategorielle variabler (som her) vil derfor ha flere muligheter for brudd med hierarkiet enn skalaer basert på dikotome variabler. De ovenfor nevnte normene for å vurdere Loevingers H blir derfor meget forsiktige. RESULTATER OG DISKUSJON Tabell1 viser at rundt 40 prosent av utvalget hadde drukket seg beruset og andelen som hadde røykt lå på samme nivå, ved første datainnsamling. Litt under 10 prosent hadde sniffet, fem-seks prosent hadde prøvd hasj og minst utbredt var, som ventet, andre narkotiske stoff, som to prosent oppga å ha prøvd. Flest av disse anga amfetamin, morfin og heroin, men tidligere analyser og intervju-data fra en subgruppe av informantene tyder på at det er få som har inntatt stoffene med sprøyte. Majoriteten ser ut til å ha spist, røykt eller sniffet stoffene (Pedersen 1992, s. 65). Vi ser en økende punktprevalens for hver datainnsamling som innebærer at stadig flere prøver de ulike rusmidlene. Ved fjerde datainnsamling er det flere av begge kjønn som sier de har vært beruset enn som har prøvd å røyke. Erfaringen av å ha vært beruset er altså mer utbredt i eldre aldersgrupper enn det å ha røykt sigaretter. Vi ser også at det å noensinne å ha sniffet og å ha brukt cannabis er omtrent like utbredt ved fjerde datainnsamling for begge kjønn. Imidlertid var det flere som måtte rekodes (som sa at de aldri hadde sniffet, mens de ved tidligere datainnsamlinger hadde svart at de "noen gang" hadde sniffet) blant snifferne enn blant cannabisbrukerne. Det avspeiler at sniffing er mest utbredt blant de yngste, mens cannabisbruk er mer vanlig blant de eldre. Kji-kvadrat tester viste at det ikke var kjønnsforskjeller på prevalensen av no en rusmidler, og selv da mulige forskjeller ble undersøkt på hvert måletidspunkt, ble det bare funnet en svakt signifikant kjønnsforskjell. Da var det imidlertid utført så mange analyser at en signifikant kjønnsforskjell var å forvente utelukkende på grunn av tilfeldigheter, og vi legger derfor liten vekt på den. Gjennomsnittsverdiene i tabell1 gir et indirekte mål på hvilket rusmiddel som først tas i bruk. Skåren er et produkt av når et stoff ble tatt i bruk og antall personer som tok det i bruk. Dette gir utgangspunktet for sekvensen som blir testet ved hjelp av Mokken-programmet. Gjennomsnittsverdiene viser samme sekvens for begge kjønn, og derfor blir analysene utført for begge kjønn samlet. Som tabeli 1 viser, var det, i utvalget sett under ett, flest som startet med alkohol, så fulgte sigaretter, sniffing, hasj og færrest hadde brukt andre narkotiske stoff ved første datainnsam1ing. Ved første datainnsamling var det imidlertid 20 Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 10, 1993:

6 Tabeli 2. Tester av hvorvidt rusmidlene inngår i skalaer ved hjelp av Loevingers H, utvalget samlet og delt i tre aldersgrupper (N = 857) Alder ved Tl Alle samlet år år år Gj.sn. (i)o H Gj.sn. (i) H Gj.sn. (i) H Gj.sn. (i) H Andre narkotiske stoff 0,11 0,55 * * 0,08 0,59 0,21 0,61 Hasj / marihuana 0,46 0,51 * 0,43 0,53 0,70 0,51 Sniffing 0,53 0,47 0,32 0,41 0,61 0,50 0,79 0,59 Sigaretter 2,13 0,54 1,55 0,49 2,19 0,54 2,77 0,59 Beruset av alkohol 2,31 0,54 1,33 0,48 2,49 0,54 3,33 0,56 Skalaen samlet 0,52 0,47 0,53 0,57 a Gj.sn. (i) = gjennomsnitt av individuelle skårer for hvert rusmiddel. Det baseres på produktet av antall personer multiplisert med tiden stoffene er brukt. Individuelle skårer går fra til 4, der betyr at stoffet aldri er brukt, l betyr at stoffet første gang ble brukt mellom T3 og T 4, 2 at det først ble brukt mel lom T2 og T3, 3 at det først ble brukt mellom Tl og T2 og 4 indikerer at stoffet ble brukt før Tl. *Andre narkotiske stoff og hasj / marihuana nådde ikke Loevingers H på 0,30 og kom derfor ikke med i skalaen i denne aldersgrupper. prosent av de yngste, som da var år, som hadde røykt sigaretter og bare 11 prosent som noensinne hadde drukket seg beruset. Helt fram til og med tredje datainnsamling var det flere som hadde brukt sigaretter enn som hadde vært beruset i denne yngste aldersgruppen. Det var derfor nødvendig å analysere to ulike sekvenser av rusmiddelbruk som tok vare på disse aldersforskjellene. Resultatene av disse analysene presenteres i tabell 2. Vi tok så utgangspunkt i indeksene hvor vi summerte skårene for hvert av rusmidlene på hvert tidspunkt. Disse kunne, som vi beskrev over, ha verdier fra null til fire. Høy skåre innebærer tidlig start og en skåre på null at stoffet aldri er brukt (se tabelli). Disse fem variablene - en for hvert rusmiddel- ble analysert med Mokken-programmet og ga en Loevingers skala koeffisient på 0,52, som indikerer at vi har en sterk skala. Rekkefølgen på skalaen bestemmes altså av en kombinasjon av antall individer som oppgir å ha bruk stoffet sammen med tiden de oppgir å ha brukt det. Det er verd å merke seg at Mokkenprogrammets mulighet til å analysere slike multikategorielle variabler er en vesentlig forbedring fra Guttmans analyse-program som bare kan analysere skalaer basert på dikotome variabler. For utvalget under ett had de alkohol høyest gjennomsnitt (2,31), deretter kom sigaretter (2,13), så sniffing (0,53), hasj (0,46) og til slutt andre narkotiske stoff (0,11). Utvalget ble så delt i tre aldersgrupper, som vist i tabell 2. Vi fikk på denne måten et svar på om skalaene var forskjellige for ulike aldersgrupper. Gjennomsnittene i tabell 1 viste at det ikke var forskjell mellom kjønnene på i hvilken rekkefølge rusmidlene ble tatt i bruk. Gjennomsnittsskårene i tabeli 2 viser samme hierarkiske rekkefølge for begge de to eldste aldersgruppene, men ikke for den yngste, og indikerer derved at sekvensen for når de ulike rusmidlene tas i bruk varierer med alder. De som starter med et rusmiddel i års alderen vil typisk starte med sigaretter, mens de som for første gang starter med et rusmiddel i års alderen vil typisk starte med alkohol. Hasj og andre narkotiske stoff kom ikke med i skalaen for de yngste, fordi de ikke oppnådde Loevinger H kriteriet på 0,30. Antakelig skyldes dette at bruk av hasj og andre narkotiske stoff var så lite utbredt ved første datainnsamling i denne gruppen. Det er ellers verd å merke seg at det var små forskjeller mellom gjennomsnittsskårene på alkohol og sigaretter i den yngste gruppen siden rekkefølgen her brøt med mønsteret for resten av utvalget. Parvise t-tester viser at forskjellene ikke bør tillegges for stor vekt. Gjennomsnittene var Nordisk AlkoholtidskrHt Vol. la, 1993:3-150-

7 Figur l. Utvalgets plass i stadiehierarkiet ved T4 (N = 857) Ingen bruk 16,6% Alkohol 16,2% Sigaretter 5,1% Alkohol og Sigaretter 35,9% Hasj7,1% Hasj 6,7% Annen narko 2,8% Annen narko 0,7% I figuren er alle ungdommene ved fjerde datainnsamling plassert inn i den hierarkiske sekvensen som er identifisert. De firkantete boksene viser de som følger stadiernodellen. Linjene representerer veiene som følges. Unntaket er de som bare har brukt alkohol eller sigaretter. Etter hvert som de bruker begge stoffene piasseres de i kombinasjonsboksen. Prosentene viser andelen av samtlige 857 ungdommer som har nådd de ulike stadiene. Prosentene i sirklene viser hvor stor andel som har brutt med den hierarkiske modellen og altså hoppet over ett eller flere stadier. på henholdsvis 1,4 og 1,6 (t = 1,75, fg = 163, n.s.) for gutter og 1,3 og 1,5 (t = 2,33, fg = 174, P < 0,05) for jenter. Figur 1 framstiller grafisk hvor langt samtlige 857 ungdommer hadde kommet i utprøvingen av rusmidi ene ved fjerde datainnsamling. 5irklene representerer brudd med den rekkefølgen vi forventer at rusmidlene tas i bruk, mens firkantene er i overensstemmelse med stadie-modellen. 5trekene representerer veiene som alle har fulgt. Alle har naturligvis på et tidspunkt startet fra toppen ved "ingen bruk". Vi ser at 17 prosent aldri har prøvd noen av rusmidlene. Nesten like mange har kun prøvd alkohol og rundt fem prosent har kun prøvd sigaretter. Disse to gruppene bør ikke regnes som brudd med stadiernodellen, siden de yngste har en tendens til å starte med sigaretter og de Htt eldre med alkohol. Og det er også nesten tre ganger flere av de yngste blant dem som bare har røykt, mens det er under en tredjedel av de yngste blant dem som bare har drukket. Det er rimelig å anta at begge disse gruppene - dersom de går videre i utprøvingen av rusmidler - vil følge hovedtendensen som er både alkohol og sigaretter før illegale stoffer tas i bruk. Resultatene viser også at det er mer alvorlig for den videre bruken av rusmidler å både sniffe og bruke hasj, enn bare å bruke hasj. Det er nemlig klart flere som går videre til andre narkotiske stof- Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 10, 1993:

8 fer som amfetamin og opiater blant de førstnevnte enn blant de som gikk rett på hasj etter de lovlige rusmidlene. Dette stemmer med funn som nylig er rapportert av Dinwiddie et al. (1991), selvom de, i motsetning til denne studien, fant at ungdom tenderte mot å bruke hasj før løsemidler. Det er en hovedsekvens i disse resultatene: 1) Alkohol; 2) sigaretter; 3) sniffing; 4) hasj og 5) andre narkotiske stoff. Videre er det altså to unntak: I den yngste aldersgruppen skifter alkohol og sigaretter plass. Dessuten er det omtrent sju prosent som hopper over sniffing og går rett på hasj. Følgende interessante resultater kommer fram når vi sammenligner status ved første datainnsamling med siste datainnsamling. Blant de som ikke hadde brukt no en rusmidler ved første datainnsamling, hadde 64 prosent drukket seg beruset og/eller begynt å røyke innen fjerde datainnsamling, 32 måneder seinere. Det var bare en prosent som hadde hoppet over alkohol og sigaretter og startet direkte med hasj, sniffing eller andre narkotiske stoffer. Blant de som både hadde drukket alkohol og røykt sigaretter innen første datainnsamling, var det 54 prosent som had de sniffet eller brukt hasj i tiden fram til fjerde datainnsamling sammenlignet med bare ni prosent av de som ikke hadde prøvd no en rusmidler ved første datainnsamling. Blant de som ved første datainnsamling både had de sniffet og brukt hasj (men ikke andre narkotiske stoff), var det 28 prosent som begynte med andre narkotiske stoff i tiden fram til fjerde datainnsamling. Det var 10 prosent av de som hadde brukt hasj, men ikke sniffet eller brukt andre narkotiske stoff ved første datainnsamling, som prøvde andre narkotiske stoff innen fjerde datainnsamling. Forskjellen mellom 28 og 10 prosent, bekrefter det inntrykket som gis i figur 1 om at sniffing sammen med hasj er en langt mer alvorlig vei enn kun bruk av hasj. Blant de som ikke hadde brukt hverken hasj eller sniffet ved første datainnsamling, så var det to prosent som begynte med andre narkotiske stoff i perioden fram til fjerde datainnsamling. Når disse resultatene ses under ett, så støtter de meget sterkt opp under de resultatene som ble referert innledningsvis fra Kandels seks måneders longitudinelle data. Det er imidlertid for store forskjeller mellom surveydesignene til at det gir mening å diskutere likheter og forskjeller på detaljnivå mellom disse to studiene. OPPSUMMERING OG KONKLUSJON i Det er flere innvendinger som kan rettes mot denne studien. Vi har, for det første, lagt analysen på et svært stilisert og deskriptivt nivå. Vi har, for eksempel, bare brukt mål på om en noen gang har prøvd rusmidlene, noe som selvsagt er svært grovmasket. Videre har vi ikke tatt hensyn til om bruken av rusmidler tidlig i sekvensen har fortsatt over tid, eller med hvilken intensitet den eventuelt har fortsatt. Seinere studier bør bruke mer detaljerte mål på frekvens, intensitet og stabilitet for å tegne et mer fyllestgjørende bilde. Dessuten har vi, for å ta vare på helhetsbildet, i begrenset grad nyttiggjort det longitudinelle potensialet i datas ettet. Disse begrensningene gjør oss på den annen side i stand til på en relativt oversiktlig måte å gi en første innføring i no en norske resultater og selve tankegangen bak stadiernodellen. I forlengelsen av denne artikkelen vil det være særlig nærliggende å belyse mer detaljert betingeisene for overganger fra ett trinn til det neste i de ulike sekvensene. Funnene viste likevel at vi, i store trekk, replikerte funn som er rapportert fra internasjonal forskning. Alkohol tas først i bruk, deretter følger sigaretter, dernest sniffing, så hasj og til slutt andre narkotiske rusmidler som amfetamin, morfin eller heroin. Dette gjaldt både for de to eldste aldersgruppene og for hele utvalget sett under ett. Loevingers H på 0,52 for hele utvalget viste at skalaen var sterk. Mokken-programmet tok vare på tidsperspektivet ved at hver persons skåre ble gjort avhengig av tidspunktet vedkommende første gang brukte rusmidlet. En høy gjennomsnittsskåre på rusmidlet reflekterte derved at relativt mange hadde brukt stoffet over relativt lang tid (se tabeli 2). Mokken-programmet analyserte altså hver kategori (0-4) for hvert rusmiddel mot hver kategori for de andre rusmidlene i sin estimering av Loevingers H. Dette gjorde at vi fikk en analyse som var svært sensitiv overfor brudd med den hierarkiske stadiernodellen. Analysen ga derfor et klart svar om at vi had de funnet en robust hierarkisk rekkefølge for de ulike rusmidlene som tas i bruk av ungdom. Aldersforskjellene må likevel framheves her. Vi antar at det finnes kritiske perioder i ungdomsperioden der de som starter med ett rusmiddel har større sjanser for å gå videre i rusmiddelhierarkiet. Med tanke på det rus- Nordisk Alkoholtidskrift Vol. IO, 1993:

9 middelforebyggende arbeidet blant ungdom blir det en utfordring å beskrive slike kritiske aldersperioder mer inngående. Denne studien viste at den yngste gruppen hadde en litt annen sekvens enn de to eldste gruppene: Vi fant altså at mange av dem som var tidligst ute med et rusmiddel, startet med røyking. Blant dem som ikke begynte med noen rusmidler før i års alderen, var det like vanlig å begynne med alkohol som med sigaretter, mens derimot de eldste oftest begynte med alkohol. Slik differensiering mellom aldersgrupper har vi ikke sett fokusert i litteraturen, der fokus heller har blitt rettet mot en hovedskala etter at det er kontrollert for alder. Ett av særtrekkene ved denne studien i forhold til de fleste studiene av rusmiddelstadier er at vi også har data på sniffing. Ved siden av at sniffing finner sin plass i hierarkiet, er det to ting som er verd å merke seg: For det første er de ungdommene som har stoppet på sniffe-stadiet klart yngre enn de som ikke har brukt løsemidler, men har stoppet på hasj-stadiet. Det er dessuten, som det framgår av figur l, klart flere som ender på siste stadium i hierarkiet gjennom hovedveien; alkohol - sigaretter - sniffing - hasj - andre illegale stoffer enn blant dem som hopper over sniffe-stadiet. Dette indikerer at sniffing er en del av en mer alvorlig rusmiddelkarriere enn det å gå direkte til hasj etter alkohol og sigaretter. Funnene gir klart støtte til den såkalte stadie- eller "gateway"-modellen, slik den er utlagt i internasjonal forskning. Den innebærer altså at rusmidler lavere i hierarkiet danner innfallsporter til, og virker som incentiv til bruk av andre rusmidler, høyere i et hierarkisk mønster. På bakgrunn av slik forskning har det blitt anbefalt å rette forebyggende arbeid mot de ungdommene som bruker rusmidler lavt i hierarkiet, altså de legale rusmidlene sigaretter og alkohol, for å oppnå optimal effekt (Robins 1984). Dersom en skal iverksette intervensjoner mot rusmidler som kommer seinere i sekvensen, anbefaler Kandel at en studerer overgangene mellom de ulike stadiene mer inngående. I longitudinelle studier bør en lete etter forskjeller mellom de som går fra ett bestemt stadium til det neste i forhold til de som har nådd det samme stadiet, men ikke går videre. Referansegruppen må altså ikke være samtlige unge i en bestemt aldersgruppe, men defineres ut fra hvor de befinner seg i dette rus middel- hierarkiet. Det er også trolig at de viktigste kjennetegnene ved de som går fra et nivå til neste vil være forskjellige ettersom rusmiddelbruken blir mer alvorlig. Hvis det er mulig å finne kjennetegn ved de som særlig synes å være i risikosonen for overganger til høyere trinn bør dette tas hensyn til når en starter forebyggende tiltak. LITTERATUR Adler, I. & Kande!, D. B.: Cross-cultural perspectives on developmental stages in adolescent drug use. Journal of Studies on Alcohol 42 (1981): Bailey, S. 1.: Adolescents' multisubstance use patterns: The role of heavy alcohol and cigarette use. American Journal of Public Health 82 (1992): Blaze-Temple, D. & Lo, S. K.: Stages of drug use: A community survey of Perth teenagers. British Journal of Addiction 87 (1992): Debets, P. & Brouwer, E.: Mokken scale analysis for polychotomous items: Users Manual version 1.50, IEC Progamma 1989 Dinwiddie, S. H. & Reich, T. & Ooninger, C. R.: The relationship of solvent use to other substance use. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 17 (1991): Donovan, J. E. & Jessor, R.: Problem drinking and the dimension of involvement with drugs: A guttman scalogram analysis of adolescent drug use. American Journal of Public Health 73 (1983): Kande!, D.: Stages in adolescent involvement in drug use. Science 190 (1975): 28, Kande!, D. B. & Yamaguchi, K. & Chen, K.: Stages of progression in drug involvement from adolescence to adulthood: Further evidence for the Gateway theory. Journal of Studies on Alcohol 53 (1992): Kande!, D.: Substance abuse by adolescents in Israel and France: A cross-cultural perspective. Public Health Reports 99 (1984): Kande!, D. B. & Faust, R.: Sequence and stages in patterns of adolescent drug use. Archives of General Psychiatry 32 (1975): Le Blanc, M. & Frechette, M.: Male criminal activity from childhood through youth: Multilevel and development perspectives. New York: Springer-Verlag 1989 Mokken, R. J.: A theory and procedure of scale analysis. The Hague: Mouton Pedersen, W.: Reliability of drug use responses in a longitudinal study. Scandinavian Journal of Psychology 31 (1990): Pedersen, W.: Drugs in adolescent worlds: A longi~dinal study of adolescent drug use sociaiization. Avhandling for den filosofiske doktorgrad, Institutt for Psykiatri, Universitetet i Oslo, 1991 Nordisk AlkoholtidskriFt Vol. 10, 1993:

10 Pedersen, W.: Over grenselinjen: Hasjbruk blant ungdom. In: Waal, H. & Middelthon, A.-L. (Eds.): Narkotikaforebygging mot år Universitetsforlaget, Oslo 1992 Robins, L. N.: The natural history of adolescent drug use. American Journal of Public Health 74 (1984): Skog, O.-J.: The validity of self-reported drug use. British Journal of Addiction 87 (1992): Yamaguchi, K. & Kande!, D. B.: Patterns of drug use from adolescence to young adulthood: II. Sequences of progression. American Journal of Public Health 74 (1984): ENGLISH SUMMARY Henrik Aas & Willy Pedersen: Stages in adolescents' drug use - A longitudinal study (Stadier i ungdoms bruk av rusmidler - en longitudinell studie) In this three-year prospective survey of 857 Norwegian adolescents we examined how data reported in literature fitted the stages in the progression from legal to illegal drugs. Such a study has never before been done using the Norwegian population. This examination covers data on the foliowing drugs that were 'ever used': alcohol, cigarettes, inhalants, cannabis and other narcotics. The hierarchical stages found in this study replicated the main trend in international reports. The adolescents started with alcohol and continued with cigarettes. This was followed by inhalants, cannabis and, at the last stage in this study, other narcotics. There was no sex-difference in the sequence, in contrast to the results reported in 1992 by Kandel and colleagues. But we found an agedifference which we have not seen focused on before. Those who were younger (12-13 years old) tended to start with cigarettes, while those who were older before they used any drugs tended to start with alcohol. All of them used both cigarettes and alcohol before continuing to illegal drugs. About seven percent did not use any inhalants and went directly to the use of cannabis after using alcohol and cigarettes. Less than one percent followed this pat h to the use of other narcotics, compared to nearly three percent using other narcotics among those foliowing the main route through both inhalants and cannabis. Therefore it seems like the path to a more serious druguse career is more com mon when inhalants are used between the use of legal drugs and cannabis. The results in this and similar studies suggest that primary prevention programs should consider targeting legal drugs because these can be seen as gateway-drugs for further involvement in illegal drugs. As far as we know today, this is the optimal public health strategy. Key words: drugs, stages, adolescents, longitudinal, Norwegian Nordisk Alkoholtidskrift Vol. IO, 1993:3-154-