Vår ref. Deres ref. Saksbehandler Dato 2017/4-1363/2017 Rita Bjørgan Holand,

Transkript

1 Besøksadresse: Postadresse: Telefon: Wessels veg 75 Postboks 464 Telefaks: Stjørdal 7501 Stjørdal Org.nr Styret i Helse Midt-Norge RHF Vår ref. Deres ref. Saksbehandler Dato 2017/4-1363/2017 Rita Bjørgan Holand, Innkalling Det kalles med dette inn til styremøte i Helse Midt-Norge RHF torsdag 9. mars 2017 kl Møtet finner sted på Scandic Nidelven Hotell, Havnegt 1-4, Trondheim AGENDA SAK 19/17 Referatsaker Referat fra møte i Regionalt brukerutvalg SAK 20/17 Statusrapport Helse Midt-Norge pr SAK 21/17 Langtidsplan og budsjett prinsipper og forutsetninger SAK 22/17 Utviklingsplaner - avklaring akuttkirurgisk beredskap SAK 23/17 Årlig melding 2016 for Helse Midt-Norge RHF til HOD SAK 24/17 Internrevisjonsrapport - Samhandlingsreformen SAK 25/17 Årsberetning 2016 for internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg SAK 26/17 Revisjonsprogram for perioden SAK 27/17 Valg av ansatte representant til styrets revisjonsutvalg SAK 28/17 Orienteringssaker Nytt fra foretaksgruppen Orientering om bærekraftsarbeid i Helse Nord-Trøndelag HF Helseplattformen- status Arbeidsmiljø undersøkelsen (AMUS) 2016 Helse Midt-Norge Utkast til styrets årsberetning Helse Midt-Norge for 2016 Anskaffelse rehabilitering

2 SAK 29/17 Eventuelt SAK 30/17 Godkjenning og signering av protokoll Med vennlig hilsen Stig A. Slørdahl administrerende direktør Rita Bjørgan Holand Styresekretær Side 2

3 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 20/17 Statusrapport Helse Midt-Norge pr januar Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 17/4 Mats Troøyen Anne-Marie Barane Dato for styremøte Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Midt-Norge RHF tar statusrapport per til etterretning. Stjørdal Administrerende direktør Stig A. Slørdahl 1

4 Org.nr SAKSUTREDNING: VEDLEGG OG ANDRE SAKSDOKUMENTER Nummererte vedlegg som følger saken Ingen 1 Administrerende direktørs vurdering Samlet for regionen er aktiviteten for somatikk omtrent som planlagt, men 8 prosent høyere enn i Poliklinisk aktivitet for psykisk helsevern er 23 prosent høyere for voksne sammenliknet med 2016, mens aktiviteten for barn og unge er 4 prosent høyere sammenliknet med fjoråret. For TSB har poliklinisk aktivitet økt med 10 prosent. Sammenliknet med planen ligger psykisk helsevern for vokse samt TSB over plan, mens psykisk helsevern for barn og unge ligger under. Kravene for ventetider har blitt innskjerpet siden Samlet for alle fagområder når regionen målet for gjennomsnittlig ventetid for avviklede. Helse Nord-Trøndelag ligger like over målet. Ventetiden har gått noe opp siden forrige måned, men sammenliknet med januar 2016 ligger regionen 7 dager lavere. For somatikk når regionen også målet, selv om både Helse Nord- Trøndelag og St. Olavs Hospital ligger like over. For psykisk helsevern når ingen av helseforetakene RHF-ets mål, verken for voksne eller barn og unge. For voksne ligger regionen omtrent på samme nivå som januar 2016, mens for barn og unge er ventetiden redusert med 5 dager sammenliknet med samme periode i fjor. Sammenliknet med forrige måned har begge ventetidene gått opp. For TSB når heller ikke regionen målet. Det skyldes en høy ventetid i Helse Møre og Romsdal. Variasjonen mellom helseforetakene er omtrent som i 2016, bortsett fra for psykisk helsevern for barn og unge. Her er variasjonen redusert. Antall fristbrudd har økt kraftig. Dette skyldes nesten en fordobling i antall fristbrudd for Helse Møre og Romsdal. Her skyldes imidlertid mange av de registrerte fristbruddene feil i de pasientadministrative rutinene og er ikke reelle fristbrudd. Helse Midt-Norge samlet har et resultat korrigert for pensjon som er 33 mill kr bedre enn planlagt. Resultatet ved det regionale foretaket er 27 mill kr bedre enn budsjettert og skyldes bedre finansresultat og lavere kostnader til bemanning, kjøp fra private og eksterne tjenester enn planlagt. Det har også vært lavere aktivitet enn planlagt i prosjektporteføljen for Helseplattformen. Alle foretakene rapporterer en resultatprognose i tråd med budsjett for 2017 i januar. Korrigert for pensjon har regionen samlet et avvik på lønnskostnader i forhold til plan på 5 mill kr som utgjør 0,48 %. Det er HMR og HNT som har merforbruk på henholdsvis 1,6 % og 0,7 %. Avvik fra brutto utbetalte månedsverk er på 0,89 % i jaunar. Dette utgjør et overforbruk på 148 brutto utbetalte månedsverk. I januar vises for første gang nye måltall for sykefravær og avvik fra arbeidstidsbestemmelsen. Enheter med sykefravær over 10 % er redusert fra 261 til 50 enheter fra januar 2016 til januar Avvik fra abeidstidsbestemmelsen i prosent av antall vakter er uendret på 3,2 % fra januar 2016 til januar Det er langt unna målsettingen som er en reduksjon på 20 %. 2

5 Org.nr Tabell 1.1: KPI-matrise pr 31. januar, jf sak 12/17 KPI matrise Statusrapport HMN 2017 KPI matrise 2017 Resultat Hittil i år Mål Avvik Avvik denne periode Utvikling * Prognose års-avvik Henvisning HR Finans Aktivitet DRG-poeng somatikk Kap Poliklinske konsultasjoner psykiatri Kap Poliklinske konsultasjoner TSB Kap Ventetid pasienter behandlet somatikk Kap Ventetid pasienter behandlet VOP Ventetid pasienter behandlet BUP Ventetid pasienter behandlet TSB Andel fristbrudd pasienter behandlet 0,95 % 0,00 % 0,95 % 0,95 % - Kap Økonomisk resultat (mill kr) Kap 3.1 Lønnskostnader (mill kr) Bemanning (brutto mnd.verk) Kap 4.1 Antall enheter med sykefravær > 10 % Kap 4.2 Avvik arbeidstidsbestemmelsen i % av vakter 3,2 % 2,6 % 0,6 % 0,6 % - Kap 4.4 * For alle KPI'er for aktivitet og HR er utvikling målt mot samme periode i fjor. For finans er utvikling målt mot forrige periode. 2 Helsefag I denne delen av statusrapporten beskrives status på kvalitetsindikatorene ventetider og fristbrudd, samt aktivitetstall. I tillegg gis det, ved tertialrapporteringer, en bredere oversikt over kvalitetsindikatorer og arbeidet med pasientsikkerhet. 2.1 Aktivitet Aktiviet Somatikk «Sørge for» (DRG) I dette avsnittet presenteres en oversikt over «sørge for» aktiviteten målt i DRG-poeng totalt og ved hvert HF. Tabell 2.1, som viser «sørge for» DRG-poeng, gir en oversikt over aktiviteten i det enkelte HF for pasienter i HMN, samt den aktiviteten befolkningen i HF-ets opptaksområde har mottatt ved HF i andre regioner. Oversikten viser også aktiviteten målt i DRG-poeng ved private avtaleinstitusjoner. I kolonnene «Hittil i år» ser man hvordan aktiviteten har vært så langt i 2017, og om det er avvik relativt til planen. I kolonnen «Totalt for året» sammenholdes prognosen for 2017 med den planlagte aktiviteten (budsjett). Per januar 2017 ligger DRG-aktiviteten («sørge for») for HMN over nivået for 2016 i samme periode men 0,1 % under planlagt nivå. St. Olavs og særlig HMR ligger over plan, henholdsvis 0,1 og 0,6 %. HNT ligger 0,5 % under budsjettert aktivitet. Helsekjøp fra private ligger 9 % lavere enn budsjettert men er økt med 80 % i forhold til Tabell 2.1: Realisert og prognose DRG-aktivitet sørge for i HMN. 3

6 Org.nr Psykisk helsevern (PH) Tabell 2.2 og Tabell 2.3 viser antall polikliniske konsultasjoner for VOP og BUP, samt avvik i forhold til plan. For VOP ligger HMN 9.1 prosent over planlagt aktivitet. Dette skyldes økt aktivitet hos St. Olavs og HNT. HMR ligger 5.9 prosent etter plan. For BUP er bildet motsatt; regionen samlet er 5.6 prosent etter plan. Dette skyldes at HNT og særlig St. Olavs har hatt færre konsultasjoner enn planlagt. HMR ligger 4.8 prosent over plan for BUP. Tabell 2.2: Polikliniske konsultasjoner voksne per januar Tabell 2.3: Polikliniske konsultasjoner barn og unge per januar Tabell 2.4 og Tabell 2.5 viser antall polikliniske konsultasjoner, utskrivninger og oppholdsdøgn innen VOP og BUP, samt utviklingen i forhold til samme periode i fjor. HMR mangler tall for oppholdsdøgn for VOP. Sammenliknet med aktiviteten i 2016 har hele regionen 23.4 prosent økning i poliklinisk aktivitet for VOP. For BUP er økningen 4.4 prosent. Alle HF har økt sin polikliniske aktivitet, bortsett fra St. Olavs for BUP. For utskrivninger har HNT hatt en økning for både VOP og BUP sammenliknet med fjoråret, mens HMR har hatt en nedgang. St. Olavs har økt antall utskrivninger for VOP og ligger på samme nivå som i 2016 for BUP. Samlet fører dette til at regionen har hatt økning i antall utskrivninger for VOP og en nedgang for BUP. For oppholdsdøgn har HMN redusert aktiviteten for BUP sammenliknet med Dette skyldes en nedgang hos HMR og særlig St. Olavs. Tabell 2.4: Aktivitet voksne per januar

7 Org.nr Tabell 2.5: Aktivitet barn og unge per januar Rusbehandling (TSB) Tabell 2.6 viser antall polikliniske konsultasjoner for TSB, samt avvik i forhold til plan. Alle HF samt private viser økt aktivitet i forhold til plan. Totalt ligger regionen 18.6 prosent over plan. Tabell 2.6: Polikliniske konsultasjoner TSB per januar Tabell 2.7 viser antall polikliniske konsultasjoner, utskrivninger og oppholdsdøgn innen TSB, samt utviklingen i forhold til samme periode i fjor. Alle HFene har økt poliklinisk aktivitet sammenliknet med Private avtaler har gått ned med 26 %. Når det gjelder utskrivninger og oppholdsdøgn er det kun St. Olavs som har økt aktivitet siden Samlet fører dette til at regionen ligger henholdsvis 6.5 og 9.5 prosent lavere enn antall utskrivninger og oppholdsdøgn i Tabell 2.7: Aktivitet i TSB per januar

8 Org.nr Ventetider og fristbrudd Ventetider Ventetider vises per fagområde; samlet, somatikk, psykisk helsevern (voksne, samt barn og unge) og TSB. Dette gjelder gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste og ventende pasienter, samt antall fristbrudd. Andel fristbrudd fremkommer i målekortet for regionen totalt, og presenteres ikke i figurer. Siden 2016 har Helse- og omsorgsdepartementets (HOD) krav for ventetider blitt endret. HMN skal prestere bedre enn fjoråret, samtidig som TSB og psykisk helsevern skal ha en større reduksjon enn somatikk. I tillegg skal psykisk helsevern for barn og unge (BUP) forbedres mer enn vokse (VOP). HMN har i tillegg egne krav som for psykisk helsevern og TSB ligger under HODs krav. Gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i regionen samlet var 57 dager i januar, se Figur 2.1. HNT ligger over kravet med 58 dager. Ventetiden har gått opp den siste måneden, men sammenliknet med januar 2016 er den syv dager lavere. I Figur vises ventetiden for pasienter avviklet fra venteliste per fagområde. Oppsummert ser vi følgende: Samlet for hele regionen har ventetiden har gått opp siden forrige måned for alle fagområder. For VOP og særlig TSB er variasjonen i ventetid mellom foretakene størst. For somatikk ligger HNT og St. Olavs like over kravet, men hele regionen samlet ligger under kravet. For psykisk helsevern når ikke regionen samlet noen av kravene. For VOP og særlig BUP ligger alle HF over Helse Midt-Norges krav. St. Olavs ligger også over HODs krav for VOP, mens HMR ligger over HODs krav for BUP. For TSB ligger regionen samlet like over kravene. Årsaken er en kraftig økning i ventetid i HMR. Tilsvarende statistikk for pasienter som fortsatt venter på behandling (se Figur ) kan gi en indikasjon på hvordan den videre utviklingen blir. Samlet har alle HF hatt en reduksjon i gjennomsnittlig ventetid for ventende siden vinteren 2016, og i januar 2017 lå den på 49 dager, 10 dager lavere enn tilsvarende periode i Variasjonen mellom HF-ene har minsket noe. 6

9 Org.nr Figur 2.1: Samlet; gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). Figur 2.2: Somatikk; gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). 7

10 Org.nr Figur 2.3: Psykisk helsevern, vokse; gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). Figur 2.4: Psykisk helsevern, barn og unge; gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). 8

11 Org.nr Figur 2.5: TSB; gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). Figur 2.6: Samlet; gjennomsnittlig ventetid for ventende pasienter i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). 9

12 Org.nr Figur 2.7: Somatikk; gjennomsnittlig ventetid for ventende pasienter i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). Figur 2.8: Psykisk helsevern, voksne; gjennomsnittlig ventetid for ventende pasienter i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). 10

13 Org.nr Figur 2.9: Psykisk helsevern, barn og unge; gjennomsnittlig ventetid for ventende pasienter i Helse Midt- Norge (Kilde: NPR). Figur 2.10: TSB; gjennomsnittlig ventetid for ventende pasienter i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). 11

14 2.2.2 Fristbrudd Org.nr Figur viser fristbrudd for pasienter som er avviklet fra venteliste, samlet og etter fagområde. Totalt mottok 124 pasienter behandling/utredning etter frist i januar Dette er et betydelig høyere antall enn forrige måned, og skyldes i hovedsak en kraftig økning i HMR. Svært mange av HMRs registrerte fristbrudd skyldes feil i de pasientadministrative rutinene og er ikke reelle fristbrudd. Der fristbruddet er reellt, har pasienten fått time få dager etter fristen. Andelen fristbrudd har svingt rundt 1 prosent i Den var høyest i august 2016 (1,6 prosent), men har gått ned til 0,95 prosent i januar For TSB var det kun ett fristbrudd i januar (St. Olavs, Klinikk for rus- og avhenginghetsmedisin). Figur 2.11: Samlet; antall fristbrudd for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). 12

15 Org.nr Figur 2.12: Somatikk; antall fristbrudd for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). Figur 2.13: Psykisk helsevern, voksne; antall fristbrudd for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt- Norge (Kilde: NPR). 13

16 Org.nr Figur 2.14: Psykisk helsevern, barn og unge; antall fristbrudd for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). Figur 2.15: TSB; antall fristbrudd for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge (Kilde: NPR). 14

17 2.2.3 Arbeid med ventetider og fristbrudd Org.nr Det er jobbes for å redusere ventetider og antall fristbrudd i alle HF. Eksempler på tiltak er som følger: Avdelinger som har ligget høyt har blitt fulgt opp særskilt Det har kommet forbedret verktøy for oversikt og planlegging gjennom nye rapporter i venteliste- og forløpskuben I HMR skal alle pasienter som har ventet mer enn 200 dager få tildelt time Ingen nyhenviste pasienter skal få tildelt time lenger frem enn 180 dager Alle enheter skal etablere langsiktige aktivitetsbaserte driftsplaner Arbeid med kontinuerlig forbedring av arbeidsprosesser, både pasientadministrative og kliniske, herunder også arbeid med implementering av pakkeforløp 3 Økonomi I denne delen av statusrapporten beskrives resultat, prognose, likviditet og arbeid med tiltak. I tillegg rapporteres investeringer og en risikovurdering for resultatoppnåelse hvert tertial. Fremlagte resultat sammenholdes med budsjettert resultat, jf sak 5/17 Resultat og investeringsbudsjett I vedtatt budsjett er nivå på pensjonskostnadene satt med utgangspunkt i aktuarberegning fra juni 2016, i tråd med statsbudsjett for 2017, Prop. 1 S ( ). Oppdatert estimat for pensjonskostnader 2017 som ble lagt frem i januar viser at Helse Midt-Norge vil få om lag 92 mill kr lavere pensjonskostnader enn det som er lagt til grunn i vedtatt budsjett. Det er tidligere presisert i foretaksprotokoll januar at dersom det blir store endringer i pensjonskostnadene i forhold til det kostnadsnivået som er lagt til grunn i Prop. 1 S ( ), vil det bli tatt stilling til om det er grunnlag for endringer i bevilgningen til de regionale helseforetakene. 3.1 Resultat Tabell 3.1 under sammenligner det regnskapsmessige resultatet med budsjett pr foretak og samlet for Helse Midt-Norge, for denne perioden og hittil i år. I tillegg vises avvik mellom regnskap korrigert for reduserte pensjonskostnader og budsjett. Samlet for foretaksgruppen er resultat korriert for pensjon 33 mill kr bedre enn budsjettert. Utviklingen i foretakene er omtalt under. Tabell 3.1: Resultat mot budsjett denne periode og hittil januar 2017 Denne periode Resultat 2017 HMN Tall i tusen Hittil i år Resultat Budsjett Avvik Resultat Budsjett Avvik Avvik korr for pensjon St.Olavs Hospital Helse Møre og Romsdal Helse Nord-Trøndelag Sykehusapotekene i Midt-Norge Hemit RHF, avd. Stjørdal Sum resultat

18 Org.nr St. Olavs Hospital HF har et resultat korrigert for pensjon som er 2,3 mill bedre enn budsjett. Helse Møre og Romsdal HF har et resultat korrigert for pensjon som er 2,9 mill kr dårligere enn budsjett. Avviket skyldes høyere lønnskostnader enn budsjettert. Helse Nord-Trøndelag HF har et resultat korrigert for pensjon som er i tråd med budsjett. Sykehusapotekene i Midt-Norge HF har et resultat som er 1,8 mill kr bedre enn budsjett. Det skyldes lavere kostnader lønn og eksterne konsulenter enn planlagt. Helse Midt-Norge IT (HEMIT) har et resultat som er 4,9 mill kr bedre enn budsjett. Det skyldes hovedsakelig lavere kostnader administrasjon, lavere avskrivninger og overskudd utstyrsleie. Helse Midt-Norge RHF har et resultat som er 27 mill kr bedre enn budsjettert. Det skyldes bedre finansresultat og lavere kostnader til bemanning, kjøp fra private og eksterne tjenester enn planlagt. Det har også vært lavere aktivitet enn planlagt i prosjektporteføljen for Helseplattformen. 3.2 Prognose Tabell 3.2 under sammenligner foretakenes rapporterte prognose på resultat med budsjettert resultat for 2017, jf sak 5/17 Resultat og investeringsbudsjett Prognosen er korrigert for forventet reduksjon i pensjonskostnadene på ca 100 mill kr omtalt innledningsvis. Vi har lagt til grunn at vi får tilsvarende reduksjon i årets bevilgning. Alle foretak rapporterer i januar en resultatprognose korrigert for pensjon i tråd med budsjettert resultat. Det er usikkerhet knyttet til resultatoppnåelse for 2017, og et resultat i tråd med budsjett forutsetter at det identifiseres og iverksettes tiltak. Tabell 3.2: Prognose resultat korrigert for pensjon mot budsjettert resultat Prognose 2017 HMN - Tall i tusen Prognose resultat Budsjettert resultat Avvik - budsjett og prognose St.Olavs Hospital Helse Møre og Romsdal Helse Nord-Trøndelag Sykehusapotekene i Midt-Norge Hemit RHF, avd. Stjørdal Sum 1) ) TOV (Trøndelag Ortopediske Verksted) er ikke med i tabellen. 3.3 Likviditet Vil bli tatt inn rapportering for februar. 16

19 Org.nr Arbeid med tiltak Vil bli tatt inn rapportering for februar. 4 HR 4.1 Bemanning Figur Brutto månedsverk per januar Sykehusforetakene har et avvik på 148 brutto månedsverk i forhold til budsjetterte månedsverk i januar. St. Olav har underforbruk på fastlønn i forhold til budsjett, men overforbruk på varialbellønn tilsammen 30 utbetalte månedsverk i forhold til budsjett. HMR har nesten lik fordeling av overforbruk mellom fastlønn og varialbellønn tilsammen 84 utbetalte månedsverk. HNT har et overforbruk på fastlønn med 28 og varialbellønn med 16 tilsammen et overforbruk på 44 utbetalte månedsverk. Avvik på brutto utbetalte månedsverk er denne måned 0,89 %. Når en ser på forbruk overtid er det en liten reduksjon i forbruk fra januar 2016 til januar 2017 på 738 timer, mens det er et lite merforbruk av mertid på 108 timer. 17

20 Org.nr Lønnskostnader ved St. Olav er på budsjett mens HNT og HMR har et overforbruk i forhold til budsjett på henholdsvis 0,7 og 1,6 %. St. Olav: I januar var brutto månedsverk Bemanningen har økt med 102 månedsverk sammenlignet med tilsvarende måned i Økningen skyldes dels opptrapping av bemanning innen anestesi, intensiv og kirurgi, samt eksternt finansierte prosjekter. I tillegg har bemanningen økt noe i Divisjon psykisk helsevern og i Klinikk for rus- og avhengighetsmedisin. Bemanningen vil variere noe fra måned til måned, avhengig av ferieavvikling, sykefravær, permisjoner, ansettelse i vakante stillinger. HMR: Lønnskostnadene har økt på grunn av økt aktivitet, så det er stort fokus på farten inn i 2017 og lønnskostnadene skal følges nøye. Reduksjon av månedsverk er budsjettiltak i klinikkene. Bruken av overtid er redusert med 1300 timer samenliknet med tilsvarende måned i 2016, og det en reduksjon i meirtid med 970 timer. Det er et mål å redusere bruk av mertid og overtid. Etter gjennomgang av de underliggende tall i HR-kuben, kan en se at andel overtidsutbetalingen av brutto månedsverk over tid er høy. I senere rapporteringer vil HMR komme tilbake med en dypere analyse av overtidsforbruk sett opp mot sykefravær og andre faktorer for å kunne utarbeide konkrete tiltak. HNT: Lønnskostnadene er i januar i 0,7 % høyere enn budsjettert og brutto månedsverk ligger over planlagt nivå. 4.2 Sykefravær Figur sykefravæsprosent per januar Figur antall enheter med sykefravær over 10 % per januar 18

21 Org.nr Total er det 50 enheter med sykefravær over 10 % i januar, mot 261 i januar i Det er første gang vi rapporteres på dette parameteret og etter første tertial vil det være mulig å bedre forståelsen for hva som ligger til grunn for den store variasjonene i tallene fra 2016 til Foretakene skal rapportere tertialvis på hvilke tiltak de har iverkastt for å redusere sykefravær på de enhetene som har over 10 % i tilegg til å rapportere generelt på hvordan de jobber med å redusere sykefravær 4.3 Heltid Rapporteres tertialvis 4.4 Etterlevelse av arbeidsbestemmelser Firgur 4.41 Andel avvik i forhold til antall vakter per januar Totalt er andel avvik 3,2 %, det er ingen reduksjon i andel avvik i forhold til antall vakter i januar 2017 i forhold til januar En ser en stor variasjon mellom foretakene på andel avvik. I forhold til endring er St. Olav på samme nivå, HMR har en 19

22 Org.nr liten reduskjon 0,5 %, mens HNT har en liten økning på 0,5 %. Foretakene skal rapporteres tertialvis på hvilke tiltak de har iverkastt for å redusere andel avvik generelt. I tillegg på hvordan de jobber med å redusere avvik på hviletid kortere enn 6 timer for helsepersonell og samlet arbeidstid for leger på mer enn 19 timer. 4.5 Uønskede hendelser HMS Rapporteres tertialvis 4.6 Antall årsverk fordelt på tjenesteområde (Den gyldne regel) Rapporteres tertialvis 20

23 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 21/17 Langtidsplan og budsjett Prinsipper og forutsetninger Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 2017/4 Reidun Martine Rømo Anne-Marie Barane Dato for styremøte Forslag til vedtak: 1. Styret legger til grunn at foretakenes egne langtidsbudsjetter skal være et sentralt styringsverktøy for virksomheten. Alle investeringer som er planlagt gjennomført i perioden skal inngå i helseforetakets langtidsplan og budsjett 2. Helseforetakene skal planlegge sin drift og egne investeringer innenfor tilgjengelige likviditet og økonomiske rammer. 3. Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal og Helseplattformen er Helse Midt-Norges prioriterte investeringer. Føringer fra langtidsplan og budsjett skal ligge til grunn for arbeidet 4. Styret viser til helseforetakenes ansvar for å forvalte egen bygningsmasse og legger til grunn at dette inngår i de foretaksvise langtidsplaner og budsjett 5. Styret forutsetter at Helse Midt-Norge i størst mulig grad skal fordele inntekter i henhold til en behovsmodell. Fordeling av midler til pasienttransport skjer på bakgrunn av utredet modell og fases inn over fire år med start i 2018 Stjørdal Stig A. Slørdahl Administrerende direktør SAKSUTREDNING: 1

24 Org.nr Langtidsplan og budsjett Prinsipper og forutsetninger VEDLEGG OG ANDRE SAKSDOKUMENTER Utrykte vedlegg i saksmappen Sak 81/16 Strategi 2030 GJELDENDE FORUTSETNINGER I forbindelse med behandling av Sak 110/07 Langtidsbudsjett vedtok styret i Helse Midt-Norge RHF at det skal utarbeides rullerende langtidsbudsjett basert på konsernprinsipper og felles forutsetninger. Foretaksgruppens evne til å bære kostnader knyttet til tidligere vedtak og planlagte investeringer skal analyseres. Foretaksgruppen gjennomfører hvert år en rullering av langtidsplan og budsjett for å fange opp nye krav og signaler fra eier, konsekvenser i langtidsperioden av vedtak som styret gjør gjennom året og planer for investeringer og satsingsområder i langtidsperioden. Prosessen skjer i to trinn hvor det regionale styret først vedtar hvilke prinsipper og forutsetninger som skal legges til grunn i det videre arbeidet. Deretter utarbeider helseforetakene egne langtidsbudsjetter som legges frem for eget styre. BAKGRUNN Helse Midt-Norge har en årlig driftsinntekt på 21 mrd kr. Hvordan vi forvalter samlet økonomisk ramme er viktig for hvordan utviklingen av spesialisthelsetjenesten skal skje og hvordan utfordringer skal løses. HMN RHF har som oppgave å forvalte regionens økonomiske rammer på en best mulig måte over tid. Med dette forstås blant annet å tilrettelegge for en forutsigbar og langsiktig finansiering av helseforetakenes drift og investeringer. Samtidig er det flere prosesser på gang som vil legge føringer av stor betydning for både innhold, struktur og organisering av tjenesten i regionen. Helseplattformen har kunngjort konkurransegrunnlaget og avventer første tilbudsrunde i løpet av våren. Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal er i gang med forprosjekt og helseforetakene skal i 2017 jobbe med utviklingsplaner med en tidshorisont fram mot I tillegg ble Kvinnslandutvalgets rapport om Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten lagt fram i desember HELHETLIG DRØFTING 1. Innledning Langtidsplan og budsjett (LTB) skal gi et samlet grunnlag for vurdering av økonomisk bæreevne for investeringer og utviklingsprosjekter i foretaksgruppen i et lengre perspektiv enn det enkelte budsjettår. Siste års rullering av langtidsbudsjettet har vist at HMN står overfor en krevende likviditetsutvikling i de nærmeste årene. For å kunne realisere foretaksgruppens planer er det behov for en omfattende effektivisering og forbedring av driften. Virksomhetene klarer ikke i tilstrekkelig grad å generere likviditet til dagens driftsnivå og planlagte investeringer. Helseforetakene utarbeider og vedtar egne langtidsplaner og budsjett basert på de prinsipper og føringer som det regionale styret vedtar. Langtidsplan og budsjett for foretaksgruppen legges 2

25 Org.nr frem i juni og beskriver utfordringen for foretaksgruppen samlet, men også for det enkelte foretak blant annet basert på foretakets egne prioriteringer utover det som vedtas knyttet til regionale prinsipper og føringer. 2. Strategisk ramme Strategi 2030, som ble vedtatt i november 2016, peker ut en retning og skal gi viktige styringssignaler til prioriteringer og planer for hele foretaksgruppa. Strategi 2030 skaper en felles ambisjon for alle helseforetakene i Helse Midt-Norge; vi skal bygge en fremragende helsetjeneste til det beste for pasientene og befolkningen. Ambisjonen om en fremragende helsetjeneste krever endringer og at vi griper mulighetene som ny kunnskap og teknologi gir oss. En vesentlig erkjennelse i arbeidet med Strategi 2030 er at spesialisthelsetjenesten i fellesskap med kommunene må bidra til å dempe veksten i behovet for helsetjenester. Å unngå sykdom hos de som er friske, og bidra til å bevare livskvalitet hos de som har en sykdom, vil være bra både for den enkelte og for samfunnet. Strategien definerer fire strategiske mål for hvordan vi skal videreutvikle en fremragende helsetjeneste i Midt-Norge: - Vi skaper pasientenes helsetjeneste. - Vi rekrutterer, utvikler og beholder kompetent personell. - Vi tar i bruk kunnskap og teknologi for en bedre helse. - Vi er gode lagspillere. Disse strategiske målene skal være grunnlaget for prioriteringer i kommende års langtidsplaner/ - budsjett. Herunder må det legges til rette for insitamenter som kan understøtte ønsket utvikling. Strategi 2030 legger også premisser for helseforetakene når de i 2017 utarbeider sine utviklingsplaner innenfor rammen av Stortingets behandling av Nasjonal helse- og sykehusplan. Utviklingsplanene skal ha en tidshorisont frem til 2035 og skal rulleres hvert fjerde år. Planene skal virke sammen med langtidsplan/langtidsbudsjett og skal gi en samlet utviklingsretning for de viktigste innsatsfaktorene. 3

26 Org.nr Helse Midt-Norge RHF ga regionale føringer i mandat til helseforetakene i styresak 54/16. Frist for å utarbeide de lokale utviklingsplanene ble først satt til , men på grunn av ønsket om en høringsrunde til kommunene er denne nå satt til Helse Midt-Norge RHF vil ferdigstille den regionale planen 1.halvår Arbeidet med lokale utviklingsplaner skal skje i tett dialog med kommunene og andre aktuelle aktører. 4. Investeringer Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal (SNR) I langtidsperioden vil det klart største byggeprosjektet i Helse Midt-Norge være Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal (SNR). Konseptfasen for SNR ble vedtatt i desember 2016 og det er etablert styringsmål for prosjektet på om lag kvadratmeter og 4,1 Mrd (p50 %, 2016-kr). - basert på en kostnadsberegning og usikkerhetsanalyse med ekstern kvalitetssikring. I tillegg kommer 200 mill kr knyttet til sammenheng mellom SNR og andre bygningsmessige tiltak relatert til arbeidet med utviklingsplan samt øvrige pågående prosesser knyttet til organisasjonsutvikling. Areal- og samlet kostnadsrammen på 4,8 mrd (2016-kr)er lagt til grunn for lånesøknad til HOD. Sikkerhetspsykiatri St. Olavs Hospital Det er startet med tidligfaseplanlegging for arbeidet med flytting av sikkerhetspsykiatri og kompetansesenter fra Brøset til Østmarka. Samarbeidsavtale mellom staten ved Statsbygg og St. Olavs Hospital vedrørende salg av eiendommen ble behandlet av det regionale styret i sak 65/16. Styret ved St. Olavs Hospital behandlet i oktober 2016 sak 40/16 Mulige utbyggingsmodeller for sikkerhetsavdeling og kompetansesenter - oppstart planlegging. I tilknytning til denne saken vedtok styret å gi administrerende direktør i oppdrag å starte planlegging av nytt bygg for sikkerhetspsykiatrien. Styret ba om å få konseptrapporten til behandling innen utgangen av 2017 sammen med en plan for full finansiering av prosjektet. Den inngåtte samarbeidsavtalen innebærer at St. Olavs Hospital skal få 275 mill kr for eiendommen, men salgsprosessen er foreløpig ikke ferdigstilt. Det er videre usikkert hva kostnaden for et nytt bygg vil utgjøre, men det er sannsynlig at kostnaden vil bli større enn saksinntekten beskrevet i samarbeidsavtalen. I sin behandling av sak 65/16 vedtok det regionale styret at regionale lånemidler til investeringen ikke kan påregnes, og St Olavs Hospital må derfor i sine videre planer vise hvordan erstatningsareal og finansiering kan tilpasses dette. Selv om det er usikkerhet knyttet til størrelsen på behovet for tilleggsfinansiering er det viktig at St. Olavs Hospital i sitt langtidsbudsjett for tar hensyn til og synliggjør behovet for ekstra finansiering og planlegger hvordan dette alternativt kan gjennomføres. Øvrige pågående prosjekter og vedlikehold bygg Øvrige større pågående prosjekter i regionen er nytt Akuttbygg Østmarka og Psykiatriløftet Levanger. Det er ikke vesentlige endringer i estimat for sluttkostnad for disse prosjektene. Vedlikeholdsnivået for bygningsmassen er fremdeles lavt, og vesentlig under verdibevarende vedlikehold. I sak 24/15 «Langtidsplan og budsjett Prinsipper og forutsetninger» var det lagt opp til at nivå på utvikling og vedlikehold av bygningsmassen fra og med 2017 skulle ligge på om lag 300 mill kr årlig. Helseforetakene har fått ansvar for gjennomføringen av opptrappingen innenfor vedlikehold og generelle bygningsmessige investeringer, men ligger under nivået som tidligere er skissert. Helse Midt-Norge RHF vil, som tidligere varslet, legge opp til utvidet rapportering på opptrappingen av vedlikehold og tilstandsutvikling på bygningsmassen på bakgrunn av rapport fra kartlegging av teknisk tilstand gjennomført i 2016/

27 Org.nr Helseplattformen Helseplattformen er et program for å anskaffe og innføre én felles pasientjournal for hele helsetjenesten i Midt-Norge. Én felles pasientjournal skal gi økt kvalitet og pasientsikkerhet, en mer effektiv helsetjeneste og legge til rette for at innbyggerne skal ha tilgang til sin journal. Hittil har tilnærmingen til kostnadsbildet til Helseplattformen vært basert på informasjon fra sammenlignbare anskaffelser/prosjekter i inn- og utland, samt informasjon mottatt fra leverandørindustrien. Kostnadsestimater er beheftet med betydelig usikkerhet. Kostnader til vedlikehold, drift og forvaltning av Helseplattformen, herunder etablering av en felles forvaltningsorganisasjon, er ennå ikke en del av kostnadsvurderingene som går inn i Helseplattformen. Driftsmodell for en felles løsning med kommuner må drøftes på nasjonalt nivå og det er derfor ikke grunnlag for å estimere endringer knyttet til dette utover dagens nivå. Det er imidlertid sannsynlig at HMN vil få økte forvaltningskostnader når ny løsning skal fases inn. I tillegg må det påregnes en pukkelkostnad når ny og gammel løsning skal driftes i parallell. Dette er ikke tatt hensyn til i figuren som viser likviditetsutvikling. Det er i denne saken lagt til grunn at investeringen i ny løsning skyves ett år ut i tid og skjer i årene Det er ikke lagt til grunn økning i kostnader knyttet til dette. Primo mai 2017 vil leverandørene levere sine første tilbud. Kostnadsoverslaget vil bli oppdatert når tilbudene er evaluert. Kontrakt er planlagt signert primo Den overordnede risikoen knyttet til total kostnadsramme for perioden er hvorvidt tilbud fra leverandørene er innenfor den rammen som er avsatt for kjøp og innføring. Videre er det en usikkerhet knyttet til om fordeling av kostnader mellom Helse Midt-Norge og Trondheim kommune/kommunene blir som forutsatt i LTB. Det er igangsatt et arbeid med å avklare hvordan kostnader til kjøp, innføring og drift av Helseplattformen skal fordeles mellom Helse Midt-Norge og Trondheim kommune. Arbeidet vil også omfatte å se på modeller for å fordele kostnader til andre kommuner, fastleger, avtalespesialister og eventuelle andre helsetjenesteytere som ønsker å knytte seg til Helseplattformen. Øvrige IKT-investeringer Det er ikke lagt til grunn vesentlige endringer i investeringer i andre IKT-systemer enn det som ligger inne i gjeldende langtidsplan og budsjett. 5 Utvikling pasientbehandling Tverrfaglig sammensatt behandling (TSB) Regional plan TSB for perioden skal omsette nasjonale og regionale føringer til god utvikling av tjenestetilbudene i Midt-Norge. Regional plan angir retning, prioriterte områder og tiltak i videreutvikling av tilbudet i regionen. Det skal gjennomføres tiltak som styrker det lokale og regionale TSB tilbudet. Forskning og rekruttering av legespesialister vektlegges høyt. Pasienten skal være sentral aktør i egen behandling. Kapasiteten for gravide og småbarn skal økes og det skal utarbeides pasientforløp for barn og unge og ROP pasienter. Barn som pårørende skal inkluderes i pasientforløp. Tidlig identifisering av alkoholproblemer skal prioriteres. 5

28 Org.nr Samhandling mellom TSB og somatikk skal utvikles ved at det etableres konsultasjonstjenester ved alle sykehus. Samhandling mellom offentlige og private aktører skal videreføres. Samarbeidet mellom somatikk, psykisk helsevern, TSB og kommuner skal videreutvikles og styrkes gjennom utvikling av pasientforløp, felles avtaler og prosedyrer. Bruk av private Det vises til strategi for anskaffelser av spesialisthelsetjenester fra private leverandører (jf styresak 16/15). Målsettingen er å utnytte de samlede ressurser på best mulig måte. De private skal inngå i en helhetlig vurdering av hvordan vi setter sammen det samlede helsetjenestetilbud som gir størst mulig helsegevinst for vår befolkning ut fra gitte økonomiske rammer. De politiske føringene for planperioden innebærer en generell økt satsing på bruk av private. Effekten av økt satsing på å redusere ventetider og unngå fristbrudd har gitt gode resultater. En må fortsatt ha stor fokus på samhandling mellom helseforetakene og private aktører for best mulig ressursutnyttelse. Det vises også til ordningen «Fritt behandlingsvalg» - FBV, som ble innført høsten 2015 innenfor området TSB og psykisk helse. Fra 2016 gjaldt også ordningen innenfor somatikk. HMN har fått friske midler i statsbudsjettet for å dekke opp fakturaer fra Helfo vedr FBV. I løpet av de 2 første månedene av 2017 ser vi en tendens til en økning av bruken av FDV i forhold til året før. Avtalespesialister Den konkrete politiske føringen for bruk av avtalespesialister er at det skal være en vesentlig økning. Ut fra behov og praktisk gjennomføring vil en vesentlig økning kunne innebære opptil 6 nye hjemler pr år. I tillegg forutsettes det en økning i små hjemmelstørrelser. Økningen av antall hjemler må sees opp mot behov i befolkningen og i dialog med helseforetakene. Rehabiliteringsinstitusjoner Nye avtaler med private rehabiliteringsinstitusjoner i regionen skal inngås fra På grunn av økt levealder og demografisk utvikling med økning av de eldste aldersgrupper, vil antall personer med hjerneslag, diabetes, demens, KOLS og kreft øke i årene som kommer. Inaktivitet og overvekt i befolkningen kan føre til livsstilssykdommer, noe som også er tiltagende. 6 Effektivisering og automatisering av prosesser Helsesektoren er tradisjonelt en sektor som ikke ligger i front når det gjelder digitalisering av virksomheten. Helse Midt-Norge er opptatt av å ta i bruk tilgjengelig teknologi for å skape effektive prosesser og tjenester med god kvalitet. Dette gjenspeiles i strategiske mål i Strategi 2030 og vil også være noe som legges til grunn i helseforetakenes utviklingsplaner. Hvilke trender vi ser på andre områder og i andre sektorer er viktig for oss for å se hvilke muligheter teknologien gir oss og kan vise retning på områder hvor vi kan utnytte tilgjengelig kapasitet bedre og effektivisere og profesjonalisere våre tjenester. Bedre digital samhandling og kommunikasjon i foretaksgruppen 6

29 Org.nr Det er intranett i foretakene, men det er et betydelig forbedringspotensial slik at løsningene gir relevant beslutningsstøtte og understøtter samhandling og kommunikasjon. I dag er det i stor grad opp til den enkelte medarbeider å bestemme hvordan vi samhandler digitalt. Bedre kvalitet og effektivitet i HR-prosessene En systematisk gjennomgang av rekrutteringsprosessen viser at HMN ligger relativt langt bak beste internasjonale praksis. Dagens prosess krever mye ressurser av både ledere og staber og funksjonaliteten i systemene utnyttes ikke fullt ut. For å øke takten i forbedringsarbeidet, kreves standardisering av prosessene og bedre utnyttelse av foretaksgruppens felles ressurser og kompetanse. Det samme bildet tegner seg i forhold til utvikling av våre medarbeidere. Det er behov for å jobbe systematisk med utvikling av kompetansen til våre medarbeidere på kort og lang sikt for å sikre at pasienten får den beste behandlingen. I en kompetansevirksomhet kreves det at læringsmetodene er effektive og medarbeiderne når sine læringsmål. HMN har etablert felles læringsportal og er i ferd med å innføre en felles kompetanseportal. Disse systemene må videreutvikles for blant annet å ta imot ny spesialistutdanning for leger og Helseplattformen. Oppsummert For å møte disse utfordringene er det viktig at foretaksgruppen samler ressursene til felles innsats. Hvordan dette organiseres er underordnet, og det finnes ulike organisatoriske grep for å sikre at dette skjer. I vår region har vi, som et eksempel, etablert forvaltningsorganisasjonen til LØ organisatorisk tilhørende RHF mens Regionalt senter for helsetjenesteutvikling er lagt til St Olavs Hospital. Innkjøpskompetansen er profesjonalisert og lagt i en egen enhet. Det er utarbeidet en plan for å videreutvikle løsning for virksomhetsdata og rapportering i regionen. I tillegg har vi eksempler på nettverk som også fungerer for forvaltning, drift og utvikling av ulike områder, for eksempel innen personalforvaltning. 7. Behovsbasert finansieringsmodell Pasienttransport og ambulansetjeneste Fordeling av inntektsrammer til ambulansetjenesten og pasientreiser i helseregion Midt-Norge har frem til nå vært basert på historiske kostnader. Siden innføring av Magnussen-modellen i 2012 har det vært en målsetting at inntektsrammene til ambulansetjenesten og pasientreiser skal fordeles ved hjelp av kriterier i likhet med de øvrige inntektene til foretakene. Mer objektive kriterier til fordeling av ramme for ambulansetjeneste og pasientreiser skal bidra til å sikre et likeverdig tilbud til befolkningen i hele regionen. SINTEF Teknologi og samfunn har i samarbeid med Helse Midt-Norge RHF foretatt en utredning av muligheten for kriteriebasert fordeling av inntektene i tråd med prinsippene i Magnussen-modellen. Utredning og testing av ny modell ble gjort 1. halvår Høsten 2016 er forslag til ny modell og premisser gjennomgått og drøftet med fagansvarlige og ledelse i helseforetakene og en egen rapport om arbeidet ble ferdigstilt i november Rapporten presenterer mulige kriteriemodeller for pasienttransport og ambulansetjenesten i helseregionen. Det gjøres også beregninger av de fordelingsmessige konsekvensene av disse modellene og det drøftes hvorvidt det er kostnadsforskjeller i tjenesteproduksjonen mellom 7

30 Org.nr foretakene. De foreslåtte kriteriemodellene tilfredsstiller kravene til statistisk signifikans og relevans og rapporten anbefaler en overgang til en kriteriebasert inntektsfordeling for ambulansetjenesten og pasientreiser i Helse Midt-Norge. Tjenestene som inngår i forslaget til inntektsmodell er ambulansetjenesten og pasientreiser med unntak for luft- og båtambulanse. For de øvrige prehospitale tjenester, nødmeldingstjenesten (Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral) og luft- og båtambulanse, videreføres dagens finansieringsordning. Innfasing av prehospitale tjenester i kriteriebasert finansieringsmodell Før innfasing av ny kriteriebasert finansieringsmodell for ambulansetjenesten vil administrasjonen bruke mer tid på forankring av ny modell. For pasientreiser foreslås ny kriteriebasert modell faset inn over 4 år med 25 % effekt fra 2018 og full effekt fra Kompensasjon for beregnede kostnadsforskjeller pasientreiser Dersom det eksisterer systematiske forskjeller i kostnadene i tjenesteproduksjonen så vil det også være ønskelig å korrigere for dette i fordelingen av inntektsrammene. Dette oppnås gjennom bruk av en kostnadsindeks som angir hvor store kostnadsulemper eller kostnadsfordeler hvert foretak har. En kostnadsindeks kan fremstilles på tilsvarende måte som en behovsindeks, men vil gjerne baseres på historiske kostnadsforskjeller hvis tilgangen til data begrenser muligheten til å foreta en modellbasert, statistisk estimering. Ved å multiplisere behovsindeksen med kostnadsindeksen vil man stå igjen med en ressurs-behovsindeks per foretak som tar høyde for ulikheter i både tjenestebehov og i kostnadene knyttet til tjenesteproduksjonen. Samlet kostnadsnivå for pasienttransport fremstilt med en vektet total kostnadsindeks er vist i tabell 7.1 under. Samlet kostnadsnivå er lavest for St. Olavs og høyest for HMR. HNT har et samlet kostnadsnivå om lag på nivå med gjennomsnittet i regionen. Tabell 7.1 Samlet vektet kostnadsindeks pasientreiser Total kostnad Vektet samlet pasienttransport kostnadsindeks Helse Møre og Romsdal ,12 Helse Nord-Trøndelag ,02 St Olavs Hospital ,92 Sum ,00 Det er ønskelig å kompensere for kostnadsulemper som foretakene ikke kan påvirke samtidig som det ikke er ønskelig å kompensere for kostnader som foretakene kan forventes å påvirke. Pasienters rettigheter til dekning av transport til og fra offentlig godkjent behandling er regulert ved lov og forskrift. Pasientreisekontorene og det enkelte Helseforetak kan likevel påvirke utvikling av felles transporttilbud, pasientenes valg av transportmåte, og grad av samkjøring. Hoveddelen av kostnadsforskjellene antas å være knyttet til geografi og bosettingsmønster som foretakene ikke kan forventes å påvirke. Administrasjonen foreslår 75 % kompensasjon for beregnede kostnadsforskjeller. 8

31 Org.nr I tabellen under vises andel befolkning, behov pasientreiser, kostnadsindeks ved 75 % kompensasjon for kostnadsforskjeller og ressursbehov (ny fordelingsnøkkel pasientreiser) pr foretak. Fordelingsnøkkel benyttet i særfinansiering av pasientreiser er vist til høyre i tabell. Behovsandel pasientreiser Kostnadsindeks 75 % kompensasjon Ressursbehovsandel pasientreiser Fordelingsnøkkel særfinansiering 2016 Andel befolkning Helse Møre og Romsdal 0,37 0,38 1,09 0,41 0,47 Helse Nord-Trøndelag 0,19 0,23 1,01 0,23 0,24 St Olavs Hospital 0,44 0,39 0,94 0,36 0,29 Sum HMN 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 HMN ønsker prinsipielt en særfinansiering på lavest mulig nivå. Administrasjonen vil derfor i løpet av våren ta initiativ til også å se modeller for finansiering av utdanning, dyre legemidler og resultatbasert forskning. 8 Økonomisk handlingsrom Vekst Frem til 2023 forventes den økning i den samlede befolkningen i regionen tilsvarende om lag seks prosent, noe som gir en årlig vekst på om lag 0,8 %. Aldersgruppen år har den høyeste prosentvise veksten fra 2016 til 2023 (21-27 % prosent i de ulike bostedsområdene). Siden forbruksratene i somatisk sektor er høyere for de eldre pasientgruppene enn de yngre, betyr dette at veksten i antall sykehusinnleggelser vil bli betydelig høyere enn det den generelle befolkningsveksten tilsier, såfremt forbruksratene forblir på samme nivå som i Dette tilsvarer en økning på henholdsvis 1,2 og 1,05 prosent pr år for dagopphold og polikliniske konsultasjoner. For psykisk helsevern øker aldersgruppen 0-17 år 2,6% i perioden mens tilsvarende tall for gruppen 18 år og elder er 6,6%. Dersom forbruksnivået holder seg på dagens nivå kan det forventes en økning i fremtidig aktivitet som er noenlunde lik befolkningsøkningen i de to gruppene. Politiske føringer på økt prioritering av psykisk helsevern og TSB tilsier imidlertid at den reelle økningen i årene fremover vil bli høyere. I Langtidsplan og budsjett legger Helse Midt-Norge til grunn en årlig vekst i aktiviteten på 1,2 prosent. Effektivisering Kontinuerlig omstilling og årlig effektivisering med likviditetsmessig effekt er nødvendig for å muliggjøre nødvendige investeringer som Helse Midt-Norge står overfor. Foretakene har selv ansvar for å finne riktig nivå på drift, resultat og investeringer slik at disse prioriteres innenfor det likviditetsmessige handlingsrommet. Dette innebærer at foretakene for hvert år må identifisere og legge opp til nødvendig nivå på effektivisering og omstilling i driften, for at egne og regionale prioriteringer skal kunne gjennomføres i langtidsbudsjettperioden. Effektiviseringen skal muliggjøre økt satsing på IKT og vedlikehold, samt bidra til bedring av foretakenes resultater. Bedre resultat vil gi handlingsrom til egne investeringer nødvendig likviditet til større regionale investeringer. 9

32 Org.nr Økonomisk handlingsrom Helse Midt-Norge har store oppgaver og investeringer i langtidsperioden og krevende forutsetninger om effektivisering og utvikling i resultat for å muliggjøre de investeringsplaner som skal gjennomføres. Sammenhenger mellom nødvendig effektivisering og likviditetsutvikling hensyntatt prioriteringer, finansiering og investeringsplaner er visualisert i figur under. Det er også synliggjort effekt på likviditetsutviklingen dersom planlagt effektivisering ikke realiseres som forutsatt. Figuren under tar utgangspunkt i LTB , justert i henhold til faktisk budsjett 2017 og andre kjente endringer av vesentlig karakter i langtidsperioden. For nytt sykehus i Møre og Romsdal (SNR) er det som i LTB tatt høyde for et investeringsnivå tilsvarende P85, i tillegg er det lagt inn en økt lånefinansiering fra HOD tilsvarende 70 % av P85. I forrige LTB var det lagt til grunn 70 % av P50. Helse Midt-Norge har sendt inn en foreløpig lånesøknad til HOD for investeringer i Helseplattformen. Den likviditetsmessige effekten av et eventuelt nytt lån er ikke innarbeidet i figuren under. Sykehusforetakene har en svakere inngang til 2017 enn forutsatt i LTB , samt at det er lagt opp til et budsjettert resultat for 2017 som genererer noe mindre likviditet enn tidligere estimert. Figur 8.1 viser likviditetsutvikling for foretaksgruppen samlet i perioden med nivå på planlagt effektivisering som forutsatt i LTB I tillegg er det illustrert hvordan likviditeten utvikler seg ved 75 % og 50 % realisering av planlagte tiltak. Tilgjengelig likviditet for foretaksgruppen inkluderer maks opptrekk av driftskredittrammen i Norges bank på 116 mill kr. Den røde linjen viser nivået på likviditetsbuffer som foretaksgruppen til enhver tid må ha disponibel for å håndtere svingninger gjennom året knyttet til arbeidskapital samt resultat- og investeringsrisiko. Figur 8.1 Likviditetsutvikling ved ulik grad av effektivisering Likviditeten reduseres noe gjennom perioden på grunn av et stigende investeringsnivå, i hovedsak knyttet til bygging av nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal med planlagt byggestart i 2019, samt 10

33 Org.nr investeringer i Helseplattformen. I første del av langtidsperioden har også de fleste foretakene investeringsplaner som ligger over den likviditet de selv klarer å generere over driften. Mot slutten av perioden bygger likviditeten seg noe opp igjen da foretakene genererer større handlingsrom gjennom effektivisering av driften, samtidig som de holder investeringsnivået relativt flatt. Planlagt effektivisering i figur 8.1 tilsvarer det nivå som ligger i gjeldende langtidsbudsjett. I budsjett for 2017 er det lagt opp til en noe lavere nivå av effektivisering enn planlagt i LTB, og bildet illustrert over er derfor noe bedre enn hva budsjettet for 2017 nå tilsier. Forutsetningen om årlig effektivisering i driften med varig effekt er sentral for at de planlagte investeringene og satsningene skal kunne gjennomføres. Dersom planlagt effektivisering ikke realiseres og investeringsnivået opprettholdes vil dette få store konsekvenser for likviditetsutviklingen i langtidsbudsjettperioden, som illustrert i figur 8.1. Dersom kun 75 % av de planlagte tiltakene realiseres vil foretaksgruppen ha en likviditet som er ned mot likviditetsbufferen i 2020 og Realisering av 50 % av planlagt effektivisering vil føre til at regionens samlede likviditet vil være lavere enn nødvendig likviditetsbuffer i I løpet av 2020 vil regionen være tom for likviditet. 9 Risiko Prinsipper og føringer for langtidsplan og budsjett inneholder betydelig risiko knyttet til de forutsetninger som er lagt til grunn. Krav til kontinuerlig kostnadseffektivisering med varig effekt legger sterke forutsetninger for utvikling av både virksomhet og likviditet. Det er forutsatt at frigjort likviditet kan benyttes til investeringer og eventuelle regionale satsingsområder. Det er betydelig usikkerhet knyttet til Helseplattformens totale kostnadsramme for perioden gjeldende hvorvidt tilbud fra leverandørene er innenfor den rammen som er avsatt for kjøp og innføring. Videre er det en usikkerhet knyttet til om fordeling av kostnader mellom Helse Midt-Norge og Trondheim kommune/kommunene blir som forutsatt i langtidsbudsjettet. Foretaksgruppen har flere store investerings- og utviklingsprosjekter i parallell. Dette krever betydelig ledelsesfokus og omfattende bruk av nøkkelpersonell i klinisk virksomhet samtidig som virksomheten og arbeidsprosesser skal kontinuerlig forbedres. Organisatorisk risiko er derfor ett sentralt element i risikovurderingen av langtidsbudsjettet. Flere foretak har en prognose for resultat 2016 som er svakere enn vedtatt resultatkrav. Prosessen knyttet til budsjett 2017 viser at helseforetakene står i krevende utfordringer knyttet til håndtering av drift og samtidig evne å fristille likviditet til planlagte investeringer. Sak 05/17 Resultat- og investeringsbudsjett 2017 viser at helseforetakene i 2017 samlet bruker betydelig mer likviditet det som genereres fra drift og finansiering. Foretaksgruppen har samlet sett en positiv likviditetsutvikling i 2017, men dette er i hovedsak knyttet til pensjonseffekt. Helse Midt-Norge har ved inngangen til 2017 kr mill i lån i Norges Bank. En relativt stor andel er bundet i fast rente på 3, 5 eller 10 år som medfører at risikoeksponering knyttet til økt rente i dag ikke vurderes som vesentlig. Lånefinansiering av SNR gjør at gjelden vil øke i slutten av langtidsperioden og medføre at regionen da blir mer eksponert for risiko knyttet til økning i rentenivået. 11

34 Org.nr Administrerende direktørs vurdering Langtidsplan og budsjett representerer en konsekvensvurdering av etablerte strategier og planer. Styret inviteres i denne saken til å fatte vedtak som skal legges til grunn for det enkelte helseforetaks arbeid med eget langtidsplan og budsjett og Helse Midt-Norges langtidtidsplan og budsjett som skal legges frem i juni. Helse Midt-Norges prioriterte investeringer, Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal og Helseplattformen, kommer i tillegg til et kontinuerlig arbeid for å bedre kvalitet og pasientsikkerhet, redusere unødig variasjon og prioritere psykisk helsevern og TSB. Økonomisk bærekraft er en forutsetning for å kunne gjennomføre dette. I dette ligger også en forutsetning om at vi klarer å vedlikeholde og utvikle de bygningsmessige verdiene vi forvalter. Tilstrekkelig effektivisering, slik at drift og investeringer skjer innenfor tilgjengelig likviditet og økonomiske rammer, må ligge til grunn for å sikre langsiktighet i planleggingen av drift og investeringer. 12

35 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 22/17 Utviklingsplaner - avklaring kirurgisk akuttberedskap Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 2017/4 Dag Helge Hårstad Jan Eirik Thoresen Dato for styremøte 9. mars 2017 Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Midt-Norge RHF slutter seg til helseforetakenes foreslåtte utviklingsretning av kirurgisk akuttberedskap. 2. Styret ber administrerende direktør sørge for samarbeid mellom de tre sykehusforetakene slik at tilstrekkelig kapasitet og kompetanse er tilstede for forsvarlig akuttkirurgisk beredskap i hele helseregionen. Stjørdal Stig A. Slørdahl Administrerende direktør 1

36 Org.nr SAKSUTREDNING: Formål Helse og omsorgsdepartementet har i foretaksmøte i mai 2016 bedt de regionale helseforetakene foreta nødvendige avklaringer av kirurgisk akuttberedskap innen 1. april Denne saken har som formål å svare ut dette, og saken er basert på det arbeidet som sykehusforetakene har utført. Styrets vedtak i denne saken vil også inngå som en del av videre arbeid med utviklingsplaner. GJELDENDE FORUTSETNINGER Styret ga i sak 54/16 mandat for lokale utviklingsplaner til sykehusforetakene. Frist til sykehusforetakene for avklaring av kirurgisk akuttberedskap var satt til De fire RHF ene har i dialog med Helse- og Omsorgsdepartementet (HOD) besluttet at utviklingsplanarbeidet gjøres til gjenstand for ekstern kvalitetssikring hvor hensikten er å sikre at prosesskravene i veilederen er oppfylt. Endring i akuttfunksjoner og andre vesentlige endringer i tjenestetilbudet omfattes også av kravet om ROS analyser. I foretaksprotokoll av er tidshorisont på utviklingsplaner endret til 2035 og tidsfristen for utarbeidelse av regionale utviklingsplaner er fastsatt til I dialogen med kommunene i Møre og Romsdal fremkommer et ønske om en formell høringsrunde. Helse Midt- Norge har som følge av dette endret frist for ferdigstillelse av helseforetakenes utviklingsplaner til 1. mars 2018, med en forutsetning om at det i forkant gjennomføres en formell høring. Fristen for regional avklaring av kirurgisk akuttberedskap er fortsatt satt til FAKTISKE OPPLYSNINGER Arbeide med utviklingsplanene ledes av en ressursgruppe med deltakere fra relevante miljøer i Helse Midt-Norge RHF samt en kontaktperson fra hvert HF. Involvering av tillitsvalgte og brukerutvalg følger de ordinære møtearenaer. Alle tre sykehusforetak har levert sine avklaringer av kirurgisk akuttberedskap til fastsatt tid. Veilederen setter tydelige krav til involvering, informasjon og åpenhet i prosessene. Ekstern kvalitetssikring er gjennomført og konkluderer foreløpig med at arbeidet i alle tre foretak er delvis i samsvar med formkrav i veilederen. Styrene har fattet sine vedtak slik: 1. Helse Møre og Romsdal HF styremøte Sak Utviklingsplan akutt kirurgi HMR : 1. Styret for Helse Møre og Romsdal stadfestar vedtak i HMN RHF styresak 54-16; «For kommende utviklingsplanperiode legges det til grunn at Helse Møre og Romsdal 2

37 Org.nr HF skal opprettholde et akuttkirurgisk tilbud ved Volda sjukehus». 2. Basert på den generelle utfordringa innan rekruttering av gastrokirurgar, er styret er uroa over langsiktig berekraft innan det gastrokirurgiske fagmiljøet i føretaket, og ber om at det vert løfta fram som eit av fleire prioriterte satsingsområde i arbeidet med utviklingsplanen. 3. Styret ber om at det for utviklinga innan kirurgiske fagfeltet i føretaket, vert lagt til grunn ein utviklingsprosess som byggjer på standardiserte pasientforløp, ikkje minst for at pasienttryggleik og kvalitet skal sikrast. 4. Styret føreset eit tettare samarbeid mellom fagmiljø ved Ålesund sjukehus og Volda sjukehus. 2. St. Olavs Hospital styremøte Avklaring av kirurgisk akuttberedskap henger sammen med to andre saker, og disse tre vedtakene er derfor gjengitt her i sin helhet: Styresak 3/17 Scenario St. Olavs Hospital, Orkdal 1. Scenario St. Olavs Hospital, Orkdal, legges til grunn for videre utvikling av virksomheten Før endringer i driften på St. Olavs Hospital, Orkdal gjennomføres, må premisser beskrevet i styresaken være oppfylt. 3. Et styrket mottak på Øya og felles drift av mottak/ legevakt på Orkanger må prioriteres for å realisere Scenario St. Olavs Hospital, Orkdal. 4. Vesentlige endringer i driften av Orkdal med utgangspunkt i denne saken legges fram for Styret som egne saker. Styresak 4/17 Ny driftsmodell for øyeblikkelig hjelp i Orkdalsregionen 1. Styret tar resultatene av utredning av mottaksfunksjon i Orkdalsregionen til orientering. 2. Styret ber om at administrerende direktør arbeider videre for å få fram et forslag til en bindende avtale med kommunene i Orkdalsregionen om en ny driftsmodell for håndtering av øyeblikkelig hjelp i Orkdalsregionen som beskrevet i saken. Styresak 5/17 Utviklingsplan akuttkirurgi Styret vedtar utviklingsplan akuttkirurgi som beskrevet i saken. 3. Helse Nord-Trøndelag HF styremøte Styresak 05/2017 Kirurgisk akuttberedskap, rapport 3

38 Org.nr Styret for Helse Nord-Trøndelag tar den framlagte rapport til etterretning. Styret gir arbeidsutvalget honnør for måten de har gjennomført et nødvendig og viktig arbeid, med grundighet og tydelighet knyttet til behovet for kirurgisk akuttberedskap. 2. Styret støtter anbefalingen om at begge sykehus i Helse Nord-Trøndelag skal ha akuttkirurgisk beredskap. 3. Styret støtter de gjengitte tiltakene som foreslås av arbeidsgruppen: o Faglig samarbeid om prosedyrer og standardiserte pasientforløp i HNT må styrkes gjennom konkrete tiltak. o Etablering av faglig samarbeidsarena for fagmiljøene i Levanger og Namsos. o Felles internundervisning mellom sykehusene. o Regionale fagnettverk i de ulike fagdisiplinene revitaliseres. o HNT mener at det bør vurderes overføring av elektiv virksomhet innen ortopedi fra St. Olavs Hospital. o Formalisere et samarbeid mellom HNT og St. Olavs Hospital om «Utveksling av spesialister mellom sykehus». Styret ber administrerende direktør legge dette til grunn for det videre arbeidet med strategisk utviklingsplan. 4. Styret ber administrerende direktør om å tilrettelegge for framtidig bruk av teknologiske løsninger, som underbygger videreutvikling av den kirurgiske akuttberedskapen i Helse Nord-Trøndelag. Hovedlinjer i foretakenes konklusjoner Helse Møre og Romsdal HF beskriver hvordan samhandling Ålesund og Volda tenkes utviklet gjennom standardiserte pasientforløp: «I tråd med regionale føringar skal det vere ein akuttberedskap ved Volda sjukehus. Denne må utviklast som ein heilskap på tvers av dei to sjukehusa og i tråd med utviklinga i HMR. Målet er at den kirurgiske aktiviteten innanfor nedslagsfeltet til Volda sjukehus og Ålesund sjukehus skal organiserast, utviklast og drivast som ei felles eining. Denne prosessen har starta i 2016.» St. Olavs Hospital HF beskriver i de tre sakene et langsiktig mål om å utvikle St. Olavs Hospital, avdeling Orkdal (OSS) som et elektivt senter. Videre skal det etableres en ny driftsmodell for ø-hjelp i Orkdalsregionen. Dette innebærer felles legevakt/mottak utviklet i tett samhandling med kommunene. Endringen ift felles legevakt/mottak innebærer en styrking av kompetanse og kapasitet ved legevakten/mottak, med lege i spesialisering på vakt, og spesialist i bakvakt. Kirurgisk akuttberedskap ved OSS er en del av oppfølging av utredningen mottaksfunksjoner og oppgavefordeling i St. Olavs Hospital (styresak 30/16). Denne prosessen har pågått over lengre tid og med omfattende involvering av kommunene i Orkdalsregionen. Forutsetning for endring av kirurgisk akuttberedskap er økt kapasitet i akuttmottak ved St. Olavs Hospital, Øya. Når denne forutsetningen er på plass foreslås det å gå i retning av at mer akuttkirurgiske operasjoner på kveld, natt og helg utføres på Øya. Akuttkirurgisk vurderingskompetanse styrkes på Orkdal gjennom endringen felles legevakt/mottak. Helse Nord-Trøndelag HF opprettholder kirurgisk akuttberedskap som i dag. Helseforetaket har foretatt en gjennomgang av forutsetningene for forsvarlig kapasitet og kompetanse framover. Det er særlig utfordringen med å sikre rekruttering av gastrokirurger for å sikre fremtidig beredskap som beskrives. Her ønskes en utvikling med samarbeid med St. Olavs Hospital som 4

39 Org.nr innebærer både gode rotasjonsordninger for personell og eventuell tilførsel av elektiv virksomhet til Namsos. Ekstern kvalitetssikring Helse Midt-Norge RHF har gjennomført ekstern kvalitetssikring av om prosessen med avklaring kirurgisk akuttberedskap er i tråd med veilederen for utviklingsplaner. Prosessen er gjennomført av WSP (William Sales Partnership), som er et internasjonalt konsulentselskap spesialisert på strategisk rådgivning innenfor store infrastrukturprosjekter, som f.eks sykehus. Det kan stilles spørsmål ved om alle veilederens krav er hensiktsmessige i forhold til denne deloppgaven. Helseforetakene har valgt en tilnærming som er hensiktsmessig ut fra sin kontekst. Det er 5 områder som har vært gjenstand for analysen: Åpenhet Involvering Forutsigbarhet Risiko- og mulighetsanalyse Oppfølging av føringer i mandat fra RHF Foreløpige rapporter konkluderer med at veilederens krav delvis er oppfylt. Det har bl.a. vært problemer med å etablere lett tilgjengelige internettsider i tide for å oppfylle kravet om åpenhet. Dette er nå brakt i orden. De foreløpige rapportene er til kommentarer og innspill fra det enkelte helseforetak til WSP. HELHETLIG DRØFTING De tre styrenes vedtak er retningsvedtak, og beskriver hvordan samhandling mellom det minste akuttsykehuset/-enheten og det nærmeste større sykehus bør utvikles for å sikre bærekraftig kirurgisk tilbud og beredskap i fremtida, bl.a gjennom utveksling av personell og felles fagutvikling. En fellesnevner er også hvordan man ser for seg å sikre rekruttering av kritisk personell. Det er generell mangel på gastrokirurger og spesialsykepleiere som særlig utfordrer vaktsystemene på de minste sykehusene. De fire RHF ene legger opp til en nasjonal samordning av framskriving av sentrale utviklingstrekk, med frist Det gjøres en egen framskrivning ved hjelp av Nasjonal Bemanningsmodell for gastrokirurgifag og spesialsykepleiere. Helse Midt Norge RHF sin vurdering er at alle foretakene svarer ut de gitte føringene for arbeidet på en god måte. Det forventes noen endringer i foreløpige konklusjoner fra ekstern kvalitetssikring. Slik kvalitetssikring gir mye læring til hvordan Helse Midt-Norge og helseforetakene kan oppfylle kravene i veilederen på en mer fullstendig måte for resten av utviklingsplanarbeidet. ADM. DIREKTØRS OPPSUMMERING/ANBEFALING Det er gjennom vedtakene i helseforetakene gitt en beskrivelse av retning for fremtidig utvikling, og det legges ikke opp til noen endringer i akuttfunksjoner nå. Administrerende direktør anbefaler at styret slutter seg til helseforetakenes foreslåtte utviklingsretning av kirurgisk akuttberedskap. 5

40 Org.nr Det er administrerende direktørs vurdering at helseforetakenes vedtak er i tråd med de tidligere gitte føringer. Utviklingen går i retning av mer samarbeid både innad i det enkelte helseforetak og mellom helseforetakene for å sikre at tilstrekkelig kapasitet og kompetanse er tilstede for forsvarlig akuttkirurgisk beredskap i hele helseregionen. Slik samhandling mellom sykehus som virker sammen i nettverk er i tråd med føringer både fra Nasjonal helse og sykehusplan og styret i Helse Midt-Norge RHF og vil følges opp i det videre arbeidet med utviklingsplanene. Styrets vedtak i denne saken oversendes Helse og omsorgsdepartementet innen fristen Arbeidet så langt vil inkluderes som en del av det videre arbeid med utviklingsplanene. Administrerende direktør legger til grunn at omfattende involvering i tråd med veilederen finner sted i det videre arbeidet med helhetlige utviklingsplaner, samt gjennomføring av ekstern høring og ekstern kvalitetssikring før endelig vedtak i Funn fra endelig versjon av ekstern kvalitetssikring vil bli anvendt for å sikre at veilederens krav blir oppfylt. Frist for ferdigstillelse av helhetlig utviklingsplan er av Helse og omsorgsdepartementet endret til Det er administrerende direktørs ambisjon at en regional utviklingsplan legges frem for styret før sommerferien Fremdriften tilpasses langtidsplan-/budsjettprosessen. Både ekstern kvalitetssikring og ekstern høring av helseforetakenes utviklingsplaner gjennomføres i forkant av Helse Midt-Norge RHF behandling av den helhetlige utviklingsplanen. 6

41 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 23/17 Årlig melding 2016 for Helse Midt-Norge RHF til Helse og omsorgsdepartementet Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 2017/4 Mette Nilstad Dato for styremøte 9. mars 2017 Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Midt-Norge RHF er tilfreds med at Helse- og omsorgsdepartementets styringskrav for 2016, formidlet i oppdragsdokument og foretaksmøter, er fulgt opp og at målene er nådd på de fleste områder. 2. Styret viser til at regionen fortsatt står overfor uløste oppgaver og at det i hele foretaksgruppen må arbeides aktivt for å løse disse og sikre full måloppnåelse i forhold til eiers oppdrag. 3. Styret godkjenner utkast til Årlig melding 2016 for Helse Midt-Norge RHF, med de evt. merknader som framkommer i møte. Administrerende direktør gis fullmakt til å ferdigstille endelig dokument, og oversende meldingen til Helse og omsorgsdepartementet. Stjørdal 2. mars 2017 Stig A. Slørdahl Administrerende direktør 1

42 Org.nr SAKSUTREDNING: VEDLEGG OG ANDRE SAKSDOKUMENTER Nummererte vedlegg som følger saken Vedlegg 1 Utkast til årlig melding 2016 fra Helse Midt-Norge RHF til Helse- og omsorgsdepartementet BAKGRUNN Årlig melding er styrets rapport om foretakets virksomhet fra foregående år og styrets plandokument for virksomheten. I årlig melding rapporterer Helse Midt-Norge RHF på hvordan krav og føringer som er gitt av Helse og omsorgsdepartementet gjennom oppdragsdokument 2016, tilleggsdokument til dette og protokoller fra foretaksmøter er fulgt opp. Gjennom årlig melding får Helse og omsorgsdepartementet et grunnlag for å vurdere om de helsepolitiske mål er oppnådd. Årlig melding godkjennes endelig av Helse- og omsorgsdepartementet i foretaksmøte innen utgangen av juni Meldingen skal også omfatte de helseforetak som det regionale helseforetaket eier. Helseforetakene har utarbeidet årlig melding for 2016 og oversendt disse til Helse Midt-Norge RHF etter styrebehandling i sine respektive styrer. Disse er brukt ved utarbeidelsen av årlig melding til Helse og omsorgsdepartementet. STRUKTUR PÅ MELDINGEN Årlig melding er bygd opp etter tilsendt mal fra Helse- og omsorgsdepartementet og har to hoveddeler: styrets sin rapport for året som var og styret sitt plandokument. I kapittel 1 gis et sammendrag av positive resultater og uløste utfordringer i I kapitlene 2 og 3 gis en rapportering på mål gitt i hhv. oppdragsdokument og revidert oppdragsdokument av 30. juni 2016 til Helse Midt-Norge RHF. Rapportering fra krav gitt i foretaksmøter gjennom 2016 gis i kapittel 4. Kapittel 5 er styrets plandokument. Plandokumentet skal være av strategisk og overordna karakter og vise utviklingstrender som vil kunne ha betydning for foretakets «sørge for» ansvar. Kapittel 5.1 anskueliggjør framtidas behov, mens kapittel 5.2 skal beskrive styrets planer for å møte disse utfordringene. Det regionale brukerutvalget i Helse Midt-Norge RHF og konserntillitsvalgte/konsernverneombud har gitt sine uttalelser i hhv. kapittel 6 og 7. I årets mal fra Helse og omsorgsdepartementet er tabellrapporteringen for styringsparameter og rapporteringskrav 2016 tatt inn i kapittel 8. ADM. DIREKTØRS OPPSUMMERING/ANBEFALING Administrerende direktør vurderer at Årlig melding 2016 for Helse Midt-Norge RHF gir et dekkende bilde for virksomheten i foretaksgruppa i Det anbefales at styret godkjenner årlig melding for 2016, med tillegg av evt. innspill fra styret i møtet. Det kan vises til mange gode resultater og vellykkede tiltak, men på enkelte områder har vi ikke evnet å oppfylle målene eller gjennomføre alle tiltakene fullt ut. Helse Midt-Norge har ikke evnet å innfri den gylne regel eller målkravet knyttet til sykehusinfeksjoner. Arbeidet på disse områdene må intensiveres ytterligere. Enkelte av målsettingene er også av en mer langsiktig karakter, hvilket krever en tilsvarende langsiktig tilnærming. I 2017 vil det spesielt bli lagt vekt på å gjennomføre 2

43 Org.nr tiltak for å lykkes med styringsmålene for foretaksgruppa (jf. «plakaten»). Dette vil prege Helse Midt-Norge RHF sin eierstyring av helseforetakene gjennom året. Det anbefales at administrerende direktør gis fullmakt til å sluttføre endelig dokument basert på styrets innspill i møtet og at Årlig melding 2016 for Helse Midt-Norge RHF oversendes Helseog omsorgsdepartementet innen fristen 15. mars

44 Årlig melding 2016 for Helse Midt-Norge RHF til Helse- og omsorgsdepartementet Vedlegg 1 til sak 23/17 Årlig Melding 2016 Styremøte 9. mars 2017

45 Innhold 1. Innledning Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Sammendrag av positive resultater og uløste utfordringer i Rapportering på krav i oppdragsdokument Redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Bedre kvalitet og pasientsikkerhet Rapportering på krav fra revidert oppdragsdokument av 30. juni Redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Bedre kvalitet og pasientsikkerhet Rapportering på krav fra foretaksmøtet Krav og rammer for Øvrige aktuelle saker i Styrets plandokument Utviklingstrender og rammebetingelser Utviklingen innen opptaksområdet Økonomiske rammeforutsetninger Personell og kompetanse Bygningskapital status og utfordringer Det regionale helseforetakets strategier og planer Overordna mål og strategier Strategi Regionale delstrategier og planer Uttalelse fra Regionalt brukerutvalg i Helse Midt-Norge Uttalelse fra konserntillitsvalgte og konsernverneombud i Helse Midt- Norge Vedlegg Redusere unødig venting, mindre variasjon og bedre effektivitet, jf. tabell 1 i oppdragsdokumentet Prioritering av psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, jf. tabell 1 i oppdragsdokumentet 70 2

46 8.3 Bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Utdanning, forskning innovasjon og opplæring av pasienter og pårørende skal underbygge god og forsvarlig pasientbehandling, jf. tabell 1 i oppdragsdokumentet Rapportering 2016 Helse Midt-Norge RHF, jf. tabell 2 i oppdragsdokumentet 73 3

47 1. Innledning 1.1 Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Helse Midt-Norge RHF har følgende visjon: På lag med deg for din helse. De sentrale verdiene våre er: Trygghet, respekt og kvalitet. Formålet med virksomheten er å sørge for at befolkningen har tilgang til gode og likeverdige spesialisthelsetjenester når man trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi eller etnisk bakgrunn. Helse Midt-Norges visjon, verdigrunnlag og formål er gjort gjeldende for hele foretaksgruppen. Helse Midt-Norge vedtok i 2016 en ny strategi for foretaksgruppen; Strategi Strategi 2030 gir en felles ambisjon for alle helseforetakene i Helse Midt-Norge; vi skal bygge en fremragende helsetjeneste til det beste for pasientene og befolkningen. Strategien definerer fire strategiske mål for hvordan vi skal videreutvikle en fremragende helsetjeneste i Midt-Norge: - Vi skaper pasientenes helsetjeneste. - Vi rekrutterer, utvikler og beholder kompetent personell. - Vi tar i bruk kunnskap og teknologi for en bedre helse. - Vi er gode lagspillere. 1.2 Sammendrag av positive resultater og uløste utfordringer i 2016 Foretaksgruppen har gjort et betydelig arbeid for å redusere ventetidene og fjerne fristbruddene. Aldri før har ventetida i Helse Midt-Norge vært så kort og i tillegg er variasjonen i ventetider mellom helseforetakene betydelig redusert. For året under ett var gjennomsnittlig ventetid 58 dager. Antallet fristbrudd er også redusert og helseforetakene er nå nær målet om null fristbrudd. I desember 2016 var det en andel på 0,6 pst. som fikk behandling etter at fristen hadde utløpt. Regionens målretta arbeid med å redusere ventetider og unngå fristbrudd vil fortsette med full styrke også i I tillegg vil Helse Midt-Norge videreføre og intensivere arbeidet med å redusere unødig variasjon i kapasitetsutnyttelse og effektivitet i tjenesten. Det arbeides målrettet med å tilby en trygg og effektiv spesialisthelsetjeneste gjennom hele behandlingskjeden ved våre helseforetak. Dette arbeidet gjenspeiles blant annet i arbeid med tiltak gjennom pasientsikkerhetsprogrammet, samt i arbeidet med å implementere standardiserte pasientforløp og pakkeforløp. Det systematiske arbeidet med standardiserte pasientforløp fortsatte med full oppmerksomhet i St. Olavs Hospital HF, med Regionalt senter for helsetjenesteutvikling, har hovedansvar for utvikling og implementering av de regionale pasientforløpene, med utgangspunkt i kreftforløpene. De to siste årene er det utviklet 30 regionale pasientforløp, og i 2016 er alle godkjent. Dette innebærer 25 pakkeforløp for kreft, pakkeforløp for psykose og rus akutt og tre andre regionale standardiserte pasientforløp, 4

48 blant annet innen nyfødtmedisin. Regionen har forbedret resultatene for pakkeforløpene både for antallet registrert i et pakkeforløp og andelen gjennomført innenfor anbefalt forløpstid. De regionale pasientforløpene utvikles etter metodikken for standardiserte pasientforløp. Dette er et viktig tiltak for å redusere uønsket variasjon i helsetjenesten. Tiltakspakkene i Pasientsikkerhetsprogrammet kommer på plass i stadig flere enheter i sykehusene, men målet om spredningsgrad er ennå ikke nådd. Helse Midt-Norge RHF oppfyller ikke alle måleparametrene knyttet til den gylne regel. For tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) innfrir regionen målet for reduksjon i ventetid og vekst i bemanning. Vekst i polikliniske konsultasjoner har vært lavere enn for somatikk. Innen psykisk helsevern er målet nådd når det gjelder bemanning, men ikke når det måles i endringer i ventetider eller aktivitet. Helse Midt-Norge RHF har per d.d. ikke konsoliderte regnskapstall for 2016 som muliggjør en sammenligning av veksten i kostnadene mellom tjenesteområdene. I 2016 ble praksis rundt bruk av tvang satt høyt på dagsorden i foretaksgruppen. I løpet av våren utarbeides det en felles regional plan for å sikre riktig og redusert bruk av tvang innen psykisk helsevern. Det er noen utfordringer knyttet til registreringer av tvang i dagens pasientadministrative system, men det arbeides med forbedringer, både i forhold til det datatekniske, prosedyrer og opplæring. Målet er at all tvang registreres og rapporteres i det elektroniske pasientadministrative systemet. Det har vært en positiv utvikling i antall avvik fra arbeidstidsbestemmelsene i løpet av året. Dette er et kontinuerlig arbeid. Foretakene jobber systematisk og godt, i tett samarbeid med tillitsvalgte og vernetjenesten, for å lukke avvikene. Arbeidet med oppfølging av avvik fra arbeidstidsbestemmelsene vil fortsette i 2017 da med et fokus på hviletid under 6 timer for annet helsepersonell enn leger, mens en for leger vil følge opp avvik på samlet arbeidstid over 19 timer. Sykefraværet i foretaksgruppa er på samme nivå i 2016 som i foregående år. Det ligger fortsatt høyere enn målet. Det ble i 2016 startet et arbeid med å utarbeide et felles regionalt rammeverk for HMS-arbeidet. Dette vil medføre et økt fokus på de enhetene som har høyest fravær. Helse Midt Norge skal gjennom målrettet og systematisk HMS-arbeid skape et åpent, sikkert og helsefremmende arbeidsmiljø som bidrar til høyt nærvær, fravær av skader og god pasientsikkerhet. Sykefraværet i foretaksgruppen har vært økende og var i desember på 8,9 pst. Det ble i 2016 startet et arbeid med å utarbeide et felles regionalt rammeverk for HMS-arbeidet. Helse Midt Norge skal gjennom målrettet og systematisk HMS-arbeid skape et åpent, sikkert og helsefremmende arbeidsmiljø som bidrar til høyt nærvær, fravær av skader og god pasientsikkerhet. Konseptfasen for Sjukehuset Nordmøre og Romsdal (SNR) ble ferdigstilt i desember Konseptfasen for SNR viste at det kan oppnås et styrket fagmiljø, kvalitet og et bedre tilbud til befolkningen gjennom det vedtatte alternativet med et felles akuttsykehus på Hjelset og en ombygging av eksisterende sykehus i Kristiansund til et distriktsmedisinsk senter (DMS) som også skal inneholde dagkirurgi. 5

49 Helseplattformen har i 2016 invitert til bred involvering av ansatte fra helseforetak, kommuner og fastleger i Midt-Norge, i arbeidet som danner grunnlaget for anskaffelsen av ny elektronisk pasientjournal og pasientadministrativt system. Med fokus på pasientens reise gjennom hele helsetjenesten ønsker Helseplattformen en fremtidig løsning som gir pasienten enklere innsyn i egen journal, og helsepersonell i kommune, hos fastlegen og spesialisthelsetjenesten mulighet til å dele informasjon. Ambisjonen om en sammenhengende helsetjeneste og det tette samarbeidet mellom Trondheim kommune og Helse Midt-Norge RHF, som også involverer fastleger og øvrige kommuner i Midt-Norge, har fått stor oppmerksomhet nasjonalt i Helse Midt-Norge RHF mottok i foretaksmøtet i juni et oppdrag om å gjennomføre Helseplattformen som en regional utprøvingsarena for målbildet knyttet til «Én innbygger én journal» samt å være et mulig startpunkt for en felles kommunal nasjonal løsing. Helseplattformen har siden 2015 levert i tråd med vedtatte økonomiske planer og krav til framdrift og faglig innhold. Programmet har lagt bak seg flere viktige milepæler, men det er fortsatt slik at det har flere krevende faser foran seg, noe som vil kreve godt samspill med et relativt komplekst interessent- og aktørbilde. Med en tilnærming som involverer alle tjenesteytere i helsesektoren støter Helseplattformen på mange utfordringer det ikke er etablert regelverk eller praksis for. For å sikre realisering av de målene som er satt i foretaksprotokoll av 22. juni 2016 og programmets effektmål vil det også i fortsettelsen være behov for et tett samspill med nasjonale myndigheter. Flere pågående prosesser, som er i en tidlig fase, vil legge føringer av stor betydning for både innhold, struktur og organisering av tjenesten i regionen. Helseplattformen har kunngjort sitt konkurransegrunnlag og Helse Møre og Romsdal HF er i gang med forprosjekt for nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal. I 2017 skal helseforetakene utarbeide utviklingsplaner med en tidshorisont fram mot Foretaksgruppa leverer positive økonomiske resultater og de økonomiske kravene som er stilt Helse Midt-Norge i 2016 er innfridd. Det er likevel stor variasjon mellom helseforetakene. Arbeidet med innføring av nytt økonomi- og logistikksystem i regionen (HMNLØ) har vært omfattende. Helse Nord-Trøndelag HF, Helse Møre og Romsdal HF, Sykehusapotekene i Midt-Norge HF, Helse Midt-Norge RHF og Hemit innførte løsningen i 2016, mens St. Olavs Hospital HF skal ta i bruk løsningen våren Foretaksgruppen skal i 2017 intensivere arbeidet med å realisere gevinster av innføringen av løsningen. Med et høyt ambisjonsnivå og stort omfang av investeringer vil likviditetssituasjonen for Helse Midt-Norge bli krevende i årene fremover. Alle investeringer og prosjekter har en risiko for høyere kostnad/investering enn styringsmål og det er viktig for Helse Midt-Norge å ha en god og helhetlig usikkerhetsstyring knyttet til finansiell risiko. Det ble derfor våren 2016 vedtatt prinsipper for styring av usikkerhet i store prosjekter. I dette ligger at styret skal ha en god oversikt over likviditetsmessig risiko for foretaksgruppen og samtidig ha mulighet til å redusere risiko gjennom en plan for likviditetsmessig beredskap. 6

50 Helse Midt-Norge var pilotregion i prosjektet "Felles nettløsning for spesialisthelsetjenesten". Alle landets helseforetak kom opp med nye internettsider i løpet av Informasjonen er lik i hele landet og det gjør det enklere å søke informasjon om hva som skjer før, under og etter behandling. De nye nettsidene ligger på samme plattform som helsenorge.no. Helse Midt-Norge RHF har et tett og konstruktivt samarbeid med både regionalt brukerutvalg, konserntillitsvalgte og konsernverneombud. Disse har gitt sine innspill til årlig melding i hhv. kapittel 6 og 7. 7

51 2. Rapportering på krav i oppdragsdokument 2.1 Redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen Mål 2016: Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten er under 65 dager. Målet er nådd. Det har blitt arbeidet målrettet og godt gjennom 2016 for å innfri målet om at gjennomsnittlig ventetid for pasienter som har starta behandling skal være under 65 dager. Aldri før har ventetida vært så kort for pasientene i Helse Midt-Norge. Fra og med februar måned hadde alle sykehusforetakene gjennomsnittlige ventetider under 65 dager. For året samla er den gjennomsnittlige ventetiden 58 dager, hele ti dager kortere enn i Gjennomsnittlige ventetid for alle som starta behandling i 2016 fordelt per fagområde er; Somatikk 58 dager Psykisk helsevern barn og unge 58 dager Psykisk helsevern voksne 52 dager Tverrfaglig spesialisert rusbehandling 32 dager Samlet alle fagområder 58 dager Tverrfaglig spesialisert rusbehandling har hatt størst nedgang i ventetidene i 2016, mens ventetiden innen psykisk helsevern for barn og unge i snitt har økt med tre dager fra Utviklingen gjennom året har imidlertid vært positiv og ventetiden i desember 2016 var nede i 48 dager både for barn og unge og voksne innen psykisk helsevern. I tillegg har variasjonen i ventetider mellom helseforetakene blitt redusert. St. Olavs Hospital HF nådde en gjennomsnittlig ventetid på 57 dager, mens Helse Møre og Romsdal HF og Helse Nord-Trøndelag HF hadde i snitt ventetid på 59 dager. Tett oppfølging av det enkelte sykehus, klinikk og avdelinger har vært en viktig suksessfaktor. Tiltakene har blant annet vært rettet mot registreringspraksis, identifisering av kapasitetsbegrensende flaskehalser, etablering av langsiktige aktivitetsbaserte driftsplaner og sette pasientene direkte på time. Videre er det gjort en stor innsats mot langtidsventende pasienter. Ingen fristbrudd. Målet er delvis nådd. Andelen fristbrudd har vært relativt stabil rundt en prosent i hele 2016, og totalt for året ble det registrert 1,1 pst. fristbrudd i Helse Midt-Norge. Sammenlignet med tidligere år er andelen betydelig redusert (andelen fristbrudd var 2,7 pst. i 2015). Samtidig er ikke målet om null fristbrudd innfridd. 8

52 Ett av Helse Midt-Norges helseforetak er svært nær ved å nå målsetningen; Helse Nord- Trøndelag HF har gjennom samtlige måneder i 2016 rapportert kun tre - ti fristbrudd. Interne ukentlige målinger viser at også St. Olavs Hospital HF nå nærmere seg målet om null fristbrudd. I Helse Møre og Romsdal HF, som pr desember måned var registrert med 52 fristbrudd for pasienter avviklet fra venteliste, jobbes det målrettet med å fjerne de siste bruddene. Arbeid med kontinuerlig forbedring av arbeidsprosesser, både pasientadministrative og kliniske arbeidsprosesser, vil fortsatt være fokusområde. I tillegg vil arbeid med implementering av pakkeforløp være viktig i disse prosessene. Andel kreftpasienter som registreres i et pakkeforløp skal være minst 70 pst. Målet er nådd. Denne indikatoren måler andel nye kreftpasienter som inngår i pakkeforløp for lunge-, bryst, prostata- og tykk- og endetarmskreft. I 2. tertial 2016 har 72 pst. av pasientene for de fire krefttypene blitt inkludert i pakkeforløp i Helse Midt-Norge. Når det gjelder andel nye pasienter som inngår i pakkeforløp, ligger Helse Møre og Romsdal HF høyest med 82 prosent. Både Helse Nord-Trøndelag HF og St. Olavs Hospital HF er under måltallet, og har henholdsvis 69 og 66 prosent av nye kreftpasienter i pakkeforløp (basert på innrapporterte tall for 2. tertial). Både St. Olavs Hospital HF og St. Olavs Hospital HF rapporterer nå om en god utvikling og oppgir at de ved utgangen av året har oppfylt måltallet. Arbeidet med pakkeforløp vil være en kontinuerlig prosess, og ulike tiltak er satt i gang for å sikre at pasientene blir registrert i pakkeforløpene. Det er opprettet nettverk for forløpskoordinatorer, der koding og kodepraksis følges opp. NPR-rapporter og esp data benyttes aktivt til forbedringsarbeid. Andel pakkeforløp for kreftpasienter som er gjennomført for kreftpasienter innen definert standard forløpstid uavhengig av type pakkeforløp skal være minst 70 pst. Målet er nådd. Andelen pakkeforløp som ble gjennomført innen standard forløpstid for 26 kreftformer var pr. 2. tertial pst. for Helse Midt-Norge under ett. Resultatene var dermed innenfor det nasjonale målkravet. Alle helseforetakene har greid måltallet. Helse Møre og Romsdal HF har en andel på 81 pst., St. Olavs Hospital HF 77 pst. og Helse Nord-Trøndelag HF 70 prosent. Alle pasientforløp følges opp fortløpende i elektronisk standardiserte pasientforløp (esp) med sanntidsmonitorering av forløpstider. I tillegg er det kontinuerlig fokus på koding og kodekvalitet i alle forløp. Det er sett på sammenheng mellom koding og kodepraksis i alle pakkeforløpene. Det har i løpet av året vært betydelig fokus på pasienter som blir overført fra lokalsykehus til de større sykehusene for å få endelig behandling. Rapporteringene har gitt signal om at pasienter på de større sykehusene når målet bedre enn på de mindre sykehusene. Dette ser også for Helse Midt-Norges del ut til delvis å være riktig. Arbeid med å 9

53 sikre gode overganger og rask håndtering av videre henvisning, er adressert og tatt tak i og forventes å medføre bedring. Det har vært noe kapasitetsproblem innen urologi og prostatakreft. For å avhjelpe dette kjøpes ekstra kapasitet hos private helsetilbydere. Helse Nord-Trøndelag HF arbeider også med bedre samhandling med private tilbydere for overføring av pasienter til utredning og behandling. Redusere variasjonen i effektivitet og kapasitetsutnyttelse mellom helseforetakene sammenliknet med 2015 målt ved utvalgte indikatorer, jf. andre oppgaver. Målet er nådd. Sammen har de fire regionene dannet en arbeidsgruppe for indikator- og metodeutvikling (AIM), med representanter fra de regionale helseforetakene og Helsedirektoratet. Arbeidet i gruppen ble i 2016 ledet av Helse Sør-Øst. Arbeidsgruppen overleverte i 2016 tre rapporter til Helse- og Omsorgsdepartementet om indikatorarbeidet; 1. juni, 25. oktober og 2. desember. Helse Midt-Norge har, sammen med de øvrige RHF-ene, bidratt i arbeidet med å identifisere indikatorer som i løpet av andre halvdel av 2016 skulle innføres i den styringsmessige oppfølgingen. Indikatorene som skal benyttes er: kontrollandel og -rate innen ortopedi, andel nyhenviste pasienter og rate for nyhenviste, andel pasienter som ikke gis rett til helsehjelp samt ratetall for dette, andel ambulant virksomhet innen psykisk helsevern samt ratetall for dette og andel kontakter for forløpspasienter der tentativ tid er passert. I tillegg fokuseres det på andel dagbehandling og variasjon i liggetid for utvalgte pasientgrupper. I Helse Midt-Norge har arbeidet blitt presentert for HF-direktørene, samt andre relevante grupper sammensatt av representanter fra helseforetakene. Det vil bli arbeidet videre med oppfølging av dette arbeidet i Redusere variasjonen i gjennomsnittlig liggetid innenfor utvalgte fagområder sammenliknet med 2015, jf. andre oppgaver. Målet er nådd. Arbeidet med å identifisere grupper for sammenligning har foregått i den interregionale arbeidsgruppen for indikatorer og metodeutvikling (AIM). Det har så langt blitt gjort sammenligninger av gjennomsnittlig liggetid for 13 pasientgrupper: syv kirurgiske og seks medisinske. De aktuelle data gir lite informasjon om årsaker til variasjonen, men bør være utgangspunkt for nærmere evaluering av organisering og behandlingsforløp samt ulikheter i kapasitet og behov. Tallene ble presentert i rapport fra arbeidsgruppen av Denne ble oversendt Helse og omsorgsdepartementet. I løpet av 2017 vil Helse Midt-Norge RHF jobbe videre med å identifisere forklaringer på variasjonen, og vurdere egnede tiltak for å redusere variasjonen der den er av uønsket karakter. 10

54 Redusere variasjonen i andel dagbehandling innen utvalgte fagområder sammenliknet med 2015, jf. andre oppgaver. Målet er nådd. I det interregionale samarbeidet har man kommet frem til åtte pasientgrupper som man så langt har presentert dagbehandlingsandeler for. For disse gruppene var det relativt store variasjoner mellom helseforetakene med hensyn til hvor stor andel av inngrepene som ble utføret poliklinisk/dagkirurgisk versus som døgnbehandling. Tallene ble presentert i en leveranse til Helse og omsorgsdepartementet I løpet av 2017 vil Helse Midt- Norge jobbe videre med å identifisere forklaringer på variasjonen, og vurdere egnede tiltak for å redusere variasjonen der den er av uønsket karakter. Andre oppgaver 2016: Helse Midt-Norge RHF skal innen 1. juni 2016 identifisere et antall fagområder i egen region som skal gis styringsmessig prioritet fra og med andre halvår Det skal gis særlig oppmerksomhet til fagområder med mange ventende og/eller lang ventetid som ikke er faglig begrunnet. Det bør i tillegg velges fagområder som berører de fleste helseforetakene i regionen. I tillegg skal helseregionene i fellesskap identifisere fagområder som egner seg for styringsmessig prioritet på tvers av regionene. Målet er nådd. Det er så langt i det interregionale arbeidet identifisert ni indikatorområder. Rammen for disse ni indikatorområdene er modellen for pasientforløpet fra pasienten skrives inn og til pasienten anses som ferdigbehandlet. Hensikten er at indikatorene samlet vil kunne brukes til å vurdere hvorvidt helseforetakene oppnår sine mål knyttet til effektive og gode pasientbehandlinger. I tråd med oppdraget har man valgt å rette indikatorene inn mot spesifikke fagområder. I 2016 ble det gitt prioritet til fagområdene ortopedi og psykisk helsevern. Helse Midt-Norge RHF skal etablere et sett av indikatorer som måler kapasitetsutnyttelse og effektivitet. Indikatorsettet skal inneholde indikatorer som muliggjør sammenlikning av kapasitetsutnyttelse og effektivitet på tvers av sykehus og primært måles på nivået der pasientbehandlingen faktisk finner sted, for eksempel poliklinikk, avdeling, sengepost og operasjonsenhet. I tillegg skal helseregionene i fellesskap etablere et felles sett av slike indikatorer på tvers av regionene. Alle indikatorene skal etableres innen 1. juni 2016 og brukes i styringsmessig oppfølging fra og med andre halvår Målet er nådd. Det er så langt i arbeidet identifisert ni indikatorområder. Rammen for disse ni indikatorområdene er modellen for pasientforløpet fra pasienten skrives inn og til pasienten anses som ferdigbehandlet. Hensikten er at indikatorene samlet vil kunne brukes til å vurdere hvorvidt helseforetakene oppnår sine mål knyttet til effektive og gode pasientbehandlinger. I 2016 ble følgende indikatorer foreslått for styringsmessig oppfølging: 11

55 Nyhenviste (andeler og ratetall), ikke rett til helsehjelp (andeler og ratetall), kontroller (andeler og ratetall), ambulant virksomhet (andeler og ratetall) og tentativ tid passert. Innenfor fagområdene som gis prioritert styringsmessig oppfølging skal Helse Midt- Norge RHF bruke systematiske sammenlikninger mellom sykehus av gjennomsnittlig liggetid og andel dagbehandling for utvalgte prosedyrer/pasientforløp i styringsmessig oppfølging fra og med andre halvår I tillegg skal helseregionene i fellesskap identifisere prosedyrer/pasientforløp der gjennomsnittlig liggetid og andel dagbehandling kan sammenlignes mellom sykehus på tvers av regionene. Utvalget av prosedyrer/pasientforløp for styringsmessig oppfølging fra og med andre halvår 2016 skal avklares innen 1. juni Målet er nådd. Det vises til omtale knyttet til mål om å redusere variasjonen i andel dagbehandling innen utvalgte fagområder sammenliknet med Det er vurdert andel dagbehandling for åtte pasientgrupper. Konklusjonen er at det er store variasjoner mellom helseforetakene på hvor stor andel som utføres poliklinisk/dagkirurgisk versus som døgnbehandling. Det er videre betydelig variasjon i gjennomsnittlig liggetid. De aktuelle data gir lite informasjon om årsaker til variasjonen, men bør være utgangspunkt for nærmere evaluering av organisering og behandlingsforløp samt ulikheter i kapasitet og behov. Helse Midt-Norge RHF skal innen 1. november 2016 vurdere ytterligere fagområder for styringsmessig prioritet fra og med 2017 og evt. forslag til ytterligere og/eller justerte indikatorer for å måle effektivitet og kapasitetsutnyttelse, bl.a. i lys av etablering av Kostnad per pasient (KPP) ved alle helseforetak fra og med 1. januar I rapport utarbeidet av arbeidsgruppen AIM, datert 2. desember 2016, ble det skissert at man i 2017 vil arbeide med å utvikle/fremstille indikatorer som er rettet mot planleggingshorisont (tildelte timer fremover i tid), replanlegging (andel kontakter som replanlegges grunnet pasient-, sykehus- og utenforliggende årsaker) og ikke-møtt (andel planlagte kontakter der pasienten ikke møter). I tillegg vil det arbeides med å utvikle støtteindikatorer rundt faktisk og potensiell aktivitet i poliklinikkene. I den forbindelse vil en vurdere å arbeide videre med indikatorer som skiller mellom poliklinikk/dag/døgn og eventuelt mellom ulike fagområder, der dette er hensiktsmessig. Det er også et ønske om å se uønsket variasjon i en bredere kontekst ved eksempelvis å trekke inn forbruksanalyser o.l. I løpet av 2017 vil det jobbes videre med å identifisere mulige KPP-relaterte indikatorer. 2.2 Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Mål 2015 (Merknad: ber om ekstra rapportering på 2015-oppdrag): 12

56 Status for etableringen av medikamentfrie tilbud i psykisk helsevern i henhold til oppdrag for 2015 med presisering i brev av 25 nov 2015: Som et ledd i arbeidet og for å vinne erfaringer med medikamentfri behandling for alvorlig syke skal Helse Nord, Helse Midt-Norge og Helse Vest etablere minst en enhet/post i DPS øremerket for medikamentfri behandling/nedtrapping av medikamentell behandling. Helse Sør-Øst skal etablere to slike enheter. Erfaringene skal oppsummeres i samarbeid med brukerorganisasjonene. Frist for etablering av slike poster er 1. juni Målet er nådd. Helse Midt-Norge RHF undertegnet protokoll sammen med brukerorganisasjoner om tilbud innen medikamentfri behandling eller nedtrapping av medisiner i psykisk helsevern i februar Vegsund DPS i Helse Møre og Romsdal fikk i mars 2016 i oppdrag å utvikle og prøve ut et medikamentfritt tilbud innen psykisk helsevern i regionen. Vegsund DPS skal i løpet av en prosjektperiode på 3,5 år, innhente systematiske erfaringer med medikamentfri behandling eller nedtrapping av medisinbruk. Det regionale behandlingstilbudet tilbyr både døgn- og poliklinisk behandling. Status for prosjekt(er) vedr transport av psykisk ustabile personer, jf. oppdrag i brev av 27. juni 2014 hvor det er forutsatt ordinær rapportering gjennom ordinære rutiner samt sluttevaluering etter utløpet av prosjektperioden (2017, opprinnelig 2016) Målet er nådd. St. Olavs Hospital HF, Felles servicefunksjon forvalter prosjektet på vegne av alle sykehusforetakene i regionen. Prosjekt Transporttilbud psykisk syke har hatt god framdrift i Mål for 2016 beskrevet i prosjektplan er oppnådd. Det er etablert god og pågående dialog mellom de tre sykehusforetakene i Helse Midt- Norge, samt med politi og kommunehelsetjenesten. Samarbeidet mellom AMK Møre og Romsdal og Akutt hjemmebehandlingsteam (AHT) psykiatrisk klinikk Sjukehuset Ålesund er unikt i nasjonal sammenheng. Intensjonen er å sette spesialisten i front for triage-arbeidet. Piloten har fokus på det som skjer FØR transport av psykisk syke. Hypotesen er at økt innsats i første fase av hendelsen vil kunne gi pasienten et bedre tilbud, redusere bruk av politi og innleggelser i psykiatrisk akuttavdeling. Prosjektet har utvidet piloten på Sunnmøre med ett akutt team til. Det planlegges ytterligere utvidelse i Prosjektet har identifisert noen utfordringer i forhold til forventninger beskrevet i Oppdragsdokument tilleggsdokument etter Stortingets behandling av Prop. 3 S ( ). Dette dreier seg om organisering av ambulante team og omorganisering i politiet. Dette påvirker framgangen i prosjektet, og vil bli beskrevet i rapporten. Det er generert data som indikerer at akutte team i psykiatrien ikke blir involvert i hendelser som meldes via AMK. På bakgrunn av dette har prosjektet søkt og fått innvilget forlenget prosjektperiode, til mars

57 Det er utfordrende å synligjøre effekt av de tiltakene som er iverksatt. Dette kan ha sammenheng med at tallmaterialet foreløpig er for begrenset. Så langt sees ingen redusert bruk av politi, men politiet opplever å bli brukt på en annen måte. Det synes som om helsetjenesten tar større ansvar for oppdrag med akutt psykisk syke. Oppdragsmengden rundt transport av psykisk syke for politiet er ikke så stor som først antatt. Prosjektet kan så langt ikke dokumentere noen effekt på nedgang i unødvendige innleggelser. Prosjektet har i 2016 hatt særlig fokus på - Videreføre kunnskapsløft rus og psykiatri ambulanse og politi - Utvidelse av pilot nordre Sunnmøre - Samarbeid og kunnskapsutveksling psykisk helse mellom de tre sykehusforetakene - Registrering av virksomhet psykiatri, ambulanse og politi - AMK sin rolle som kommunikasjonsknutepunkt akutt-psykiatri - Vivat-Førstehjelp ved selvmordsfare Mål 2016: Det skal være høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk på regionnivå. Distriktspsykiatriske sentre og psykisk helsevern for barn og unge skal prioriteres innen psykisk helsevern. Veksten skal måles i gjennomsnittlig ventetid, kostnader (kostnader til avskrivninger, legemidler og pensjon synliggjøres, men holdes utenfor), årsverk (helseforetak og "private institusjoner med oppdragsdokument") og aktivitet (polikliniske konsultasjoner). Målet er delvis nådd. Helse Midt-Norge RHF videreførte dette målet i styringsdokumentene for alle sykehusforetakene. For psykisk helsevern innfrir Helse Midt-Norge målet bare for bemanning. Vekst i polikliniske konsultasjoner har vært høyere for somatikk enn for psykisk helsevern. Reduksjon i ventetid har også vært høyere for somatikk enn for psykisk helsevern. For tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) innfrir regionen målet for reduksjon i ventetid og vekst i bemanning. Vekst i polikliniske konsultasjoner har vært lavere enn for somatikk. Helse Midt-Norge RHF har per d.d. ikke konsoliderte regnskapstall for 2016 som muliggjør en sammenligning av veksten i kostnadene mellom tjenesteområdene. Dette vil ettersendes Helse og omsorgsdepartementet. For å sikre bedre måloppnåelse knyttet til den gylne regel er det satt mer spesifikke målsettinger for ventetider og poliklinisk aktivitet pr tjenesteområde for Det er videre innført månedlig rapportering på mål for ventetid og poliklinikk per tjenesteområde i Helse Midt-Norge RHF har en tett dialog med helseforetakene for å sikre innfrielse av styringsmålet i

58 Prioritering psykisk helsevern og TSB 1. tertial % endring ift. 1. tertial tertial % endring ift. 2. tertial tertial % endring ift. 3. tertial 2015 Gj.snitt ventetid somatikk 59,8-10,7 % 56,1-18,0 % 58,1-14,7 % Gj.snitt ventetid psykisk helsevern voksne 53,8-12,8 % 52,4-10,0 % 48,4-4,2 % Gj.snitt ventetid psykisk helsevern barn og unge 60,4 11,0 % 59,0 2,8 % 54,9 2,2 % Gj.snitt ventetid tverrfaglig rusbehandling 36,2-25,2 % 30,9-29,2 % 26,8-38,4 % Polikliniske kontakter somatikk med refusjon ,1 % ,6 % ,6 % Polikliniske kontakter VOP med refusjon ,0 % ,0 % ,7 % Polikliniske kontakter BUP med refusjon ,0 % ,2 % ,9 % Polikliniske kontakter PH totalt med refusjon ,3 % ,4 % ,1 % Polikliniske kontakter TSB med refusjon ,4 % ,8 % ,2 % Månedsverk somatikk ,2 % ,6 % ,6 % Månedsverk psykisk helsevern voksne ,6 % ,5 % ,6 % Månedsverk psykisk helsevern barn og unge ,2 % ,5 % ,3 % Månedsverk psykisk helsevern totalt ,5 % ,3 % ,2 % Månedsverk tverrfaglig rusbehandling ,8 % ,6 % ,0 % Redusere antall tvangsinnleggelser for voksne per 1000 innbyggere i helseregionen sammenliknet med Har per dags dato ikke offentlig statistikk for 2016 Tallet på tvangsinnleggelser per 1000 innbygger var 2,01 i 2014 og 1,86 i 2015, hvilket er noe lavere enn landsgjennomsnittet. Dette er dermed en reduksjon og i tråd med styringskravet. Det foreligger per d.d. ikke offisielle tall for For registrering av tvang i Helse Midt-Norge i denne perioden finnes data for 70 pst. av innleggelsene, det vil si at vi mangler data for 30 pst. Det er variasjoner mellom institusjoner og helseforetak. Det kan derfor ikke trekkes sikre konklusjoner om andelen tvangsinnleggelser. Alle tre sykehusforetakene har hatt bruken av tvang i psykisk helsevern som sak i styret i løpet av De har alle satt i gang med flere tiltak i den sammenheng. Helse Midt-Norge RHF følger arbeidet med riktig registrering, og riktig og redusert bruk av tvang i psykisk helsevern tett i samarbeid med helseforetakene. Krav til informasjon til kontrollkommisjonene skal etterkommes. Helseforetakene skal rapportere på tvangsdata hver måned til og med april 2017 med evaluering i mai. Arbeid med forbedret registrering av bruk av tvang skal være ferdig innen 1. juni Alle helseforetak skal være i gang med forbedret registrering og bruk av elektronisk protokoll til kontrollkommisjonene fra 1. september Riktig registrering og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern rapporteres også ved de ordinære rapporteringene fra helseforetakene og dette vil bli fulgt opp i alle dialogmøter med helseforetakene i Helseforetakene er innen 1. april 2017 bedt om å utarbeide en plan for hvordan psykisk helsevern skal oppnå riktig og redusert bruk av tvang og riktig registrering av tvang. Helse 15

59 Midt-Norge RHF koordinerer deler av dette arbeidet for å sikre læring på tvers og mindre variasjon. Det vises for øvrig til brev sendt Helse og omsorgsdepartementet 1. februar 2017 med rapportering om tiltak iverksatt for å få en riktig registrering av tvangsbehandling og bruk av tvangsmidler. Øke andel årsverk i distriktspsykiatriske sentre i forhold til sykehus i psykisk helsevern for voksne sammenliknet med Har per dags dato ikke offentlig statistikk for 2016 Tilgjengelige offisielle tall viser en økning i andel årsverk i DPS fra 41 pst. til 44 pst. i Har per i dag ikke offisielle tall fra Helse Møre og Romsdal HF har i sykehusseksjonene utfordringer med høyt belegg og krevende pasientsammensetning. De har derfor ikke funnet det forsvarlig å overføre årsverk fra sykehusavdelingene til DPS i St. Olavs Hospital HF rapporterer om en økning i andelen brutto månedsverk utbetalt i DPS sammenlignet med sykehus. Noe som skyldes overføring av oppgaver fra sykehus til DPS. Helse Nord-Trøndelag HF rapporterer om en marginal økning i årsverk til DPS. Den såkalte»nord-trøndelagmodellen» gjør det utfordrende å skille mellom DPS og sykehus. Det er store deler av det som teller som sykehus som utfører DPS-tjenester. Siden skille mellom sykehusfunksjon og DPS-funksjon er så marginal har det ikke vært noe fokus på å prioritere ansettelser i DPS framfor sykehus, spesielt siden både psykologer og leger er organisert i egne seksjoner og fordeles derifra til ulike enheter i klinikken etter behov. Andre oppgaver 2016: Styrke desentralisert behandlingstilbud (ambulant/poliklinikk/samarbeid førstelinjen) innen psykisk helsevern og rus. Målet er nådd. Tilbudet om ambulante tjenester er utvidet i alle sykehusforetak. Helse Møre og Romsdal HF har utvidet åpningstid ved ambulant akutt-team i Molde. Det er utarbeidet en egen samhandlingsstrategi innen psykisk helse og rus. Det er under arbeid utvikling av et akutt hjemmebehandlingstilbud og det er avklart at det vil bli etablert et ACTteam på Søre Sunnmøre i Samhandlingsprosjekt innen alderspsykiatri blir utvida, og går inn i ordinær drift. Helse Nord-Trøndelag HF har økt tilbudet om ambulante tjenester, især fra Namsos. Det gjennomføres faste samarbeid/samhandlingsmøter med kommunene og kommunenes ansatte gis veiledning og tilbud om deltagelse i klinikkens kompetansehevende tiltak. Ambulant virksomhet er en naturlig integrert del av poliklinikkdriften, den enkelte behandler 16

60 ser den enkelte pasientens behov og i samarbeid med pasienten og kommunalhelsetjeneste tilpasses behandlingen etter behov. St. Olavs Hospital HF har styrket ambulante tjenester både innen rus og psykisk helsevern (både for voksne og barn og unge). Av etablerte tilbud innen psykisk helsevern for voksne i 2016 er korttidspoliklinikk, spesialtilbud til pasienter med særlig sammensatte tjenester og ambulant ressursteam. Det er også avsluttet et prosjekt «Fastlegens kontor», som er tatt inn i ordinær drift og innebærer tett samhandling med fastlegene. Alle DPS samhandler regelmessig med fastlegene i sine respektive opptaksområder. Det vises for øvrig til rapportering gitt i brev av til Helse og omsorgsdepartementet. Sikre videre drift av OCD-teamene, herunder nødvendig implementering og opplæring. Målet er nådd. Det er opprettet OCD-team i alle sykehusforetak. Alle teamene er i god drift og har stor pågang av henviste pasienter. Helseforetakene har overtatt ansvar for både drift og kompetansebygging. Naturlig utskifting i OCD-teamene gjør det nødvendig å ha regelmessig tilbud om standardisert opplæringsprogram. Teamene følger nasjonalt anbefalt opplæringsløp for å øke/vedlikeholde kompetansen. Etablere flere tilbud innen psykisk helsevern i norske fengsler. Målet er nådd. Helse Nord Trøndelag gir råd og veiledning til helsetjenesten i fengslene. Innsatte får samme tilbud om innleggelse ved behov som øvrige innbyggere fra Nord Trøndelag. Psykiatrisk klinikk tilbyr poliklinisk behandling ved poliklinikk og ambulante tilbud ved behov til innsatte i regionens fengsler i samarbeid med Kriminalomsorgen. Psykiatrisk klinikk kan tilby kurs for ansatte i fengselshelsetjenesten, eksempelvis kurs om sykdomslære på lik linje som ansatte i kommunehelsetjenesten. Helse Nord-Trøndelag HF har ingen rusmestringsenhet i Verdal fengsel. Helse Møre og Romsdal HF har etablert egen rusmestringsenhet i Hustad fengsel som gir tilbud til ROP pasienter (defineres som TSB tjeneste). Det tilbys primært gruppetilbud og psykoedukative tilbud som motivasjon til videre behandling primært innen TSB tjenester. Innsatte kan tilbys samme PH tilbud som øvrige innbyggere ved behov for innleggelser og / eller ø -hjelp. Ingen ambulant virksomhet utover det som gis i fengslet. St. Olavs Hospital HF samarbeider med vertskommune Trondheim, og TSB i eget helseforetak, for å styrke/effektivisere PH tilbudet i Trondheim fengsel. Avdeling Brøset tilbyr både veiledning om sikkerhetspsykiatri og vurdering og behandling til innsatte med rett til helsehjelp. Pasienter fra Leira (åpen soning) kan, under framstilling, vurderes av 17

61 psykolog i fengslet. Faste behandlere er valgt for å sikre forutsigbarhet for innsatte, kontinuitet, god behandling og samhandlingskompetanse. Innsatte med behov kan også benytte det øvrige tilbudet fra DPS og sykehus etter ordinær henvisning eller behov for Ø hjelp. Veiledningstjenester er utviklet og gis ved behov. Samarbeidet mellom St. Olavs Hospital ved psykisk helsevern og TSB i fengsel er under utvikling for å gi sammenhengende/samtidige tjenester til de innsatte. 2.3 Bedre kvalitet og pasientsikkerhet Mål 2016: Andel sykehusinfeksjoner skal være mindre enn 4,7 pst. Målet er ikke nådd. For 2016 er det hittil kun publisert resultater fra målingen i mai Helse Midt-Norge hadde da en andel sykehusinfeksjoner på 6,4 pst. Helse Nord-Trøndelag HF ligger lavest med en andel på 2.8 pst. mens St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF hadde andeler på hhv. 7,3 og 6,9 pst. St. Olavs Hospital HF har hatt økt fokus på reduksjon av sykehusinfeksjoner. For å validere funnene i prevalensmålingene ble det gjort tiltak for å kvalitetssikre målingene bedre med å ansvarliggjøre overleger på alle enheter for målingene. For å redusere den høye prevalensen ved St. Olavs Hospital HF ble det startet et prosjekt «Reduksjon av sykehusinfeksjoner». Metoden som brukes her er et læringsnettverk som er velkjent for klinikkene fra andre kvalitetsprosjekt. Her skal klinikkene finne to spesifikke arbeidsområder mot sykehusinfeksjoner og forbedre seg i håndhygiene. Dette arbeidet er kommet godt i gang i nesten alle klinikker i løpet av høsten. Det er også startet et eget læringsnettverk for reduksjon av sykehuservervete urinveisinfeksjoner i 3. tertial Helse Møre og Romsdal HF har under planlegging smittevernvisitt med fokus på forebygging av helsetjenesteassosierte infeksjoner. Videre blir infeksjonskontrollprogrammet oppdatert fortløpende. Helse Nord-Trøndelag HF rapporterer at forbedringstiltak og tiltak for å opprettholde lave infeksjonstall består i regelmessig opplæring i basale smittevernrutiner, oppfølging av enheter med særlig risiko og oppstart av antibiotikastyringsprogram med fokus på riktig antibiotikabruk. Det arbeides med et digitalt registreringsprogram regionalt, som skal sikre mest mulig lik registrering og et best mulig sammenligningsgrunnlag. Ikke korridorpasienter. Målet er delvis nådd. 18

62 Helse Midt-Norge har lavest andel korridorpasienter i 2. tertial 2016 med 0,6 pst. Det er i praksis ikke korridorpasienter på St. Olavs Hospital HF (0,1 pst), mens Helse Møre og Romsdal HF har en andel på 0,8 prosent. Helse Nord-Trøndelag HF har en andel korridorpasienter på 1,7 pst. Avdelingene gjør tiltak for å sikre at korridorbruken blir minimalisert og er så kortvarig som mulig, og at det er de "riktige" pasientene som ligger i korridor. Helseforetaket har på overordnet nivå arbeidet opp mot kommunene for å se på bruken av sykehusene, utnytting av de samhandlingsverktøy som er etablert og sikre at DMS' ene blir brukt best mulig. For de to vertskommunene til sykehusene, er utfordringen særlig klar adressert, og det er dialog for å avklare forbruk og nødvendige tiltak. Andre oppgaver 2016: Bidra med nødvendige spesialisthelsetjenester og veilede kommunene, slik at de kan ivareta sitt ansvar for helsetilbud til asylsøkere og flyktninger. Målet er nådd. Helseforetakene har arbeidet grundig med dette området og rapporterer om et godt samarbeid med kommunene. Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, Region-Midt, gjennomført blant annet følgende tiltak i 2016: - Gjennomført tre oppstartsseminarer, et i hvert fylke i samarbeid med Fylkesmennene. Ca 750 deltakere - Gjennomført tre seminarer, et i hvert fylke i samarbeid med utdanningsdirektoratet der målgruppen er lærere. - Startet kompetansegrupper i hvert fylke, deltakere er kommunalt ansatte, men også åpent for ansatte som jobber i private mottak. - Nært samarbeid, undervisning og veiledning om mottak av flyktninger i barnehager, barneskoler og ungdomsskoler i flere kommuner. - Bistår kommunene med veiledning til alle asylmottak for enslige mindreårige i regionen, også for en god del ordinære mottak. - Bistår kommunene med veiledning og konsultasjon på forespørsel. Dette forekommer flere ganger ukentlig. Spre alle innsatsområder som er igangsatt i pasientsikkerhetskampanjen "I trygge hender 24-7" til relevante enheter/avdelinger. Målet er delvis nådd. Det utføres mye godt og prioritert arbeid i alle tre sykehusforetakene i Helse Midt-Norge på innsatsområdene fra Pasientsikkerhetsprogrammet. På regionalt nivå er det fordelt midler ut til helseforetakene for å styrke arbeidet med implementering av innsatsområder fra Pasientsikkerhetsprogrammet. Arbeidet med pasientsikkerhet koordineres gjennom Program for kvalitet og pasientsikkerhet i Helse Midt-Norge. Det gjennomføres månedlige møter i Nettverk for program for kvalitet og pasientsikkerhet, som består av regionale 19

63 programledere fra alle helseforetak Nettverket bidrar til erfaringsutveksling og læring på tvers av helseforetakene, og gir RHF-et en god oversikt over status på arbeidet i regionen. Målet er utfordrende å oppfylle da det på systemnivå ikke er etablert systematisk opplæring som kan dokumenteres, samt manglende system for lik kvalitet på dokumentasjon i pasientjournal. Det er startet et arbeid på regionalt nivå for å identifisere tiltak og etablere systematisk opplæring og lik kvalitet i dokumentasjon. Systematisk opplæring kan være etablert innen utgangen av Og systematisk kvalitet i dokumentasjon er arbeid som forventes ferdig i forbindelse med ny pasientjournal. Tabell 2.1 viser antall seksjoner som er aktuelle for tiltakspakken, samt antall seksjoner som har innført pakken (grønn), startet på pakken (gul) eller enda ikke begynt implementeringen (rød) for regionen samlet. Helseforetakene har kommet godt i gang med implementeringen av pakkene, og for Trygg kirurgi, Behandling av hjerneslag og Forebygging av overdosedødsfall har alle aktuelle seksjoner iverksatt forbedringene. Forebygging av UVI ligger lavest, her er det 53 pst. av seksjonene som har fullført arbeidet med tiltakspakken. Tabell 2.1. Spredning av tiltakspakker samlet for Helse Midt-Norge (data fra 3. tertial 2016). Innsatsområde Antall Antall Antall Antall Ikke Innført Startet ikke aktuelle innførte startet påbgynt i % i % påbegynt seksjoner (grønn) (gul) i % (rød) Trygg kirurgi % 0 0 % 0 0 % Samstemming av % % 0 0 % legemiddellister Forebygging av trykksår % % % Forebygging av fall % 9 11 % 2 3 % Behandling av hjerneslag % 0 0 % 0 0 % Forebygging av UVI % % 9 10 % Forebygging av infeksjon ved SVK % % 8 11 % Forebygging av overdosedødsfall % 0 0 % 0 0 % Forebygging av selvmord % 6 20 % 0 0 % Tabell 2.2 viser antall seksjoner aktuelle for tiltakspakken og antall seksjoner der pakken er ferdig implementert, fordelt på det enkelte helseforetak. Grønn bakgrunn indikerer at alle seksjoner har iverksatt pakken. Gul bakgrunn indikerer at pakken er iverksatt på minst en avdeling. Tabell 2.2 Status for tiltakspakker fordelt per helseforetak i Helse Midt-Norge (data fra 3. tertial 2016). 20

64 Alle helseforetak har forbedret seg mye når det gjelder spredningsgraden. For Helse Nord- Trøndelag har andelen seksjoner der tiltakspakken er ferdig implementerte økt fra 0.68 til 0.96 i løpet av det siste tertialet. Det er kun Forebygging av UVI og Forebygging av infeksjon ved SVK som har gjenstående seksjoner. På St. Olavs Hospital HF har andelen økt fra 0.69 til Helse Møre og Romsdal har gått fra 0.21 til Helse Møre og Romsdal HF har enda ikke implementert tiltakspakken Forebygging av selvmord ferdig på noen seksjoner, men arbeidet er påbegynt på samtlige. Sette i gang etablering av et antibiotikastyringsprogram i sykehus, i tråd med Helseog omsorgsdepartements handlingsplan mot antibiotikaresistens. Som et ledd i etableringen skal de regionale kompetansesentrene for smittevern styrkes. Se Tabell 2 Rapportering Målet er nådd. Alle helseforetak i regionen har startet arbeidet med å etablere et antibiotikastyringsprogram. Det er gjennomført en rekke kompetansehevende tiltak; e-kurs, internundervisning, pasientkasuistikker mv. Videre arbeider foretakene med tiltak i selve pasientforløpene; herunder er det innført tverrfaglige møter mellom infeksjonsmedisinere og andre spesialiteter. Som et ledd i etableringen har Helse Midt-Norge RHF også styrket budsjettrammene til Regionalt kompetansesenter for smittevern. Flere av sykehusapotekene er involvert i antibiotikastyringsprogram ved samarbeidende sykehus, enten ved deltagelse i lokale program og grupper eller indirekte ved registrering av data til prevalensstudier. Det er gjennomført kompetansehevende tiltak innenfor fagområdet antibiotika for farmasøyter i organisasjonen. De regionale helseforetakene skal i fellesskap gjennomføre konkrete tiltak som styrker de regionale helseforetakene sin kapasitet til å gjennomføre forhandlinger/anskaffelser, bidrar til bedre samhandling mellom aktørene som er involvert i systemet for nye metoder, og sikrer at beslutninger som tas av Beslutningsforum implementeres i spesialisthelsetjenesten. Helse Nord RHF skal lede arbeidet. Målene er nådd. Styrke RHFenes kapasitet til å gjennomføre forhandlinger/anskaffelser 21

65 LIS (legemiddelinnkjøpssamarbeidet) er innlemmet i HINAS, som er innlemmet i Sykehusinnkjøp HF. LIS er derved blitt del av et større innkjøpsfaglig miljø, som har bredere og bedre kompetanse på innkjøp. Beslutningsforum har gitt HINAS mandat med kriterier for å foreta prisforhandlinger, og retningslinjer for mandatet er utarbeidet. HINAS skal foreta prisforhandlinger, og samarbeider med Legemiddelverket underveis i Legemiddelverkets arbeid med hurtig metodevurdering. Ved behov for raske avklaringer underveis i prosessen, kan leder av Beslutningsforum kontaktes. Metodevurderingen, som bygger på fremforhandlet pris, oversendes Bestillerforum. Dersom Beslutningsforum beslutter at legemiddelet kan tas i bruk, sendes kontrakter til de fire regionale helseforetakene til undertegning. Legemiddelet skal inngå i fremtidige LIS-anbud så snart det er praktisk mulig. Avtaleprisen for et legemiddel skal gjelde for alle godkjente indikasjoner. Medikamenter som har vært finansiert fra HELFO har ikke vært gjennom metodevurdering. Det er ønskelig å ha en lenger planleggingshorisont, slik at finansieringsansvaret ikke overføres til RHFene før en hurtig metodevurdering er gjennomført. Dersom det aktuelle medikamentet viser seg ikke å være kostnadseffektivt, vil det ikke automatisk bli videreført til bruk i spesialisthelsetjenesten. Ved overføring av finansieringsansvaret for medikamenter til RHFene, inngår også disse medikamentene i anbud, og reduserte priser kan oppnås ved konkurranseutsetting. Bidra til bedre samhandling mellom aktørene I Bestillerforum avklares hvilke saker som ikke skal fremmes for Beslutningsforum. Beslutningsforum har gitt fagdirektørene mandat til å avgjøre noen saker i det nasjonale fagdirektørmøtet. Dette bidrar også til effektivisering av systemet. Dersom det er behov for å avklare hvordan nye problemstillinger bør håndteres, tas dette opp i Beslutningsforum. Saksbehandlingstiden i systemet reduseres. For legemidler er rutinene betydelig bedret. De enkelte aktørene arbeider for å optimalisere egne prosesser. Det er ønskelig at finansieringsansvaret avklares så tidlig som mulig, og før markedsføringstillatelse (MT) foreligger. Statens legemiddelverk (SLV) venter ikke på en bestilling fra Bestillerforum, men starter sine metodevurderinger ved dag 120 i søknadsprosessen for markedsføringstillatelse(mt) hos de europeiske legemiddelmyndighetene(ema). I første Bestillerforum deretter gjennomgås saken der, slik at en bestilling kan bekreftes eller avbestilles. Legemiddelindustrien leverer dokumentasjon raskere. For medisinsk utstyr (MU) er erfaringene mer begrenset. Rapporten Håndteringen av medisinsk utstyr i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten og oppdatering av skjema for mini-metodevurdering ble utarbeidet i I 2016 er det arbeidet videre med å avklare hvilke kriterier som skal være relevante for å velge ut hvilket medisinsk utstyr som er aktuelt for metodevurdering. Man har ventet på etableringen av Sykehusinnkjøp HF som skal involveres i dette arbeidet. Bestillerforum RHF ønsker at Sykehusinnkjøp HF og bransjeorganisasjonene for medisinsk utstyr vurderer de foreslåtte 22

66 kriterier, og at de så prøves ut over en periode på ett år. Sekretariatet vil komme med forslag til evaluering etter prøveperioden. Sekretariat for Nye metoder har regelmessig kontakt med ulike aktører, og samordner prosesser blant annet i forberedelsene til møter i Bestillerforum. Det er en kontinuerlig forbedring av informasjonsflyt, og nettsidene til Nye metoder med aktuelle oversikter oppdateres fortløpende. Sikre at beslutninger som tas av Beslutningsforum implementeres i spesialisthelsetjenesten Beslutninger i Beslutningsforum er regelmessig tema i fagsjefsmøte i regionen. Det er laget en felles rutine for alle helseforetakene i regionen, som sikrer at de følger opp vedtak i beslutningsforum på samme måte og at dispensasjoner håndterer i fellesskap. Det er ansatt sosialpediatere i alle barneavdelinger. Overgrepsutsatte barn som avhøres ved Statens barnehus skal tilbys medisinsk undersøkelse. Målet er nådd. Det vises til egen rapportering sendt Helse og omsorgsdepartementet 8. desember Alle helseforetak har noe sosialpediatrisk kompetanse og de har satt av egne ressurser. Helse Midt-Norge RHF har i 2016 tildelt økonomiske midler til dette formålet, og dette videreføres i Det har vært diskusjon om hva som egentlig er tilstrekkelig kompetanse, da det ikke foreligger en grenspesialitet eller en beskrivelse av dette. Arbeid i 2017 vil skape en større klarhet i hva som er nødvendig kompetanse og det skal lages en plan for utvikling av tjenestetilbudet. Ha ansvar for tilbud til voksne og barn utsatt for seksuelle overgrep, herunder ha inngått avtaler med videreførte robuste kommunale overgrepsmottak, fra 1. januar For helseforetak og kommuner som ikke har inngått slike avtaler per 1. januar 2016, settes endelig frist for avtaleinngåelse til 1. juli 2016, jf. brev av 11. november Målet er nådd. Alle helseforetakene har forlenget avtaler eller overtatt ansvaret for drift av overgrepsmottak. Helse Møre og Romsdal HF har inngått avtale med Ålesund kommune om drift av overgrepsmottaket i Ålesund, som dekker hele Sunnmøre. I Kristiansund og i Molde har Helse Møre og Romsdal, etter dialog med kommunene, videreført driften i den strukturen som var lagt når kommunene hadde ansvaret. Helse Møre og Romsdal HF overtok ansvaret for drift og økonomi innen den gitte frist. Helse Nord-Trøndelag HF har etablert slikt overgrepsmottak. De har et nært samarbeid med kommunene for felles arbeid rundt dette mottaket og mottak for «Vold i nære relasjoner». For barn og unge er det etablert samarbeid med St. Olavs Hospital HF. 23

67 Sør-Trøndelag har aldri hatt kommunale overgrepsmottak. Ved St. Olavs Hospital HF er mottaket organisert i et samarbeid med kvinneklinikkens voldtektsmottak. Bidra til forbedring og videreutvikling av den nasjonale nødmeldingstjenesten gjennom tverretatlig "program for forbedring av nødmeldingstjenesten". Målet er nådd. Helse Midt-Norge bidrar inn i arbeidet med "program for forbedring av nødmeldetjenesten" på nasjonalt plan. Ressurs fra AMK Nord-Trøndelag deltar i arbeidet med kompetanseutredning i programmet. Etablere tiltak som kan bidra til et mer systematisk samarbeid mellom helsetjenesten og Arbeids- og velferdsetaten, herunder vurdere om det er hensiktsmessig å inngå særskilte samarbeidsavtaler med Arbeids- og velferdsetaten. Helsedirektoratet har i samarbeid med Arbeids- og velferdsdirektoratet utarbeidet maler for samarbeidsavtaler til dette formålet. I rapporteringen skal det inngå en oversikt over hvilke områder det er etablert samarbeid på og konkrete samarbeidstiltak. Tilsvarende oppdrag er gitt Arbeids- og velferdsetaten. Målet er nådd. Alle helseforetakene har samarbeidsavtaler med sine respektive NAV fylkeskontor. Helse Midt-Norge RHF fornyet IA avtalen i 2014 og denne har gyldighet ut NAV Nord-Trøndelag og Helse Nord-Trøndelag HF samarbeider om: - Samhandlingsreformen og koordinerte tjenester - Erfaringer fra arbeid med brukerutvalg - «Raskere tilbake»-tiltak for begge parter - Spesialisterklæringer og sykmeldingspraksis - Kommunikasjonstiltak, eksempelvis felles artikkel eller kronikk om folkehelse - IKT-samarbeid (utprøving, prosjekter etc. der dette er gjennomførbart) - Inkluderende Arbeidsliv gjennom egen IA-avtale og bistand fra NAV Arbeidslivssenter - Spesialisthelsetjenesten som arbeidsgiver o Rekrutteringsstøtte bruk av EURES, bistand til kartlegging, evt. språkopplæring, rutiner for referansesjekk på flere språk, hvordan bruke prøvetid etc. o Oppfølging av sykmeldte o Tilrettelegging av arbeid - Satsing på arbeid om psykisk helse, inkludert rusmiddelproblemer via ulike tiltak: o Rekruttering av personell med brukerkompetanse o Individuell jobbstøtte (IPS) o Jobbmestrende oppfølging (JMO) o Senter for jobbmestring o Delta på relevante samlinger som for eksempel samhandlingsmøte Psykiatri 24

68 Ved St. Olavs Hospital HF er det r et samarbeid mellom de ulike avdelingene/dps og NAV. Et eksempel er at NAV har kontordager i DPS med økonomirådgiver til stede. Dette gir en tidlig og enkel saksbehandling for pasienter mens de er i behandling. Det er igangsatt et 3-årig prosjekt ved PART (psykiatrisk ambulant team), Nidaros DPS om jobbmestrende oppfølging (JMO) med midler fra Helsedirektoratet. Samarbeidspartnere er NAV og Trondheim kommune. Helse Møre og Romsdal HF rapporterer om et godt samarbeid med NAV og NAV Arbeidslivssenter. Det er lagt opp til jevnlige møter for planlegging av aktivitet og evaluering av løpende samarbeid. Det blir jobba både på individ- og systemnivå med hovedfokus på forebyggende arbeid. Videre vil Helse Møre og Romsdal styrke IA-arbeidet enda mer i klinikkene. Helseforetaket vurderer også om de skal forplikte seg til andre samarbeidsavtaler som eksempelvis «Ta sjansen». Dette for å få en bedre rekruttering for mennesker som står utenfor arbeidslivet. De regionale helseforetakene skal i fellesskap identifisere indikatorer for å måle uberettiget variasjon i forbruk av helsetjenester for et utvalg av prosedyrer innen 1. november Det bør velges prosedyrer som utføres hos mange helseforetak. De utvalgte indikatorene og prosedyrene skal gis styringsmessig prioritet fra Helse Nord RHF skal lede arbeidet. Målet er nådd. Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) publiserte i november 2016 rapporten «Indikatorer for måling av uberettiget variasjon». I rapporten gis det en anbefaling om å vurdere innføring av ni faglige styringsindikatorer innen fem fagområder. Noen av disse indikatorene er allerede etablert som nasjonale kvalitetsindikatorer i dag. Fagområdene/pasientgruppene som er omtalt i rapporten er hjerteinfarkt, hjerneslag, brystkreft, leddproteser og hoftebrudd. SKDE har tidligere presentert to helseatlas: dagkirurgiatlaset og barnehelseatlaset. Dagkirurgiatlaset sammenstiller tall for ulike pasientgrupper for perioden , mens barnehelseatlaset presenterer tall for ulike pasientgrupper for perioden Etter publisering har det vært behov for å oppdatere tallene for årene etter henholdsvis 2013 og I Helse Midt-Norge har dette blitt gjort for ett år av gangen. I oppdateringene har samme inndeling i pasientgrupper som SKDE har benyttet blitt anvendt. Tallene er presentert og tilgjengeliggjort i regionen og delt med de øvrige regionene gjennom arbeidsgruppen for indikator- og metodeutvikling (AIM). Personell, utdanning og kompetanse Utvikle Nasjonal bemanningsmodell som et verktøy for strategisk planlegging av personell- og kompetansebehov i regionen og nasjonalt. Målet er nådd. Helse Midt-Norge RHF har sammen med de andre regionene videreutviklet Nasjonal bemanningsmodell i henhold til planene for Det er gjennomført opplæring av 25

69 regionale modellbrukere fra helseforetakene. Regionalt nettverk for bruk og videreutvikling er etablert og ledes av Helse Midt-Norge RHF. Videreutvikling av Nasjonal bemanningsmodell er et kontinuerlig arbeid og nye planer er lagt for Synliggjøre utdanningsaktivitet i sykehusene. Gi departementet årlig innspill på dimensjonering av utdanningskapasitet, aktivitet og behov innen området. Departementet vil tydeliggjøre rammer og frist for innspillet. Målet er nådd. Helse Midt-Norge RHF har gitt innspill til dimensjonering av utdanningskapasiteten til Helse og omsorgsdepartementet. Helse Midt-Norge har iverksatt arbeidet med å synliggjøre utdanningsaktiviteten i regionen. Omfang og organisering er allerede beskrevet, mens prosesser og ressursbruk er i ferd med å oppsummeres. Tilrettelegge for kompetanseutvikling, videre- og etterutdanning, videreutvikle tilbud gjennom e-læring, simulatortrening mv. Målet er nådd. Helse Midt-Norge RHF arbeider bredt med kompetanseutvikling hos våre medarbeidere. En felles kompetanseportal er under implementering. I denne portalen beskrives og besluttes læringsmål og læringsaktiviteter for den enkelte medarbeider / gruppe av medarbeidere. Her er det blant annet fokus på implementering av den nye LIS-utdanningen. Videre er det en felles satsing på digital læring gjennom å utvikle innhold i regional læringsportal. Etablere et regionalt utdanningssenter ved regionsykehuset for å ivareta læringsaktiviteter og andre oppgaver i ny ordning for legenes spesialistutdanning. Delta i tverregional ordning for å sikre nasjonal, samordnet spesialistutdanning. Planlegge for iverksetting av læringsaktiviteter for oppstart i 2017 av spesialistutdanningens del 1 etter ny ordning. Målet er delvis nådd. Regionalt utdanningssenter ved St. Olavs Hospital HF har leder på plass og bygges opp videre. Regionen deltar i den tverregionale ordningen for å sikre ny spesialistutdanning for leger og leder to nasjonale arbeidsgrupper. Et regionalt utdanningsutvalg med representanter fra alle helseforetak er etablert og vil starte opp i Plan for iverksetting av læringsaktiviteter er påbegynt, men ennå ikke fullstendig. Forskning og innovasjon Det er i samarbeid mellom de fire regionale helseforetakene og under ledelse av Helse Sør-Øst RHF gjennomført et forskningsbasert pilotprosjekt basert på et egnet informasjonssystem for måling av innovasjonsaktivitet i helseforetakene, med deltakelse fra både universitetssykehus og andre helseforetak, jf. anbefalinger i rapport fra NIFU fra

70 Målet er nådd. De fire regionale helseforetakene har utarbeidet en felles rapport fra arbeidet som ble overlevert Helse og omsorgsdepartementet i møte 13. desember Følgende tre tiltak fra regjeringens handlingsplan for oppfølging av HelseOmsorg21 implementeres: Etablert nytt felles program for klinisk behandlingsforskning i spesialisthelsetjenesten i samarbeid med Norges forskningsråd, som kan bidra til at flere pasienter får tilbud om deltakelse i kliniske studier. Helse Sør-Øst RHF skal koordinere arbeidet. Infrastruktur for utprøving av nye innovasjoner som nytt medisinsk-teknisk utstyr er styrket ved universitetssykehusene. I den nasjonale forskningsinfrastrukturen for kliniske studier, NorCRIN, skal det etableres et kontaktpunkt for tidlig fase kliniske studier og industrien skal inviteres inn i nettverket. Målet er nådd. Det er etablert et nytt felles program for klinisk behandlingsforskning i spesialisthelsetjenesten. Hovedmålene med et program for klinisk behandlingsforskning i spesialisthelsetjenesten er å gi flere pasienter mulighet til å delta i utprøvende behandling gjennom klinisk behandlingsforskning. Samtidig skal programmet bidra til økt koordinering av kompetanse, ressurser og infrastruktur og styrke grunnlaget for å gi helsetjenester som er effektive, sikre og av god kvalitet. Første utlysning hadde søknadsfrist i oktober 2016 og vurderingsprosessen er i rute. Vedtak om tildeling skal fattes i AD-møtet 27. februar Helse Sør-Øst RHF har koordinert arbeidet, i samarbeid med de andre regionene. Mer om programmet finnes her; St. Olavs Hospital HF har styrket infrastruktur for innovasjon som medisinsk-teknisk utstyr på flere måter. Oppbygging av forskningsinfrastrukturen NorMIT og etablering av en enhet som gjennomfører mini-metodevurderinger er gjennomført. Det er også ansatt to innovasjonsmedarbeidere som skal bidra til arbeidet. I den nasjonale forskningsinfrastrukturen for kliniske studier, NorCRIN, er det etablert et kontaktpunkt for tidlig fase kliniske studier. Styret for NorCRIN har besluttet opprettelse av en ny arbeidspakke kalt "tidligfaseenheter", AP7, for å kartlegge hva som finnes av ressurser til tidligfaseutprøvinger i Norge. For å kunne definere seg som en tidligfaseenhet skal utprøvingsenheten ha infrastruktur, utstyr og ressurser med kompetanse for å legge til rette for fase I og fase II studier. I Norge er det hovedsakelig forskningspostene ved universitetssykehusene som vil inngå i kartleggingen. Andre relevante tiltak i HelseOmsorg21-strategien vurderes og implementeres. Her bør sentrale målsetninger for helseforskningen hensyn tas. Målet er nådd. Flere tiltak fra HelseOmsorg21-strategien er vurdert. De ulike forslagene i HO21-rapporten er drøftet i møter med regionalt samarbeidsorgan med universitetet (NTNU). Det har også vært orienteringer fra møter i HO21-rådet. Status for de ulike tiltakene som ble foreslått i HO21 er som følger: 27

71 - Globale helseutfordringer; det er gitt støtte til to stillinger innen global helse knyttet til forskerskole, masterprogram og institute for global Health. - Effektive og lærende tjenester; Regionalt senter for helsetjenesteutvikling (RSHU), er opprettet, tjenesteutvikling også gjennom fagledernettverk, implementering av pakkeforløp, pasientsikkerhetsarbeid. - Økt brukermedvirkning; det er utarbeidet en regional veileder for brukermedvirkning i helseforskning, basert på nasjonale retningslinjer. - Helse og omsorg som næringspolitisk satsingsområde; innovasjonsstrategien som ble vedtatt i 2015 ligger til grunn for støtte til stillinger, medisinsk innovasjonssenter, helseinnovatørskolen. - Strategisk, kunnskaps- og kvalitetsbasert styring; opprettelse av analyseenhet ved RHF, samarbeid med NTNU og St. Olav som universitetssykehus. - Høy kvalitet og sterkere internasjonalisering; forskningsstrategien som ble vedtatt i 2015 ligger til grunn for støtte til flere forskningsnettverk, arbeid med internasjonal handlingsplan. - Helsedata som nasjonalt fortrinn; økonomisk bidrag til HUNT og HUNT 4, til kvalitetsregistre, regional forskningsbiobank og KGJ-senter - Utvikling av menneskelige ressurser; arbeid med nasjonal bemanningsplan, deltakelse i nasjonal lederutvikling, tiltak for å sikre god og åpen dialog i sykehusene, kombinerte stillinger, LIS-utdanning. - Bedre klinisk behandling; implementering av metoder og forskningsresultater, vekt på pasientenes helsetjeneste og samvalg. - Kunnskapsløft i kommunene; samhandling blant annet gjennom DMS-er, Trondheim universitetskommune og ulike prosjekter. 28

72 3. Rapportering på krav fra revidert oppdragsdokument av 30. juni Redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen Mål 2016: Hvert regionale helseforetak skal i 2016 lyse ut driftsavtaler for avtalespesialister, med sikte på at antall avtalte årsverk i 2017 blir større enn i Målet er nådd. Helse Midt-Norge RHF lyste ut og tildelte følgende avtalehjemler i 2016: - 1 junior- /senioravtale barnesykdommer i Trondheim - 4 psykologhjemler i Trondheim (nye) - 1 psykologhjemmel i Trondheim (videreføring) - 25 pst. økning av psykologhjemmel i Stjørdal - 1 øyehjemmel i Molde (videreføring) - 1 urologhjemmel i Trondheim (videreføring) Det er gjort vurderinger om å videreføre hjemler som avsluttes og helseforetakene har vært involvert i dette. I tillegg er det en kontinuerlig vurdering på å øke hjemmelstørrelsen til de spesialister som har mulighet for dette. Helse Midt-Norge har også styrket psykisk helsevern med nye hjemler. I 2016 er det også lyst ut følgende nye hjemler som blir virksom i 2017: pst. psykiaterhjemmel i Molde (ny) pst. psykologhjemmel i Kristiansund (ny) pst. psykologhjemmel i Stjørdal (videreføring) pst. nevropsykologi hjemmel Stjørdal (50 pst. økning) - 50 pst. junior/senioravtale gynekologi Trondheim - Tre 100 pst. psykologhjemler i Trondheim (nye) Andre oppgaver 2016: I arbeidet for å redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen, jf. oppdragsdokument 2016, gis det fra og med andre halvår 2016 særskilt styringsmessig prioritet til fagområdene ortopedi og psykisk helsevern. Det skal etableres et sett av indikatorer som måler kapasitetsutnyttelse og effektivitet. Indikatorsettet skal inneholde indikatorer som muliggjør sammenlikning av kapasitetsutnyttelse og effektivitet på tvers av sykehus og primært måles på nivået der pasientbehandlingen faktisk finner sted, for eksempel poliklinikk, avdeling, sengepost og operasjonsenhet. Fra og med andre halvår 2016 skal følgende indikatorer inngå i dette indikatorsettet, jf. leveranse av 1. juni 2016 fra regionale helseforetak for nærmere definisjoner: Nyhenviste (antall per innbyggere og andel per enhet), henvisninger som ikke gis rett til helsehjelp (antall per

73 innbyggere og andel per enhet), polikliniske kontroller (antall per innbyggere og andel per enhet, avgrenset i første omgang til ortopedisk fagområde), tentativ tid til kontakt (nyhenviste pasienter og pasienter i forløp der planlagt dato for kontakt er overskredet) og ambulant virksomhet (antall per innbyggere og andel per enhet). Endelige definisjoner, og tall for fagområdene ortopedi og psykisk helsevern, skal rapporteres til departementet senest 15. oktober 2016 og gås gjennom på tertialoppfølgingsmøtet annet halvår Det skal videre vurderes hvordan styringsindikatorer kan understøtte eierstyring og ledelsesbeslutninger, samt bidra til å avdekke avvik og identifisere korrigerende tiltak. I den styringsmessige oppfølgingen skal det benyttes systematiske sammenlikninger mellom sykehus av gjennomsnittlig liggetid og andel dagbehandling for utvalgte prosedyrer/pasientforløp. Utvalget av prosedyrer skal ikke avgrenses til de prioriterte fagområdene. Det skal legges vekt på å identifisere prosedyrer med betydelig volum og/eller betydelig ventetid som det samtidig er mulig å definere og rapportere på innen den aktuelle tidsfristen. For dagbehandling kan det bl.a. tas utgangspunkt i de ortopediske prosedyrene for dagkirurgi foreslått i leveransen av 1. juni. For gjennomsnittlig liggetid skal de regionale helseforetakene bl.a. vurdere de prosedyrene som helseforetakene i Helse Sør-Øst i dag måler gjennomsnittlig liggetid for i sin kvalitetsstyring. NPR skal sammenstille og publisere dataene for dagbehandling og gjennomsnittlig liggetid på prosedyrenivå basert på utvalget av og definisjoner av prosedyrer fastsett av de regionale helseforetakene. Disse sammenligningene skal rapporteres til departementet senest 15. oktober 2016 og gås gjennom på tertialoppfølgingsmøtet annet halvår Indikatorsettet, antall fagområder og antall prosedyrer skal bygges ut fra og med 2017, jf. oppdrag med frist 1. november 2016 gitt i oppdragsdokument Som del av leveransen til 1. november skal de regionale helseforetakene oppsummere erfaringene fra prosjektet "Global Comparator Program som nasjonalt pilotprosjekt". De regionale helseforetakene skal i samråd med Helsedirektoratet gi en vurdering av evt. videreutvikling av dette prosjektet til en nasjonal løsning, evt. foreslå konkrete alternativer som kan sikre samme funksjonalitet på kort til mellomlang sikt. Arbeidet for å redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelse skal ses i sammenheng med og koordineres tett med oppdraget om å måle uberettiget variasjon i forbruk av helsetjenester for et utvalg av prosedyrer innen 1. november Det vises til at dette oppdraget ble gitt til de regionale helseforetakene under ledelse av Helse Nord i oppdragsdokument Målet er nådd. I oppdragsdokumentet for 2016 fikk de fire regionale helseforetakene i oppdrag å etablere indikatorer som måler kapasitetsutnyttelse og effektivitet i spesialisthelsetjenesten, samt å identifisere fagområder som skulle gis styringsmessig prioritet. Oppdraget var en videreføring av et innledende arbeid i 2015 som var ledet av Helse Vest RHF. Helse Sør-Øst RHF fikk i 2016 oppdraget med å lede arbeidet videre. 30

74 Sammen har de fire regionene dannet en arbeidsgruppe for indikator- og metodeutvikling (AIM), med representanter fra de regionale helseforetakene og Helsedirektoratet. Arbeidsgruppen overleverte i løpet av 2016 tre rapporter til Helse- og Omsorgsdepartementet om indikatorarbeidet. Arbeidsgruppen har så langt i arbeidet identifisert ni indikatorområder. Rammen for disse ni indikatorområdene er modellen for pasientforløpet fra pasienten skrives inn og til pasienten anses som ferdigbehandlet. Hensikten er at indikatorene samlet vil kunne brukes til å vurdere hvorvidt helseforetakene oppnår sine mål knyttet til effektive og gode pasientbehandlinger. I tråd med oppdraget har man valgt å rette indikatorene inn mot spesifikke fagområder. I 2016 ble det gitt prioritet til fagområdene ortopedi og psykisk helsevern. Arbeidsgruppen har vurdert andel dagbehandling for åtte pasientgrupper. Konklusjonen er at det er relativt store variasjoner mellom helseforetakene mht hvor stor andel som utføres poliklinisk/dagkirurgisk vs. som døgnbehandling. Det er videre også avdekket variasjon i den gjennomsnittlige liggetiden for 13 pasientgrupper: syv kirurgiske og seks medisinske hoveddiagnoser. De aktuelle data gir lite informasjon om årsaker til variasjonen, men bør være utgangspunkt for nærmere evaluering av organisering og behandlingsforløp samt ulikheter i kapasitet og behov. Når det gjelder Helse Sør-Øst RHFs prosedyrer for måling av liggetid i deres kvalitetsstyring, så har det blitt avtalt at Helse Sør-Øst skal jobbe videre med avklaringer omkring dette. Når det gjelder oppsummeringer av erfaringer fra prosjektet «Global Comparator Program som nasjonal pilotprosjekt» vises til Helse Sør-Øst sitt arbeid og vurderingene som er foretatt av dette prosjektet. 3.2 Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Andre oppgaver 2016: RHF skal levere kort status for arbeidet med å etablere systemer som sikrer komplette og korrekte data om bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern til NPR. Komplette data om bruk av tvangsmidler for 2014 og 2015 skal være levert NPR innen 15. september. Målet er ikke nådd. Helse Midt-Norge RHF leverte en status for arbeidet sendt Helse og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet i brev av 14. september Det er levert komplette data om bruk av tvangsmidler for 2014 for alle helseforetakene. For 2015 mangler data fra Helse Møre og Romsdal HF. NPR-tall fra 2.tertial 2016 viser også mangelfull mangelfull registrering. Helse Midt-Norge RHF har satt i gang følgende tiltak: All registrering av tvang skal gjennomgås manuelt hver måned inntil tallene fra elektronisk pasientjournal (EPJ), pasientadministrativt system(pas) og Norsk Pasientregister (NPR) stemmer overens. 31

75 Helseforetakene skal rapportere på dette til Helse Midt-Norge RHF til og med april Effekten av tiltaket og behovet for å fortsette med månedlig kontroll evalueres i mai Riktig registrering og riktig bruk av tvang i psykisk helse rapporteres også ved de ordinære rapporteringene fra helseforetakene. Riktig registrering, riktig og redusert bruk av tvang følges opp i alle dialogmøte med helseforetakene i Det vises for øvrig til brev sendt Helse og omsorgsdepartementet 1. februar 2017 med rapportering om tiltak iverksatt for å få en riktig registrering av tvangsbehandling og bruk av tvangsmidler. 3.3 Bedre kvalitet og pasientsikkerhet Andre oppgaver 2016: Helsedirektoratet har fått i oppdrag å legge til rette for en nasjonal opplysningskampanje i 2016 for å lære befolkningen å identifisere symptomer på hjerneslag, jf. brev til Helsedirektoratet av juni Helsedirektoratet har startet en prosess som involverer brukere og tjenesten med sikte på en anbefaling om ett akronym eller symptombeskrivelse som kan ligge til grunn for en nasjonal kampanje. De regionale helseforetakene bes om å delta i arbeidet med å planlegge og rulle ut kampanjen. Målet er nådd. Helse Midt-Norge RHF har fulgt opp kampanjen i det regionale fagledernettverket for hjerneslag. Videre vil Helse Midt-Norge følge opp kampanjen i forhold til Norsk hjerneslagregister for å se hvilken effekt den nasjonale kampanjen har hatt. Fagledernettverk for hjerneslag i Midt-Norge arbeidet med standardiserte pasientforløp ved alle sykehusene i hele og starten av Regionalt forløpsansvarlig for hjerneslag i Midt-Norge bidrar inn i nasjonalt arbeid med å utforme «pakkeforløp for hjerneslag». Arbeid med det regionale forløpet i Helse Midt-Norge vil starte etter at det nasjonale arbeidet er avsluttet. Det er lagt opp til at pakkeforløpet skal være klart i løpet av første halvår Departementet la 3. juni 2016 fram Meld. St. 34 ( ) Verdier i pasientens helsetjeneste - Melding om prioritering. Basert på Stortingets behandling av meldingen vil departementet fastsette nye rammer for de regionale helseforetakenes beslutninger om innføring av nye metoder, samt sende på høring et forslag til reviderte forskrifter på legemiddelområdet. For å understøtte departementets arbeid ber vi om at Statens legemiddelverk, Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet, i 32

76 samråd med de regionale helseforetakene, iverksetter: o En utredning av hvordan de foreslåtte prinsippene for prioritering, herunder særlig forslagene knyttet til unntaksordning, skjønnsmessige vurderinger og alvorlighet, kan konkretiseres og operasjonaliseres. Utredningen skal ikke adressere spørsmålet om hvordan alvorlighet og skjønnsmessige vurderinger skal vektes inn i beslutningene om å finansiere nye legemidler og nye metoder. o Et arbeid, basert på forslagene i meldingen, for å revidere Statens legemiddelverk og Folkehelseinstituttet sine veiledere for metodevurderinger og Helsedirektoratets veileder for økonomisk evaluering av helsetiltak. Statens legemiddelverk skal lede arbeidet. Nærmere innretning og timeplan for utredningsarbeidet avklares nærmere med departementet innen 1. september Leveranser til departementet skal unntas offentlighet, jf. 15 i offentlighetsloven. Helse Midt-Norge RHF har bidratt inn i dette arbeidet som er ledet av Statens legemiddelverk. Arbeidet fortsetter i Regionale helseforetak, i samråd med Statens legemiddelverk, bes med utgangspunkt i forslagene i Meld. St. 34 ( ) om å iverksette et arbeid med sikte på å etablere en felles praksis for hvordan alvorlighet og skjønnsmessige vurderinger, herunder vurderinger knyttet til hhv. usikkerhet og budsjettvirkninger, skal vektes inn i beslutningene om å finansiere nye legemidler og nye metoder. Arbeidet må innrettes med forbehold om endringer i rammene for arbeidet som kan følge av Stortingets behandling av meldingen. De regionale helseforetakene skal, sammen med Statens legemiddelverk, bistå Helsedirektoratet i utredningen knyttet til hhv. kriterier for fordeling av finansieringsansvar for legemidler mellom folketrygden og de regionale helseforetakene, system for avklaring av finansieringsansvar før legemidler får markedsføringstillatelse og en plan for ev. overføring av finansieringsansvaret for enkeltlegemidler eller grupper av legemidler fra folketrygden til de regionale helseforetakene, jf. brev til direktoratet om dette i juni 2016 Helse Midt-Norge RHF har deltatt i dette arbeidet. Det ble nedsatt en arbeidsgruppe tidlig høst Gruppen ble ledet av Helsedirektoratet. Rapport ble overlevert Helse og omsorgsdepartementet innen tidsfristen 1. desember

77 4. Rapportering på krav fra foretaksmøtet Rapporteringen skal følge struktur på krav til omtale som gitt av vedlegg 1 til protokoll fra foretaksmøtet i januar. Eventuelle krav til rapportering gitt i andre foretaksmøter legges til i avsnitt 4.2, sammen med omtale av eventuelle øvrige aktuelle saker. 4.1 Krav og rammer for Styring og oppfølging Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om fortsatt å prioritere ledelse og lederutvikling som ivaretar helhetlige pasientforløp på tvers av profesjoner, avdelinger, institusjoner og nivåer i helsetjenesten, og ha stor oppmerksomhet på kvalitet, pasientsikkerhet, kontinuerlig forbedring og innovasjon Målet er nådd. Både Helse Midt-Norge RHF og underliggende helseforetak har fokus på ledelse, lederutvikling, kulturutvikling og kontinuerlig forbedring og satt dette på dagsorden gjennom ledersamlinger og/eller lederutviklingsprogram. All lederutvikling bygger på den nasjonale plattformen for ledelse i spesialisthelsetjenesten, samt foretakenes egne strategier. Alle helseforetakene har høy fokus på standardisering av pasientforløp og implementeringen av dette. Basert på ny forskrift om ledelse og kvalitet i helseforetakene, er flere av helseforetakene sertifisert eller i ferd med å bli sertifisert i henhold til NS-ISO Dette bidrar ytterligere til kontinuerlig fokus på forbedringer. St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF deltok i programmet «Ledermobilisering» som har til formål å få frem nye ledere. Alle foretakene deltok i topplederprogrammet og alle ledere har tilgang til læringsportalen der det ligger e-lærings og klasseromskurs knyttet til kvalitet, pasientsikkerhet, HMS, sykefraværsoppfølging og opplæring i ulike lederoppgaver og verktøy. Foretakene har fokus på å bygge en kultur på tvers ulike fag- og organisasjonsrammer med deltakere fra ulike profesjoner og kjønn, fra ulike klinikker og sykehus. Lederutviklingsprogram tar også høyde for at ledelse utøves av fagfolk uten formelle lederposisjoner. Ledere tilbys også formalisert lederutdanning for de som mangler dette. Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å ta i bruk ny nasjonal bemanningsmodell for strategisk planlegging av personell- og kompetansebehov lokalt og regionalt Målet er nådd. Opplæring av regionale modellbrukere fra helseforetakene ble gjennomført i oktober i henhold til planene. Regionalt nettverk for bruk og videreutvikling er etablert. Nettverket er i gang med å lage planer for bruk av scenariomodellen og scenariometodikk. 34

78 Nettverket har så langt hatt et særlig fokus på å planlegge hvordan de skal bidra inn i utviklingsplanarbeidet i regionen. Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å legge til rette for samarbeid mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten om ledelse og lederutvikling Målet er nådd. Det er besluttet å gjennomføre et felles Samhandlingsprogram for medlemmene i Administrative og politiske samarbeidsutvalg (ASU og PSU). Det er KS og Nasjonal lederutvikling som har fått i oppdrag av Helse og omsorgsdepartementet å etablere og gjennomføre programmet. Nord-Trøndelag HF er pilot for prosjektet. Helse Midt-Norge RHF er representert i styringsgruppa for dette samarbeidsprosjektet. Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene oppdatere overordnede planer for regionen etter at Nasjonal helse- og sykehusplan er behandlet i Stortinget Målet er nådd. I sitt arbeid med ny strategi for Helse Midt-Norge, Strategi 2030, har regionen lagt til grunn føringene gitt i Nasjonal helse og sykehusplan. Disse ligger videre innen som premisser i mandatene for arbeidet med både regional og lokale utviklingsplaner som nå er godt i gang. Revidering av øvrige regionale fagplaner vil bli gjennomført etter at utviklingsplanene er vedtatt. Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene utarbeide felles veileder for arbeidet med utviklingsplaner Målet er nådd. Helse- og omsorgsdepartementet ga i foretaksmøtet 12. januar 2016 de regionale helseforetakene, i regi av Sykehusbygg HF, i oppdrag å utarbeide en veileder for arbeidet med utviklingsplaner innen 1. mai. Det er i tråd med oppdraget utarbeidet en veileder som er oversendt Helse og omsorgsdepartementet. Denne ble styrebehandlet i alle regionale helseforetak. Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene gjennomføre årlig gjennomgang av helseforetakene basert på foreliggende sammenlignbar statistikk jf. tidligere stilte krav og delta i arbeid med Helsedirektoratet om dette. Rammeverk for risikostyring ble utviklet i 2016, etter mal fra Helse Nord. Risikostyring som metode skal implementeres i løpet av en tre års periode i foretaksgruppen. I 2016 er det gjennomført risikostyring av Styringsmål En helhetlig gjennomgang av risikobilde, gjennom identifisering av ti på topp risikoer, ble fremlagt for styret i Helse Midt-Norge RHF. I det videre arbeid med implementering av risikostyring, inkluderes felles prosesser for ledelsens gjennomgang og identifisering av ti på topp risikobilde i helseforetakene. 35

79 4.1.2 Organisatoriske krav og rammer: Bemanning: Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å videreføre arbeidet for å bedre pasientsikkerheten og se dette i sammenheng med helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid. Målet er nådd. Helse Midt-Norge RHF har deltatt i arbeidet med å samordne medarbeiderundersøkelsen med den nasjonale pasientsikkerhetskulturundersøkelsen. I henhold til opprinnelig plan skal ny felles nasjonal undersøkelse være klar for første gangs gjennomføring i Det ble i 2016 også startet et arbeid med å utarbeide et felles regionalt rammeverk for HMSarbeidet. Det er utarbeidet nye HMS KPIer for Helse Midt-Norge som skal inngå i den månedlige statusrapporten til styret. Rammeverket for HMS-arbeidet bygget på arbeidsmiljølovens bestemmelser og ISO Hensikten med de nye HMS KPIene er: - Økt oppmerksomhet om HMS ved å inkludere HMS perspektivet i virksomhetsstyringen. - Etablere felles gjennomgående HMS KPIer i hele foretaksgruppen, med dette menes at HMS KPIene kan rapporteres på alle nivå. - Felles forståelse av de viktigste risikoområder knyttet til HMS. - Felles forståelse av sammenhengen mellom HMS mål og styringsmålene i plakaten. Helse Midt Norge skal gjennom målrettet og systematisk HMS-arbeid skape et åpent, sikkert og helsefremmende arbeidsmiljø som bidrar til høyt nærvær, fravær av skader og god pasientsikkerhet. Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene ha fortsatt oppmerksomhet på bruken av faste stillinger, heltid og vikarer, og at bemanningen må tilpasses til aktiviteten. Målet er delvis nådd. Foretakene har fortsatt oppmerksomhet på bruken av faste stillinger, heltid og vikarer. Alle foretakene har følgende hovedregel: Faste, hele stillinger skal være hovedregel ved utlysning og tilsetting. Helse Midt-Norge har redusert andel deltid med 1 pst. fra 2015 til 2016, og den gjennomsnittlige stillingsandelen er på 90,6. Det brukes ulike tiltak i foretakene for å kunne tilby hele stillinger. Det tiltaket som synes å ha gitt best effekt er bemanningssenteret ved St. Olavs Hospital HF, ved at de tilbyr tilleggs-stillinger til en del yrkesgrupper når de ikke får hel stilling i egen enhet. Det er også opprettet ressursenheter innen enkelt avdelinger, langvakter benyttes også. Ansatte har mulighet til å registrere hvorvidt de ønsker økt stillingsandel eller hel stilling. Disse registreringene følges opp av ledere og ansatte tilbys høyere stillingsandel eller 100 pst. stilling i egen avdeling når dette er mulig i forhold til budsjett. Det er prosjekter i alle foretakene i region som har som hovedmål at bemanningen skal tilpasses aktiviteten. Flere enheter har gjennomført analyser for hvilke endringer i 36

80 bemanningsplanen som er nødvendig for at den skal være i tråd med aktiviteten. I tillegg jobbes det med å utvikle et verktøy for aktivitet og bemanningsplanlegging som er integrert med operasjonsplanleggingssystemet og det pasientadministrative systemet. Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene bidra til å rekruttere og utvikle kvinnelige ledere, spesielt på toppledernivå Målet er nådd. Andelen kvinnelige toppledere i foretaksgruppen er fortsatt for lav, men det er iverksatt en rekke tiltak for å stimulere til å øke andelen. I rekrutteringsprosessen for nye toppledere vektlegges søk etter kvinnelige kandidater sterkere enn tidligere. Rekruttering til lederprogrammene Ledermobilisering og Nasjonalt topplederprogram (NTLP), tar høyde for både å ivareta og fremme kvinnelige ledere. Et flertall av kandidatene i programmet Ledermobilisering var kvinner, og to av tre deltakere til NTLP er kvinner. Flere av helseforetakene har rekruttert kvinner til stillinger i administrerende direktørs ledergruppe. Eksempelvis er det nå i Helse Møre- og Romsdal HF et flertall av kvinner i administrerende direktørs ledergruppe (7 av 13). Gjennom interne lederutviklingsprogram har helseforetakene søkt å motivere og støtte kvinnelige ledertalenter og potensielle toppledere. Informasjonsteknologi og digitale tjenester (ehelse) Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å etablere systemer og rutiner som sikrer oppfølging og lukking av avvikene påpekt i Riksrevisjonens rapport om helseforetakenes ivaretakelse av informasjonssikkerhet Målet er delvis nådd. Avvikene er i hovedsak lukket, men avventer gjennomføring av nasjonalt prosjekt for statistisk logganalyse (2017/2018). Helse Midt-Norge har gjennomført følgende tiltak for å følge opp og lukke avvikene som ble påpekt av Riksrevisjonen; - etablert felles regionale prosedyrer innen kontroll av tildelte autorisasjoner og kontroll av benyttede autorisasjoner - gjennomført samstemming vedrørende tildeling av autorisasjoner i regionen - igangsatt tiltak for manuell rydding i ansattes autorisasjoner - gjennomført tvunget passordskifte i EPJ - pågående prosjekt for bedre løsning for identitetsforvaltning. Prosjektet samarbeider med nasjonale aktiviteter på området. - etablert løsning for informasjon til pasienter om hvem som har vært inne på vedkommende journal - Innført kompetansemodul for å følge opp ansattes "sertifiseringsgrad" når det gjelder nødvendig opplæring. - etablert rutiner for manuell logganalyse med stikkprøver 37

81 Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å etablere rutiner som sikrer at alvorlige hendelser i EPJ, PAS og medisinsk-teknisk utstyr blir meddelt til alle helseforetak og leverandører. Målet er nådd. Helse Midt-Norge har etablert felles rutiner og prosedyrer for alle helseforetak for melding av avvik og håndtering av disse. Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om i samarbeid vurdere organiseringen av enheter for medisinsk-teknisk utstyr og øvrige enheter innen IKT for å sikre en samlet tilnærming og kompetanse på informasjon og personvern i sykehusenes systemer Målet er nådd. Helse Midt-Norge har igangsatt et prosjekt for organisering av enheter for medisinsk teknisk utstyr og IKT med hensikt å ivareta områdene informasjon, personvern, standardisering og kvalitet. Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å samarbeide med Direktoratet for e-helse om felles IKT-tiltak Målet er nådd. Helse Midt-Norge samarbeider med Direktoratet for e-helse gjennom deltakelse i alle aktuelle prosjekter, fora, prioriteringsutvalg og styringsgrupper. Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å bidra i arbeidet med utvikling av Nasjonalt senter for e-helseforskning Målet er nådd. Helse Midt-Norge RHF er representert i styringsgruppen til Nasjonalt senter for e- helseforskning. Beredskap Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å videreføre arbeidet med å gjennomføre risikoanalyser og sikre god beredskap for kritisk infrastruktur som vann, strøm og IKT, sikre at planene og systemene er koordinert med berørte parter, og gjennomføre øvelser regelmessig Målet er nådd. Det enkelte helseforetak gjør sine risikovurderinger av kritisk infrastruktur og utarbeider beredskapsplaner etter dette. Hemit, vår databehandler, gjennomfører risikovurderinger for kritiske gjennomgående IT-systemer og gjennomfører regelmessige øvelser. Dette er et fortløpende arbeid, som fordrer at en løpende gjør risikovurderinger for å fange opp endrede forutsetninger. 38

82 Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å rapportere årlig på det systematiske arbeidet med beredskap og forebyggende sikkerhet Målet er nådd. Helse Midt-Norge RHF og underliggende helseforetak har i 2016 videreført det systematiske arbeidet med beredskap og sikkerhet. Rapportering på sikkerhetsarbeidet skal tas opp senere i samråd med HOD. Det er gjennomført flere øvelser i regionen, blant annet en omfattende tabletop i Geiranger der Åknesskredet var tema. I Meråker nær grensa mot Sverige ble det gjennomført en fellesøvelse med Sverige der sammenkobling av Nødnett og Rakel ble testet ut. Helse Midt-Norge har videre deltatt nasjonalt i utvikling av sivilt/militært samarbeid blant annet i to arbeidsgrupper nedsatt av Helseberedskapsrådet. Videreutvikling av totalforsvaret er et av målene med dette arbeidet. Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å bidra i redningsledelsen ved hovedredningssentralene og i lokale redningssentraler Målet er nådd. Helse Møre og Romsdal HF og St. Olavs Hospital har bidratt med representanter og vararepresentanter i de lokale redningssentraler i de respektive politidistrikter. Etablering av ungdomsråd Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om at det i felles retningslinjer for brukermedvirkning for regionale helseforetak og helseforetak tas inn bestemmelser om at alle helseforetak skal etablere ungdomsråd. Målet er nådd. Det er i «Felles retningslinjer og enhetlig praksis for brukermedvirkning på systemnivå» tatt inn en bestemmelse om at alle sykehusforetak skal etablere ungdomsråd. Helse Midt-Norge RHF har i samarbeid med sykehusforetakene i regionen utarbeidet retningslinjer for ungdomsråd i Helse Midt-Norge. St. Olavs Hospital HF oppnevnte ungdomsråd i januar Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF vil ha ungdomsråd på plass i løpet av våren Avtalespesialistordningen Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å videreføre arbeidet på avtalespesialistområdet i tråd med gitte føringer Målet er nådd. Helse Midt-Norge RHF har deltatt i pilotprosjektet knyttet til rettighetsvurderingen, og dette er et arbeid som ledes av Helsedirektoratet. Helse Midt-Norge RHF har hatt utfordringer med å etablere pilot innen LIS i avtalepraksis. Vi er nå i sluttfasen med å få dette etablert innen øye i Ålesund. 39

83 Helse Midt-Norge RHF vurderer etablering av avtalehjemler i distriktet. Riksrevisjonens anbefalinger knyttet til å etablere spesialisthelsetjeneste i distriktet er forsøkt, og det viser seg at det er få eller ingen søkere til disse avtalehjemlene. Rammevilkår for ideelle leverandører av spesialisthelsetjenester Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å vurdere tiltak for å videreføre og videreutvikle samarbeidet med ideelle leverandører av spesialisthelsetjenester, herunder: vurdere bruk av tidsubestemte avtaler med oppsigelsesadgang (løpende avtaler) i forbindelse med innkjøp av spesialisthelsetjenester vurdere hvordan representanter for tjenesteyterne, herunder ideelle leverandører, i større grad kan involveres i drøfting av hvilke kvaliteter som bør etterspørres i fremtidige anskaffelser av konkrete tjenester inngå tettere samarbeid om planlegging og faglig utvikling med tjenesteleverandørene, herunder ideelle virksomheter vurdere bruk av konkurranser der pris er fastlagt på aktuelle tjenesteområder Målet er nådd. Helse Midt-Norge viser til sin «Strategi for anskaffelser av spesialisthelsetjenester fra private leverandører ( ))». Noen av satsningsområdene i strategien er; - godt samarbeid og riktig bruk av private leverandører av spesialisthelsetjenester - økt dialog og tettere samarbeid mellom de private leverandørene og helseforetakene - økt deltakelse fra private leverandører i forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende Helse Midt-Norge RHF har i 2016 gjennomført en anskaffelse innenfor Tverrfaglig spesialisert rusmiddelavhengighet med en privat ideell leverandør. Det ble vurdert bruk av løpende avtale, men konkludert med ikke å gå for en slik løsning. I avtalene som inngås legges det større vekt på bedre oppfølging av avtalene, herunder årlige vurderinger av behov og forhandlinger om årlig ytelsesavtale. Videre vil det bli mer fleksibel bruk av avtalene, herunder opsjoner både med hensyn til omfang og innhold. Avtalene mellom Helse Midt-Norge RHF og de private rehabiliteringsinstitusjonene løper ut Innen den tid skal nye avtaler være på plass. Som forberedelser til dette inviterte Helse Midt-Norge både eksisterende leverandører og potensielle ny leverandører til en idekonferanse høsten Helse Midt Norge RHF ønsket at representanter for tjenesteyterne skulle involveres i drøftinger av hvilke kvaliteter som bør etterspørres i framtidige anskaffelser av rehabiliteringstjenester. Ideelle leverandører av spesialisthelsetjenester har vært involvert i utarbeiding av regional plan for Tverrfaglig spesialisert rusmiddelavhengighet. Det avholdes minimum to separate dialogmøter årlig med tjenesteleverandører, hvor tema som samarbeid og faglig utvikling står på agendaen. For øvrig gjennomføres årlige ytelsesforhandlinger for å justere innretningen for kommende avtaleår. Helse Midt-Norge RHF har også vurdert muligheten for konkurranser der pris er fastlagt på forhånd. Utfordringen er at vi hittil ikke har hatt god nok kunnskap om hva som er en riktig pris. 40

84 Deltakelse i utviklingsarbeid Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å delta i utviklingsarbeid i spesialisthelsetjenesten som er gitt i oppdrag til Helsedirektoratet, Direktoratet for e- helse og Folkehelseinstituttet. Målet er nådd. Representanter både fra Helse Midt-Norge RHF og fra de enkelte helseforetakene bidrar etter forespørsel inn i nasjonalt utviklingsarbeid. Fritt behandlingsvalg Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å delta i arbeidet med oppfølging av godkjenningsordningen for fritt behandlingsvalg. Målet er nådd. Helse Midt-Norge RHF har på forespørsel fra Helsedirektoratet bidratt i arbeidet med oppfølging av godkjenningsordningen for fritt behandlingsvalg Økonomiske krav og rammer: Økonomisk resultatkrav og endringer i driftskredittrammen Driftskredittrammen for Helse Midt-Norge RHF øker med 14,4 mill. kroner fra 843,6 mill. kroner til 858 mill. kroner. Jf foretaksmøte 2.desember. Målet er nådd. Krav knyttet til at Helse Midt-Norge skal drive sin virksomhet innenfor en driftskredittramme på 858 mill. kroner er innfridd pr. 31. desember 2016 Trukket kreditt ved årsskiftet var 555,224 mill. kroner. Foretaksmøtet la til grunn at foretaksgruppen i Helse Midt-Norge innretter virksomheten innenfor økonomiske rammer og krav som følger av Prop. 1 S ( ), foretaksmøtet og oppdragsdokumentet for 2016, slik at sørge-for-ansvaret oppfylles og at det legges til rette for en bærekraftig utvikling over tid Målet er nådd. Styret i Helse Midt-Norge RHF vedtok i sak 07/16 et samlet krav til årsresultat for foretaksgruppen på 189,2 mill. kroner. I sak 03/17 ble endelig krav til resultat for 2016 justert til 257,8 mill. kroner relatert til endringer i pensjon. Foreløpig prognose for resultat 2016 viser at foretaksgruppen samlet får et resultat bedre enn kravet. Gjennom rullering av langtidsbudsjett og foreløpig inntektsfordeling for 2018 legges det til rette for forutsigbarhet i rammer og styring som gir bærekraftig utvikling over tid. 41

85 Investeringer og lån Foretaksmøtet forutsatte at de regionale helseforetakene kartlegger tilstandsgraden for sykehusbygg i 2016 og at denne kartleggingen oppdateres hvert fjerde år Målet er delvis nådd. Kartlegging av tilstandsgrad er videreformidlet i foretaksprotokoll til helseforetakene. Rapport på utvikling i tilstandsgrad er mottatt fra St. Olavs Hospital HF og Helse Nord- Trøndelag HF. Vurderingen fra Helse Møre og Romsdal HF er i arbeid og ventes ferdigstilt i mars Felles rapport fra helseregionen vil ferdigstilles etter dette. Foretaksmøtet forutsatte at helseforetakene evaluerer sine sykehusprosjekter etter at byggene er tatt i bruk Målet er nådd. Evaluering av større sykehusprosjekter er etablert praksis i Helse Midt-Norge RHF. Krav om evaluering av sykehusprosjekter og samarbeid med Sykehusbygg HF er nå også tatt inn i regionens bygge- og eiendomsreglement. Måling av kostnad pr. pasient Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene bidra i arbeidet med KPPspesifikasjon for psykisk helsevern og rus og nasjonale KPP-data. Målet er nådd. Foretakene leverer kostnadsvektdata knyttet til aktivitet 2016 for psykisk helsevern og TSB i tråd med bestilling fra Helsedirektoratet. Nøytral merverdiavgift for helseforetakene Foretaksmøtet ba de regionale helseforetakene om å gjøre nødvendige tilpasninger og delta i arbeidet med innføring av nøytral merverdiavgift for helseforetakene. Målet er nådd. Helse Midt-Norge har deltatt sammen med øvrige regionale helseforetak og Helsedirektoratet i arbeidet med utvikling av regelverket, rapporteringsløsninger mv. Innføringen har vært og er fortsatt krevende mht. til å sikre god nok og riktig opplæring til alle ansatte som er berørt av ordningen. Det er gjennomført flere tiltak i den forbindelse, herunder: - Felles samling for sentrale regnskapsledere med flere for alle helseregionene - Felles samling for regnskap, økonomi, logistikk m.fl. internt i Helse Midt-Norge - Ukentlige møter på tvers av RHF-ene desember-januar for faglige avklaringer. Tilsvarende internt i Helse Midt-Norge i tillegg til daglige kortmøter for en bredere gruppe av ansvarlige for implementering i eget foretak. - Etablering av egen side under Finansiering på Helsedirektoratets internettside. Her er regelverk publisert. Spørsmål / svar behandlet av RHF-enes regnskapsansvarlige legges også ut her. Helse Midt-Norge har i tillegg etablert en tilsvarende side på sitt 42

86 intranett hvor opplæringsmateriell, felles maler, systemveiledninger etc. blir lagt tilgjengelig for alle ansatte i regionen. I nytt økonomi- og logistikksystem er det foretatt flere endringer og tilpasninger som i all hovedsak er ferdigstilt og tatt i bruk. Et helseforetak benytter gammel ERP-løsning primo I det systemet er tilpasningen i større grad samkjørt med endringer som følge av ny skattemelding for mva. fra , og fungerer tilfredsstillende for en kort periode. Denne løsningen lar seg ikke omprogrammere lenger og for enkelte typer krav er det derfor etablert mer omfattende manuelle rutiner. Siste tilpasninger forventes å være ferdig i rimelig tid før første innrapportering av krav. Gjenstående arbeid er i all hovedsak knyttet til analyser og kontrollrutiner, samt løsninger og rutiner for anskaffer med delvis kompensasjon (prosjekter som delvis gjelder vedlikehold og delvis påkostning). Men det gjenstår også en del endringer/rettinger i nytt økonomi- og logistikksystem som har betydning for nøytral mva. 4.2 Øvrige aktuelle saker i 2016 Her omtales eventuelle krav til rapportering gitt i andre foretaksmøter, sammen med omtale av eventuelle øvrige aktuelle saker. Foretaksmøte 4. mai sak 7; Oppfølging av Nasjonal helse og sykehusplan Foretaksmøtet ber de regionale helseforetakene legge til grunn Meld. St. 11 ( ) Nasjonal helse- og sykehusplan, med presiseringer fra departementet, i sitt arbeid med planer og drift av spesialisthelsetjenesten. Alle helseforetak har psykologkompetanse tilknyttet sine somatiske barneavdelinger, i tråd med Stortingets behandling av Nasjonal helse og sykehusplan. Helse-Midt Norge vedtok i styresak 54/16 mandat for lokale utviklingsplaner. Helseforetakene ble gitt oppdrag om å utvikle lokale utviklingsplaner i foretaksmøte 2. juni Mandatet for utviklingsplanene gir føringer om at veilederen for utviklingsplaner skal følges, det skal være en åpen prosess hvor både brukere, tillitsvalgte, kommuner og andre interessenter skal involveres. Helseforetakene ble gitt en frist til 31. januar 2017 med å avklare kirurgisk akuttberedskap i tråd med føringene fra Helse og omsorgsdepartementet. Helse Midt-Norge RHF vil styrebehandle beredskap akuttkirurgi i mars 2017 og rapportere til Helse og omsorgsdepartementet innen gitte frist 1. april Frist for de helhetlige lokale utviklingsplanene er satt til Når det gjelder kravet om en gjennomgang av Basestrukturen for luftambulansen er ikke dette gjennomført i Det pågår nasjonale prosesser for å organisere arbeidet. Om stedlig ledelse; St. Olavs Hospital HF; St. Olavs Hospital har aktiviteter flere steder i Trondheim, på Brekstad, Røros og Orkanger. Den faglige aktiviteten på alle lokasjoner har gjennomgående klinikkledelse inklusive Brekstad, Røros og Orkdal. Klinikksjef for eksempelvis kirurgi, ortopedi og medisin har ansvar for den faglige aktiviteten innenfor St. Olavs Hospital uavhengig av lokasjon av aktiviteten. 43

87 Helseforetaket ser nytten av at kirurgi, medisin mv. lar sine leger jobbe i perioder på Øya og i andre perioder på Orkdal/Brekstad/ Røros slik at de sikrer lik kvalitet og god kjennskap til hvordan ting gjøres. Virksomheten på alle lokasjoner er en del av foretakets samlede virksomhet. Samtidig er erfaringen at det trengs lokal ledelse med hensyn til koordinering av en del funksjoner mellom klinikkområdene. Slik koordinering mellom klinikkene ligger i prinsippet til administrerende direktør. Helseforetaket har stedlig ledelse på nivå 3 på samtlige lokasjoner. Samtidig ivaretas stedlig ledelse/ koordinering på nivå 1 på følgende vis: På Røros er Klinikksjef for Ortopedi stedlig leder med støtte fra en lokal koordinator. Her er det også gjennomgående klinikkvis ledelse. Men der har Ortopedisk klinikk mesteparten av aktiviteten (elektiv virksomhet) og har dermed også det overordnede stedlige lederansvaret sammen med en lokal koordinator. For St. Olavs Hospitals aktivitet på Orkanger er Samhandlingsdirektøren stedlig leder med støtte fra en lokal koordinator. Samhandlingsdirektøren har jevnlig kontakt med lokal koordinator og møter på Husråd på Orkdal omlag 1 gang pr måned. I disse Husrådsmøtene møter lokale tillitsvalgte, avdelingslederne og de legene som har tid og lyst. Her orienteres det om det som skjer for St. Olavs Hospital og man tar opp saker av lokal interesse. Helse Nord-Trøndelag HF har i 2016 startet OU- prosess «Pasientorientert organisering». I 2016 har dermed dialogen om stedlig ledelse og hvilket nivå dette skal ligge på, vært en viktig del av valgene en har gjort og videre arbeider med i OU- prosessen. I den utgående modellen som foretaket har hatt, har det vært en hybrid- modell med både tverrgående klinikker med klinikkleder som ikke har vært stedlig, og stedlige klinikker. I ny organisasjonsmodell er valg tatt på krav om stedlig ledelse på nivå 3, i en ren, gjennomgående klinikkstruktur. Klargjøring av kravet til enhetlig ledelse på alle nivå, gjennomgås også i samme OU- prosess. Helse Nord-Trøndelag HF ser at variasjonen i måten ulike ledernivå og roller og tilhørende fullmakter er løst på i dag, medfører behov for en gjennomgang i forbindelse med pågående OU- prosess. Helse Møre og Romsdal HF; OU-prosjektet har hatt i oppgave lede arbeidet med å utvikle og få på plass en ny organisasjonsmodell fra 1. januar 2017 (to klinikker og to stabsavdelinger har fått denne fristen utsatt til 1. april 2017). I mars 2016 ble det besluttet å innføre en tverrgående organisasjonsstruktur på nivå 2, og ny ledergruppe kom på plass 1. mai. I etterkant av beslutningen har det vært gjennomført et arbeid for å finne en løsning på hvordan helseforetaket skal sikre stedlig ledelse innenfor en slik tverrgående organisasjonsmodell. Spørsmålet om stedlig ledelse har i lengre tid vært gjenstand for en profesjonsfaglig og politisk debatt. Samtidig har det vært en mangelfull definisjon av selve begrepet, som har åpnet for ulike fortolkninger og synspunkter. På den måten kan rapporten som er utarbeidet i Helse Møre og Romsdal også være et bidrag til diskusjonen om stedlig ledelse i norske sykehus. Helse Møre Romsdal har valgt å gjennomføre en kvalitativ og involverende prosess der medarbeiderne i helseforetaket har deltatt i arbeidet med å kartlegge behovene for stedlig 44

88 ledelse og hva dette innebærer. Oppdraget har vært å finne ut hvordan stedlig ledelse kan løses innenfor en gjennomgående organisasjonsmodell, og hvilke oppgaver som er viktige å løse lokalt. For å få en tett dialog med de ansatte om temaet ble det invitert til informasjonsmøte og idédugnad ved alle sjukehusa i løpet av mai og juni. Gjennom møter og work-shops ble det utviklet et forslag til løsning som ble sendt ut på intern høring i helseforetaket i august og september. De ansattes beskrivelser og innspill har dannet grunnlaget for et felles behovsbilde som den skisserte løsningen skal forsøke å imøtekomme. Etter høringen ble det gjort endringer i forslaget, som nå skal utprøves som et pilotprosjekt ved Volda sjukehus. Forslaget som blir testet ut i Volda inneholder fem ulike tiltak: - Opprette en koordinatorfunksjon ved hvert enkelt sjukehus, som organiserer felles møter der ledere fra de ulike klinikkene diskuterer og behandler felles interesser og prosesser som går på tvers av klinikkenes organisering. - Gjennomføre enkle, lokale koordineringsmøter etter behov - Tydeliggjøre ansvarsområder knyttet til drift og eiendom - Stedlige ledermøter sammen med ledergruppa - Stedlige ledersamlinger ved sjukehuset Formålet med å ha en koordinator ved hvert sjukehus er å håndtere problemstillinger, utfordringer eller uenigheter ved sjukehuset som går på tvers av klinikkene. Koordinatoren kan ikke overprøve avgjørelser som blir tatt i den ordinære linja, men har mandat til å identifisere, ta opp og prioritere saker, samt koordinere oppmøte. Om partene ikke kommer til enighet kan koordinatoren løfte saken til ledergruppa. Foretaksmøte 22. juni sak 4; Oppfølging av «En innbygger en journal» Foretaksmøtet ber HMN RHF om å: gjennomføre programmet Helseplattformen som et regionalt utprøvingsprogram for det nasjonalt anbefalte målbildet i "En innbygger - en journal" og et mulig startpunkt for en felles nasjonal løsning for kommunal helse og omsorgstjeneste. sikre nasjonal representasjon i programstyret for og i arbeidet med "Helseplattformen". sikre samarbeid med og innflytelse fra det nasjonale utredningsarbeidet i regi av Direktoratet for e-helse. sikre en fremdriftsplan for Helseplattformen som ivaretar disse hensynene. Helseplattformen har tatt oppdraget til følge ved å iverksette tiltak for nasjonal involvering og forankring, samt justering av anskaffelsens fremdriftsplan. Anskaffelsesprosjektet er forlenget med ett år og det er utvidet mht til fagressurser som leder og administrerer den nasjonale deltakelsen i programmet. Det er etablert tett samarbeid med Direktoratet for e- helse, hvilket vil være gjennomgående i programmets levetid. Videre er nasjonal representasjon i Helseplattformens styringsorganer etablert ved medlem og observatører fra hhv. Direktoratet for e-helse, KS, Kristiansand kommune og Helse Sør-Øst RHF i programstyret. Det er etablert et samarbeidsråd for opsjonskommunene i regionen, som også er representert med en observatør i programstyret. Helsedirektoratet og Direktoratet 45

89 for e-helse er representert i programmets helsefaglig referansegruppe. En utvidet arbeidsgruppe bestående av representanter fra kommuner og regionhelseforetak utenfor Midt-Norge, samt nasjonale myndigheter, ga sine faglige bidrag og anbefalinger til Helseplattformens kravspesifikasjon høsten Dette arbeidet videreføres for tema av nasjonal betydning innen e-helseområdet, frem mot endelig konkurransegrunnlag ferdigstilles i Foretaksmøte 2. desember; Sak 4: Nødnett - overføring av eierskap og forvaltning av utstyr og løsninger Foretaksmøte vedtok: Overføring av eierskap og forvaltning av utstyr og løsninger overføres fra staten ved Direktoratet for nødkommunikasjon til de regionale helseforetakene ved det felleseide Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF (HDO) i tråd med foretaksmøtets føringer. Direktoratet for Nødkommunikasjon oversendte 20. desember 2016 brev til Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF (HDO) som bekrefter overføringen av eierskapet av brukerutstyr for nødnett helse til HDO per 30/ HDO bekreftet i svarbrev til Direktoratet for nødkommunikasjon 22.desember 2016 en aksept av overføringen. HDO jobber nå med å etablere nødvendige prosesser og avtaler for å understøtte utvidelsen av HDOs mandat. 46

90 5. Styrets plandokument Denne delen av meldingen skal vise utviklingstrender innen demografi, medisin, infrastruktur mv. som vil kunne få betydning for helseforetaket og sørge for -ansvaret. Kapittel 5.1 skal anskueliggjøre fremtidens behov, mens kapittel 5.2 skal beskrive styrets planer for å møte disse utfordringene. 5.1 Utviklingstrender og rammebetingelser I kapittel 5.1 redegjøres det på generelt grunnlag for utviklingstrekk og forventede ressursmessige konsekvenser av dette i form av økonomi, personell og spesialkompetanse. Tidshorisont 3 4 år Utviklingen innen opptaksområdet Helse Midt-Norges opptaksområde omfatter Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag og Møre og Romsdal. Per 1. januar 2016 var den samlede befolkningen på omlag innbyggere. Bosettingsmønsteret er spredt i regionen, men kommunikasjonene er gode. Mange av de store øyene er knyttet til fastlandet og stadig færre er avhengig av fergeforbindelser. Helse- og omsorgstjenesten i kommunene er viktige samhandlingspartnere for spesialisthelsetjenesten, og samhandlingsreformen bidrar til å gjøre dette samarbeidet tettere. Antallet kommuner i regionen og antall innbyggere i kommunene har betydning for utviklingen av dette samarbeidet. Tabell 5.1 viser at 48 av 84 kommuner i Helse Midt-Norge har færre enn innbyggere. Tabell 5.1 Bostedsområder Kommunene i Midt-Norge etter folketall per bostedsområde. Befolkning per Antall kommuner etter folketall Antall kommuner 1.jan HMR bosted St.Olav bosted HNT bosted Sum HMN Fram til 2023 forventes det en økning i den samlede befolkningen i regionen tilsvarende om lag seks prosent. Figur 5.1 viser befolkningen fremskrevet fra 2016 til 2023 i fem aldersgrupper for de tre bostedsområdene i Helse Midt-Norge. Framskrivingen er basert på Statistisk Sentralbyrås (SSBs) hovedalternativ MMMM. 47

91 Figur 5.1 Befolkningen i Helse Midt-Norge i 2016 og fremskrevet fra 2016 til 2023 etter aldersgrupper og bostedsområder For alle bostedsområdene er det aldersgruppen år som har den høyeste prosentvise veksten fra 2016 til 2023 (mellom 21 og 27 prosent). Den eldste aldersgruppen, 80 år og eldre, vokser også en del, særlig i St. Olavsområdet og Nord-Trøndelag: 12 prosent. I Møre og Romsdal er det til sammenligning forventet en vekst på om lag syv prosent. Dette gjenspeiler den noe ulike alderssammensetningen i befolkningen i disse bostedsområdene i Helse Midt-Norge. Fra 2016 til 2023 er det forventet en samlet befolkningsvekst i Helse Midt-Norge tilsvarende seks prosent, noe som gir en årlig vekst på om lag 0,8 prosent. Det er imidlertid en forsterket dreining i retning av at aldersgruppen år har en betydelig høyere årlig prosentvis vekst enn de øvrige aldersgruppene. Dette er starten på en trend der alderssammensetningen endres slik at det blir stadig flere eldre i befolkningen. I figur 5.2 er dette illustrert ved å presentere andelen av befolkningen som tilhører aldersgruppen 67 år og eldre i 2016 og fremskrevet til Siden forbruksratene 1 i somatisk sektor er høyere for de eldre pasientgruppene enn de yngre, betyr denne dreiningen at veksten i antall sykehusinnleggelser vil bli betydelig høyere enn det den generelle befolkningsveksten tilsier, såfremt forbruksratene forblir på samme nivå som i Forbruksrater uttrykkes ofte som antall sykehusopphold, dagopphold, polikliniske konsultasjoner eller pasienter per innbyggere. For somatisk behandling øker disse forbruksratene med økende alder i befolkningen. 48

92 Figur 5.2 Andel i aldersgruppa over 67 år pr. bostedsområde i 2016 og fremskrevet fra 2016 til Figur 5.2 viser at alle de tre bostedsområdene i Helse Midt-Norge forventes å få en betydelig økning i andelen eldre innbyggere i løpet av perioden Økningen er lavest i St. Olav Hospitals bostedsområde og høyeste i Nord-Trøndelag. I tabell 5.2 og 5.3 presenteres oversikter over forventet antall sykehusopphold og dagbehandlinger/polikliniske konsultasjoner innen somatikk for regionen i 2023, når forbruksnivået av spesialisthelsetjenester innen aldersgruppene antas å bli likt nivået i Tabell 5.2 Forventet antall sykehusopphold (døgnopphold) i 2023 og prosentvis endring fra 2015 til 2023 med forbruksrater lik nivået i Aldersgruppe Ant døgnopph 2014 Ant døgnopph fremskrevet 2022 Endring døgnopph Pst. endring , , , , ,6 Totalt ,1 49

93 Ant døgn-opph Ant døgnopph Endring døgnopph Pst. endring Aldersgruppe 2015 fremskrevet , , , , ,0 Totalt ,3 50

94 Tabell 5.3 Forventet antall polikliniske konsultasjoner og dagbehandlinger i 2023 og prosentvis endring fra 2015 til 2023 med forbruksrater lik nivået i Ant dagopph og Ant dagopph og poli. kons Endring dagopph og Pst. endring Aldersgruppe poli. kons 2015 fremskrevet 2023 poli. kons , , , , ,0 Totalt ,4 Endrin g Aldersgruppe Ant dagopp h og poli. kons 2014 Ant dagopph og poli. kons fremskrev et 2022 dagopp h og poli. kons Pst. endrin g , , , , ,6 920 Totalt ,1 Tabellene viser at det kan forventes en økning på rundt sykehusopphold (døgnopphold) og dagbehandlinger/polikliniske konsultasjoner fra 2015 til 2023, dersom forbruksratene innen pasientgruppene holdes på 2015-nivå. Dette gir en samlet vekst i perioden på om lag ni prosent for døgnopphold og åtte prosent for dagopphold/polikliniske konsultasjoner. Dette tilsvarer en økning på henholdsvis 1,2 og 1,05 prosent per år. Dette betyr at veksten i opphold og konsultasjoner per år blir større enn veksten i den samlede befolkningen i perioden (befolkningsvekst: ca. 0,8 prosent per år). Utviklingen i de respektive bostedsområdene vil variere jf. forskjellene i befolkningssammensetning beskrevet ovenfor. Dersom forbruksratene for de eldste pasientene øker fra 2015-nivået, vil dette føre til en ytterligere økning i forbruket av spesialisthelsetjenester sammenlignet med det som er presentert i tabellene 5.2 og 5.3. Det vil derfor være behov for å dempe veksten i bruk av spesialisthelsetjenester, særlig blant de eldre pasientene. Dette betyr at det blir viktig å sørge for etablering av tiltak som bidrar til økt samhandling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Når det samtidig er slik at det er en høy andel små kommuner i Helse Midt-Norge, må man samarbeide både horisontalt mellom kommuner og vertikalt 51

95 mellom grupper av kommuner og spesialisthelsetjenesten. Å bidra til at spesialisthelsetjenesten får sin plass innenfor en mer helhetlig helsepolitisk strategi blir derfor viktig i de nærmeste årene. For psykisk helsevern er det naturlig å ta utgangspunkt i fordelingen mellom aldersgruppene 0-17 år og 18 år og eldre. For den førstnevnte gruppen øker befolkningstallet med 2,6 prosent fra 2016 til Tilsvarende tall for aldersgruppen 18 år og eldre er 6,6 prosent. Dersom forbruksnivået holder seg på dagens nivå kan det forventes en økning i fremtidig aktivitet som er noenlunde lik befolkningsøkningen i de to gruppene. For psykisk helsevern for barn og unge betyr dette en årlig vekst på om lag 0,3 prosent og for voksne en årlig vekst på om lag 0,8 prosent. Politiske føringer, som inkluderer bl.a. økt prioritering av psykisk helsevern, tilsier imidlertid at den reelle økningen i årene fremover vil bli høyere enn de ovennevnte estimatene tilsier. Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling er hovedtyngden av pasientene som behandles eldre enn 17 år (jf. Lilleeng, ). I perioden forventes en befolkningsvekst tilsvarende omtrent 6,6 prosent for denne aldersgruppa, eller om lag 0,8 prosent per år. Dersom forbruksnivået holder seg på dagens nivå kan det forventes en økning i fremtidig aktivitet som er noenlunde lik befolkningsøkningen. Politiske føringer, som inkluderer bl.a. økt prioritering av tverrfaglig spesialisert rusbehandling, tilsier imidlertid at den reelle økningen også for denne gruppen i årene fremover vil bli høyere enn estimatene tilsier. Helse Midt-Norge RHF har sammen med de andre regionene videreutviklet Nasjonal bemanningsmodell og gjennomført opplæring av regionale modellbrukere i helseforetakene. Helse Midt-Norge vil benytte scenarioanalyser og nasjonal bemanningsmodell i prosesser knyttet til strategisk planlegging av personell- og kompetansebehov, for bedre å sikre og prioritere strategier og tiltak. Det skal utarbeides, vedlikeholdes og følges opp prioriterte områder der modellen skal brukes. Helseforetakene i Helse Midt-Norge skal i løpet av januar 2017 styrebehandle avklaring av kirurgisk akuttberedskap. Øvrig beskrivelse av lokalsykehusfunksjonen vil være en del av den helhetlige utviklingsplanen som skal ferdigstilles i løpet av Helse Midt-Norge RHF vil orientere nærmere om utfallet av prosessen i Årlig melding for Fristbrudd og ventetider Det er et sentralt mål for Helse Midt-Norge at fristbrudd ikke skal forekomme og at ventetiden til behandling skal være innenfor de nasjonale normene. I 2016 har det vært et mål at den gjennomsnittlige ventetiden skal være lavere enn 65 dager. Figur 5.3 og 5.4 viser hvordan utviklingen innen henholdsvis andel og antall fristbrudd har vært i årene 2015 og Lilleeng, S. (2007). SAMDATA Sektorrapport for rusbehandling /07. Trondheim: SINTEF Helse. 52

96 5,0 Andel fristbrudd, Helse Midt-Norge 2015 og ,5 4,0 3,5 3,0 % 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Desember Figur 5.3 Utviklingen i andel fristbrudd for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt- Norge 2015 og 2016 (kilde: NPR månedlig ventelistestatistikk). 300 Antall fristbrudd, Helse Midt-Norge 2015 og % Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Desember Figur Utviklingen i antall fristbrudd for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt- Norge 2015 og 2016 (kilde: NPR månedlig ventelistestatistikk). 53

97 Figurene viser at både antall og andel fristbrudd gjennom størstedelen av 2016 ligger betydelig lavere enn i Trenden utover høsten 2016 kan i noen grad ses i sammenheng med streiken som pågikk. Fristbruddskurven flatet dermed noe ut istedenfor å fortsette den nedadgående tendensen. Figurene viser at Helse Midt-Norge er svært nær ved å nå målet om null fristbrudd ved utgangen av Interne ukentlige målinger i Helse Midt-Norge viser at tallet har fortsatt å synke med mot null og at to av tre helseforetak i regionen nå har så godt som ingen brudd (hhv seks ventende fristbrudd i Helse Nord-Trøndelag HF ved inngangen til uke 2 i 2017 og fire ved St. Olavs Hospital HF). Det har vært jobbet målrettet med å redusere ventetidene ved helseforetakene i Helse Midt-Norge gjennom hele Figur 5.5 viser utviklingen i gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i 2015 og Ventetider for somatisk spesialisthelsetjeneste, psykisk helsevern (voksne og barn/unge) og tverrfaglig spesialisert rusbehandling er inkludert i tallene. Gjennomgående er ventetidstallene lavere i 2016 enn i 2015 og lavere enn det nasjonale kravet om 65 dager. Den gjennomsnittlige ventetiden for 2016 var, sett under ett, 58 dager. Ved utgangen av desember måned var ventetiden i Helse Midt-Norge 54 dager. 80 Gjennomnittlig ventetid pasienter avviklet fra venteliste, 2015 og Dager Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Desember Figur Utvikling i gjennomsnittlig ventetid for pasienter avviklet fra venteliste i Helse Midt-Norge 2014 til 2015 (kilde: NPR, månedlig ventelistestatistikk). Oppsummering For Helse Midt-Norge ser behovet for helsetjenester innen somatisk sektor ut til å øke mer enn den generelle befolkningsøkningen skulle tilsi. Dette skyldes at det blir en høyere andel eldre i årene fremover, og at de eldre har et betydelig høyere forbruk av spesialisthelsetjenester enn de yngre befolkningsgruppene. For psykisk helsevern for voksne 54

98 er ikke sammenhengen mellom alder og forbruk like entydig og det er her rimelig å forvente en utvikling i tråd med befolkningsveksten. Det samme gjelder innen rusbehandling. Prioriteringssignaler fra bl.a. Helse- og omsorgsdepartementet peker i retning av at psykisk helsevern og rusbehandling skal prioriteres høyere enn somatisk spesialisthelsetjeneste, noe som kan indikere en høyere veksttakt enn befolkningsutviklingen generelt skulle tilsi for disse to fagområdene. Trenden med at befolkningen får en økende andel eldre har startet i Helse Midt-Norge, og er toneangivende i årene vi har foran oss. Det er derfor viktig å unngå at forbruket av somatiske spesialisthelsetjenester blant de eldste pasientgruppene øker utover dagens forbruksnivå i årene fremover. Betydningen av å lykkes med samhandling med kommunene de neste årene er derfor stor. I regionen fins det mange gode eksempler på vellykket samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. Utfordringen de neste årene blir å spre gode samhandlingsløsninger til de kommunene og sykehusene som ikke har kommet like langt. Mange kommuner i Helse Midt-Norge har et relativt lavt innbyggertall. Dette krever et nært samarbeid mellom kommunene i tillegg til et godt samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Videre er Helse Midt-Norge i gang med å utarbeide regional og HF-vise utviklingsplaner, der en bærekraftig utvikling for den samlede helsetjenesten i kommende år er sentralt. Helse Midt-Norge er nær målet om å fjerne alle fristbrudd. Det forventes at helseforetakene vil fjerne de siste fristbruddene i løpet av de første månedene av Når det gjelder ventetid var gjennomsnittet for behandlede pasienter gjennom 2016 at ventetiden var syv dager kortere enn målkravet på 65 dager Økonomiske rammeforutsetninger Helse Midt-Norge har i 2017 en samlet inntekt på 21 mrd. kroner. Styret i Helse Midt-Norge RHF har vedtatt et samlet krav til resultat for foretaksgruppa på 221 mill. kroner og et investeringsbudsjett for foretaksgruppa samlet på 970 mill. kroner. Helse Midt-Norge RHF har som oppgave å forvalte regionens økonomiske rammer på en best mulig måte over tid. Med dette forstås blant annet å tilrettelegge for en forutsigbar og langsiktig finansiering av helseforetakenes drift og investeringer. Flere pågående prosesser, som er i en tidlig fase, vil legge føringer av stor betydning for både innhold, struktur og organisering av tjenesten i regionen. Helseplattformen har kunngjort sitt konkurransegrunnlag og Helse Møre og Romsdal HF er i gang med forprosjekt for nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal. I 2017 skal helseforetakene utarbeide utviklingsplaner med en tidshorisont fram mot Store investeringsprosjekter gir store utfordringer knyttet til finansiering og tilhørende krav til effektivisering. Helse Midt-Norge har søkt om 70 pst. lån til finansiering av nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal. Planlagt byggestart er Store IKT-investeringer er etter hvert blitt en del av infrastrukturen i en moderne spesialisthelsetjeneste. Det er positivt at det nå 55

99 signaliseres mulighet til å lånefinansiere prosjekter/investeringer innen IKT. Styret i Helse Midt-Norge RHF vedtok i desember å sende en foreløpig lånesøknad til Helse og omsorgsdepartementet knyttet til Helseplattformen. Dette vil bli fulgt opp med en endelig søknad i desember 2017 med formål om tildeling i statsbudsjettet for Med et høyt ambisjonsnivå og stort omfang av investeringer vil likviditetssituasjonen for Helse Midt-Norge bli krevende i årene fremover. Alle investeringer og prosjekter har en risiko for høyere kostnad/investering enn styringsmål og det er viktig for Helse Midt-Norge å ha en god og helhetlig usikkerhetsstyring knyttet til finansiell risiko. Det ble derfor våren 2016 vedtatt prinsipper for styring av usikkerhet i store prosjekter. I dette ligger at styret skal ha en god oversikt over likviditetsmessig risiko for foretaksgruppen og samtidig ha mulighet til å redusere risiko gjennom en plan for likviditetsmessig beredskap Personell og kompetanse «Vi rekrutterer, utvikler og beholder kompetent personell. Ansattes kompetanse er pasientens trygghet for god kvalitet. Rett kompetanse møter pasientene i hele forløpet. Vi tar vår del av ansvaret for utdanning»; Sitat fra Helse Midt-Norges Strategi Foretaksgruppen har i dag relativt god tilgang på grunnutdannet personell, men det er store utfordringer med å rekruttere en del spesialistgrupper. Dette gjelder blant annet en del legespesialister og spesialsykepleiere. I hovedsak er dette grupper det er et nasjonalt underskudd på. Dette en av flere drivere som krever at Helse Midt-Norge systematisk vil jobbe med: Samarbeide på ulike nivåer for å sikre riktig utdanningskapasitet og god kvalitet i praksis Sikre gode prosesser for rekruttering og mottak av våre ansatte og særlig av våre ledere Videreutvikle kompetansen til våre medarbeidere gjennom intern kompetanseutvikling Vurdere om andre grupper med ansatte i teamet kan gjøre oppgavene Videreutvikle et godt arbeidsmiljø preget av åpenhet og endringsvilje der vi systematiske og kontinuerlig lærer av avvik. Sikre at kompetansen til våre medarbeidere planlegges slik at riktig kompetanse møter pasienten på riktig sted i behandlingsforløpet Bedre kunnskapsgrunnlag på kort og lang sikt er en avgjørende premiss for forbedringer. Dette betyr at styringsinformasjonen må videreutvikles både mht. relevans (flere indikatorer som treffer de ulike ledernivåene), tilgjengelighet (enklere helhetlig tilgang til styringsinformasjon for den enkelte) og helhet (styringsinformasjon som kombinerer informasjon fra aktivitet, økonomi og HR; som effektivitet). Økt relevans krever også en dreining fra å rapportere eldre historiske data til å få dagsaktuelle data og videre til prognostisering og analyser. For bedre å planlegge lenger frem i tid, skal Helse Midt-Norge benytte scenarioanalyser og nasjonal bemanningsmodell i prosesser knyttet til strategisk planlegging av personell- og kompetansebehov. For prioriterte fagområder, som de med stor 56

100 sårbarhet, skal det utarbeides scenarioer som kontinuerlig utvikles og anvendes som grunnlag for styring. Helse Midt-Norge skal implementere en ny rekrutteringsprosess og har flere prosjekter knyttet til god mottagelse av medarbeidere, ledere, studenter og vikarer. Rekruttering av de riktige medarbeiderne som dekker både det kortsiktige og langsiktige behovet for organisasjonen, er en strategisk satsing for foretaksgruppen. Systematisk forbedring av prosessene, inklusive HR-prosessene vil bli prioritert. Dette både for å øke kvaliteten og sikre riktig ressursbruk. For å videreutvikle kompetansen til våre medarbeidere, vil utvikling av kompetanseportalen og læringsportalen stå sentralt. I denne prosessen vil læringsmål for den enkelte medarbeider bli etablert (kompetanseportalen) og læringsaktiviteter bli organisert og tilbudt (blant annet i læringsportalen). Utfordringene knyttet til kompetanseutvikling kan oppsummeres slik: Utvikle konkrete læringsmål som understøtter pasientbehandlingen og Helse Midt- Norges hovedprosesser Utvikle relevante læringsaktiviteter og effektive læringsformer for å nå læringsmålene Dokumentere kompetansen Knytte dokumentert kompetanse til planleggingen av pasientbehandlingen Alle de nevnte utfordringene, vil kreve mye av våre ledere. Foretaksgruppen vil derfor satse på et ledelses- og kulturutviklingsprogram Bygningskapital status og utfordringer Omfang Helse Midt-Norge har en samlet eiendomsmasse på omlag kvm, hvorav mer enn kvm formålsbygg. Bokført verdi av bygg i eget eie pr er på om lag 11,5 mrd. kroner. Teknisk tilstand Eiendomsmassen har varierende kvalitet. Det meste av St. Olavs Hospital på Øya er mindre enn 15 år gammel og i relativt god stand, men store deler av øvrig eiendomsmasse i helseregionen har hatt for lavt vedlikehold over mange år og er ikke tilpasset endrede brukskrav. Samlet har Helse Midt-Norge RHF noe bedre gjennomsnittlig tilstandsgrad for bygningsmassen enn øvrige helseregioner (tilstandsgrad 1.2 ved St. Olavs Hospital, 1.3 ved Helse Nord-Trøndelag og 1.5 ved Helse Møre og Romsdal (2012) mot 1,5 i landet som helhet). Det ble gjennomført en kartlegging og vurdering av den tekniske tilstanden i bygningsmassen i Rapporten fra Helse Møre og Romsdal HF er noe forsinket (vil foreligge i mars 2017) og tall fra 2012 benyttes derfor for dette foretaket. Det fremgår av tilstandsmålingene at 60 pst. av bygningsmassen anses å ha en meget god eller god/tilfredsstillende teknisk standard. Omlag 1/3 del av bygningsmassen vurderes som utilfredsstillende og 3 pst. vurderes som veldig dårlig. Kartleggingen indikerer et teknisk oppgraderingsbehov er fordelt i to kategorier, hvor: 57

101 - omlag 2 mrd. kroner utgjør det primære behovet for kommende 5- års periode. - omlag 3 mrd. kroner utgjør behovet for ytterligere oppgradering for at bygningsmassen skal få en gjennomgående tilfredsstillende tilstand. Anslaget for oppgraderingsbehov omfatter ikke funksjonelle forhold som manglende egnethet grunnet endrede funksjonskrav. For å bedre oversikt over arealbruk og mulighetene for systematisk sammenstilling av areal og produksjonsdata har Helse- og omsorgsdepartementet bedt om at en gjennomfører en systematisk arealregistrering i henhold til et felles klassifikasjonssystem og etablering av en nasjonal database. Dette arbeidet ble sluttført i 2013 og data er ajourført og lagt inn i den nasjonale databasen. Helse Midt-Norge RHF har for øvrig et pågående prosjekt LifecycleBIM hvor hele bygningsmassen skal modelleres i BIM. Dette innebærer at det etableres komplett database for å strukturere, visualisere, rapportere, søke og forvalte hele bygningsmassen - alle rom klassifiseres gjennom dette løpende i henhold til klassifikasjonssystemet for sykehusbygg. LifecycleBIM er ferdig innført på St. Olavs Hospital, og innføringen i øvrige deler av regionen er påbegynt. Det er stilt regionalt krav om at alle nye bygg/prosjekter skal modelleres i BIM. Investeringsbehov Det er foreløpig ikke utarbeidet en samlet regional virksomhets- og bygningsmessig utviklingsplan for Helse Midt-Norge, men dette arbeidet pågår. Det er utarbeidet foretaksvise utviklingsplaner og prioritering mellom prosjekter/satsinger foretas gjennom langtidsplan og langtidsbudsjett. Foretaksvise oversikter over investeringsbehov finnes i utviklingsplan for Helse Nord- Trøndelag HF av 2013, utviklingsplanen for Helse Møre og Romsdal HF (2012)/konseptfaserapport for nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal (2016), og utviklingsplaner psykiatri og somatikk ved St. Olavs Hospital HF (2011/2013). Ut fra disse lokale planene er samlet investeringsbehov i foretaksgruppen beregnet til om lag 11 mrd. kroner. Videre pågår arbeidet med utviklingsplaner som skal ferdigstilles ved årsskiftet 2017/2018. Årlige nivå på bygningsmessig vedlikehold er for St. Olavs Hospital HF noe høyere enn de fleste andre store sykehus i Norge, men likevel ikke tilstrekkelig til å opprettholde realverdien på byggene. Øvrige helseforetak i regionen benytter vesentlig mindre til vedlikehold enn St. Olavs Hospital. For Helse Møre og Romsdal HF er behovet for investering i oppgradering og utvikling av bygningsmassen meget stort. Helse Møre og Romsdal HF Kartleggingen av bygningsmassen i Helse Møre og Romsdal HF fra 2012 viste at Molde sjukehus gjennomgående er i dårlig forfatning. Kristiansund og Volda sjukehus har bedre teknisk standard, mens vesentlige deler av Ålesund sjukehus har behov for oppgradering. Det klareste tiltaket utviklingsplanen konkluderte med, var betydningen for Nordmøre og Romsdal av å samle faglige og økonomiske ressurser for vaktbærende fag i ett felles sykehus Sykehuset Nordmøre og Romsdal. 58

102 Konseptfasen for SNR ble ferdig høsten 2016 og er videreført i forprosjekt, med et arealbehov på kvm og en investeringsramme på 4,3 mrd. kroner. Utgangspunktet er at SNR skal erstatte dagens tilbud i Molde Sykehus og Kristiansund Sjukehus. Som del av prosjektet skal det også planlegges et distriktsmedisinsk senter i Kristiansund. Ålesund sjukehus skal forbli det største og mest differensierte sykehuset i fylket, men er over 40 år og står foran relativt store oppgraderinger. Sykehuset er heller ikke optimalt utformet med tanke på forventet utvikling i spesialisthelsetjenesten. Tekniske anlegg ved store deler av sykehuset har et vesentlig oppgraderingsbehov, mens det er bedre tilstand for dagkirurgisk enhet, kreftavdeling, barne- og ungdomspsykiatri, voksenpsykiatri og barne- og ungdomsavdeling. Sjukehuset i Volda har også tilpasningsbehov så vel som tekniske anlegg av eldre dato. Tiltak i sykehusene på Sunnmøre er anslått til 2,5 mrd. kroner. Helse Nord-Trøndelag HF Utviklingsplanen viser et samlet investeringsbehov på om lag 1,4 mrd. kroner. Tilstanden er noe dårligere for de tekniske anleggene enn for bygningsmessige komponenter. Energiforbruk i foretakets bygninger har vært et gjennomgående fokusområde. Gjennomsnittlig årlig energiforbruk ligger stabilt lavt. Det pågår utvidelse og tilpasning av areal for psykiatri og rusbehandling i Levanger - «Psykiatriløftet», basert på gjennomføringsvedtak fra Helse Midt-Norge RHF. St. Olavs Hospital HF St. Olavs Hospital HF har gjennom sin utviklingsplan vurdert samlet investeringsbehov til 3,2 mrd. kroner, herav 1,8 mrd. kroner til somatikk og 1,4 mrd. kroner til psykisk helsevern. Byggene innenfor somatisk virksomhet på Øya er ferdigstilt og har en god kvalitet. Prosjektet Nytt universitetssykehus i Trondheim ble avviklet i 2015 og ubrukte rammer/lånemidler er overført St. Olavs Hospital HF, som benyttes til et senter for produksjon av virkestoffer PET. På Orkdal skjer det løpende renovering og byggene er stort sett av tilfredsstillende kvalitet, men planer for oppgradering til enerom og endringer i driftsform er anslått til om lag 120 mill. kroner. Deler av byggene innenfor psykisk helsevern er av dårlig kvalitet, spesielt gjelder dette på Tiller, Brøset og Østmarka. Her må det dels skje en renovering og dels nybygging - arbeidet med et nytt bygg innenfor akuttpsykiatrien på Østmarka er vedtatt og forberedende arbeider ble igangsatt høsten Det arbeides videre med planer for psykiatribygg på Øya. Når det gjelder sikkerhetspsykiatrien på Brøset har det i lang tid pågått forhandlinger om overdragelse av tomt og bygningsmasse til de øvrige eiere/interessenter i området. Det er inngått avtale om felles salgsprosess med Statsbygg, som skal sikre St. Olavs Hospital HF mulighet til å kunne reetablere virksomheten på Brøset i nye lokaler. Forhandlingene med øvrige interessenter er ikke avsluttet, og endelig salg ikke gjennomført, men det er bedre fremdrift i prosessen enn på lenge. Det er helt nødvendig at man i løpet av kort tid beslutter 59

103 hvordan nødvendig oppgradering av sikkerhetspsykiatrien kan gjennomføres, og tidligfaseplanlegging av ny løsning for sikkerhetspsykiatrien starter opp tidlig i Det regionale helseforetakets strategier og planer Overordna mål og strategier Strategi 2030 Styret i Helse Midt-Norge RHF vedtok i november 2016 en ny strategi for foretaksgruppen; Strategi Strategi 2030 peker ut en retning og skal gi viktige styringssignaler til prioriteringer og planer for hele foretaksgruppa. Strategien skal skape nødvendig forutsigbarhet og trygghet for tjenestetilbudet for pasienter, medarbeidere, samarbeidsparter, samfunn og befolkningen for øvrig. Samtidig skal strategien gi nødvendig handlingsrom for videreutvikling av helseforetakenes virksomhet, i tråd med endringer i rammebetingelser og befolkningens behov for spesialisthelsetjenester. Strategien er presentert gjennom en folder og et bakgrunnsnotat ( Bakgrunnsnotatet gir nærmere begrunnelser, sammenhenger og utdyping av de ulike elementer av strategien. Samfunnsendringer skjer i dag raskere og på mange områder mer dyptgripende enn noen gang før, og det påvirker også helsetjenesten. Vi har en svært god helsetjeneste her i landet, men vi vet at mye kan bli bedre og at vi må endre helsetjenesten i takt med endringene i resten av samfunnet. Slik vi organiserer og driver helsetjenesten i dag, vil ikke være bærekraftig i årene framover. Derfor trenger vi Strategi Strategien tar utgangspunkt i fremtidige utfordringer og muligheter. Sentrale utviklingstrekk i samfunnet generelt og i arbeidslivet spesielt er økende grad av globalisering, nye arbeidsog organisasjonsformer, en mer heterogen arbeidsstyrke og større andel av eldre i befolkningen. Videre er utviklingstrekkene knyttet til krav til kontinuerlig omstilling og læring, nye kompetansekrav og stadig endring i kunnskap og teknologi. Dette er et felles utfordringsbilde for hele samfunnet, men der ulike deler av samfunnet har ulike roller og ansvar for å møte utfordringene. Å unngå sykdom hos de som er friske, og bidra til å bevare livskvalitet hos de som har en sykdom, er bra både for den enkelte og samfunnet. Det betyr at spesialisthelsetjenesten ikke vil kunne løse utfordringene alene. Helhet og samarbeid må til. Utfordringene må møtes, og mulighetene utnyttes, i et tett samspill og samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, kommunene og forsknings- og utdanningsinstitusjonene. Strategi 2030 skaper et felles mål for alle helseforetakene i Helse Midt-Norge; vi skal bygge en fremragende helsetjeneste til det beste for pasientene og befolkningen. Strategien gir styringssignaler til videre utvikling og prioriteringer for hele foretaksgruppa. Dette er nødvendig for å gjøre Helse Midt-Norge i stand til å videreutvikle spesialisthelsetjenestetilbudet og være i forkant av utfordringene som kommer. Ambisjonen om en fremragende helsetjeneste krever endringer og at vi griper mulighetene som ny kunnskap og teknologi gir oss. 60

104 Strategien definerer fire strategiske mål for hvordan vi skal videreutvikle en fremragende helsetjeneste i Midt-Norge: - Vi skaper pasientenes helsetjeneste. - Vi rekrutterer, utvikler og beholder kompetent personell. - Vi tar i bruk kunnskap og teknologi for en bedre helse. - Vi er gode lagspillere. Ambisjonen om en fremragende helsetjeneste innebærer at tjenestene våre er likeverdige, helhetlige og ansvarlige. Ambisjonen vår bygger både på visjonen «På lag med deg for helsa di» og helseregionens tre verdier; respekt, trygghet og kvalitet. Nærmere omtale av de strategiske målene Vi skaper pasientenes helsetjeneste. Befolkningens behov er styrende for hvordan vi utvikler helsetjenesten. Vi ønsker at pasienter og pårørende skal delta aktivt i beslutninger om egen behandling og utviklingen av helsetjenesten. God kommunikasjon mellom helsetjenestens personell og den enkelte pasient/pårørende er en forutsetning for god kvalitet på tjenestene. Dette vil kreve økt kompetanse innen helsekommunikasjon, bevisstgjøring av holdninger og at tilgjengelig teknologi tas i bruk. Vi rekrutterer, utvikler og beholder høyt kompetent personell. Ansattes kompetanse er pasientens trygghet for god kvalitet. Rett kompetanse skal møte pasienten i hele behandlingsforløpet. Motiverte ansatte og deres kompetanse er spesialisthelsetjenestens og helsetjenestens viktigste ressurs. Behovet for kunnskapsoppdatering, etter- og videreutdanning øker fordi fagutvikling og teknologisk utvikling stadig går raskere. Derfor må vi legge til rette for mer effektiv læring og utvikling i arbeidshverdagen. Vi tar i bruk kunnskap og teknologi for en bedre helse. Det er et mål at ansatte og organisasjon utvikler og tar i bruk ny kunnskap og teknologi. Det skal være kort vei fra kunnskap til forbedret praksis. Oppdatert og god utnyttelse av kunnskap er en forutsetning for å levere trygge og gode helsetjenester og for å utnytte ressursene effektivt. Medisinskfaglig utvikling og utvikling innen helseteknologi er internasjonal i sin natur. Selv om det vil utføres mye fremragende forskning og innovasjon i Midt-Norge og Norge fram mot 2030, vil en stor del av grunnlaget for utvikling innen helseteknologi og medisin komme utenfra. Vi er gode lagspillere. Vi tenker helhet og samhandling. Laget består av alle aktører som bidrar i helsetjenesten. Vi spiller hverandre gode og utnytter hverandres fortrinn. Samhandling innad og mellom sykehus er nødvendig. Like nødvendig er det å få samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten til å fungere. Dette gjelder også fastlegene. En viktig byggestein er etableringen av en felles journal mellom spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og fastlegene. Veien videre 61

105 Strategi 2030 skal vise retning for spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge. Strategien legger premisser for helseforetakene når de i 2017 utarbeider sine utviklingsplaner innenfor rammen av Stortingets behandling av Nasjonal helse- og sykehusplan. Ved å rullere disse planene hvert fjerde år, sikrer vi en arbeidsform som ivaretar det faktum at utvikling, framskritt og endret sykdomsbilde vil påvirke spesialisthelsetjenesten kontinuerlig. Helse-Midt Norge RHF vedtok i styresak 54/16 mandat for lokale utviklingsplaner. Helseforetakene ble gitt oppdrag om å utvikle lokale utviklingsplaner i foretaksmøte i juni 2016 med en frist til Mandatet for utviklingsplanene gir føringer om at veilederen for utviklingsplaner skal følges, det skal være en åpen prosess hvor både brukere, tillitsvalgte, kommuner og andre interessenter skal involveres. Helseforetakene ble gitt en frist til til å avklare kirurgisk akuttberedskap i tråd med føringene fra Helse og omsorgsdepartementet. Helse Midt-Norge RHF vil i mars 2017 styrebehandle forslagene fra foretakene knyttet til akuttkirurgisk beredskap, og rapportere til Helse og omsorgsdepartementet innen fristen 1. april Revidering av øvrige regionale strategier og fagplaner vil bli gjennomført etter at utviklingsplanene er vedtatt. Arbeidet med å realisere Strategi 2030 vil kreve innsats på flere områder og på ulike arenaer. Herunder må det legges til rette for insitamenter som kan understøtte ønsket utvikling. Det bør lønne seg (også økonomisk) å holde befolkningen frisk og redusere forverring hos de som har en kronisk sykdom. Videre må det settes særskilt trykk på utvikling og alminneliggjøring av løsninger som muliggjør at pasientene kan oppholde seg ett sted og spesialisten et annet sted Regionale delstrategier og planer Helse Midt-Norge RHF har utarbeidet regionale delstrategier og planer på en rekke områder. Her gis en oversikt over disse. - Strategi for forskning i Helse Midt-Norge ( ) - Strategi for innovasjon i Helse Midt-Norge ( ) - Strategi for anskaffelser av spesialisthelsetjenester fra private leverandører ( ) - Finansstrategi Helse Midt-Norge (revidert i 2016) - Langtidsplan - og budsjett Helse Midt-Norge (rulleres årlig) - Strategi for utdanning og kompetanseutvikling i HMN ( ) - Regional plan for psykisk helsevern ( ) - Regional plan for tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengighet ( ) - Regional smittevernplan Helse Midt-Norge ( ) - Regional plan for svangerskaps,- fødsels- og barselomsorg i Helse Midt-Norge ( ) - Rehabilitering i Midt-Norge - IKT Strategi og IKT handlingsplan ( ) - Strategi for fremtidig universitetssykehusfunksjon 62

106 - Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge: "Litt bedre i dag enn i går" - Kommunikasjonsstrategi for Helse Midt-Norge (revidert i 2014) - Strategi for brukermedvirkning i Helse Midt-Norge - Regional helseberedskapsplan for Helse Midt-Norge - Regional plan for kreftomsorgen i Helse Midt-Norge ( ) - Prehospital plan for Helse Midt-Norge ( ) - Regionalt traumesystem - Regional plan for utvikling av habiliteringstjenestene i Helse Midt-Norge ( ) - Regional handlingsplan for avtalespesialister i Helse Midt-Norge ( ) - Handlingsplan for brukermedvirkning i Helse Midt-Norge - Handlingsplan - Opplæring av pasienter og pårørende i Helse Midt-Norge - Regional HR handlingsplan - Regional handlingsplan for diabetes i Helse Midt-Norge Regional plan for bildediagnostikk 6. Uttalelse fra Regionalt brukerutvalg i Helse Midt-Norge Det regionale brukerutvalget (RBU) i Helse Midt- Norge har sammenfattet sitt inntrykk av arbeidet som er gjort i 2016 slik: Det regionale brukerutvalget (RBU) beskriver samarbeidet med styret og den administrative ledelsen i Helse Midt-Norge RHF som meget godt. Forberedelse til deltakelse i styremøtene blir gjort god ved ledelsens orientering til styresaker og presentasjon av prosjekter i møtene i RBU. Deltakelsen i styremøtene er gode og inkluderende og innspill fra det regionale brukerutvalget blir lyttet til og tatt hensyn til. Det er imidlertid en generell utfordring at de presentasjoner som blir gjort for det regionale brukerutvalget preges mye av ren informasjon og mindre presentasjoner av utfordringer hvor det ønskes råd, kommentarer og innspill fra brukerutvalget. Ved gjennomgang av statusrapportering og andre styresaker i RBU har det vært stort fokus på kvalitetsindikatorene som rapporteres. Utvalget er tilfreds med at ventetider reduseres og målsettingene om null fristbrudd nærmer seg å bli nådd. Både i 2015 og 2016 har RBU dessuten etterspurt bedre fokus på pasientsikkerhet og kvalitet og at det må utarbeides kvalitetsindikatorer som ivaretar dette i statusrapporteringer. I 2016 har det vært stort engasjement og utfordringer vedrørende oppfølgingen av "den gylne regel" innenfor psykisk helsevern og rusbehandling. RBU benytter også møtene til å etterspørre andre saker som ikke er oppe til styrebehandling, men som har vært aktuelle av andre årsaker. Fra 1. januar 2016 startet ny periode for medlemmer i det regionale brukerutvalget. Både nye og gamle medlemmer og vararepresentanter deltok på en samling med opplæring. Opplæringen var i hovedsak innrettet på styring, målsettinger, organisering og arbeidsområder på kort og lang sikt i det regionale helseforetaket. 63

107 Hensikten med dette er å gi kunnskap slik at grunnlaget for å ha meninger og gi råd overfor Helse Midt-Norge RHF skal bli best mulig. I tillegg ble det benyttet tid på BRU og medlemmenes roller, forventninger, tilgang til kontaktpersoner og informasjon. Medlemmene i RBU er dessuten opptatt av hvordan tiden i møtene i RBU best mulig kan benyttes, arbeidsmengde, orienteringer, prioriteringer og hvordan arbeid og lang reisetid skal kunne honoreres. RBU er ikke tilfreds med at det ikke er funnet noen løsning for honorering av lang reisetid til og fra møter og representasjon. Når dette ikke kompenseres på noen måte kan dette føre til at brukerrepresentasjon blir "sentralisert" til representanter med kort reiseavstand. Brukermedvirkning i Helse Midt-Norge RHF blir på de fleste områder godt ivaretatt. Som en generell betraktning vil RBU på nytt peke på betydningen av at medvirkningen må skje på tidspunkt hvor erfaringskompetansen får en reell oppmerksomhet og innflytelse, gjennom deltakelse i pågående prosesser. Det er imidlertid fortsatt slik at brukermedvirkning fra tid til annen blir «avglemt». RBU har registrert at endringer i sentrale lederroller fører til endringer i styring, organisering og gjennomføring av arbeidsprosesser og prosjekter. RBU gjennomfører møter hvor representanter for brukerutvalgene i helseforetakene i Helse Midt-Norge deltar. Fra 2016 har det blitt gjennomført møter hvor leder, nestleder og sekretær i brukerutvalgene har deltatt. Hensikten med møtene er å ta opp saker av felles interesse og som vedrører flere av brukerutvalgene i helseregionen. RBU har en del felles arbeidsoppgaver og utfordringer med brukerutvalget ved St. Olavs Hospital HF. Dette har sammenheng med at flere regional funksjoner er lagt til St. Olavs Hospital og RBU utfordres ofte på hvordan regionale oppgaver ivaretas. I 2015 ble det gjennomført et møte med representanter for brukerutvalget ved St. Olavs Hospital for å søke å avklare områder slik at begge utvalgene kunne være sikre på at brukermedvirkning blir ivaretatt. RBU arrangerer årlig en brukerkonferanse for alle medlemmer i brukerutvalgene i helseregionen også ved «avtaleinstitusjonene - hvor representanter for brukerorganisasjonene inviteres til å delta. Tema på konferansen i 2016 var brukermedvirkning, klinisk farmasi, nye metoder og dilemmaer i beslutningsprosessene, hvem er bruker av spesialisthelsetjenestene, folkeskikk og arbeidsmiljø. I tillegg ble Helse Midt-Norges forskningspris for 2015 delt ut til Professor dr. med. Petter Christian Borchgrevink, St. Olavs Hospital HF for forskning som har bidratt til å bedre kvalitet på behandlingen av pasienter med kronisk smerte og pasienter med kronisk utmattelsessyndrom. Etter prisutdelingen foredro Borchgrevink om grunnlaget for prisen. Tilbakemeldingene fra deltakerne på konferansen var meget positive. RBU deltar i samarbeid med de øvrige regionale brukerutvalgene i de regionale helseforetakene. I takt med at det opprettes nasjonale helseforetak og igangsettes nasjonale prosjekter, øker forventningene om brukermedvirkning i nasjonal sammenheng. Arbeidsoppgavene for leder og nestleder i RBU blir gjennom slik deltakelse ytterligere omfattende. At stadig flere nasjonale helseoppgaver gjennomføres i regi av de regionale helseforetakene fører til at samarbeidet mellom de regionale brukerutvalgene må utvikles og styrkes. RBU har i flere år vært opptatt av pasientreiser og pasienters/brukeres erfaringer med tjenesten. Spesielt når det gjelder lange og krevende reiser til poliklinisk 64

108 behandling. I desember 2016 ble det lagt fram sak for styret i HMN RHF om pasientreiser i Midt-Norge. Det ble - i forbindelse med en nasjonal spørreundersøkelse - tatt inn en del regionale utfordringer fra Midt-Norge. Det er konkludert med 9 forbedringstiltak som skal innarbeides i kravspesifikasjoner og opplæringsprogram. RBU har uttalt seg positive om dette, men RBUs forventning om undersøkelse av utfordringer ved lange og krevende pasientreiser er ikke oppfylt. Helse Midt-Norge RHF etablerte i regionale fagledernettverk. RBU har støttet dette og mener det kan bidra til bedre helhetlige regionale pasientforløp og at brukermedvirkningen kan bedres gjennom dette tiltaket. Det samme gjelder etableringen av regionale innsatsteam som kom på plass på slutten av Deltakelse og brukermedvirkning i arbeidet med disse regionale funksjonene har ikke kommet på plass ennå. Grunnlaget for arbeidet med Strategi 2030 kom godt i gang i Helse Midt-Norge i Prosessen i 2016 var inkluderende for RBU og gode diskusjoner i brukerutvalget ble brakt inn i prosessen for Strategi RBU støtter de fire felles målområdene som er beskrevet. Disse skal være førende for pasientens helsetjeneste i årene framover. Utfordringene er å få det til. Arbeidet med utviklingsplaner i helseforetakene vil avdekke i hvor stor grad Helse Midt-Norge makter å utvikle tjenestene på en måte som gjør at innholdet i Pasientens helsetjeneste kan bli en enda bedre opplevelse for pasienter i Helse Midt-Norge. Brukerutvalget har fortsatt tru på at god brukermedvirkning i alle deler av virksomheten både på individ- og systemnivå vil gjøre dette mulig. Brukermedvirkning i helseforskning er et krevende arbeidsområde. Nasjonale retningslinjer er vedtatt og tatt i bruk. Forståelsen av hvordan dette skal ivaretas og praktiseres er vanskelig å få på plass på en god måte. RBU er derfor meget godt fornøyd med at styret i Helse Midt-Norge RHF fulgte opp et vedtak i RBU, med et vedtak i HMN RHF om at det skal utarbeides en regional veileder for gjennomføring av brukermedvirkning i helseforskning i HMN. Denne veilederen ble utarbeidet i 2016 og brukt i forbindelse med behandling av søknader om forskningsmidler i Brukerutvalgene i Helse Midt-Norge vil at det skal gjennomføres ytterligere oppmerksomhet på dette temaet i RBU har i 2016 arbeidet med tema Folkeskikk. Det er utarbeidet opplegg for arbeidet og prosjektet gjennomføres med en egen arbeidsgruppe som ledes fra RBU, men det hovedsaklige arbeidet foregår i arbeidsgruppen og i godt samarbeid med St Olavs hospital. Helse Midt-Norge RHF utlyser og tildeler tilskudd til organisasjoner. Dette er meget viktige tilskudd som gis for at brukermedvirkning skal kunne bli ivaretatt fra organisasjonene. Dersom brukermedvirkning skal kunne fungere som forutsatt og forventet av oppdragsgiver, må det settes av midler som gjør at organisasjonene skal kunne påta seg disse oppgavene på en tilfredsstillende måte. Organisasjonene må fungere godt som ressurser for personene som deltar som brukermedvirkere på systemnivå i Helse Midt-Norge RHF. Posten tilskudd til organisasjoner i Helse Midt- Norge RHF har ikke blitt økt i takt med forventet brukermedvirkning. RBU har i også 2016 brukt en del oppmerksomhet på årsrapportene fra Bruker- og pasientombudene i de 3 fylkene. Bruker- og pasientombudene har sitt arbeidsområde rettet mot brukere og pasienter på individnivå, men har erfaringer og synspunkter på tjenester på systemnivå. RBU har sett på utviklingstrekk og 65

109 fellestrekk i saker på tjenesteområder som er relevante for RBU sitt arbeidsområde. De konklusjoner som er trukket er listet opp i et notat som er oversendt til Helse Midt-Norge RHF Utkast til nye nasjonale retningslinjer for brukermedvirkning på systemnivå i helseforetakene har vært til diskusjon og behandling ved flere anledninger. Utgangspunktet var bestilling fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) i Oppdragsdokumentene til de regionale RHFene i Denne saken ble etter hvert plassert i Helse Nord, og innspillene fra RBU i Helse Midt-Norge er oversendt til Helse Nord. Brukerutvalgene i Helse Midt-Norge har bl.a. vært opptatt av å skape likhet i deltakelse slik at brukerrepresentanter med lange reiseavstander skal kunne delta, honoreres og refunderes på en likeverdig måte som brukerrepresentanter med kort reiseavstand. RBU har dessuten vært opptatt av at nasjonale føringer ikke må være så detaljerte at det ikke blir mulig å etablere praktiske regionale tilpasninger. Etter en lang prosess er nasjonale retningslinjer omsider på plass, men uten de store endringer for brukerutvalgene i Helse Midt-Norge RHF. Det mest sentrale har vært å få på plass noen prinsipielle føringer og rammer. Regionale tilpasninger blir godt mulig innenfor de rammer som er gitt. Av andre saker RBU har vært opptatt av nevnes summarisk: o Oppnevning av brukerrepresentanter o Regional plan for psykisk helsevern o Handlingsplan for pasient- og pårørendeopplæring o Rammeverk for risikostyring o Konseptrapport nytt sykehus Nordmøre og Romsdal (SNR) o Avtalespesialister o Endring av organisering av samarbeidsorganene mellom HMN RHD og NTNU/Høgskolene o Nasjonale kvalitetsregistre o Helseplattformen - pasientens helsetjeneste o Nytt LAB-system o Regional plan for billeddiagnostikk o Neonatal plan - fordeling av oppgaver mellom barneavdelinga ved Sjukehuset Ålesund og barneavdelingene ved St Olavs hospital o Barns beste o Plan for psykisk helse o Meld. St. 34 ( ) Verdier i pasientens helsetjeneste - melding om prioritering. o Innkjøp av rehabiliteringstjenester o Strategi for Lærings- og mestringsentrene i HMN RHF o Statusrapport - evaluering av fusjon TSB i Helse Midt-Norge RHF o Plan for tverrfaglig, spesialisert behandling av rusproblemer (TSB) o Regional plan for SFB (Svangerskap, fødsel og barsel) o Innspill til styrets revisjonsprogram o Felleseide nasjonale selskaper o HMS-prosjektet o Ungdomsråd 66

110 o Medikamentfri behandlingstiltak (psykiatri / rus) o En innbygger en journal o Status for handlingsplan for utdanning og kompetansedeling o Aktivitetsplaner for Internrevisjonen o Forskningspris o Årsrapporter fra bruker- og pasientombud o Oppdrags- og styringsdokumenter o Årshjul for RBU 7. Uttalelse fra konserntillitsvalgte og konsernverneombud i Helse Midt- Norge Basert på eiers overordnet styringsbudskap og Helse Midt-Norges prioriteringer ble det i Helse Midt-Norge satt særskilt tre områder som skulle ha et gjennomgående ledelsesfokus i 2016; 1. Det første målet var å redusere unødig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen 2. Det andre målet var å prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling 3. Det tredje overordnete målet var: Bedre kvalitet og pasientsikkerhet Reduksjon i ventetider og fristbrudd har nå vært prioritert over flere år og KTV/KVO er både fornøyd over arbeidet som er gjort og den positive utviklingen som har fortsatt gjennom 2016, men det er en ytterst vanskelig balansegang med en aktivitetsøkning uten tilsvarende økning av ressurser. Sett med våre øyne er de politiske mål med helsetjenesten langt høyere enn de ressurser som stilles til disposisjon og dette setter de ansatte på betydelig «strekk». Til de andre overordnede målet er å bemerke slik det også ble anført for 2015 at man strever med å nå målet med «den gylne regel». Man har nå en strategi/handlingsplan for både PH og TSB, men det gjenstår da å følge den opp fra Helse Midt-Norge sin side. KTV/KVO har lenge ment at her har man et betydelig forbedringspotensiale - noe VG s avsløringer av tvang i PH avslører. Til det tredje overordnede målet; pasientsikkerhet har et høyere ledelsesfokus, men fortsatt opplever for mange pasienter uønskede hendelser (ca 14 %) og målet med reduserte sykehusinfeksjoner er ikke nådd. Travelhetens innvirkning på pasientsikkerhet og kvalitet må fokuseres sterkere enn det man ser i Andre kommentarer Overordnet er å bemerke at KTV/KVO mener HMN er i en vanskelig stilling både økonomisk og likviditetsmessig og har urovekkende store økonomiske utfordringer foran seg. Dette har KTV/KVO påpekt gjentatte ganger og vi er ikke mindre bekymret nå enn tidligere år. Det er krevende i forhold til investering både i bygg, medisinsk-teknisk utsyr, IKT og ikke minst nye og dyre medisiner- dessuten er det et betydelig vedlikeholdsetterslep i alle underliggende helseforetak. 67

111 Reduksjon i avvik på arbeidstidsbestemmelsene har vært en intensjon i flere år, men her synes arbeidet nærmest å ha stagnert, det meldes fortsatt ca brudd pr måned og KTV/KVO er lite tilfreds med situasjonen. Når en del av disse bruddene er å betrakte som alvorlige, så er dette alvorlig både i forhold til ansattes helse, men ikke mindre i forhold til pasientsikkerheten. Åpenhetskultur er et vesentlig moment i en pasientsikkerhetssammenheng og her er det fortsatt et betydelig forbedrings potensiale. Det samme kan man si om HMS og fra KTV/KVO s perspektiv mener vi HMS behøver et langt større ledelsesfokus og engasjement enn det vi mener å ha registrert tidligere, men som vi nå også dessverre må gjenta. Dette gjelder på alle ledernivå for Arbeidet med hele stillinger synes å ha stagnert skrev vi KTV/KVO i Årlig melding for 2015 og det er ikke skjedd store forandringer i 2016, det er tilfelle av mikroskopisk størrelse. Dette arbeidet er viktig både for den enkelte og organisasjonen som et hele. Faste stillinger for leger i spesialisering skulle effektueres fra 1. juli 2015 etter avtale mellom partene, fortsatt gjenstår det en god del før man kan si at avtalen er oppfylt. Ny ordning for spesialistutdanning for leger tverregionalt prosjekt er under arbeid og i den forbindelse skal det etableres et Regionalt Utdanningssenter (RegUt). Dette arbeidet er ikke kommet tilfredsstillende i gang i 2016 og det har bekymret mange. Den vanskelige økonomiske situasjonen i Helse Møre og Romsdal HF er energikrevende for hele foretaksgruppen i Midt-Norge og i tillegg er Helse Nord-Trøndelag HF nå i 2016 også kommet i en vanskelig økonomisk situasjon. Det synes for KTV/KVO at det arbeides godt med Helseplattformen, dette er et ytterst viktig arbeid. 68

112 8. Vedlegg 8.1 Redusere unødig venting, mindre variasjon og bedre effektivitet, jf. tabell 1 i oppdragsdokumentet Mål 2016 Helse Midt-Norge RHF Mål Datakilde Publiseringsfrekvens Rapportering Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter i spesialisthelsetjenesten Under 65 dager Helsedirektoratet Månedlig Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat Se rapportering under punkt Andel fristbrudd for avviklede pasienter 0 Helsedirektoratet Månedlig Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat Se rapportering inder punkt ,2 3,9 2,7 1,1 Pakkeforløp for kreft (samlet for pasienter med lunge- bryst, prostata- og tykk- og endetarmskreft) Minst 70 % ved årsslutt Helsedirektoratet Tertialvis 1. tertial tertial tertial tertial Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat Se rapportering under punkt 2.1 Gjennomføring av pakkeforløp for organspesifikk krefttype henholdsvis brystkreft, tykkog endetarmskreft, lungekreft og prostatakreft innen maksimal anbefalt forløpstid Pakkeforløp for kreft (samlet for 28 krefttyper totalt) Minst 70 % ved årsslutt Minst 70 % ved årsslutt Helsedirektoratet Tertialvis Helsedirektoratet Tertialvis 1. tertial tertial tertial tertial tertial tertial tertial tertial 2016 Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat I 2. tertial 2016 ble 72% av pakkeforløpene for disse fire kreftgruppene gjennomført innen standard forløpstid i Helse Midt-Norge. Helse Møre og Romsdal HF og St. Olavs Hospital HF har gjennomført forløpene innen målkravet begge tertial i 2016, mens Helse Nord-Trøndelag HF har gjennomført 52-60% av forløpene innen standard tid. For pakkeforløpene for lungekreft, har det vært noen logistikkutfordringer knyttet til overføringen av pasienter mellom Helse Nord-Trøndelag HF og St. Olavs Hospital HF. Det var også en flaskehals knyttet til stråleterapi. Det er gitt tilbakemelding om at dette nå er bedret. For prostatakreftforløpene har det også vært utfordringer knyttet til billediagnostiske undersøkelser. Nye rutiner for å avhjelpe utfordringene har blitt innført. Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat 69

113 Se rapportering under punkt 2.1. n/a n/a Gjennomføring av Pakkeforløp for kreft (per type kreft, 28 krefttyper totalt) innen maksimal anbefalt forløpstid Minst 70 % ved årsslutt Helsedirektoratet Tertialvis 1. tertial tertial tertial tertial 2016 n/a n/a Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat Se rapportering under punkt Prioritering av psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, jf. tabell 1 i oppdragsdokumentet Mål 2016 Helse Midt- Norge RHF Høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Veksten måles i gjennomsnittlig ventetid for avviklede, kostnader (kostnader til avskrivninger, legemidler og pensjon synliggjøres, men holdes utenfor), årsverk (helseforetak og "private institusjoner med oppdragsdokument") og aktivitet (polikliniske konsultasjoner). Mål Datakilde Publiseringsfrekvens Prosentvis større reduksjon i ventetid. Prosentvis større økning i kostnader, årsverk og aktivitet. Gjennomsnittlig ventetid: Helsedirektoratet Kostnader: de regionale helseforetakenes regnskap Årsverk: de regionale helseforetakenes HR-systemer og SSB for private Polikliniske konsultasjoner: Helsedirektoratet (Helfo) Tertialvis Rapportering 1. tertial tertial tertial 2016 Årstall der dette er mulig 2. tertial 2016 Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat Konsoliderte regnskapstall pr tjenesteområde for 2016 er ikke klare. For psykisk helsevern innfrir HMN bare på bemanning i 3. tertial. For TSB innfrir HMN på ventetid og bemanning i 3. tertial. For å gi bedre måloppnåelse i 2017 innføres mer spesifiserte mål for ventetid og aktivitet per tjenesteområde og månedlig rapporter. Se for øvrig rapportering under punkt 2.2. Andel Redusert Helsedirektoratet Årlig Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat 70

114 tvangsinnleggelser i psykisk helsevern for voksne sammenlignet med ,9% 3 15,6% 4 Se rapportering under punkt 2.2. Andel årsverk i psykisk helsevern for voksne fordelt på henholdsvis distriktspsykiatriske sentre og sykehus Økt andel årsverk i DPS sammenliknet med 2015 Helsedirektoratet (SSB) Årlig DPS: 41 Sykehus: 59 DPS: 44 Sykehus: 56 Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat Se rapportering under punkt Begrenset kompletthet i datamaterialet som ligger til grunn. 4 Begrenset kompletthet i datamaterialet som ligger til grunn. 71

115 8.3 Bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Utdanning, forskning innovasjon og opplæring av pasienter og pårørende skal underbygge god og forsvarlig pasientbehandling, jf. tabell 1 i oppdragsdokumentet Mål 2016 Helse Midt-Norge RHF Andel sykehusinfeksjoner Mindre enn 4,7% Mål Datakilde Publiseringsfrekvens Folkehelseinstituttet 2 ganger årlig Rapportering mai.16 nov.16 Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat Offisielle tall fra november 2016 er ikke klare. Se rapportering under punkt ,4 n/a Andel korridorpasienter på sykehus 0 % Helsedirektoratet Tertialvis 1. tertial tertial tertial tertial ,1 1,0 1,2 0,6 Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat Se rapportering under punkt

116 8.4 Rapportering 2016 Helse Midt-Norge RHF, jf. tabell 2 i oppdragsdokumentet Rapportering 2016 Helse Midt-Norge RHF Pasienters erfaring med døgnopphold i tverrfaglig spesialisert rusbehandling Pasienters erfaring med sykehus (inneliggende pasienter) (PasOpp) 30 dagers overlevelse etter hjerneslag 30 dagers overlevelse etter hoftebrudd Mål Datakilde Publiseringsfrekvens Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Folkehelseinstituttet) Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Folkehelseinstituttet) Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Folkehelseinstituttet) Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Folkehelseinstituttet) Publiseres 2016 Årlig Årlig Årlig 73 Kort vurdering av eget resultat og på hvilke måte resultatet skal følges opp. Rapporten som ble publisert i 2016 (med 2015 tall) viser ingen signifikante endringer fra forrige år. Helseforetakene følger opp sine resultater i lokale kvalitetsforbedringsprosjekter, der de arbeider med å identifisere forbedrings- og bevaringsområder. Det arbeides med kontinuerlige forbedringer i form av revisjon av prosedyrer og retningslinjer, kursing og utdanning av medarbeidere, bedre kommunikasjon mv. Kort vurdering av eget resultat og på hvilke måte resultatet skal følges opp. Helse Midt-Norge fikk den høyeste skåren på samtlige pasienterfaringsindikatorene unntatt på ventetid, og kom signifikant bedre ut enn gjennomsnittet på organisering og standard Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat 27,4 88,0 87,9 Publisering av resultater for 30 dagers overlevelse etter hjerneslag i 2015 viste ingen signifikante forskjeller mellom de regionale helseforetakene. Ingen av HF-ene eller sykehusene i Helse Midt-Norge skilte seg ut med signifikant bedre eller dårligere overlevelse etter hjerneslag, i følge rapporten fra Kunnskapssenteret. I Helse Midt-Norge følger HF-ene prosedyrene som er nedfelt i et standardisert pasientforløp for denne pasientgruppen. Det er også etablert et eget fagledernettverk for hjerneslag, under ledelse av overlege Bent Indredavik Tiltak iverksatt for å oppnå bedre resultat 92,0 91,9 92,4 Blant funnene i rapporten «Kvalitetsindikatoren 30 dagers overlevelse etter sykehusinnleggelser - Resultater for 2015» fra Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet fremgår det at sannsynlighet for overlevelse 30 dager etter sykeinnleggelse for akutt hoftebrudd er signifikant bedre på St. Olavs hospital (93.3 %) enn blant de andre sykehusene i Norge. For de to øvrige HF-ene viser tallene for overlevelse etter akutt hoftebrudd ved Helse Møre og Romsdal HF 91.8 % og Helse Nord-Trøndelag HF 91,6 %. For Møre og Romsdal HF og Nord-Trøndelag HF skiller ikke overlevelsesresultatene seg signifikant fra resultatene fra de øvrige HF-ene i Norge.

117 Det jobbes kontinuerlig med å opprettholde god kvalitet på tjenestene som tilbys til pasientene som legges inn ved helseforetakene i regionen. Informasjon om overlevelse er et av flere aspekter som bidrar inn i det kontinuerlige forbedringsarbeidet som gjøres ved behandlingsstedene. Andel pasientskader basert på GTT-undersøkelsene Andel relevante enheter i regionen hvor tiltakspakkene i pasientsikkerhetsprogrammet er implementert. Bruk av disse fem bredspektrede midlene: karbapenemer, 2. og 3. generasjons cefalosporiner, penicillin med enzymhemmer og kinoloner. Reduseres med 25 pst. innen utgangen av 2018, målt ut fra GTT-undersøkelsen for % 30% reduksjon i samlet bruk i 2020 sammenlignet med 2012 GTT-undersøkelsene. Helsedirektoratet RHFs rapportering til pasientsikkerhetsprogrammet Sykehusenes legemiddelstatistikk Årlig Årlig Årlig ift. smittevern, infeksjonsforebygging og standardiserte pasientforløp sentrale Kort vurdering av eget resultat og på hvilke måte resultatet skal følges opp. 13 GTT er de registreringer som gjennomføres for, på lang sikt, å se om de tiltak som ligger i Pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakker virker. Dette må derfor ses i sammenheng med dette. Videre er arbeidet som gjøres GTT målinger utføres som planlagt og rapporteres per tertial. Målet om 25% reduksjon innen 2018 kan være vanskelig å nå da nedgangen i funn av pasientskader må sees på over et lengere tidsrom. 2015: 124 journaler med minst én pasientskade, av 960 journaler. Til sammen 150 pasientskader er identifisert. Andel: 13 pst. 2014: 139 journaler med minst én pasientskade, av 960 journaler. Til sammen 163 pasientskader er identifisert. Andel: 14 pst. Presentasjon av resultat og vurdering av dette, samt tiltak for oppfølging. Se rapportering under punkt Kort vurdering av eget resultat og på hvilke måte resultatet skal følges opp. 19,5 19,5 Bruk av antibiotika definert som døgndose per 100 liggedøgn er uendret fra Dette skyldes i stor grad at HMR lå veldig lavt i bruken i 2012 og har hatt en økning på 12 pst. til St. Olavs Hospital HF har redusert bruken, men bruken i HNT har variert mellom årene. Følges opp gjennom antibiotikastyringsprogrammene i sykehusene. Det er Videre er det etablert ulike kompetansehevende tiltak. Det utarbeides Også årsrapporter om antibiotikaforbruk og lokal resistenssituasjon. Antall bidrag fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre i a) vitenskapelige artikler og b) konkrete prosjekt for klinisk kvalitetsforbedring Årsrapporter fra de nasjonale medisinske kvalitetsregistrene Årlig Kort vurdering av eget resultat og på hvilke måte resultatet skal følges opp. a) Vitenskapelige artikler: NORKAR: 1 Norsk hjerneslagregister: 2 Norsk hjerteinfarktsregister: 2 NorSCIR: 1 Norsk hjertesviktregister: 0 74

118 Tonsille: 0 I tillegg har flere registre bidratt med postere på relevante konferanser. b) Konkrete prosjekt for kvalitetsforbedring: NORKAR: 0 Norsk hjerneslagregister: 4 Norsk hjerteinfarktsregister: 1 NorSCIR: 1 Norsk hjertesviktregister: 0 Tonsille: 0 75

119 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 24/17 Internrevisjonsrapport - Samhandlingsreformen Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 2017/4 Jørgen Midtlyng Jørgen Midtlyng Dato for styremøte 9. mars 2017 Forslag til vedtak: Revisjonsutvalget anbefaler styret å fatte følgende vedtak: a) Styret tar internrevisjonens oppsummeringsrapport om samhandling til orientering. b) Styret oppfatter at det generelt sett arbeides godt med samhandling i helseforetakene. Systematisk forbedringsarbeid er avgjørende for at helsetjenesten skal kunne møte framtidens utfordringer. Styret ber administrasjonen arbeide videre med å bygge kultur for kontinuerlig og systematisk forbedringsarbeid i tråd med anbefalingene i rapporten. Stjørdal Paul S. Valle Leder Styrets revisjonsutvalg 1

120 Org.nr SAKSUTREDNING: VEDLEGG OG ANDRE SAKSDOKUMENTER Nummererte vedlegg som følger saken Internrevisjonsrapport - Samhandlingsreformen Oppsummering Utrykte vedlegg i saksmappen Vedlegg til internrevisjonsrapport oppsummering: a) Internrevisjonsrapport revisjon St. Olavs Hospital b) Internrevisjonsrapport revisjon Helse Nord-Trøndelag c) Internrevisjonsrapport revisjon Helse Møre og Romsdal GJELDENDE FORUTSETNINGER Revisjonen er gjennomført med bakgrunn i internrevisjonens aktivitetsplan for BAKGRUNN Beslutning om revisjonen ble verifisert av styret i Helse Midt-Norge RHF den 10. mai 2015 i forbindelse med gjennomgang av internrevisjonens aktivitetsplan for perioden Beskrivelsen i aktivitetsplanen retter oppmerksomheten mot pasientgrupper med spesielle utfordringer knyttet til samhandling, og mer spesifikt mot området psykisk helsevern. Formålet med revisjonen ble avledet ut fra dette, og omfatter følgende tre punkter: a) Å undersøke om helseforetakene har intern styring og kontroll når pasientene flyttes internt i helseforetak, og b) mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjeneste. c) At pasientene får helhetlige og sammenhengende helsetjenester under denne organiseringen og arbeidsdelingen. Problemstillinger som revisjonen skulle besvare var: - Hvorvidt helseforetakene har etablert et godt rammeverk for samhandling mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten? - I hvilken grad de ulike avdelingene i helseforetak og spesialist- og kommunehelsetjenesten samhandler for å gi pasienter helhetlige og sammenhengende helsetjenester? - Hvorvidt helseforetakene har en velfungerende struktur for rapportering, oppfølging og forbedring av samhandling? FAKTISKE OPPLYSNINGER Det vises til de trykte vedleggene. Revisjonen er gjennomført som planlagt i henhold til gjeldende aktivitetsplan og oppsummeres med tre hovedfunn: - Rammeverket for samhandlingen synes å være tilfredsstillende for de enhetene som er undersøkt. 2

121 Org.nr Samhandlingen omkring intern overflytting og utskrivning bør styrkes hos noen av de undersøkte helseforetakene. Informasjonsutvekslingen er et konkret område for forbedring. - Systemet for registrering, analyse og oppfølging av avvik- og forbedringsmeldinger brukes ikke effektivt for å løse utfordringene på samhandlingsområdet. Spesifikke funn med anbefalinger om forbedringspunkter er rapportert til det enkelte helseforetak. INNKOMNE UTTALELSER Revisjonsutvalget behandlet saken i sitt møte den 1. desember 2016, tok rapportene til orientering og anbefaler styret å fatte det foreliggende vedtaket. HELHETLIG DRØFTING Ikke aktuelt for denne saken KONSEKVENSVURDERING Ikke aktuelt for denne saken ØKONOMISKE KONSEKVENSER Ikke aktuelt for denne saken ADM. DIREKTØRS OPPSUMMERING/ANBEFALING Ikke aktuelt for denne saken 3

122 Internrevisjonen Internrevisjonsrapport - oppsummering Helse Midt-Norge RHF Samhandlingsreformen Stjørdal, 1. desember 2016

123 Innledning INNHOLD Innledning Bakgrunn Formål og omfang Revisjonskriterier og metode... 3 Regelverk og revisjonskriterier Metoder Konklusjon og oppsummering... 4 Funn og vurderinger... 5 Rammeverk for samhandling Samhandling i pasientforløpet Oppfølging og forbedring Anbefalinger... 9 Rapportinformasjon Rapporten er oversendt til: Styret i Helse Midt-Norge v/ styreleder Styrets revisjonsutvalg HMN Adm dir RHF? Bakgrunn Det har lenge vært kjent at en av de store utfordringene for helsetjenesten er å sørge for sammenhengende tjenester mellom nivåer og ulike organisatoriske enheter. Mest krevende synes koordineringen å være når samhandlingen må skje på tvers av forvaltningsnivåene mellom kommuner og helseforetak. I mange tilfeller blir behandlingsresultatet dårligere og pasienten får ikke den helsegevinsten som en tilstrekkelig koordinert helse-og omsorgstjeneste kunne gitt. Samhandlingsreformen som kom i 2012 har som siktemål å bidra til en mer sammenhengende helsetjeneste for pasienten, og en bedre arbeidsdeling mellom ulike deler av helsetjenesten. Mange ulike tiltak er satt i verk siden da. Denne rapporten oppsummerer funn fra en revisjon om samhandling i psykisk helsevern, gjennomført i perioden januar-oktober 2016 i tre helseforetak i regionen. Oppdraget inngår i vedtatt aktivitetsplan for for internrevisjonen i Helse Midt-Norge. Formål og omfang Formålet med revisjonen har vært å undersøke om helseforetakene har intern styring og kontroll med at pasienter som flyttes mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjeneste får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Revisjonen har vært gjennomført som en undersøkelse av samhandling i ulike faser av behandlingsforløpet til pasienter i psykisk helsevern i utvalgte enheter i de tre helseforetakene Helse Nord-Trøndelag HF, St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF. På grunn av ulik organisering varierer det noe hvilke enheter som er revidert i hvert helseforetak. Detaljert oversikt over reviderte enheter finnes i rapportene fra foretakene. 2

124 Revisjonskriterier og metode Ved gjennomføring av revisjonen er det primært tatt utgangspunkt i målsetting for samhandlingsreformen, relevante lover og forskrifter, samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og kommuner, samt helseforetakets interne styrende dokumenter. Funn og vurderinger er basert på intervjuer i helseforetak og et utvalg kommuner, spørreundersøkelse blant fastleger og dokumentgjennomgang. Revisjonskriterier Ved gjennomføring av revisjonen er det tatt utgangspunkt i målsetting for samhandlingsreformen, relevante lover og forskrifter, samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og kommuner, samt helseforetakets interne styrende dokumenter. I tillegg er det tatt utgangspunkt i relevante nasjonale veiledere og anbefalinger på området. Innenfor hvert hovedspørsmål er det definert revisjonskriterier som er utledet fra de nevnte kildene. Revisjonskriterier er de krav og forventninger som revisjonens funn vurderes i forhold til. Metoder Dokumentgjennomgang-Styringsdokumenter innhentet fra kvalitetssystemet EQS og øvrige dokumenter som internrevisjonen har mottatt fra foretakene. Intervju -Det er gjennomført individuelle intervjuer med ledere på alle nivå i helseforetakene, samt noen spesialfunksjoner, og det er gjennomført gruppeintervjuer med leger og miljøpersonell i de reviderte enhetene med utgangspunkt i et tenkt pasientcase (Totalt 62 personer). Det er også gjennomført intervjuer med ansatte og ledere i relevante funksjoner i tre kommuner i hvert helseforetaks opptaksområde (26 personer fra i alt 9 kommuner). Spørreundersøkelse -Det er gjennomført en spørreundersøkelse blant fastleger i foretakenes opptaksområder. Undersøkelsen er sendt til 305 fastleger og fikk 129 svar (42 %). 3

125 Konklusjon og oppsummering Det er etablert et tilfredsstillende rammeverk for samhandling, og brukermedvirkning ivaretas i utvalg og prosjekter. Samhandlingen mellom ulike nivåer og enheter fungerer i mange sammenhenger godt, men noen forbedringsområder er identifisert. Både i innleggelsessituasjonen, i forbindelse med overflytting internt og i sammenheng med utskrivning kan informasjonsutveksling og samhandling styrkes enkelte steder. Foretakene er godt kjent med utfordringer på samhandlingsområdet, men bruker i liten grad avvikssystemet som utgangspunkt for systematiske forbedringer. Rammeverk for samhandling Det er gjennomgående etablert et godt rammeverk for samhandling i helseforetakene. Det er i tråd med lovkrav etablert samarbeidsavtaler og samarbeidsfora mellom foretak og kommuner. Mål for samhandling er innarbeidet i strategiske dokumenter og er også til dels konkretisert i tiltak som skal bedre den praktiske samhandlingen i det daglige.det er etablert en samhandlingsavdeling i stab i hvert foretak, som bindeledd mellom helseforetakene og kommuner. Brukermedvirkning ivaretas gjennom brukerutvalg i prosesser og prosjekter. Veiledning fungerer godt flere steder, men det er noe rom for forbedring. Oppfølging og forbedring Foretakene synes å ha et bevisst forhold til forbedringer av samhandling i ulike faser av pasientforløpet, og har etablert planer og tiltak for forbedring på flere områder. Disse er i varierende grad konkretisert i form av tiltak, og er derfor noe ulike stadier av realisering. Selv om avvikssystemet i liten grad brukes for å rapportere om uønskede hendelser, synes det å være god oversikt over problematiske forhold i samhandlingen. En mer systematisk tilnærming til forbedringsarbeid er ønskelig for å styrke de områdene hvor samhandlingen ikke er god nok. Samhandling i pasientforløpet Det er flere steder etablert gode rutiner for samhandling mellom ulike enheter i de ulike fasene av pasientforløpet, men noen forbedringsområder er identifisert. Både i innleggelsessituasjonen, i forbindelse med overflytting internt og i sammenheng med utskrivning kan informasjonsutveksling og samhandling styrkes enkelte steder. Ulik organisering gjør at pasientene tas imot på ulike måter, og revisjonen viser at ambulant virksomhet bidrar til god samhandling og dialog både i sammenheng med innleggelse og oppfølging etter utskrivning. Tilgjengelighet til kompetanse, mulighet for rask respons, og gode rutiner for å sikre informasjonsflyt og faglig samarbeid i overgangen mellom enheter, er sentrale elementer for å få til et sammenhengende forløp. 4

126 Funn og vurderinger

127 Rammeverk for samhandling Det er etablert et godt rammeverk for samhandling i helseforetakene. Det er tydelige mål og strategier, og foretakene har etablert samhandlingsavdeling i stab som bindeledd mellom kommuner og helseforetakene. Disse bidrar til å holde tak i arbeidet med samhandling på overordnet nivå. Det er i tråd med lovkrav etablert samarbeidsavtaler og samarbeidsfora mellom foretak og kommuner. Brukermedvirkning ivaretas gjennom brukerutvalg i prosesser og prosjekter. Veiledning fungerer godt flere steder, mens det andre steder er rom for forbedring. Mål og strategier Det regionale helseforetaket arbeider etter Strategi 2020, hvor man fremhever bedre samhandling mellom enheter og nivåer som en av forutsetningene for å nå de målene som er satt opp for strategien. De tre reviderte helseforetakene har strategiske dokument som fremhever samhandling som satsningsområde, noen har også konkretisert målsettinger for å realisere en bedre samhandling. I Helse Møre og Romsdal HF er rus og psykisk helse et eget satsningsområde innen foretakets samhandlingsstrategi, med konkrete tiltak for realisering av strategien. I de reviderte helseforetakene er det på klinikk/divisjonsnivå konkretisert satsningsområder knyttet til samhandling. Eksempler er økt åpningstid for ambulant akutteampå St. Olavs hospital, fokus på samhandling med primærhelsetjenesten i Nord-Trøndelag, og realisering av organisatoriske tiltak knyttet til mer helhetlige pasientforløp i Møre og Romsdal. Overordnet struktur for samhandling Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler mellom helseforetakene og hver enkelt kommune i de tre fylkene. Det er etablert en fungerende samhandlingsstruktur mellom kommunene og helseforetakene med politisk samarbeidsutvalg, administrativt samhandlingsutvalg og faglige samarbeidsutvalg. Ut over dette beskrives flere møtearenaer for ledere på ulike nivå, hvor helseforetak og kommune kan diskutere og avklare forhold knyttet til samhandling. Disse arenaene kan gi gode muligheter til diskusjon og avklaring, men har varierende oppslutning fra aktuelle deltakere. Alle foretakene har etablert system for brukermedvirkning med sentrale brukerutvalg. Brukerrepresentanter involveres også i prosjekter og prosesser knyttet til samhandling. St. Olavs hospital har en egen brukergruppe i Divisjon psykisk helsevern, som rapporterer til helseforetakets brukerutvalg. Brukerrepresentanter i foretakene opplever seg som involvert i prosjekter og prosesser og har mulighet til å komme med innspill og bli hørt. Helseforetakene har etablert samhandlingsavdelinger i stab, som skal arbeide for god intern samhandling i helseforetaket og ut mot kommunene og andre samarbeidsparter. Det er iverksatt tiltak som skal bidra til sammenheng og pasientflyt, som bruk av praksiskonsulenter og opprettelse av ulike koordinatorfunksjoner på klinikk-og seksjonsnivå, som arbeider på tvers av enheter. Fordeling av ansvar og myndighet Helseforetakene har utarbeidet prosedyrer som beskriver ansvar, myndighet og rutiner for samarbeid med kommuner og mellom avdelinger og enheter. Prosedyrene beskriver rutiner for utveksling av informasjon i forbindelse med henvisning, innleggelse, overføring av pasienter mellom enheter og utskrivning til kommune. Ansatte virker godt kjent med sin rolle og sitt ansvarsområde, selv om det er varierende bruk av prosedyrene. Veiledning Det er varierende erfaringer når det gjelder veiledning fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. Foretakene har etablert prosedyrer knyttet til ivaretakelse av veiledningsplikten. Det er gode eksempler på fungerende veiledningssituasjoner, og ønskes i andre sammenhenger bedre struktur på veiledningssamarbeidet og mer tilgjengelighet til spesialister for veiledning. 6

128 Samhandling i pasientforløpet Det er god samhandling flere steder mellom ulike enheter og aktører i de ulike fasene av pasientforløpet, men noen forbedringsområder er identifisert. Både i innleggelsessituasjonen, i forbindelse med overflytting internt og i sammenheng med utskrivning kan informasjonsutveksling og samhandling styrkes enkelte steder. Tilgjengelighet til kompetanse, mulighet for rask respons, og gode rutiner for å sikre informasjonsflyt og faglig samarbeid i overgangen mellom enheter, er sentrale elementer for å få til et sammenhengende forløp. Samhandling ved henvisning/innleggelse Samhandling knyttet til henvisning og innleggelse fungerer noe ulikt i foretakene. Dette har sammenheng med at mottak av akutthenvendelser er ulikt organisert. Helse Møre og Romsdal og St. Olavs hospital har opprettet ambulante akutteam som tar imot henvisninger fra fastleger og helsepersonell fra kommunen. Det er god erfaring og tilbakemelding fra kommuner og fastleger om samarbeid med akutteamene. Dette knytter seg til rask responstid, fleksibilitet mht. møteplass, tilgang på kompetanse, samt helhetlig vurdering av hva slags tilbud som vurderes å være det beste for pasienten. Dette kan bidra til å forhindre unødvendige innleggelser. Enkelte opplever det som tungvint å måtte gå via akutteamene, og kan oppleve en viss «motstand» mot innleggelse av pasienter. Helse Nord-Trøndelag HF tar imot henvendelser fra fastleger til vaktlegeenheten i klinikken og tar imot pasienter i akuttenhetens lokaler i forbindelse med vurdering av innleggelse. I Nord-Trøndelag uttrykkes det fra kommuner og fastleger i noen situasjoner frustrasjon over samarbeidet om henvisning og innleggelse, og problemer med å få til effektive innleggelser, spesielt for «nye» pasienter. System for bruk av e-meldinger er nylig innført eller er i ferd med å innføres i alle helseforetakene. Der hvor man har kommet i gang med elektronisk kommunikasjon er erfaringene positive. Bruk av e-meldinger ser ut til å bidra til å forenkle og effektivisere kommunikasjon med kommunene, men det er et potensiale for å ta det mer systematisk i bruk. Det er også et forbedringspotensiale knyttet til å sikre at informasjon sendes til kommunen innen avtalte frister. Samhandling ved interne overflyttinger Pasientene får nye behandlere ved overflytting mellom enheter internt. Alle helseforetakene har rutine for å opprette koordinator (jfr. spesialisthelsetjenestelovens 2-5a), men koordinator følger ikke pasienten ved overflytting mellom enheter. I hovedsak er det etablert gode samhandlingsrutiner mellom de reviderte enhetene på St. Olav og Nord-Trøndelag. Dette gjelder samhandling om faglige vurderinger som medisinering og om overflytting av pasienter mellom enheter. I Møre og Romsdal ble det identifisert noen samhandlingsutfordringer knyttet til overflytting av pasienter og informasjonsutveksling mellom sykehus og DPS. Klinikken er kjent med utfordringene og har igangsatt et forbedringsarbeid. Samhandling ved utskrivning Flere kommuner opplever at varsel om utskrivning av pasienter som har behov for kommunale tjenester kommer for tett opp mot utskrivningen. Dette kan skape utfordringer for hva kommunene kan tilby. Selve utskrivningsmøtet hvor videre oppfølging av pasientene diskuteres fungerer tilfredsstillende. Noen kommuner etterlyser en mer likeverdig dialog med helseforetakene om tjenester til pasienten etter utskrivning. Det er flere gode erfaringer med samarbeid mellom kommune og fagpersonell i sammenheng med ambulant virksomhet etter utskrivning i alle foretak. Individuell plan benyttes i liten grad. Det er et potensiale for å ta dette mer i bruk. For å strukturere samarbeidet mellom ulike instanser og pasientene benyttes ansvarsgrupper. 7

129 Oppfølging og forbedring Foretakene synes å ha et bevisst forhold til forbedringer av samhandling, og har etablert planer og tiltak for forbedring av samhandlingen på flere områder. Selv om avvikssystemet i liten grad brukes for å rapportere om uønskede hendelser, synes det å være god kunnskap om problematiske forhold i samhandlingen. En mer systematisk tilnærming til forbedringsarbeid er ønskelig for å styrke de områdene hvor samhandlingen ikke er god nok. Bedring av samhandling beskrives som viktig i alle helseforetakene. De har definert strategiske mål for arbeidet med forbedringer på samhandlingsområdet, som i noe varierende grad er konkretisert i form av handlingsplaner og prosjekter. I møtet med klinikere kommer det frem at man arbeider aktivt for å redusere negative konsekvenser av pasientenes skifter mellom ulike behandlere. I tråd med samhandlingsavtalene har helseforetakene og kommunene etablert et system for innmelding av avvik. Det er gjennomgående tilbakemeldinger fra helseforetak, fastleger og kommuner om at avvikssystemet i liten grad brukes for å melde fra om uønskede hendelser innen samhandling, og det antas stor grad av underrapportering. Det interne avvikssystemet i Helse Midt-Norge blir også i liten grad brukt til å melde avvik om samhandling mellom avdelinger og enheter innen psykisk helsevern. Dette gjør det vanskelig å få systematisk kunnskap om hvilke forhold som ikke fungerer i det daglige og å bruke dette som grunnlag for forbedringsarbeid. Samhandling er ikke definert som et eget tema i den ordinære ledelsesrapporteringen, men utfordringer og enkeltsaker som krever oppmerksomhet fra ledelsen tas opp ved behov. Ledere på ulike nivå synes å ha god oversikt over styrker og svakheter på samhandlingsområdet, både når det gjelder forhold internt i spesialisthelsetjenesten og mot kommunene. 8

130 Anbefalinger Tabellen nedenfor beskriver kort hvilke anbefalinger som er gitt, basert på sentrale funn i revisjonen. Tre anbefalinger er gjennomgående, og disse er uthevet. De andre anbefalingene er markert med aktuelt foretak. For fullstendig beskrivelse henvises til rapportene til helseforetakene. Område Tema Anbefaling Rammeverk for samhandling Koordinator Sikre at det opprettes koordinator for pasienter som har rett til dette, og sikre at det fungerer etter hensikten Individuell plan I fellesskap med kommunene drøfte bruk av individuell plan eller andre verktøy for samhandling Veiledning Avklare behov og rutiner rundt gjennomføring av veiledning (Helse Nord-Trøndelag) Samhandling i pasientforløpet Oppfølging og forbedring Avklare bruk og innhold i e-meldinger (Helse Nord-Trøndelag) Bedre kommunikasjon og samarbeid omkring innleggelse (Helse Nord-Trøndelag) Gjennomgå rutiner for overflytting av pasienter mellom enheter i psykisk helsevern for å sikre informasjonsutveksling og samarbeid (Helse Møre og Romsdal) Bedre kommunikasjon og samarbeid omkring utskrivning (Helse Møre og Romsdal) Sikre formidling av samstemt og oppdatert medikamentliste/legemiddelinformasjon til primærhelsetjenesten (Helse Møre og Romsdal) Sikre bedre samarbeid mellom ambulante team og kommunal psykisk helsetjeneste (Helse Møre og Romsdal) Avviksmeldinger Sørge for at avvikssystemet blir brukt til å melde uønskede hendelser på samhandlingsområdet Læring på tvers Helseforetaket bør vurdere om denpraksis for samhandling med kommunehelsetjenesten som er etablert i de reviderte enhetene, kan benyttes til læring på tvers i divisjonen og resten av foretaket (St. Olavs hospital). 9

131 Rapportinformasjon Internrevisjonen Om internrevisjonen i Helse Midt-Norge Internrevisjonen er organisert under styret i Helse Midt-Norge RHF og rapporterer funksjonelt til styrets revisjonsutvalg og administrativt til administrerende direktør i det regionale helseforetaket. Internrevisjonen ble etablert i 2005, og er fra hjemlet i Lov om helseforetak 37a. Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i det regionale helseforetaket og helseforetakene i regionen. Om revisjonsprosjektet Revisjonsperiode: januar-november 2016 Virksomhet: Oppdragsgiver: Styret i Helse Midt-Norge RHF Revisjonsteam Tone Opdahl Mo, revisjonsleder (Internrevisor HMN) Per-Ove Godø, revisor (Internrevisor HMN) Martin Schönbeck, EY (konsulent) Tove Albrektsen, EY (konsulent) Kontaktperson Internrevisjonen: Internrevisor Tone Opdahl Mo Kvalitetssikrer: Jørgen Midtlyng 10

132 Internrevisjonen Internrevisjonsrapport Helse Møre og Romsdal HF Samhandlingsreformen Stjørdal, 31. mai 2016

133 1. Innledning INNHOLD 1. Innledning Bakgrunn og formål 1.2 Om samhandlingsreformen 1.3 Revisjonskriterier 1.4 Omfang og metode 2. Sammendrag Funn og vurderinger Rammeverk for samhandling 3.2 Samhandling i pasientforløpet 3.3 Oppfølging og forbedring 4. Anbefalinger..15 Vedlegg Resultater spørreundersøkelse fastleger Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF (HMN) bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i helseforetakene og det regionale helseforetaket. Samhandlingsreformen er en av de større reformene i helsetjenesten, og styret anser det som viktig at denne følges opp av internrevisjonen. Det foreliggende prosjektet omfatter samhandling i forbindelse med utskrivning eller overflytting av pasienter mellom helseforetak og kommuner, samt mellom avdelinger internt i helseforetak. Formålet med revisjonen er å undersøke om helseforetakene i regionen har intern styring og kontroll med at pasienter som flyttes mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialistog kommunehelsetjeneste får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Revisjonen blir gjennomført som en undersøkelse av samhandling i ulike faser av behandlingsforløpet til pasienter i psykisk helsevern i utvalgte enheter i de tre helseforetakene Helse Nord-Trøndelag HF, St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF. Denne rapporten omhandler Helse Møre og Romsdal HF (HMR) og er gjennomført ved Klinikk for psykisk helsevern i Ålesund. Rapportinformasjon...24 Rapporten er oversendt til: Adm. direktør Espen Remme Styret i Helse Møre og Romsdal v/ styreleder Styrets revisjonsutvalg HMN 2

134 1.2 Om samhandlingsreformen Samhandlingsreformen er en av de større reformene i helsetjenesten, og skal som som en av flere målsettinger sikre mer helhetlige og koordinerte tjenester til brukere av helsetjenesten. Samhandlingsreformen «Rett behandling på rett sted til rett tid» 1 legger opp til at oppgaver som tidligere har vært ivaretatt av spesialisthelsetjenesten, over tid skal overføres til kommunene. Spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at den bruker sin spisskompetanse mer effektivt, mens kommunene i større grad skal håndtere pasientgrupper med sammensatte lidelser («gråsonepasienter»), herunder psykisk syke, rusavhengige, pasienter med sykelig overvekt og diabetes-, hjertesvikt- og KOLS-pasienter. Fra er en rekke juridiske, økonomiske, faglige og organisatoriske virkemidler gradvis innført. Disse skal over tid bidra til en nødvendig kurskorrigering for kommunene, helseforetakene og utdanningsinstitusjonene i retning bedre folkehelse og et mer effektivt helsevesen med høyere kvalitet. Samhandlingsreformen innføres med flere målsettinger: 1. Økt satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid 2. Dempet vekst i bruk av sykehustjenester ved at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten 3. Mer helhetlige og koordinerte tjenester til brukere av helsetjenesten 4. Sikre en bærekraftig utvikling av helsesektoren gjennom å bidra til effektiv bruk av ressursene Mange pasienter med sammensatte lidelser har behov for et tilbud av tjenester fra flere tjenesteytere, i ulike deler av tjenesten eller på ulike nivåer. I en slik situasjon er det ofte ikke tilstrekkelig at tjenesteyterne yter gode helse- og omsorgstjenester innenfor hver sine fagområder. Skal pasienten få oppfylt sitt behov på en forsvarlig og tilfredsstillende måte, vil det være nødvendig å koordinere tjenestene gjennom samhandling mellom tjenesteyterne. Koordinering stiller krav til helse- og omsorgstjenestene, og mest krevende synes det å være når samhandlingen må skje på tvers av forvaltningsnivåene mellom kommunen og et helseforetak. I mange tilfeller blir behandlingsresultatet dårligere og pasienten får ikke den helsegevinsten som en tilstrekkelig koordinert helse- og omsorgstjeneste kunne gitt. Ett av de viktige målene med samhandlingsreformen er derfor å få til tilstrekkelig samhandling om å gjennomføre gode pasientforløp. 1. Stortingsmelding nr. 47 ( ) 3

135 1.3 Revisjonskriterier Ved gjennomføring av revisjonen er det tatt utgangspunkt i målsetting for samhandlingsreformen, relevante lover og forskrifter, samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og kommuner, samt helseforetakets interne styrende dokumenter. I tillegg er det tatt hensyn til relevante nasjonale veiledere og anbefalinger på området. Lovgrunnlag Samhandlingsreformen er forankret i to lover: Folkehelseloven og Helse- og omsorgsloven. Begge lovene legger vekt på helsefremmende og forebyggende arbeid. Helsesektoren skal bidra aktivt i folkehelsearbeidet ved å tilby forebyggende tiltak i helsetjenestene og bidra i det brede samfunnsrettede folkehelsearbeidet. Folkehelseloven regulerer kommunens overordnede ansvar for folkehelsearbeidet i kommunen. Det legges til grunn at kommunene er de viktigste aktørene i folkehelsearbeidet. Andre relevante lover og forskrifter på området er Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, Spesialisthelsetjenesteloven, Pasient- og brukerrettighetsloven, samt Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Samarbeidsavtaler Helse Møre og Romsdal HF har etablert samarbeidsavtaler med kommunene innenfor sitt ansvarsområde. Disse skal fremme samhandlingen ved å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommuner og helseforetak, og etablere gode samarbeidsrutiner. Samarbeidsavtaler Strategier Prosedyrer Retningslinjer Interne styringsdokumenter Helse Møre og Romsdal HF har utviklet en del interne styringsdokumenter på området. Disse finnes i form av blant annet strategier, prosedyrer og retningslinjer. Veiledere og anbefalinger Det finnes en rekke relevante nasjonale veiledere og anbefalinger på området, herunder DPSveilederen 1 og anbefalingene fra Nasjonal strategigruppe II for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Noen revisjonskriterier er utledet fra disse. 1. «Distriktspsykiatriske sentre med blikket vendt mot kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen», Sosial- og helsedirektoratet,

136 1.4 Omfang og metode Revisjonen har undersøkt om helseforetaket har intern styring og kontroll med at pasienter innen psykisk helsevern som flyttes mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjeneste får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Problemstillingen er delt opp i tre hovedspørsmål, som besvares basert på et pasientcase, dokumentgjennomgang, intervjuer i helseforetaket og kommuner, og en spørreundersøkelse blant fastleger. Revisjonen er gjennomført ved klinikk for psykisk helsevern i Ålesund. Sentrale problemstillinger i revisjonen Rammeverk for samhandling Har helseforetakene etablert et godt rammeverk for samhandling mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten? Samhandling i pasientforløpet I hvilken grad samhandler ulike avdelinger i helseforetak og spesialistog kommunehelsetjenesten slik at pasienter får helhetlige og sammenhengende helsetjenester? Samhandling ved henvisning og innleggelse Samhandling ved intern overflytting Samhandling ved utskrivning og oppfølging Oppfølging og forbedring Har helseforetakene en velfungerende struktur for rapportering, oppfølging og forbedring av samhandling? Case Revisjonen har brukt et eksempel på en pasient med en alvorlig psykisk lidelse, som til vanlig mottar tjenester fra kommunens psykiske helsetjeneste. Som utgangspunkt for revisjonen beskrives et forløp hvor han på grunn av forverret psykisk helse har behov for innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Dette caset representerer en «vanlig» pasient som trenger tjenester fra både kommune- og spesialisthelsetjeneste og som overflyttes mellom ulike seksjoner og nivåer i et behandlingsløp. Caset er anvendt som grunnlag for å identifisere hvilke systemer som er etablert for å sikre samhandling, og på hvilke områder og i hvilke faser av pasientforløpet det er risiko for brudd i samhandlingen. Dokumentgjennomgang Det er innhentet relevant dokumentasjon som er gjennomgått og analysert. Dette inkluderer helseforetakets interne styrende dokumenter på området (herunder strategier, prosedyrer og retningslinjer), samt samarbeidsavtalene mellom helseforetaket og kommuner. Intervjuer Det er gjennomført intervju i grupper med et utvalg ansatte fra DPS Ålesund (ambulant seksjon, akutt heimebehandlingsteam), Mottaksseksjon Ålesund og DPS Vegsund. I tillegg er det gjennomført individuelle intervjuer med samhandlingssjef, praksiskonsulent, brukerrepresentant og ledere på alle nivå (seksjon, avdeling, klinikk og helseforetak). Det er også gjennomført intervjuer med ansatte i tre kommuner i helseforetakets ansvarsområde (Ålesund, Giske og Sula) for å innhente supplerende opplysninger. Kommunene har selv valgt ut relevante personer til disse intervjuene. Totalt 21 personer er intervjuet i helseforetaket, og 6 personer i kommunene. Spørreundersøkelse Det er gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg fastleger i helseforetakets ansvarsområde. Spørreundersøkelsen er avgrenset til fastlegers erfaring med samarbeidet med spesialisthelsetjenesten ved inn- og utskriving samt veiledning innen psykisk helsevern og bruk av meldesystem for uønskede hendelser. Totalt har 39 av 85 forespurte fastleger besvart spørreundersøkelsen, det vil si 46 % av utvalget. Resultatene fra spørreundersøkelsen er brukt for å supplere opplysningene fra intervjuene i helseforetaket og kommunene. Resultater fra undersøkelsen blant fastleger er vedlagt rapporten. Utkast til rapport er sendt til helseforetaket for faktaverifikasjon, og det er gjennomført et møte med ledelsen i helseforetaket hvor funn ble diskutert, før endelig ferdigstillelse. 5

137 2. Sammendrag 6

138 2. Sammendrag Helse Møre og Romsdal HF (HMR) har etablert et godt rammeverk for samhandling mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjenesten. Samhandling ved henvisning og innleggelse for pasienter innen psykisk helsevern synes å fungere godt. Det er et potensial for å forbedre samhandling ved intern overflytting i spesialisthelsetjenesten, samtved utskrivning og oppfølging, for å sikre at pasienter innen psykisk helsevern får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Det er også et potensial for å jobbe mer systematisk med forbedringsarbeid basert på uønskede hendelser. Rammeverk for samhandling HMR har etablert en samhandlingsavdeling som bindeledd mellom kommunene og helseforetaket. Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler og det gjennomføres møter hvor aktuelle temaer blir drøftet på tvers av forvaltningsnivåene. Det er utarbeidet en samhandlingsstrategi som konkretiserer tiltak innenfor prioriterte områder, og hvor psykisk helse og rus er et av satsningsområdene. Det er utformet flere prosedyrer for samhandlingsområdet innen psykisk helsevern. Brukermedvirkning ivaretas i ulike råd, utvalg og prosjekter. Samhandling i pasientforløpet Samhandling ved henvisning og innleggelse Det er etablert gode rutiner for å registrere og formidle informasjon i overgangen fra kommune til akutt heimebehandlingsteam (AHT) og videre inn til mottaksseksjonen. AHT dokumenterer og formidler informasjon på en systematisk måte og dette bidrar til en gjennomgående god informasjon i samarbeidet. Det varierer om det sendes melding om innleggelse til kommunen for pasienter som mottar kommunale helsetjenester. Samhandling ved intern overflytting I forløpet internt i klinikken varierer det mht. hvilken informasjon som sendes, og om informasjon kommer i tide. Det er behov for større grad av dialog mellom avgivende og mottakende seksjon omkring beslutning om overflytting av pasienter enn dagens prosedyre legger opp til. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke koordinator i spesialisthelsetjenesten, og må forholde seg til flere ulike personer i pasientforløpet. Samhandling ved utskrivning og oppfølging Det er utarbeidet prosedyrer som skal sikre at kommunen får beskjed om planlagt utskrivning på et tidlig tidspunkt, og at opplysninger som formidles til kommunen er fullstendige og korrekte. Disse etterleves i varierende grad. Det er etablert et system for samarbeid rundt utskrivning av pasienter gjennom utskrivningsmøter. Individuell plan brukes i liten grad som et samhandlingsverktøy. Oppfølging og forbedring HMR arbeider aktivt med å forbedre samhandling innen psykisk helse, både internt og mot kommunene. Det er gjennomført flere gode initiativ, og det er planlagt iverksetting av tiltak som, gitt gjennomføring, kan bidra til å løse flere identifiserte utfordringer på samhandlingsområdet. Det er et potensiale for å jobbe mer systematisk med forbedring basert på læring av uønskede hendelser. Dette fordrer at helseforetaket og kommunene aktivt bruker avvikssystemet til å melde inn uønskede hendelser på samhandlingsområdet. 7

139 3. Funn og vurderinger 8

140 3.1 Rammeverk for samhandling (1:2) Helseforetaket har etablert et godt rammeverk for samhandling mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjenesten. Det er etablert en samhandlingsavdeling som bindeledd mellom kommunene og helseforetaket. Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler og gjennomføres møter hvor aktuelle temaer blir drøftet på tvers av forvaltningsnivåene. Samarbeidsavtale mellom helseforetak og kommune Samhandlingsavdeling Helseforetaket har etablert en samhandlingsavdeling som skal arbeide for god intern samhandling i helseforetaket og ut mot kommunene i Møre og Romsdal og andre samarbeidsparter. Avdelingen er organisert under stabsavdelingen og ledes av samhandlingssjef, som sitter i ledergruppen i helseforetaket og rapporterer til administrerende direktør. Samhandlingssjefen skal være et bindeledd mellom kommunene og helseforetaket, og blant annet følge opp arbeidet med å konkretisere samarbeidsavtalene og lage handlingsplaner. Samhandlingsavdelingen har ansvar for avviksmeldinger om samhandling med kommunene. Helseforetaket har i tråd med samarbeidsavtalen opprettet 80 % stilling for praksiskonsulenter, fordelt på 3 personer. Praksiskonsulentene er ansatt i samhandlingsavdelingen, og arbeider inn mot hele helseforetaket. Ordningen med praksiskonsulenter skal bidra i sykehusets arbeid med utvikling av samhandling mellom alle de ulike klinikkene og kommunene. Samarbeidsavtaler og -møter Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og hver enkelt kommune i Møre og Romsdal. Det er valgt å utforme egne avtaler for samarbeidet omkring inn- og utskrivning innen psykisk helsevern. Samarbeidsavtalene beskrives i intervju som overordnede intensjonsavtaler, som har betydning fordi de tydeliggjør hvem som har ansvar for hva, og som er viktige å kunne vise til hvis noe ikke fungerer. Det er etablert en fungerende samhandlingsstruktur mellom kommunene og helseforetaket med overordnet samhandlingsutvalg, og to administrative samhandlingsutvalg (nord og sør). I januar 2016 ble de to administrative samarbeidsutvalgene erstattet med et samarbeidsutvalg per geografisk område, det vil si fire utvalg. Det gjennomføres i tråd med samarbeidsavtalen dialogmøter for ledelse og relevante fagpersoner i helseforetaket og kommunene. Det har også vært arrangert en samhandlingskonferanse i 2013, og planlegges en ny i 2016, hvor målgruppen er faglige ledere og fagfolk i kliniske posisjoner. Hensikten er oppfølging av samhandlingsstrategien, med presentasjoner blant annet av planene for tiltak innen psykisk helse og rus. 9

141 3.1 Rammeverk for samhandling (2:2) Det er utarbeidet en samhandlingsstrategi som konkretiserer tiltak på områder hvor det er særlig behov for fokus, og hvor psykisk helse og rus er ett av satsningsområdene. Det er utformet flere prosedyrer for samhandlingsområdet innen psykisk helsevern. Brukermedvirkning synes å ivaretas i ulike råd, utvalg og prosjekter. Samhandlingsstrategi Samhandlingsstrategi Det er utarbeidet en felles samhandlingsstrategi for Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal for , som blant annet skal iverksette forpliktelsene i de inngåtte samarbeidsavtalene. Psykisk helse og rus er ett av satsningsområdene i strategien. Helseforetaket og kommunene har utarbeidet en handlingsplan for å realisere samhandlingsstrategien innen psykisk helse og rus, som inneholder konkrete tiltak på tre områder: forbedring av kunnskap om hverandres behandlingstilbud, styrke lederforankring og møtearenaer, og å sikre gode overganger mellom spesialisthelsetjeneste og kommune. Brukermedvirkning Brukermedvirkning ivaretas ved at en brukerrepresentant deltar i sentrale råd og utvalg og i prosjekter som skal forbedre organisasjon og samhandling. Prosedyrer Det er utarbeidet flere prosedyrer som er relevant for samhandling i psykisk helsevern. Blant disse er prosedyrer om opprettelse av koordinator, overflytting av pasienter internt i klinikken, og elektronisk meldingsutveksling mellom foretak og kommune. Det er også laget en prosedyre «samhandling» som tar utgangspunkt i delavtalen om kvalitet i pasientforløp psykisk helse. Ansvarsfordelingen mellom helseforetak og kommuner er etter vår vurdering godt beskrevet, men prosedyren kunne i større grad ha konkretisert hvordan spesialisthelsetjenesten skal ivareta sitt ansvar. Veiledning overfor kommunene DPS tilbyr veiledning til kommunene, og forsøker å bidra til å øke kompetansen i kommunene, i henhold til DPSenes veiledningsplikt. Kommunene oppgir varierende erfaringer med tilgang på veiledning fra DPS. Cirka 60 % av fastlegene som har besvart spørreundersøkelsen gir uttrykk for at de som regel får snakke med psykiater eller psykologspesialist når de mener det er nødvendig, og at klinikk for psykisk helsevern er tilgjengelig for råd og veiledning. Organisering Klinikk for psykisk helsevern er organisert i fire avdelinger med i alt 23 seksjoner. Det er to avdelinger for distriktspsykiatri (nord og sør), en avdeling for sykehuspsykiatri og en avdeling for alderspsykiatri og voksenhabilitering. 10

142 3.2 Samhandling i pasientforløpet henvisning og innleggelse Det synes å være etablert gode rutiner for å registrere og formidle informasjon i overgangen fra kommune til akutt heimebehandlingsteam (AHT) og videre inn til mottaksseksjonen. AHT dokumenterer og formidler informasjon på en systematisk måte og dette bidrar til en gjennomgående god informasjon i samarbeidet. Mottaksseksjonen oppretter en koordinerings-og behandlingsplan som skal brukes i det videre forløpet, men det varierer om den gir tilstrekkelig informasjon. Det varierer om det sendes melding om innleggelse til kommunen for pasienter som mottar kommunale helsetjenester. Henvisning og innleggelse Intern overflytting Utskrivning og oppfølging Samhandling ved henvisning Ved behov for vurdering av frivillig innleggelse i en akutt situasjon henviser pasientens fastlege telefonisk til Akutt heimebehandlingsteam (AHT), som besøker pasienten innen 4 timer i deres åpningstid (8-22) og vurderer behov for spesialisthelsetjeneste. AHT har en sjekkliste for informasjonsinnhenting som benyttes ved alle henvendelser. All kontakt dokumenteres i journal, og telefon- og besøksnotat sendes til fastlegen og psykisk helseteam i kommunen. Kommuner og fastleger opplyser at de mottar informasjon etter hver kontakt AHT har hatt med deres pasienter. Det kan synes som at noe av årsaken til god informasjonsflyt mellom AHT og samarbeidsparter er at AHT systematisk bruker sjekkliste og dokumenterer og videreformidler informasjon på en standardisert måte. Samarbeidet med kommunen beskrives av AHT som godt. I intervju med kommuner bekreftes tydelig arbeidsdeling og godt samarbeid med AHT rundt forebygging av innleggelse og henvisning av pasienter. Undersøkelsen blant fastlegene bekrefter også dette, men enkelte fastleger synes at det er tungvint å gå via AHT når de mener at pasienten trenger innleggelse. Samhandling ved innleggelse Ved innleggelse deltar AHT på innkomstsamtale ved mottaksseksjonen for å komme med informasjon og bidra til sammenheng i pasientforløpet. Mottaksseksjonen bygger videre på det arbeidet AHT har gjort i vurderingen av pasienten, og utarbeider en koordinerings- og behandlingsplan som skal brukes i det videre forløpet. Det er et inntrykk av at det varierer hvor omfattende informasjon som gis i behandlingsplanen, og at den kan oppfattes som mangelfull som grunnlag for videre arbeid. Mottaksavdelingen eller innleggende sengepost skal etter innleggelse av en pasient sende en elektronisk melding om innleggelse til pasientens hjemkommune, dersom pasienten mottar kommunale helsetjenester. Dette er beskrevet i prosedyre «Elektronisk informasjonsutveksling mellom foretak og kommune ved bruk av Pleie- og omsorgsmeldinger». Kommunen skal svare med elektronisk innleggelsesrapport innen 4 timer. Tilbakemeldinger fra kommuner og fastleger tyder på at det varierer om det sendes melding fra mottaksseksjonen til kommunen og fastlegen om innleggelse. 11

143 3.2 Samhandling i pasientforløpet intern overflytting I forløpet internt i klinikken synes det å være noe variasjon i hvilken informasjon som sendes, og om informasjon kommer i tide. Ved kapasitetsbegrensninger ved DPS og i kommunene er det nødvendig å dele informasjon tidlig for å sikre kontinuitet i forløpet. Det synes å være behov for større grad av dialog mellom avgivende og mottakende seksjon omkring beslutning om overflytting av pasienter enn dagens prosedyre legger opp til. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke koordinator i spesialisthelsetjenesten. Henvisning og innleggelse Intern overflytting Utskrivning og oppfølging Kommunikasjon ved intern overflytting Mottaksseksjonen sender melding om planlagt overflytting til seksjonen som skal ta imot pasienten. All nødvendig informasjon om pasienten skal være ført i journal før pasienten blir meldt for overflytting. Det opplyses at det er varierende hvor god informasjon DPS får fra mottaksseksjonen, og at det også kan mangle opplysninger om målsetting for oppholdet. I intervju kommer det frem at DPS ønsker tydeligere bestillinger ved overflytting av pasienter dit, men at det ikke er spesifisert hva slags informasjon som ønskes ved overflytting. Manglende opplysninger om f.eks. boligsituasjon, vold og rus kan skape utfordringer for DPS i videre arbeid med pasienten og føre til at pasienten får lengre liggetid. Overføring av pasienter fra mottak til DPS kan i perioder være preget av dårlig tid. Det påpekes at det er ønskelig at personell fra mottaksseksjonen er med pasienten i første samtale på DPS. Dette er ikke rutine, men de gangene det gjøres fungerer det godt. Kommunale psykiske helsetjenester og fastleger gir uttrykk for at de ønsker mer informasjon underveis i et pasientopphold. Grunnlag for intern overflytting I henhold til prosedyren for overflytting mellom seksjoner har overlegen ved den seksjonen der pasienten er innlagt ansvar for å vurdere når det er faglig forsvarlig å flytte pasienten, og til hvilket nivå. Det synes å være behov for større grad av dialog mellom avgivende og mottakende seksjon omkring beslutning om overflytting av pasienter enn denne prosedyren legger opp til. Overføringer til DPS gjøres i hovedsak når pasienten vurderes som klar for det, men i perioder kan kapasiteten ved DPS utsette overføring av pasienter dit. Dette kan medføre at pasienten får lengre liggetid på mottak eller overføres til en annen seksjon enn opprinnelig tenkt. Temaet kapasitet ved DPS har vært forsøkt løftet opp på klinikknivå, men beskrives som fortsatt uløst. DPS savner at det gjøres en felles prioritering fra sykehusseksjonene av de pasientene som skal videre til DPS. Koordinatorfunksjon Pasientene får nye behandlere og nytt miljøpersonell ved interne overflyttinger i spesialisthelsetjenesten. I intervju kommer det frem at det ikke blir definert en bestemt pasientansvarlig person eller koordinator som følger pasienten gjennom pasientforløpet i sykehuset og over til DPS. Dette er ikke i tråd med prosedyre for koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester ved HMR HF. 12

144 3.2 Samhandling i pasientforløpet utskrivning og oppfølging Det er utarbeidet prosedyrer som skal sikre at kommunen får beskjed om planlagt utskrivning på et tidlig tidspunkt, og at opplysninger som formidles til kommunen er fullstendige og korrekte. Vårt inntrykk er at disse ikke alltid etterleves. Det er et potensialfor bedre og raskere kommunikasjon mellom spesialisthelsetjeneste og kommuner ved å ta i bruk systemet for e-meldinger fullt ut. Det er etablert et system for samarbeid rundt utskrivning av pasienter gjennom utskrivningsmøter. Individuell plan brukes i liten grad som et samhandlingsverktøy. Henvisning og innleggelse Intern overflytting Utskrivning og oppfølging Kommunikasjon ved utskrivning Når pasienten er klar for utskriving, gis det beskjed til pasientens hjemkommune. Skriftlig orientering sendes med pasienten ved utskrivning og sendes også til fastlege og kommune. Etter innføring av e-meldinger i psykisk helsevern fra september 2015 kan orientering sendes samme dag som utskrivning, men dette systemet er ikke fullt ut tatt i bruk, blant annet fordi det foreløpig ikke er gitt opplæring til alle personellgrupper. Kommunene etterspør raskere beskjed om utskrivning og større grad av elektronisk kommunikasjon. Kommuner påpeker at varsel om planlagt utskrivning ofte kommer for sent til å kunne planlegge et kommunalt oppfølgingstilbud som er klart når pasienten skrives ut. Det er spesielle utfordringer hvis pasienten ikke har en egnet bolig. Helseforetaket påpeker at det bør identifiseres så tidlig som mulig, helst allerede på mottak, om pasienten mangler bolig, for å melde fra til kommunen. Dette er det ikke rutine for. Tilbakemeldinger fra fastleger og kommuner tyder på at det ikke alltid er samsvar mellom telefoniske opplysninger og medisinliste i utskrivningsnotat og epikrise. Fra kommunen etterspørres større grad av skriftliggjøring av informasjon for å sikre kvalitet og samstemt informasjon. En stor andel av fastlegene gir uttrykk for at det varierer om de får epikrise tilstrekkelig raskt til å følge opp pasienter etter utskrivning. Innføringen av elektronisk meldingsutveksling gir mulighet for raskere oversendelse av epikrise. Dette arbeidet bør prioriteres for å sikre oppfølging av pasientene etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. Tjenester etter utskrivning DPS vurderer pasientens funksjonsnivå og inviterer kommunene til utskrivningsmøte. Tilbakemeldinger fra kommuner tyder på at kommunene i noen sammenhenger opplever at spesialisthelsetjenesten «bestiller» tjenester fra dem og dermed skaper urealistiske forventninger hos pasienter og pårørende. Kommunene ønsker å gjøre en selvstendig vurdering av tildeling av kommunale tjenester. Etter utskrivning fra DPS blir noen pasienter fulgt opp videre av ambulant team. Det synes i mange tilfeller å være godt samarbeid mellom kommune og ambulante team. Det beskrives imidlertid noe uklare grensesnitt mellom ambulante team og kommunal psykisk helsetjeneste. Kommunene gir også uttrykk for at de ikke har god nok oversikt over hvilke team som gjør hva. Fra kommunens side ønskes det en møtearena for å diskutere oppfølging av pasienter etter utskrivning, i tillegg til utskrivningsmøtene som DPS inviterer til. Individuell plan DPS har rutine for å spørre om pasienter har individuell plan, og anser det som viktig for videre oppfølging i kommunen. Kommuner påpeker at individuell plan i for liten grad er tatt i bruk og har potensial til å brukes i større grad som samhandlingsverktøy. 13

145 3.3 Oppfølging og forbedring Helse Møre og Romsdal HF arbeider aktivt med å forbedre samhandling innen psykisk helse, både internt og mot kommunene. Det er gjennomført flere gode initiativ, og det er planlagt iverksetting av tiltak som, gitt gjennomføring, kan bidra til å løseflere identifiserte utfordringer på samhandlingsområdet. Det er et potensial for å jobbe mer systematisk med forbedringsarbeid basert på uønskede hendelser. Dette fordrer at helseforetaket og kommunene aktivt bruker avvikssystemet til å melde inn uønskede hendelser på samhandlingsområdet. Illustrasjon av systematisk forbedringsarbeid Oversikt og rapportering Ledere på ulike nivå synes å ha god oversikt over styrker og svakheter på samhandlingsområdet, både internt i spesialisthelsetjenesten og mot kommunene. Samhandling er ikke definert som et eget tema i den ordinære ledelsesrapporteringen, men utfordringer og enkeltsaker som krever oppmerksomhet fra ledelsen tas opp ved behov. Styringsinformasjon om liggetid for utskrivningsklare pasienter har kjente svakheter. Forbedringstiltak Den foreliggende handlingsplanen for å realisere samhandlingsstrategien innenfor psykisk helse og rus vurderes å kunne bidra til å løse flere av utfordringene på samhandlingsområdet. Avdeling for sjukehuspsykiatri har i 2015 gjennomført et prosjekt som utgangspunkt for å bedre pasientforløp og organisering ved avdelingen. Avdelingen er i ferd med å iverksette tiltak for å forbedre den interne pasientflyten og samhandlingen med eksterne samarbeidspartnere. På bakgrunn av prosjektet er det foreslått å slå sammen seksjoner for å få mer robuste enheter og bedre pasientflyt. Det er gitt flere anbefalinger i rapporten som berører forhold som samsvarer med funn i denne revisjonen. Anbefalingene vurderes å kunne bidra til å løse flere av utfordringene på samhandlingsområdet, forutsatt at det utarbeides tiltak basert på anbefalinger i rapporten. Avvikssystem Helseforetakets interne avvikssystem brukes i liten grad til å melde avvik om samhandling mellom avdelinger og seksjoner innen psykisk helsevern. I tråd med samhandlingsavtalen har helseforetaket og kommunene etablert et system for innmelding av avvik. Samme skjema skal brukes av begge parter. Ordningen og skjema har vært revidert og forenklet i Det er gjennomgående tilbakemeldinger fra helseforetaket, fastleger og kommuner om at avvikssystemet i liten grad brukes for å melde fra om uønskede hendelser innen samhandling, og det antas stor grad av underrapportering. Dette gjør det vanskelig å få systematisk kunnskap om hvilke forhold som ikke fungerer i det daglige og å bruke dette som grunnlag for forbedringsarbeid. Det synes imidlertid å være god kjennskap til hvor de viktigste utfordringene ligger sett fra eget ståsted. De hendelser som meldes inn handler i stor grad om at gjeldende prosedyrer for inn- og utskrivning av pasienter som skal ha oppfølging fra pleie- og omsorgstjenester i kommunen ikke blir fulgt. Det synes som manglende innmelding kommer av en viss ubekvemhet med å melde inn saker, en tradisjon for å ta opp problemet der og da, og at man ikke kjenner systemet for innmelding eller at systemet oppleves tungvint. Dette gjelder både meldinger internt i helseforetaket og mellom helseforetaket og kommunene. 14

146 4. Anbefalinger 15

147 4. Anbefalinger Tabellen nedenfor beskriver anbefalinger basert på sentrale funn i revisjonen. Område Tema Anbefaling Rammeverk for samhandling Interne styringsdokumenter Helseforetaket bør etablere kontrolltiltak for å sikre at interne styringsdokumenter på samhandlingsområdet er implementert og etterleves, herunder: sende melding til kommunal enhet og fastlege om innleggelse av pasient som står på pasientliste eller mottar tjenester fra kommunal helsetjeneste oppnevne koordinator for pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester sende melding om planlagt utskrivning til pasientens hjemkommune så tidlig som mulig, for å bidra til en bedre overgang til kommunalt tilbud etter utskrivning. Samhandling i pasientforløpet Informasjonsflyt og samarbeid ved intern overflytting Helseforetaket / klinikken bør gjennomgå sin praksis for overflytting av pasienter mellom seksjoner, med tanke på hvordan det meldes fra, hvilken informasjon som skal være med, og hva slags vurdering av videre behandling som skal formidles for å bidra til et sammenhengende pasientforløp. Det bør vurderes om det kan være hensiktsmessig som fast rutine å gjennomføre møter eller samtaler i overgangen mellom sykehus og DPS. Oppfølging og forbedring Informasjon ved utskrivning Individuell plan Samarbeid og avklaring mellom ambulante team og kommune Avviksmeldinger Helseforetaket bør sikre at medikamentliste/legemiddelinformasjon som formidles til primærhelsetjenesten er samstemt og oppdatert. Helseforetaket bør i fellesskap med kommunene vurdere hvordan individuell plan i større grad kan benyttes som samhandlingsverktøy, for å gi et mer systematisk og målrettet blikk på hva man skal oppnå sammen med brukeren. Helseforetaket / klinikken bør i fellesskap med kommunene forbedre samarbeidsrutiner mellom ambulante team og kommunal psykisk helsetjeneste, for å skape en felles forståelse av den enkeltes rolle og for å gi bedre oversikt over hva de ulike teamene kan bidra med. Helseforetaket bør sørge for at avvikssystemet blir brukt til å melde inn uønskede hendelser på samhandlingsområdet, som grunnlag for et systematisk forbedringsarbeid. 16

148 Vedlegg Resultater spørreundersøkelse fastleger 17

149 Innledning På de neste sidene presenteres resultatene fra den gjennomførte spørreundersøkelsen blant et utvalg fastleger i Møre og Romsdal om deres erfaringer med samhandling med Helse Møre og Romsdal HF innen psykisk helsevern. Det er mange erfarne fastleger blant respondentene, men ikke alle har like mye erfaring med å henvise pasienter med psykotiske symptomer. E-post invitasjoner 86 Unike respondenter 39 Svarfrekvens 45 % Figur 1. Antall år respondentene har vært fastlege ved gjeldende praksis Figur 2. Antall ganger legen henviser pasienter med psykotiske symptomer til Ålesund sjukehus Mer enn 10 år 50% 2-4 ganger i måneden 10% 5-10 år 1-4 år 18% 24% Månedlig 8% Hver 3. måned 18% Hver 6.måned 23% Under ett år 8% En gang i året 28% Sjelden/aldri 10% Annet 3% 18

150 Samarbeid i forbindelse med innleggelser Kun to tredjedel av respondentene opplever at det er entydig hvor de skal henvende seg for å vurdere innleggelse av en pasient med psykotiske symptomer. Halvparten tar kontakt med AHT, men mange tar direkte kontakt med mottaksseksjonen. Flertallet er fornøyd med samarbeidet i forbindelse med innleggelser. Figur 3. Opplever du at det er entydig hvor du skal henvende deg hvis du vil ha hjelp til å vurdere innleggelse av en pasient med psykotiske symptomer? Figur 4. Hvilken enhet tar du vanligvis kontakt med ved vurdering av innleggelse av en pasient med psykotiske symptomer? Ja 64% Nei 36% Mottaksseksjonen 41% Akutt heimebehandlingsteam (AHT) Ambulant akutt team 3% Annet 5% 51% Figur 5. Får du snakke med psykiater/psykolog hvis du mener det er nødvendig? Figur 6. Hvor fornøyd er du med samarbeidet med denne enheten i forbindelse med innleggelser? Alltid 13% Som regel 41% Svært fornøyd 36% Litt fornøyd 31% Av og til 41% Aldri 5% Litt misfornøyd Svært misfornøyd 10% 23% 19

151 Dialog mellom fastlege og sykehus/dps Respondentene opplever varierende grad av dialog mellom fastlege og sykehus/dps. Det mest vanlige svaret er «av og til», noe som tyder på at dialogen kan være situasjonsbetinget og personavhengig. Omtrent fire av ti fastleger opplever at Klinikk for psykisk helsevern sjelden eller aldri er tilgjengelig for råd og veiledning. Figur 7. Opplever du at det er en dialog mellom fastlege og sykehus/dps i følgende situasjoner: Figur 8. Opplever du at Klinikk for psykisk helsevern er tilgjengelig for råd og veiledning? Du har selv henvist en pasient for innleggelse En pasient på din liste benytter seg av en brukerstyrt seng 13% 29% 42% 13% 3% 19% 38% 22% 19% 3% Alltid 5% Som oftest Sjelden 38% 49% En pasient på din liste blir innlagt fra legevakt eller poliklinikk 14% 57% 22% 8% Aldri 3% Sykehuset etterspør utfyllende informasjon fra deg om en innlagt pasient En pasient er innlagt og du tar kontakt for å gi supplerende informasjon 3% 24% 42% 29% 19% 43% 24% 5% 11% Vet ikke 5% Alltid Som regel Av og til Aldri Uaktuelt 20

152 Utskrivning, epikriser og oppfølgning etter utskrivning Respondentene har varierende erfaring med utskrivning, epikriser og oppfølging etter utskriving. Fastleger får ikke systematisk beskjed når en pasient er klar for utskrivning, informasjonen er ikke alltid tilstrekkelig til å kunne følge opp pasienten videre, informasjonen kommer ikke alltid i tide, og medikamentlister er ikke alltid samstemte. Figur 9. Hvilke erfaringer har du med utskrivning, epikriser og oppfølging etter utskrivning for pasienter som kommer fra Klinikk for psykisk helsevern? Får du beskjed om at pasienten er klar for utskrivning? Mottar du epikrise tilstrekkelig raskt til å følge opp pasienten etter utskrivning fra psykisk helsevern? Synes du at epikrisene fra psykisk helsevern inneholder tilstrekkelige opplysninger om videre oppfølging av pasienten? Får pasienter som trenger det ambulante tjenester fra DPS etter utskrivning? 3% 5% 8% 5% 31% 44% 46% 49% 49% 54% 10% 49% 41% 3% 3% 3% Figur 10. Hvordan vil du beskrive informasjonen i epikrisene som du mottar fra Klinikk for psykisk helsevern om pasienter med psykiske lidelser? Informasjonen er tilstrekkelig Informasjonen har god faglig kvalitet Informasjonen er relevant Figur 11. Har du erfart at det har vært problemer med manglende overensstemmelse mellom medikamentliste i epikrise og medikamentliste i utskrivningsnotat/meldinger som sendes andre kommunale instanser fra psykisk helsevern? Ja 5% 5% 5% Alltid 59% 67% 69% Som oftest 26% Av og til 36% 28% 26% Alltid Som regel Av og til Aldri Uaktuelt Nei Vet ikke 21% 54% 21

153 Rapportering av uønskede hendelser Flertallet av respondentene har aldri meldt fra om en uønsket hendelse i samhandlingen med sykehus eller DPS, og blant de som har gjort dette er det få som har brukt avvikssystemet til dette. Flertallet vet ikke hvordan de skal bruke avvikssystemet knyttet samhandling med spesialisthelsetjenesten. Figur 12. Har du noen gang meldt fra om en uønsket hendelse i samhandlingen med sykehus eller DPS? Ja 28% Figur 14. Opplevde du at problemet du meldte fra om ble tatt tak i? (kun stilt til de som har meldt fra om en uønsket hendelse) Ja 36% Nei 72% Nei 36% Vet ikke 27% Figur 13. Hvordan har du meldt fra om uønskede hendelser ifm samhandling? (kun stilt til de som har meldt fra om en uønsket hendelse) Figur 15. Vet du hvordan du skal bruke avvikssystemet knyttet til samhandling med spesialisthelsetjenesten? Har meldt inn i avvikssystemet 27% Ja 31% Har tatt kontakt direkte og sagt fra 36% Nei 69% Annet (f.eks. brev til fylkeslegen) 36% 22

154 Helhetsvurdering Oppsummert opplever respondentene i varierende grad at pasienter med alvorlige psykiske lidelser får et godt og sammenhengende tilbud på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten. Figur 16. Alt i alt, opplever du at pasienter med alvorlige psykiske lidelser får et godt og sammenhengende tilbud på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten? I stor grad 10% I noen grad 59% I liten grad 26% Ikke i det hele tatt 5% 23

155 Rapportinformasjon Internrevisjonen Om internrevisjonen i Helse Midt-Norge Internrevisjonen er organisert under styret i Helse Midt-Norge RHF og rapporterer funksjonelt til styrets revisjonsutvalg og administrativt til administrerende direktør i det regionale helseforetaket. Internrevisjonen ble etablert i 2005, og er fra hjemlet i Lov om helseforetak 37a. Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i det regionale helseforetaket og helseforetakene i regionen. Om revisjonsprosjektet Revisjonsperiode: September 2015 februar 2016 Virksomhet: Oppdragsgiver: Styret i Helse Midt-Norge RHF Revisjonsteam Tone Opdahl Mo, revisjonsleder (Internrevisor HMN) Per-Ove Godø, revisor (Internrevisor HMN) Martin Schönbeck, EY (konsulent) Tove Albrektsen, EY (konsulent) Kontaktpersoner Internrevisjonen: Internrevisor Tone Opdahl Mo Helse Møre og Romsdal HF: Samhandlingssjef Britt Valderhaug Tyrholm Kvalitetssikrer: Jørgen Midtlyng 24

156 Internrevisjonen Internrevisjonsrapport Helse Nord-Trøndelag HF Samhandlingsreformen Stjørdal, 15. november 2016

157 1. Innledning INNHOLD 1. Innledning Bakgrunn og formål 1.2 Om samhandlingsreformen 1.3 Revisjonskriterier 1.4 Omfang og metode 2. Sammendrag Funn og vurderinger Rammeverk for samhandling 3.2 Samhandling i pasientforløpet 3.3 Oppfølging og forbedring 4. Anbefalinger..15 Vedlegg Resultater spørreundersøkelse fastleger Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF (HMN) bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i helseforetakene og det regionale helseforetaket. Samhandlingsreformen er en av de større reformene i helsetjenesten, og styret anser det som viktig at denne følges opp av internrevisjonen. Det foreliggende prosjektet omfatter samhandling i forbindelse med utskrivning eller overflytting av pasienter mellom helseforetak og kommuner, samt mellom avdelinger internt i helseforetak. Formålet med revisjonen er å undersøke om helseforetakene i regionen har intern styring og kontroll med at pasienter som flyttes mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialistog kommunehelsetjeneste får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Revisjonen blir gjennomført som en undersøkelse av samhandling i ulike faser av behandlingsforløpet til pasienter i psykisk helsevern i utvalgte enheter i de tre helseforetakene Helse Nord-Trøndelag HF, St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF. Denne rapporten omhandler Helse Nord-Trøndelag HF (HNT) og er gjennomført ved Psykiatrisk klinikk avdeling Namsos. Rapportinformasjon...24 Rapporten er oversendt til: Adm. direktør Torbjørn Aas Styret i Helse Nord-Trøndelag v/ styreleder Styrets revisjonsutvalg HMN 2

158 1.2 Om samhandlingsreformen Samhandlingsreformen er en av de større reformene i helsetjenesten, og skal som en av flere målsettinger sikre mer helhetlige og koordinerte tjenester til brukere av helsetjenesten. Samhandlingsreformen «Rett behandling på rett sted til rett tid» 1 legger opp til at oppgaver som tidligere har vært ivaretatt av spesialisthelsetjenesten, over tid skal overføres til kommunene. Spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at den bruker sin spisskompetanse mer effektivt, mens kommunene i større grad skal håndtere pasientgrupper med sammensatte lidelser («gråsonepasienter»), herunder psykisk syke, rusavhengige, pasienter med sykelig overvekt og diabetes-, hjertesvikt-og KOLS-pasienter. Fra er en rekke juridiske, økonomiske, faglige og organisatoriske virkemidler gradvis innført. Disse skal over tid bidra til en nødvendig kurskorrigering for kommunene, helseforetakene og utdanningsinstitusjonene i retning bedre folkehelse og et mer effektivt helsevesen med høyere kvalitet. Samhandlingsreformen innføres med flere målsettinger: 1. Økt satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid 2. Dempet vekst i bruk av sykehustjenester ved at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten 3. Mer helhetlige og koordinerte tjenester til brukere av helsetjenesten 4. Sikre en bærekraftig utvikling av helsesektoren gjennom å bidra til effektiv bruk av ressursene Mange pasienter med sammensatte lidelser har behov for et tilbud av tjenester fra flere tjenesteytere, i ulike deler av tjenesten eller på ulike nivåer. I en slik situasjon er det ofte ikke tilstrekkelig at tjenesteyterne yter gode helse-og omsorgstjenester innenfor hver sine fagområder. Skal pasienten få oppfylt sitt behov på en forsvarlig og tilfredsstillende måte, vil det være nødvendig å koordinere tjenestene gjennom samhandling mellom tjenesteyterne. Koordinering stiller krav til helse-og omsorgstjenestene, og mest krevende synes det å være når samhandlingen må skje på tvers av forvaltningsnivåene mellom kommunen og et helseforetak. I mange tilfeller blir behandlingsresultatet dårligere og pasienten får ikke den helsegevinsten som en tilstrekkelig koordinert helse-og omsorgstjeneste kunne gitt. Ett av de viktige målene med samhandlingsreformen er derfor å få til tilstrekkelig samhandling om å gjennomføre gode pasientforløp. 1. Stortingsmelding nr. 47 ( ) 3

159 1.3 Revisjonskriterier Ved gjennomføring av revisjonen er det tatt utgangspunkt i målsetting for samhandlingsreformen, relevante lover og forskrifter, samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og kommuner, samt helseforetakets interne styrende dokumenter. I tillegg er det tatt hensyn til relevante nasjonale veiledere og anbefalinger på området. Lovgrunnlag Samhandlingsreformen er forankret i Folkehelseloven, Helse-og omsorgsloven og Spesialisthelsetjenesteloven. Andre relevante lover og forskrifter på området er Forskrift om internkontroll i helse-og omsorgstjenesten, Pasient-og brukerrettighetsloven, samt Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Samarbeidsavtaler Helse Nord-Trøndelag HF har etablert samarbeidsavtaler med kommunene innenfor sitt ansvarsområde. Disse skal fremme samhandlingen ved å konkretisere oppgave-og ansvarsfordelingen mellom kommuner og helseforetak, og etablere gode samarbeidsrutiner. Interne styringsdokumenter Helse Nord-Trøndelag HF har utviklet en del interne styringsdokumenter på området. Disse finnes i form av strategier, prosedyrer og retningslinjer mv. Samarbeidsavtaler Veiledere og anbefalinger Det finnes en rekke relevante nasjonale veiledere og anbefalinger på området, herunder DPSveilederen 1 og anbefalingene fra Nasjonal strategigruppe II for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Noen revisjonskriterier er utledet fra disse. Strategier Prosedyrer Retningslinjer 1. «Distriktspsykiatriske sentre med blikket vendt mot kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen», Sosial- og helsedirektoratet,

160 1.4 Omfang og metode Revisjonen har undersøkt om helseforetaket har intern styring og kontroll med at pasienter innen psykisk helsevern som flyttes mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjeneste får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Problemstillingen er delt opp i tre hovedspørsmål, som besvares basert på et pasientcase, dokumentgjennomgang, intervjuer i helseforetaket og kommuner, og en spørreundersøkelse blant fastleger. Revisjonen er gjennomført ved Psykiatrisk klinikk avdeling Namsos. Sentrale problemstillinger i revisjonen Rammeverk for samhandling Har helseforetakene etablert et godt rammeverk for samhandling mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjenesten? Samhandling i pasientforløpet I hvilken grad samhandler ulike avdelinger i helseforetak og spesialistog kommunehelsetjenesten slik at pasienter får helhetlige og sammenhengende helsetjenester? Samhandling ved henvisning og innleggelse Samhandling ved intern overflytting Samhandling ved utskrivning og oppfølging Oppfølging og forbedring Har helseforetakene en velfungerende struktur for rapportering, oppfølging og forbedring av samhandling? Case Revisjonen har brukt et eksempel på en pasient med en alvorlig psykisk lidelse, som til vanlig mottar tjenester fra kommunens psykiske helsetjeneste. Som utgangspunkt for revisjonen beskrives et forløp hvor han på grunn av forverret psykisk helse har behov for innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Dette casetrepresenterer en «vanlig» pasient som trenger tjenester fra både kommune-og spesialisthelsetjeneste og som overflyttes mellom ulike seksjoner og nivåer i et behandlingsløp. Caseter anvendt som grunnlag for å identifisere hvilke systemer som er etablert for å sikre samhandling, samt i hvilke områder og faser av pasientforløpet det er risiko for brudd i samhandlingen. Dokumentgjennomgang Det er innhentet relevant dokumentasjon som er gjennomgått og analysert. Dette inkluderer helseforetakets interne styrende dokumenter på området (herunder strategier, prosedyrer og retningslinjer), samt samarbeidsavtalene mellom helseforetaket og kommuner. Intervjuer Det er gjennomført intervju i grupper med et utvalg ansatte fra seksjon akutt/allmenn og seksjon psykoser ved Avdeling Namsos. I tillegg er det gjennomført individuelle intervjuer med samhandlingssjef, praksiskonsulent, brukerrepresentant og ledere på alle nivå (seksjon, avdeling, klinikk og helseforetak). Det er også gjennomført intervjuer med ansatte i tre kommuner i helseforetakets ansvarsområde (Namsos, Vikna og Nærøy) for å innhente supplerende opplysninger. Kommunene har selv valgt ut relevante personer til disse intervjuene. Totalt 17 personer er intervjuet i helseforetaket, og 10 personer i kommunene. Spørreundersøkelse Det er gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg fastleger i helseforetakets ansvarsområde. Spørreundersøkelsen er avgrenset til fastlegers erfaring med samarbeidet med spesialisthelsetjenesten ved inn-og utskriving samt veiledning innen psykisk helsevern og bruk av meldesystem for uønskede hendelser. Totalt har 20 av 37 forespurte fastleger besvart spørreundersøkelsen, det vil si 54 % av utvalget. Resultatene fra spørreundersøkelsen er brukt for å supplere opplysningene fra intervjuene i helseforetaket og kommunene. Resultater fra undersøkelsen blant fastleger er vedlagt rapporten. Utkast til rapport er sendt til helseforetaket for faktaverifikasjon, og det er gjennomført et møte med ledelsen i klinikken hvor funn ble diskutert, før endelig ferdigstillelse. 5

161 2. Sammendrag 6

162 2. Sammendrag Nedenfor gis et sammendrag som oppsummerer funn i de tre hovedproblemstillingene i revisjonen: 1) Rammeverk for samhandling, 2) Samhandling i pasientforløpet og 3) Oppfølging og forbedring. Rammeverk for samhandling Helseforetaket har etablert et godt rammeverk for samhandling mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjenesten. Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler og gjennomføres møter hvor aktuelle temaer blir drøftet på tvers av forvaltningsnivåene. Foretaket har utarbeidet prosedyrer som beskriver ansvar, myndighet og rutiner for samarbeid og informasjonsutveksling i de ulike fasene i et pasientforløp. Brukermedvirkning synes godt ivaretatt på strukturelt nivå. Det er gode eksempler på at veiledning gis og fungerer godt, men det ser ut til å være et potensiale for bedre avklaring av behov og bedre samarbeid rundt gjennomføring av veiledning. Samhandling i pasientforløpet Det er noe varierende erfaringer med samhandlingen rundt henvisning og innleggelse av pasienter. Praksisen for kommunikasjon og samarbeid mellom fastlege, kommune og sykehus kan forbedres, selv om det også er gode eksempler på at dette fungerer godt. Det er tatt i bruk e-meldinger, men kommunene etterspør raskere tilbakemeldinger. Det er etablert rutiner for å ivareta pasientenes somatiske helsetjenester mens de er innlagt i psykiatriske enheter. Kommunikasjon og samarbeid ved intern overflytting mellom enheter synes å fungere godt. Det er etablert flere daglige møtepunkt for personalet for å avklare behandlingstilbud og pasientflyt, og det er også etablert koordinatorfunksjoner som synes å bidra til oversikt og flyt. Det er en bevissthet om tett samarbeid og involvering av pasientene for å lette forflytning av mellom enheter. Det arbeides med å bevisstgjøre personalet om felles ansvar for pasientene og god bruk av avdelingens kapasitet. Det er utarbeidet prosedyrer som skal sikre at kommunen får beskjed om planlagt utskrivning på et tidlig tidspunkt, og at opplysninger som formidles til kommunen er fullstendige og korrekte. Vårt inntrykk er at prosedyrene ikke alltid etterleves. Det er et potensial for bedre og raskere kommunikasjon mellom spesialisthelsetjeneste og kommuner gjennom systemet for e-meldinger. Det er etablert et system for samarbeid rundt utskrivning av pasienter gjennom utskrivningsmøter og fleksibelt samarbeid med ambulerende virksomhet og besøk som skal lette overgang mellom nivå. Individuell plan brukes i liten grad som et samhandlingsverktøy, men ansvarsgrupper brukes i stor grad og synes å fungere godt. Oppfølging og forbedring Helse Nord-Trøndelag HF arbeider aktivt med å forbedre samhandling innen psykisk helse, både internt og mot kommunene. Det er et potensial for å jobbe mer systematisk med forbedringsarbeid basert på uønskede hendelser. Dette fordrer at helseforetaket og kommunene aktivt bruker avvikssystemet til å melde inn uønskede hendelser på samhandlingsområdet.

163 3. Funn og vurderinger 8

164 3.1 Rammeverk for samhandling (1:2) Helseforetaket har etablert et godt rammeverk for samhandling mellom ulike avdelinger i helseforetaket og mellom spesialistog kommunehelsetjenesten. Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler og gjennomføres møter hvor aktuelle temaer blir drøftet på tvers av forvaltningsnivåene. Virksomhetsplan for samhandlingsavdelingen Organisering Psykiatrisk klinikk er organisert i seks avdelinger (Avdeling Namsos, Avdeling rus-og avhengighet, Avdeling poliklinikk Levanger, Avdeling Døgn Levanger, Avdeling regionalt kompetansesenter for spiseforstyrrelser (RKSF) og Avdeling DPS Stjørdal), med i alt 18 seksjoner. Ambulante funksjoner og DPS-funksjoner ivaretas av de ansatte i sykehusavdelingen. Hver klinikk har en samhandlingskoordinator som inngår i et nettverk som møtes månedlig. På postnivå er det driftskoordinatorer som har ansvar for daglig drift og pasientflyt på henholdsvis sengepost og poliklinikker. De har faste møtepunkter med klinikere internt og med andre koordinatorer på tvers av postene. Overordnet struktur for samhandling Foretaket har utarbeidet et strategidokument for perioden hvor samhandling er ett av fem målområder. Foretaket utviklet i 2010 i samarbeid med kommunene en felles strategi for samhandling mellom kommunene og foretaket. Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og hver enkelt kommune i Nord-Trøndelag. Avtalene er kjent på alle nivåer. Det er etablert en fungerende samhandlingsstruktur mellom kommunene og helseforetaket med politisk samarbeidsutvalg (PSU) og administrativt samhandlingsutvalg (ASU), samt fagråd som ivaretar tjenesteavtalene. Denne strukturen har vært brukt aktivt for å realisere målene i samhandlingsreformen. ASU arbeider for å gjennomføre samhandlingsreformen og beskrives som et aktivt samarbeidsforum. Samhandlingssidene som er felles for foretaket og kommunene er en viktig kommunikasjonsplattform for arbeidet med reformen. Helseforetaket har etablert en samhandlingsavdeling som skal arbeide for god intern samhandling i helseforetaket og ut mot kommunene i Nord-Trøndelag og andre samarbeidsparter. Avdelingen ledes av samhandlingssjef, som sitter i ledergruppen i helseforetaket og rapporterer til administrerende direktør. Samhandlingsavdelingen sorterer og videresender avviksmeldinger på samhandlingsområdet til den enkelte klinikk. I tråd med samarbeidsavtalen er det opprettet 60 % stilling for praksiskonsulenter, fordelt på 3 personer (en i Namsos, to i Levanger). De arbeider inn mot hele helseforetaket og skal bidra i sykehusets arbeid med utvikling av samhandling mellom alle de ulike klinikkene og kommunene. Samhandlingsavdelingen har en virksomhetsplan som definerer målsettinger for avdelingens arbeid, som er å bidra til god intern samhandling i Helse Nord-Trøndelag og Helse Midt-Norge, god samhandling med kommuner og andre samhandlingspartnere, og å følge opp samhandlingsreformen og samarbeidsavtalene med kommunene. Ut over dette er det etablert ulike samarbeidsfora hvor fagpersoner og/eller ledere møtes for å diskutere problemstillinger av faglig art eller drøfte forhold knyttet til samarbeid og samhandling. 9

165 3.1 Rammeverk for samhandling (2:2) Foretaket har utarbeidet prosedyrer som beskriver ansvar, myndighet og rutiner for samarbeid og informasjonsutveksling i de ulike fasene i et pasientforløp. Brukermedvirkning synes godt ivaretatt på strukturelt nivå. Det er gode eksempler på at veiledning gis og fungerer godt, men det ser ut til å være et potensiale for bedre avklaring av behov og bedre samarbeid rundt gjennomføring av veiledning. Fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver Det er utarbeidet prosedyrer som beskriver ansvar, myndighet og rutiner for samarbeid og utveksling av informasjon i forbindelse med henvisning, innleggelse, overføring av pasienter mellom enheter og utskrivning til kommune. I intervju kommer det frem at prosedyrene i noe varierende grad blir brukt, men personellet virker kjent med sin rolle og sitt ansvarsområde. Det er utviklet et psykoseforløp i henhold til en regional mal i en gruppe med representanter fra kommune og spesialisthelsetjeneste. Forløpet er godt kjent i seksjonene. Brukermedvirkning Foretaket har etablert brukerutvalg i tråd med gjeldende bestemmelser. Brukermedvirkning i psykiatrisk klinikk ivaretas ved at en brukerrepresentant fra brukerutvalget eller en av brukerorganisasjonene deltar i råd og utvalg og i prosjekter som skal forbedre organisasjon og samhandling. Illustrasjon av psykoseforløp Veiledning overfor kommunene Klinikken tilbyr veiledning til kommunene, og arbeider for å bidra til å øke kompetansen i kommunene i henhold til veiledningsplikten. Det er utarbeidet en mal for veiledningsavtale som spesifiserer omfang og innhold i veiledningen. Det påpekes fra sykehusets side at det er behov for et bedre samarbeid omkring veiledning. Kommunene oppgir at veiledning er viktig for dem, og peker på eksempler på at veiledning har bidratt til å bygge opp kompetanse i kommunen. Det oppgis også et godt samarbeid med poliklinikken i Kolvereid. Kommunene oppgir et behov for veiledere med høyere kompetanse enn dem selv, men erfarer at dette kan være vanskelig å få til. De uttrykker at det er etablert gode veiledningsrelasjoner i oppfølging av enkeltpasienter, men det er et ønske om mer generell veiledning, for eksempel i boliger. 65 % av fastlegene som har besvart spørreundersøkelsen gir uttrykk for at de som regel får snakke med psykiater eller psykologspesialist når de mener det er nødvendig, og 50 % oppgir at de oppfatter klinikk for psykisk helsevern som tilgjengelig for råd og veiledning. 10

166 3.2 Samhandling i pasientforløpet henvisning og innleggelse Det er noe varierende erfaringer med samhandlingen rundt henvisning og innleggelse av pasienter. Praksisen for kommunikasjon og samarbeid mellom fastlege, kommune og sykehus kan forbedres, selv om det også er gode eksempler på at dette fungerer godt. Det er tatt i bruk e-meldinger, men kommunene etterspør raskere tilbakemeldinger. Det er etablert rutiner for å ivareta pasientenes somatiske helsetjenester mens de er innlagt i psykiatriske enheter. Henvisning og innleggelse Intern overflytting Utskrivning og oppfølging Samhandling ved henvisning Henvendelser om akuttinnleggelser går i all hovedsak til vaktlegeenheten ved psykiatrisk klinikk. Henvendelser tas imot av forvakt (turnuslege eller LIS-lege), som ved behov konfererer med bakvakt om vurdering av innleggelse. Vanligvis tas pasienten inn til en vurderingssamtale. Det er fokus på å finne alternativer til innleggelse. Hvis henvendelsen gjelder en kjent pasient (som følges opp i poliklinikken) kan fastlege eller psykisk helsetjeneste i kommunen henvende seg direkte til behandler. Skriftlige henvisninger kan ha varierende kvalitet. Spesielt fra legevakt (etter kl16) kan de være mangelfulle. Avdelingen ringer da opp for å få supplerende opplysninger. Telefonkontakt beskrives som viktig i forbindelse med akuttinnleggelser. Samarbeidet med kommunen ved henvisning/vurdering av innleggelse beskrives av akuttenheten som godt. Det oppgis at kommunen ofte tar kontakt for å drøfte pasienter ved bekymringer i tidlig fase av sykdomsutvikling. Kommuner og fastleger har varierende erfaringer med samarbeidet med sykehuset ved behov for innleggelse. 40 % av fastlegene som har besvart spørreundersøkelsen oppgir at de er fornøyd med samarbeidet med sykehuset rundt innleggelse. Det kan oppleves som vanskelig å få innlagt pasienter som kommune eller fastlege mener har behov for det. Mange fastleger beskriver kommunikasjonen med sykehuset som tidkrevende. Kommuner ønsker at deres kunnskap i større grad blir tatt i betraktning ved vurdering av innleggelse av pasienter de følger opp i det daglige. Samhandling ved innleggelse Innleggende seksjon skal sende elektronisk melding om innleggelse til pasientens hjemkommune dersom pasienten mottar kommunale helsetjenester. Kommunen skal svare med elektronisk innleggelsesrapport innen 4 timer. Det oppgis at det sendes elektronisk melding til kommunen og ofte tas telefonisk kontakt i tillegg, blant annet ved behov for ytterligere informasjon eller avklaring. Bruk av elektroniske meldinger beskrives av sykehuset som en stor forbedring av informasjonsutveksling med kommunene, hvor kontakt og informasjon dokumenteres i begge journaler. I intervjuene med kommunene oppgis at elektronisk kommunikasjon rundt innleggelse er mangelfull, og ofte kommer sent. Når det gjelder innleggelse av pasienter som kommunen følger tett, beskriver kommunene i hovedsak god kommunikasjon rundt innleggelse. Ved innleggelse kartlegges hvilke kommunale tilbud pasienten har, samt nettverk mm, hvis det ikke er kjent. Dialogen med kommunen beskrives som god. Pasienten kan noen ganger også være med på kommunale tilbud mens han/hun er innlagt. Avdelingen er bevisst på å ikke overta kommunens oppgaver. Alle pasienter som legges inn blir undersøkt av lege, enten av legen som er på vakt ved innleggelse eller dagen etter. Det er etablert rutiner for oppfølging av somatisk tilstand i løpet av oppholdet. Det sendes interne henvisninger til somatikk ved behov for oppfølging derfra. Ved omfattende somatiske problemstillinger kan pasienten bli lagt inn på somatisk avdeling med støtte fra psykiatrisk personale. 11

167 3.2 Samhandling i pasientforløpet intern overflytting Kommunikasjon og samarbeid ved intern overflytting mellom enheter synes å fungere godt. Det er etablert flere daglige møtepunkt for personalet for å avklare behandlingstilbud og pasientflyt, og det er også etablert koordinatorfunksjoner som synes å bidra til oversikt og flyt. Det er en bevissthet om tett samarbeid og involvering av pasientene for å lette forflytning mellom enheter. Det arbeides med å bevisstgjøre personalet om felles ansvar for pasientene og god bruk av avdelingens kapasitet. Henvisning og innleggelse Intern overflytting Utskrivning og oppfølging Kommunikasjon og samarbeid ved intern overflytting Innlagte pasienter får et behandlingsteam, som består av pasientansvarlig behandler på sengepost og to miljøterapeuter. Behandlingsteamet planlegger forløpet til pasienten. Ved overflytting mellom seksjoner får pasienten et nytt behandlingsteam. Det utarbeides behandlingsplan for pasienter i psykoseposten. I akuttposten gjøres dette kun ved langvarige pasientopphold, og for kortvarige opphold utarbeides mål, som f.eksoverføring til psykosepost. Det beskrives som viktig at pasientene involveres i utarbeidelsen av behandlingsplaner. Det er etablert rutiner for samarbeid og informasjonsutveksling rundt overflytting av pasienter mellom poster/seksjoner i avdelingen. Overlege på akuttposten diskuterer medisinering for psykosepasienter med psykoseseksjon ved innleggelse. Psykoseseksjon blir koblet inn tidlig i forløpet, og pasienten kan få behandler derfra før overflyttingen. Pasienten kan også besøke psykoseseksjonen før overføring for å lage en myk overgang. Ved overgangen fra akuttposten til psykoseseksjon avklarer overlegene overflytting i fellesskap. Pasienter som er godt kjent og som har behandler på psykoseseksjon fra før, kan overføres raskt. Ved overføring blir en sykepleier fra akuttposten med og gir rapport til psykoseposten. Behandler skriver overflyttingsnotat. Alle leger i vakt deltar i vaktoverleveringsmøte kl8 og kl16, for oversikt, vurdering av pasientflyt mm. Det har vært arbeidet med bevisstgjøring av at avdelingene har et felles ansvar for å gi pasienten et behandlingstilbud. Utnyttelse av kapasiteten i avdelingen beskrives som god. Akuttposten kan av og til ha problemer med overbelegg. Avdelingen beskriver at det er en dialog med kommunen underveis i pasientoppholdet. Kommunene gir uttrykk for at de har relativt tett kontakt med avdelingen underveis i et pasientopphold for pasienter som mottar kommunale tjenester. Overføringer til psykosepost gjøres i hovedsak når pasienten vurderes som klar for det. Det oppgis at kapasitet i avdelingen sjelden er årsak til utskrivning. Det kan skje at pasienter blir lenger på akuttposten fordi det ikke er plass på psykoseposten. Koordinatorfunksjon Det er opprettet funksjon for pasientansvarlig behandler (PAB) uten diagnostikkoppgaver som ivaretar funksjon som koordinator (ref. 2-5a i Spesialisthelsetjenesteloven). I hver seksjon er det samme behandler på sengepost og poliklinikk. Pasienten får en ny PAB ved overflytting til annen seksjon. 12

168 3.2 Samhandling i pasientforløpet utskrivning og oppfølging Det er utarbeidet prosedyrer som skal sikre at kommunen får beskjed om planlagt utskrivning på et tidlig tidspunkt, og at opplysninger som formidles til kommunen er fullstendige og korrekte. Vårt inntrykk er at prosedyrene ikke alltid etterleves. Det er et potensial for bedre og raskere kommunikasjon mellom spesialisthelsetjeneste og kommuner gjennom systemet for e-meldinger. Det er etablert et system for samarbeid rundt utskrivning av pasienter gjennom utskrivningsmøter og fleksibelt samarbeid med ambulerende virksomhet og besøk som skal lette overgang mellom nivå. Individuell plan brukes i liten grad som et samhandlingsverktøy, men ansvarsgrupper brukes i stor grad og synes å fungere godt. Henvisning og innleggelse Intern overflytting Utskrivning og oppfølging Kommunikasjon ved utskrivning Sykehuset skal sende e-melding til kommunen med varsel om planlagt utskriving inntil 7 dager i forveien. Kommunene påpeker at de får varsel om planlagt utskrivning, men at det kan komme kort tid før pasienten skrives ut. Dette er spesielt utfordrende når pasienter skrives ut på fredag og trenger umiddelbar oppfølging fra kommunen. Pasienter med store behov, og som har omfattende tjenester fra kommunen, har ofte kjent utskrivningsdato i god tid før utskrivning. Det oppgis at seksjonene diskuterer kommunale tilbud med kommunen før utskrivning. Kommunen blir ofte invitert til et utskrivningsmøte, spesielt ved pasienter med behov for omfattende tjenester. Behandler skriver utskrivningsnotat i journal, og det skrives også en miljøterapeutisk rapport. Det oppgis at skriftlig orientering sendes med pasienten ved utskrivning, og sendes også til fastlege og kommune. Fra kommunene påpekes det at dokumentasjon ved utskrivning kan være mangelfull. Hvis ytterligere informasjon etterspørres henvises det til taushetsplikten. Tjenester etter utskrivning Ved store endringer i kommunale tilbud (f.eks. ny bolig) kan det ta lang tid å få skrevet ut pasienten. Avdelingen holder pasienter lenger på sengepost hvis kommunen ikke har et tilbud. Psykoseposten gir ambulante tjenester i en periode etter utskrivning for å bidra til en smidig overgang for pasienten. Det hender også at ansatte i kommunen er på besøk i sykehuset før pasienten skrives ut. Det kan være ulike oppfatninger mellom avdelingen og kommunen om pasienten er frisk nok til å bli skrevet ut og hvilket tilbud pasienten trenger fra kommunen i den videre oppfølgingen. Kommunene kan i noen sammenhenger oppleve at spesialisthelsetjenesten «bestiller» tjenester fra dem og dermed skaper urealistiske forventninger hos pasienter og pårørende. Kommunene ønsker å gjøre en selvstendig vurdering av tildeling av kommunale tjenester. Individuell plan Psykoseseksjonen har rutine for å spørre om pasienter har individuell plan, men oppgir at planene kan brukes mer aktivt. Det er gode erfaringer med planen ved aktiv bruk. Det fremheves at pasientene stort sett takker ja til å få individuell plan hvis de får god informasjon om planen. Kommuner påpeker at individuell plan i relativt liten grad er tatt i bruk. Ansvarsgrupper brukes i stor grad som koordineringsverktøy for pasienter med omfattende behov for tjenester, og beskrives av kommunene som et godt samhandlingsverktøy. Spesialisthelsetjenesten er med i ansvarsgrupper ved behov. 13

169 3.3 Oppfølging og forbedring Helse Nord-Trøndelag HF arbeider aktivt med å forbedre samhandling innen psykisk helse, både internt og mot kommunene. Det er et potensial for å jobbe mer systematisk med forbedringsarbeid basert på uønskede hendelser. Dette fordrer at helseforetaket og kommunene aktivt bruker avvikssystemet til å melde inn uønskede hendelser på samhandlingsområdet. Illustrasjon av systematisk forbedringsarbeid Oversikt og rapportering Ledere på ulike nivå synes å ha god oversikt over styrker og svakheter på samhandlingsområdet, både internt i spesialisthelsetjenesten og mot kommunene. Samhandling er ikke definert som et eget tema i den ordinære ledelsesrapporteringen, men utfordringer og enkeltsaker som krever oppmerksomhet fra ledelsen tas opp ved behov. Ledelsen i helseforetaket retter stor oppmerksomhet mot samhandling. Administrerende direktør og samhandlingssjef gjennomfører i 2016 besøk i alle kommuner i fylket for blant annet å snakke om samarbeidet mellom foretaket og kommunene. Forbedringstiltak Det er utviklet en virksomhetsplan for samhandlingsavdelingen som inneholder en del tiltak av kontinuerlig karakter samt tiltak som gjelder det enkelte år. Planen beskriver tiltak knyttet til målsettingene om å bidra til god intern og ekstern samhandling i Helse Nord-Trøndelag og Helse Midt-Norge og kommunene samt andre aktuelle samarbeidspartnere, og å følge opp samhandlingsreformen og samarbeidsavtalene med kommunene. Avvikssystem Helseforetakets interne avvikssystem brukes i liten grad til å melde avvik om samhandling mellom avdelinger og seksjoner innen psykisk helsevern, og ved hendelser i samhandlingen med kommunene. Det bemerkes at det å melde avvik fryktes å føre til et dårligere samhandlingsklima med kommunene. Ikke alle ansatte er kjent med hvordan de skal melde inn avvik. Noen sier at det var lettere å melde inn avvik internt da det ble gjort på papir. I tråd med samhandlingsavtalen har helseforetaket og kommunene etablert et system for innmelding av avvik. Det er gjennomgående tilbakemeldinger fra helseforetaket og fastleger om at avvikssystemet i liten grad brukes for å melde fra om uønskede hendelser innen samhandling, og det antas stor grad av underrapportering. Enkelte kommuner melder om det samme, mens andre har innarbeidet systematisk bruk av avvikssystemet. Manglende bruk av avvikssystemet gjør det vanskelig å få systematisk kunnskap om hvilke forhold som ikke fungerer i det daglige og å bruke dette som grunnlag for forbedringsarbeid. Det synes imidlertid å være god kjennskap til hvor de viktigste utfordringene ligger sett fra eget ståsted. De hendelser som meldes inn handler først og fremst om kommunikasjon i sammenheng med innleggelse eller utskrivning. Innmeldte saker gis tilbakemelding, men det er uklart om de faktisk fører til forbedring. Det synes som manglende innmelding kommer av en viss ubekvemhet med å melde inn saker og en tradisjon for å ta opp problemet der og da. 14

170 4. Anbefalinger 15

171 4. Anbefalinger Tabellen nedenfor beskriver anbefalinger basert på sentrale funn i revisjonen. Område Tema Anbefaling Rammeverk for samhandling Veiledning Helseforetaket bør ta initiativ overforkommunene til å avklarebehov og rutiner for samarbeid rundt gjennomføring av veiledning. Samhandling i pasientforløpet Oppfølging og forbedring Kommunikasjonog samarbeid ved innleggelse Elektronisk kommunikasjon Individuell plan/andre alternativer Koordinator Avviksmeldinger Helseforetaket bør vurdere om dagens praksisfor samhandling med primærhelsetjenesten ved mottak av akutte henvisninger og vurdering av innleggelse er hensiktsmessig ut fra pasientenes behov for en sammenhengende og helhetlig helsetjeneste på tvers av nivåene. Helseforetaketbør sikre at meldinger om innleggelse sendes kommunen innen etablerte frister og avklare forventninger til utskrivningsmeldinger som sendes kommunene. Helseforetaket bør i fellesskap med kommunene drøfte bruken av individuell plan / eventuelle andre verktøy for samhandling, for å sikre et mest mulig sammenhengende helsetilbud til brukeren. Helseforetaket bør sikre at det opprettes koordinator for pasienter som har behov for og rett til dette, og sikre at ordningen fungerer etter hensikten. Helseforetaket bør sørge for at avvikssystemet blir brukt til å melde inn uønskede hendelser på samhandlingsområdet, som grunnlag for et systematisk forbedringsarbeid.

172 Vedlegg Resultater spørreundersøkelse fastleger 17

173 Innledning På de neste sidene presenteres resultatene fra spørreundersøkelsen som ble sendt til alle fastleger i opptaksområdet til sykehuset i Namsos. Undersøkelsen etterspør erfaringer med samhandling med spesialhelsetjenesten innen psykisk helsevern i Namsos. Vel halvparten av fastlegene som mottok skjemaet har besvart undersøkelsen. Det er mange erfarne fastleger blant respondentene, men ikke alle har like mye erfaring med å henvise pasienter med psykotiske symptomer. E-postinvitasjoner 37 Unike respondenter 20 Svarfrekvens 54 % Figur 1. Antall år respondentene har vært fastlege ved gjeldende praksis Figur 2. Antall ganger legen henviser pasienter med psykotiske symptomer til Psykatrisk klinikk Mer enn 10 år 55% Ukentlig 0% 5-10 år 1-4 år 20% 20% 2-4 ganger i måneden 10% Månedlig 5% Hver 3. måned 10% Under ett år 5% Hver 6.måned 30% En gang i året 45% Sjelden/aldri 0% 18

174 Samarbeid i forbindelse med innleggelser Syv av ti respondenter opplever at det er entydig hvor de skal henvende seg for å vurdere innleggelse av en pasient med psykotiske symptomer. De fleste tar kontakt med vakttelefon psykiatrisk klinikk, og noen tar kontakt med AMK-sentralen. 65 % sier at de får snakke med psykiater eller psykolog hvis de mener det er nødvendig. Over halvparten av respondentene er misfornøyd med samarbeidet i forbindelse med innleggelser. Figur 3. Opplever du at det er entydig hvor du skal henvende deg hvis du vil ha hjelp til å vurdere innleggelse av en pasient med psykotiske symptomer? Figur 4. Hvilken enhet tar du vanligvis kontakt med ved vurdering av innleggelse av en pasient med psykotiske symptomer? Ja 70% AMK-sentralen 15% Nei 30% Vakttelefon psykiatrisk klinikk 85% Figur 5. Får du snakke med psykiater/psykolog hvis du mener det er nødvendig? Figur 6. Hvor fornøyd er du med samarbeidet med denne enheten i forbindelse med innleggelser? Alltid 20% Som regel 45% Av og til 30% Aldri 5% Svært fornøyd 10% Litt fornøyd 30% Litt misfornøyd 40% Svært misfornøyd 20% 19

175 Dialog mellom fastlege og sykehus Respondentene opplever varierende grad av dialog mellom fastlege og sykehus. De vanligste svarene er «av og til» og «aldri», noe som tyder på at dialogen mellom fastlege og sykehus kunne vært bedre. Halvparten av fastlegene opplever at Psykiatrisk klinikk er tilgjengelig for råd og veiledning. Figur 7. Opplever du at det er en dialog mellom fastlege og sykehuset i følgende situasjoner: Du har selv henvist en pasient for innleggelse En pasient på din liste benytter seg av en brukerstyrt seng En pasient på din liste blir innlagt fra legevakt eller poliklinikk Sykehuset etterspør utfyllende informasjon fra deg om en innlagt pasient En pasient er innlagt og du tar kontakt for å gi supplerende informasjon 0% 0% 0% 15% 30% 25% 30% 5% 10% 30% 55% 5% 45% 45% 0% 60% 40% 0% 55% 40% 5% Alltid Som regel Av og til Aldri Uaktuelt 0% 5% 0% Figur 8. Opplever du at Psykiatrisk klinikk er tilgjengelig for råd og veiledning? Alltid 15% Som oftest 35% Sjelden 45% Aldri 0% Vet ikke 5% 20

176 Utskrivning, epikriser og oppfølgning etter utskrivning Respondentene har varierende erfaring med utskrivning, epikriser og oppfølging etter utskriving. Respondentene oppgir at de ikke systematisk får beskjed når en pasient er klar for utskrivning, at informasjonen de får ikke alltid er tilstrekkelig til å kunne følge opp pasienten videre, og at epikrise ikke alltid kommer i tide. En tredjedel har opplevd at medikamentlister som sendes ut ikke er samstemte. Figur 9. Hvilke erfaringer har du med utskrivning, epikriser og oppfølging etter utskrivning for pasienter som kommer fra Psykiatrisk klinikk? Figur 10. Hvordan vil du beskrive informasjonen i epikrisene som du mottar fra Psykiatrisk klinikk om pasienter med psykiske lidelser? Får du beskjed om at pasienten er klar for utskrivning? 0% 10% 45% 45% 0% Informasjonen er tilstrekkelig 0% 70% 30% 0% Mottar du epikrise tilstrekkelig raskt til å følge opp pasienten etter utskrivning fra psykisk helsevern? 0% 40% 45% Synes du at epikrisene fra psykisk helsevern inneholder tilstrekkelige opplysninger om videre oppfølging av pasienten? Får pasienter som trenger det ambulante tjenester fra sykehuset etter utskrivning? 5% 45% 45% 5% 6% Alltid 30% 50% Som regel Av og til Aldri 15% 5% 5% 10% Uaktuelt Informasjonen har god faglig kvalitet Informasjonen er relevant 10% 5% Alltid 45% 40% 50% 40% Som oftest Av og til Figur 11. Har du erfart at det har vært problemer med manglende overensstemmelse mellom medikamentliste i epikrise og medikamentliste i utskrivningsnotat/meldinger som sendes andre kommunale instanser fra psykisk helsevern? 5% 5% Ja 35% Vet ikke 25% Vet ikke Nei 40% 21

177 Rapportering av uønskede hendelser Flertallet av respondentene har aldri meldt fra om en uønsket hendelse i samhandlingen med sykehuset. Blant de som har gjort dette har halvparten brukt avvikssystemet, og de vet ikke om problemet de meldte fra om ble tatt tak i. Tre av fire fastleger vet ikke hvordan de skal bruke avvikssystemet knyttet samhandling med spesialisthelsetjenesten. Figur 12. Har du noen gang meldt fra om en uønsket hendelse i samhandlingen med sykehuset? Figur 14. Opplevde du at problemet du meldte fra om ble tatt tak i? (kun stilt til de som har meldt fra om en uønsket hendelse) Ja 10% Ja 0% Nei 90% Nei 0% Vet ikke 100% Figur 13. Hvordan har du meldt fra om uønskede hendelser ifm samhandling? (kun stilt til de som har meldt fra om en uønsket hendelse) Figur 15. Vet du hvordan du skal bruke avvikssystemet knyttet til samhandling med spesialisthelsetjenesten? Har meldt inn i avvikssystemet 50% Ja 25% Har tatt kontakt direkte og sagt fra 50% Nei 75% 22

178 Helhetsvurdering Oppsummert opplever respondentene i varierende grad at pasienter med alvorlige psykiske lidelser får et godt og sammenhengende tilbud på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten. Figur 16. Alt i alt, opplever du at pasienter med alvorlige psykiske lidelser får et godt og sammenhengende tilbud på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten? I stor grad 15% I noen grad 35% I liten grad 40% Ikke i det hele tatt 10% 23

179 Rapportinformasjon Internrevisjonen Om internrevisjonen i Helse Midt-Norge Internrevisjonen er organisert under styret i Helse Midt-Norge RHF og rapporterer funksjonelt til styrets revisjonsutvalg og administrativt til administrerende direktør i det regionale helseforetaket. Internrevisjonen ble etablert i 2005, og er fra hjemlet i Lov om helseforetak 37a. Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i det regionale helseforetaket og helseforetakene i regionen. Om revisjonsprosjektet Revisjonsperiode: Juni-oktober 2016 Virksomhet: Oppdragsgiver: Styret i Helse Midt-Norge RHF Revisjonsteam Tone Opdahl Mo, revisjonsleder (Internrevisor HMN) Per-Ove Godø, revisor (Internrevisor HMN) Martin Schönbeck, EY (konsulent) Tove Albrektsen, EY (konsulent) Kontaktpersoner Internrevisjonen: Tone Opdahl Mo, internrevisor Helse Nord-Trøndelag HF: Hilde Ranheim, avdelingsleder FFE psykiatrisk klinikk Kvalitetssikrer: Jørgen Midtlyng, internrevisjonssjef 24

180 Internrevisjonen Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Samhandlingsreformen Stjørdal, juli 2016

181 1. Innledning INNHOLD 1. Innledning Bakgrunn og formål 1.2 Om samhandlingsreformen 1.3 Revisjonskriterier 1.4 Omfang og metode 2. Sammendrag Funn og vurderinger Rammeverk for samhandling 3.2 Samhandling i pasientforløpet 3.3 Oppfølging og forbedring 4. Anbefalinger..15 Vedlegg Resultater spørreundersøkelse fastleger Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF (HMN) bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i helseforetakene og det regionale helseforetaket. Samhandlingsreformen er en av de større reformene i helsetjenesten, og styret anser det som viktig at denne følges opp av internrevisjonen. Det foreliggende prosjektet omfatter samhandling i forbindelse med utskrivning eller overflytting av pasienter mellom helseforetak og kommuner, samt mellom avdelinger internt i helseforetak. Formålet med revisjonen er å undersøke om helseforetakene i regionen har intern styring og kontroll med at pasienter som flyttes mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialistog kommunehelsetjeneste får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Revisjonen blir gjennomført som en undersøkelse av samhandling i ulike faser av behandlingsforløpet til pasienter i psykisk helsevern i utvalgte enheter i de tre helseforetakene Helse Nord-Trøndelag HF, St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF. Denne rapporten omhandler St. Olavs Hospital HF. Rapportinformasjon...24 Rapporten er oversendt til: Adm. direktør Nils Kvernmo Styret i St. Olavs Hospital v/ styreleder Styrets revisjonsutvalg HMN 2

182 1.2 Om samhandlingsreformen Samhandlingsreformen er en av de større reformene i helsetjenesten, og skal som som en av flere målsettinger sikre mer helhetlige og koordinerte tjenester til brukere av helsetjenesten. Samhandlingsreformen «Rett behandling på rett sted til rett tid» 1 legger opp til at oppgaver som tidligere har vært ivaretatt av spesialisthelsetjenesten, over tid skal overføres til kommunene. Spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at den bruker sin spisskompetanse mer effektivt, mens kommunene i større grad skal håndtere pasientgrupper med sammensatte lidelser («gråsonepasienter»), herunder psykisk syke, rusavhengige, pasienter med sykelig overvekt og diabetes-, hjertesvikt-og KOLS-pasienter. Fra er en rekke juridiske, økonomiske, faglige og organisatoriske virkemidler gradvis innført. Disse skal over tid bidra til en nødvendig kurskorrigering for kommunene, helseforetakene og utdanningsinstitusjonene i retning bedre folkehelse og et mer effektivt helsevesen med høyere kvalitet. Samhandlingsreformen innføres med flere målsettinger: 1. Økt satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid 2. Dempet vekst i bruk av sykehustjenester ved at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten 3. Mer helhetlige og koordinerte tjenester til brukere av helsetjenesten 4. Sikre en bærekraftig utvikling av helsesektoren gjennom å bidra til effektiv bruk av ressursene Mange pasienter med sammensatte lidelser har behov for et tilbud av tjenester fra flere tjenesteytere, i ulike deler av tjenesten eller på ulike nivåer. I en slik situasjon er det ofte ikke tilstrekkelig at tjenesteyterne yter gode helse-og omsorgstjenester innenfor hver sine fagområder. Skal pasienten få oppfylt sitt behov på en forsvarlig og tilfredsstillende måte, vil det være nødvendig å koordinere tjenestene gjennom samhandling mellom tjenesteyterne. Koordinering stiller krav til helse-og omsorgstjenestene, og mest krevende synes det å være når samhandlingen må skje på tvers av forvaltningsnivåene mellom kommunen og et helseforetak. I mange tilfeller blir behandlingsresultatet dårligere og pasienten får ikke den helsegevinsten som en tilstrekkelig koordinert helse-og omsorgstjeneste kunne gitt. Ett av de viktige målene med samhandlingsreformen er derfor å få til tilstrekkelig samhandling om å gjennomføre gode pasientforløp Stortingsmelding nr. 47 ( )

183 1.3 Revisjonskriterier Ved gjennomføring av revisjonen er det tatt utgangspunkt i målsetting for samhandlingsreformen, relevante lover og forskrifter, samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og kommuner, samt helseforetakets interne styrende dokumenter. I tillegg er det tatt hensyn til relevante nasjonale veiledere og anbefalinger på området. Lovgrunnlag Samhandlingsreformen er forankret i Folkehelseloven, Helse-og omsorgsloven og Spesialisthelsetjenesteloven. Andre relevante lover og forskrifter på området er Forskrift om internkontroll i helse-og omsorgstjenesten, Pasient-og brukerrettighetsloven, samt Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Samarbeidsavtaler St. Olavs Hospital HF har etablert samarbeidsavtaler med kommunene innenfor sitt ansvarsområde. Disse skal fremme samhandlingen ved å konkretisere oppgave-og ansvarsfordelingen mellom kommuner og helseforetak, og etablere gode samarbeidsrutiner. Interne styringsdokumenter St. Olavs Hospital HF har utviklet en del interne styringsdokumenter på området. Disse finnes i form av blant annet strategier, prosedyrer og retningslinjer. Veiledere og anbefalinger Det finnes en rekke relevante nasjonale veiledere og anbefalinger på området, herunder DPSveilederen 1 og anbefalingene fra Nasjonal strategigruppe II for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Noen revisjonskriterier er utledet fra disse. 1. «Distriktspsykiatriske sentre med blikket vendt mot kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen», Sosial- og helsedirektoratet,

184 1.4 Omfang og metode Revisjonen har undersøkt om helseforetaket har intern styring og kontroll med at pasienter innen psykisk helsevern som flyttes mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjeneste får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Problemstillingen er delt opp i tre hovedspørsmål, som besvares basert på et pasientcase, dokumentgjennomgang, intervjuer i helseforetaket og kommuner, og en spørreundersøkelse blant fastleger.revisjonen er gjennomført ved Divisjon psykisk helsevern ved St. Olavs Hospital HF. Sentrale problemstillinger i revisjonen: Rammeverk for samhandling Har helseforetakene etablert et godt rammeverk for samhandling mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjenesten? Samhandling i pasientforløpet I hvilken grad samhandler ulike avdelinger i helseforetak og spesialist-og kommunehelsetjenesten slik at pasienter får helhetlige og sammenhengende helsetjenester? Samhandling ved henvisning og innleggelse Samhandling ved intern overflytting Samhandling ved utskrivning og oppfølging Oppfølging og forbedring Har helseforetakene en velfungerende struktur for rapportering, oppfølging og forbedring av samhandling? Case Revisjonen har brukt et eksempel på en pasient med en alvorlig psykisk lidelse, som til vanlig mottar tjenester fra kommunens psykiske helsetjeneste. Som utgangspunkt for revisjonen beskrives et forløp hvor han på grunn av forverret psykisk helse har behov for innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Dette casetrepresenterer en «vanlig» pasient som trenger tjenester fra både kommune-og spesialisthelsetjeneste og som overflyttes mellom ulike seksjoner og nivåer i et behandlingsløp. Caseter anvendt som grunnlag for å identifisere hvilke systemer som er etablert for å sikre samhandling, og på hvilke områder og i hvilke faser av pasientforløpet det er risiko for brudd i samhandlingen. Dokumentgjennomgang Det er innhentet relevant dokumentasjon som er gjennomgått og analysert. Dette inkluderer helseforetakets interne styrende dokumenter på området (herunder strategier, prosedyrer og retningslinjer), samt samarbeidsavtalene mellom helseforetaket og kommuner. Intervjuer Det er gjennomført intervju i grupper med et utvalg ansatte fra Tiller DPS (døgnenhet, ambulant akutteamog ACT) og avdeling Østmarka (akuttseksjon og spesialpost6). I tillegg er det gjennomført individuelle intervjuer med samhandlingsdirektør, praksiskonsulent, brukerrepresentant og ledere på alle nivå. Det er også gjennomført intervjuer med ansatte i tre kommuner i helseforetakets ansvarsområde (Trondheim, Melhus og Klæbu) for å innhente supplerende opplysninger. Kommunene har selv valgt ut relevante representanter for disse intervjuene. Totalt 24 personer er intervjuet i helseforetaket, og 12 personer i kommunene. Spørreundersøkelse Det er gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg fastleger i helseforetakets ansvarsområde. Spørreundersøkelsen er avgrenset til fastlegers erfaring med samarbeidet med spesialisthelsetjenesten ved inn-og utskriving samt veiledning innen psykisk helsevernog bruk av meldesystem for uønskede hendelser. Totalt har 70 av 188 forespurte fastleger besvart spørreundersøkelsen, det vil si 37 %av utvalget. Resultatene fra spørreundersøkelsen er brukt for å supplere opplysningene fra intervjuene i helseforetaket og kommunene. Resultater fra undersøkelsen blant fastleger er vedlagt rapporten. Utkast til rapport er sendt til helseforetaket for faktaverifikasjon, og det er gjennomført et møte med ledelsen for å presentere og diskutere funn før endelig ferdigstillelse. 5

185 2. Sammendrag 6

186 2. Sammendrag Nedenfor gis et sammendrag som oppsummerer funn i de tre hovedproblemstillingene i revisjonen: 1) Rammeverk for samhandling, 2) Samhandling i pasientforløpet og 3) Oppfølging og forbedring. Rammeverk for samhandling Helseforetaket har etablert en samhandlingsavdeling som bindeledd mellom kommunene og helseforetaket. Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler og det gjennomføres møter hvor aktuelle temaer blir drøftet på tvers av forvaltningsnivåene. Helseforetakets strategi framhever samhandling som et satsingsområde, og divisjon psykisk helsevern planlegger tiltak for å forbedre samhandlingen, herunder utvidet åpningstid for ambulant akutteam (AAT) ved DPS. Det er utformet prosedyrer som skal sikre sammenheng i pasientforløp, avklare ansvar og sikre tilgjengelighet av nødvendige tjenester. Brukermedvirkning ivaretas i ulike råd, utvalg og prosjekter. Samhandling ved henvisning og innleggelse Samhandling om henvisning og innleggelse av pasienter synes å fungere godt. Det synes å være etablert gode rutiner for å registrere og formidle informasjon i overgangen fra kommune til AAT (ambulant akutteam) og videre inn til akuttseksjonen for pasienter som henvises dit. AAT har begrenset åpningstid, og utenom åpningstiden henvises pasienter direkte til akuttseksjonen på Østmarka. Mottakende akuttenhet oppretter en koordinerings-og behandlingsplan som brukes i det videre forløpet. Samhandling ved intern overflytting Samhandlingen ved intern overflytting av pasienter på sykehus, samt ved intern overflytting fra sykehus til DPS, synes å fungere godt. Det er etablert rutiner for å registrere og formidle informasjon i over-gangene mellom avdelingene og enhetene. I tillegg til skriftlig informasjonsutveksling, drøfter avgivende og mottakende avdeling/enhet behandling og tidspunkt for overføring i fellesskap. Etablerte rutiner for forvern bidrar til en god overgang for pasienten. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester får en primærkonktakt der de er innlagt. Samhandling ved utskrivning og oppfølging Samhandlingen omkring utskrivning av pasienter synes å fungere godt. Kommuner får beskjed om planlagt utskrivning på et tidlig tidspunkt, og det er etablert et system for samarbeid gjennom utskrivningsmøter. DPS og kommunen har en dialog for å vurdere tildeling av tjenester etter utskrivning. Individuell plan brukes i liten grad som samhandlingsverktøy. Oppfølging og forbedring Helseforetaket arbeider aktivt med å forbedre samhandling innen psykisk helsevern, både internt og mot kommunene. Det er et potensial for å jobbe mer systematisk med forbedringsarbeid basert på uønskede hendelser. Dette fordrer at helseforetaket og kommunene aktivt bruker avvikssystemet til å melde inn uønskede hendelser på samhandlingsområdet.

187 3. Funn og vurderinger 8

188 3.1 Rammeverk for samhandling (1:2) Helseforetaket har etablert et godt rammeverk for samhandling mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjenesten. Foretaket har etablert en samhandlingsavdeling som bindeledd mellom kommunene og helseforetaket. Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler og gjennomføres møter hvor aktuelle temaer blir drøftet på tvers av forvaltningsnivåene. Samhandlingsavdeling Helseforetaket har etablert en samhandlingsavdeling som skal arbeide for god intern samhandling i helseforetaket og ut mot kommunene i Sør-Trøndelag og andre samarbeidsparter. Avdelingen ledes av samhandlingsdirektøren, som sitter i ledergruppen i helseforetaket og rapporterer til administrerende direktør. Samhandlingsavdelingen skal være et bindeledd mellom kommunene og helseforetaket, og blant annet følge opp arbeidet med å konkretisere samarbeidsavtalene og lage handlingsplaner. Samhandlingsavdelingen har funksjonen koordinerende enhet i foretaket, jfr spesialisthelsetjenesteloven 2-5 b. Helseforetaket har opprettet en praksiskonsulentordning med fire praksiskonsulenter, der én er tilknyttet DPS. Ordningen har som mål å styrke samarbeidet mellom første-og andrelinjetjenesten i helsevesenet. Hovedoppgaven er å identifisere og løse utfordringer knyttet til overgangen mellom kommunehelsetjeneste og sykehus. Praksiskonsulentene jobber for gode pasientforløp. Samarbeidsavtale mellom helseforetak og kommune Samarbeidsavtaler og -møter Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og hver enkelt kommune i Sør- Trøndelag. Avtalene er revidert pr april 2016 og samtidig er det utarbeidet retningslinjer som blant annet beskriver ansvars-og rollefordeling, partenes informasjons -og veiledningsansvar, finansiering og organisering. Elektronisk kommunikasjon er grunnleggende ifølge den reviderte avtalen. Den konkretiserer samarbeid om pasientforløp og informasjonsutveksling mellom helseforetak og kommune rundt inn-og utskriving. Det er etablert en fungerende samhandlingsstruktur mellom kommunene og helseforetaket med politisk samarbeidsutvalg, administrativt samhandlingsutvalg og faglige samarbeidsutvalg. Innen psykisk helsevern er det etablert et eget faglig samarbeidsutvalg for hvert DPS. Det gjennomføres i tråd med samarbeidsavtalen dialogmøter mellom ledelse og relevante fagpersoner i helseforetaket og kommunene. Organisering Divisjon psykisk helsevern er organisert i sju avdelinger med underliggende enheter. Det er tre avdelinger for distriktspsykiatri (Tiller DPS, Nidaros DPS og Orkdal DPS som betjener hver sin del av Sør-Trøndelag fylke), en avdeling for sykehuspsykiatri (Østmarka), en regional avdeling for sikkerhetspsykiatri (Brøset), en avdeling for barne- og ungdomspsykiatri og en avdeling for forskning og utvikling. 9

189 3.1 Rammeverk for samhandling (2:2) Helseforetakets strategi «Fremragende behandling» framhever samhandling som et satsingsområde, og divisjon psykisk helsevern planlegger tiltak for å forbedre samhandlingen, herunder utvidet åpningstid for ambulant akutteam (AAT) ved DPS. Det er utformet prosedyrer som skal sikre sammenheng i pasientforløpet, avklare ansvar og sikre tilgjengelighet av nødvendige tjenester. Brukermedvirkning synes å ivaretas i ulike råd, utvalg og prosjekter. Kommuner og fastleger er overveiende godt fornøyde med tilgang på veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Strategidokument Strategi Helseforetakets strategi «Fremragende behandling» framhever samhandling som et satsingsområde. Ifølge strategien skal St. Olavs Hospital blant annet bidra til å utvikle et sammenhengende helsetilbud mellom kommuner og sykehus i hele regionen, og i øvrige deler av spesialisthelsetjenesten. St. Olavs Hospital skal ta et spesielt ansvar for å utvikle og implementere standardiserte pasientforløp sammen med kommunehelsetjenesten og de øvrige sykehusene i regionen. Målet er at pasientene opplever én helsetjeneste som kommuniserer godt og deler informasjon på tvers av nivåene. Divisjon psykisk helsevern har definert tre satsingsområder for perioden fremover: utvidet åpningstid for ambulant akutteam, etablering av et poliklinisk tilbud for spiseforstyrrelser og etablering av et korttidstilbud for unge voksne. Brukermedvirkning Helseforetaket har etablert et eget brukerutvalg for psykisk helsevern som møtes månedlig. Brukermedvirkning på systemnivå ivaretas ved at en brukerrepresentant deltar i sentrale råd og utvalg og i prosjekter som skal forbedre organisasjon og samhandling. Brukermedvirkning på systemnivå synes gjennom dette å være godt ivaretatt. Prosedyrer Det er utarbeidet flere prosedyrer som skal sikre god sammenheng i pasientforløpet for pasienter i psykisk helsevern. Prosedyrer beskriver samhandling med kommunen om inn-og utskrivning og tilbakemelding til fastlege, og «tilgang til 11-timen på AAT» som sikrer tilgang til spesialistvurdering for pasienter som har vært på legevakt. Det finnes også prosedyrer som beskriver standardisert forløp for psykosepasienter og opprettelse av koordinator, samt avtale om overføring av pasienter fra Østmarka til DPS. Det er også prosedyrer om avviksmeldinger til kommunehelsetjenesten og om individuell plan. Veiledning overfor kommunene DPS tilbyr veiledning til kommunene, og forsøker å bidra til å øke kompetansen i kommunene, i henhold til DPSenes veiledningsplikt. Kommunene oppgir jevnt over gode erfaringer med veiledning fra DPS, men at det kan være vanskelig å få veiledning i forhold til enkeltpasienter som ikke har egen behandler. 80 % av fastlegene som har besvart spørreundersøkelsen gir uttrykk for at de alltid eller som oftest får snakke med psykiater eller psykologspesialist når de mener det er nødvendig, og at Divisjon psykisk helsevern er tilgjengelig for råd og veiledning. 10

190 3.2 Samhandling i pasientforløpet henvisning og innleggelse Samhandling omkring henvisning og innleggelse av pasienter synes å fungere godt. Det er etablert gode rutiner for å registrere og formidle informasjon i overgangen fra kommune til ambulant akutteam(aat) og videre inn til akuttseksjonen for pasienter som henvises dit innenfor åpningstiden til AAT. AAT har imidlertid begrenset åpningstid, og utenom åpningstiden henvises pasienter direkte til akuttseksjonen på Østmarka. Akuttseksjonen oppretter en koordinerings-og behandlingsplan som skal brukes i det videre forløpet. Henvisning og innleggelse Intern overflytting Utskrivning og oppfølging Samhandling ved henvisning Ved behov for vurdering av frivillig innleggelse i en akutt situasjon innenfor åpningstiden (ma-fr 8-15) til AAT henviser pasientens fastlege telefonisk til AAT, som har ansvar for å vurdere henvisningen. AAT gjennomfører eventuelle besøk hos pasienten, involverer andre parter etter behov, vurderer hva som er riktig omsorgsnivå for pasienten, og forsøker å unngå unødvendige innleggelser. AAT innhenter informasjon fra fastlege og kommune. All kontakt dokumenteres i journal, og telefon-og besøksnotat sendestil fastlegen og psykisk helseteam i kommunen. For å sikre tilgjengelighet til spesialisthelsetjeneste utenom AATsåpningstid er det etablert en ordning der kommunal legevakt kan formidle pasienten til timeavtale kl11 neste dag hos AAT-teamene, ved behov for snarlig vurdering av psykisk helsetilstand. Samarbeidet med kommunen beskrives av AAT som godt. I intervju med kommuner bekreftes tydelig arbeidsdeling og i hovedsak godt samarbeid med AAT rundt forebygging av innleggelse og henvisning av pasienter. Undersøkelsen blant fastlegene bekrefter også dette. I henhold til nasjonale føringer skal alle henvisninger til øyeblikkelig hjelp gå via DPS. I åpningstiden til AAT blir henvisninger satt til AAT, og utenom åpningstiden henvises pasienter direkte til akuttseksjon på Østmarka. Samhandling ved innleggelse Dersom AAT vurderer at innleggelse på akuttseksjon er riktig for pasienten, tar akuttseksjon imot pasienten og bygger videre på det arbeidet AAT har gjort i vurderingen av pasienten. For å bidra til et sammenhengende pasientforløp blir AAT i noen tilfeller med på innkomstsamtale, men dette er ikke en fast rutine. Innen 24 timer etter innleggelse vurderes pasienten av en spesialist som baserer seg på informasjon fra AAT, fastlege og kommune. Akuttseksjon utarbeider en koordineringsog behandlingsplan som skal brukes i det videre forløpet. Akuttseksjon skal etter innleggelse av en pasient sende en elektronisk melding om innleggelse til pasientens hjemkommune, dersom pasienten mottar kommunale helsetjenester. Dette er beskrevet i prosedyre «Innleggelse og utskriving av pasienter med kommunale tjenester». Kommunen skal svare med elektronisk innleggelsesrapport innen 4 timer. Denne prosedyren har nylig blitt gjort gjeldende og forventes å bidra til raskere og bedre informasjonsutveksling mellom helseforetak og kommune ved innleggelse. 11

191 3.2 Samhandling i pasientforløpet intern overflytting Samhandlingen ved intern overflytting av pasienter mellom akuttpost og spesialpost på sykehus, samt ved intern overflytting fra sykehus til DPS, synes å fungere godt. Det synes å være etablert gode rutiner for å registrere og formidle informasjon i overgangene mellom enhetene. I tillegg til skriftlig informasjonsutveksling, drøfter avgivende og mottakende enhet behandling og tidspunkt for overføring. Etablerte rutiner for forvern synes å bidra til en god overgang for pasienten. Det er ikke etablert koordinator som følger pasienten gjennom hele forløpet. Henvisning og innleggelse Intern overflytting Utskrivning og oppfølging Samhandling ved intern overflytting på sykehus Dersom akuttseksjonen vurderer at pasienten trenger et lengre opphold på sykehus, sender akuttseksjonen en elektronisk bestilling til spesialpost, som møter pasienten på akuttpost (forvern). Akuttpost og spesialpost drøfter i fellesskap om pasienten er klar for overflytting. Dette forvernet synes å bidra til en god overgang for pasienten. Samhandling ved intern overflytting fra sykehus til DPS Det er etablert en avtale om overføring av pasienter fra sykehus (akuttpost eller spesialpost) til DPS. I intervju fremheves denne avtalen som viktig for samarbeidet mellom avdelingene. Akutt-eller spesialpost sender en skriftlig henvisning til DPS og drøfter behandling og tidspunkt for overføring med DPS. I forkant av overflytting sender sykehuset et utskrivningsnotat til DPS. DPS opplyser at de mottar gode notater fra spesialpost, mens kvaliteten på notater fra akuttpost varierer. Ved overflytting fra spesialpost til DPS har DPS tre uker til å forberede overflytting. Spesialpost besøker ofte DPS sammen med pasienten før overflytting for å skape trygghet for pasienten. Dette synes å fungere godt. Etter overflytting gjennomfører DPS en innkomstsamtale og lager en behandlingsplan sammen med pasienten. DPS legger opp til å fortsette med behandlingen som er påbegynt på sykehus, slik at det er sammenheng i forløpet. Koordinatorfunksjon Pasientene får nye behandlere og nytt miljøpersonell ved interne overflyttinger i spesialisthelsetjenesten. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester får en primærkonktakt der de er innlagt, som har en koordinerende funksjon under oppholdet i enheten. Helseforetaket beskriver i prosedyre opprettelse av koordinator for pasienter med behov langvarige og koordinerte tjenester, jfr. Spesialisthelsetjenesteloven 2-5a. Helseforetaket bør sikre at praksis for å opprette primærkontakt/koordinator ivaretar pasientenes behov for sammenheng i helsetjenestetilbudet og sikre at ordningen fungerer etter hensikten og i tråd med prosedyren. 12

192 3.2 Samhandling i pasientforløpet utskrivning og oppfølging Samhandlingen omkring utskrivning av pasienter synes å fungere godt. Kommuner får beskjed om planlagt utskrivning på et tidlig tidspunkt, og det er etablert et velfungerende system for samarbeid gjennom utskrivningsmøter. DPS og kommunen har en dialog for å vurdere tildeling av tjenester etter utskrivning. Individuell plan brukes i liten grad som et samhandlingsverktøy. Henvisning og innleggelse Intern overflytting Utskrivning og oppfølging Kommunikasjon ved utskrivning DPS sender et varsel om planlagt utskriving til pasientens hjemkommune. Kommuner opplyser at varsel om planlagt utskrivning stort sett kommer i god tid før utskrivning. DPS inviterer kommunen til et utskrivningsmøte i forkant av utskrivning der man blant annet diskuterer behov for oppfølging, samt hva som er riktig tidspunkt for utskriving. Ulike oppfatninger blir som regel avklart i dette møtet. Ved utskrivning sendes skriftlig orientering med pasienten, og denne sendes også til fastlege og kommune. Det er innført system for e-meldinger mellom spesialisthelsetjenesten/ psykisk helsevern og kommunene i løpet av våren Dette forventes å bidra til raskere og bedre informasjonsutveksling mellom helseforetak og kommune ved utskrivning. Kommunene opplyser at de har gode erfaringer med e-meldinger der dette er tatt i bruk. Individuell plan DPS har rutine for å spørre om pasienter har individuell plan, og anser det som viktig for videre oppfølging i kommunen. Kommuner påpeker at individuell plan i for liten grad er tatt i bruk og har potensial til å brukes i større grad som samhandlingsverktøy. Bruken av IP og/eller eventuelle andre verktøy for samhandling bør drøftes nærmere med kommunene. Tjenester etter utskrivning Når pasienten blir mottar tjenester fra DPS, tar DPS kontakt med kommunen og har en dialog for å finne et passende tilbud om oppfølging av pasienten etter utskrivning. Der det er aktuelt kan pasienter allerede få noen kommunale tjenester mens de får tjenester fra DPS, for å bidra til kontinuitet i overgangen. DPS vurderer pasientens funksjonsnivå og gir råd til kommunen, men er bevisst på at spesialisthelsetjenesten ikke kan etterspørre tjenester som skal leveres av kommunen. Tilbakemeldinger fra kommuner tyder på at dette har blitt mye bedre, men kommuner kan fortsatt i noen tilfeller oppleve at spesialisthelsetjenesten bidrar til å skape urealistiske forventninger hos pasienter og pårørende mht. hva kommunen kan tilby. Enkelte kommuner har utfordringer med å tilby bolig med base til pasienter som trenger det. Dette kan medføre at pasienter får lengre liggetid på DPS. Etter utskrivning fra DPS blir noen pasienter fulgt opp videre av ambulant team. Det synes i mange tilfeller å være godt samarbeid mellom kommune og ambulante team. Kommuner gir imidlertid uttrykk for at de ikke har god nok oversikt over hvilke team som gjør hva og ønsker mer ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten. 13

193 3.3 Oppfølging og forbedring Helseforetaket arbeider aktivt med å forbedre samhandling innen psykisk helsevern, både internt og mot kommunene. Det er et potensial for å jobbe mer systematisk med forbedringsarbeid basert på uønskede hendelser. Dette fordrer at helseforetaket og kommunene aktivt bruker avvikssystemet til å melde inn uønskede hendelser på samhandlingsområdet. Illustrasjon av systematisk forbedringsarbeid Oversikt og rapportering Ledere på ulike nivå synes å ha god oversikt over styrker og svakheter på samhandlingsområdet, både internt i spesialisthelsetjenesten og mot kommunene. Samhandling er jevnlig tema i ledermøter på ulike nivå, og utfordringer og enkeltsaker som krever oppmerksomhet fra ledelsen tas opp ved behov. I tillegg belyses samhandling i årlig ledelsesgjennomgang. Forbedringstiltak Divisjon psykisk helsevern har i mange år jobbet målrettet med å styrke og utvikle DPS i henhold til nasjonale føringer. Dette innebærer en dreining fra døgnbehandling til mer poliklinikk, dagbehandling og ambulant virksomhet, samt god samhandling med kommuner. Det er også iverksatt tiltak for å forbedre samhandlingen mellom sykehus og DPS. Helseforetakets strategi vil kunne bidra til å forbedre samhandlingen ytterligere, forutsatt at det utarbeides en handlingsplan med konkrete tiltak for å realisere strategien innen psykisk helsevern. Avvikssystem Spesialisthelsetjenesten og kommunen har felles ansvar for at samhandlingsavvik blir meldt, men det er ikke et felles avvikssystem for de to nivåene. Det er etablert en avtale om saksbehandlingsregler for samhandlingsavvik. Meldinger som kommer fra kommunen, blir skannet inn i EQS og skal behandles som andre uønskede hendelser. Det er gjennomgående tilbakemeldinger fra helseforetaket, fastleger og kommuner om at avvikssystemet i relativt liten grad brukes for å melde fra om uønskede hendelser innen samhandling, og det antas underrapportering. Dette gjør det vanskelig å få systematisk kunnskap om hvilke forhold som ikke fungerer i det daglige og å bruke dette som grunnlag for forbedringsarbeid. Det synes imidlertid å være god kjennskap til hvor de viktigste utfordringene ligger sett fra eget ståsted. Det synes som manglende innmelding kommer av en viss ubekvemhet med å melde inn saker, en tradisjon for å ta opp problemet der og da, og at man ikke kjenner systemet for innmelding eller at det oppleves tungvint. Dette gjelder både meldinger internt i helseforetaket og mellom helseforetaket og kommunene. 14

194 4. Anbefalinger 15

195 4. Anbefalinger Tabellen nedenfor beskriver anbefalinger basert på sentrale funn i revisjonen. Område Tema Anbefaling Samhandling i pasientforløpet Oppfølging og forbedring Koordinator Individuell plan/andre alternativer Avviksmeldinger Læring på tvers Helseforetaket bør sikre at det opprettes koordinator for pasienter som har behov for og rett til dette, og sikre at ordningen fungerer etter hensikten. Helseforetaket bør i fellesskap med kommunene drøfte bruken av individuell plan /eventuelle andre verktøy for samhandling, som utgangspunkt for et mest mulig sammenhengende helsetilbud til brukeren/pasienten. Helseforetaket bør sørge for at avvikssystemet blirbrukt til å melde inn uønskede hendelser på samhandlingsområdet, som grunnlag for et systematisk forbedringsarbeid. Helseforetaket bør vurdere om denpraksis for samhandling med kommunehelsetjenesten som er etablert i de reviderte enhetene, kan benyttes til læring på tvers i divisjonen og resten av foretaket. 16

196 Vedlegg Resultater spørreundersøkelse fastleger 17

197 Innledning På de neste sidene presenteres resultatene fra den gjennomførte spørreundersøkelsen blant et utvalg fastleger i Trondheimsområdet om deres erfaringer med samhandling med St. Olavs Hospital HFinnen psykisk helsevern. Det er mange erfarne fastleger blant respondentene, men ikke alle har like mye erfaring med å henvise pasienter med symptomer på psykose. E-post invitasjoner 188 Unike respondenter 70 Svarfrekvens 37 % Figur 1. Antall år respondentene har vært fastlege ved gjeldende praksis Figur 2. Antall ganger legen henviser pasienter med psykotiske symptomer til Spesialisthelsetjenesten/St. Olavs Hospital Mer enn 10 år 56% Ukentlig 6% 5-10 år 1-4 år 20% 23% 2-4 ganger i måneden 9% Månedlig 10% Hver 3. måned 11% Under ett år 1% Hver 6.måned 20% En gang i året 34% Sjelden/aldri 10% 18

198 Samarbeid i forbindelse med innleggelser To tredjedeler av respondentene opplever at det er entydig hvor de skal henvende seg for å vurdere innleggelse av en pasient med psykotiske symptomer. Halvparten tar vanligvis kontakt med ambulant akutteamved DPS, men den andre halvparten tar direkte kontakt med akuttseksjonen ved Østmarka. Flertallet er fornøyd med samarbeidet i forbindelse med innleggelser. Figur 3. Opplever du at det er entydig hvor du skal henvende deg hvis du vil ha hjelp til å vurdere innleggelse av en pasient med psykotiske symptomer? Ja 68% Nei 32% Figur 4. Hvilken enhet tar du vanligvis kontakt med ved vurdering av innleggelse av en pasient med psykotiske symptomer? Ambulant akutteam ved Nidaros DPS 27% Ambulant akutteam ved Tiller DPS 21% Akuttseksjon ved Østmarka 50% Annet 2% Figur 5. Får du snakke med psykiater/psykolog hvis du mener det er nødvendig? Figur 6. Hvor fornøyd er du med samarbeidet med denne enheten i forbindelse med innleggelser? Alltid 60% Som regel 35% Svært fornøyd 49% Litt fornøyd 43% Av og til 4% Litt misfornøyd 4% Aldri 1% Svært misfornøyd 4% 19

199 Dialog mellom fastlege og sykehus/dps Respondentene opplever varierende grad av dialog mellom fastlege og sykehus/dps. Det mest vanlige svaret er «som regel», noe som tyder på at dialogen kan være situasjonsbetinget og personavhengig. Åtte av ti fastleger opplever at Divisjon psykisk helsevern alltid eller som oftest er tilgjengelig for råd og veiledning. Figur 7. Opplever du at det er en dialog mellom fastlege og sykehus/dps i følgende situasjoner: Du har selv henvist en pasient for innleggelse En pasient på din liste benytter seg av en brukerstyrt seng En pasient på din liste blir innlagt fra legevakt eller poliklinikk Sykehuset etterspør utfyllende informasjon fra deg om en innlagt pasient En pasient er innlagt og du tar kontakt for å gi supplerende informasjon 1% 4% 1% 3% 19% 36% 11% 1% 39% 6% 17% 31% 24% 26% 19% 46% 31% 6% 60% 33% 41% 39% 6% 0% 0% Figur 8. Opplever du at Divisjon psykisk helsevern er tilgjengelig for råd og veiledning? Alltid 20% Som oftest 60% Sjelden 16% Aldri 1% Vet ikke 3% Alltid Som regel Av og til Aldri Uaktuelt 20

200 Utskrivning, epikriser og oppfølgning etter utskrivning Respondentene har varierende erfaring med utskrivning, epikriser og oppfølging etter utskriving. Fastleger er stort sett fornøyde med innholdet i epikriser, men bare en tredjedel opplever at de mottar epikriser tilstrekkelig raskt til å følge opp pasienter etter utskrivning. Fastleger får heller ikke systematisk beskjed når en pasient er klar for utskrivning. Figur 9. Hvilke erfaringer har du med utskrivning, epikriser og oppfølging etter utskrivning for pasienter som kommer fra Divisjon psykisk helsevern? Får du beskjed om at pasienten er klar for utskrivning? Mottar du epikrise tilstrekkelig raskt til å følge opp pasienten etter utskrivning fra psykisk helsevern? Synes du at epikrisene fra psykisk helsevern inneholder tilstrekkelige opplysninger om videre oppfølging av pasienten? Får pasienter som trenger det ambulante tjenester fra DPS etter utskrivning? 0% 4% 31% 59% 6% 71% 20% 6% 16% 44% 39% 47% 46% 1% 4% 3% 1% Figur 10. Hvordan vil du beskrive informasjonen i epikrisene som du mottar fra Divisjon psykisk helsevern om pasienter med psykiske lidelser? Informasjonen er tilstrekkelig Informasjonen har god faglig kvalitet Informasjonen er relevant 10% 16% 11% Alltid Som oftest Figur 11. Har du erfart at det har vært problemer med manglende overensstemmelse mellom medikamentliste i epikrise og medikamentliste i utskrivningsnotat/meldinger som sendes andre kommunale instanser fra psykisk helsevern? Ja 33% 0% 77% 13% 73% 76% Av og til 1% 10% 11% 1% Vet ikke Nei 47% Alltid Som regel Av og til Aldri Uaktuelt Vet ikke 20% 21

201 Rapportering av uønskede hendelser Flertallet av respondentene har aldri meldt fra om en uønsket hendelse i samhandlingen med sykehus eller DPS, og blant de som har gjort dette er det få som har brukt avvikssystemet til dette. Flertallet vet ikke hvordan de skal bruke avvikssystemet knyttet samhandling med spesialisthelsetjenesten. Figur 12. Har du noen gang meldt fra om en uønsket hendelse i samhandlingen med sykehus eller DPS? Ja 9% Figur 14. Opplevde du at problemet du meldte fra om ble tatt tak i? (kun stilt til de som har meldt fra om en uønsket hendelse) Ja 40% Nei 91% Nei 40% Vet ikke 20% Figur 13. Hvordan har du meldt fra om uønskede hendelser ifm samhandling? (kun stilt til de som har meldt fra om en uønsket hendelse) Figur 15. Vet du hvordan du skal bruke avvikssystemet knyttet til samhandling med spesialisthelsetjenesten? Har meldt inn i avvikssystemet 20% Ja 16% Har tatt kontakt direkte og sagt fra 60% Nei 84% Annet (f.eks. brev til fylkeslegen) 20% 22

202 Helhetsvurdering Oppsummert opplever respondentene i varierende grad at pasienter med alvorlige psykiske lidelser får et godt og sammenhengende tilbud på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten. Figur 16. Alt i alt, opplever du at pasienter med alvorlige psykiske lidelser får et godt og sammenhengende tilbud på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten? I stor grad 29% I noen grad 49% I liten grad 19% Ikke i det hele tatt 1% Vet ikke 2% 23

203 Rapportinformasjon Internrevisjonen Om internrevisjonen i Helse Midt-Norge Internrevisjonen er organisert under styret i Helse Midt-Norge RHF og rapporterer funksjonelt til styrets revisjonsutvalg og administrativt til administrerende direktør i det regionale helseforetaket. Internrevisjonen ble etablert i 2005, og er fra hjemlet i Lov om helseforetak 37a. Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i det regionale helseforetaket og helseforetakene i regionen. Om revisjonsprosjektet Revisjonsperiode: Mars mai 2016 Virksomhet: Oppdragsgiver: Styret i Helse Midt-Norge RHF Revisjonsteam Tone Opdahl Mo, revisjonsleder (Internrevisor HMN) Per-Ove Godø, revisor (Internrevisor HMN) Martin Schönbeck, EY (konsulent) Tove Albrektsen, EY (konsulent) Kontaktpersoner Internrevisjonen: Internrevisor Tone Opdahl Mo St. Olavs Hospital HF: Kvalitetsrådgiver Torbjørn Wolden Kvalitetssikrer: Jørgen Midtlyng 24

204 Org.nr HELSE MIDT NORGE RHF STYRET Sak 25/17 Årsberetning 2016 for internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg Saksbehandler Jørgen Midtlyng Ansvarlig direktør Jørgen Midtlyng Saksmappe 2017/4 Dato for styremøte 9. mars 2017 Forslag til vedtak: Revisjonsutvalget anbefaler styret å fatte følgende vedtak: Styret tar årsberetning 2016 for internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg til orientering. Stjørdal Paul. S. Valle Leder styrets revisjonsutvalg 1

205 Org.nr SAKSUTREDNING: VEDLEGG OG ANDRE SAKSDOKUMENTER Nummererte vedlegg som følger saken Årsberetning 2016 for internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg. Utrykte vedlegg i saksmappen Ingen GJELDENDE FORUTSETNINGER Helseforetakslovens 37a stadfester at Internrevisjonen skal rapportere funksjonelt til styret og administrativt til daglig leder. BAKGRUNN Instruks for internrevisjonen styrets revisjonsutvalg pkt. 5 pålegger utvalget å behandle årlig og halvårlig rapport fra internrevisjonens og revisjonsutvalgets virksomhet og legge disse fram for styret til orientering. FAKTISKE OPPLYSNINGER Årsberetning er utarbeidet og forelagt revisjonsutvalget den 8. februar 2017 (sak 11/17). INNKOMNE UTTALELSER Ingen HELHETLIG DRØFTING Ikke aktuelt i denne saken KONSEKVENSVURDERING Ikke aktuelt i denne saken ØKONOMISKE KONSEKVENSER Ikke aktuelt i denne saken ADM. DIREKTØRS OPPSUMMERING/ANBEFALING Ikke aktuelt i denne saken 2

206 Internrevisjonen Årsberetning Internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg Versjon: 1.0 Dokumentstatus: Godkjent Forfatter: Midtlyng, Jørgen Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato:

207 Internrevisjonen Tittel: Årsberetning Internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg Versjon: 1.0 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Innholdsfortegnelse 1. Om dette dokumentet Hensikt Omfang Hjemmel Leders beretning internrevisjonen Generelt Erklæring om uavhengighet Virksomheten og hovedtall Virksomheten Hovedtall - Internrevisjonen Revisjonsutvalget Årets aktiviteter og leveranser Internrevisjonen Revisjonsutvalget Styring og kontroll Vurdering av framtidsutsikter Årsregnskap Side 2 av 10

208 Internrevisjonen Tittel: Årsberetning Internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg Versjon: 1.0 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Om dette dokumentet 1.1. Hensikt Dokumentet svarer ut kravet i Instruks for internrevisjonen om å utarbeide årsberetning. Årsberetningen skal behandles av revisjonsutvalget og fremlegges for styret til orientering Omfang Årsberetningen skal omfatte internrevisjonens og revisjonsutvalgets arbeid gjennom året Hjemmel Instruks for internrevisjonen Side 3 av 10

209 Internrevisjonen Tittel: Årsberetning Internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg Versjon: 1.0 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Leders beretning internrevisjonen 2.1. Generelt Internrevisjonen i Helse Midt-Norge fikk ny internrevisjonssjef 1. februar Avtroppende internrevisjonssjef sto i stillingen ut februar Dette skiftet har preget året til en viss grad ved at påtroppende internrevisjonssjef har brukt tid på å bli kjent med virksomheten og internrevisjonens ansatte, og vise versa. Lederskiftet kom samtidig med mottak av ekstern evaluering av internrevisjonen. Tiltak etter denne evalueringen er i stor grad implementert i 2016, med større vektlegging av systematikk og metode i henhold til ISO 1901:2011 standardens til dels detaljerte veiledning om utarbeidelse av revisjonsprogram, revisorers kompetanse og detaljplanlegging og gjennomføring av revisjoner. En vesentlig endring i forhold til tidligere praksis er implementert med hensyn til oppfølging av revisjoner. Ny praksis er at internrevisjonen på vegne av styret skal evaluere effekten av tiltak etter revisjoner. Per utgangen av 2016 er det foretatt undersøkelser flere år tilbake i tid, uten at vi har vert i stand til å bedømme effekten. Arbeidet vil fortsette inn i 2017, med mål om å kunne rapportere om effekten ved årets utgang. Styringssignaler fra HOD med referanse til ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten aktualiserer dette arbeidet. Spesialisthelsetjenesten drives med meget høy kapasitetsutnyttelse, pågående investeringer og stadig ny helsefaglig kunnskap og nye metoder. Dette stiller høye krav til arbeidet med kompetanse i internrevisjonsarbeidet. Helsefaglige spesialister vil og skal være ute i klinikk, og det vil være en utfordring og en viktig oppgave for internrevisjonen å opptre faglig relevant i denne situasjonen. Dialogen med helseforetakene, ansatte- og brukerrepresentanter i 2016 har avdekket mange ønsker om revisjonstema. Internrevisjonen står derfor ovenfor en utfordring med å øke effektiviteten i revisjonene det vil si flere relevante revisjoner med mindre ressursbruk. Denne utfordringen må møtes med tiltak i Internrevisjonssjefen vil ta til orde for at året 2016 har utviklet seg som forventet. To revisjoner er fulført, tre nye er påbegynt, og virksomheten er drevet i henhold til plan parallelt med skifte av leder. Utgangspunktet for et krevende revisjonsår i 2017 er derfor godt Erklæring om uavhengighet Internrevisjonssjefen erklærer at internrevisjonen er uavhengig. Innplassering i organisasjonen er tilfredsstillende, med rapportering funksjonelt til styrene og administrativt til administrerende direktører. Det har ikke vært meldt om situasjoner hvor internrevisjonen sin uavhengige posisjon har blitt utfordret av noen part. Side 4 av 10

210 Internrevisjonen Tittel: Årsberetning Internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg Versjon: 1.0 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Virksomheten og hovedtall 3.1. Virksomheten Internrevisjon og revisjonskomité ved Helse Midt-Norge RHF og helseforetaksgruppen ble etablert i 2005 etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet gitt gjennom foretaksmøtet 13. januar Ordningen med internrevisjon og revisjonskomité/revisjonsutvalg ble lovfestet gjennom endring av helseforetaksloven i Endringene jamfør 21a og 37a trådte i kraft 1. januar Figur 1 viser ordlyden i paragrafene Hovedtall - Internrevisjonen Internrevisjonen hadde i 2016 budsjett på MNOK 5,480, fordelt med lønnkostand på MNOK 3,744, eksterne tjenester på MNOK 1,376 og andre driftskostnader på MNOK 0,359. Internrevisjonen har i 2016 hatt følgende ansatte: Ellinor Wessel Pettersen Internrevisjonssjef. Sluttet 29. februar Jørgen Midtlyng Internrevisjonssjef. Begynte 1. februar Tone Opdahl Mo Internrevisor/assisterende leder. Per-Ove Godø Internrevisor Revisjonsutvalget Revisjonsutvalget har i 2016 bestått av: Paul Steinar Valle Vigdis Harsvik Ellen Wøhni Leder Nestleder Medlem Figur 1: Revisjonsutvalg og internrevisjon ble en del av helseforetaksmodellen i 2013 gjennom to nye bestemmelser: 21a og 37a Side 5 av 10

211 Internrevisjonen Tittel: Årsberetning Internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg Versjon: 1.0 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Årets aktiviteter og leveranser 4.1. Internrevisjonen Tabell 1: Gjennomførte og påbegynte revisjoner i 2016 Tittel Status RU-sak RHF styresak Legemiddelhåndtering i helseforetak (ref. kap ) Fullført Samhandlingsreformen (ref. kap ) Fullført Dokumentasjon og dokumentasjonsflyt av Påbegynt pasientopplysninger i helseforetakene Ekstern evaluering av internrevisjonen i HMN Gjennomført Ledelse Samhandling mellom private avtalespesialister/ sykehus og helseforetakene, herunder foretakenes utnyttelse av kapasitet hos private aktører Påbegynt Påbegynt Sammendrag: Legemiddelhåndtering i helseforetak Formålet med revisjonen har vært å undersøke om helseforetakene har god styring og kontroll med legemiddelhåndteringen slik at risikoen for feil og alvorlige hendelser er lavest mulig. Problemstillinger som revisjonen skulle besvare var: - Organisatoriske forhold, herunder mål og strategier, ansvar, myndighet og oppgaver, samt kompetanse og opplæring. - Kvalitetssikring av informasjon om pasientenes legemiddelbruk ved innleggelse, ved overføring mellom enheter og ved utskriving, og under pasientoppholdet. - Vurdering og håndtering av risiko knyttet til legemiddelområdet, herunder systematiske risikovurderinger, håndtering av uønskede hendelser og læring på tvers. Revisjonen er oppsummert i egen rapport med tre hovedfunn: - Ingen av de reviderte foretakene har etablert mål og strategier for legemiddelområdet. - Alle de reviderte foretakene har etablert et skriftlig system for legemiddelområdet i virksomheten, men ikke alle etterlever systemene. - Det bør vurderes risikoreduserende tiltak på noen områder for å kvalitetssikre legemiddelområdet. Revisjonen har vist at det ikke gjennomføres systematiske risikovurderinger på legemiddelområdet. Etter internrevisjonens vurdering vil jevnlige risikovurderinger bidra til forebygging av uønskede hendelser. Side 6 av 10

212 Internrevisjonen Tittel: Årsberetning Internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg Versjon: 1.0 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Spesifikke funn med anbefalinger om forbedringspunkter er rapportert til det enkelte helseforetak. - Revisjonsrapport Helse Møre og Romsdal HF - Revisjonsrapport St. Olavs Hospital HF - Revisjonsrapport Helse Nord-Trøndelag HF Sammendrag: Samhandlingsreformen Formålet med revisjonen omfattet følgende tre punkter: a) å undersøke om helseforetakene har intern styring og kontroll når pasientene flyttes internt i helseforetak, og b) mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjeneste. c) at pasientene får helhetlige og sammenhengende helsetjenester under denne organiseringen og arbeidsdelingen. Problemstillinger som revisjonen skulle besvare var: - hvorvidt helseforetakene har etablert et godt rammeverk for samhandling mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten. - i hvilken grad de ulike avdelingene i helseforetak og spesialist- og kommunehelsetjenesten samhandler for å gi pasienter helhetlige og sammenhengende helsetjenester. - hvorvidt helseforetakene har en velfungerende struktur for rapportering, oppfølging og forbedring av samhandling. Revisjonen er oppsummert i egen rapport med tre hovedfunn: - rammeverket for samhandlingen bedømmes å være tilfredsstillende for de enhetene som er undersøkt. - samhandlingen omkring intern overflytting og utskrivning bør styrkes hos noen av de undersøkte helseforetakene. Informasjonsutvekslingen er identifisert som et konkret område for forbedring. - systemet for registrering, analyse og oppfølging av avvik- og forbedringsmeldinger brukes ikke effektivt for å løse utfordringene på samhandlingsområdet. Spesifikke funn med anbefalinger om forbedringspunkter er rapportert til det enkelte helseforetak. - Revisjonsrapport Helse Møre og Romsdal HF - Revisjonsrapport St. Olavs Hospital HF - Revisjonsrapport Helse Nord-Trøndelag HF Side 7 av 10

213 Internrevisjonen Tittel: Årsberetning Internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg Versjon: 1.0 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Kvalifikasjoner Internrevisor Per-Ove Godø har akkreditert sertifikat for revisjonsleder kvalitet. Sertifikat QLA-723. Internrevisjonssjef Jørgen Midtlyng har tilsvarende sertifikat QLA-362. QLA-sertifikatene er utstedt av Norsk Sertifisering AS som er akkreditert for sertifisering av personell i henhold til standarden ISO/IEC General requirements for bodies operating certification of persons. Begge de to anerkjente standardene 1 som er aktuell for Helse Midt-Norge RHF for utøvelse av intern revisjon stiller krav til revisorers og revisjonssjefens kontinuerlige faglige utvikling. Faglig utvikling i 2016 har omfattet følgende: Internrevisor Tone Opdahl Mo har gjennomført studieprogrammet «Intern revisjon; Governance Risikostyring Intern styring og kontroll» ved BI, og oppnådd tittelen Diplomert Intern Revisor (Dipl. I.R). Revisjonssjef Jørgen Midtlyng har gjennomført: o kurs i Good Clinical Practice (DMF, NTNU) o kurs i Samfunnsøkonomisk analyse tallfesting og verdsetting, Direktoratet for økonomistyring. o Del 1 (av 2) i Executive Board Programme ved Scandinavian Executive Institute. Del 1 omfattet selskapsrett, arbeidsrett og styrekommunikasjon. Del 2 gjennomføres januar Øvrige arbeidsoppgaver Internrevisjonens øvrige arbeidsoppgaver i 2016 har vært: Sekretariat for revisjonsutvalgets møter Utarbeidet styresaker på vegne av revisjonsutvalget Utarbeidet revisjonsprogram og årsberetning Deltagelse i de regionale helseforetakenes internrevisorforum - et nasjonalt nettverk for foretaksgruppenes internrevisorer. Det har i 2016 vært gjennomført én dagssamling og én to-dagers samling. Deltatt på fellesmøte mellom Riksrevisjonen og internrevisjonene i RHF-ene Det er gjennomført statusmøter mellom internrevisjonens leder og ansatte. Hensikten med møtene har vært deling av informasjon om status for revisjoner og utvikling av revisjonsmetodikk. Videreutvikling av internrevisjonens kvalitetssystem i EQS 1 IIAs Etiske regler og standarder for profesjonell utøvelse av internrevisjon: PA 1230, og ISO 19011:2011 pkt. 7.6 Side 8 av 10

214 Internrevisjonen Tittel: Årsberetning Internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg Versjon: 1.0 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Revisjonsutvalget Revisjonsutvalget har hatt 6 møter i 2016, og det er fattet vedtak i følgende saker: Sak Internrevisjonsrapport - Legemiddelhåndteringen i helseforetakene Sak Rapport fra Deloitte - evaluering av internrevisjonen Sak Aktivitetsplan Sak Årsrapport 2015 Sak Årsberetning og regnskap 2015 Sak Møte med ekstern revisor Sak Statusrapport Helse Midt-Norge pr (styresak 49-16) Sak Oppfølging av revisjoner Sak Tertialrapport Sak Internrevisjonens oppsummeringsrapport Samhandlingsreformen Sak Internrevisjon i felleseide selskaper 5. Styring og kontroll Rapport etter ekstern evaluering av internrevisjonen har blitt bearbeidet og forelagt revisjonsutvalget i 2016 (sak 02-16). Internrevisjonen har avledet 27 punkter for oppfølging. Resultatet av oppfølgingen er delvis implementert i internrevisjonen styringssystem i De siste punktene ferdigstilles i løpet av første kvartal Internrevisjonens oppfølging av revisjoner er gjennomgått i 2016 og behandlet i revisjonsutvalget (sak 16-16). Det er etablert nye og skjerpede krav til oppfølging av interne revisjoner. Ny ordning medfører at internrevisjonen på vegne av styret skal påse at tiltak er evaluert og at restrisiko eller risiko ved ikke å iverksette tiltak er vurdert. Internrevisjonens metode er styrket gjennom å ta mere hensyn til veiledningen gitt i ISO-systemets standard for intern revisjon: ISO 19011:2011. Kravene i IIAs etiske regler og standarder for profesjonell utøvelse av internrevisjon gjelder fremdeles. Internrevisjonen har i 2016 forbedret informasjonssikkerheten for digital underlagsdokumentasjon for interne revisjoner. Det er også innført versjonsstyring og trinnvis utvikling av styringsdokumenter for revisjoner. Arbeidet er utført i samarbeid med HEMIT. Side 9 av 10

215 Internrevisjonen Tittel: Årsberetning Internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg Versjon: 1.0 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Vurdering av framtidsutsikter Vurderingen tar utgangspunkt i at Helse Midt-Norge leverer spesialisthelsetjenester av svært høy kvalitet, som utfordres av: svært høy kapasitetsutnyttelse på personell og infrastruktur kostnadsutvikling på områdene for medisiner, medisinsk teknologi og IKT etterslep på investeringer pasientrettigheter og personvernet og som har muligheter i form av: ny kunnskap og bedre metoder investeringer for å påvirke ønsket utvikling, deriblant bedret effektivitet Vurdering av framtidsutsiktene er at internrevisjonen må ha: kompetanse og kapasitet til å opprettholde et høyt fokus på pasientrettigheter og personvern kompetanse og kapasitet til proaktiv oppfølging av investeringer fokus på mer effektiv gjennomføring og oppfølging av internrevisjoner 7. Årsregnskap Eksakte regnskapsdata pr. desember 2016 foreligger p.t ikke. Det er ikke ventet betydelig avvik ved årets slutt. Side 10 av 10

216 Org.nr HELSE MIDT NORGE RHF STYRET Sak 26/17 Revisjonsprogram for perioden Saksbehandler Jørgen Midtlyng Ansvarlig direktør Jørgen Midtlyng Saksmappe 2017/4 Dato for styremøte Forslag til vedtak: Revisjonsprogram for godkjennes. Stjørdal Paul Steinar Valle Leder, styrets revisjonsutvalg 1

217 Org.nr VEDLEGG OG ANDRE SAKSDOKUMENTER Nummererte vedlegg som følger saken Revisjonsprogram for , versjon 0.27 (godkjent av styrets revisjonsutvalg) Utrykte vedlegg i saksmappen Ingen SAKSUTREDNING 1. GJELDENDE FORUTSETNINGER Her gjengis punktvis gjeldende lover/retningslinjer/mål/planer/vedtak som legges til grunn for saken Helseforetaksloven Helseforetakslovens har bestemmelser om internrevisjon ( 37a) og styrets revisjonsutvalg ( 21a). Bestemmelsen i 37a stiller blant annet krav til utførelsen av arbeidet og omfanget av internrevisjonen: Krav til utførelse av arbeidet Det stilles krav om systematisk utførelse av arbeidet. Kravet utdypes videre ved at internrevisjonen skal gjennomføres i henhold til anerkjente standarder. Krav til omfanget Det stilles krav om at internrevisjonen også skal omfatte helseforetakene som det regionale helseforetaket eier, og inngåelse og oppfølging av avtaler 1 med andre tjenesteytere 1.2. Instruks for internrevisjonen i Helse Midt Norge Instruks for internrevisjonen i helse Midt Norge stadfester følgende: Internrevisjonen skal utarbeide revisjonsprogram og plan for aktiviteter som begge er basert på risiko og vesentlighetsbetraktninger. Revisjonsprogram og plan for aktiviteter skal: utarbeides med 3 årig perspektiv rulleres årlig ut fra risikosituasjonen i foretaksgruppen forelegges administrerende direktør for uttalelse behandles i revisjonsutvalget og fremlegges for styret til godkjenning 1 Adgangen til å gjennomføring internrevisjon hos andre tjenesteytere forutsetter at dette er nedfelt i avtalene mellom partene. 2

218 Org.nr BAKGRUNN Internrevisjonens aktivitetsplan med innspill fra helseforetakene og Regionalt brukerutvalg ble sist behandlet og vedtatt av styret i sak 2014/12. Aktivitetsplanen er deretter vedlikeholdt årlig i sakene 2015/27 og 2016/29 med hensyn til: a) årlige føringer gitt fra Helse og Omsorgsdepartementet gjennom protokoll fra foretaksmøter og oppdragsdokumenter, og b) respektive drøftinger og prioriteringer gjort av styrets revisjonsutvalg. Status for sist vedtatte aktivitetsplan framgår av Tabell 1. Tabell 1: Status for revisjoner vedtatt i Aktivitetsplan for Tittel Status RU-sak Styresak Legemiddelhåndtering i helseforetak Fullført Samhandlingsreformen Fullført Dokumentasjon og dokumentasjonsflyt av pasientopplysninger i helseforetakene Ledelse i helseforetak Samhandling mellom private avtalespesialister/ sykehus og helseforetakene, herunder foretakenes utnyttelse av kapasitet hos private aktører Variasjon i helsetjenesten Informasjonssikkerhet ved bruk av medisinsk teknisk utstyr (skulle vurderes) Integrering av rusbehandlingen i helseforetakene (skulle vurderes) Planlegging startet 2016 Planlegging startet 2016 Planlegging startet 2016 Ikke påbegynt Ikke påbegynt Ikke påbegynt I tillegg det i 2015/2016 gjennomført ekstern evaluering av internrevisjonen i Helse Midt Norge. Tiltak etter evalueringen er lukket Med referanse til forutsetningene ovenfor er Revisjonsprogrammet 2 for utarbeidet med et 3 årig perspektiv på grunnlag av innspill fra helseforetakene, Regionalt brukerutvalg og Arbeidsutvalget/regionalt tillitsvalgte. 3. FAKTISKE OPPLYSNINGER 3.1. Involvering og forankring Helseforetakene og det regionale helseforetaket ved administrerende direktører og styreledere, regionalt brukerutvalg, konserntillitsvalgte og konsernverneombud ble tilskrevet den 6. oktober 2016 og bedt om innspill til revisjonsprogrammet. I brevet ble følgende opplyst: at revisjonsprogrammet skal være forankret i risiko og vesentlighetsbetraktninger, og at innspill følgelig skulle omfatte en kort bakgrunnsbeskrivelse med risiko og vesentlighetsvurdering for hvert foreslått fokusområde. 2 Fra og med 2017 erstattes begrepet Aktivitetsplan med begrepet Revisjonsprogram, som følger gjeldende begrepsdefinisjonene fastlagt av International Organization for Standardization (ISO). 3

219 Org.nr at innspill skal være forankret i relevant og pålitelig informasjon, og i eiers forventninger og prioriteringer. at det er av betydning for internrevisjonens vurdering å kjenne til helseforetakenes interne revisjonsprogram, og at det var ønskelig å få disse vedlagt. Ingen av helseforetakene har oversendt informasjon om egne revisjonsprogram. Regionalt brukerutvalg, konserntillitsvalgte og konsernverneombud, samt Sykehusapotekene HF har hatt møter med internrevisjonen underveis for å få veiledning i arbeidet med innspillene. Det er mottatt 26 innspill. Innspillene er sammenfattet av internrevisjonssjefen i Utkast til revisjonsprogram for Det er tatt hensyn til oppdaterte føringer fra Helse og Omsorgsdepartementet i foreløpig protokoll fra foretaksmøtet 10. januar 2017 og Oppdragsdokument Helse Midt Norge RHF Utkastet er oversendt som saksunderlag til ledermøte i det regionale helseforetaket den 31. januar 2017 og til direktørmøtet 1. februar Internrevisjonssjef presenterte utkastet i disse møtene og til å gi tilbakemelding på utkastet i forkant av revisjonsutvalgets behandling. Utkastet er videre lagt fram for revisjonsutvalgets behandling og prioritering den 8. februar 2017 (RU sak 10/17). Resultatet etter revisjonsutvalgets behandling framgår av vedlagte Revisjonsprogram for Oversikten over aktiviteter framgår av Tabell 1 (side 10) i revisjonsprogrammet Kvalitetssikring av revisjonsprogrammet Det foreliggende revisjonsprogrammet er strukturert i henhold til standarden ISO 19011:2011 Retningslinjer for intern revisjon av styringssystemer. Struktureringen innebærer at det er innført formkrav i revisjonsprogrammet. Formkravene utfyller kravene i IIAs etiske regler og standarder for profesjonell utøvelse av internrevisjon. Strukturen innebærer videre at ledermøtet og direktørmøtet revisjonsutvalget (se ovenfor) har hatt eksplisitt mulighet til å vurdere: Revisjonsprogrammets kontekstbeskrivelse (ref. kap. 2) Revisjonsprogrammets målsetning og omfang (ref. kap. 3) Risikovurderinger i revisjonsprogrammet (ref. kap. 4.3) Oversikten over planlagte revisjoner (ref. kap. 3.4 og tabell 1) 3.3. Innkomne uttalelser Det er ikke mottatt tilbakemeldinger eller uttalelser fra ledermøtet eller direktørmøtet på Utkast til Revisjonsprogram Revisjonsutvalgets anmerkninger under behandlingen av utkastet er tatt inn i foreliggende revisjonsprogram. HELHETLIG DRØFTING Ikke relevant for denne saken KONSEKVENSVURDERING Ikke relevant for denne saken ØKONOMISKE KONSEKVENSER Ingen endring i forhold til vedtatt budsjett. ADM. DIREKTØRS OPPSUMMERING/ANBEFALING Ikke relevant for denne saken 4

220 Internrevisjonen Revisjonsprogram Versjon: 0.27 Dokumentstatus: Oppdatering etter høring Forfatter: Midtlyng, Jørgen Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato:

221 Internrevisjonen Tittel: Revisjonsprogram Versjon: 0.27 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Innholdsfortegnelse 1. Om dette dokumentet Hensikt Omfang Hjemmel Vedlikehold av revisjonsprogrammet Roller og ansvar Revisjonsprogrammets kontekst Rammebetingelser Ledelsens politikk, prioriteringer, og mål Kommersielle/forretningsmessige forhold Kjennetegn ved tjenester/produkter, prosesser, prosjekter og evt. endringer Krav i styringssystem og/eller andre krav som binder organisasjonen Behovet for leverandørevaluering Behov og forventninger hos aktuelle interesseparter Ytelsen hos revidert part, i form av forekomst av svikt, hendelser, kundeklager Risikoer for revidert part Resultater fra tidligere revisjoner Modenhetsnivå i evt. styringssystem som revideres Eksterne tilsyn Revisjonsprogrammets målsetning og omfang Målsetning Organisasjoner Kriterier Aktiviteter Styring av revisjoner Revisjonsmetoder Prosedyrer Risikoer i revisjonsprogrammet Ressurser Registreringer Referanser Side 2 av 13

222 Internrevisjonen Tittel: Revisjonsprogram Versjon: 0.27 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Om dette dokumentet 1.1. Hensikt Hensikten med dette dokumentet er: 1.2. Omfang å gi en oversikt over planlagte revisjoner for perioden i Midt-Norge RHF og den tilhørende foretaksgruppen. å sikre at målene for revisjonsprogrammet er forankret i den øverste ledelsen å angi ansvarsforhold, kriterier, prosedyrer og risikoer knyttet til gjennomføringen av programmet. Dokumentet omfatter revisjoner innen hele helseforetaksgruppen, og oppgaver og føringer gitt gjennom samfunnsoppdraget, regelverk og andre rammer som oppdraget skal gjennomføres innenfor. Omfanget for programmet inkluderer de anerkjente standardene 1 som gjelder for internrevisjonen. De regionale helseforetakenes felles eide selskaper omfattes ikke av dette dokumentet Hjemmel Hjemmel for dette dokumentet er Instruks for internrevisjonen Helse Midt-Norge RHF, ref. EQS dokument ID 471. Instruksen er forankret i helseforetakslovens 37a Vedlikehold av revisjonsprogrammet Revisjonsprogrammet vedlikeholdes og vedtas av styret hvert tredje år, og verifiseres av styret i mellomliggende år. Vedlikeholdet av programmet skal omfatte helseforetakene, brukerutvalg, arbeidsutvalg og tillitsvalgte. Direktørmøte, ledermøte, styrets revisjonsutvalg og styret får seg i 2017 forelagt dokumentrevisjon med hovednummer 0. Endelig versjon etter styrets vedtak frigis med versjonsnummer Roller og ansvar Internrevisjonssjefen har ansvaret for vedlikehold av revisjonsprogrammet, å utpeke revisjonsledere til hver enkelt revisjon, å tilrettelegge for at revisjonsledere kan arbeide i overensstemmelse med standardene, og å føre tilsyn med hver enkelt revisjon. Internrevisjonssjefen er videre ansvarlig for å gjennomgå og godkjenne rapporter før de frigis, og for å bestemme til hvem og hvordan rapporter skal formidles. Revisjonsledere er ansvarlige for å sikre at interne revisjoner planlegges, gjennomføres og rapporteres i overensstemmelse med standardenes 1 krav til individuell objektivitet, faglig dyktighet og tilbørlig faglig aktsomhet. 1 IIA Etiske regler og standarder for profesjonell utøvelse av internrevisjon, og ISO 19011:2011 om retningslinjer for revisjon av styringssystemer. Side 3 av 13

223 Internrevisjonen Tittel: Revisjonsprogram Versjon: 0.27 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Revisjonsprogrammets kontekst 2.1. Rammebetingelser Regelverk Ny Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, fra 1. januar Forskriften vektlegger lederansvaret og pliktene knyttet til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten systematisk og dokumentert. Spesialisthelsetjenesteloven og pasient- og brukerrettighetsloven har fått ny bestemmelse om kontaktansvarlig lege. Endringene medfører at pasienter med en alvorlig sykdom, skade eller lidelse som har behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet, har rett til å få oppnevnt kontaktlege i spesialisthelsetjenesten /3/. Dette er en rett for pasienten og en plikt for spesialisthelsetjenesten. Ordningen gjelder innenfor somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet. Hensikten med endringene er å gjøre oppfølgingen av hver enkelt pasient bedre, tryggere og mer effektiv. Lovbestemmelsene gjelder fra 15. september Ny strålevernforskrift fra 1. januar Relaterte veiledere for medisinsk strålebruk revideres Q1/2017. Vesentligste endringer er: - tydeliggjøre pliktsubjekter og krav til virksomheter - flere virksomheter blir underlagt godkjenningsplikt - effektiviserer og moderniserer forvaltningen av doserapporteringen for Strålevernet. - Dosegrensen for yrkeseksponerte for øyelinser er kraftig redusert, fra 150 til 20 msv/år, og får konsekvenser for bruk av personlig verneutstyr og arbeidsteknikk for personell spesielt innen medisinsk strålebruk i forbindelse med intervensjonsprosedyrer. - kravet til berettigelse er tydeligere definert og virksomhetens ansvar er presisert. I den vedtatte forskriften ligger også krav til at utstyr skal kunne overvåke pasientdoser, og at disse dosene automatisk skal kunne overføres til et system som støtter analyse og rapportering. Ingen endringer i regelverket for internrevisjonen. Arbeidet med endring av helseforetaksmodellen (ref. Kvinslandsutvalget) får ikke effekt på dette revisjonsprogrammet. Foretaksprotokoll: Krav og rammer for 2017 Samme overordnede mål som året før med tydeliggjøring av delmål og oppgaver. Områder som vurderes være vesentlig for revisjonsprogrammet gjengis nedenfor. Utviklingsplaner: Arbeidet har et 2035-perspektiv og skal bl.a. bidra til å sikre det totale helsetilbudet i regionen. Oppgaven er følsom for samarbeid og kommunikasjon med andre aktører, deriblant kommunene. Systematisk håndtering av aktørene, innovasjon og forankring i Strategi 2030 vurderes som vesentlig. Side 4 av 13

224 Internrevisjonen Tittel: Revisjonsprogram Versjon: 0.27 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: IKT-investeringer: Foretaksgruppen er eksponert for risiko gjennom Helseplattformen og tilgrensende investeringsprosjekter. Planlegging og oppfølging av gevinstrealisering blir viktig. Samfunnsansvaret: klima og miljø, menneskerettigheter, arbeidstakerrettigheter og antikorrupsjon. Etiske krav knyttet til innkjøp av legemidler og lokale utslipp nevnes spesifikt. Klare forventninger til systematisk tilnærming. Krav til felles format for rapportering. God meldekultur: Klare krav og forventninger til god meldekultur i helseforetakene. Området har grensesnitt til endring i regelverket, ref Forventninger til arbeid med overgang til rimeligere likeverdige legemidler. Et vesentlig område i forhold til at legemidler vil utgjøre en vesentlig del av helseøkonomien framover. Stort økonomisk potensiale. Vesentlig for revisjonsprogrammet. Samhandling med avtalespesialister: Revisjon er under planlegging. Tema tas inn der. Oppdragsdokument 2017 Overordnede styringsmål viderefører med tydeliggjøring av delmål og oppgaver. Det er gitt føringer for styringsmessig prioritet og oppfølging av indikator for uberettiget variasjon. Styringssignalene omfatter åpenhet, respekt, pasientenes deltagelse i beslutning om egen behandling, helhetlige og sammenhengende tjenester, kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient. Nye dokumenter skal legges til grunn for utvikling av tjenesten har kommet til, ref. kap Fortsatt fokus på bedre samhandling mellom sykehus og private avtalespesialister, samt PH og TSB tilgjengelighet. Tiltak for kvinner i LAR. Punktet har grensesnitt til innspill om LAR fra BRU. Kvalitet og pasientsikkerhet skal vektlegges og sikre at pasienter og brukere i større grad får og opplever å få trygg og god helsehjelp. Området omfatter ledelse, forbedrings- og endringsarbeid og har grensesnitt til ny forskrift, ref Økt bruk av avvikssystemet i analyse nevnes eksplisitt. Fokus på reduksjon for bredspektret antibiotika kan være aktuelt for revisjonsprogrammet Ledelsens politikk, prioriteringer, og mål Styret har vedtatt /2/ et målbilde og en strategi fram mot 2030 som fører til at foretaksgruppen må planlegge for endring, og lykkes i å endre. Evne til endring, enten det drives av strategi, forbedringer etter avvik avdekket i det daglige arbeidet, eller av behovet for fravik gjennom planleggingen, vil prege kriteriene for den enkelte revisjon i dette revisjonsprogrammet. Krav til venting og unødvendig variasjon går lengre enn kravene i oppdragsdokument og foretaksmøte. Økonomisk bærekraft vektlegges for å sikre utvikling av egenkapitalen i tråd med finansieringsbehovet for framtidig drift og investering. Side 5 av 13

225 Internrevisjonen Tittel: Revisjonsprogram Versjon: 0.27 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, ref , ses i sammenheng med bl.a. utvikling av kvalitetsregistrene. Det blir og sett mer på bruken av tvang og ledelsens ansvar på dette området. Det er vedtatt /1/ prinsipper for styring av felleseide selskaper. Internrevisjonens arbeidsomfang kan bli endret i perioden for revisjonsprogrammet Kommersielle/forretningsmessige forhold Nøytral merverdiavgift er innført fra 1. januar HMN LØ prosjektet implementeres i perioden , og forventes å løse anførsler i siste års revisjonsberetninger og en gevinstrealisering. Innkjøpsfunksjon er skilt ut til felleseide selskaper. Det forventes gjennom oppdragsdokument 2017 økt handel med private avtalespesialister. Det stilles krav gjennom Foretaksmøte 10. januar 2017 om at innkjøp av legemidler utføres etter etiske krav, bl.a. krav til lokale utslipp. Tematikken har grensesnitt til samfunnsansvaret. Det er også gitt styringssignaler om overgang til rimeligere faglige likeverdige legemidler Kjennetegn ved tjenester/produkter, prosesser, prosjekter og evt. endringer Betydelig samhandling, høyt utnyttet driftskapasitet, høye krav til kompetanse og kapasitet, høy motivasjon blant ansatte, høy teknisk kompleksitet, stort investeringsbehov og en forskningsfront i rask utvikling preger spesialisthelsetjenesten. Omdømme og tillit i befolkningen tilsvarende. Avhengigheter mellom prosjekter kan føre til opphopning av risiko. Kultur for arbeid med investeringsprosjekter er vesentlig og forbundet med en viss bekymring. Gevinstrealisering er en kritisk suksessfaktor. Helse Midt-Norge IT (HEMIT) er en enhet innen Helse Midt-Norge RHF. I revisjonsprogrammet er det antatt at HEMIT får eget oppdragsdokument fra og med Krav i styringssystem og/eller andre krav som binder organisasjonen Helseforetaksgruppen i Midt-Norge utgir versjonsstyrte styringsdokumenter og har arbeidsflyt for forbedringsmeldinger i EQS. Det er vesentlig at det er klare ansvarsforhold i styringsdokumentene, at de er oppdatert og kjent i organisasjonen. Norsk lov gjelder. Virksomheten har grensesnitt til internasjonalt/utenlandsk regelverk på områder som for eksempel antikorrupsjon, anskaffelser/konkurranse, legemidler og tekniske krav. Sertifiserte virksomheter/helseforetak har krav knyttet til standarder, hvor miljøledelse (ISO serien) og krav til ledelsessystemer (ISO 9001:2015) gjøres gjeldende. Det skal være sporbarhet fra helseforetakenes styringssystem og til regelverk/eksterne krav. Oppdragsdokument 2017 refererer nye dokumenter skal legges til grunn for utvikling av tjenesten: Side 6 av 13

226 Internrevisjonen Tittel: Revisjonsprogram Versjon: 0.27 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Nasjonal strategi for arbeidet mot virale leverbetennelser (hepatitter). Helse- og omsorgsdepartementet Nasjonal strategi for persontilpasset medisin. Helsedirektoratet # Ungdomshelse regjeringens strategi for ungdomshelse Prop. 1 S ( ) Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering ( ) - Prop. 12 S ( ) Opptrappingsplan mot vold og overgrep ( ) - Meld. St. 13 ( ) Kvalitet og pasientsikkerhet Behovet for leverandørevaluering Protokoll fra Foretaksmøte 10. januar 2017 fokuserer på etiske krav ved innkjøp av legemidler og økt handel med private avtalespesialister, og videre på samfunnsansvaret, hvor et aktivt forhold til leverandørevaluering er vesentlig. Videre har sertifiserte virksomheter har egne krav om leverandørevaluering i henhold til standardene 2. Revisjonsprogrammet vil måtte ha et fokus på leverandørevaluering og sikre at oppgaven utøves i henhold til ansvarslinjene Behov og forventninger hos aktuelle interesseparter Protokoll fra foretaksmøte 10. januar 2017 og Oppdragsdokument 2017 er sentralt og skal vektlegges i revisjonsprogrammet. Ikke besvarte krav og forventninger fra tidligere foretaksprotokoller og oppdragsdokumenter gjelder tilsvarende. Befolkningen har klare forventninger om å bli tatt best mulig vare på av helsetjenesten. Også de som ikke har krefter til å fremføre krav og forventninger med tyngde. Det gjelder kvalitet i behandlingen, sikkerheten, og helhetsperspektivet. Ansatte innen helse og omsorg har behov for å bli møtt på en bærekraftig motiverende måte. Tilsynsmyndigheter og internrevisjonen har behov og forventninger om samarbeid ved revisjoner Ytelsen hos revidert part, i form av forekomst av svikt, hendelser, kundeklager Ytelsen i spesialisthelsetjenesten er generelt sett god. Pasienter er relativt sett fornøyde sammenlignet med helsetjenesten i andre sammenlignbare land/områder. Arbeidstakere fremstår som motiverte, kanskje på tross av høyt arbeidspress og arbeidskonflikt på tampen av Det er en utfordring at kapasitetsutnyttelsen for personell og infrastruktur er høy. Det ligger som en antakelse i dette revisjonsprogrammet at høy kapasitetsutnyttelse påvirker frekvensen for svikt, hendelser, kundeklager og brudd på arbeidsreglementet. Investeringsprosjekter som skal overlevere løsninger i en høyt utnyttet driftssituasjon er krevende. Erfaringer fra investeringsprosjekter i spesialisthelsetjenesten og resultater fra NTNUs forskningsprogram Concept viser at forekomsten av brutt P85 investeringsramme er betydelig. 2 For eksempel iht seksjon 8.4 i ISO 9001:2015. Side 7 av 13

227 Internrevisjonen Tittel: Revisjonsprogram Versjon: 0.27 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Risikoer for revidert part Utvikling av egenkapitalen i foretaksgruppen. Betydelig andel investeringsprosjekter introduserer både trusler og muligheter i forhold til investeringsramme og gevinstrealisering. Begge deler påvirker egenkapitalen og har betydning for måloppnåelsen beskrevet i Strategi Frekvensen for svikt, hendelser, kundeklager og brudd på arbeidsreglementet, ref. kap. 2.8, kan indikere for høye kostnader og svekket egenkapital, samt omdømmesvikt. Pasientsikkerheten: opphopning av sykehusinfeksjoner og brudd på taushetsplikten. Etisk handel og økt omfang av handel krever fokus i forhold til samfunnsansvaret Resultater fra tidligere revisjoner Resultater fra tidligere revisjoner er p.t ikke evaluert systematisk. Det pågår arbeid for å få oversikt over sammenhengen mellom utførte revisjoner og status for arbeidet etter revisjonene. Når oversikten foreligger blir resultatene evaluert. Kriteriene for arbeidet er at revidert part selv skal ha evaluert tiltak og/eller tatt stilling til restrisiko, evt. risiko ved ikke å iverksette tiltak. Arbeidsprosessen for systematisk evaluering av revisjonsresultater oppdatert i revisjonsutvalgets sak 16/16, Modenhetsnivå i evt. styringssystem som revideres Styringssystemet er implementert i programvaren EQS som støtter arbeidsflyt og versjonsstyrt dokumentutvikling. Modenhetsnivået på system, dokumentstyring og arbeidsprosess for meldinger ansees å være godt og velegnet som underlag for revisjon og mottak av forbedringer Eksterne tilsyn Informasjon om eksterne tilsyn er innhentet fra: Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Riksrevisjonen (planer pr. 18. august Reviderte planer forventes primo april 2017) Legemiddeltilsynet Statens strålevern Arbeidstilsynet Tematisk oversikt og tidspunkter framgår i Tabell 1. Side 8 av 13

228 Internrevisjonen Tittel: Revisjonsprogram Versjon: 0.27 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Revisjonsprogrammets målsetning og omfang 3.1. Målsetning Målsetningen med revisjonsprogrammet er: - å utløse nødvendige forbedringer i helseforetaksgruppens internkontroll og risikostyring - å bidra til effektiv styring av virksomheten - å bidra til å oppfylle krav og forventninger fra oppdragsgiver og andre relevante interesseparter. - å tilføre styret viktig styringsinformasjon 3.2. Organisasjoner Revisjonsprogrammet omfatter følgende organisasjoner: - St. Olavs Hospital HF - Helse Møre og Romsdal HF - Helse Nord-Trøndelag HF - Sykehusapotekene HF - Helse Midt-Norge RHF inkl. HEMIT - Private avtalespesialister med avtale som omfatter revisjon - Private sykehus med avtale som omfatter revisjon 3.3. Kriterier Kriteriene for programmet vil omfatte norsk regelverk som er relevant for den enkelte revisjon, oppdragsgivers styringsdokumenter og styrets vedtak. Videre inngår nasjonale faglige veiledere når det er relevant. For helseforetak eller enheter som holder sertifisering, som for eksempel i forhold til ytre miljø og ledelsessystemer, vil ISO og ISO 9001 inngå kriterieomfanget. Kriteriene vil videre omfatte oppfølging av tjenesteproduksjon, evaluering av tiltak med hensyn til effekt og restrisiko, samt læring på tvers av helseforetak Aktiviteter Revisjonsprogrammet omfatter følgende aktiviteter: - resultater fra tidligere revisjoner inntil 5 år tilbake i tid (kontroll av evaluering følges opp gjennom revisjoner vedtatt i dette programmet). - aktiviteter som er vedtatt tidligere - nye aktiviteter fra rullering av revisjonsprogrammet i 2017 Tabell 1 viser tematisk og tidsmessig hvilke aktiviteter styret har vedtatt, hvilke som pågår og hvilke som foreslås for perioden Tabellen viser i tillegg tematisk hvilke aktiviteter som er planlagt fra eksterne tilsynsmyndigheter. Side 9 av 13

229 Internrevisjonen Tittel: Revisjonsprogram Versjon: 0.27 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Tabell 1: Vedtatte aktiviteter, aktiviteter som vurderes igangsatt og oversikt over kjente eksterne aktiviteter. Aktiviteter Utføres Ref. 3 Kommentar Vedtatte aktiviteter Dokumentasjon og dokumentasjonsflyt av pasientopplysninger i helseforetakene Startet 2016 Ledelse i helseforetak Startet 2016 Samhandling og utnyttelse av kapasitet hos private avtalespesialister/sykehus Startet 2016 Variasjon i helsetjenesten Risikostyring i foretaksgruppen 2018 Vedtatt i sak 73/16 Investeringsprosjekter Proaktivt 12 Iht. portefølje Legemidler innkjøpssamarbeid, enmånedsregel Legemiddelhåndtering og legemiddelbehandling Avviksbehandling en lærende organisasjon Kvalitet og pasientsikkerhet korridorpasienter, legemiddelbruk Brukerperspektiv - medvirkning, kontaktlege, individuelle behov i standardiserte forløp AMK-funksjonene Bemanning og bemanningsstyring Vurderes igangsatt Informasjonssikkerhet ved bruk av med.-tekn. utstyr Integrering av rusbehandlingen i helseforetakene Dekkes i revisjon Ledelse i helseforetak. Informasjon om eksterne tilsyn Somatiske akuttmottak, gjenkjennelse og behandling ved sepsis Verifikasjon etter 8 mnd Fylkesmannen Tjenestetilbud ROP-lidelser (2-årig) Spesialisthelsetjeneste, Poliklinikk i DPS Fylkesmannen Kommunikasjon og ansvarsfordeling mellom «moderavdeling» og intensivavdeling Fylkesmannen Kliniske studier som utføres i HF og sykehusapotek. 2017/ Statens Legemiddeltilsyn Effektiv bruk av sykehuslegenes arb.tid utv. kontroll 15.3 Riksrevisjonen Forsvarlig utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten utvidet kontroll 15.3 Riksrevisjonen Utvidet oppfølging av effektivitet i sykehus 15.3 Riksrevisjonen Bierverv utvidet kontroll 15.3 Riksrevisjonen Medisinsk strålebruk -mammografi 15.4 Stanens Strålevern Tilsyn og veiledning med ambulansetjenestene Arbeidstilsynet 3 Vedlegg til revisjonsprogram (for Internrevisjonens revisjonsplanlegging) Side 10 av 13

230 Internrevisjonen Tittel: Revisjonsprogram Versjon: 0.27 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Styring av revisjoner 4.1. Revisjonsmetoder Revisjonene vil i hovedsak bli utført som en kombinasjon av dokumentstudier, dataanalyse og påstedet samhandling med revidert part. På grunn av helseforetaksgruppens størrelsen organisatorisk og faglig vil det bli brukt stikkprøver for å oppnå mest mulig objektiv informasjon uten betydelig ressursbruk. Internrevisjonen skal ha ubegrenset adgang til opplysninger, inklusive opplysninger fra pasientjournal når det kan rettferdiggjøres ut fra den enkelte revisjonens målsetning Prosedyrer Revisjonene skal gjennomføres og evalueres i henhold til styrets til enhver tid gjeldende revisjonsprogram. Metodisk skal hver enkelt revisjon ta hensyn til veiledningen for utførelse av revisjon jamfør i kapittel 6 i ISO 19011:2011, og samtidig gjennomføres i henhold til IIAs Etiske regler og standarder for profesjonell utøvelse av internrevisjon. Revisjonsprosedyrenes samsvar med standardene 1 evalueres hvert 5. år, neste gang i år Evalueringen skal gjennomføres som en egenevaluering med uavhengig ekstern validering Risikoer i revisjonsprogrammet Risikoene som beskrives her gjelder forhold som kan påvirke revisjonsprogrammets målsetning, ref. kap Følgende risikoer er identifisert: - foretaksgruppen og virksomheten har stort omfang. Det er vesentlig å gjøre utvalg som reduserer arbeidsomfanget men som likevel er representativt for populasjonen. - spesialisthelsetjenesten er kompetanseintensiv. Det er vesentlig å sikre rett kompetanse i revisjonsteamet for den enkelte revisjon. - det er en driftssituasjon med høy kapasitetsutnyttelse. Tilsvarende gjelder for investeringsprosjektene. Det er vesentlig å skape gode og effektive prosesser med revidert part, og å koordinere revisjonene med øvrige eksterne og interne revisjonsaktiviteter i foretaksgruppen. - ledelsesforankring har vært viktig og tydeliggjøres ytterligere gjennom endringer i regelverket og oppdragsdokumenter. Det er vesentlig å etablere god ledelsesforankring. Det ansvaret ligger både på revisjonsleder og hver enkelt linje- og prosjektleder i organisasjonen. - innspill/bekymringer fra interessepartene (risikoinput) kan være mangelfull - har ikke god oversikt over forekomst av interne og eksterne hendelser 4.4. Ressurser Revisjonsprogrammet har en økonomisk ramme som tillater innleie av ekstern bistand. Internrevisjonen har 3 heltidsstillinger for å ivareta styringen av revisjonsaktivitetene. Ressursene til innleie skal fortrinnsvis benyttes for å sikre rett fagkompetanse/ekspertise i hver enkelt revisjon for å Side 11 av 13

231 Internrevisjonen Tittel: Revisjonsprogram Versjon: 0.27 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: sikrer måloppnåelse i revisjonsprogrammet. Reisekostnader og andre logistikkbehov skal holdes lavest mulig. IKT-tilgjengeligheten er tilfredsstillende Registreringer Registreringer fra revisjonsaktiviteter skal oppbevares digitalt med tilgangskontroll og papirbasert/fysisk innelåst. Oppbevaringstiden er fram til den enkelte revisjon er lukket etter evaluering av tiltak og aksept av restrisiko eller risiko ved ikke å iverksette tiltak. Registreringer som inneholder pasientinformasjon skal være anonymisert. Side 12 av 13

232 Internrevisjonen Tittel: Revisjonsprogram Versjon: 0.27 Godkjent av: Styrets revisjonsutvalg Godkjent dato: Referanser /1/ Styresak 105/15: Styringen av de regionale helseforetakenes felleseide selskaper (vedtakssak), (vedlegg) /2/ Strategi 2030 iht RHF styresak 81/16 (lenke) /3/ Veileder IS-2466 Kontaktlege i spesialisthelsetjenesten, juni 2016 (lenke) /4/ Vedlegg til revisjonsprogram (lenke) Side 13 av 13

233 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 27/17 Valg av ansatte representant til Styrets revisjonsutvalg Saksbehandler Rita Bjørgan Holand Ansvarlig direktør Mette Nilstad Saksmappe 2017/4 Dato for styremøte Forslag til vedtak: Styret for Helse Midt-Norge RHF oppnevner som ansatte representant til Styrets revisjonsutvalg Styrets revisjonsutvalg består da av følgende medlemmer 1. Paul S. Valle fortsetter Leder for utvalget 2. Vigdis Harvik Nestleder i utvalget 3... Medlem. Stjørdal Ola H. Strand Styreleder 1

234 Org.nr VEDLEGG OG ANDRE SAKSDOKUMENTER Nummererte vedlegg som følger saken Instruks for Styrets revisjonsutvalg i Helse Midt-Norge RHF, stadfestet av styret Instruks for Internrevisjonen i Helse Midt-Norge RHF, stadfestet av styret Utrykte vedlegg i saksmappen Ingen BAKGRUNN Lov om Helseforetak stiller krav til at styret i regionale helseforetak og helseforetak skal føre tilsyn med at virksomheten drives i samsvar med helseforetaksloven, vedtekter, beslutninger i foretaksmøte samt vedtatte planer og budsjetter. Helse Midt-Norge RHF ble i foretaksmøtet 13. januar 2015 pålagt å etablere en internrevisjon, og at 3 av styrets medlemmer skal utgjøre en kontrollkomite med ansvar for å ha hovedfokus på styrets kontroll og tilsynsfunksjon. Fra foretaksmøtet 24. januar 2016 ble det presisert at også styremedlemmer valgt av og blant de ansatte kan være medlemmer. I desember 2012 vedtok Stortinget gjennom en lovendring i helseforetaksloven en lovfesting av ordningen med revisjonskomite samtidig som benevnelsen ble endret til styrets revisjonsutvalg, jf helseforetaksloven 21 a. Videre vedtok Stortinget en lovfesting av etablering av internrevisjon, jf helseforetaksloven 37 a. Lovbestemmelsene trådte i kraft 1. januar I hht instruks for Styrets revisjonsutvalg velges medlemmer i revisjonsutvalget med samme funksjonstid som styremedlemmene. Styret velger leder og nestleder for revisjonsutvalget. Internrevisjonen i Helse Midt-Norge er sekretariat for utvalget. FAKTISKE OPPLYSNINGER Styrets revisjonsutvalg inneværende periode ble oppnevnt av styret i Helse Midt-Norge RHF 10. mars 2016 i styresak 30/16 Oppnevning av Styrets revisjonsutvalg Styrets revisjonsutvalg består i dag av følgende medlemmer: Paul Steinar Valle, leder Vigdis Harsvik Ellen Wøhni I forbindelse med valg av nye ansatte representanter til styret i Helse Midt-Norge RHF går utvalgets medlem som representerer ansatte ut av styret. Ansatte representanter må derfor velge nytt medlem til Styrets revisjonsutvalg. Øvrige medlemmer i utvalget fortsetter ut perioden. 2

235 Instruks for styrets revisjonsutvalg - Helse Midt-Norge RHF Forfatter: Jørgen Midtlyng Versjon: 1.1 Godkjent av: Jørgen Midtlyng ID: 472 Gyldig fra: Revisjonsfrist: Instruks for styrets revisjonsutvalg - Helse Midt-Norge RHF Vedta i Helse Midt-Norges styre den 9. februar 2017 Stadfestet i Helse Midt-Norges styre den (neste stadfes ng: februar 2018) 1. Formål Revisjonsutvalget er et underutvalg av styret i Helse Midt-Norge RHF og har som formål å bistå styret i ivaretakelsen av kontroll- og lsynsoppgavene. Revisjonsutvalget skal ha et hovedfokus på foretaksgruppens virksomhetsstyring, risikostyring og internkontroll. 2. Hjemmel Styrets revisjonsutvalg er etablert med hjemmel i helseforetakslovens 21a. 3. Organisering Styret fastse er instruks for revisjonsutvalget. Styret velger tre medlemmer l revisjonsutvalget blant eieroppnevnte og ansa erepresentanter i styret. Styreleder kan ikke velges. Minst e av medlemmene skal ha kunnskap om regnskap eller revisjon. Medlemmer i revisjonsutvalget velges med samme funksjons d som styremedlemmene. Styret velger leder og nestleder for revisjonsutvalget. Internrevisjonen i Helse Midt-Norge er sekretariat for revisjonsutvalget. 4. Myndighet og ansvar Revisjonsutvalget er ansvarlig for gjennomføringen av sine oppgaver bare overfor styret i Helse Midt-Norge RHF. Styrets og det enkelte styremedlems ansvar reduseres ikke som følge av revisjonsutvalgets virksomhet. Revisjonsutvalget har myndighet l å undersøke alle forhold ved helseforetakenes dri og investeringer. Alle ansa e skal gi de opplysningene og yte den bistand som revisjonsutvalget må e be om, med forbehold om begrensninger i lov og forskri. 5. Oppgaver Revisjonsutvalget skal på vegne av styret påse at foretaksgruppen i Helse Midt-Norge har prosesser, strukturer og verktøy som bidrar l å forbedre virksomhetsstyringen, herunder: - at det u øres interkontroll systema sk og på en måte som bidrar l måloppnåelse og som kan avdekke, korrigere og forebygge avvik. - at det utøves risikostyring systema sk og på en måte som bidrar l at risiko blir iden fisert, kommunisert og kontrollert. - at det er etablert en uavhengig og objek v internrevisjon og at denne gjennomfører sine oppdrag i samsvar med faglige standarder og profesjonelle krav. Revisjonsutvalget skal videre: - behandle ter alrapport og ter alvis resultatregnskap, og spesielt behandle forhold omkring betryggende bokføring og formuesforvaltning. - behandle internrevisjonens ak vitetsplan og legge denne frem for godkjennelse i styret. - godkjenne vesentlige oppgaver for internrevisjonen utenom vedta ak vitetsplan. 1/2

236 - behandle rapporter fra internrevisjoner. - legge fram saker for styret e er følgende kriterier: Instruks for styrets revisjonsutvalg - Helse Midt-Norge RHF o saker av prinsipiell karakter og av stor betydning for styret skal all d legges fram for behandling i styret. o øvrige saker kan legges fram for styret på grunnlag av en vesentlighetsvurdering. Denne vurderingen kan skje i samråd med styrets leder. o Styrets medlemmer kan på eget ini a v be om fremleggelse av saker. - legge fram protokoll fra revisjonsutvalgets møter for styret l orientering. - behandle årlig og halvårlig rapport fra internrevisjonens og revisjonsutvalgets virksomhet og legge disse fram for styret l orientering. - gjennomføre årlig møte med ekstern revisor for gjennomgang av vesentlige forhold kny et l Helse Midt-Norges årsregnskap. 6. Møter Revisjonsutvalget møter så o e den finner det nødvendig, men minst fire ganger årlig. Det skal utarbeides en årlig møteplan. Ordinær behandling i revisjonsutvalget skal skje i møter. Sakene skal behandles av et samlet utvalg og det må være minst to medlemmer lstede for at møtet skal være lovlig sa. Revisjonsutvalget bestemmer selv sin møteform. Innkalling l møtene skal skje skri lig. Saker l behandling skal gå fram av innkallingen. I spesielle lfeller kan leder av revisjonsutvalget avgjøre at innkalling kan skje muntlig. Administrerende direktør i Helse Midt-Norge RHF eller den denne utpeker, og styreleder i Helse Midt-Norge RHF, har møte- og talere i revisjonsutvalget. Styreledere og administrerende direktører i helseforetakene kan inviteres l møte i revisjonsutvalget når saker under deres ansvarsområde blir behandlet. 7. Forholdet l offentligheten Lov om re l innsyn i dokument i offentleg verksemd (Offentleglova - ikra tredelse ) gjelder for virksomheten i Helse Midt-Norge. Informasjon i saksdokumenter skal beny es på en måte som sikrer at den ikke skader arbeidet i revisjonsutvalget og i styret. Dersom dokumenter skal unntas offentlighet, skal de e framgå med henvisning l lovhjemmel. 8. Iverkse ng Denne instruksen gjelder fra 9. februar 2017 og ersta er instruks vedta av styret 14. mai Relaterte dokumenter Instruks for internrevisjon i Helse Midt-Norge RHF (Avhengig) Følgende andre dokumenter henviser til dette dokumentet Instruks for internrevisjon i Helse Midt-Norge RHF (Avhengig) 2/2

237 Instruks for internrevisjon i Helse Midt-Norge RHF Forfatter: Jørgen Midtlyng Versjon: 2.0 Godkjent av: Jørgen Midtlyng ID: 471 Gyldig fra: Revisjonsfrist: Instruks for internrevisjon i Helse Midt-Norge RHF Vedta i Helse Midt-Norges styre den 9. februar 2017 Stadfestet i Helse Midt-Norges styre den (neste stadfes ng februar 2018) 1. Formål Formålet med denne instruksens er å fastlegge oppgaver for internrevisjonen og å utdype ansvars- og myndighetsforhold som følger av 37a i Lov om helseforetak. 2. Hjemmel Styrets internrevisjon er etablert med hjemmel i helseforetakslovens 37a. Instruksen er fastsa med hjemmel i helseforetakslovens 21a. 3. Organisering Internrevisjonen er underlagt styret i Helse Midt-Norge RHF. 4. Ansvar og myndighet Internrevisjonen har ansvar og myndighet i henhold l 37a i Lov om helseforetak. Myndigheten omfa er, uten hinder av taushetsplikt, å kunne kreve enhver opplysning, redegjørelse eller ethvert dokument, og å foreta de undersøkelser som den finner nødvendig for å gjennomføre oppgavene. Denne innsynsre en skal være begrenset l det som er nødvendig for å kunne nå målsetningen med en revisjon eller en annen oppgaves u ørt av internrevisjonen. Ansvaret omfa er blant annet inngåelse og oppfølging av avtaler med andre tjenesteytere. Adgangen l å gjennomføring internrevisjon hos andre tjenesteytere forutse er at de e er nedfelt i avtalene mellom partene. Leder av internrevisjonen skal sørge for at internrevisjonen l enhver d er hensiktsmessig organisert og har lgang l de ressurser som er nødvendig for å gjennomføre internrevisjonens oppgaver på en lfredss llende måte. 5. Oppgaver 5.1 Revisjonsprogram og Plan for aktiviteter Internrevisjonen skal utarbeide revisjonsprogram [1] og plan for ak viteter som begge er basert på risiko- og vesentlighetsbetraktninger. Revisjonsprogram og plan for ak viteter skal: - utarbeides med 3-årig perspektiv - rulleres årlig ut fra risikosituasjonen i foretaksgruppen - forelegges administrerende direktør for uttalelse - behandles i revisjonsutvalget og fremlegges for styret til godkjenning 5.2 Revisjoner Internrevisjonen skal gjennomføre revisjoner i henhold l vedta revisjonsprogram og denne instruksen. 5.3 Rådgivningsoppgaver 1/3

238 Internrevisjonen skal innenfor si kompetanseområde gi råd og u alelser som kan bidra l forbedringer i foretaksgruppen. Rådgivningen skal gis innenfor rammen av kravet om uavhengighet og objek vitet. 5.4 Rapportering Internrevisjonen rapporterer l styret og daglig leder i henhold l 37a i Lov om helseforetak. Rapportering l styret skal gjøres ved styrets revisjonsutvalg og omfa e: - revisjonsrapporter - årsrapport og halvårsrapport om internrevisjonens arbeid og revisjonsutvalgets virksomhet 5.5 Andre oppgaver Internrevisjonen skal: - utveksle informasjon med ekstern revisor - utveksle informasjon og samordne aktiviteter med bl.a. Riksrevisjonen, tilsynsmyndigheter og kvalitetsenheter i helseforetakene Internrevisjon er sekretariat for revisjonsutvalget og skal ivareta følgende oppgaver: - planlegge møtene i revisjonsutvalget - utarbeider saksliste og saksframstillinger og protokoll fra møtene - forberede revisjonsutvalgets saker for styret Instruks for internrevisjon i Helse Midt-Norge RHF 6. Kvalitetssikring Internrevisjonen skal u øre si arbeid i henhold l anerkjente standarder. Følgende standarder regnes i denne sammenheng som anerkjente standarder: - IIA-standard: Etiske retningslinjer for profesjonell utøving av internrevisjon, fastsatt av The Institute of Internal Auditors [2] - ISO 19011:2011-standard: Retningslinjer for revisjon av styringssystemer, fastsatt av International Organization for Standardization [3] Internrevisjonen skal legge til grunn relevante punkter [4] i Finansdepartementets rundskriv R-117 om Internrevisjon i statlige virksomheter. 7. Kvalifikasjoner Kravet l anerkjente standarder innebærer at internrevisorer skal ha høye revisjonsfaglige kvalifikasjoner. Revisjonsledere skal holde gyldige ser fikater som diplomert internrevisor (Dipl. I.R.), revisjonsleder kvalitet (QLA) eller lsvarende. 8. Iverksetting Denne instruksen gjelder fra 9. februar 2017 og ersta er instruks vedta av revisjonsutvalget 14. mai 2013 [1] En samling av revisjoner som er planlagt for en bestemt dsperiode og re et mot en spesiell hensikt (iht. definisjon i I S O 19011:2011 pkt. 3.13). [2] I henhold l Finansdepartementets rundskriv R-117, datert , om internrevisjon i statlige virksomheter. [3] Standarden dekker i all hovedsak retningslinjene i I I A standard for internrevisjon, og inneholder formkrav/-anbefalinger som understø er kvalitetssikring av internrevisjon ut over det som omfa es av I I A-standarden. [4] Lov om helseforetak gjelder foran Rundskriv R-117. Rundskrivet beny es der andre kilder er mangelfulle. Relaterte dokumenter Instruks for styrets revisjonsutvalg - Helse Midt-Norge RHF Relaterte lenker 2/3

239 Helseforetakslovens 21a Instruks for internrevisjon i Helse Midt-Norge RHF Helseforetakslovens 37a Internrevisjon Rundskriv R-117 Internrevisjon i statlige virksomheter 3/3

240 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 28/17 Orienteringssaker Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 2017/4 Rita Bjørgan Holand Mette Nilstad Dato for styremøte Forslag til vedtak: Styret i Helse Midt-Norge RHF tar framlagte saker til orientering Stjørdal Stig A. Slørdahl Administrerende direktør 1

241 Org.nr I styremøtet 9. mars 2017 blir Styret i Helse Midt-Norge RHF gitt følgende orienteringer: - Nytt fra foretaksgruppen - Orientering om bærekraftsarbeid i Helse Nord-Trøndelag HF - Helseplattformen status - AMUS Utkast til styrets årsberetning Anskaffelse rehabilitering 2

242 Org.nr HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 28/17 Orienteringssaker Vedlegg Helseplattformen orientering om status Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 17/4 Mads E. Berg Torbjørg Vanvik Dato for styremøte 9. mars 2017 Forslag til vedtak: Styret tar saken til orientering. SAKSUTREDNING: VEDLEGG OG ANDRE SAKSDOKUMENTER Nummererte vedlegg som følger saken Ingen Utrykte vedlegg i saksmappen IKT strategiplan Sak 82/12, nov 2012 IKT handlingsplan Sak 53/13 SAK 2014 Referat styringsgruppe e-helse Saksnummer 28/14 Sak 39/15 Orienteringssak vedrørende mobilisering av ressurser til anskaffelsesprogram ny PAS/EPJ Sak 53/15 Anskaffelsesprogram ny PAS/EPJ Sak 86/15 Anskaffelsesprogram ny PAS EPJ Sak108/15 Orienteringssaker, Vedlegg Helseplattformen Sak 16/16 Orienteringssaker, Vedlegg Helseplattformen Sak 55/16 Orienteringssaker, Vedlegg Kunngjøring anskaffelse Helseplattformen Sak 60/16 Helseplattformen Kunngjøring anskaffelse og Nasjonal forankring Sak 67/16 Orienteringssaker, Helseplattformen orientering om status og kunngjøring av prekvalifisering Sak 85/16 Orienteringssaker, Vedlegg - Helseplattformen orientering om status Sak 100/16 Helseplattformen orientering om status Sak 13/17 Helseplattformen orientering om status 1

243 Org.nr GJELDENDE FORUTSETNINGER Det vises til vedlegg i saksmappen. BAKGRUNN Det skal anskaffes og implementeres et nytt pasientadministrativt system (PAS) og ny elektronisk pasientjournal (EPJ) for Helse Midt-Norge. Til gjennomføring av dette er det etablert en programorganisasjon. Programorganisasjonen har fått navnet Helseplattformen. Kunngjøring av anskaffelsen ble gjennomført 29. august I november 2016 prekvalifiserte Helseplattformen fem leverandører, som ble invitert til å delta i den videre konkurransen. Prekvalifiserte leverandører i alfabetisk rekkefølge er: - Cerner Norge AS - CSC Scandihealth AS - Epic Systems Corporation - InterSystems Corporation - Tieto Norway AS STATUS FOR HELSEPLATTFORMEN Nedenfor gis det en kort oppsummering av aktiviteter siden styresaken 9. februar 2017 og en status for anskaffelsesprosessen for øvrig. Hovedaktiviteter og fokusområder Helseplattformen iverksatte neste steg i anskaffelsen torsdag 2. februar 2017, da prekvalifiserte leverandører mottok første versjon av konkurransegrunnlaget. Leverandørene har frist 3. mai til å sende inn første versjon av sine tilbud, hvilket danner grunnlaget for den videre dialogen. I forbindelse med utsendelsen av konkurransegrunnlaget ble leverandørene invitert til en konferanse i Trondheim februar. Formålet var å gi leverandørene en felles gjennomgang av konkurransegrunnlaget og en forståelse for helsetjenesten i Norge. Leverandørene hadde anledning til å stille spørsmål direkte til Helseplattformen, samt at de fikk tilbud om en omvisning i sykehus og kommunehelsetjeneste. Helseplattformens utstilling av kravspesifikasjonen er oversatt til engelsk, og inngikk i leverandørkonferansen. Helseplattformens utstilling var åpen for øvrige inviterte februar. I denne runden utgjorde publikum omkring 150 personer, fra kommuner, helseforetak, forskningsinstitusjoner, direktorat og departement. Programorganisasjonen er i dag godt i gang med forberedelsene til anskaffelsens neste hovedaktiviteter; dialog og evaluering. Dette starter i etterkant av at leverandørene leverer sine første tilbud. For å sikre kapasitet i evalueringsteamene er Regionalt senter for Helsetjenesteutvikling (RSHU) bedt om bistå i å rekruttere 20 personer fra helseforetakene i regionen. I tillegg er Trondheim kommune bedt om å stille med 5 personer. Disse skal bistå Helseplattformen med å dekke kompetansebehovet Helseplattformen vurderer som nødvendig for å komplementere evalueringsteam. Det er gjennomført møter med Helseplattformens helsefaglige referansegruppe og IKTfaglige referansegruppe, henholdsvis 15. og 16. februar. Agendaen inneholdt utvalgte 2

244 Org.nr tema fra kravspesifikasjonen, arbeid med evalueringsguidene og planer for dialogfasen. Helseplattformen og Direktoratet for e-helse har tett samarbeid om tema av nasjonal interesse. I mars vil det gjennomføres en rekke møter med tilknyttede fagressurser, der Helseplattformen løfter sine avklaringsbehov til det nasjonale foraet. Helseplattformen har dialog med et bredt spekter av nasjonale, regionale og lokale interessenter. Det er i perioden gjennomført møter og/eller holdt innlegg for lokale og nasjonale forskningsinstitusjoner, Norsk Sykepleierforbund og FLSB (Forum for Ledelse og Servicedesign i Bildediagnostikk). Risikostyring og kvalitetssikring Programmets ledergruppe og nøkkelpersoner i programmet vurderer og oppdaterer løpende programmets risiki, og iverksetter relevante tiltak. Programstyret vil gjennomføre en risikoworkshop i egen samling primo april. Helseplattformen er avhengig av ressurser fra helseforetak og kommuner for å fylle kompetansebehov knyttet til evaluering av tilbud og forberedelser til innføring i linjeorganisasjonene. Det er fremdeles noe usikkerhet knyttet til ressurstilgjengeligheten i forbindelse med dette. Kommunikasjon og forankring Programmets kommunikasjon- og handlingsplan er under oppdatering. Sentrale tema innen kommunikasjonsarbeidet fremover er jevnlig informasjon til linjeorganisasjoner og øvrige interessenter. Deler av konkurransegrunnlaget er publisert på Økonomi Programmets økonomi er innenfor de budsjetterte rammer. Årsregnskapet for 2016 resulterte i et underforbruk for programmet. Dette skyldes forskyvninger av aktiviteter, hovedsakelig grunnet justert fremdriftsplan i tråd med Helseplattformens nasjonale oppdrag. Fremdrift Fremdriften er i tråd med planlagt revidert fremdriftsplan etter at programmet fikk det nasjonale oppdraget i juni Konkurransegrunnlaget er utsendt og planlegging av videre faser i anskaffelsen er i prosess. ADM. DIREKTØRS OPPSUMMERING/ANBEFALING Administrerende direktør anbefaler at styret tar saken til orientering. Vedlegg og andre saksdokumenter: Ingen 3

245 Arbeidsmiljøundersøkelsen (AMUS)2016 i Helse Midt- Norge Orienteringssak til styret i Helse Midt-Norge RHF, 9.mars 2017 Bech, Hilde Kristin HELSE MIDT-NORGE