VEDLEGG I PREPARATOMTALE

Transkript

1 VEDLEGG I PREPARATOMTALE 1

2 1. LEGEMIDLETS NAVN EVRA 203 mikrogram/24 timer + 33,9 mikrogram/24 timer depotplaster 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Hvert 20 cm 2 depotplaster inneholder 6 mg norelgestromin (NGMN) og 600 mikrogram etinyløstradiol (EE). Hvert EVRA depotplaster frigjør gjennomsnittlig 203 mikrogram NGMN og 33,9 mikrogram EE pr. 24 timer. Legemiddeleksponeringen er bedre beskrevet ved farmakokinetikkprofilen (se pkt. 5.2). For fullstendig liste over hjelpestoffer, se pkt LEGEMIDDELFORM Depotplaster. Tynt depotplaster av typen matrise, som består av tre lag. Yttersiden av det øverste laget er beige og varmestemplet «EVRA». 4. KLINISKE OPPLYSNINGER 4.1 Indikasjoner Prevensjonsmiddel for kvinner EVRA er beregnet på kvinner i fertil alder. Sikkerhet og effekt er dokumentert hos kvinner fra 18 til 45 år. Beslutningen om å foreskrive EVRA må vurdere den enkelte kvinnes nåværende risikofaktorer, spesielt de for venøs tromboembolisme (VTE) og hvordan faren for VTE med EVRA er sammenlignet med andre kombinerte hormonelle prevensjonsmidler (se pkt. 4.3 og 4.4). 4.2 Dosering og administrasjonsmåte Dosering For å oppnå maksimal prevensjonseffekt, må pasientene rådes til å anvende EVRA nøyaktig som anvist. For instruksjoner om hvordan sette i gang bruk, se "Hvordan begynne å bruke EVRA" nedenfor. Det må bare brukes ett depotplaster om gangen. Hvert brukte depotplaster fjernes og erstattes øyeblikkelig med et nytt på den samme ukedagen (utskiftningsdag) på dag 8 og dag 15 i syklusen. Utskiftning av depotplasteret kan finne sted når som helst på utskiftningsdagen. Den fjerde uken er depotplasterfri og begynner på dag 22. En ny prevensjonssyklus begynner dagen etter avslutningen av den depotplasterfrie uken, og et EVRA depotplaster skal festes på selv om det ikke har vært noen bortfallsblødning eller om bortfallsblødningen ennå ikke har stoppet. Under ingen omstendigheter må intervallet uten depotplaster mellom doseringssykluser være på mer enn 7 dager. Hvis det er mer enn 7 depotplasterfrie dager, er brukeren muligens ikke lenger beskyttet 2

3 mot graviditet. Et ikke-hormonelt prevensjonsmiddel må benyttes i tillegg i 7 dager. Risikoen for ovulasjon øker for hver dag som går utover den anbefalte perioden uten prevensjon. Hvis man har hatt samleie under en slik forlenget depotplasterfri periode, bør mulighet for graviditet vurderes. Spesielle populasjoner Kroppsvekt på 90 kg eller mer Effekten av prevensjonsmidlet kan være redusert hos kvinner som veier 90 kg eller mer. Redusert nyrefunksjon EVRA er ikke studert hos kvinner med redusert nyrefunksjon. Det er ikke nødvendig å justere dosen, men fordi det antydes i litteraturen at den ubundne fraksjonen av etinyløstradiol er høyere, bør EVRA brukes under regelmessig kontroll i denne pasientgruppen. Redusert leverfunksjon EVRA har ikke vært studert hos kvinner med redusert leverfunksjon. EVRA er kontraindisert hos kvinner med redusert leverfunksjon (se pkt. 4.3). Kvinner i menopause EVRA er ikke indisert hos kvinner i menopause og er ikke beregnet til bruk som hormonerstattende behandling. Pediatrisk populasjon Sikkerhet og effekt har ikke blitt fastslått hos ungdom under 18 år. Det er ikke relevant å bruke EVRA hos barn og prepubertal ungdom. Administrasjonsmåte EVRA skal festes på ren, tørr, hårløs og frisk hud uten rifter, på rumpeballen, magen, ytre overarm eller øvre del av brystkassen, på et sted der det ikke gnisser mot stramme klær. EVRA må ikke festes på brystene eller på hud som er rød, irritert eller har sår. Hvert påfølgende EVRA depotplaster skal festes på et nytt sted på huden for å unngå eventuell irritasjon, men kan likevel brukes innenfor samme del av kroppen. Press depotplasteret fast og bestemt på plass, til kantene fester seg godt. For å unngå interferens med depotplasterets klebende egenskaper, må det ikke brukes sminke, kremer, lotion, pudder eller andre produkter på det hudområdet der depotplasteret er eller snart vil bli festet. Det anbefales at brukere sjekker depotplasteret sitt visuelt hver dag for å forsikre seg om at det er godt festet. EVRA depotplaster skal ikke klippes, skades eller endres på noen måte da dette kan redusere prevensjonseffekten. Brukte depotplastre må destrueres forsvarlig i henhold til instruksjonene under pkt Hvordan begynne å bruke EVRA Ingen tidligere bruk av hormonell antikonsepsjon i løpet av den siste syklusen Prevensjon med EVRA begynner på den første dagen av menstruasjonen. Ett enkelt depotplaster festes og brukes i en hel uke (7 dager). Det er ukedagen da det første depotplasteret festes (dag 1/startdag) som fastsetter de etterfølgende utskiftingsdagene. Utskiftingsdagen vil være denne ukedagen hver uke (syklus dag 8, 15, 22 og dag 1 i neste syklus). Det brukes ikke noe depotplaster i den fjerde uken fra og med dag 22. Hvis behandlingen i syklus 1 starter etter første dag av menstruasjonen, bør det samtidig brukes et prevensjonsmiddel uten hormoner de første 7 påfølgende dager i den første behandlingssyklusen. 3

4 Overgang fra perorale kombinasjons-p-piller Behandling med EVRA skal begynne den første dagen med bortfallsblødning. Hvis det ikke oppstår bortfallsblødning innen 5 dager etter at den siste aktive pillen (med hormoner) er tatt, må man utelukke graviditet før man starter behandlingen med EVRA. Hvis behandling innledes senere enn første dag med bortfallsblødning, må det samtidig brukes et ikke-hormonbasert prevensjonsmiddel i 7 dager. Hvis det går mer enn 7 dager etter at man har tatt den siste aktive prevensjonstabletten, kan kvinnen ha hatt eggløsning og bør derfor rådes til å konsultere lege før behandling med EVRA startes. Hvis samleie har funnet sted i en slik forlenget pillefri periode, bør mulighet for graviditet vurderes. Overgang fra en metode som kun inneholder progestogen Kvinnen kan skifte når som helst fra en p-pille med kun progesteron (fra et implantat på dagen det fjernes, fra et injeksjonspreparat når neste injeksjon skal gjøres), men barriereprevensjon må brukes de første 7 dagene. Etter provosert abort eller spontanabort Etter en provosert abort eller spontanabort før 20 ukers svangerskap, kan kvinnen begynne å bruke EVRA umiddelbart. I så fall er det ikke nødvendig med ekstra prevensjon. Vær oppmerksom på at eggløsning kan finne sted i løpet av 10 dager etter provosert abort eller spontanabort. Etter en provosert abort eller spontanabort ved eller etter 20 ukers svangerskap, kan behandling med EVRA starte enten på dag 21 etter aborten eller på den første dagen av den første spontane menstruasjonen, avhengig av hva som kommer først. Forekomsten av eggløsning på dag 21 etter abort (ved 20 ukers svangerskap) er ukjent. Etter fødsel Brukere som velger å ikke amme, bør ikke starte prevensjonsbehandling med EVRA før minst 4 uker etter fødselen. Ved start på et senere tidspunkt, bør kvinnen rådes til å bruke en barrieremetode i tillegg de første 7 dagene. Hvis samleie allerede har funnet sted, må graviditet utelukkes før behandlingen med EVRA starter, eller kvinnen må vente med å bruke preparatet til den første menstruasjonen inntreffer. For kvinner som ammer, se pkt Hva som må gjøres hvis depotplasteret løsner helt eller delvis Hvis depotplasteret løsner eller faller av, frigis det ikke tilstrekkelig av legemidlene. Hvis EVRA bare løsner delvis: - i under ett døgn (opptil 24 timer): Depotplasteret skal festes på nytt på samme sted eller skiftes ut med et nytt EVRA depotplaster øyeblikkelig. Det trengs ikke tilleggsprevensjon. Det neste EVRA depotplasteret skal settes på plass på den vanlige "utskiftningsdagen". - i mer enn ett døgn (24 timer eller mer) eller hvis brukeren ikke vet når depotplasteret har løsnet, er det en mulighet for at brukeren ikke blir beskyttet mot graviditet. Brukeren skal avslutte den pågående prevensjonssyklusen og starte en ny syklus umiddelbart ved å sette på et nytt EVRA depotplaster. Det foreligger nå en ny "dag 1" og en ny "utskiftningsdag". Et ikke-hormonelt prevensjonsmiddel må benyttes i tillegg de første 7 dagene i den nye syklusen. Et depotplaster bør ikke festes igjen hvis det ikke lenger er klebrig. Et nytt depotplaster bør festes umiddelbart. Det bør ikke brukes tape eller bandasjer til å holde depotplasteret på plass. Når påfølgende utskiftningsdager av EVRA depotplaster er forsinket Ved starten av en hvilken som helst depotplastersyklus (uke én/dag 1): Brukeren er muligens ikke beskyttet mot graviditet. Brukeren bør sette på det første depotplasteret i den nye syklusen så snart hun husker på det. Det foreligger nå en ny "utskiftningsdag" for depotplasteret, og en ny "dag 1". Et ikke-hormonelt prevensjonsmiddel må benyttes i tillegg de første 7 dagene i den nye syklusen. Hvis man har hatt samleie under en slik forlenget depotplasterfri periode, 4

5 bør mulighet for graviditet vurderes. Midt i syklusen (uke to/dag 8 eller uke tre/dag 15): - i ett eller to døgn (opptil 48 timer): Brukeren må sette på et nytt EVRA depotplaster øyeblikkelig. Det neste depotplasteret skal settes på plass på den vanlige "utskiftningsdagen". Hvis depotplasteret ble brukt på riktig måte i 7 dager før den første dagen man ikke brukte depotplasteret, er det ikke nødvendig med tilleggsprevensjon. - i mer enn to døgn (48 timer eller mer): Brukeren er muligens ikke beskyttet mot graviditet. Brukeren skal stoppe den pågående prevensjonssyklusen og øyeblikkelig starte en ny fire-ukers syklus ved et sette på et nytt EVRA depotplaster. Det foreligger nå en ny "dag 1" og en ny "utskiftningsdag". Et ikke-hormonelt prevensjonsmiddel må benyttes i tillegg de første 7 dagene i den nye syklusen. Ved slutten av syklusen (uke fire/dag 22) - Hvis depotplasteret ikke er blitt fjernet i begynnelsen av uke 4 (dag 22), må det fjernes så raskt som mulig. Den neste syklusen skal starte på den vanlige "utskiftningsdagen", som er dagen etter dag 28. Det trengs ikke tilleggsprevensjon. Justering av utskiftningsdag For å utsette en menstruasjonssyklus én gang, må kvinnen bruke et nytt depotplaster i begynnelsen av uke 4 (dag 22) uten å gjøre bruk av en depotplasterfri periode. Det kan oppstå gjennombruddsblødning eller spotting. Etter 6 sammenhengende uker med depotplaster, bør man la være å bruke depotplasteret i 7 dager. Deretter gjenopptas vanlig bruk av EVRA. Hvis brukeren ønsker å bytte til en annen utskiftningsdag, skal den pågående syklusen fullføres og det tredje depotplasteret fjernes på riktig dag. I løpet av den depotplasterfrie uken kan det velges en ny utskiftningsdag ved å sette på det første depotplasteret for den neste syklusen første gang man kommer til den ønskede ukedagen. Det må under ingen omstendigheter skje at man går mer enn 7 påfølgende dager uten depotplaster. Jo kortere det depotplasterfrie intervallet er, jo større er risikoen for at brukeren ikke får noen blødning, og det er økt risiko for gjennombruddsblødning og spotting under etterfølgende behandlingssyklus. I tilfeller med lettere hudirritasjon Hvis bruk av depotplasteret fører til ubehagelig irritasjon, kan det festes et nytt depotplaster på et nytt sted fram til neste utskiftingsdag. Det må bare brukes ett depotplaster om gangen. 4.3 Kontraindikasjoner Kombinert hormonell prevensjon (CHC) må ikke brukes ved følgende tilstander. Hvis noen av disse tilstandene skulle inntre ved bruk av EVRA, seponeres behandlingen straks. Forekomst av eller risiko for venøs tromboembolisme (VTE) Venøs tromboembolisme nåværende (på antikoagulerende midler) eller tidligere (f.eks. dyp venøs trombose (DVT) eller lungeembolisme (PE)). Kjent hereditær eller tilegnet predisposisjon for venøs tromboembolisme, for eksempel APC-resistens (inkludert Faktor V Leiden), antitrombin-iii-mangel, protein-c-mangel, protein-s-mangel. Omfattende kirurgi med langvarig immobilisering (se pkt. 4.4) En høy risiko for venøs tromboembolisme på grunn av tilstedeværelsen av flere risikofaktorer (se pkt. 4.4) Forekomst av eller risiko for arteriell tromboembolisme (ATE) Arteriell trombeembolisme nåværende arteriell tromboembolisme, tidligere arteriell tromboembolisme (f.eks. hjerteinfarkt) eller prodromal tilstand (f.eks. angina pectoris). Cerebrovaskulær sykdom nåværende slag, tidligere slag eller prodormal tilstand (f.eks. drypp, TIA). Kjent hereditær eller tilegnet predisposisjon for arterielle tromboembolisme, for eksempel hyperhomocysteinemi og antifosfolipidantistoffer (antikardiolipinantistoffer, lupusantikoagulanter). 5

6 Tidligere migrene med fokalnevrologiske symptomer. En høy risiko for arteriell tromboembolisme på grunn av flere risikofaktorer (se pkt. 4.4) eller på grunn av tilstedeværelsen av én alvorlig risikofaktor som: - diabetes mellitus med vaskulære symptomer - alvorlig hypertensjon - alvorlig dyslipoproteinanemi Overfølsomhet overfor virkestoffene eller overfor noen av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1 Kjent eller mistenkt brystkarsinom Karsinom i livmoren eller andre kjente eller mistenkte østrogenavhengige neoplasmer Unormal leverfunksjon forbundet med akutt eller kronisk hepatocellulær sykdom Hepatiske adenomer eller karsinomer Ikke diagnostisert abnorm genitalblødning Samtidig bruk av legemidler inneholdende ombitasvir/paritaprevir/ritonavir og dasabuvir (se pkt. 4.4 og 4.5) 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler Advarsler Hvis noen av tilstandene eller risikofaktorene som er nevnt over, er tilstede, må egnetheten til EVRA drøftes med kvinnen. Ved forverring av, eller første tegn på noen av disse tilstandene eller risikofaktorene skal kvinnen rådes til å ta kontakt med legen sin for å avgjøre om bruken av EVA skal seponeres. Det foreligger ingen klinisk evidens for at et depotplaster på noen måte er tryggere enn kombinasjons-p-piller. EVRA er ikke indisert ved graviditet (se pkt. 4.6). Risikoer ved venøs tromboembolisme (VTE) Bruken av enhver kombinert hormonell prevensjon (CHC) øker risikoen for venøs tromboembolisme (VTE) sammenlignet med ikke å bruke det. Produkter som inneholder levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron er forbundet med den laveste risikoen for VTE. Andre produkter som EVRA kan ha opptil to ganger denne risikoen. Beslutningen om å bruke noe annet produkt enn det med lavest VTE-risiko må tas etter å ha drøftet dette med kvinnen for å sikre at hun forstår risikoen for VTE med EVRA, hvordan hennes nåværende risikofaktorer påvirker denne risikoen og at hennes VTE-risiko er høyest ved bruk det første året. Det finnes også noe dokumentasjon som viser at risikoen øker når CHC startes på nytt etter en pause på 4 uker eller mer. Blant kvinner som ikke bruker kombinert hormonell prevensjon og som ikke er gravide, vil cirka 2 av utvikle en VTE i løpet av ett år. Hos hver enkelt kvinne kan risikoen imidlertid være langt høyere, avhengig av hennes underliggende risikofaktorer (se under). Det er anslått at av kvinner som bruker en lav dose kombinert hormonell prevensjon som inneholder levonorgestrel, vil cirka 6 1 utvikle en VTE i løpet av ett år. Studier har antydet at forekomsten av VTE hos kvinner som bruker EVRA, er opptil 2 ganger høyere enn for brukere av kombinerte hormonelle prevensjonsmidler som inneholder levonorgestrel. Dette tilsvarer cirka 6 til 12 VTE-er på ett år av kvinner som bruker EVRA. 1 Midtpunkt i området 5 7 per WY basert på en relativ risiko for CHC-er som inneholder levonorgestrel kontra ikke-bruk på omkring 2,3 til 3,6 6

7 I begge tilfeller er antallet VTE-er per år færre enn antallet forventet under graviditet eller i barselstiden. VTE kan være dødelig i 1-2 % av tilfellene. Antall VTE-hendelser per kvinner på ett år Antall VTE-hendelser Ikke-CHC-bruker (2 hendelser) CHC som inneholder levonorgestrel (5-7 hendelser) CHC som inneholder <etonogestrel> <norelgestromin> (6-12 hendelser) Ekstremt sjeldent er trombose rapportert å forekomme hos CHC-brukere i andre blodkar, f.eks. lever-, krøs, nyre- eller netthinnevener og -arterier. Risikofaktorer for VTE Risikoen for komplikasjoner ved venøs tromboembolisme hos brukere av kombinert hormonell prevensjon kan øke betraktelig hos en kvinne med tillegg av risikofaktorer, spesielt hvis det er flere risikofaktorer (se tabell). EVRA er kontraindisert hvis en kvinne har flere risikofaktorer som gir henne høy risiko for venetrombose (se pkt. 4.3). Hvis en kvinne har mer enn én risikofaktorer, er det mulig at økningen i risiko er større enn summen av de individuelle faktorene i så fall må hennes totale risiko for VTE vurderes. Hvis balansen mellom fordeler og risikoer anses å være negativ, må ikke en kombinert hormonell foreskrives (se pkt. 4.3). Tabell: Risikofaktorer for VTE Risikofaktor Fedme (kroppsmasseindeks (BMI) over 30 kg/m²) Langvarig immobilisering, omfattende kirurgi, all kirurgi på ben eller bekken, nevrokirurgi eller stort traume Merk: midlertidig immobilisering, inkludert flyreise > 4 timer kan også være en risikofaktor for VTE, spesielt hos kvinner med andre risikofaktorer Kommentar Risiko øker kraftig når BMI øker. Spesielt viktig å vurdere om andre risikofaktorer også er tilstede. I disse situasjonene anbefales det å seponere bruken av plasteret (minst fire uker i forveien i tilfelle av elektiv kirurgi) og at den ikke gjenopptas før to uker etter fullstendig remobilisering. En annen prevensjonsmetode må brukes for å unngå utilsiktet graviditet. Antitrombotisk behandling skal vurderes hvis EVRA ikke har blitt seponert på forhånd. 7

8 Positiv familiehistorikk (venøs tromboembolisme noen gang hos et søsken eller en forelder, spesielt relativt tidlig i livet) Annen medisinsk tilstand forbundet med VTE Aldring Hvis en hereditær predisposisjon mistenkes, må kvinnen henvises til en spesialist for råd før det besluttes å bruke noen kombinert hormonell prevensjon. Kreft, systemisk lupus erythematosus, hemolytisk uraemicum-syndrom, kronisk inflammatorisk tarmsykdom (Chrons sykdom eller ulcerøs kolitt) og sigdcellesykdom. Spesielt eldre enn 35 år. Det er ingen enighet om den mulige rollen til åreknuter og overfladisk tromboflebitt i debuten eller progresjonen av venøs trombose. Den økte risikoen for tromboembolisme ved graviditet og spesielt de første seks ukene av barselstiden, må vurderes (for informasjon om Graviditet og amming kan du se pkt. 4.6). Symptomer på VTE (dyp venetrombose og lungeemboli) Ved forekomst av symptomer skal kvinner rådes til å søke akutt medisinsk hjelp og å informere helsepersonen om at hun tar en kombinert hormonell prevensjon. Symptomer på dyp venetrombose (DVT) kan omfatte: - unilateral hevelse i ben og/eller fot eller langs en vene i benet - smerte eller ømhet i benet som kun føles ved å stå oppreist eller å gå - økt varme i det berørte benet. Rød eller misfarget hud på benet. Symptomer på lungeemboli (PE) kan omfatte: - plutselig og uforklarlig kortpustethet eller rask pusting - plutselig hoste som kan være forbundet med hemoptyse - skarp brystsmerte - alvorlig svimmelhet - rask eller uregelmessig hjerterytme Noen av disse symptomene (f.eks. "kortpustethet", "hoste") er ikke-spesifikke og kan mistolkes som vanligere eller mindre alvorlige hendelser (f.eks. luftveisinfeksjoner). Andre tegn på vaskulær okklusjon kan omfatte: plutselig smerte, hevelse og lett blå misfarging av en ekstremitet. Hvis okklusjonen forekommer i øyet, kan symptomer strekke seg fra smertefritt, uklart syn som kan utvikle seg til tap av synet. Noen ganger kan tap av syn oppstå nesten umiddelbart. Risiko for arteriell tromboembolisme (ATE) Epidemiologiske studer har assosiert bruken av CHC-er med en økt risiko for arteriell tromboembolisme (hjerteinfarkt) eller for cerebrovaskulært uhell (f.eks. drypp, slag). Arteriell tromboemolistiske hendelser kan være dødelige. Risikofaktorer for ATE Risikoen for komplikasjoner ved arteriell tromboembolisme eller ved et cerebrovaskulært uhell hos brukere av kombinert hormonell prevensjon øker hos kvinner med risikofaktorer (se tabell). EVRA er kontraindisert hvis en kvinne har én alvorlig risikofaktor eller flere risikofaktorer for ATE som gir henne høy risiko for arteriell trombose (se pkt. 4.3). Hvis en kvinne har flere risikofaktorer, er det mulig at økningen i risiko er større enn summen av de individuelle faktorene i så fall bør hennes totale risiko vurderes. Hvis balansen mellom fordeler og risikoer anses å være negativ, må ikke kombinert hormonell prevensjon foreskrives (se pkt. 4.3). 8

9 Tabell: Risikofaktorer for ATE Risikofaktor Aldring Røyking Hypertensjon Fedme (kroppsmasseindeks over 30 kg/m²) Positiv familiehistorikk (arteriell tromboembolisme noen gang hos et søsken eller en forelder, spesielt relativt tidlig i livet, f.eks. før 50 år). Migrene Andre medisinske tilstander forbundet med negative vaskulære hendelser Kommentar Spesielt eldre enn 35 år. Kvinner bør rådes til ikke å røyke hvis de ønsker å bruke en kombinert hormonell prevensjon. Kvinner over 35 som fortsetter å røyke, bør rådes sterkt til å bruke en annen prevensjonsmetode. Risiko øker kraftig når BMI øker. Spesielt viktig å vurdere om andre risikofaktorer også er tilstede. Hvis en hereditær predisposisjon mistenkes, må kvinnen henvises til en spesialist for råd før det besluttes å bruke noen kombinert hormonell prevensjon. En økning i frekvens eller alvorlighetsgrad av migrene under kombinert hormonell prevensjon bruk (som kan være prodormal for en cerebrovaskulær hendelse) kan være en grunn til umiddelbar seponering. Diabetes mellitus, hyperhomocysteinemi, hjerteklaffsykdom og forkammerflimmer, dyslipoproteinanemi og systemisk lupus erythematosus. Symptomer på ATE Ved forekomst av symptomer skal kvinner rådes til å søke akutt medisinsk hjelp og å informere helsepersonen om at hun tar kombinert hormonell prevensjon. Symptomer på et cerebrovaskulært uhell kan omfatte: - plutselig nummenhet eller svakhet i ansiktet, armen eller benet, spesielt på én side av kroppen - plutselige vanskeligheter med å gå, svimmelhet, tap av balanse eller koordinasjon - plutselig forvirring, problemer med å snakke eller å forstå - plutselig problem med å se på det ene eller begge øynene - plutselig, alvorlig eller langvarig hodepine uten kjent årsak - tap av bevissthet eller besvimelse med eller uten anfall Midlertidige symptomer antyder at hendelsen er et drypp (TIA). Symptomer på hjerteinfarkt (MI) kan omfatte: - smerte, ubehag, trykk, tyngde, følelse av klemming eller fullhet i brystet, armen eller under brystbenet - ubehag som stråler fra ryggen, kjeven, halsen, armen, magen - følelse av å være mett, ha fordøyelsesproblemer eller kvelning - svette, kvalme, oppkast eller svimmelhet - ekstrem svakhet, angst eller kortpustethet - rask eller uregelmessig hjerterytme Kvinner som bruker kombinerte antikonsepsjonsmidler må rådes på det sterkeste til å kontakte lege ved mulige symptomer på trombose. Ved mistanke om eller bekreftet trombose, må bruken av hormonbasert prevensjonsmiddel seponeres. Egnet alternativ prevensjon må benyttes på grunn av den teratogene effekten som behandling med antikoagulerende midler (kumariner) har. Svulster En økt fare for cervikalcancer ved langtidsbruk av perorale kombinasjons-p-piller er rapportert i noen epidemiologiske studier, men det er fortsatt omdiskutert hvorvidt disse funnene kan være et resultat av seksuell adferd eller andre faktorer som for eksempel humant papillomvirus (HPV). 9

10 En meta-analyse av 54 epidemiologiske studier har rapportert at det er en noe økt relativ risiko (RR = 1,24) for å få diagnostisert brystkreft hos kvinner som bruker perorale kombinasjons-p-piller. Den økte risikoen forsvinner gradvis i løpet av 10 år etter avsluttet bruk av perorale kombinasjons-p-piller. Siden brystkreft sjelden forekommer hos kvinner under 40 år, er det noe økte antallet brystkreftdiagnoser hos kvinner som bruker eller nylig har brukt perorale kombinasjon-p-piller lite i forhold til den generelle risikoen for brystkreft. Brystkreft som er diagnostisert hos kvinner som bruker eller har brukt p-piller har en tendens til å være mindre klinisk framskreden enn kreft diagnostisert hos kvinner som aldri har brukt p-piller. Det observerte mønsteret for økt risiko kan skyldes at brystkreft diagnostiseres tidligere hos kvinner som bruker en peroral kombinasjons-p-pille, de biologiske virkningene av den eller en kombinasjon av begge disse faktorene. I sjeldne tilfeller er det rapportert godartede levertumorer, og enda sjeldnere ondartede levertumorer hos kvinner som bruker perorale kombinasjons-p-piller. I isolerte tilfeller har disse tumorene ført til livstruende intra-abdominale blødninger. En levertumor må derfor vurderes som differensialdiagnose hvis alvorlig smerte i øvre abdomen, forstørret lever eller tegn på intra-abdominal blødning forekommer hos kvinner som bruker EVRA. ALAT-økninger I kliniske studier med pasienter behandlet for hepatitt C-virusinfeksjoner (HCV) med legemidler inneholdende ombitasvir/paritaprevir/ritonavir og dasabuvir med eller uten ribavirin, forekom transaminase (ALAT)-økninger over 5 ganger øvre normalgrense (ULN) signifikant hyppigere hos kvinner som brukte etinyløstradiolholdige legemidler slik som kombinerte hormonelle prevensjonsmidler (se pkt. 4.3 og 4.5). Andre tilstander - Prevensjonen kan være mindre effektiv hos kvinner som veier 90 kg eller mer (se pkt. 4.2 og 5.1). - Kvinner med hypertriglyseridemi eller med en familiær historie for dette, kan ha økt risiko for pankreatitt ved bruk av kombinerte antikonsepsjonsmidler. - Selv om det er rapportert små økninger i blodtrykket hos mange kvinner som tar hormonbaserte prevensjonsmidler, er klinisk relevante tilfeller sjeldne. En definitiv sammenheng mellom bruk av hormonbaserte prevensjonsmidler og klinisk hypertensjon er ikke klarlagt. Hvis konstant økt blodtrykk eller en klinisk signifikant økning i blodtrykket ikke responderer adekvat på blodtrykksenkende behandling hos kvinner med preeksisterende hypertensjon, må bruken av det kombinerte antikonsepsjonsmidlet seponeres. Bruken av kombinert antikonsepsjonsmiddel kan gjenopptas hvis normotensive verdier kan oppnås ved antihypertensiv behandling. - Det er rapportert at følgende tilstander kan forekomme eller forverres både ved graviditet og ved bruk av perorale kombinasjons-p-piller, men en sammenheng med bruken av perorale kombinasjons-p-piller er ikke påvist: Ikterus og/eller pruritus relatert til kolestase, galleblæresykdom, inkludert kolecystitt og gallestein, porfyri, systemisk lupus erythematosus, hemolytisk uremisk syndrom, Sydenhams korea, herpes gestationis, otosklerose-relatert hørselstap. - Akutt eller kronisk forstyrrelse av leverfunksjon krever at behandlingen med kombinerte antikonsepsjonmidler avbrytes inntil leverfunksjonsverdiene er normale igjen. Tilbakevending av kolestaserelatert pruritus som tidligere har forekommet under graviditet eller ved tidligere bruk av kjønnshormoner krever at bruken av kombinerte hormonbaserte antikonsepsjonsmidler avbrytes. - Selv om hormonbaserte prevensjonsmidler kan påvirke perifer insulinresistens og glukosetoleranse, finnes det ikke evidens for at det er nødvendig å endre den terapeutiske behandlingen hos diabetikere som bruker kombinerte antikonsepsjonsmidler. Diabetikere må imidlertid observeres nøye, særlig i begynnelsen av behandlingen med EVRA. - Forverring av endogen depresjon, epilepsi, Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt har vært rapportert ved bruk av perorale kombinasjons-p-piller. - Kloasme kan forekomme ved bruk av hormonbaserte prevensjonsmidler, særlig hos kvinner som tidligere har hatt chloasma gravidarum. Kvinner med kloasmetendens bør unngå sollys og ultrafiolett stråling når de bruker EVRA. Kloasme leges ikke alltid helt. 10

11 Medisinsk undersøkelse/konsultasjon Før start eller gjenstart av EVRA skal det tas en fullstendig medisinsk historikk (inkludert familiehistorikk) og graviditet må utelukkes. Blodtrykket skal måles, og en fysisk undersøkelse skal utføres i henhold til kontraindikasjonene (se pkt. 4.3) og advarslene (se pkt. 4.4). Det er viktig å henlede kvinnens oppmerksomhet mot informasjonen om venøs og arteriell trombose, inkludert risikoen ved EVRA sammenlignet med andre kombinerte hormonelle prevensjonsmidler, symptomene på CTE og ATE, de kjente risikofaktorene og hva som må gjøres hvis en trombose mistenkes. Kvinnen skal også instrueres om å lese pakningsvedlegget nøye og følge rådene som gis. Frekvensen og typen av undersøkelser skal være basert på etablerte praksisretningslinjer og tilpasses til den individuelle kvinnen. Kvinnen bør informeres om at orale prevensjonsmidler ikke beskytter mot HIV-infeksjoner (AIDS) og andre seksuelt overførbare sykdommer. Uregelmessige blødninger Uregelmessige blødninger (spotting eller gjennombruddsblødning) kan forekomme ved bruk av alle kombinerte hormonbaserte prevensjonsmidler, særlig i løpet av de første månedene preparatet tas. Av den grunn er en medisinsk vurdering av eventuelle uregelmessige blødninger kun nyttig etter en tilpasningsperiode på ca. tre sykluser. Hvis uregelmessige blødninger er vedvarende eller inntrer etter sykluser som før var regelmessige, samtidig som EVRA er brukt i samsvar med anbefalt fremgangsmåte, må man regne med at blødningen ikke skyldes bruk av EVRA. Det må vurderes om ikke-hormonelle faktorer kan være årsaken, og sykdommer eller graviditet må utelukkes. Utskrapning kan også komme på tale. Hos noen kvinner kan bortfallsblødninger utebli i denne depotplasterfrie perioden. Hvis EVRA tas i henhold til retningslinjene beskrevet i pkt. 4.2, er det lite sannsynlig at kvinnen er gravid. Hvis EVRA ikke er tatt i henhold til disse retningslinjene før den første uteblitte bortfallsblødningen eller ved to uteblitte bortfallsblødninger, må graviditet utelukkes før bruken av EVRA fortsettes. Noen kvinner kan få amenoré eller oligomenoré etter å ha seponert et hormonbasert prevensjonsmiddel, særlig når slike tilstander forelå i utgangspunktet. 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon Merk: Produktinformasjon for andre samtidige legemidler må konsulteres for å identifisere potensielle interaksjoner. Farmakodynamiske interaksjoner Samtidig bruk av legemidler inneholdende ombitasvir/paritaprevir/ritonavir og dasabuvir, med eller uten ribavirin, kan øke risikoen for ALAT-økninger (se pkt. 4.3 og 4.4). EVRA-brukere må derfor bytte til en alternativ prevensjonsmetode (f.eks. prevensjon med kun progestagen eller ikkehormonelle metoder) før oppstart av behandling med denne legemiddelkombinasjonen. Bruk av EVRA kan startes igjen 2 uker etter fullført behandling med denne legemiddelkombinasjonen. Andre legemidlers effekt på EVRA Interaksjoner kan forekomme med legemidler som induserer mikrosomale enzymer, som kan gi økt clearance av kjønnshormoner, og som kan føre til gjennombruddsblødning og/eller sviktende prevensjon. Følgende interaksjoner har blitt rapportert i litteraturen. Substanser som øker clearance av CHC-er (redusert effekt av CHC-er forårsaket av enzyminduksjon), f.eks.: Barbiturater, bosentan, karbamazepin, fenytoin, primidon, rifampicin, modafinil og HIV-legemidlene ritonavir, nevirapin og efavirenz, og muligens også felbamat, griseofulvin, okskarbazepin, topiramat og produkter som inneholder urtemidlet johannesurt (hypericum perforatum). 11

12 Håndtering Enzyminduksjon kan observeres etter noen få dagers behandling. Maksimal enzyminduksjon blir vanligvis sett etter ca. 10 dager, men kan opprettholdes i minst 4 uker etter avslutning av legemiddelterapi. På kort sikt En kvinne som får korttidsbehandling med legemidler som induserer legemiddelmetaboliserende leverenzymer eller enkeltvirkestoffer som induserer disse enzymene, må midlertidig bruke en barrieremetode i tillegg til EVRA, dvs. i løpet av den tiden det andre legemidlet brukes og 28 dager etter at det er avsluttet. Hvis det andre legemidlet brukes utover slutten av treukersperioden med plaster, skal neste depotplaster settes på uten den vanlige depotplasterfrie perioden. På lang sikt Hos kvinner som får langtidsbehandling med enzyminduserende virkestoffer, anbefales bruk av en annen pålitelig ikke-hormonell prevensjonsmetode. Substanser med variable effekter på clearance av CHC-er Når de gis samtidig med CHC-er, kan mange kombinasjoner av HIV-proteasehemmere og ikke-nukleosid revers transkriptasehemmere, inkludert kombinasjoner med HCV-hemmere, øke eller redusere plasmakonsentrasjonen av østrogen eller progestiner. Netto effekt av disse endringene kan være klinisk relevant i noen tilfeller. Forskrivningsinformasjonen til HIV-legemidler som brukes samtidig bør derfor leses for å identifisere mulige interaksjoner og tilhørende anbefalinger. I tvilstilfeller bør en barrieremetode brukes som tilleggsprevensjon hos kvinner som får behandling med proteasehemmere eller ikke-nukleosid revers transkriptasehemmere. Hemming av etinyløstradiolmetabolisme Etoricoxib er vist å øke plasmanivået av etinyløstradiol (50 til 60 %) når det tas samtidig med et oralt trefaseprevensjonsmiddel. Det antas at etoricoxib øker etinyløstradiolnivået fordi det hemmer sulfotransferaseaktivitet og dermed hemmer etinyløstradiolmetabolisme. EVRAs effekt på andre legemidler Hormonelle prevensjonsmidler kan påvirke metabolismen til visse andre aktive substanser. Følgelig kan plasma- og vevskonsentrasjoner øke (f.eks. ciklosporin). Dosejustering av legemiddel som brukes samtidig kan være nødvendig. Lamotrigin: Kombinerte hormonbaserte prevensjonsmidler er vist å signifikant redusere plasmakonsentrasjonen av lamotrigin når de gis samtidig, sannsynligvis som følge av induksjon av lamotriginglukuronidering. Dette kan redusere anfallskontrollen, og justering av lamotrigindosen kan derfor være nødvendig. Laboratorietester Bruk av prevensjonsmidler som er steroider kan påvirke resultatene av visse laboratorietester, inkludert biokjemiske parametere av lever-, skjoldbruskkjertel-, binyre- og nyrefunksjon, plasmanivåer av (transport-) proteiner, f. eks. kortikosteroidbindende globulin og lipid- /lipoproteinfraksjoner, parametere for karbohydratmetabolismen og parametere for koagulasjon og fibrinolyse. Endringene holder seg vanligvis innenfor normalområdet for laboratorieverdiene. 4.6 Fertilitet, graviditet og amming Graviditet EVRA er ikke indisert ved graviditet. 12

13 Epidemiologiske studier har ikke vist økt risiko for medfødte misdannelser hos barn født av kvinner som brukte kombinerte orale prevensjonsmidler før graviditeten. De fleste nyere studier viser heller ingen teratogen effekt hvis kombinerte orale prevensjonsmidler av vanvare ble tatt på et tidlig tidspunkt under graviditeten. Begrensede data på utfallet av graviditeter hos kvinner som brukte EVRA gir ikke grunnlag for konklusjoner vedrørende dets sikkerhet under graviditet. Dyrestudier har vist bivirkninger under graviditet og amming (se pkt. 5.3). Basert på disse dyredataene kan bivirkninger grunnet hormonelle effekter av virkestoffene ikke utelukkes. Generell erfaring med kombinerte orale prevensjonsmidler under graviditet har imidlertid ikke gitt holdepunkter for reelle bivirkninger hos mennesker. Hvis graviditet inntreffer under bruk av EVRA, må behandlingen med EVRA umiddelbart seponeres. Den økte risikoen for VTE i barselstiden bør vurderes dersom behandling med EVRA gjenopptas (se pkt. 4.2 og 4.4). Amming Kombinerte hormonbaserte prevensjonsmidler kan innvirke på amming, idet de kan redusere mengden av og endre sammensetningen på melken. Derfor bør bruk av EVRA vanligvis ikke anbefales før kvinnen har sluttet å amme. Fertilitet Kvinner kan oppleve forsinket befruktning etter seponering av EVRA. 4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner EVRA har ingen eller ubetydelig påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. 4.8 Bivirkninger Oppsummering av sikkerhetsprofilen De vanligste bivirkningene i kliniske studier var hodepine, kvalme og brystømhet. Henholdsvis 21,0 %, 16,6 % og 15,9 % av pasientene opplevde dette. Bivirkninger som kan oppstå i begynnelsen av behandlingen men vanligvis avtar etter de første tre syklusene er spotting, brystømhet og kvalme. Beskrivelse av utvalgte bivirkninger En økt risiko for arterielle og venøse trombotiske og tromboemboliske hendelser, inkludert hjerteinfarkt, slag, drypp, venøs trombose og lungeemboli er sett hos kvinner som bruker kombinerte hormonelle prevensjonsmidler som drøftes i større detalj i pkt Bivirkningsliste i tabellform Sikkerhet ble undersøkt hos 3322 seksuelt aktive kvinner som deltok i tre kliniske fase III-studier, designet for å vurdere prevensjonseffekt. Disse forsøkspersonene fikk seks eller 13 sykluser med prevensjon (EVRA eller oralt sammenligningspreparat), hvor de tok minst én dose med studielegemidlet og genererte sikkerhetsdata. Tabell 1 nedenfor viser bivirkninger rapportert i kliniske studier og etter markedsføring. MedDRA frekvenskonvensjon: svært vanlige ( 1/10), vanlige ( 1/100 til < 1/10), mindre vanlige ( 1/1000 til < 1/100), sjeldne ( 1/ til < 1/1000), svært sjeldne (<1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). 13

14 Tabell 1: Frekvens av bivirkninger Organklassesystem Bivirkning Frekvens Infeksiøse og parasittære sykdommer vanlige (Vulvo)vaginal mykotisk infeksjon Vaginal candida-infeksjon sjeldne Pustuløst utslett* Pustler på administrasjonsstedet Godartede, ondartede og uspesifiserte svulster (inkludert cyster og polypper) sjeldne Hepatiske neoplasmer* Brystkreft* Cervikskarsinom* Hepatiske adenomer* Uterin leiomyom Fibroadenomer i brystene Forstyrrelser i immunsystemet mindre vanlige Hypersensitivitet Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer mindre vanlige Hyperkolesterolemi Væskeretensjon Økt appetitt sjeldne Psykiatriske lidelser vanlige mindre vanlige sjeldne Nevrologiske sykdommer svært vanlige vanlige sjeldne Øyesykdommer sjeldne Hjertesykdommer sjeldne Karsykdommer mindre vanlige sjeldne Hyperglykemi* Insulinresistens* Humørsvingninger, affektive lidelser og angstlidelser Søvnløshet Nedsatt libido Sinne* Frustrasjon* Økt libido Hodepine Migrene Svimmelhet Cerebralt infarkt** Cerebral blødning* Unormal smak* Intoleranse overfor kontaktlinser* Arteriell tromboembolisme (Akutt) myokardinfarkt* Hypertensjon Hypertensiv krise* Arteriell trombose** Venøs trombose** Trombose* Venøs tromboembolisme 14

15 Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum sjeldne Lunge(arterie)trombose* Lungeemboli Gastrointestinale sykdommer svært vanlige Kvalme vanlige sjeldne Sykdommer i lever og galleveier sjeldne Hud- og underhudssykdommer vanlige mindre vanlige Abdominal smerte Oppkast Diaré Abdominal distensjon Kolitt* Kolecystitt Gallestenslidelse Leverlesjon* Kolestatisk gulsott* Kolestase* Akne Utslett Kløe Hudreaksjoner Hudirritasjoner Alopesi Allergisk dermatitt Eksem Fotosensitivitetsreaksjon Kontaktdermatitt Urtikaria Erytem sjeldne Angioødem* Erythema (multiforme nodusum)* Kloasme Eksfoliativt utslett* Generalisert kløe Utslett (erytematøst kløende) Seboreisk dermatitt* Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett vanlige Muskelkramper Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer svært vanlige Brystømhet vanlige mindre vanlige Dysmenoré Vaginal blødning og menstruasjonsforstyrrelser** Uterine kramper Brystlidelser Vaginal utflod Galaktoré Premenstruelt syndrom Vulvovaginal tørrhet 15

16 sjeldne Cervikal dysplasi* Nedsatt melkeproduksjon* Genital utflod Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet vanlige Utilpasshet Tretthet Reaksjoner på administrasjonsstedet (erytem, irritasjon, kløe, utslett) mindre vanlige sjeldne Undersøkelser vanlige mindre vanlige Generalisert ødem Perifert ødem Reaksjoner på administrasjonsstedet** Ødemer i ansiktet* Pitting ødem* Hevelser Reaksjoner på administrasjonsstedet (f.eks. abscesser, erosjoner) Lokalisert ødem* Vektøkning Økt blodtrykk Lipidforstyrrelser** sjeldne Redusert blodglukose* Unormale glukoseverdier i blod* * Rapportert etter markedsføring. ** Inkluderer bivirkninger rapportert i kliniske studier og rapportert etter markedsføring. Se pkt Melding av mistenkte bivirkninger Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via det nasjonale meldesystemet som beskrevet i Appendix V. 4.9 Overdosering Det er ikke rapportert om alvorlige bivirkninger etter utilsiktet inntak av store doser perorale prevensjonsmidler. Overdosering kan gi kvalme og brekninger. Vaginale blødninger kan forekomme hos noen kvinner. Ved mistanke om overdosering, må alle plastre fjernes og det må gis symptomatisk behandling. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiske egenskaper Farmakoterapeutisk gruppe: Kjønnshormoner og midler med effekt på genitalia, progestogener og østrogener, faste kombinasjoner, ATC-kode: G03AA13. Virkningsmekanisme EVRA virker ved at østrogen- og progestogen-effekten av hhv. etinyløstradiol og norelgestromin undertrykker gonadotropin. Den primære mekanismen er undertrykkelse av ovulasjonen, men endringer i cervixslimhinnen og i endometriet kan også bidra til preparatets effekt. 16

17 Klinisk effekt og sikkerhet Pearl indeks (se tabell): Studie-gruppe KONT 002 EVRA KONT 003 EVRA KONT 003 COC* KONT 004 EVRA KONT 004 COC** Alle pasienter som fikk EVRA Antall sykluser Total (ITT) Pearlindeks (95 % CI) 0,73 (0,15; 1,31) 0,89 (0,02; 1,76) 0,57 (0,0; 1,35) 1,28 (0,16; 2,39) 2,27 (0,59; 3,96) 0,90 (0,44; 1,35) Pearlindekser ved metodefeil (95 % CI) 0,61 (0,0; 1,14) 0,67 (0,0; 1,42) 0,28 (0,0; 0,84) 1,02 (0,02; 2,02) 1,30 (0,03; 2,57) 0,72 (0,31; 1,13) * DSG 150 mikrog + 20 mikrog EE ** 50 mikrog LNG + 30 mikrog for dag 1-6, 75 mikrog LNG + 40 mikrog EE for dag 7-11, 125 mikrog LNG + 30 mikrog EE for dagene Det ble utført eksplorative analyser for å avgjøre om pasientkarakteristika som alder, rase og vekt hadde sammenheng med graviditet i fase III-studiene (n=3319). Analysene viste ingen korrelasjon mellom alder og rase, og graviditet. Hva angår vekt, ble 5 av 15 graviditeter med EVRA rapportert hos kvinner med en opprinnelig kroppsvekt på 90 kg eller mer, som representerte < 3 % av pasientene i studiene. Under 90 kg var det ingen sammenheng mellom kroppsvekt og graviditet. Selv om bare % av variasjonene i farmakokinetiske data kan forklares av vekt (se pkt. 5.2), var den større andel av graviditeter blant kvinner med en vekt 90 kg statistisk signifikant og antyder at EVRA er mindre effektivt hos disse kvinnene. Bruk av høydoserte perorale kombinasjons-p-piller (50 mikrogram etinyløstradiol), reduserer risikoen for endometrie- og ovariecancer. Om dette også gjelder lavdoserte kombinerte antikonsepsjonsmidler gjenstår å bekrefte. 5.2 Farmakokinetiske egenskaper Absorpsjon Etter applikasjon av EVRA, nås maksimalt serumnivå av norelgestromin og etinyløstradiol innen ca. 48 timer. Steady-state -konsentrasjoner (Css) for norelgestromin og EE etter én uke med depotplaster er henholdsvis cirka 0,8 ng/ml og 50 pg/ml. I studier med gjentatt dosering ble det konstatert at plasmakonsentrasjoner og AUC for norelgestromin og EE bare økte marginalt over tid sammenlignet med uke 1 i syklus1. Absorpsjonen av norelgestromin og etinyløstradiol etter applikasjonen av EVRA ble studert under forhold som var tilstede i et helsesenter (badstue, boblebad, tredemølle og andre aerobe øvelser) og i et kaldtvannsbad. Resultatene indikerte at for norelgestromin, var det ingen signifikant innvirkning på C ss eller AUC sammenlignet med normal bruk. For EE ble det observert svake økninger på grunn av tredemølle og andre aerobe øvelser, men C ss -verdiene etter disse behandlingene lå innenfor referanseområdet. Kaldt vann hadde ingen signifikant innvirkning på disse parameterne. Resultater fra en EVRA-studie angående forlenget bruk av et enkelt prevensjonsdepotplaster i 7 dager og 10 dager indikerte at mål-c ss for norelgestromin og etinyløstradiol ble opprettholdt over en 3-dagers periode med forlenget bruk av EVRA (tilsammen 10 dager). Disse funnene antyder at klinisk effekt vil opprettholdes selv om planlagt utskiftning blir overskredet med så mye som 2 hele døgn. Distribusjon Norelgestromin og norgestrel (en serummetabolitt av norelgestromin) er i høy grad bundet (> 97 %) til serumproteiner. Norelgestromin er bundet til albumin og ikke til SHBG, mens norgestrel primært er bundet til SHBG, hvilket begrenser dets biologiske aktivitet. Etinyløstradiol er i utstrakt grad bundet til serumalbumin. 17

18 Biotransformasjon Norelgestromin metaboliseres i leveren og metabolittene inkluderer norgestrel, som i stor grad er bundet til SHBG, samt ulike hydroksylerte og konjugerte metabolitter. Etinyløstradiol metaboliseres også til ulike hydroksylerte produkter og deres glukuron- og sulfatkonjugater. Eliminasjon Etter fjerning av et depotplaster var gjennomsnittlig halveringstid for norelgestromin og etinyløstradiol henholdsvis ca. 28 timer og 17 timer. Metabolitter av norelgestromin og etinyløstradiol elimineres via nyrene og i feces. Transdermale versus orale prevensjonsmidler Den farmakokinetiske profilen til transdermale og perorale kombinasjons-p-piller er ulik og forsiktighet bør utvises når man gjør en direkte sammenligning mellom de farmakokinetiske parametre. I en studie som sammenlignet EVRA med et oralt prevensjonsmiddel inneholdende norgestimat (modersubstans til norelgestromin) 250 mikrog og etinyløstradiol 35 mikrog, var C max -verdiene 2 ganger høyere for NGMN og EE hos individer som fikk oralt prevensjonsmiddel sammenlignet med individer som fikk EVRA, mens total eksponering (AUC og C ss ) var sammenlignbar. Interindividuell variasjon (% CV) av de farmakokinetiske parameterne var relativt sett høyere for EVRA-brukere enn hos brukere av orale prevensjonsmidler. Virkninger av alder, kroppsvekt og kroppsoverflate Virkningene av alder, kroppsvekt og kroppsoverflate på farmakokinetikken av norelgestromin og etinyløstradiol ble evaluert hos 230 friske kvinner fra ni farmakokinetiske studier av enkeltstående 7-dagers bruk av EVRA. For både norelgestromin og EE ble økende alder, kroppsvekt og kroppsoverflate assosiert med små reduksjoner i C ss - og AUC-verdiene. Imidlertid kan bare en liten del (10-20 %) av den generelle variasjonen i farmakokinetikken av norelgestromin og EE etter påføring av EVRA assosieres med noen av eller alle de demografiske parametrene ovenfor. 5.3 Prekliniske sikkerhetsdata Ikke-kliniske data indikerer ingen spesiell fare for mennesker basert på konvensjonelle studier av sikkerhetsfarmakologi, toksisitetstester ved gjentatte doser, gentoksisitet eller karsinogenitet. Når det gjelder reproduksjonstoksisitet, viste norelgestromin fostertoksisitet hos kaniner. Sikkerhetsmarginen for denne effekten var imidlertid tilstrekkelig høy. Det foreligger ingen data om reproduksjonstoksisitet av kombinasjonen av norelgestromin og etinyløstradiol. Data for kombinasjonen av norgestimat (forstadium til norelgestromin) med etinyløstradiol indikerer redusert fruktbarhet hos hunndyr og redusert implantasjon (rotte), en økning i fosterresorpsjon (rotte, kanin) og, ved høye doser, redusert levedyktighet og fruktbarhet hos hunnavkom (rotte). Relevansen for menneskelig eksponering er ukjent, da effektene kan forklares ved hjelp av velkjente farmakodynamiske eller artsspesifikke forhold. Studier utført for å vurdere EVRAs lokale effekter på huden indikerer at depotplasteret ikke har potensial for sensibilisering, og bruken resulterte kun i mild irritasjon når det ble testet på kaninhud. 6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer Bakre lag ytre lag av farget polyetylen med lav tetthet indre lag av polyester. Midterste lag polyisobutylen/polybuten-klebemiddel krysspovidon 18

19 uvevd polyesterstoff lauryllaktat. Tredje lag film av polyetylentereftalat (PET) belegg av polydimetylsiloksan. 6.2 Uforlikeligheter Ikke relevant. 6.3 Holdbarhet 2 år 6.4 Oppbevaringsbetingelser Oppbevares i original foliepose og kartong for å beskytte mot lys og fuktighet. Skal ikke oppbevares i kjøleskap eller fryses. 6.5 Emballasje (type og innhold) Indre emballasje Foliepose som består av fire lag: Et lag av polyetylen med lav tetthet (innerste lag), et lag av aluminiumsfolie, et nytt lag av polyetylen med lav tetthet, og et ytre lag av bleket papir. Ytre emballasje Hver eske har 3, 9 eller 18 EVRA depotplaster, i individuelle folieposer. Folieposene er samlet i bunter á tre stk ved hjelp av transparent perforert plastfilm og er pakket i en pappkartong. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. 6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering Plasteret skal festes på huden umiddelbart etter at innpakningen er fjernet. For å unngå interferens med EVRAs klebende egenskaper, må det ikke brukes kremer, lotion eller pudder på det hudområdet der EVRA depotplaster skal festes. Etter bruk inneholder depotplasteret fremdeles betydelige mengder aktive stoffer, og virksomme hormoner kan ha skadelige følger dersom de kommer ut i vann eller grunnvann. Brukte depotplastre skal derfor destrueres forsvarlig. Den avtagbare folien på utsiden av posen dras til siden. Det brukte depotplasteret plasseres på den åpne flaten slik at den klebrige siden dekker det mørke området på posen. Den løsnede folien brettes tilbake for å forsegle det brukte depotplasteret mot folieposen. Ikke anvendt legemiddel samt avfall bør destrueres i overensstemmelse med lokale krav. Brukte depotplastre må ikke skylles ned i toalettet eller andre vannavløp. 7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN JANSSEN-CILAG INTERNATIONAL N.V. Turnhoutseweg, 30 B-2340 Beerse Belgia 19

20 8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE) EU/1/02/223/001 EU/1/02/223/002 EU/1/02/223/ DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE Dato for første markedsføringstillatelse: 22. august Dato for siste fornyelse: 22. august OPPDATERINGSDATO Detaljert informasjon om dette legemidlet er tilgjengelig på nettstedet til Det europeiske legemiddelkontoret (The European Medicines Agency) 20

21 VEDLEGG II A. TILVIRKER(E) ANSVARLIG FOR BATCH RELEASE B. VILKÅR ELLER RESTRIKSJONER VEDRØRENDE LEVERANSE OG BRUK C. ANDRE VILKÅR OG KRAV TIL MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN D. VILKÅR ELLER RESTRIKSJONER VEDRØRENDE SIKKER OG EFFEKTIV BRUK AV LEGEMIDLET 21

22 A. TILVIRKER(E) ANSVARLIG FOR BATCH RELEASE Navn og adresse til tilvirker(e) ansvarlig for batch release Janssen Pharmaceutica N.V., Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Belgia B. VILKÅR ELLER RESTRIKSJONER VEDRØRENDE LEVERANSE OG BRUK Legemiddel underlagt reseptplikt. C. ANDRE VILKÅR OG KRAV TIL MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN Periodiske sikkerhetsoppdateringsrapporter (PSUR) Innehaver av markedsføringstillatelsen skal sende inn periodiske sikkerhetsoppdateringsrapporter for dette legemidlet i samsvar med kravene i EURD-listen (European Union Reference Date list) som gjort rede for i Artikkel 107c(7) av direktiv 2001/83/EF og publisert på nettstedet til Det europeiske legemiddelkontor (The European Medicines Agency). D. VILKÅR ELLER RESTRIKSJONER VEDRØRENDE SIKKER OG EFFEKTIV BRUK AV LEGEMIDLET Risikohåndteringsplan (RMP) Ikke relevant. 22

23 VEDLEGG III MERKING OG PAKNINGSVEDLEGG 23

24 A. MERKING 24

25 OPPLYSNINGER SOM SKAL ANGIS PÅ DEN YTRE EMBALLASJE YTTERESKE 1. LEGEMIDLETS NAVN EVRA 203 mikrogram/24 timer + 33,9 mikrogram/24 timer depotplaster norelgestromin/etinyløstradiol 2. DEKLARASJON AV VIRKESTOFF(ER) 1 plaster à 20 cm 2 inneholder: 6 mg norelgestromin og 600 mikrogram etinyløstradiol 1 plaster avgir: 203 mikrogram norelgestromin og 33,9 mikrogram etinyløstradiol pr. 24 timer 3. LISTE OVER HJELPESTOFFER Bakre lag: ytre lag av farget polyetylen med lav tetthet, indre lag av polyester. Midterste lag: polyisobutylen/polybuten-klebemiddel, krysspovidon, lauryllaktat, uvevd polyesterstoff. Tredje lag: film av polyetylentereftalat (PET), belegg av polydimetylsiloksan. 4. LEGEMIDDELFORM OG INNHOLD (PAKNINGSSTØRRELSE) 3 depotplastre 9 depotplastre 18 depotplastre 5. ADMINISTRASJONSMÅTE OG ADMINISTRASJONSVEI(ER) Les pakningsvedlegget før bruk. Transdermal bruk 6. ADVARSEL OM AT LEGEMIDLET SKAL OPPBEVARES UTILGJENGELIG FOR BARN Oppbevares utilgjengelig for barn. 7. EVENTUELLE ANDRE SPESIELLE ADVARSLER 8. UTLØPSDATO Utløpsdato 25

26 9. OPPBEVARINGSBETINGELSER Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys og fuktighet. Skal ikke oppbevares i kjøleskap eller fryses. 10. EVENTUELLE SPESIELLE FORHOLDSREGLER VED DESTRUKSJON AV UBRUKTE LEGEMIDLER ELLER AVFALL Brukte eller ubrukte plastre må ikke skylles ned i toalettet. Les vedlagte pakningsvedlegg for destruksjon. 11. NAVN OG ADRESSE PÅ INNEHAVEREN AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN Janssen-Cilag International N.V. Turnhoutseweg, 30 B-2340 Beerse, Belgia 12. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE) EU/1/02/223/001: 3 depotplastre EU/1/02/223/002: 9 depotplastre EU/1/02/223/003: 18 depotplastre 13. PRODUKSJONSNUMMER Batch 14. GENERELL KLASSIFIKASJON FOR UTLEVERING Reseptpliktig legemiddel 15. BRUKSANVISNING 16. INFORMASJON PÅ BLINDESKRIFT evra 17. SIKKERHETSANORDNING (UNIK IDENTITET) TODIMENSJONAL STREKKODE Todimensjonal strekkode, inkludert unik identitet. 26

27 18. SIKKERHETSANORDNING (UNIK IDENTITET) I ET FORMAT LESBART FOR MENNESKER PC: SN: NN: 27

28 MINSTEKRAV TIL OPPLYSNINGER SOM SKAL ANGIS PÅ SMÅ INDRE EMBALLASJER ETIKETT PÅ DOSEPOSE 1. LEGEMIDLETS NAVN OG ADMINISTRASJONSVEI EVRA 203 mikrogram/24 timer + 33,9 mikrogram/24 timer depotplaster norelgestromin/etinyløstradiol 2. ADMINISTRASJONSMÅTE Transdermal bruk Les pakningsvedlegget før bruk. 3. UTLØPSDATO Utløpsdato 4. PRODUKSJONSNUMMER Batch 5. INNHOLD ANGITT ETTER VEKT, VOLUM ELLER ANTALL DOSER Inneholder 1 depotplaster 6. ANNET 28

29 Huskelapper Sett disse klistremerkene på kalenderen din så husker du når du skal skifte depotplasteret Denne syklusen Første Andre Tredje Fjerne plasteret plaster plaster plaster (Uke 1) (Uke 2) (Uke 3) Skaffe nytt plaster Neste syklus Første plaster Til forsegling av brukt plaster TIL FORSEGLING AV BRUKT PLASTER Håndtering av brukt plaster: 1. Brukt plaster festes slik at den klebrige siden dekker det mørke området 2. Fjern beskyttelsespapiret 3. Lim igjen folien 4. Kastes i husholdningsavfall 29

30 B. PAKNINGSVEDLEGG 30

31 Pakningsvedlegg: Informasjon til brukeren EVRA 203 mikrogram/24 timer + 33,9 mikrogram/24 timer depotplaster norelgestromin/etinyløstradiol Viktige ting å vite om kombinerte hormonelle prevensjonsmidler: - De er en av de mest pålitelige reversible prevensjonsmetodene som finnes hvis de brukes riktig. - De øker risikoen noe for å få en blodpropp i venene og arteriene, spesielt i det første året eller når et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel startes på nytt etter en pause på 4 uker eller mer. - Vær oppmerksom, og snakk med legen din hvis du tror at du har noen symptomer på en blodpropp (se pkt. 2 Blodpropper ). Les nøye gjennom dette pakningsvedlegget før du begynner å bruke dette legemidlet. Det inneholder informasjon som er viktig for deg. - Ta vare på dette pakningsvedlegget. Du kan få behov for å lese det igjen. - Hvis du har ytterligere spørsmål, kontakt lege, apotek eller sykepleier. - Dette legemidlet er skrevet ut kun til deg. Ikke gi det videre til andre. Det kan skade dem. - Kontakt lege, apotek eller sykepleier dersom du opplever bivirkninger, inkludert mulige bivirkninger som ikke er nevnt i dette pakningsvedlegget. Se avsnitt 4. I dette pakningsvedlegget finner du informasjon om: 1. Hva EVRA er og hva det brukes mot 2. Hva du må vite før du bruker EVRA 3. Hvordan du bruker EVRA 4. Mulige bivirkninger 5. Hvordan du oppbevarer EVRA 6. Innholdet i pakningen og ytterligere informasjon 1. Hva EVRA er og hva det brukes mot EVRA inneholder to typer kjønnshormoner, et progestogen som heter norelgestromin og et østrogen som heter etinyløstradiol. EVRA kalles et kombinert hormonbasert prevensjonsmiddel fordi det inneholder to hormoner. Det brukes for å forhindre graviditet. 2. Hva du må vite før du bruker EVRA Generelle merknader Før du begynner å bruke EVRA må du lese informasjonen om blodpropper i avsnitt 2. Det er spesielt viktig å lese symptomene på en blodpropp se avsnitt 2 Blodpropper ). Når du ikke må bruke EVRA Du skal ikke bruke EVRA hvis du har noen av tilstandene oppført under. Hvis du har noen av tilstandene angitt under, må du si fra til legen din. Legen din vil drøfte hvilke andre former for prevensjon som vil være bedre for deg. dersom du har (eller noen gang har hatt) blodpropper i et blodkar i bena (dyp venetrombose), lungene (lungeemboli) eller andre organer dersom du vet at du har en sykdom som påvirker blodkoagulering for eksempel protein-cmangel, protein-s-mangel, antitrombin-iii-mangel, Faktor V Leiden- eller antifosfolipidantistoffer dersom du trenger en operasjon, eller dersom du blir sengeliggende i en lengre periode (se avsnittet "Blodpropper" dersom du noen gang har hatt et hjerteinfarkt eller et slag 31

32 dersom du har (eller noen gang har hatt) angina pectoris (en tilstand som forårsaker sterk brystsmerte og kan være første tegn på et hjerteinfarkt) eller drypp (midlertidige symptomer på slag) dersom du har noen av de følgende sykdommene som kan øke risikoen for en blodpropp i arteriene dine: - alvorlig diabetes med blodkarskade - svært høyt blodtrykk - svært mye fett i blodet (kolesterol eller triglyserider) - en tilstand kjent som hyperhomocysteinemi dersom du har (eller noen gang har hatt) en type migrene som kalles migrene med aura dersom du er allergisk ovenfor norelgestromin, etinyløstradiol eller noen av de andre innholdsstoffene i dette legemidlet (listet opp i avsnitt 6) dersom du noen gang har hatt brystkreft eller kreft i livmor, livmorhals eller skjede, eller hvis det er mistanke om at du har dette dersom du noen gang har hatt leversvulst eller en leversykdom som gjør at leveren din ikke fungerer som den skal dersom du har underlivsblødninger av ukjent årsak dersom du har hepatitt C og tar legemidler inneholdende ombitasvir/paritaprevir/ritonavir og dasabuvir (se også Andre legemidler og EVRA ). Ikke bruk dette legemidlet hvis noen av tilstandene ovenfor gjelder deg. Snakk med legen din, apoteket eller sykepleier før bruk av dette legemidlet hvis du er usikker. Når du må vise forsiktighet ved bruk av EVRA Når bør du kontakte legen din? Søk akutt legehjelp dersom du merker mulige tegn på en blodpropp som kan bety at du lider av en blodpropp i benet (dvs. dyp venetrombose), en blodpropp i lungen (dvs. lungeemboli), et hjerteinfarkt eller slag (se avsnittet "Blodpropp [trombose] under). For en beskrivelse av symptomene på disse alvorlige bivirkningene kan du gå til "Hvordan kjenne igjen en blodpropp". Advarsler og forsiktighetsregler Før du bruker dette legemidlet, må legen din foreta en medisinsk undersøkelse. Rådfør deg med legen din dersom noen av de følgende tilstandene gjelder deg. Dersom tilstanden utvikler seg eller blir verre mens du bruker EVRA, må du også rådføre deg med legen din. dersom du har Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt (kronisk inflammatorisk tarmsykdom) dersom du har systemisk lupus erythematosus (SLE en sykdom som har innvirkning på det naturlige immunforsvaret ditt) dersom du har hemolytisk-uremisk syndrom (HUS en lidelse hvor blodpropper som forårsaker nyresvikt) dersom du har sigdcelleanemi (en arvelig sykdom i de røde blodcellene) dersom du har forhøyede nivåer av fett i blodet (hypertriglyseridemi) eller positiv familiehistorikk for denne tilstanden. Hypertriglyseridemi har blitt assosiert med en økt risiko for å utvikle pankreatitt (betennelse i bukspyttkjertelen) dersom du trenger en operasjon, eller du blir sengeliggende i en lengre periode (se avsnitt 2 "Blodpropper") dersom du nettopp har født, er det høyere risiko for at du får blodpropp. Du bør spørre leggen din om hvor raskt etter fødselen du kan begynne å ta EVRA dersom du har en betennelse i venene under huden (overfladisk tromboflebitt) dersom du har åreknuter 32

33 BLODPROPPER Bruk av kombinerte hormonelle prevensjonsmidler som EVRA øker risikoen din for å utvikle en blodpropp sammenlignet med ikke å bruke det. I sjeldne tilfeller kan blodpropper blokkere blodkar og forårsake alvorlige problemer. Blodpropper kan utvikle seg i vener (kalt "venøs trombose ) i arterier (kalt "arteriell trombose, arteriell tromboembolisme ). Det er ikke alltid man blir helt frisk av blodpropp. I sjeldne tilfeller kan det være varige effekter, eller i svært sjeldne tilfeller, kan det være dødelig. Det er viktig å huske at den totale risikoen for en skadelig blodpropp på grunn av EVRA er liten. SLIK GJENKJENNER DU EN BLODPROPP Søk akutt medisinsk hjelp dersom du merker noen av følgende tegn eller symptomer. Opplever du noen av disse tegnene? hevelse i ett ben eller langs en vene i benet eller foten, spesielt sammen med: - smerte eller ømhet i benet som kun kjennes når du står oppreist eller går - økt varme i det berørte benet - endring i hudfargen på benet, f.eks. at det blir blekt, rødt eller blått plutselig, uforklarlig kortpustethet eller rask pust plutselig hoste uten en åpenbar årsak, som kan få opp blod skarp brystsmerte som kan øke ved dyp pusting alvorlig svimmelhet rask eller uregelmessig hjerterytme kraftig smerte i magen Hvis du er usikker, bør du snakke med en lege ettersom noen av disse symptomene, slik som hosting eller kortpustethet kan feiltolkes som mildere sykdommer som en luftveisinfeksjon (f.eks. forkjølelse). Symptomer forekommer som regel i ett øye: umiddelbart tap av syn eller smertefritt uklart syn som kan utvikle seg til tap av syn brystsmerte, ubehag, trykk, tyngde følelse av klemming eller fullhet i brystet, armen eller under brystbenet metthet, fordøyelsesproblemer eller en kvelende følelse ubehag i overkroppen som stråler fra ryggen, kjeven, halsen, armen og magen svette, kvalme, oppkast eller svimmelhet ekstrem svakhet, angst eller kortpustethet rask eller uregelmessig hjerterytme Hva du kanskje lider av Dyp venetrombose Lungeemboli Retinalvenetrombose (blodpropp i øyet) Hjerteinfarkt 33

34 plutselig svakhet eller nummenhet i ansiktet, armen eller benet, spesielt på den ene siden av kroppen plutselig forvirring, vanskeligheter med å snakke eller forstå plutselige vanskeligheter med å se på ett eller begge øynene plutselige vanskeligheter med å gå, svimmelhet, tap av balanse eller koordinasjon plutselig, kraftig eller langvarig hodepine uten noen kjent årsak tap av bevissthet eller besvimelse med eller uten anfall Slag Noen ganger kan symptomene på et slag være kortvarige med en nesten umiddelbar, fullstendig tilfriskning, men du bør likevel søke akutt medisinsk hjelp da du kan være i faresonen for å få et nytt slag. hevelse eller lett blå misfarging i en ekstremitet kraftig smerte i magen (akutt abdomen) Blodpropper som blokkerer andre blodkar BLODPROPPER I EN VENE Hva kan skje hvis en blodpropp dannes i en vene? Bruken av kombinerte hormonelle prevensjonsmidler kan være forbundet med en økning i risikoen for blodpropper i venen (venøs trombose). Disse bivirkningene er imidlertid sjeldne. De oppstår som oftest i løpet av det første året med bruk av et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel. Dersom en blodpropp dannes i en vene i benet eller foten, kan det forårsake en dyp venetrombose. Dersom en blodpropp vandrer fra benet og setter seg fast i lungen, kan det forårsake en lungeemboli. Svært sjeldent kan en blodpropp dannes i en vene i et annet organ, for eksempel øyet (retinal venetrombose). Når er risikoen for å utvikle en blodpropp i en vene høyest? Risikoen for å utvikle en blodpropp i en vene er høyest i løpet av det første året du bruker et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel for første gang. Risikoen kan også være høyere hvis du starter bruken av et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel igjen (det samme produktet eller et annet produkt) etter en pause på 4 uker eller mer. Etter det første året blir risikoen lavere, men er alltid litt høyere enn hvis du ikke brukte et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel. Når du slutter å bruke EVRA går risikoen for en blodpropp tilbake til normalt innen noen få uker. Hva er risikoen for å utvikle en blodpropp? Risikoen avhenger av din naturlige risiko for venøs tromboemboli og typen kombinert hormonelt prevensjonsmiddel som du bruker. Den totale risikoen for en blodpropp i benet eller lungen ved bruk av EVRA er liten. - Av kvinner som ikke bruker noe kombinert hormonelt prevensjonsmiddel og som ikke er gravide, vil cirka 2 utvikle en blodpropp på ett år - Av kvinner som bruker et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel som inneholder levonorgestrel eller noretisteron eller norgestimat, vil cirka 5-7 utvikle en blodpropp i løpet av ett år. - Av kvinner som bruker et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel som inneholder etonorgestrel eller norelgestromin, for eksempel EVRA, vil cirka 6-12 kvinner utvikle en blodpropp i løpet av ett år. 34

35 - Risikoen for å få en blodpropp vil variere i henhold til din personlige sykehistorie (se "Faktorer som øker risikoen for en blodpropp under). Kvinner som ikke bruker en kombinert hormonell pille/plaster/ring og ikke er gravide Kvinner som bruker en kombinert hormonell prevensjonspille som inneholder levonorgestrel, noretisteron eller norgestimat Kvinner som bruker EVRA Risiko for å utvikle en blodpropp i løppet av ett år Cirka 2 av kvinner Cirka 5-7 av kvinner Cirka 6-12 av kvinner Faktorer som øker risikoen for en blodpropp i en vene Risikoen for en blodpropp med EVRA er liten, men noen tilstander vil øke risikoen. Risikoen er høyere: dersom du er svært overvektig (kroppsmasseindeks eller BMI på over 30 kg/m 2 ) dersom et medlem av din nære familie har hatt en blodpropp i benet, lungen eller annet organ i ung alder (f.eks. under 50 år). I så fall kan du ha en arvelig blodkoaguleringssykdom dersom du må ha en operasjon, blir sengeliggende i en lang periode på grunn av en skade eller sykdom eller du har benet i gips. Bruken av EVRA kan måtte stoppes flere uker før operasjon eller mens du er mindre mobil. Dersom du må slutte å bruke EVRA, må du spørre legen din når du kan begynne å bruke det igjen. etterhvert som du blir eldre (spesielt eldre enn cirka 35 år) dersom du fødte for mindre enn noen få uker siden Risikoen for å utvikle en blodpropp øker desto flere tilstander du har. Flyreise (> 4 timer) kan midlertidig øke risikoen for en blodpropp, spesielt hvis du har noen av de andre faktorene som er angitt. Det er viktig at du sier fra til legen din dersom noen av disse tilstandene gjelder deg, selv om du er usikker. Legen din kan avgjøre at bruken av EVRA må stoppes. Dersom noen av tilstandene over ender seg mens du bruker EVRA, for eksempel at et medlem av nær familie opplever en trombose uten noen kjent grunn, eller du går mye opp i vekt, fortell det til legen din. BLODPROPPER I EN ARTERIE Hva kan skje hvis en blodpropp dannes i en arterie? Som en blodpropp i en vene, kan en blodpropp i en arterie forårsake alvorlige problemer. Den kan for eksempel forårsake et hjerteinfarkt eller et slag. Faktorer som øker risikoen for en blodpropp i en arterie Det er viktig å merke seg at risikoen for et hjerteinfarkt eller slag fra bruk av EVRA er svært liten, men kan øke: etter hvert som du blir eldre (eldre enn 35 år) dersom du røyker. Når du bruker et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel som EVRA, rådes du til å slutte å røyke. Dersom du ikke er i stand til å slutte å røyke og du er eldre enn 35 år, vil legen din råde deg til å bruke en annen type prevensjonsmiddel dersom du er overvektig dersom du har høyt blodtrykk dersom et medlem av nær familie har hatt et hjerteinfarkt eller slag i ung alder (yngre enn cirka 50 år). I så fall kan du også ha høyere risiko for å få hjerteinfarkt eller slag dersom du eller noen i nær familie har et høyt nivå av fett i blodet (kolesterol eller triglyserider) dersom du får migrene, spesielt migrene med aura 35

36 dersom du har et hjerteproblem (feil på hjerteklaff, rytmeforstyrrelse som kalles forkammerflimmer) dersom du har diabetes Dersom du har flere enn én av disse tilstandene, eller dersom noen av dem er spesielt alvorlig, kan risikoen for å utvikle en blodpropp øke ytterligere. Dersom noen av tilstandene over endrer seg mens du bruker EVRA, for eksempel at du begynner å røyke, et nært familiemedlem opplever en trombose uten kjent årsak eller du går mye opp i vekt, fortell det til legen din. Snakk også med legen din, apoteket eller sykepleier før bruk av EVRA hvis du har noe av det følgende, eller det oppstår eller forverres under bruk av EVRA: du tror du er gravid du har hodepine som forverres eller kommer oftere du veier 90 kg eller mer du har høyt blodtrykk eller blodtrykket stiger du har galleblæresykdom, inkludert gallestein eller betennelse i galleblæren du har en blodsykdom som kalles porfyri du har en sykdom i nervesystemet som innebærer ufrivillige, bråe bevegelser av kroppen, kjent som Sydenhams korea du har hatt hudutslett med blemmer under svangerskap (herpes gestationis) du har hørselstap du har diabetes du er deprimert du har epilepsi eller andre problemer som kan forårsake anfall (kramper) du har leverproblemer, inkludert gulning av huden og det hvite i øynene (gulsott) du har eller har hatt svangerskapsflekker. Dette er gulbrune områder eller flekker spesielt i ansiktet (såkalt kloasme). Det er ikke sikkert at disse flekkene forsvinner helt, selv etter at du har sluttet med EVRA. Beskytt huden din mot sollys eller ultrafiolett stråling. Dette kan bidra til å hindre at du får slike flekker eller bidra til å hindre at de forverres. du har nyreproblemer Snakk med legen din eller apoteket før bruk av EVRA hvis du er usikker på om noe av det ovennevnte gjelder deg. Seksuelt overførbare sykdommer Dette legemidlet beskytter ikke mot HIV-infeksjon (AIDS) eller noen annen seksuelt overførbar sykdom. Dette inkluderer klamydia, genital herpes, kjønnsvorter, gonoré, hepatitt B, syfilis. Bruk alltid kondom for å beskytte deg mot slike sykdommer. Laboratorieprøver Informer legen eller laboratoriepersonalet om at du bruker EVRA dersom du skal ta en blodeller urinprøve, da hormonbaserte prevensjonsmidler kan påvirke noen testresultater. Barn og ungdom EVRA er ikke undersøkt hos barn og ungdom under 18 år. EVRA skal ikke brukes til barn og ungdom som ikke har fått sin første menstruasjon. Andre legemidler og EVRA Rådfør deg med lege eller apotek dersom du bruker, nylig har brukt eller planlegger å bruke andre legemidler. Bruk ikke EVRA dersom du har hepatitt C og tar legemidler inneholdende ombitasvir/paritaprevir/ritonavir og dasabuvir da dette kan medføre økninger i blodprøvesvar for leverfunksjon (økninger i ALAT leverenzym). Legen vil foreskrive en annen type prevensjon før 36

37 oppstart av behandling med disse legemidlene. Du kan begynne med EVRA igjen ca. 2 uker etter at denne behandlingen er fullført. Se avsnittet Når du ikke må bruke EVRA. Visse medisiner og naturmidler kan forhindre EVRA i å fungere skikkelig. Hvis dette skjer, kan du bli gravid, eller få uventede blødninger. Dette omfatter legemidler som brukes til behandling av: visse antiretrovirale medisiner som brukes til behandling av HIV/AIDS og hepatitt C- virusinfeksjoner (såkalte proteasehemmere og ikke-nukleosid revers transkriptasehemmere, som ritonavir, nevirapin, efavirenz) medisiner mot infeksjoner (som rifampicin og griseofulvin) krampedempende medisiner (som barbiturater, topiramat, fenytoin, karbamazepin, primidon, okskarbazepin og felbamat) bosentan (et legemiddel mot høyt blodtrykk i lungenes blodårer) johannesurt (et naturlegemiddel mot depresjon) Hvis du tar noen av disse medisinene kan det være at legen ber deg bruke en annen prevensjonsmetode (for eksempel kondom, pessar eller skum). Den forstyrrende effekten av noen av disse medisinene kan vare i opptil 28 dager etter at du har sluttet å bruke dem. Rådfør deg med lege eller apotek om bruk av en annen prevensjonsmetode dersom du bruker EVRA samtidig med noen av de ovennevnte medisinene. EVRA kan gjøre enkelte andre legemidler mindre effektive, slik som: legemidler som inneholder ciklosporin lamotrigin, som brukes mot epilepsi. [Dette kan øke risikoen for anfall (kramper)]. Det er mulig at legen din må justere dosen av det andre legemidlet. Rådfør deg med lege eller apotek før du tar noen form for medisin. Graviditet og amming Ikke bruk dette legemidlet dersom du er gravid eller tror at du kan være gravid Slutt å bruke dette legemidlet umiddelbart dersom du blir gravid Ikke bruk dette legemidlet dersom du ammer eller planlegger å amme Rådfør deg med lege eller apotek før du tar dette legemidlet dersom du tror at du kan være gravid eller planlegger å bli gravid. Kjøring og bruk av maskiner Du kan kjøre bil og bruke maskiner mens du bruker dette legemidlet. Risiko ved bruk av kombinerte hormonbaserte prevensjonsmidler Følgende informasjon er basert på informasjon om kombinasjons-p-piller. Da depotplasteret EVRA inneholder hormoner som ligner på de som brukes i kombinasjons-p-piller, er det sannsynlig at bruk medfører den samme risikoen som for kombinerte p-piller. Alle de kombinerte p-pillene medfører risiko, som muligens kan føre til uførhet eller død. Det er ikke vist at et depotplaster som EVRA er sikrere i bruk enn kombinerte p-piller som tas via munnen. Kombinerte hormonbaserte prevensjonsmidler og kreft Livmorhalskreft Kreft i livmorhalsen oppstår oftere hos kvinner som bruker kombinerte hormonbaserte prevensjonsmidler. Dette kan imidlertid skyldes andre årsaker som seksuelt overførbare sykdommer. Brystkreft Kvinner som bruker kombinerte hormonbaserte prevensjonsmidler får brystkreft oftere enn kvinner som ikke bruker slike. Det er imidlertid ikke sikkert at kombinerte hormonbaserte prevensjonsmidler 37

38 er årsaken til at flere kvinner får brystkreft. Det kan være at brystkreft oppdages hos kvinner som bruker kombinerte hormonbaserte prevensjonsmidler fordi de undersøkes oftere av lege. Resultatet kan være større sannsynlighet for at brystkreften oppdages. Den økte risikoen for brystkreft reduseres gradvis etter stans av kombinerte hormonbaserte prevensjonsmidler. Etter ti år er risikoen for å få brystkreft den samme som hos de som aldri har brukt kombinerte hormonbaserte prevensjonsmidler. Leverkreft Godartede leversvulster har i sjeldne tilfeller vært rapportert hos kvinner som bruker kombinerte hormonbaserte prevensjonsmidler. Enda sjeldnere har det vært rapportert om leversvulster som var leverkreft. Dette kan føre til indre blødning som igjen gir sterke magesmerter. Hvis dette skjer, ta umiddelbart kontakt med legen din. 3. Hvordan du bruker EVRA Bruk alltid dette legemidlet nøyaktig slik legen din eller apoteket har fortalt deg. Hvis du ikke gjør det øker risikoen for å bli gravid. Rådfør deg med legen din eller apoteket hvis du er usikker. Du bør alltid ha ikke-hormonbaserte prevensjonsmidler (for eksempel kondomer, skum eller P-pute) liggende som ekstra prevensjon i tilfelle du bruker depotplasteret feil. Hvor mange plastre skal brukes Uke 1, 2 og 3: Sett på et plaster og ha det på i nøyaktig syv dager. Uke 4: Ikke sett på noe plaster denne uken. Dersom du ikke har brukt et hormonbasert prevensjonsmiddel i tidligere sykluser Du kan starte med dette legemidlet første dag i neste menstruasjon. Dersom det er gått én eller flere dager etter at menstruasjonen startet, rådfør deg med legen din om midlertidig bruk av et ikke-hormonbasert prevensjonsmiddel. Hvis du går over fra p-pille til EVRA Hvis du skal bytte fra en p-pille til dette legemidlet: Vent til du får neste menstruasjon. Sett på det første depotplasteret i løpet av de første 24 timene av menstruasjonen. Hvis plasteret settes på etter dag 1 av menstruasjonen, bør du: Bruke et ikke-hormonbasert prevensjonsmiddel frem til dag 8, når du skal skifte plasteret. Hvis du ikke får menstruasjon i løpet av 5 dager etter at du har tatt den siste p-pillen, ta kontakt med legen din før du begynner å bruke dette legemidlet. Hvis du skifter fra p-pille med kun progesteron, p-implantat eller p-sprøyte til EVRA Du kan starte med dette legemidlet på en hvilken som helst dag etter at du har sluttet å bruke en p-pille med kun progesteron, den dagen du har tatt ut et implantat eller skulle fått neste sprøyte. Sett på plasteret første dag etter at du har sluttet å bruke en p-pille med kun progesteron, tatt ut implantatet eller skulle fått neste sprøyte. Bruk et ikke-hormonbasert prevensjonsmiddel i tillegg frem til dag 8, når du skal skifte plasteret ditt. Etter en fremkalt eller spontan abort før 20. svangerskapsuke Snakk med legen din. Du kan begynne med dette legemidlet med det samme. Dersom det er gått én eller flere dager etter den fremkalte eller spontane aborten når du starter med dette legemidlet, rådfør deg med legen din om midlertidig bruk av et ikke-hormonbasert prevensjonsmiddel. Etter en fremkalt eller spontan abort etter 20. svangerskapsuke Snakk med legen din. 38

39 Du kan begynne med dette legemidlet på dag 21 etter den fremkalte eller spontane aborten, eller første dag i neste menstruasjon, avhengig av hva som inntreffer først. Etter fødsel Snakk med legen din. Dersom du har født men ikke ammer, skal du ikke begynne med dette legemidlet før 4 uker etter fødselen. Dersom du begynner senere enn 4 uker etter fødselen, skal du bruke annen ikke-hormonell prevensjon i tillegg til dette legemidlet de første 7 dagene. Dersom du har hatt sex etter fødselen, skal du vente til første menstruasjon eller oppsøke legen din for å forsikre deg om at du ikke er gravid før du begynner med dette legemidlet Dersom du ammer Snakk med legen din. Bruk ikke dette legemidlet dersom du ammer eller planlegger å amme (se også avsnitt 2, Graviditet og amming). Viktig informasjon som må følges ved bruk av plasteret Skift EVRA samme ukedag hver uke, da plasteret er beregnet å virke i 7 dager. La aldri plasteret være av i mer enn 7 etterfølgende dager. Bruk bare ett plaster om gangen. Ikke klipp i eller manipuler plasteret på noen måte. Unngå å feste plasteret på hud som er rød, irritert eller har rifter eller sår. Plasteret må festes godt til huden for at det skal fungere riktig. Plasteret skal presses ned til kantene sitter godt fast. Bruk ikke kremer, oljer, lotion, pudder eller sminke på huden der du fester et plaster eller i nærheten av et plaster som er i bruk. Dette kan føre til at plasteret løsner. Fest ikke et nytt plaster på samme hudområde som plasteret du nettopp har fjernet. Hvis du gjør det, vil huden ha større sannsynlighet for å bli irritert. Kontroller hver dag at plasteret ikke har falt av. Ikke slutt å bruke plastrene selv om du ikke har samleie så ofte. Hvordan plasteret brukes Hvis dette er første gang du bruker EVRA, vent til dagen du får menstruasjon. Fest det første plasteret i løpet av menstruasjonens første 24 timer Hvis plasteret festes etter første dag av menstruasjonen, bør du bruke et ikke-hormonelt prevensjonsmiddel frem til dag 8, når du skifter plasteret ditt Dagen du fester det første plasteret ditt regnes som dag 1. Denne ukedagen vil være din Plasterskiftedag hver uke. Velg hvor på kroppen du vil feste depotplasteret. Fest alltid depotplasteret til ren, tørr hud uten hår Fest det på rumpeballene, magen, ytre overarm eller øverst på ryggen, på et sted hvor det ikke vil gnisse mot stramme klær Fest aldri depotplasteret på brystene. 39

40 Bruk fingrene til å åpne folieposen Åpne den ved å rive langs kanten (bruk ikke saks) Ta et godt tak i et hjørne av depotplasteret og trekk det forsiktig ut av folieposen En klar beskyttelsesfolie dekker plasteret Det hender at plastre kan feste seg til innsiden av posen. Vær forsiktig når du tar ut depotplasteret så du ikke fjerner den gjennomsiktige folien ved et uhell Deretter fjerner du halvparten av den gjennomsiktige beskyttelsesfolien (se bildet). Unngå å berøre den klebrige overflaten. Plasser plasteret på huden. Trekk deretter av den andre halvparten av folien Trykk depotplasteret godt ned med håndflaten i 10 sekunder Forsikre deg om at kantene er godt festet. Ha depotplasteret på i 7 dager (én uke). På den første plasterskiftedagen, dag 8, fjernes det brukte plasteret Sett straks på et nytt plaster. Ta av det brukte plasteret på dag 15 (uke 3) Sett på et nytt plaster Dette gir totalt 3 uker med plaster. For å unngå irritasjon, ikke sett det nye plasteret på akkurat det samme stedet på huden som forrige plaster. Bruk ikke plaster i uke 4 (dag 22 til og med dag 28). I løpet av denne tiden skal du få menstruasjon I denne uken er du kun beskyttet mot å bli gravid hvis du starter med neste depotplaster til rett tid. Start din neste fire ukers syklus ved å Sette på et nytt depotplaster på den vanlige plasterskiftedagen, dagen etter dag 28 Dette skal følges uansett når menstruasjonen begynner eller slutter. Snakk med legen hvis du vil forandre plasterskiftedagen til en annen ukedag. Du må fullføre syklusen og ta av det tredje plasteret på riktig dag. I uke 4 kan du velge en ny skiftedag og sette på det første plasteret den dagen. Du skal aldri gå mer enn 7 dager på rad uten plaster. Dersom du ønsker å utsette menstruasjonen, setter du på et plaster i begynnelsen av uke 4 (dag 22) i stedet for å ikke bruke plaster i uke 4. Du kan få en lett blødning eller gjennombruddsblødning. Bruk ikke mer enn 6 plastre (altså ikke mer enn 6 uker) på rad. Når du har brukt 6 plastre på rad (altså i 6 påfølgende uker), skal du ikke sette på et plaster i uke 7. Etter 7 dager uten plaster setter du på et nytt 40