Søknad om tilskudd fra Utenriksdepartementet S01 - Søknadsskjema for prosjekt-/programstøtte

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Søknad om tilskudd fra Utenriksdepartementet S01 - Søknadsskjema for prosjekt-/programstøtte"

Tone Simonsen
6 år siden
Visninger:

Søknad om tilskudd fra Utenriksdepartementet S01 - Søknadsskjema for prosjekt-/programstøtte Utenriksdepartementet Postboks 8114 Dep N-0032 Oslo post@mfa.no Søknaden sendes elektronisk til post@mfa.

1 Søknad om tilskudd fra Utenriksdepartementet S01 - Søknadsskjema for prosjekt-/programstøtte Utenriksdepartementet Postboks 8114 Dep N-0032 Oslo post@mfa.no Søknaden sendes elektronisk til post@mfa.no med kopi til ansvarlig enhet for tilskuddsordningen. Se Veiledning til søknad om tilskudd på for mer informasjon. 1. Opplysninger om tiltaket (kun ett tiltak pr. søknad) Navn på tilskuddsordningen det søkes støtte fra Ansvarlig enhet for tilskuddsordningen (enhet i UD eller ambassade) Tiltakets tittel Hvor skal tiltaket gjennomføres? (område/land) Samlet søknadsbeløp (NOK) Tiltakets varighet (md år md år) Sektor/satsingsområde Nytt tiltak Kort tiltaksbeskrivelse på engelsk til statistikkformål, inntil 255 tegn Videreføring av tidligere støtte, avtalenr: 2. Om søker 2.1 Kontaktinformasjon Navn og forkortelse for navn Adresse Postnr. Poststed Land Telefon Telefaks E-postadresse Web-adresse Kontaktperson E-postadresse Fasttelefon/mobil 2.2 Type organisasjon (velg en rute på hver linje under) Norsk, Org.nr: Ikke-norsk Multilateral Privat sektor Statlig/Offentlig Frivillig organisasjon Annet, spesifiser: 2.3 Om organisasjonen Kort om søker (størrelse/antall ansatte, virketid, eventuell tilknytning til større nettverk) Kort omtale av søkers økonomiske situasjon 2.4 Om søkers interne rutiner Har søker antikorrupsjonsrutiner? Har søker innkjøpsrutiner? Ja Nei Ja Nei Hvis ja, må dette kunne dokumenteres på forespørsel. 2.5 Har søker tidligere mottatt støtte fra Utenriksdepartementet (inkludert ambassader), Norad eller Fredskorpset? Nei Ja, en gang Denne ordningen Andre ordninger Ja, flere ganger Siste prosjekt-/ avtalenr: Siste prosjekt-/ avtalenr. S01 Godkjent Side 1

2 3. Om tiltaket det søkes støtte til 3.1 Samarbeidspartner (hvis flere samarbeidspartnere, bruk vedlegg) Navn Kontaktperson Adresse Postnr. Poststed Land Telefon E-postadresse Web-adresse Type organisasjon (velg en rute på hver linje under) Norsk, Org.nr: Ikke-norsk Multilateral Privat sektor Statlig/Offentlig Frivillig organisasjon Annet, spesifiser: Søkers erfaring med denne samarbeidspartneren 3.2 Søkers og samarbeidspartner(e)s roller i tiltaket Søkers kompetanse på fagfeltet, erfaring fra det aktuelle geografiske området, eventuelt beskrivelse av annen relevant erfaring Samarbeidspartner(e)s kompetanse og forutsetning for å bidra til tiltaket Rollefordeling og beskrivelse av hva hhv. søker og samarbeidspartner(e) tilfører tiltaket 3.3. Beskrivelse av tiltaket Kort beskrivelse av dagens situasjon og behov/begrunnelse for tiltaket (baseline). Beskriv også tiltakets plass i forhold til overordnede strategiske planer, dersom relevant. S01 Side 2

3 Kort beskrivelse av tiltaket S01 Side 3

4 Beskriv tiltakets målgruppe, og i hvilken grad målgruppen deltar i gjennomføringen av tiltaket Status for eventuell tidligere fase av tiltaket, inkludert status for rapportering til Utenriksdepartementet 4. Gjennomføringsplan Planen skal gi en oversikt over tiltakets aktiviteter, eventuelt med angivelse av milepæler for viktige hendelser/resultater. Planen kan eventuelt settes opp i et eget vedlegg til søknaden. Milepæler merkes med Mxx i nummerkolonnen, og angis med planlagt sluttdato (dd.mm.åå). Ansvarlig part Nummer Milepæler, aktiviteter Planlagt start Planlagt slutt (forkortelse) S01 Side 4

5 5. Målhierarki Tabellen fylles ut med korte formuleringer/punktlister, eventuelt med henvisning til andre deler av søknaden. Se Veiledning til søknad om tilskudd for mer informasjon. Målhierarkiet kan eventuelt settes opp i eget vedlegg til søknaden Utviklingsmål/samfunnseffekt (Goal /Intended impact). Kun ett mål. Den tilstanden man ønsker å bidra til på lang sikt 5.2. Tiltaksmål (Purpose/Intended outcome). Den positive situasjonen man ønsker å ha realisert for målgruppen Beskrivelse Indikatorer for måloppnåelse Forutsetninger/risikofaktorer 5.3. Forventede resultater/tjenester/produkter (output) Målbare virkninger av gjennomførte aktiviteter innenfor rammen av tiltaket Beskrivelse Indikatorer for måloppnåelse Forutsetninger/risikofaktorer 5.4. Planlagte aktiviteter Planlagte konkrete aktiviteter for å oppnå ønskede resultat, ref. gjennomføringsplan Beskrivelse Innsatsfaktorer/ressurser Forutsetninger/risikofaktorer 5.5. Dagens situasjon (baseline) Beskrivelse av dagens situasjon som kan danne grunnlag for vurdering av måloppnåelse for tiltaket Beskrivelse Indikatorer (knyttes til indikatorer for måloppnåelse under 3 Forventede resultater, eller hvis mulig til 4 Tiltaksmål) Eventuelle kommentarer til tabellen S01 Side 5

6 6. Tiltakets bærekraft og andre risikofaktorer 6.1 Gi en vurdering av tiltakets bærekraft: Tiltakets lokale/institusjonelle forankring Deltakelse fra ulike interessenter og koordinering med andre aktører/givere Andre relevante bærekraftselementer (miljømessige, teknologiske, økonomiske, sosioøkonomiske og kulturelle aspekter, mv.) Er det foretatt en miljøkonsekvensanalyse? Ja Nei Kommentar: Er det gjennomført en konfliktsensitivitetsanalyse? Ja Nei Kommentar: 6.2 Risikofaktorer Identifisering av risikofaktorer, inkludert korrupsjon Håndtering av identifisert risiko, inkludert korrupsjon 6.3 Oppfølging Beskriv exit-strategi/oppfølging etter avslutning av tiltaket 6.4 Kjønn- og likestilling Hvordan ivaretas kjønn- og likestillingsperspektivet i tiltaket? Hvordan sikres likestilling i rekruttering og opplæring? S01 Side 6

7 7. Budsjett og finansieringsplan Budsjettet må spesifiseres i eget vedlegg. Se Veiledning til søknad om tilskudd for mer informasjon. Kryss av dersom beløp oppgis i hele tusen Tiltakskostnader tilskuddsmottaker Kostnader knyttet til gjennomføring av tiltaket Tiltakskostnader samarbeidspartner(e) Kostnader knyttet til gjennomføring av tiltaket Overhead Organisasjonens administrative utgifter som indirekte kan knyttes til gjennomføring av tiltaket Totale kostnader Angi valuta: Første år Andre år Påfølgende år (åååå) (åååå) (åååå)-(åååå) Totalt Prosent av total - Egenandel (angi beløp for egenandel og andre finansieringskilder med minustegn) - Andre finansieringskilder (angi hvilke) = Søknadsbeløp UD Status for søknad/tildeling fra andre finansieringskilder S01 Side 7

8 8. Tilleggsopplysninger Eventuelle andre opplysninger som anses som relevante for søknaden 9. Bankopplysninger Tilskuddsmottakere skal opprette en egen, felles konto for alle tilskudd mottatt fra Utenriksdepartementet. Dette gjelder ikke statlige tilskuddsmottakere. Dersom søker ikke har mottatt tilskudd fra Utenriksdepartementet tidligere, eller søkers bankopplysninger er endret, må bankopplysningene dokumenteres med organisasjonens brevpapir, kontoutskrift eller annen skriftlig bekreftelse fra banken før en eventuell utbetaling kan finne sted. Bankens navn og adresse Kontoinnehavers navn Kontonummer/IBAN-nr. Swift-kode Kontoens valuta Andre opplysninger 10. Vedlegg Kryss av nedenfor hvis vedlagt, og nummerer vedleggene. Eventuelle andre vedlegg føres også opp. Vedlagt Nummer Vedlegg Spesifisert budsjett (obligatorisk) Ytterlige samarbeidspartnere Gjennomføringsplan Målhierarki Dokumentasjon av bankopplysninger 11. Dato og bekreftelse Jeg har fullmakt til å inngå rettslig bindende avtaler på vegne av søker, og bekrefter etter beste skjønn og overbevisning at opplysningene gitt i denne søknaden er korrekte. Sted og dato Navn og eventuelt underskrift S01 Side 8

Like dokumenter

Søknad om tilskot frå Utanriksdepartementet S01 - Søknadsskjema for prosjekt-/programstøtte

Søknad om tilskot frå Utanriksdepartementet S01 - Søknadsskjema for prosjekt-/programstøtte Utanriksdepartementet Postboks 8114 Dep N-0032 Oslo post@mfa.no Søknaden skal sendast elektronisk til post@mfa.no