Der er forskjellige initiativer på gang fra det dagkirurgiske miljø for konstruktivt å bidra til en løsning på denne DRGutfordring.

Transkript

1 33 Vårnummer 2012 Innhold: s.2: Leder (Jørgen Nordentoft), s.4: Referat Nordaf Vintermøte - del I (Therese B. Kvamme og Cathrine Lagtind) s.8: Referat IAAS verdenskongress København 2011 (Inger Bardal og Målfrid Brekke Lien), s.11: Dansk selskap for dagkirurgi, s.13: Kirurgi før og nå (Inge Glambek), s.20: Referat Nordaf Vintermøte - del II (Berit Karin Helland), s.23: Evaluering vintermøte

2 LEDER Av styreleder Jørgen Nordentoft, Martina Hansens Hospital Årets Vintermøte Takk til deltagere, utstillere og styret for det som vi opplevde som et vellykket vintermøte. Presentasjonene der er tilgjengelige, finner du på vår nettside og i dette blad referater fra en god del av innleggene. DRG-sagen Som det vil være kjent for en del av våre dagkirurgiske kolleger, der sitter på pengekassen rundt omkring er der skjet en vis opp-justering av en del dagkirurgiske takster i forhold til inneliggende. Det er positivt. Det er derimot både negativt for helse-norge og det dagkirurgiske momentum at det nu kan objektiviseres via offentlige tall, at det dagkirurgiske volumen er fallende. Spesielt er det dokumentert innenfor det gynekologiske område hvor dagkirurgi reverseres til inneliggende kirurgi. De lavere dagkirurgiske takster begynner nu for alvor at kunne merkes på de enkelte sykehus og avdelingers budsjett. Der er forskjellige initiativer på gang fra det dagkirurgiske miljø for konstruktivt å bidra til en løsning på denne DRGutfordring. Som tidligere nevnt i på denne plass er det sett med våre dagkirurgisk, men også samfunnsøkonomiske øyne nødvendig å fremme løsninger, der inneholder forutsigelige og robuste incitamenter til framme av dagkirurgien. På det nettopp overståtte danske dagkirurgiske årsmøte fikk vi presentert hvordan man kunne tenke seg å skru sammen et differensiert DRGsystem til framme av dagkirurgien. Man opererer med såkalt gråsone-takster for inngrep der både kan gjennomføres inneliggende og dagkirurgisk. Man får således ikke bedre betalt for å operere disse pasienter som inneliggende. I tillegg til dette er der DRG-satser for inneliggende kirurgi og rene dagkirurgiske satser for mindre inngrep. DK definisjon av Gråzone takster: Dækker takster for patientforløb og behandling, som principielt kan foregå såvel under indlæggelse som ambulant. For at give incitament til at oprette flest muligt ambulante behandlingstilbud, er en række DRG-Gråzonegrupper oprettet hvor takst-værdien er en beregnet mellemproportional af prisen for behandlingen under indlæggelse og i ambulant regi uanset om afdelingen vælger det ene eller det andet forløbstilbud. Disse gråsone-takster kan kombineres med premier i form av ekstra takster via kvalitetsindikatorer i forhold til for eksempel kvantitet (% dagkir. prosedyrer innenfor det enkelte operative inngrep på sykehuset/regionen). Eller der kan tenkes kvalitative indikatorer relatert til % ikke planlagte innleggelser strykningsprosenter eller lignende. Der er mye også internasjonalt, der tyder på at nedsatte / lave DRG takster har større negativ impact på frekvens av dagkirurgi prosenter enn omvendt. Vi burde i Norge ha mål om at minimum 75 til 80 % av alle elektive operasjoner utføres dagkirurgisk innen 5-8 år. Det er fullt mulig. Også innenfor akutt- subakutt dagkirurgi har vi muligheter for å løfte oppgaven. Johan Ræder hadde en glimrende gjennomgang av internasjonale

3 og nasjonale erfaringer med likesom en gruppe fra AHUS fortalte om deres erfaringer. NORDAF oppfordrer til aktiv medvirkning og støtte til det nasjonale kvalitetsprosjekt I Trygge Hender. Link til prosjektet: panjen.no Internasjonalt DaySafe Projectet ble omtalt på dette sted i siste nummer. Del 2 løper av dette på siste vintermøte, stabelen i disse måneder og vi håper, at dere der blir invitert med til å bidrag med informasjon er positive. - Eller via IAAS sin nettside: DaySafe har sin egen nettside hvor man kan få flere opplysninger om prosjektet og følge de innkomne resultater: iaas.../european-projects Husk IAASverdenskongressen i dagkirurgi i Budapest i mai VINTERMØTE I NORDAF 2013 Vi ser fram til å byte deg og dine kolleger velkommen på vårt neste vintermøte (nr. 17) på Clarion Airport Hotel, Gardermoen den 11. og 12. Januar Halvside reklame, Polymem

4 Referat fra Nordafs vintermøte nr 16. Anestesi sykepleier, Therese Brockstedt Kvamme og Cathrine Langtind Vi var 11 deltakere fra SiV og samtlige var enige om at dette møte var meget innholdsrikt. Det var tverrfaglig og inneholdt cases fra vår hverdag, som ga stoff til ettertanke. Kurset rettede seg også til de som ikke kun driver med dagkirurgi. Det er et forum som favner mange ulike fagområder som er aktuelt i vår hverdag. Dessuten er det godkjent av NSF som tellende 11 timer til klinisk spesialitet i sykepleie/spesialsykepleie. Hovedtemaer var: Fremtidig helse: Politikk, fag og ledelse: Fokus på nettverksbygging og tverrfaglighet. IKT i helsevesenet. Erik Hansen. Dir. Nasjonal IKT. Hva er målet? Til glede eller til gråt? Målet er å forenkle pasientbehandlingen, og hvordan komme dit? Vi må ha som mål en strengere kontroll med journalen og tilgange. Få systemene til å henge godt nok sammen med god flyt og arbeidsstruktur. Ikt systemer som ikke bringer us., prøvesvar videre og konsekvenser for pasientene. Systemintegrasjon er komplisert og krever enklere systemer og mindre enheter for hvert funksjonsområde. Neste år gis tilgang på tvers av organisasjonene med EPJ og dokumentasjon av dags aktivitet. Pasientflyt og en samlet arkitektur for gode prosesser for utveksling av informasjon. Vi har en 10 års horisont for en nasjonal plattform for samhandling på lengre sikt. Akutt Dagkirurgi. Nye muligheter? Prof. Johan Ræder. Trussel eller mulighet? Hvilke inngrep er egnet og hvordan organisere pasientflyten? Det krever fleksibel kapasitet og kan være et godt tilbud til pasientene. Det må være avtaler, rutiner og kjøreregler før oppstart. Pas må være egnet og klarert for dagkirurgi. Det viser seg at flere sykehus har erfaringer med akutt dagkirurgi og flere kurante typer inngrep kan egne seg. I Trygge Hender Nasjonalt Pasientsikkerhetsprosjekt. Dr Ellen Tveter Deilkås. Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret. Målet er å redusere pasientskader og bygge et tryggere helsevesen. Vi må ha melderutiner ang. pasientfeil. Oppnå endringer til forbedringer. Det er innført et måleverktøy Global trigger tool hvor man ved hjelp av modeller plotter inn data i tidserier og de analyseres med prosesskontroll. Skadene kategoriseres med inndeling. Hvilken pasientsikkerhetskultur har vi? Et ledelses ansvar med felles verdier og holdninger. Betydning for trygg behandling. Lederen må lede organisasjonskulturen ellers blir han/hun selv ledet av den

5 Dagsaktuelt tema: Tromboseprofylakse i dagkirurgien. Ovl. Ola Dahl, Forskningsdirektør, Sykehuset Innlandet. Det finnes få studier på dagkirurgi/ambulant kirurgi. Med stigende antall eldre pasienter er der mer mulighet. Med scope kirurgi og lengerevarende inngrep er sjansen større. Gassinsuff. I magen og type leiringer med venøs stase Viktigheten av å bruke elastiske strømper enten legg eller lårsrømpe viser å gi mindre risici for tromber. Sammenligning ved type inngrep og forekomsten av DVT. Profylakse ikke hvis pas har en blødningsanamnese. Det må være et individuelt skjønn i forhold til bruk av profyklakse. Her nevnes ASA score for tromboserisiko. For dagkirurgi hvor pasienten er hurtig inn og hurtig hjem må man lage en protokoll og følge anti-trombose behandlingen. Den problematiske pasient: Den eldre dagkirurgiske pasient. Logostikk/sykepleie/ane stesi og kirurgi. Eli L. Øieren/Bjarte Askeland/Inge Glambek. Den eldre dagkirurgiske pasient er hverdag og en karakteristikk av de utfordringer det gir å ha eldre dagkirurgisk pasienter i enheten. Med flere somatiske, demente lidelser. Fysikken er ofte heller ikke i takt med den flyt vi må ha i dagkirurgien for å komme igjennom dagens program. Mye medisiner som skal tolkes og den eldre pasients gode tid. Har de pårørende, hvem henter, hvordan kommer de hjem. Det kan til tider være en tids- og resurskrevende pasient og mye kunne være gjort hvis nevnte ting var organisert på forhånd fra inntakskontoret. Når er en pasient gammel og hvilke faktorer gjør oss gamle. Hensynet til anestesi type og postoperativ overvåking og når sendes hjem? Omstillinger og endringer. På helsa løs? Karin Hjertaker. Cand mag. Bedriftsrådgiver/coach. Et inspirerende og friskt foredrag etter en dag med flotte foredrag. Hvilke faktoer skal til for å takle omstillinger. Hva tenker vi og hva skal til for å få oss til føle positiviteten. Hva gjør oss utrygge? vi vet hva vi har og ikke alltid hva vi får. Hva betyr og gjør det for meg og min familie evt. Hva er vitsen. Omstillinger skjer hele tiden og informasjonskulturen må skape trygghetskultur. Vi har alle (kanskje) behov for struktur selvverd behov for makt og kontroll. Humoren er viktig. Kontrollsystemer: De autoritære eller å være en autoritet De snille den hjelpeløse De tause hvem lar deg kontrollere(jobb eller privat) Snurpen Tilhørighet includert bli likt. Når ting nesten går galt. Hva kan vi lære? 4 cases. 1) Overlege Lars J. Rygh, Haukeland Universitets S: Peroperativ mors. Ikke erkjent svær coronarstenose. Pas med tidligere fremreveggs hj.infarct. Marevan beh.pluss pluss. Post op blir pas. Dårlig fulminant hjertesvikt tett hovedstamme mors. 2) Anestesioverlege Bjørn Løvland, SiV: Aspirasjon i forbindelse med tonsillectomi. Kvinne 61 år har etter tonsillectomi post op. aspirert blod. ØNH lege fjerner koagel I tons losjen og lungelege fjerner koagel I hovedbronchien. Pas utvikler post-anoxiskemyokloner og får et lengere

6 oppphold på intensive avd. rullestol og sykehjem men ellers mentalt frisk. Følger: God dokumentasjon-dialog- TQM og kollegastøtte. 3) Anestesilege A.G. Tørisen, DKS AHUS. Den Diagnostiske spinal. Hjertestans x 3 hos den eldre pasient. Post op. Kvalme og syncope. Den dagkirurgiske pasientgamle endringer i fysiologisk tilstand obs rutiner høyt tempo. Obs journal, god preop vurdering. CRM crew ressurce management. Hvem gjør hva? 4) Prof. Johan Ræder, OUS/Ullevål: TIVA sett og hepatitt-c-smitte. Hepatitt C i en kostbar hurtigtest på plasma fra 250 givere produsert i Østerike. Stammer fra en norsk blodgiver. Nærmere us. fra en TCI sed. som en tidligere pas også hadde fått, fra samme sett. Å hive alt er ikke økonomisk mulig. Refleksjon over settets beskaffenhet og diverse tests for bakterier. Hva skal skiftes og blodtrykksmåling på mottsatt arm? Når TCI stopper og infunderer kan det bli flipping i settet. Hepatitt C og B er svært smitsomme. HIV uten å forklejne er vanskeligere å bli smittet med. Pas utredning innen dagkirurgi pre op er viktig for god sikkerhet. 30 år i plastikk- og dagkirurgiens tjeneste. Dr. Jarl Bunæs, Bunæsklinikken, Sandvika. Dr Jarl Bunæs har hatt 30 år i plastikk-og dagkirurgiens tjeneste. Opererer neseplastikk, endoscopisk forehed lift, optimum mobility lift/thread lift. Diverse ansiktslifts og hudbehandlinger med skinjuvenation for bedre hud + minimal surgical intervention. Betydningne av A-vitaminsyrene. Blu peel og acne behandling. Han holder kurs og 28. august er det på Fornebu Frie foredrag (4 foredrag a 8 min) 1) Spesialsykepleier Jeanette Høgberg og Magnar Austrått, AHUS. Akutt dagkirurgi. Prosjekt og organisering og forløp fra legevakt - ventetid. Om behandling pre per og post op. Noen får innleggelser. Organisering av Rtg kontroll resept infoskriv og kontroll. 3. post op dag ringes til pas. Optimal smertebehandling. 2) Anestesioverlege Jørgen Nordentoft, Martina Hansens Hospital, Sandvika. Prosjekt færre strykninger på operasjonsprogrammet. Strykninger er dyrt og årsaker er mange. Målet må være en stryk % på 5. Viktig å regulere pasientflyt som kan være vanskelig samme doktor som har pre op og som opererer? Betydningen av anestesipoliklinikk og ringe pas før op er like viktig som å ringe etter op. Her fanger man opp hvilke medisiner e bruker, helsetilstand, faste og at de faktisk vet at de skal opereres. 3) Anestesioverlege Bjørn Løvland, SiV. Dexmedetomidine som premed til barn. Startet utprøvet i august 2011 i Dagkirurgisk seksjon 3H SiV. Barna er fra 10mdr til 11 år Ligner litt på Catapressan. Sedativ effekt ligner på fysiologisk døsighet. Sammenlignende grupper med Midazolam. Anestesi metode TIVA. 4) Kirurgisk overrlege Knut Kristiansen, AHUS. Thorakoskopisk sympatectomi. Må gjøres i tilknytning til Dagkirurgisk senter i forhold til mulige komplikasjoner. Det inslufferes gass CO2 i thoraxhulen og er et min inngrep som kurerer patologisk rødming og svetting. Hode og hånd. Mb Raynaud.

7 Vi får større mobilitet og spesialisering. Utfordring av dogmer, eldre? fete? Og krav til Nye muligheter i dagkirurgien. Prof Johan Ræder, OUS/Ullevål. hovedoperasjonsavd. Dagkirurgi og takster kontra innleggelser. Pasienthotellet genererer som innleggelse og gir bedre takster. Politikerne har redusert takster på dagkirurgi contra inneliggende. Vi har organisasjonsutforringer i form av at utenfra ønsker om å få operert i det dagkirurgiske system for å avlaste Teknologiens utvikling og nye medisiner/ny op. teknologi. Samfunnsutvikling med eldrebølgen. hjelp av plexuskateter som etterfylles langsomt med en tåteflaske som har med seg hjem i kombinasjon med medisiner. Tåteflasken påfylles på sykehuset. 1) Stipendiat Lene Berge Holm, AHUS. Logositkksimulerings-prosjekt. Simuleringsmodell med mange målingsmuligheter av pasientens vei gjennom sykehus fra ankomst til sykehus. Nordafs stipend En forenkling av en situasjon inn i et dataprogram et problemløsningsverktøy, støtteverktøy for avdelinger i endring. Se på flaske halser, pasientflyt. Et verktøy for forbedringer og utnyttelse av ressurser. 2) Spes.spl. Sune Øhman og Ole Schlechter, Diakonhjemmet Sykehus, Oslo. Smertelindring ved skulderoperasjoner ved Vi vil med dette få takk for stipendet vi fikk fra NORDAF og for 2 innholdsrike dager som gav inspirasjon og arbeidslyst! 3) Overlege Therese H Bjark, avd. for plastikk-og rekonstruktiv kirurgi, OUS/Rikshospitalet. Hva en fascialisparese gjør? Konsekvenser for ansiktet. Tørre øyne, irritasjoner og infeksjoner, sikling, ikke mulig for spise og drikke- å snakke. Kan ikke smile, psykiske konsekvenser. Ved operasjon kan man gi ansiktet reanimasjon. Ulike operasjonsteknikker, botox og fysioterapiøvelser. Søknadsfristen for høsten og neste vårs stipender er i år henholdsvis 15. juni og 20. desember i år. Det deles ut tre stipender på kr hver gang, de kan brukes til faglige reiser, konferanser og lignende. Eneste betingelse er at det lages en rapport til Dagkirurgisk forum i etterhånd. En kort begrunnet søknad sendes styret i Nordaf ved lederen. Neste årsmøte i det danske dagkirurgiske selskap holdes på Hindsgavl slott 5. og 6. april Anbefales!

8 Verdenskongress i København mai 2011 Seksjonssjef Inger Bardal, DKS - Operasjonsseksjonen AHUS HF Seksjonssykepleier Målfrid Brekke Lien, DKS Ortopedisk seksjon, AHUS HF. Dette innlegget var det ikke plass til i høstens nummer, og vi tar det med nå, sent men godt! (Red.) Vi var totalt 10 deltagere fra vår arbeidsplass, Dagkirurgisk senter på Akershus Universitetssykehus (Ahus) som deltok på kongressen. To av oss var så heldige å få stipend fra NORDAF for å delta. Vi var fem som bestemte oss tidlig for å reise nedover sjøveien, og fikk en flott tur ut Oslofjorden i sommervær på frigjøringsdagen. Inger og Magnar koser seg om bord København viste seg også fra sin beste side da vi ankom mandag morgen, og vi reiste rett til Bellasenteret hvor kongressen skulle holdes. Der bygges det nytt hotell, formet som en flyende, - et fascinerende byggverk..det var mange parallelle forelesninger, men vi hadde forberedt oss og gikk direkte til den forelesningen som vi mente vi fikk mest utbytte av. Tema for vår første sesjon: Kan pasienter med ulike risikofaktorer opereres dagkirurgisk? (Day Care Surgary=DCS) Maria Janesco fra Ungarn snakket om personer som har stent,- at det da er viktig med regulering av doseringen blodfortynnende og hvis inngrepet er godt planlagt, er det ikke noe i veien for at de kan opereres dagkirurgisk. Det er ikke sikkert det er bedre å være på sykehuset natta over, de fleste av oss kommer seg raskere til hektene igjen når vi er hjemme i kjente omgivelser. Interessant var det også å høre Naresh Row Tadepalli fortelle om forholdene i sitt hjemland India. Landet har 1.21 milliarder innbyggere, hvor 60% bor i byene og har 200 leger pr , mens det på landsbygda er 33 leger pr % tar opp lån for å få behandling. Det er et stort behov for senger, så det satses på dagbehandling som jo er et rimeligere alternativ. 39 millioner lever under fattigdomsgrensen og blir prioritert med medikamentell behandling fremfor kirurgisk. Men myndighetene har blitt overbevist om at dagkirurgi er veien å gå og DCS er sterkt økende i India. Det nye hotellet som er under bygging ved Bella-senteret På kvelden ble deltagerne fra Norge samlet og det var hyggelig å hilse på kollegaer fra andre deler av landet. Den offisielle velkomsten var på København rådhus hvor vi fikk servert pannekaker og noe leskende, en hyggelig stund sammen i flotte omgivelser.

9 Gro, Magnar og Randi under mottagelsen i København rådhus Tirsdag synes vi det var int-eressant å høre om ulike helsemodeller i velferds-stater. Privat eller offentlig? De 3 hovedmodellene som ble presentert er den Nordisk modellen, den tyske og den amerikanske. Den Nordiske modellen ble presentert av Kjeld Møller Petersen. Skandinavia har totalt 25 millioner innbyg-gere med sterke historiske bånd. Alle innbyggere har lik rett på helsehjelp. Det er et sterkt politisk engasjement i helsetilbudet som blir gitt. Jo rikere et land er jo mer penger brukes på helse. 65 % av all elektiv kirurgi i Norge gjøres dagkirurgisk. Jobben er å overbevise alle om at det meste er mulig å gjøre DCS, med god forberedelse og planlegging. Dette er spesielt viktig å tenke på ved planlegging av nye sykehus. Den amerikanske modellen ved Beverly Pillip Primært private tjenester, men det er vanligst med en kombinasjon av privat og offentlig. Vanlig med private forsikringer som dekker behandlingen. Den tyske modellen ved Jørgen Ryggeberg: 10 % har private forsikringer, bare de med inntekt > 400 EUR/mnd. Alle uten inntekt slipper å betale for helsetjenester. De som trenger mest helsehjelp er de som ikke betaler skatt, slik vil det jo også bli i Norge. Det betyr at det blir færre penger for å gjøre det sam-me. Tyskland har store ulikheter, men det er lite DCS i forhold til Norden og USA Selv om det er vanskelig å endre på ting blir vi nødt for å gjøre ting billigere, og da er DCS et nødvendig alternativ. Pasienter med spesielle problemstillinger. Anna Lipp snakket om pasienter med Diabetes Mellitus. For at disse kan opereres DCS er det viktigst med kortest mulig fastetid og god kontroll på blodsukkeret. De vanlige rutinene skal forstyrres i minst mulig grad, og pasienten skal derfor hjem så raskt det er medisinsk forsvarlig. Disse pasientene kjenner best sin egen kropp/sykdom og er med i denne vurderingen. Det var mange interessante foredrag og vi deltok på mange. Ellers er det nyttig å høre hvordan andre driver sin virksomhet og få bekreftet at det vi gjør hjemme i Norge er riktig. Joar, Eugen Eide og Målfrid under festmiddagen Vi takker for et motiverende og inspirerende seminar som vi fikk mulighet å delta på, ved hjelp av stipend fra NORDAF.

10 Helsides reklame Braun

11 Møte i det danske dagkirurgiske selskap, Hindsgavl slott april 2012 Som så mange ganger før. Var styret også i år invitert til å delta i Dansk selskap for dagkirurgi(dsdk) sitt årlige møte på Hindsgavl slott ved Middelfart på Fyn. Vi valgte denne gang å takke ja for hele styret, og å kombinere oppholdet med et heldags styremøte for å redusere reiseutgiftene litt. Hindsgavl slott er et praktfullt sted, bygget i 1871 der det på tallet var et felles dansk/norsk kongesete. Fjøs og låve er ombygget og innredet til et lekkert kongressenter og hotell, med noen rom samt restauranter, bar og store oppholdsrom i selve slottsbygningen. Danskene hadde i år for første gang bestemt seg for å holde et todagers møte slik vi jo også har gjort hele tiden i Nordaf. Ikke bare det de hadde også bygget møtet etter den malen vi har brukt de siste årene og var takknemlige for å få gjøre det. I høstnummeret skal vi gi en oversikt over møtets faglige del, men vil allerede nå varsle om neste års møte i Danmark. Det skal også være på Hindsgavl slott, den 5. og 6. april. Og hvis det er flere enn meg som er dano- file, er dette en glimrende anledning til å kombinere en hyggelig Danmarkstur med en faglig oppdatering. Inge Glambek Ps: Nedenfor slottet vokser et vell av ramsløk hvitløkens nordiske bror. En ekstra bonus!

12 Styremøte i uformelle omgivelser utenfor Hindsgavl slott Bjarte og Inge Eli, Berit Karin, Nina

13 Kirurgi før og nå Inge Glambek Seksjonsoverlege generell kirurgi, Haraldsplass diakonale sykehus Bergen Dette er et litt omarbeidet kapitel i Norsk kirurgisk forenings jubileumsbok som utkommer 2012 (red.) Det eldste kirurgiske inngrepet vi vet om, kjenner vi fra en hodeskalle fra flere tusen år f.kr. med hull etter trepanasjon. Kantene på hul-let viser tilheling, altså har pasienten overlevd. Trepanasjon for å slippe ut demoner var et vanlig inngrep opp gjennom tusenårene antakelig, basert på en sykdomsforståelse der demoner og magi var fremtredende som sykdomsårsak. Fra en år gammel helleristning fra Frankrike er legen fremstilt med en dyremaske, for å skremme vekk demonene. Så lenge det finnes spor etter mennesker, finner vi også spor etter kirurgi. Men det er først fra rundt 3000 f. Kr. Kirurgien er nedskrevet og dokumentert. Oldtidens kirurger, årene f. Kr. Den eldste kirurgiske lærebok, Susruta samhita, stammer fra India rundt år 400. Den beskriver Indisk kirurgi mer enn 2000 år tilbake i tid, og er ganske omfattende. Der beskrives avansert plastikkirurgi bl.a. med rekonstruksjon av nese med rotasjonslapp Rotasjonslapp til ny nese Dette var nødvendig fordi avkutting av nesen var en straff for utroskap. Kirurgen Susruta beskriver også hvordan avdøde ble lagt i vann i flere måneder slik at organene kunne plukkes fra hverandre uten bruk av kniv. Det var nemlig forbudt ved lov å skjære i lik - de døde skulle møte sine forfedre ubeskåret. Forbudet mot å skjære i døde mennesker var gjennomgående i alle kjente oldtidskulturer. Derfor var kunnskapen om anatomi og sykdomsforståelsen mangelfull helt frem til tidlig middelalder da det i Persia ble tillatt med disseksjon for utdanning av kirurger. Men kirurger var det jo behov for. Krigsskader, bruddskader, byller, koldbrann, hareskår osv. - mange tilstander krevde kirurgi for overlevelse. Og oldtidskirurgene var forbløffende dyktige. I Palestina beskrives fra 2500 f.kr. operasjoner for anal atresi, det første vellykkede keisersnitt er beskrevet fra Persia 2000 f. Kr. Omskjæring var vanlig i flere kulturer Omskjæring, Fra Ankhmahors grav utenfor Kairo (6. dynasti fra 2345 f. Kr) I Kina gikk man et skritt lenger når kirurgene kastrerte gutter til evnukker for keiseren. Kirurgen knyttet et stramt bånd rundt basis av pung og penis, skar alt tvers av og satte en konisk treplugg i uretra før det ble lagt på kompress. De som overlevde ble evnukker til keiserens livgarde.

14 Denne kulturen fortsatte helt frem til vår tid, keiser Wan li ( ) hadde evnukker, og den siste kinesiske evnukk døde i 1996 (!). I Mesopotamia ble det første lovverk, Hammurabis kodeks, hugget inn i en stor steinsøyle som kan sees i Louvre i dag Hammurabis kodeks Her står de første legelover vi vet om, der det skilles mellom legeprester som hadde kontakt med gudene, og feltskjærer som var utøvende kirurger. Utøvelse av kirurgi var også detaljert lovfestet, bl.a. med priser på hva frie menn og slaver skulle betale for ulike typer kirurgi - for eksempel spjelking av benbrudd. I Egypt var balsamererne sannsynligvis de dyktigste anatomene fordi balsam måtte tilføres den døde gjennom alle kroppens hulorganer. Egypt er forresten det eldste eksempel på fritt sykehusvalg - alle frie mennesker kunne oppsøke leger hvor de ville i hele landet - gratis - farao betalte legene og kirurgene. Asklepios (Æskulap) eller modellen for ham, er sannsynligvis egentlig en egyptisk arkitekt, Imhotep, fra 3. dynasti som hellenerne "stjal" 2500 år f.kr. som grunnlegger av sine Asklepios - templer der pasientene gjennomgikk terapi med droger og slanger og der drømmetyding var en del av sykdomsforklaringen. Hippokrates og posthippokratisk hellensk medisin Fra oldtiden frem til middelalderen var kirurgene legenes, prestenes og herskernes redskaper. Den første som prøvde å bryte dette var Hippokrates(ca f.kr.) Hippokrates Fortsatt var sykdommer forklart ut fra ulike naturvitenskapen forståelser - i Hellas var ut fra ubalanse mellom de fire livsåndene ild, luft, vann og jord (ignis, aer, aqua, terra). Men Hippokrates forlot magien og predikerte hygiene og virksomme kurer. I hans 406 aforismer sier han bl.a. "Ekstreme sykdomstilfeller krever ekstreme kurer". Han konstruerte reponeringsbenker (strekkbord) og en rekke kirurgiske instrumenter. Fortsatt var autopsier forbudt, og den anatomiske kunnskapen svært varierende. Det beskrives at Herofilus ( f. Kr) fikk adgang til det kongelige fengsel for å dissekere på levende fanger. Han skal også ha foretatt ulovlige disseksjoner. Hva som stemmer er ikke sikkert, men Claudio Galenos ( AD) skal ha uttalt at han misunte Herofilus (som forresten var den som fant prostata) som fikk denne muligheten. Selv måtte Galenos dissekere Gibraltar- aper som han mente lignet mennesker. Galenos skrev 400 avhandlinger og postulerte den oppfatningen at alle endringer i kroppsfunkjonene (sykdom) skyldes skade, og at all skade medfører endringer i kroppsfunksjonen ("Functio laesa"). Han mente at pneuma, "livsånden", var det fundamentale prinsipp og at pneuma fra lever,

15 hjerne og lunger blandes i blodet. Han skilte mellom vener og arterier og fant også at muskler og hud hadde separate nerver. Galenos var bedriftslege for de romerske gladiatorene og fikk sånn sett betydelig erfaring i sårbehandling. Her fulgte han de prinsipper som Aulus Cornelius Celsus Aulus Cornelius Celsus (25 f.kr- 50AD) hadde skrevet i sitt encyklopedium. Celsus beskrev de fire første klassiske tegn til betennelse (calor, dolor, tumor og rubor) og mente sår skulle tilheles åpent fra bunnen. Varicer skulle kauteriseres eller ligeres der de var synlige. Det samme mente Galenos, og han tilføyde altså sitt "Functio laesa" som tegn på en litt dypere sykdomsforståelse. Men hans grunnleggende feiloppfatninger ble stående uimotsagt i nesten 1500 år! Middelalderen og renessansen Kirurgens rolle som utøver av et urent - og faktisk lovstridig - håndverk ble kanskje enda mer tydelig i middelalderen. Fortsatt var disseksjon forbudt, fortsatt hersket Galenos sykdomsoppfattelse, fortsatt var anatomikunnskapen dårlig og variabel, og til alt overmål var utøvelsen av kirurgi forbudt ved et pavelig dekret fra Men kirurgi måtte man jo ha, kriger herjet, ben brakk, byller måtte tømmes. Dette var det da feltskjærer og bartskjærer som måtte gjøre, for all del ikke legene. Og ethvert forsøk på naturvitenskapelige forklaringer ble effektivt kneblet. Thomas Aquinas ( ) titulerte seg "Doctor universalis", han representerte sannheten og startet inkvisisjonen og kjetterprosessene som varte i flere hundre år. Ta Mikael Serventus ( ) f. eks. Han oppdaget lungesirkulasjonen og postulerte korrekt kroppens to separate kretsløp. For denne påstanden ble han brent levende i 1553 av Calvin. Leonardo da Vinci ( ) var smartere. I lysskjæret fra talglys snek han seg til 31 autopsier, og hans detaljerte anatomiske illustrasjoner dannet en ny anatomisk forståelse. Men koplingen til sykdom var fortsatt ikke lov. da Vincis oppdagelse av coronar sklerose og hans påstand om at denne forårsaket hjertesykdom, ble annullert av Vatikanet. Og da Vinci var pragmatiker nok til å si at da var det vel ikke sånn som han trodde likevel. Så han fikk leve. Men kunnskapen trengte seg på. Andreas Versalius ( ) fulgte da Vinci som anatom og illustratør. Han fant en "gibbet" - en inntørket avdød fiendeoffiser i et bur hengende ved veien. I enkelte land hengte hæren opp fiendesoldater i trange bur ved veien til skrekk og advarsel. Der hang de og ble matet av tilfeldig forbipasserende og døde til slutt. En slik fant altså Versalius, og tok hjem for disseksjon Gibbet Universitetet i Padua ble opprettet i et av

16 Helsides reklame Medinor

17 verdens eldste. Hit flyttet vitenskapsmenn i renessansen for å utvikle vitenskapen i god avstand fra Vatikanstaten og paven. De mest kjente er kanskje Galileo Galilea og polske Nicolai Copernicus. Der var det også muligheter for dyktige anatomer, som også ble dyktige kirurger. Et eksempel er Andrian van der Spieghel ( ) som påviste brokket som bærer hans navn. Et annet eksempel er William Harvey ( ) som jo til slutt knekket koden for blodsirkulasjonen - uten å måtte bøte med livet. Bartskjærer og feltskjærer I hele middelalderen var kirurgien overlatt feltskjærerne og deres sivile motstykker, bartskjærene. Legene nedlot seg ikke til fysiske inngrep, de skrev ut medisiner. Det fikk ikke bartskjærene, som til gjengjeld fikk bryte loven fra 1163 om forbud mot skjæring i levende mennesker. I Norge er det eldste kjente bartskjærlauget registrert i Bergen i Det var et tysk laug og det ble opphevet av Christoffer Valkendorff - lensherre på Bergenhus fra 1556 til Bergen bartskjærlaug ble opprettet i 1597, og vi kjenner til rundt 300 bartskjærer i Bergen frem til laugets siste formann, Christian Wilhelm Wisbech, døde i Bartskjærene var ikke alltid Guds beste barn. De hadde ikke lov å gi innvortes medisin unntatt mot syfilis, men de hadde bevilling til brennevinsskjenking. Bergen hadde 6000 innbyggere i år 1600 hvorav rundt 30 % var tyskere. Der var to bartskjærboder, og disse var registrert på mesteren. Når han døde, overtok enken retten, og hun ble således et attraktivt mål for ambisiøse svenner. Bartskjærsvennene måtte på sin side pliktmessig reise rundt i Europa i 3 år. De hadde med seg sitt svennebrev som ga dem innpass hos bartskjærmestre rundt i Europa, som i sin tur måtte ta dem inn på opplæring, kost og losji. På denne måten ble kunnskap spredt rundt. I 1604 fikk Bergen sin første stadsfysikus, Vilads Adamssøn (Adamius). Han var universitetsutdannet lege men det er likevel beskrevet en fredelig sameksistens med bartskjærene. Fra 1672 måtte disse avlegge eksamen for stadsfysikus, og fra 1708 måtte alle norske barberkirurger utdannes i København og de måtte beherske dansk, tysk og latin. I 1721 prøvde Christian IV å gi kirurgene innpass på Københavns universitet, men dette ble avvist av legene der som bare snakket latin - et språk de barbariske kirurgene fortsatt ikke behersket. Det ble i stedet opprettet en kirurgskole i København i 1736 (Teatrum annatomicum), og fra 1757 ble både leger og kirurger undervist på Fredriks Hospital. Det kongelige chirurgiske Academi ble så opprettet av Christian VII i Blant studentene der, var bl.a. Ole B. Bull utdannet candidat i 1787 og Wilhelm J Schwindt i Disse to var venner og dro til Bergen sammen, der Schwindt ble den første Regimentchirurg mens Bull ble apoteker på Svaneapoteket - og farfar til den mer berømte med samme navn. Historikere mener at den franske revolusjon i 1789 også revolusjonerte den akademiske utdannelsen av kirurger. I hvert fall er det fra 1811 felles utdannelse for leger og kirurger i Norge på det nyopprettete Kongelige Fredrikske Universitet i Oslo.

18 Kirurgi i Norge på tallet Frem til midten av tallet var dødeligheten stor og smertene enorme ved kirurgi. Derfor opererte man stort sett på vitale indikasjoner, og operasjonene måtte gå fort. Den skotske kirurgen Robert Liston ( ) har visstnok verdensrekord i leggamputasjon - 28 sekunder. Han har også uoffisiell verdensrekord i dødelighet: 300 % - pasienten døde, assistenten døde og en av tilskuerne døde. Armamentariet til amputasjoner, Robert Liston ( ) I sykehus ble operasjonene nemlig utført i amfiteater (derav det engelske "operation theatre"). Bare 30 operasjoner ble gjort på Rikshospitalet i 1826, og bare 471 av 1530 inngrep registrert i Norge i 1881 ble gjort på sykehus. Opera-sjoner ble stort sett gjort i felten eller i hjemmene til de som hadde råd, og bare for tilstander som var livstruende. For fortsatt var de to hovedfiendene ikke overvunnet: Smertene og infeksjonene. Smertebehandling kjenner vi tilbake til indiske og kinesiske lærebøker i medisin fra rundt 2500 f.kr. Og det ble selvsagt brukt droger til smertedemping under operasjoner. Men anestesi - smertefrihet - ble først oppnådd med lystgass i 1844, og med eter i Anestesihistorien er interessant, men dessverre ikke plass til her. Det interessante er at med kontrollert anestesi kunne kirurgene gjøre mange flere og mye mer kompliserte inngrep. Indikasjonene forandret seg radikalt. William Morton gir den første eternarkose 1846 for kirurg John (Maleri av WarrenRobert Hinckley ) Krigen mot infeksjonene ble også vunnet i løpet av siste del av tallet. Klinisk kjenner vi historien rundt Ignaz Semmelweiss ( ) Ignaz Semmelweiss ( ) som først hevdet viktigheten av håndhygiene før operasjoner og forløsninger. Han ble ikke trodd først, og var allerede død da den skotske kirurgen Joseph Lister ( ) i 1867 publiserte en reduksjon i dødeligheten ved amputasjoner fra 50 til 15 % ved bruk av karbolspray på

19 operasjonsfeltet før operasjonen. Listers karbolspray Men fortsatt var ikke bakteriene identifisert. Dette skjedde først fra på 18 år ble 18 bakterier identifisert en av dem (leprabasillen) av en bergenser, Gerhard Armauer Hansen. Det kirurgiske motet og den omnipotente kirurgen Nå når infeksjonene og smertene var overvunnet, gikk kirurgene i gang med større og større ting. I Norge ble den første blindtarmoperasjonen gjort i 1889, mens brystkassen første gang ble åpnet i 1896 for å sy et knivstikk i hjertet. Pasienten døde, men fra nå av er det ikke grenser for hva kirurgene gir seg i kast med. Og det må være spesielle mennesker som opererer gang etter gang - pasienten dør, men de går i gang på nytt. Og til slutt overlever pasienten og et nytt inngrep er etablert. Disse pionerkirurgene opererte over alt på kroppen. Berømte kirurger som Trendelenburg og Perthes har navnet sitt knyttet til ortopediske så vel som karkirurgiske tilstander, og mange kirurger - også i Norge - hadde svært varierende virksomhet. Julius Nicolaysen ( ) var professor på Rikshospitalet, og han naglet for første gang i Norge et hoftebrudd i Dette illustrerer det nevnte motet - det var nemlig ennå tre år til Wilhelm Conrad Røntgen ( ) lanserte gjennomlysningen. Det første røntgenbilde 1896 Med røntgenapparatene kom en ny revolusjon - diagnostikken. Et par hundre år før hadde Antonie van Leeuwenhoek ( ) lansert det første mikroskopet, og nå tar vår naturvitenskap et skritt bort fra filosofene - vi tror bare på det vi ser. Tilbake i det 20. århundre ser vi definitivt mer og mer. Og med sikrere diagnostikk kommer sikrere kirurgi - enda mer kan gjøres. Faktisk så mye at samme kirurg ikke lenger kan gjøre alt selv. Kirurgien deles opp. Pasientene vil opereres av superspesialister, og der en kirurg kunne dekke hele spekteret av operasjoner, må det nå minst 6 kirurger til for å gjøre det samme. Vi kirurger diagnostiserer ikke alltid selv lenger. Radiologer, kardiologer, gastroenterologer og andre forteller oss hva pasienten feiler og hva vi må gjøre. Er vi kommet så langt på denne veien at vi igjen er blitt håndverkere som opererer på bestilling? Vi ser i hvert fall tendensene: Etter diagnostikk gjort av andre, ønsker kirurgene i dag å gjøre spektakulære ting med fantastiske instrumenter gjennom minimale inngrep. Ingen vil gjøre den vanlige kirurgien lenger. Den generelle kirurgien forsvinner. Hva skal vi gjøre med dette? Skal vi gjeninnføre laugene med barberkirurger som kan håndtere det vanlige små brokk, varicer, sår, brudd osv. på små lokale sykehus? Jeg synes selvsagt ikke det, men på den andre siden er det grenser for hvor mange kirurger vi kan klare å gi en 15 års utdannelse etter videregående i vårt system.

20 To err is human, når ting går (nesten) galt hva kan vi lære? Referat fra Nordaf vintermøte, den tradisjonelle delen om når ting går galt Ved Berit Karin Helland 1: Preoperativ vurdering. Kan man alltid stole på kardiologen? Peroperativ mors. Ikke erkjent svær coronarstenose. Overlege, dr.med. Lars J. Rygh, Kirurgisk service klinikk, OT anestesi, Helse-Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus. Mann, 65 år. Skulderskade 1 år tidligere under slalomkjøring. Skuldersmertene reduserer livskvalitet betraktelig-ønsker STERKT operasjon. Tidligere hjerteinfarkt med postinfarkt svikt. Henvist til preoperativ vurdering hos egen kardiolog som konkluderte: Han har vært fulgt i 8 år og Ekkocor har vært stabilt hele denne tiden med lett dilatert v. ventrikkel og hypokinesi i nedrevegg som reduserer EF til ca %. EKG har vært uendret og gir mistanke om strict posteriort infarkt og venstre ventrikkel hypertrofi. Det har vært VES i varierende grad. Han vil ikke gjøre AEKG pga tidligere blodtrykksfall i forbindelse med det. Han har imidlertid ikke angitt angina pectoris ubehag ved gange og daglig gjøremål. Så langt det er mulig å si synes pas å ha en stabil hjertesykdom. Aksepteres av anestesilege og det planlegges narkose + nerveblokade. Operert som dagkirurgisk pasient. Bedøves kl 08, noe ustabilt blodtrykk etter innledning, trenger kontinuerlig vasopressor for å holde MAP over 60 mm Hg. Vellykket operasjon, pasienten våkner greit og avleveres recovery kl 10:55. Så skjer det noe. Ca kl 12:45 får pasienten smerter i venstre skulder, føler seg dårlig. Ustabil, vedvarende hypotensiv, løp med VT. Kardiogent sjokk. Luftambulanse tilkalles kl. 13:24. Flyes til Haukeland universitetssjukehus. Kl.15:15: Angiografi viser totalt okkludert venstre hovedstamme. Kl 16:30: fullminant hjertesvikt pga akutt fremreveggsinfarkt. MORS. Var det riktig å akseptere denne pasient for dagkirurgi ved KiH? Retrospektoskopi: Hva sa egentlig den preoperative kardiologiske vurderingen. Han vil ikke gjøre AEKG pga tidligere blodtrykksfall i forbindelse med det... Skulle noe vært gjort annerledes? Overprøvd kardiologen og krevd coronarangiografi/perfusjon s MR eller? 2. Aspirasjon i forbindelse med tonsillectomi. Seksjonsoverlege Bjørn Løvland, Avdeling for anestesiologi SIV- Tønsberg Kvinne 61 år, 163 cm, 79 kg, ASA 2. herpes zozter Tidligere: Operert lumbalt prolaps, hysterectomert, op neseseptum, brystreduksjon, vektreduksjon, venstresidig facialisparese / smerter etter herpes zoster siste halvår. Nå: Alvorlig søvnapnoe, 30 pustestopp pr time,, er misfornøyd med CPAP. ØNH-lege: Trange forhold i halsen tilbys UPPP Professor drøvels operasjon. 24/11: Opereres vellykket i TIVA m/ tube, op.tid 34 min. Ukomplisert forløp sendt hjem.