Demensfyrtårn Legemiddelgjennomganger til hjemmeboende personer med demens eller kjent kognitiv svikt

Transkript

1 Rapport publisert Demensfyrtårn Legemiddelgjennomganger til hjemmeboende personer med demens eller kjent kognitiv svikt Samarbeidsprosjekt mellom Utvikingssenter for hjemmetjenester i Buskerud, Drammen kommune og Sykehusapoteket Drammen

2 Forord Målrettede hjemmetjenester til personer med demens har vært et prioritert område i Drammen kommune i flere år. Utviklingssenter for hjemmetjenester (UHT) ble i 2012 tildelt rollen som Demensfyrtårn og fikk finansiering fra Helsedirektoratet. Dette medførte en unik mulighet for Drammen kommune, som vertskommune for UHT, til å iverksette planer om samarbeidsmøter med tverrfaglige legemiddelgjennomganger for hjemmeboende personer med demens eller kjent kognitiv svikt. Hjemmetjenesten overtar ofte ansvaret for legemiddelhåndtering til hjemmeboende personer med demens eller en kjent kognitiv svikt. En viktig oppgave for helsepersonell i den forbindelse er å observere hvordan personen reagerer på legemidler i bruk og rapportere til fastlege. Prosjektet har gitt oss verdifulle erfaringer i forhold til hvordan tverrfaglig samarbeidsmøter med legemiddelgjennomgang kan organiseres. Rapporten er skrevet av: Cathrine B. Vilhelmshaugen, prosjektmedarbeider/prosjektleder, farmasøyt, Drammen kommune Live Aasgaard, prosjektleder/prosjektmedarbeider, fagrådgiver, Drammen kommune Bjørg Landmark, prosjektansvarlig, FoU-leder, Utviklingssenter for hjemmetjenester, Buskerud

3 Innhold Forord Bakgrunn Hensikt, mål og tiltak Prosjektorganisering Metode Resultater og diskusjon Oppsummering Kilder Vedlegg... 19

4 1.0 Bakgrunn Drammen kommune ble tildelt funksjon som Utviklingssenter for hjemmetjenester (UHT) i Fokus for arbeidet har blant annet vært målrettede hjemmetjenester for personer med demens. Helsepersonell gjennomførte flere kompetansehevende tiltak, bl.a. videreutdanning i demens og alderspsykiatri, Demens-omsorgens ABC m. m. Hjemmetjenesten ble organisert i spesialgrupper med kompetanse i demens som følger faste brukere. For å forebygge og behandle sykdom hos eldre har legemidler en sentral rolle. Legemiddelbehandling kan imidlertid være utfordrende av mange grunner som blant annet fysiologiske aldersforandringer og økt syklighet. Polyfarmasi gir økt risiko for bivirkninger og legemiddelinteraksjoner. I tillegg vil praktiske utfordringer som svelgproblemer samt kompliserte legemiddelregimer medføre problemer med å gjennomføre legemiddelbehandlingen optimalt. Mange eldre behandles med legemidler hvor indikasjonsgrunnlaget ikke lenger er til stede. Flere leger kan være involvert i forskrivningen av legemidler slik at det kan være utfordrende å få en total oversikt over pasientens legemiddelbruk og diagnoser som ligger til grunn for den opprinnelige ordinasjonen (1). Systematisk oppfølging av pågående legemiddelbehandling med kontinuerlig vurdering av nytte kontra kontraindikasjon og bivirkninger, er en viktig oppgave for helsepersonell (1, 2). I 2008 ble de første tverrfaglige legemiddelgjennomgangene i sykehjem gjennomført i samarbeid med farmasøyt fra Sykehusapoteket Drammen. Den svenske Halland-modellen ble valgt som utgangspunkt (3). Det er siden utarbeidet egne retningslinjer for gjennomføring av legemiddelgjennomgang tilpasset lokale forhold og ressurser med utgangspunkt i materiale fra Pasientsikkerhetskampanjen. Samtidig ble kartleggingsverktøy for å følge opp effekten av legemiddelbehandlingen tatt i bruk i sykehjemstjenesten. I desember 2009 ble The Norwegian General Practice kriteriene (NORGEP-listen) publisert med 36 uheldige forskrivninger til eldre over 70 år i allmennpraksis (4). På NORGEP-listen er det både enkeltlegemidler og legemiddelkombinasjoner. NORGEP er et nyttig verktøy som anbefaling for leger i daglig klinisk arbeid og til å måle kvaliteten av forskrivning på gruppenivå. På bestilling fra Legemiddelutvalget i kommunen gjennomførte farmasøyter fra Sykehusapoteket Drammen, en kartlegging av bruk av risikolegemidler til eldre i alle sykehjem og hjemmetjenestebaser i 2011 (5). Det ble gjort funn etter NorGeP kriteriene blant faste legemidler hos 19 % av pasientene i sykehjem og 24 % av pasientene i hjemmetjenesten. Resultatene fra NORGEP-kartleggingen var med på å prioritere legemiddelbehandling av eldre i Drammen kommune. En naturlig videreføring av arbeidet med målrettede hjemmetjenester til personer med demens og NORGEP-kartleggingen, var en tettere oppfølging av legemiddelbehandlingen. Hjemmesykepleien er ofte involvert i legemiddelhåndteringen hos denne sårbare brukergruppen som ikke alltid er i stand til å si i fra selv om legemidlene har effekt, eller om de er plaget av bivirkninger. 4

5 2.0 Hensikt, mål og tiltak Med status som Demensfyrtårn, skulle Drammen kommune gjennomføre et prosjekt for å kvalitetssikre legemiddelbehandlingen hos hjemmeboende personer med demens eller kjent kognitiv svikt med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering fra hjemmesykepleien. Det er søkt om prosjektmidler fra Helsedirektoratet for et år av gangen slik at prosjektet har vært i en kontinuerlig utvikling. Mål som har blitt utformet underveis i prosjektet kan oppsummeres som følger: 1. Utvikle arbeidsmetode som inkluderer tverrfaglig legemiddelgjennomgang. Tiltak for å nå målet: utvikle egne arbeidsverktøy basert på materiale fra Pasientsikkerhetskampanjen etablere en samhandlingsarena for tverrfaglig legemiddelgjennomgang med hjemmesykepleie, fastlege og farmasøyt etablere struktur i elektronisk pasientjournal for dokumentasjon etter tverrfaglig legemiddelgjennomgang utarbeide skjema for evaluering av dokumentasjon som fagrådgiver i virksomheten skal bruke ved rutinemessig journalkartlegging to ganger i året. 2. Gjennomføre piloter i alle hjemmetjenesteavdelinger Tiltak for å nå målet: gjennomføre piloter i alle hjemmetjenestebaser med nødvendige justeringer i arbeidsmetoden basert på erfaringer fra foregående pilot rekruttere hjemmeboende personer med demens eller kjent kognitiv svikt med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering gjennomføre samarbeidsmøter med hjemmesykepleie, fastlege og farmasøyt for alle aktuelle personer dokumentere gjennomføring av tverrfaglig legemiddelgjennomgang inklusive oppfølging av eventuelle endringer eller observasjoner avtalt med fastlege i samarbeidsmøtet. 3. Dokumentere tall og fakta fra samarbeidsmøtene for pilot Evaluere samarbeidsmøtene i pilot 6 ved å utarbeide og sende ut spørreundersøkelse til sykepleiere og fastleger. 5

6 3.0 Prosjektorganisering Prosjektet ble gjennomført i perioden mai 2012 til mars Administrativt ble prosjektet lagt til UHT i Drammen kommune og organisert med en styringsgruppe og en arbeidsgruppe. Det ble søkt om prosjektmidler fra Helsedirektoratet og etablert et samarbeid med avd. tjenester ved Sykehusapoteket Drammen. Styringsgruppen bestod av: Bjørg Th. Landmark, prosjektansvarlig, FoU-leder, UHT Madli Johanne Haaheim Indseth, kommuneoverlege, Drammen kommune Kari Lise Norli Bjodland, avdelingsleder fra avd. tjenester Sykehusapoteket Drammen Live Aasgaard, prosjektleder, fagrådgiver, Drammen kommune Arbeidsgruppen bestod av: Live Aasgaard, prosjektleder, fagrådgiver, Drammen kommune Inger Berit Braaten, prosjektmedarbeider, fagrådgiver Drammen kommune Petra Foynland, farmasøyt, Sykehusapoteket Drammen Per Sandvand, farmasøyt, Sykehusapoteket Drammen Cathrine B. Vilhelmshaugen, farmasøyt, Sykehusapoteket Drammen Sykepleiere fra aktuell hjemmetjeneste. Prosjektleder fungerte som prosjektets faglige og daglige leder og rapporterte til styringsgruppen. Arbeidsgruppen : Live Aasgaard, prosjektmedarbeider, fagrådgiver, Drammen kommune Inger Berit Braaten, prosjektmedarbeider, fagrådgiver Drammen kommune Cathrine B. Vilhelmshaugen, prosjektleder, farmasøyt, Drammen kommune I 2014 ansatte Drammen kommune egen farmasøyt som gikk inn i styringsgruppen og overtok som prosjektleder. 6

7 4.0 Metode 4.1 Utvikle arbeidsmetode som inkluderer tverrfaglig legemiddelgjennomgang Utvikle egne arbeidsverktøy basert på materiale fra Pasientsikkerhetskampanjen Arbeidsgruppen utarbeidet innledningsvis et informasjonsskriv til aktuelle brukere / pårørende og et informasjonsskriv til fastleger. Rutiner og kartleggingsverktøy for tverrfaglig legemiddelgjennomgang fra Pasientsikkerhetskampanjen ble tilpasset til lokale forhold. I prosjektet ble det jobbet etter kvalitetssirkelen (Demings sirkel) for å planlegge, utføre, følge opp og forbedre arbeidsmetoden. Etablere en samhandlingsarena for tverrfaglig legemiddelgjennomgang Det ble sendt ut informasjonsskriv om prosjektet til aktuelle fastleger. I tillegg ble det gjennomført informasjonsmøter hos fastlegene med kommuneoverlege og prosjektleder. Etablere struktur i elektronisk pasientjournal Det ble etablert struktur i elektronisk pasientjournal for dokumentasjon etter tverrfaglig legemiddelgjennomgang i samarbeid med Dokumentasjonsutvalg og Gerica-ansvarlig i kommunen. Strukturen var i tråd med kommunenes retningslinjer for dokumentasjon i pasientjournal. Evaluere dokumentasjon i elektronisk pasientjournal For å evaluere dokumentasjonen etter tverrfaglig legemiddelgjennomgang ble det gjort en vurdering av pasientdokumentasjonen av prosjektleder og prosjektmedarbeider. Denne evalueringen skal videreføres til normal drift ved at det utarbeides et skjema for evaluering av dokumentasjon som fagrådgiver i virksomheten skal bruke ved den rutinemessige journalkartleggingen to ganger i året Gjennomføre piloter i alle hjemmetjenesteavdelinger Modell for gjennomføring av prosjektet Det ble gjennomført piloter i alle hjemmetjenestebaser med nødvendige justeringer i arbeidsmetoden basert på erfaringer fra foregående pilot. I prosjektet fulgte vi følgende modell for å planlegge og utføre piloter i hjemmetjenestebasene for så å følge opp og forbedre med refleksjon (R) i arbeidsgruppe og styringsgruppe mellom pilotene: 7

8 Forarbeid Pilot 1 Pilot 2-3 Pilot 4-5 Pilot 6 R R R R Figur 1: Modell for å planlegge, utføre, følge opp og forbedre (PUFF) Før oppstart i en ny avdeling ble det gjennomført oppstartmøte for avdelingsleder, fagkoordinerende sykepleier og sykepleiere. Her ble det gitt informasjon om hva en tverrfaglig legemiddelgjennomgang er, hvordan den skal forberedes, hvordan den skal gjennomføres, samt påfølgende etterarbeid. Rekruttering av personer til prosjektet Personer som ble inkludert i prosjektet var hjemmeboende med demensdiagnose eller kjent kognitiv svikt med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering fra hjemmetjenesten. Personene ble rekruttert av sykepleier i hjemmetjenesten. Hjemmesykepleien informerte aktuelle brukere og eventuelt samtykkekompetente pårørende i tilfeller hvor bruker hadde redusert samtykkekompetanse. Informasjonen ble gitt både muntlig og skriftlig ved hjelp av informasjonsskrivet. Ansvarlig sykepleier innhentet samtykke til å delta i prosjektet. Gjennomføring av samarbeidsmøtene Samarbeidsmøtet ble gjennomført med ansvarlig sykepleier og eventuelt primærkontakt fra hjemmetjenesten, fastlege og farmasøyt. I de tre første pilotene var prosjektleder eller prosjektmedarbeider med som observatør for å evaluere metoden. Blodprøver ble tatt av Labtjenesten i hjemmet. I de tre første pilotene rekvirerte fastlege blodprøver i forkant og farmasøyt var med på legemiddelgjennomgang for alle pasienter. Samarbeidsmøtene ble fra pilot 2 innledet med at sykepleier la fram sine observasjoner. Deretter sammenfattet lege sykehistorien før det ble gjort en samstemming av legemiddellister og diagnose. Farmasøyt la fram sin funn i forbindelse med legemiddelgjennomgangen. Sabine Ruths modell ble benyttet (6). Fastlege ble bedt om å påføre indikasjon for det enkelte legemiddel på legemiddelkortet. Fra oppstart av pilot 4 i 2014 avklarte sykepleier med fastlege om det var behov for farmasøyt og for blodprøver i forkant. Dokumentasjon i pasientjournal i Gerica I etterkant av samarbeidsmøtet dokumenterte sykepleier gjennomføring av tverrfaglig legemiddelgjennomgang inklusive oppfølging av eventuelle endringer eller observasjoner avtalt med fastlege i samarbeidsmøtet. Dokumentasjonen ble vurdert av prosjektleder og prosjektmedarbeider. 8

9 4.3 Dokumentere tall og fakta fra samarbeidsmøtene Basert på anonymiserte legemiddelkort og notater fra farmasøyt eller sykepleier fra samarbeidsmøtene, ble det fra de fem første pilotene registrert følgende: Kjønn og alder for inkluderte pasienter der samarbeidsmøtet ble gjennomført Andel samstemte legemiddellister Antall faste legemidler per pasient før samarbeidsmøtet og ca 10 uker etter Antall faste legemidler med indikasjon på legemiddelkortet før samarbeidsmøtet og ca 10 uker etter Antall eventuellmedisiner per pasient før samarbeidsmøtet og ca 10 uker etter Antall legemiddelrelaterte problemer avdekket ved tverrfaglig legemiddelgjennomgang Bruk av legemidler på NORGEP-listen 4.4 Evaluere samarbeidsmøtene med spørreundersøkelse For å evaluere samarbeidsmøtene ble det sendt ut et spørreskjema til sykepleiere og fastleger som deltok på samarbeidsmøtene i den siste piloten. 4.5 Etisk refleksjon Prosjektet har vært et internt kvalitetssikringsarbeid og er derfor ikke forelagt REK. Prosjektet er gjennomført på en forsvarlig måte med hensyn til taushetsplikt og personvern. Disse kravene er ivaretatt i planlegging, gjennomføring, evaluering og publisering av prosjektet. Sykepleiere i kommunen rekrutterte personer som falt inn under inklusjonskriteriene. Informert samtykke ble innhentet fra bruker og samtykkekompetente pårørende. De som samtykket til å delta, ble introdusert for prosjektet på et hjemmebesøk. 9

10 5.0 Resultater og diskusjon 5.1 Utvikling av arbeidsmetode som inkluderer tverrfaglig legemiddelgjennomgang Utvikling av egne arbeidsverktøy Det ble gjort justering av rutiner og verktøy underveis i prosjektet basert på erfaringer og innspill fra pasientsikkerhetskampanjen. I den første piloten var ikke sykepleiers rolle tilstrekkelig avklart for sykepleierne som deltok. Dette bidro til at samarbeidsmøtene i stor grad ble en dialog mellom fastlege og farmasøyt. Innholdet i samarbeidsmøtene ble derfor klarere definert og ansvarsfordeling beskrevet. Sykepleiers ansvar for forarbeid og rolle som møteleder ble tydeliggjort. I løpet av pilot 2 og 3 ble det avdekket at det var behov for nye rutiner for sykepleierdokumentasjon etter samarbeidsmøtet. Det ble derfor utarbeidet et notat der sykepleier kunne notere resultater fra legemiddelgjennomgangen underveis i samarbeidsmøtet. Før siste pilot ble notatet endret for å sikre at legemidler, naturpreparater og lignende som pasientene brukte uten legeordinasjon, ble belyst i samarbeidsmøtet. Etter ønske fra fastlegene ble forespørsel om samarbeidsmøte i siste del av prosjektet sendt som elektronisk meldingsutveksling direkte til den enkelte fastlege. Tabell 1 er en oversikt over utarbeidet materiale som er vedlagt rapporten. Arbeidsverktøy Informasjonsskriv til pasient / pårørende Vedlegg 1 Informasjonsskriv til fastlege Vedlegg 2 Samarbeidsmøte med legemiddelgjennomgang med fastlege Vedlegg 3 Sjekkliste gjennomføring samarbeidsmøte med fastlege Vedlegg 4 Sjekkliste pasientkartlegging samarbeidsmøte med fastlege Vedlegg 5 Notat samarbeidsmøte med fastlege Vedlegg 6 Sjekkliste evaluering av rutiner for legemiddelgjennomganger Vedlegg 7 Tabell 1: Oversikt over utarbeidet materiale. Informasjonsskriv til henholdsvis pasient /pårørende og fastlege ble ikke benyttet ved overgang til normal drift. Det ble utarbeidet en standardtekst med informasjon til fastlege om legemiddelgjennomganger ved bruk av elektronisk meldingsutveksling ved forespørsel om legemiddelgjennomgang. Etablere en samhandlingsarena for tverrfaglige legemiddelgjennomgang Samhandlingsarena for tverrfaglige legemiddelgjennomgang med hjemmesykepleie, fastlege og farmasøyt ble etablert med hjelp av kommuneoverlege i de tre første pilotene. Det ble i 2012 og 2013 først sendt ut skriftlig informasjon om prosjektet til aktuelle fastleger. Deretter gjennomførte kommuneoverlegen og prosjektleder informasjonsmøter for fastlegene. Samtidig ble det gjort avtaler om samarbeidsmøter på vegne av hjemmesykepleien og farmasøytene. Fra 2014 organiserte avdelingene samarbeidsmøtene med tverrfaglige legemiddelgjennomgang selv. Avdelingen bestilte time hos fastlege til samarbeidsmøte via 10

11 telefon og senere ved hjelp av e-link, og avklarte med fastlege om det var ønskelig med deltagelse fra farmasøyt ansatt i kommunen. Tidsbruk ved et samarbeidsmøte var i utgangspunktet 20 minutter til selve møtet. I mange tilfeller var dette tilstrekkelig, men ved lange legemiddellister ble det brukt lenger tid. I tilegg kommer for- og etterarbeid. For å lykkes med legemiddelgjennomganger, må det jobbes systematisk og det kreves lederengasjement for å implementere arbeidsmetoden i daglig drift. Siden mange er involvert i et tverrfaglig samarbeidsmøte med legemiddelgjennomgang, er det ofte nødvendig å planlegge i god tid. Tverrfaglige samarbeid har stor læringsverdi for alle involverte siden alle yrkesgrupper bidrar med sin kompetanse. Videre kan samarbeidsmøter med tverrfaglig legemiddelgjennomgang gi tettere dialog mellom fastlege og hjemmesykepleien. Dette gjelder også i forhold til andre spørsmål enn legemidler. Det vil dessuten kunne gi økt bevissthet hos hjemmesykepleien om å ta kontakt med fastlegen ved bekymring for pasienten og ved endret funksjon. Samtidig vil fastlegen få økt forståelse for hjemmesykepleiens kompetanse, rolle og ansvar. Etablere struktur i elektronisk pasientjournal Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal av oppfølging av eventuelle endringer eller observasjoner avtalt med fastlege i samarbeidsmøtet, ble avtalt med Dokumentasjonsutvalget og Gerica-ansvarlig i kommunen. I etterkant av samarbeidsmøtene ble sykepleiedokumentasjonen i pasientens journal gjennomgått for å vurdere om Drammen kommunes retningslinjer for dokumentasjon var fulgt. Evaluering av dokumentasjon i elektronisk pasientjournal Det er utarbeidet et selvmeldingsskjema som fagrådgiver i virksomheten skal bruke ved den rutinemessige journalkartleggingen to ganger i året. Dette vil bli gjort fra høsten Gjennomføring av prosjektet med piloter i alle hjemmetjenestebaser Prosjektet er planlagt og utført med seks piloter i 9 hjemmetjenester med til sammen 11 avdelinger, hvorav to avdelinger er henholdsvis bofellesskap og servicebolig (se tabell 2). Etter hver pilot ble arbeidsmetoden fulgt opp og evaluert av arbeidsgruppen, og nødvendige forbedringer foretatt (se figur 1). 11

12 Pilot Avdeling År Antall Kommentar samarbeidsmøter Pilot 1 En hjemmetjeneste Farmasøyt med på alle. Blodprøver av alle pasienter. Pilot 2-3 To hjemmetjenester Farmasøyt med på alle. Blodprøver av alle pasienter. Pilot 4-5 Fem hjemmetjenester En servicebolig Et bofellesskap Farmasøyt på forespørsel. Blodprøver ved behov. Pilot 6 En hjemmetjeneste Farmasøyt på forespørsel. Blodprøver ved behov. Tabell 2. Oversikt over pilotene i prosjektet. Det ble rekruttert til sammen 174 hjemmeboende personer med demens eller kjent kognitiv svikt til samarbeidsmøter i løpet av de seks pilotene. Det er ca 50 fastleger i Drammen kommune og alle deltok i samarbeidsmøter for en eller flere av sine pasienter. 5.3 Målinger fra samarbeidsmøtene i pilot 1-5 Antall pasienter, alder og kjønn Totalt ble 161 pasienter fra 8 hjemmetjenester inkludert i målingene fra pilot 1-5. Det var 123 kvinner og 38 menn. Gjennomsnittsalder var 84 år. Yngste pasient var under 50 år og eldste pasient var 99 år. Det var 31 pasienter over 90 år (ca 20 %). Legemiddelsamstemming En legemiddelsamstemming innbærer å lage en liste over alle legemidler pasienten faktisk bruker. Det skal alltid gjennomføres en legemiddelsamstemming før en legemiddelgjennomgang. Hjemmetjenesten brukte på dette tidspunktet ordinasjonskort ført av multidoseleverandøren som utgangspunkt for all legemiddelhåndtering. Andel samstemte legemiddellister varierte fra 61 % - 91 % i de ulike pilotene. Ved manglende samstemming manglet enten hjemmetjeneste eller fastlege oppdatert informasjon om legemidler. Uoverensstemmelser omhandlet både eventuellmedisin og fast medisin. Det var eksempler på at fast medisin var gitt som eventuellmedisin, at fast medisin var seponert for lang tid tilbake og på feil dosering. Dessuten var det også flere eksempler på at pasienten brukte medisiner, naturpreparater eller kosttilskudd uten at det kom fram på legemiddelkortet. Dette er uheldig med tanke på interaksjoner. På bakgrunn av dette ble det føyd til et hjelpespørsmål på notatet som blir brukt av sykepleier under samarbeidsmøtet for å sikre at legemidler og annet som pasientene brukte uten legeordinasjon, ble belyst i samarbeidsmøtet. 12

13 Resultatene viser at legemiddelsamstemming med kontroll mot legemiddellisten hos fastlegen må gjøres regelmessig. Myndighetene ser dessuten at det er nødvendig å bevisstgjøre pasienten om viktigheten av å ha en oppdatert liste over legemidler i bruk fra fastlege (2). Antall faste legemidler før samarbeidsmøtet og ca 10 uker etter For 120 pasienter ble det gjort en registrering av antall faste legemidler, andel faste legemidler med indikasjon og antall eventuellmedisiner før og etter samarbeidsmøtet. Antall faste legemidler ble redusert fra 6,8 til 6,1 legemidler pr pasient, dvs. en reduksjon på i gjennomsnitt 0,7 legemiddel per pasient. Tilsvarende reduksjon i antall faste legemidler ble sett ved legemiddelgjennomganger i sykehjemsetaten i Oslo (2). En legemiddelgjennomgang skal optimalisere legemiddelbehandlingen til den enkelte pasient. Det betyr at resultatet også kan være at man starter opp med ny behandling. Eksempler på endringer: Imovane 5 mg seponert pga red. funksjonsnivå, sløvhet og tretthet på dagtid. Diural seponert pga lavt BT. Oppstart med Norspan plaster pga smerter i kroppen. Behov for tillegg av kalsium og vit d pga Prednisolon. Redusert dose av Digoxin pga høyt digitalisspeil. Redusert dose av Insulin pga lavt langtidsblodsukker. For høy dose Nobligan ifht nyrefunksjon. Andel legemidler med indikasjon før samarbeidsmøtet og ca 10 uker etter Det er et mål i Pasientsikkerhetsprogrammet at alle legemidler skal ha påført indikasjon på legemiddelkortet. Andel faste legemidler med indikasjon økte fra 34% før samarbeidsmøtet til 46% etter samarbeidsmøtet. En grunn til at dette målet ikke er nådd kan være at annen informasjon som er viktig for riktig bruk av legemidlet blir prioritert, og det er derfor ikke plass til indikasjon på legemiddelkortet. En annen grunn som ble avdekket var at fastlege påførte indikasjon, men dette var ikke endret på legemiddelkortet ved leveranse av multidose. Antall eventuellmedisiner før samarbeidsmøtet og ca 10 uker etter For eventuellmedisin var det en reduksjon fra 1,6 til 1,2 legemidler, i gjennomsnitt 0,4 legemidler pr pasient. Her vil det være en usikkerhet i tallene i forhold til at pasientene kan administrere legemidler selv uten at dette er avdekket i forbindelse med legemiddelgjennomgangen. Antall legemiddelrelaterte problemer avdekket ved tverrfaglig LMG Et legemiddelrelatert problem defineres som en hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandling, og som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt. Legemiddelrelaterte problemer (LRP) ble registrert i henhold til norsk klassifisering (7). Det ble avdekket totalt 408 legemiddelrelaterte problemer for 161 pasienter, 13

14 dvs. 2,5 LRP pr person. Mange LRP ble løst i løpet av legemiddelgjennomgangen, men flere personer ble innkalt til fastlege for kontroll og oppfølging. Fordeling av LRP er illustrert i figur 2. Høyest forekomst av LRP var det i gruppen Unødvendig legemiddel. Dette gjaldt i hovedsak legemidler der indikasjon ikke lenger var tilstede eller eventuellmedisin som ikke var i bruk, og derfor kunne seponeres. 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Figur 2. Antall legemiddelrelaterte problemer etter den norske klassifiseringen for LRP. I tabell 3 er det gitt eksempler på unødvendig legemiddel, legemidler med for høy dose eller uhensiktsmessig legemiddelvalg. LRP-klassifisering Unødvendig legemiddel For høy dose Uhensiktsmessig legemiddelvalg Eksempel Blodfortynnende jmf. behandlingsretningslinjer. Somac uten indikasjon Albyl-E 160 mg Zopiclone tab 7,5 mg fast Paracet tab fast og evt. over maksdose For høy dose Nobligan ift. nyrefunskjon Legemidler på NorGeP-listen Eks. Vival, Vallergan, Sarotex, Nozinan Tabell 3: Eksempel på LRP registrert i prosjektet. 14

15 Tverrfaglig legemiddelgjennomgang med farmasøyt Farmasøyt deltok på 78 av 161 samarbeidsmøter i pilot 1-5. På legemiddelgjennomganger med farmasøyt ble det i snitt avdekket 3,3 LRP/person, mens det på legemiddelgjennomgang uten farmasøyt ble dokumentert 1,7 LRP/person. For legemiddelgjennomganger med farmasøyt ble det gjort en registrering av gjennomførte endringer etter 6-8 uker for 31 personer. Det var gjennomført endringer for 61 % av LRP ene (se figur 3). Der det ikke var mulig å verifisere endringer etter 6-8 uker skyltes dette at personen for eksempel hadde fått langtidsplass ved en av kommunens institusjoner. Resultatene viser at farmasøyter har en viktig rolle ved en tverrfaglig legemiddelgjennomgang. Avtalt endring gjennomført (61%) Avtalt endring ikke gjennomført (19%) Avtalt endring ikke verifiserbar (20%) Figur 3. Andel gjennomførte endringer av LRP på legemiddelgjennomgang med farmasøyt. Kontroll av legemiddelkort 6-8 uker etter LMG for 31 personer. Bruk av legemidler på NORGEP-listen Det ble gjort funn av uheldige forskrivninger til eldre basert på NORGEP-kriteriene hos 43 av 161 personer, det vil si hos 26 %. Høyeste antall NORGEP-funn hos en person var fire. Det vanligste funnet var samtidig forskrivning av 3 eller flere legemidler av typen sentraltvirkende analgetika, antipsykotika, antidepressiva og / eller benzodiazepiner. Dette gir økt risiko for muskelsvakhet, fall og brudd samt forstyrret kognitiv funksjon (4). Også i kartleggingen i 2011 var dette hyppigste funn. I 2011 var andelen eldre i hjemmetjenesten med funn etter NORGEP-kriteriene 24 % (5). Resultatene viser at legemiddelbehandling av eldre fortsatt må være et viktig fokusområde i Drammen kommune. 15

16 5.4 Evaluering av samarbeidsmøtene i pilot 6 For den siste piloten ble det sendt ut spørreskjema til sykepleiere og fastleger som deltok på samarbeidsmøtene for å evaluere metoden, men ikke registrert andre tall og fakta. I denne piloten ble det gjennomført 13 samarbeidsmøter, og alle ble gjennomført uten farmasøyt. Fastlegene i denne piloten gjennomførte samarbeidsmøter med hjemmesykepleien for 1-4 pasienter med demens eller kjent kognitiv svikt. Spørreundersøkelsen ble sendt ut til ni fastleger, og det ble mottatt svar fra åtte (89 %). Fastlegene brukte fra 0-30 minutter på forberedelser før samarbeidsmøtet. Fem av åtte fastleger vurderte at innholdet i samarbeidsmøtet var nyttig. Alle fastleger svarer at alle møtedeltakere fikk mulighet til å komme med sine innspill vedrørende pasienten. Seks av åtte fastleger mener at samarbeidsmøtet var viktig for den videre oppfølgingen av pasienten. Det ble sendt ut spørreundersøkelse til to sykepleiere, og det var en sykepleier som svarte (50 %). Sykepleierens svar i forhold til gjennomføring av samarbeidsmøtet var i stor grad sammenfallende med svarene fra fastlegene. Resultatene viser at det er etablert en god samhandlingsarena for tverrfaglige legemiddelgjennomgang med hjemmesykepleie og fastlege. Erfaring tilsier at det er sammenheng mellom hvor godt forberedt en er til samarbeidsmøtet og opplevelse av nytteverdi. 16

17 6.0 Oppsummering Det er behov for systematisk gjennomgang av legemidler til hjemmeboende med demens eller kjent kognitiv svikt. Drammen kommune har gjennom prosjektet utviklet en metode for gjennomføring av tverrfaglige samarbeidsmøter med legemiddelgjennomgang i hjemmetjenesten. Dette er god metode for å følge opp pasientene der farmasøyt har en viktig rolle for å avdekke legemiddelrelaterte problemer. Fastlege, sykepleier og farmasøyt har kunnskap som til sammen gir et godt grunnlag for en grundig gjennomgang av legemidlene til pasienten. 17

18 7.0 Kilder 1. Ruths S, Straand J. Eldre og legemidler I: Norsk legemiddelhåndbok. 2. Legemiddelmeldingen Riktig bruk bedre helse. Meld. St. ( Borg M, Johansson B, Lundborg M, Fastbom J. Modell Halland Struktuterad arbetsmetod för genomgång av äldres läkemedel. Läkartidningen 2011; 11(108): Rognstad S, Straand J, Spigset O, Wyller T, Brekke, M, Fetvet A. Defining explicitcriteria for assessing inappropriate prescribtions to elderly patients in general practice. The Norwegian General Practice (NorGEP) criteria. Scandinavian journal of Primary Health Care 2007; 12(3): Hagen LT, Foynland P. Rapport: Kartlegging av risikolegemidler hos eldre ved sykehjem og hjemmetjenester i drammen kommune Ruths S, Stordal Bakken M. Adekvat legemiddelbehandling i sykehjem. Demens & Alderspsykiatri 2011; 15 (2): Ruths S, Viktil KK, Blix HS. Classification of drug-related problems. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127:

19 Vedlegg 1 Vedlegg Informasjon om kvalitetssikring av legemiddelbehandling. Nasjonal pasientsikkerhetskampanje tverrfaglige legemiddelgjennomganger Fysiologiske aldersforandringer og flere diagnoser samtidig gir redusert legemiddeltoleranse og økt risiko for bivirkninger av legemidler. I den forbindelse har Helse- og omsorgsdepartementet definert legemiddelhåndtering/behandling hos hjemmesykepleiens brukere som et område for kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene i kommunene. Hensikten med pasientsikkerhetskampanjen: Bedre rutiner for samhandling mellom bruker, pårørende, hjemmesykepleie, fastlege og farmasøyt for å kvalitetssikre bruken av legemidler. Økt kunnskap hos de ansatte i hjemmesykepleien om oppfølging av legemiddelbehandling. Bidra til tydeliggjøring av ansvarsforhold relatert til legemiddelhåndtering/behandling hos brukere av hjemmesykepleien. Ved å forbedre våre rutiner for håndtering av legemidler ønsker vi å sikre at brukere av hjemmesykepleie får riktige medisiner i riktig dose til rett tid. Som en forberedelse til legemiddelgjennomgangen vil en ansatt i hjemmesykepleien samtale med deg for å samle informasjon om din helse og hvilke medisiner du tar. Her kan pårørende også være en viktig samarbeidspartner. I forbindelse med en legemiddelgjennomgang er det av og til nødvendig å ta noen blodprøver. Dette kan gjennomføres av Laboratorietjenesten som kan komme hjem til deg, det vil ikke medføre noen kostnader. Fastlegen din, ansvarlig sykepleier fra hjemmesykepleien og evt. kommunefarmasøyten, vil sammen gå gjennom helseopplysningene og medisinene du tar. Målet er å gi fastlegen din bred informasjon som grunnlag for å vurdere din legemiddelbehandling. Blir det foreslått store endringer i dine medisiner kan det være behov for at fastlegen tar kontakt med deg før endringene gjøres. Sykepleier i hjemmesykepleien vil informere deg om mindre endringer i medisinene dine etter gjennomgangen, og følge opp hvordan legemidlene virker i samarbeid med deg. Det er frivillig å delta i legemiddelgjennomgangen. Alle opplysninger vil imidlertid bli behandlet uten navn, fødselsnummer eller andre gjenkjennende opplysninger. Er det noe du lurer på kan du ringe: Fagkoordinerende sykepleier tlf. 19

20 Vedlegg 2 Til fastlegene Vi henvender oss nå til dere for å informere om at hjemmesykepleien i Drammen kommune har et prosjekt med hensikt å kvalitetssikre legemiddelbehandlingen hos eldre som får sine legemidler håndtert av hjemmesykepleien. Den nasjonale Pasientsikkerhetskampanjen anbefaler jevnlige samarbeidsmøter mellom fastlege, hjemmesykepleie og evt. farmasøyt. Helsedirektoratet har plukket ut Drammen kommune som et av tre hjemmesykepleiebaserte Demensfyrtårn i Norge. Samarbeidsmøtene vil derfor i første rekke fokusere på kvalitetssikring av legemiddelbehandlingen hos personer med diagnostisert demens eller kjent kognitiv svikt. Deltagere i samarbeidsmøtene vil være fastlege, primærsykepleier og evt. farmasøyt. Praktisk gjennomføring Hjemmesykepleien informerer om samarbeidsmøtet til pasienten, evt. den samtykkekompetente pårørende i tilfeller hvor pasienten har redusert samtykkekompetanse. Hjemmesykepleien bestiller time til samarbeidsmøtet hos fastlegen, tidsbruk pr. pasient ca. 20 min. Legesekretær gir så beskjed om samarbeidsmøtet til fastlegen slik at denne får tid til aktuelle forberedelser. Fastlege gjør aktuelle forberedelser, eksempelvis kalle inn pasienten til legetime dersom det er lenge siden sist, rekvirere blodprøver ved behov eller vurdere om bistand fra farmasøyt er ønskelig, se vedlegg. Pasientsikkerhetskampanjen anbefaler at det gjennomføres standard blodprøver I forbindelse med legemiddelgjennomgangen, se vedlegg. Blodprøvene kan rekvireres hos Laboratorie-tjenesten i Drammen kommune. Innhold i samarbeidsmøtet: Gjennomgang av observasjoner/sjekkliste fra hjemmesykepleien. Samstemming av legemiddelkort. Gjennomgang av diagnoser, sykehistorie og indikasjon for legemidler ved fastlege. Gjennomgang av aktuelle lab-svar. Gjennomgang av funn fra farmasøyt dersom denne deltar. Systematisk legemiddelgjennomgang, se vedlegg. Legemiddellisten oppdateres og signeres. Indikasjon/bruksområde fylles inn for hvert legemiddel. Fastlege redegjør for endringer/ikke endringer, med begrunnelse, i legemiddelbehandlingen, og ordinerer ønsket oppfølging fra hjemmesykepleien. Nye resepter, korrigering av multidose avtales/gjennomføres. Det gjøres avtale om hvem som skal informere pasient/evt. pårørende ved endringer i legemiddelbehandlingen. Samarbeidsmøte med legemiddelgjennomgang honoreres med takst 14 i fastlegetariffen. Ved behov for mer informasjon - kontakt Kommunefarmasøyt Cathrine Vilhelmshaugen telefon: Med vennlig hilsen Madli Johanne Haaheim Indseth, Kommuneoverlege 20

21 Vedlegg 2 Anbefaling fra Pasientsikkerhetskampanjen: Forslag til standardblodprøver i forbindelse med Legemiddelgjennomgang (LMG) Standard blodprøver er valgt ut på bakgrunn av anbefalinger og erfaringer med legemiddelgjennomgang i sykehjem. Hematologi: Hb Leukocytter (Trombocytter) Klinisk kjemi, proteiner: Kalium Natrium Ferritin ALP Gamma GT ALAT Urinsyre egfr (Kreatinin) Albumin HbA1c Hormoner/vitaminer: FT4 TSH Vitamin B12 Folat i serum Vit. D Andre prøver: INR for brukere av warfarin (Marevan), Fastende glukose for diabetespasienter, CRP ved feber, mistanke om infeksjon eller betennelsestilstander. For en del medikamenter anbefales kontroll av serumkonsentrasjon. Eksempler er hjertemedisinen digoxin og mange medisiner som brukes i behandling av epilepsi og psykiske lidelser. Når slike prøver bestilles, skal døgndose og tidspunkt for siste inntak påføres rekvisisjonen. Ved uforklarlig høy eller lav serumkonsentrasjon, kan det være aktuelt å gå videre med såkalt cyp-testing dvs. blodprøver som påviser genetiske forskjeller i pasientens evne til å nedbryte legemidler. Dersom hjemmetjenesten er ansvarlig for legemiddeladministrering til pasienter med kognitiv svikt, skal hjemmesykepleiens telefonnummer påføres rekvisisjonen. Utgangspunkt for legemiddelgjennomgangene er Ruths mfl (2007) strukturerte spørsmål til hvert legemiddel. Er det indikasjon for legemiddelet? Er doseringen passende? Er det observert uheldige eller risiko for bivirkninger? Er det legemidler pasienten ikke tåler? (oppdatere CAVE-listen). Er det uønskede interaksjoner? Er det behov for andre legemidler? 21

22 Vedlegg 3 Samarbeidsmøte med legemiddelgjennomgang med fastlege Hensikt Kvalitetssikre legemiddelbehandlingen til hjemmeboende pasienter med vedtak om hjelp fra hjemmesykepleien til legemiddelhåndtering. Grunnlag Helse- og omsorgstjenesteloven, Pasient og brukerrettighetsloven, Helsepersonelloven, Fastlegeforskriften, Legemiddelhåndteringsforskriften, Journalforskriften Beskrivelse og utførelse Det gjennomføres samarbeidsmøter mellom hjemmesykepleien og fastlegen når hjemmesykepleien får en ny aktuell bruker med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering. Aktuelle brukere er: brukere med demens brukere med kjent kognitiv svikt brukere med betydelige legemiddelrealterte problemstillinger Deretter gjennomføres samarbeidsmøter ved: omfattende endringer i brukers legemiddelbehandling og / eller funksjonsnivå. observerte/dokumenterte bivirkninger. Forespørsel om samarbeidsmøte sendes som elektronisk meldingsutveksling til fastlegen, slik at fastlegen selv ser henvendelsen, setter opp time og forbereder seg. Farmasøyt kan bistå ved behov etter ønske fra sykepleier eller fastlege. Fastlege vurderer behov for blodprøver. Første samarbeidsmøte for en pasient gjennomføres som et fysisk møte på fastlegens kontor. Deretter kan elektronisk meldingsutveksling brukes. Pasient og eventuelt samtykkekompetente pårørende, dersom pasienten har redusert samtykkekompetanse, informeres. Samarbeidsmøte gjennomføres av ansvarlig sykepleier i samarbeid med primærkontakt, fastlege og evt. farmasøyt. Bruk Sjekkliste gjennomføring samarbeidsmøte med fastlege som hjelpemiddel (beskriver arbeidsoppgavene før, under og etter samarbeidsmøtet). 22

23 Innhold i samarbeidsmøtet: Vedlegg 3 Gjennomgang av observasjoner og sjekkliste fra hjemmesykepleien Gjennomgang av diagnoser og sykehistorie ved fastlegen Samstemming av legemiddelkort og indikasjon for legemidlene føres på legemiddelkortet Gjennomgang av funn fra farmasøyt dersom denne deltar Strukturert legemiddelgjennomgang (LMG), Sabine Ruths modell: - Hva er indikasjonen for medikamentet? - Foreligger indikasjonen for medikamentet fremdeles? - Er behandlingen effektiv? - Finnes mulige bivirkninger? - Finnes uheldige medikamentkombinasjoner? - Kan noen doser reduseres? - Kan noen preparater seponeres? - Er det behov for nye medikamenter? Konklusjon på LMG dokumenteres i pasientjournal. Ansvar og myndighet Rådmannen har det overordnede ansvaret for at lover, forskrifter og vedtatte prosedyrer blir fulgt. Virksomhetsledere er ansvarlige for legemiddelhåndteringen i egen virksomhet. Avdelingsleder har delegert ansvar for legemiddelhåndteringen, og for at prosedyren gjennomføres i egen avdeling. Fastlegene er ansvarlig for den medisinskfaglige behandlingen og har ansvaret for koordineringen av legemiddelbehandlingen. Kvalitetsmål Økt pasientsikkerhet ved at: det gjennomføres legemiddelgjennomganger til aktuelle pasienter i tråd med prosedyren pasientenes diagnosejournal er korrekt og oppdatert dokumentasjon ift legemiddelhåndtering er i tråd med rutine: Innhold i tiltaksplan / innhold i pasientjournal. Evaluering Evalueres to ganger i året i forbindelse med journalgjennomgang: 1. Avdelingsleder har ansvar for at journalgjennomgang blir gjennomført. Finn nye aktuelle brukere ved å bruke Avtale om legemiddelhåndtering. Er det opprettet situasjon Tverrfaglig legemiddelgjennomgang under området Legemiddelhåndtering? Er legemiddelgjennomgangen dokumentert i journalnotat under prosedyre Legemiddelgjennomgang 23

24 Vedlegg 3 2. Avdelingsleder sjekker dokumentstatistikk i EQS for bruk av denne prosedyren. Dokumenter Sjekklister/maler som brukes i prosessen Original Ansvarlig Sjekkliste gjennomføring samarbeidsmøte med fastlege EQS Farmasøyt Sjekkliste pasientkartlegging samarbeidsmøte med EQS Farmasøyt fastlege Notat samarbeidsmøtet med fastlege EQS Farmasøyt Dokumenter som produseres i prosessen Arkiv Arkiveringstid Sjekkliste pasientkartlegging samarbeidsmøte fastlege Pasientjournal Evig eller journalens levetid Notat samarbeidsmøtet med fastlege Pasientjournal Evig eller journalens levetid 24

25 Sjekkliste gjennomføring samarbeidsmøte med fastlege Vedlegg 4 Pasientens Gerica-id: Født: Ansvar Oppgaver Utført Før samarbeidsmøte: Sykepleier Bestill time for samarbeidsmøte hos fastlege via elektronisk meldingsutveksling. Spør fastlege om behov for blodprøver og evt. bistand fra farmasøyt. Ved bistand fra farmasøyt, kontakt farmasøyt umiddelbart. Lege Ordinerer nødvendige blodprøver avhengig av legemiddelbruk og diagnoser / sykdom. Sykepleier/ primærkontakt Pasient og evt. pårørende informeres. Legemiddelbruk avklares med pasient/pårørende. Brukes det legemidler som ikke er oppført på legemiddeloversikten (avføringsmidler, kremer/salver/dråper etc)? Brukes naturpreparater som kan påvirke legemiddelbehandlingen? Fyll ut observasjoner/vurderinger av pasienten i sjekkliste LMG hjemmesykepleien. Ved bistand fra farmasøyt sendes anonymisert kopi påført Gerica ID av legemiddelkort, sjekkliste og evt. blodprøvesvar til farmasøyt minimum en uke før LMG. Samarbeidsmøte: Sykepleier Sykepleier gir et kort sammendrag av pasientens funksjonsnivå og funn fra kartleggingen. Lege Kort sammenfatning av sykehistorie og diagnoser. Legemiddellistene samstemmes. Brukes det legemidler / naturlegemidler som ikke er ordinert av lege? Farmasøyt, dersom denne deltar Felles Lege Sykepleier Lege Lege, sykepleier Sammenfatter sine funn bl. a: Er dose og doseringstidspunkt tilpasset pasienten(vurder lever og nyrefunksjon)? Er noen av legemidlene uegnet til eldre? Er det interaksjoner? Brukes det legemidler pasienten ikke tåler? Cave-listen oppdateres. Systematisk gjennomgang av legemiddellisten. (Sabine Ruths modell) Redegjør for endringer / ikke endringer med begrunnelse. Gjør aktuelle notater underveis på Notat fra samarbeidsmøte. Legemiddellisten er oppdatert, samstemt, signert og overlevert sykepleier. Observasjoner av virkning / bivirkning er beskrevet. Eventuelt nye undersøkelser avtalt Nye resepter, korrigering av multidose er avtalt / gjort Det er satt inn indikasjon/bruksområde for hvert legemiddel. Det er avtalt hvem som skal informere pasient / evt. pårørende ved endringer. Tidspunkt for evaluering av eventuelle observasjoner er avtalt. Oppfølging etter samarbeidsmøte: Sykepleier Pasienten og evt. pårørende er informert om eventuelle endringer. Endringer i legemiddelbehandlingen samt oppfølging / observasjoner er rapportert til øvrige personell involvert i behandlingen. Diagnosekodene er ført inn i journal nr. 5 diagnosejournal Legemiddeldoser/dosetter/multidose er korrigert i henhold til LMG Dokumenter i pasientjournal under området Legemiddelhåndtering. Opprett situasjon Tverrfaglig Legemiddelgjennomgang og prosedyre Legemiddelgjennomgang. Opprett og dokumenter endringer og oppfølging / tiltak i journalnotat 177 (egen tekstboks). Tiltaksplan i pasientjournal er oppdatert/nye tiltak skrevet når legemiddelendringene iverksettes. Sykepleier Evaluering og dokumenterte observasjoner formidles til legen etter avtale. 25

26 Sjekkliste pasientkartlegging samarbeidsmøte med fastlege Vedlegg 5 Funksjonsområde/ Utredning ID-nr Kjønn Alder Samtykkekompetanse Sirkulasjon/ respirasjon Hud/slimhinner Ernæring Eliminasjon Smerter Fysisk funksjonsnivå Psykisk funksjonsnivå Søvn Funksjonsnivå i forhold til inntak av legemidler. Cave/allergi: Lab. prøver bestilt i forkant av LMG Diagnoser Tilleggsopplysninger om brukers tilstand Dato og signatur Observasjon/vurderinger/ forordninger Legemiddelgjennomgang: Første LMG Evaluering Årskontroll Har samtykkekompetanse når det gjelder legemiddelbehandling: Ja Nei Puls: /min BT: mm/hg Dyspnoe: Ingen O2 metning Ved aktivitet I hvile Ødemer: Ingen synlige Moderate Store Dehydrert Kløe Utslett Sår Tørrhet Annet Vekt: kg BMI: Tannstatus Kvalme Munntørrhet Matlyst Vannlating: Normal Urinretensjon Inkontinent Permanent kateter Antall toalettbesøk natt Avføring: Normal Diaré Obstipasjon Ja Nei Dersom ja, se smertekartlegging på bakside Svimmelhet Gangfunksjon Fallrisiko Fall siste halvår Skjelvinger Stivhet Red.bevegelse ledd Motorisk funksjon Uro/forvirring Virker nedstemt Engstelse Agitasjon Hallusinasjoner Kognitivsvikt Demensutredning Trøtthet på dagtid Søvnforstyrrelser Innsovningsvansker timer søvn pr døgn Vil ikke ha /motsetter seg legemidler Glemmer å ta legemidler Medisiner/ naturpreparater som brukes, uten ordinasjon fra lege: Kan svelge tabletter Svelgvansker Tabletter må knuses Tobakk: daglig forbruk Alkohol: periodisk, spesifiser: ukentlig enheter (se bakside) Ja Nei Anmerkninger 26

27 Dokumentasjonsverktøy Vedlegg 5 Avtegn smerte med VAS smerteskala ved ro og bevegelse. Angi ødem, sår etc med cm og lokalisasjon. Alkoholenhet 1 standard alkoholenhet (AE) tilsvarer: En av følgende: En liten flaske pils, ett vinglass med svakvin a`1,5 dl, ett shotglass 40 % sprit 0,4 dl. Grenseverdi for voksne pr uke: under 9 AE for kvinner, under 13 AE for menn. Body Mass Index BMI = kg/m2 < 18 alvorlig undervekt undervekt idealvekt > 25 overvekt > 30 fedme Høyde i meter alvorlig undervekt undervekt idealvekt overvekt fedme Vekt i kilo Smerteskalaen er hentet fra retningslinjer for vurdering og behandling av smerter ved Regionhospitalet Hammel: 27

28 Notat fra samarbeidsmøte med fastlege Vedlegg 6 Gj.ført dato: Gerica nr.: Fødselsdato: Var legemiddellistene samstemte? Hvis nei hva var ikke samstemt? Brukes medisiner / naturpreparater uten ordinasjon fra lege? Se sjekkliste. Hvis ja avklar videre bruk med lege slik at dette kan bli ført opp på legemiddelkortet (eventuelt merket med Adm. selv ). 1. Legemiddelendring Oppfølging / tiltak Begrunnelse 2. Legemiddelendring Oppfølging / tiltak Begrunnelse 3. Legemiddelendring Oppfølging / tiltak Begrunnelse 4. Legemiddelendring Oppfølging / tiltak Begrunnelse 28

29 Sjekkliste evaluering av rutiner for legemiddelgjennomganger Kvalitetsgjennomgang av dokumentasjon ved fagrådgiver Hjemmetjeneste: Aktuelle brukere er: brukere med demens brukere med kjent kognitiv svikt brukere med betydelige legemiddelrealterte problemstillinger Antall nye aktuelle brukere med vedtak om legemiddelhåndtering: Antall gjennomførte tverrfaglige samarbeidsmøter: Sjekk dokumentasjon i pasientjournal i henhold til EQS ID-4003 og Pasient nr av. Er følgende opplysninger korrekt utfylt? Ja Nei Kommentar Er diagnosejournal nr. 5 oppdatert? Er Cave-listen oppdatert? Er det satt inn indikasjon/bruksområde på alle legemidler på legemiddelkortet? Antall legemidler med indikasjon: Antall legemidler uten indikasjon: Legemiddelgjennomgang Ja Nei Kommentar Er det dokumentert gjennomført legemiddelgjennomgang med tiltak og begrunnelser siste 6 måneder? Er det dokumentert observasjoner av virkning/bivirkning på medisiner etter instruks fra lege? Administrasjon av medikamenter situasjonsområde

30 Utviklingssenter for hjemmetjeneste Buskerud, Skap gode dager Wergelandsgate 13, 3019 Drammen Telefon: E-post: www. utviklingssenter.no 30