Axel Dammann. Helbredskonto. Et system for fritt forbruksvalg og rikelig tilbud i helsevesenet, liksom i varehandelen.

Transkript

1 Axel Dammann Helbredskonto Et system for fritt forbruksvalg og rikelig tilbud i helsevesenet, liksom i varehandelen. (Og som kan redusere det politiske presset på kommunene.) Oslo 2010

2 Innhold 1. Innledning Det viktigste og det nest viktigste Likhetsideen Sykehusenes kapasitet. Ventelister og behandlingsgarantier Fri etablering av sykehus og sykehjem Trygd, pensjon og statsbudsjett Forbruksvalg også ved sykehusene? Fordelaktig for alle Markedskraften... 16

3 Helbredskonto Sammendrag I denne utredningen foreslås det at 10 % av statens sykehusbudsjett, det vil si 10,3 milliarder kroner skilles ut og fordeles på alle landets borgere, idet hver enkelt får en helbredskonto. Denne kontoen skal kunne brukes til betaling for bestemte sykehusrelaterte formål. Helbredskontiene vil forvaltes av en banklignende institusjon Helbredskassen - som blant annet vil kunne yte lån til sykehusene. Helbredskontoen skal kunne brukes til behandling ved private så vel som ved offentlige sykehus. Når 10,3 mrd kroner fordeles på 4,9 mill innbyggere blir det ca kroner på hver, hvert år. Med 3% rente har vi kr på konto etter 10 år, kr etter 20 år etc., hvis den blir stående ubrukt. Dette vil gi en mulighet for forbruksvalg når det gjelder helbredelse av sykdom, slik vi har det ved dekningen av alle våre daglige behov. Som bakgrunn for forslagene går forfatteren først inn på de ideologiske fordommene som hersker på dette område: preferansen for statsdrift, ideen om likhet, årsaken til ventelistene og den geografisk-politiske organisasjonskonflikten.

4 Om forfatteren: Axel Dammann er sosialøkonom og var tidligere banksjef i Den norske Creditbank (DnC), og forfatter av bøker om økonomi og politikk. Han ble særlig kjent for sin kampanje mot statens ekspropriasjon uten vederlag av gamle aksjonærers aksjer i DnB i De siste 12 årene har han vært aktiv som medeier og styreformann i Netfonds Bank. Dokumentet er lagt ut på internett:

5 Helbredskonto Et system for fritt forbruksvalg og rikelig tilbud i helsevesenet, liksom i varehandelen 1. Innledning. I denne artikkelen blir helbredelse av sykdom sett på rett og slett som dekning av ett av våre menneskelige behov. Filosofisk sett er det ingen forskjell på å bli helbredet og å få seg mat, klær og husrom. Praktisk sett er det den forskjell at vi trenger mat, klær og husrom hver dag fra fødsel til død. Heldigvis trenger de fleste av oss helbredelse noen få ganger i livet, ja, de heldigste trenger det aldri! Den praktiske forskjellen er regelmessige kontra uregelmessige behov. Denne praktiske forskjellen har medført at den pratiske dekningen av behovene er håndtert på helt forskjellig måte. Det er i og for seg ikke så merkelig. Men den har også medført en ideologisk helt ulik oppfatning av hvorledes behovsdekningen skal foregå. Det er merkelig, og det blir et sentralt tema i artikkelen. Vi vil argumentere for at ulikheten i behovsdekningen bør bli redusert eller så vidt mulig fjernet, og vil fremsette forslag om hvorledes dette kan skje. Men la oss først fortelle en enkel hverdagshistorie fra sykehusnæringen. Denne sommeren 2010 har to kvinner, i to forskjellige landsdeler, strevet med samme problem. De har gått sykemeldt og ventet på en underlivsoperasjon. For begge var det visse komplikasjoner på grunn av tidligere inngrep, men etter reising og undersøkelser ved diverse sykehus var epikrisen satt, og ventingen i gang. Da det så ut til å trekke ut i tid, ba den ene sykehuset om å sende epikrisen til et privat sykehus. Det ønsket ikke sykehuset å gjøre, og hun ble operert 14 dager senere. Operasjonen tok et par timer, hvoretter hun returnerte samme dag til sitt hjemsted. Den andre holdt fast på det tilbudet som var gitt, og ble operert fire måneder senere etter et par utsettelser. Hun reiste med tog til sykehuset på operasjonsdagen. Operasjonen tok tre timer og hun dro hjem igjen med toget om kvelden. Den ene som var ansatt i en bedrift, gikk sykemeldt i syv måneder. Det innebar en utgift for folketrygden på anslagsvis kroner. Til dette kom selvsagt godtgjørelse for reiser. Den andre driver selv en liten virksomhet og var ikke berettiget til trygd den første måneden. Men hun måtte selvsagt betale for en vikar. Hun hadde trygd i ca åtte uker, hvilket vel tilsvarer omtrent kroner. En ting er at dette kostet staten en del penger som heller kunne vært brukt til å ansette mer legehjelp. En annen ting er den belastningen det er for to kvinner å gå slik og vente, med ubehag, usikkerhet og engstelse. En tredje er det tap av rutinert og arbeidsvillig innsats som rammer de virksomhetene de arbeider i. Det er en skam. 1

6 Men hvorfor er det slik? De norske sykehusene er gode, i mange henseende sikkert meget gode, legene er dyktige og sykepleierne er dyktige, og snille. Men de lever under en konstant trussel: Statsbudsjettet, som må strammes til. Norges statsbudsjett har et underskudd og dette dekkes av oljefondet. La oss nå ikke henfalle til den vanlige floskelen om at oljen vil ta slutt, og hva gjør vi da? Dette er ikke problemet. Problemet er at helsebudsjettet konkurrerer med alle de andre formålene som staten har påtatt seg avsvaret for. Denne konkurransen vil alltid være der. Den er uavhengig av hvor pengene kommer fra og faktisk også av hvor mye penger som kommer. Selv om helsevesenet er flinke til å pledere sin sak og har god vind i ryggen, er det mange andre som også er flinke: bilistene, bøndene, industrifolkene, klimaistene, høgskolefolkene, museumsflytterne, for ikke å snakke om alle de som vil ha utplassert barna sine på ettårsdagen. Det å leve dag ut og dag inn i denne type konkurranse, skaper utilfredshet. Frustrasjon er helsevesenets og deres klienters plage. Frustrasjon regnes vel ikke som en farlig sykdom, men den er alvorlig nok i en virksomhet som dreier seg om mennesket. Vi vil derfor se på muligheten for å redusere sykehusenes budsjettmessige konkurranseflate. I avsnitt 6 vil vi vise at vi kan bevege oss i denne retningen ved en omplassering innenfor statsbudsjettet. Uansett plassering er det imidlertid slik at en næring som finansieres av staten, også må finne seg i å bli styrt av staten. Det er nokså sikkert at denne kombinasjonen ikke er den beste når det gjelder å skape en effektiv tjenesteproduksjon. Det at sykehusnæringens dekning av våre behov er bundet opp til statsbudsjettet, er bare én av ulikhetene i forhold til vår daglige behovsdekning. En annen forskjell er prissetting og betaling. I det daglige står vi overfor tusenvis av priser og vi må betale for det vi kjøper, kontant eller med kort. Ved sykehusene blir vi ikke presentert for noen pris, og betalingen blir tatt fra skatter som vi har betalt inn gjennom vårt yrkesliv. Avsnitt 7 er viet denne forskjellen og vi skal peke på en mulig harmonisering. 2. Det viktigste og det nest viktigste. Før vi går løs på de praktiske oppgavene som må løses, er det en fundamental ide vi må se nærmere på, vi kan kalle den statsoppgave -ideen. Vi hører ofte, og ikke minst fra statsministeren, at når det gjelder alt det viktigste : skole, helsevesen og eldreomsorg så overlater vi til fellesskapet å ta seg av dette. Her skal vi ikke oppholde oss så lenge ved bruken av ordet fellesskapet. Det er et mykere ord enn samfunnet, og dette igjen er et mykere ord enn staten. Men det er staten som bestemmer over helsevesenet, skolen og eldreomsorgen. Det er rart at han som er statsminister så gjerne skygger unna dette ordet. La oss heller oppholde oss ved ordene det viktigste. Hvordan kan man si at noe er det viktigste og noe det nest viktigste? En måte å si det på er at det viktigste er det som vi trenger hver dag, fra fødsel til død: mat, klær og husrom. Dette er våre kontinuerlige behov. Det nest viktigste blir da det som vi bare trenger i visse perioder, eller helt sporadisk. Dette gjelder særlig de to store områdene undervisning og sykdomsbehandling. 2

7 Når det gjelder de viktige behovene for mat, klær og husrom kan det ikke falle oss inn å overlate dekningen av disse til staten eller kommunene. Vi overlater det til kjøpmenn, varehuskjeder og byggmestre. For å si det som det er, disse behovene er for viktige til at vi kan overlate dem til staten. Det får de gjøre i Nord Korea. Heldigvis er de fleste av oss nokså friske i størsteparten av vårt liv. De fleste av oss rammes av små plager og små sykdommer som går over etter en tid. Behovet for helsetjenester er derfor på langt nær så permanent som behovet for mat, klær og husrom. Allikevel, mens vi ikke engang tenker på å overlate til staten å dekke de viktigste behovene, så finner vi det selvfølgelig at det fjerde behov, helsetjenestene, blir dekket av staten, må dekkes av staten, bør dekkes av staten. Man kunne bli fristet til å tenke at dekningen av dette er såpass sekundært at det like godt kan ivaretas av staten! Men når vi ser på den kolossale interessen helsetjenestene blir omfattet med, er det klart at for befolkningen er denne behovsdekningen på ingen måte sekundær. Forklaringen på at vi har et annet system for dekningen av helsetjenester er som vi sa innledningsvis, at behovet er sporadisk, ikke daglig, og når det inntreffer kan det treffe hardt og prisen for behovsdekningen kan være høy og kommer brått på. Uregelmessighet mot regelmessighet er nøkkelordene. Det er uregelmessigheten som har gjort at vi har latt staten, eller det offentlige dekke disse behovene. At dette er blitt en statsoppgave beror altså ikke på at det er det viktigste, men at det er uregelmessig. At slik uregelmessighet ikke nødvendigvis må føre til statsdrift kommer vi tilbake til senere. 3. Likhetsideen. Før vi kommer dit må vi imidlertid også gå inn på likhetsideen. Uten å gå inn på denne ideen, kommer man ingen vei med en analyse av helsevesenet. Argumenter for at folk bør ha anledning til å betale for rask og kostbar behandling, blir alltid møtt med at dette vil gjøre forskjell på folk, og det vil vi ikke ha. Alle skal behandles på lik linje. Skal noen gå foran, skal det være av alvorlige og livstruende årsaker. Slik er det jo ikke når det gjelder de viktigste behovene. Ingen forlanger at alle skal ha like klær, spise lik mat eller bo i like hus. Noen går i jeans og noen går skreddersydd. Noen går på McDonalds og noen går på Grand. Noen kjører Golf og noen kjører Ferrari. Noen bor i leilighet og noen i villa. So what? Kanskje forklaringen på likhetskravet er at når det er staten som tar seg av helsevesenet, må folk behandles likt. Det er jo fundamental forvaltningsskikk. I så fall, hvis oppgaven var overlatt til private kunne ulikhet aksepteres? Ja, kanskje det! Antagelig er forklaringen så enkel som at folk oppfatter helsebudsjettet som en gitt sum som er til fordeling. Den må fordeles likt. Ingen må få anledning til å skaffe seg mer enn andre. Og det er ikke bare pengesummen som er gitt. Vi har også en gitt mengde sengeplasser, leger og sykepleiere. Slik tenkte vi også i og 50-årene, da vi køet opp med våre rasjoneringskort. Men i vare- og tjenestemarkedene er jo dette fjern historie. Når en kunde på supermarkedet fyller opp en 3

8 handlevogn eller to, bekymrer vi oss ikke om at det kan bli for lite til oss. Det er nok igjen. Vi bekymrer oss kanskje over at han kan komme til å forspise seg. I vare- og tjenestemarkedene skjer det en uavbrutt avveining mellom behov og forsyning. Gjennom milliarder av kjøps- og salgssignaler går det beskjeder utover hele jorden om hva som trengs et sted og hva som kan leveres fra et annet. Handelen og transporten skaffer allting frem og gir oss valget mellom langt mer enn vi kan overskue. Glemt er tanken om at mengden må fordeles likt. Vi ser, og aksepterer at noen etterspør små, billige biler, mens andre etterspør store og dyre terrengbiler og sportsbiler, hvorfor ikke to av hver? Vi overlater til den enkelte å velge. Vi tror ikke at dekningen av behovene til de som kjøper dyrt, går ut over de som kjøper billig. De bruker sine egne penger, ikke andres. De som går og spiser på Grand bruker også sine egne penger, ikke andres. De tar ingenting fra de som spiser på McDonalds. At det er ulikheter i samfunnet, økonomisk og sosialt, det vet vi. Poenget her er at ulikheten er oppstått før bruken av pengene. Hvis vi vil ha større likhet, går vi inn for progressiv skatt, ikke for forbruksrasjonering. Bruken av pengene skaper ikke ulikhet, men er et tegn på den. Dette er et helt fundamentalt aksiom i den saken vi er opptatt av her. Men, vil folk innvende, i sykehusvesenet tar det lang tid å få frem ressurser: leger, pleiere og sengeplasser. Under friere konkurranse vil de som har god råd trekke til seg de beste ressursene, få den beste kvaliteten og dermed redusere kvaliteten i behandlingen av de med dårlig råd. Svaret på dette kan godt være at vi må innføre økt konkurranse over en viss tid, men vi skal ikke undervurdere konkurransens evne til å få frem ressurser! En stakkars helseminister tegnet nylig et dystert bilde av den voldsomme veksten i behovet for eldreomsorg i fremtiden og erklærte at myndighetene står overfor veldige utfordringer når det gjelder å skaffe personale og ressurser til dette. Men vi hører ingen lignende erklæringer om veldige utfordringer for handelsstanden i Bogstadveien, Karl Johans gate og Storgaten, eller fra transportog byggebransjen. De ansetter de folkene de kan få fatt på og bygger det som trengs, gitt etterspørselen. Vi løser ikke sykehusenes kapasitetsproblem ved å stenge dem ute fra konkurransen om bygninger, teknisk utstyr og arbeidskraft. De må få adgang til å gi oss lik tilgang på rikelige tjenester, ikke bare på knappe. Tvil ikke på deres evne til det! Varehandelen klarer det. 4. Sykehusenes kapasitet. Ventelister og behandlingsgarantier. Når det oppstår ventelister eller leveringstid på et produksjonsområde, skyldes det selvsagt at produksjonskapasiteten eller leveransekapasiteten er mindre enn etterspørselen etter vedkommende vare eller tjeneste. Det er ikke unormalt med ventetid på en ny bil, en spesiell kjøkkeninnredning eller håndverkere. Men du skal være ute etter svært spesielle ting hvis du må vente på å finne mat og klær. Å bli behandlet for vanlige sykdommer burde egentlig ikke medføre ventetid. Derimot er det vel ikke så merkelig om sykehusene ikke har kapasitet til på kort varsel å utføre nyeste nytt, som å skifte ut hjerter, nyrer og lunger. Det fordrer jo at noen leverandører avgår ved døden. Et 4

9 gjennomkommersialisert sykehus ville nok være på innkjøpsjakt jorden rundt etter slike organer også, men la oss anlegge et noe kortere perspektiv. I dag er det mange med alminnelige lidelser som går og venter, slik som kvinnene som ble omtalt i innledningen. Fenomenet er stadig oppe til debatt, nå senest medio september Regjeringen peker på at produksjonen tross alt vokser. Opposisjonen hevder at den ikke vokser nok. Hertil kommer at regjeringen har en sterk preferanse for at sykehusene skal være statsdrevne og at disse skal stå for veksten i denne næringen, fremfor de private. Det er neppe fair å påstå at statspreferansen er så viktig for politikerne at folk da heller får lide litt, men om dette ikke er hensikten så er det jo åpenbart konsekvensen pasienter opplevde i 2009 at den fastsatte behandlingsfristen ble brutt. Det er typisk for staten, både statsadministrasjonen og Stortinget, at de angriper et slikt fenomen med nye lover og forskrifter. I dette tilfelle har de laget en pasientrettighetslov med mange paragrafer og tilhørende forskrifter. Dette hjelper selvfølgelig ikke på noen kø, det har vist seg. Men det binder opp mye ekstra arbeidskraft både i staten, på sykehusene og i markedet. Da reduseres jo kapasiteten på sykehusene! Handelen trenger ikke en slik kunderettighetslov. Den tjener på å møte etterspørselen. Når produksjonskapasiteten er for liten, hva må man da gjøre? Man kan øke produktets pris. Det får vi komme tilbake til senere. Man kan undersøke nøye om kapasitetsmangelen er reell eller bare tilsynelatende. Det er naturlig å undersøke dette først. Det pussige er at kapasiteten defineres som noe som gjelder innenfor et statseiet system, ønskes utviklet der, ønskes monopolisert der. Dette er jo en eiendommelighet når vi sammenligner med de næringene som leverer det viktigste. Riktignok står landbrukssamvirket sterkt i leveringen av mat. Men det møter jo konkurranse fra titusener av produkter fra annet hold. Det er vanskelig å få øye på noen kapasitetssvikt når det gjelder mat og klær. De livsviktige tjenestene er åpne mot markedet, og mot verden. Det faller ingen inn at vi skal være henvist bare til norske klær og til norsk mat, men at vi skal holde oss til norske statssykehus er det politisk flertall for. Nå er det altså lovfestet at sykehus som bryter sin behandlingsfrist skal henvise pasienten til privat sykehus eller sågar til utlandet. Men dette praktiseres minst mulig fordi sykehuset selv må bekoste dette, av sitt budsjett som gir for liten kapasitet. Loven må bygge på en oppfatning om at det er penger nok, ett eller annet sted? Nå er det jo mange av pasientene som kan tenke seg å betale selv for alternativt norsk eller utenlandsk sykehus, og som gjør det. Men her dukker ofte kapasitetsproblemet opp igjen. For de private norske sykehusene er dette langt på vei politisk, ideologisk begrunnet. Her er ikke kapasitetsmangelen forårsaket av pengemangel, men av politikk. Det er ikke akseptabelt. Politikk må ikke prioriteres fremfor helbredelse av sykdom. Når det er tilfelle er ikke kapasitetsmangelen reell. Kapasiteten kan også være redusert på grunn av problemer i organisasjonen. Det kan neppe være noen tvil om at den svære omorganiseringen som er satt i gang ved sykehusene tar meget stor 5

10 oppmerksomhet fra leger og sykepleiere, og opptar ledernes tid. Jfr. Aftenpostens reportasjeserie om dette. Stridigheter hemmer produksjonen. Omorganiseringen tar selvsagt sikte på bedre (billigere, raskere, mer kvalifisert) behandling, men er dette også resultatet? Det er her man får trang til å rope: redd sykehusene fra det politiske! Det politiske har også ligget til grunn for organiseringen av sykehusene i regioner. For det politiske miljø er det geografiske fundamentalt. Politikerne får sitt mandat fra et geografisk område, fylke eller kommune, og deres makt er avgrenset geografisk: kommunen, fylket eller staten. Innenfor disse områdene har de sin oppgave gjennom de fire år de er valgt for. De konkurrerer om å beholde makten innenfor sitt område også i de neste fire år, men innenfor perioden er deres administrative makt fastsatt. Denne geografiske oppdelingen er nødvendig for politikerne, men totalt irrelevant for produksjon, handel og transport. For disse strømmer aktiviteten fritt fra produsent til forbruker og den møter konkurrerende aktivitet fra alle kanter. De stanser bare et øyeblikk ved en landegrense, og en fylkesgrense eksisterer ikke i deres bevissthet. Med sin politiske orientering begår politikerne en fundamental feil når de deler en praktisk, tjenesteytende næring opp i regioner. Det som gjør denne feilen ekstra alvorlig er at det er opprettet bare én helseenhet i hver region. Hadde det vært etablert to, eller helst tre i hvert område, hadde det vært bedre. Det er to feil ved den organisasjon som politikerne har valgt. Den ene er inndelingen i regioner. Den annen er monopoltendensen. Politikerne har med dette valgt en politisk fremfor en praktisk organisasjon og vist manglende forståelse for konkurransens betydning. Her kan det være på sin plass å sitere to Nobelprisvinnere med hver sin svært ulike erfaringsbakgrunn. I en tale i FN s hovedforsamling i 1988 sa Mikhail Gorbachew - The new world order will be driven by the compelling necessity of the principle of the freedom of choice. Og i sin siste bok, The Fatal Conceit, sa Friedrich Hayek: - Not only is all development based upon competition; continued competition is necessary also to keep up what is already achieved. Vi kan tilføye hva Boris Jeltsin skrev i boken Skriftemål over et gitt tema, da han for første gang så vareutvalget i et amerikansk supermarked: - Da jeg fikk se disse hyllene med hundrevis, tusenvis av bokser og pakker osv., osv, følte jeg for første gang helt åpent synd på oss, på landet vårt. Tenk å føre en slik mektig stat ut i en slik fattigdom. Forferdelig. Dette kan være et passende memento for de som bærer ansvaret for de med overskredet operasjonsfrist. Veien ut av uføret er imidlertid ikke å gå løs på den nye sykehusorganisasjonen. Den får utvikle seg som best den kan. Veien er å konsentrere seg om å gi organisasjonen konkurranse. Derigjennom vil den utvikle seg videre og bevise sin berettigelse. 6

11 Det er grunn til peke på at mennesker som arbeider i det offentlige lett vil ha et annet syn på dette, enn de som arbeider i bedrifter. De som arbeider i det offentlige er vant til at deres tilbud er det eneste: ett veivesen, ett jernbaneselskap, ett politi, ett forsvar, ett dominerende skolevesen og ett dominerende helsevesen. De styrer ved direktiver. Det er naturlig at dette skaper en egen holdning. Mennesker som arbeider i bedrifter møter derimot normalt en rekke andre tilbydere av samme produkt eller tjeneste som deres eget. De lever i en konstant konkurranse, må tilpasse priser og kostnader, og blir preget av dette. Nå er nesten 30 % av den arbeidende befolkning i Norge ansatt i offentlig forvaltning. Derfor må vi ikke vente at synet på konkurransens viktighet er den samme. Ja, adskillige i det private næringslivet kunne nok også gjerne sett litt mindre av den. Det er derfor de blir passet på av Konkurransetilsynet. Så viktig syns altså staten at konkurranse er, at den har opprettet en egen kontrollmyndighet. Bare ikke for seg selv, der den driver ganske analogt med de private bedriftene! For sin egen virksomhet har staten nøyd seg med å slippe til andre produsenter private sykehus, sykehus i andre regioner eller i utlandet først når statens sykehus har nådd kapasitetsgrensen eller til og med bare når ventetiden er blitt altfor lang. Det er ingen grunn til å akseptere dette. Helbredelse av sykdom er en praktisk, ikke en politisk oppgave. Den må håndteres praktisk, etter samme prinsipp som annen tjenesteyting. 5. Fri etablering av sykehus (og sykehjem). Etablering av private sykehus i Norge er regulert ved Lov om spesialisthelsetjenesten av 2. juli Lovens kapitel 4 sier at sykehus må godkjennes av departementet før de kan yte helsetjenester og at det kan kreves godkjenning av «andre typer helseinstitusjoner og helsetjenester.» Vesentlige endringer i helseinstitusjoner eller tjenester skal også godkjennes. Ved vurderingen av om godkjenning skal gis, kan det blant annet legges vekt på om samfunnsmessige eller faglige hensyn taler for at helseinstituesjoner eller helsetjenester godkjennes. I lovens formålsparagraf heter det også at lovens formål er å bidra til at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov, og at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasientene. Grunntanken er altså at i denne næringen er det ved lovgivning og ikke ved markedstilpasning at tilbud og tilgjengelighet skal bestemmes. Det samme gjelder legebemanningen. I lovens 4-2 står det at departementet hvert år kan fastsette 1. antall nye spesialistlegestillinger innen hver medisinsk spesialitet som kan opprettes ved helseinstitusjon og helsetjeneste som mottar tilskudd til drift og vedlikehold fra regionalt helseforetak eller fra staten, 2. antall nye hjemler for avtaler om drift av privat spesialistpraksis som kan opprettes av hvert enkelt regionale helseforetak og 7

12 3. antall nye spesialistlegestillinger innen hver medisinsk spesialitet som kan opprettes ved statlige helseinstitusjoner og helsetjenester. Som vi ser foregår det en kraftig statlig styring av den viktigste produksjonsfaktoren i denne næringen. Alle de instanser som er nevnt her har rapporteringsplikt. I SSB s håndbok for rapportering er det oppført 41 private helseinstitusjoner med driftsavtale med staten og 92 uten slik driftsavtale. I tillegg til dette finnes det omkring 1000 private spesialister som blir brukt av statens sykehus for spesielle behandlingsoppdrag. Vi har altså allerede et nokså omfattende nett av private sykehus og helseinstitusjoner. Deres omsetning er ca 10 milliarder kroner, altså en tiendepart av den som statens sykehus har. Nå er det tross alt en begrenset del av befolkningen som er innstilt på å betale av sin egen lomme for privat sykehusbehandling. Derfor er tilgangen på oppdrag som blir betalt av staten viktig for de fleste av dem. Enkelte av de større hevder at de har en stor ubenyttet kapasitet som kunne vært brukt hvis de fikk mer av slike oppdrag. Til Aftenposten sa Grethe Aasved ved Aleris-klinikken : «Vi kan øke kapasiteten med 50 %. Får vi noen måneder på oss, er det ingen begrensninger for hvor mye vi kan ta på oss. Med sykehus i alle de store byene er det ikke kapasiteten det står på, men viljen til å kjøpe våre operasjoner». Dette betyr at en mer liberal godkjenning av nye sykehus eller utvidelse av de som finnes, ikke uten videre vil føre til større privat aktivitet. Det vil kreves en friere tilgang på midler, enten fra statssykehusene eller - som vi kommer tilbake til i avsnitt 7 - ved at folket selv får en direkte mulighet til å dirigere midlene dit de ønsker. 6. Trygd, pensjon og statsbudsjett. I det foregående har vi vært inne på de to viktigste ressursbegrensende faktorer : Budsjettkonkurransen og visse ideologiske hemninger. Vi har forsøkt å forklare og imøtegå de ideologiske hemningene. I dette avsnittet skal vi derfor feste oppmerksomheten ved mer jordnære ting, nemlig de offentlige sykehusenes konkurranse om plass på statsbudsjettet. Kan denne avgrenses til et noe smalere område som bare omfatter helsevesenet? Da vi begynte på dette arbeidet tenkte vi at det var synd på sykehusene og at de måtte hjelpes. Etterhvert så vi at dette ikke er det viktigste. Allikevel kan det være nyttig å ha en oversikt over hovedtallene i helsebudsjettet. Lesere som ikke er spesielt interessert i dette, kan gå videre til avsnitt 7. Bevilgningene til helsevesenet finnes på forskjellige steder i statsbudsjettet. De offentlige sykehusene skjuler seg bak posten Spesialhelsetjenester i Helse- og omsorgsdepartementets budsjett. For 2011 er det foreslått 103 milliarder kroner til dem. Folketrygden har sitt eget område innenfor statsbudsjettet. Den har sine egne inntekts- og utgiftsposter. Inntektene er de personlige trygdeavgiftene og arbeidsgiveravgiften. De er for 2011 anslått til 95 og 135 mrd. kroner (Tabell 1). De store utgiftspostene er sykepenger (36), og rehabilitering, attføring og uførepensjon (92), alderspensjon (138) og ellers fremgår øvrige utgiftsposter av tabellen. 8

13 Utgiftene er større enn inntektene, og underskuddet på 94 milliarder kroner vil bli dekket fra statens øvrige inntekter, herunder fra Statens pensjonsfond utland (Oljefondet), som dekker 135 mrd kroner av statsbudsjettet for Fondet har fått dette omstendelige navnet fordi staten ønsker at petroleumsformuen først og fremst skal være reservert for fremtidige pensjoner. Derfor ville det være naturlig at den årlige overføringen fra fondet (4 % av avkastningen, ifølge handlingsregelen) ble satt direkte inn på trygdebudsjettet der pensjoner er hovedutgiften. Vi har gjort dette i tabell 2, som er en alternativ oppstilling. For 2011 er det som sagt regnet med at denne 4%-avkastnigen vil bli 135 mrd. kroner. Dette ville kunne åpne for at statens sykehus ( spesialhelsetjenesten ) kunne få plass på trygdebudsjettet sammen med de øvrige helsetjenestene. Utgiften er på 103 mrd kroner (se ovenfor). Etter dette ville underskuddet på trygdebudsjettet gå ned til 62 mrd kroner. 9

14 Et videre skritt kunne være å øke trygdeavgiftene slik at underskuddet ble dekket, mot en tilsvarende reduksjon av skattene. Dette ville passe inn i det bildet av betalingssystemet som vi skisserer nedenfor. 7. Forbruksvalg også ved sykehusene? Den siste, og hardeste nøtten vi har å knekke er hvorledes vi skulle få innført priser og forbruksvalg også for sykehusene. Den beste måten å angripe dette på er kanskje å si at problemet her ikke er noe annerledes enn det tilsvarende i andre næringer. Produsentene kalkulerer sine kostnader og prøver å oppnå noe fortjeneste på toppen av disse. Konkurransen vil vise om dette går, eller om de må få ned kostnadene, eller kanskje kan øke fortjenesten hvis konkurransen er liten. Sykehusene måtte da hver for seg stipulere sine kostnadsbaserte priser og så justere dem i forhold til konkurransen. Så langt tilbudssiden. På etterspørselsiden er betalingsviljen det sentrale. I vår vanlige forbruker- hverdag må vi velge ut fra vår inntekt, og eventuelt formue, hva vi vil kjøpe. Det gjelder ikke bare mat, klær og husrom. Det gjelder også betaling for sikkerhet, for eksempel brann- og tyveriforsikring og livsforsikring. Ansvarsforsikring for bil er obligatorisk, men størrelsen avhenger av bilens pris, som vi må velge. Når det gjelder betaling for behandling ved sykehus har vi i dag disse ordningene: 1) Ved private sykehus, som Volvat Medisinske og Aleris Helse, betaler vi pr behandling. Man kan være medlem og betale en medlemskontingent som gir visse fordeler, bl. a. rabatt på prisen for behandling. 2) Man kan tegne en behandlingsforsikring, som hos Skandia Forsikring, som for en årlig premie gir garanti for behandling innen faste frister og dekker behandlingsutgiften ved private sykehus som forsikringsselskapet har avtale med. 3) Det vanligste er selvfølgelig at betalingen skjer indirekte, ved at statens sykehus har en årlig bevilgning fra staten som skal dekke alle deres utgifter til å holde sykehuset gående og behandle de pasientene de overkommer. Statens totale betaling til sykehusene vil i 2011 være 103 mrd. kroner. Hvis vi dividerer dette med folketallet, som var pr 1. Juli 2010, blir utgiften kroner i året pr innbygger. Vi er personer som betaler skatt til stat og kommuner og sykehusutgiften blir da vel kroner pr skattebetaler. Dette er 28 % av hva vi gjennomsnittlig betaler i skatt. Nå blir jo skattene utlignet som en prosent av inntekten, med visse justeringer. Statsbudsjettet for 2011 har en tabell som viser gjennomsnittsskatten til stat og kommune i de forskjellige inntektsnivåene. Her fremgår det da i tredje kolonne at mens vi gjennomsnittlig betaler kroner i året, betaler de med inntekt fra 0 til 150 tusen bare kroner, de med 250 til 300 tusen betaler kroner og de med inntekt mellom 1 og 2 mill kroner betaler kroner i gjennomsnitt. 10

15 I tabellens siste kolonne har vi beregnet hvordan vår betaling for statens sykehus fordeler seg etter bruttoinntekt, idet vi har forutsatt at denne betalingen er 28 % av skatten. Da viser det seg at de med bruttoinntekt mellom 200 og 250 tusen kroner betaler kroner pr år, mens de mellom 1 og 2 mill kroner betaler kroner. Det betyr jo at vi blir belastet med en sterkt stigende betaling for sikkerhet og behandling av sykdom, mens sikkerheten og behandlingen i prinsipp og i praksis er lik for alle, fattig som rik. Vi kan se på denne betalingen for sykehusene som en forsikring for at alle innbyggere skal få lik rett til behandling ved sykehus. Den forsikringspremien (skatten) som vi betaler for dette har en helt annen struktur enn vanlig forsikringspremie. Premien for en behandlingsforsikring, som hos Skandia, stiger med den forsikredes alder på det tidspunkt da hun eller han tegner forsikringen. En som tegner seg i 10-årsalderen slipper med å betal 869 kr og en som er 70 år må betale pr år. Denne betalingen dekker da sikkerhet for behandling og kostnaden ved selve behandlingen. Forskjellen fra skattebetalingen kan være dramatisk. En person som er mellom 40 og 44 år og som har en bruttoinntekt på mellom 350 og 400 tusen kroner, vil betale kroner for en privat sykehusforsikring Ekstra mot en sykehusskatt på kroner. Barn mellom 2 og 16 år kan få en privat Bonus forsikring for 869 kroner pr år, mens personer med fra 0 til 150 tusen kroner i inntekt betaler kroner gjennom skattene. Nå er det jo en stor del av disse med lav eller ingen inntekt som ikke betaler skatt, men allikevel selvfølgelig har full rett til offentlig sykehusbehandling. Disse må tas vare på i ethvert system vi kan tenke oss. Spørsmålet er nå: Kan sykehusskatten helt eller delvis erstattes med en annen betalingsmåte, som ligner mer på den som gjelder for våre daglige forbruksvalg? En måte som ville gi oss et personlig herredømme over en del av de pengene som nå går innom statskassen før de blir utbetalt til 11

16 sykehusene? Denne måten må tydeligvis være to-delt. Den må ha en obligatorisk trygdedel som tar vare på de med lav eller ingen inntekt og en friere disponibel del. I figur 1 har vi antydet en første tilnærming til et slikt betalingssystem. Den store pilen viser budsjettforslaget for 2011 på 103 mrd kroner, og hvorledes dette er fordelt på helseregionene. Den lille pilen ovenfor viser et anslag for den samlede utgiften som de private sykehusene vil ha i Det dreier seg om et betydelig mindre beløp enn det staten står for. En meget stor del kommer inn fra staten ved at statens sykehus har kontrakter med dem om utførelsen av bestemte behandlinger. Figur 1. Sykehusenes omsetning Ca 90 % av de private sykeenhetenes inntekter kommer fra staten som betaling for tjenester. Vi tenker oss så at 10 % av statens sykehusutgift blir skilt ut og blir kjernen i det nye betalingssystemet. Se figur 2, neste side. Da ville 90 % av budsjettet fortsatt være styrt av staten, som den obligatoriske trygdedelen. De 10 % som blir skilt ut kunne fordeles på alle innbyggere, idet hver enkelt av oss fikk en helbredskonto. Denne kontoen ville hver enkelt av oss kunne, eller måtte trekke på ved sykdom eller til andre klart bestemte sykehusrelaterte formål. 12

17 Figur 2. Et alternativ: Helbredskonto med fritt valg. 10 % av budsjettet for 2011 er 10,3 mrd kroner. Hvis vi dividerer dette med folketallet får vi kroner pr år. Etter 10 år ville vi ha 21,000 kroner (forutsatt at vi ikke hadde vært syke), osv: alt under forutsetningen av at kontoen ikke blir brukt. Dette er altså de maksimale akkumulerte innskudd på helbredskontoen. De er i og for seg ikke store når vi vet at nordmenn gjennomsnittlig bruker henimot kroner i året til mat, klær og husrom.. Tabellen viser også hva resultatet ville blitt med 15 % avsetning. Vi må kunne forutsette en rente på 3% på disse kontiene. Tabellen 13

18 viser hvor sterkt dette slår ut når den står urørt, hvilket den selvfølgelig bare i de aller færreste tilfelle vil. De pengene som samles opp på helbredskontiene måtte holdes under en form for kontroll, slik at de bare kunne brukes til de forutsatte formålene. Det ville derfor være naturlig at det ble opprettet en egen banklignende institusjon. For å forbli i terminologien kunne vi kalle den Helbredskassen, til adskillelse fra Trygdekassen (nå NAV). Helbredskassens passiva ville være helbredskontiene som de holdt for oss alle. Aktiva kunne være utlån av spesiell, godkjent art. For eksempel kunne Helbredskassen yte lån til sykehus, slik at pengene ble på dette arbeidsområdet. I figur 2 er det markert at helbredskontoen kunne brukes til behandling ved så vel offentlige som private sykehus. Den ville altså åpne for at en del av skattebetalingen vår kunne brukes etter vårt eget valg, innenfor sykehusområdet. Alle sykehus ville konkurrere om disse midlene. Vi ville kunne velge hvor vi ville bruke dem og når vi ville bruke dem (nå eller kanskje senere eller ikke i det hele tatt). Vi ville derimot ikke kunne velge om vi ville bruke dem eller ikke bruke dem når vi måtte betale for behandling. I slike tilfelle måtte vi trekke på denne kontoen før det statlige sykehusbudsjettet ble tatt i bruk. Det er ikke meningen å opprette en ny alminnelig spareordnning. Det er imidlertid en interessant tjeneste som helbredskontoen bør kunne brukes til, nemlig behandlingsforsikring, jfr. punkt 2 i oppstillingen på side 10. Noen få eksempler viser hva prisen for en slik forsikring er, sammenlignet med det årsbeløpet som vi ville få på helbredskontoen. Skandia Bonus forsikring for en fra år kr pr år Skandia Pluss Skandia Ekstra Ved å bruke den årlige inngangen på konto til en slik forsikring ville den forsikrede være helgardert i tilfelle virkelig stor ulykke eller meget kostbar operasjon. Behandlingsforsikring er oppstått som et forretningsområde på grunn av køene ved statens sykehus og fordi noen som foretrekker private sykehus vil gardere seg mot en stor, uforutsigelig utgift. Hvis det åpnes for konkurranse om å tilfredsstille våre behov også for sykehusene, vil dette forandre seg. Forsvinner køene, vil behovet for behandlingsgaranti bli mindre. Og når tilgangen til offentlige sykehus, der trygdedelen av vår betaling dekker alle utgifter, blir bedre, vil behovet for sikkerhet mot store, uforutsette utgifter bli mindre. Hvorledes dette markedet vil utvikle seg beror på hvorledes sykehusstrukturen vil utvikle seg. Det er noe tiden vil vise. Vi sa ovenfor at bruken av helbredskontoen måtte innskrenkes til bestemte sykehusrelaterte formål. Sykehjemmene bør regnes blant disse. De er et supplement til sykehusene og det legges stor vekt på å bygge ut slike. Hittil har staten sett også på dette som en statsoppgave, som den skyver videre til kommunene, men det er også etablert ganske mange private sykehjem. Sannsynligheten for å havne på sykehjem er vel større enn sannsynligheten for å havne på sykehus. Det gjør at vi blir mer opptatt av muligheten for å få plass på et godt sykehjem jo eldre vi blir. Her er det derfor også et marked for en plassgaranti, og betalingen for en slik plassgaranti burde være et av de formålene vi kunne velge å bruke helbredskontoen til. 14

19 En slik bruk av kontoen ville nok føre til at den som kommer på sykehjem vil bruke den opp der. Hva så med de som ikke kommer der, men som avgår ved døden tidlig eller blir værende hjemme til de dør som gamle? For dem ville det kunne være en gjenstående sum på helbredskontoen. Spørsmålet er da hva denne skal brukes til. Den bør vel neppe kunne arves, selv om denne muligheten kanskje ville oppfordre arvinger til å være mer hjelpsomme! Skulle den kunne arves, måtte den i hvert fall bare gå inn på arvingens tilsvarende konto. Sannsynligvis er det fornuftigste at gjenstående saldi ved dødsfall går inn som reservefond i Helbredskassen. La oss nå summere opp dette: 1. Vi ønsker et betalingssystem som lar oss ha noe av den samme muligheten til å velge leverandør av sykehustjenester som vi har når det gjelder andre behov. 2. Vi foreslår at 90 % av sykehusbudsjettet blir disponert av staten som nå, mens10 % blir skilt ut, fordelt på alle innbyggere som får hver sin helbredskonto. 3. Denne kontoen vil få tilført kroner pr år. Den vil stå plassert i en institusjon som vi kaller Helbredskassen, og vi vil kunne eller måtte trekke på den til bestemte, sykehusrelaterte formål. 4. Den vil kunne brukes til å betale for behandling ved private sykehus så vel som ved offentlige, til behandlingsforsikring ved private sykehus og plassgaranti ved private sykehjem. 5. Gjenværende saldo på kontoen ved død vil bli overført til Helbredskassens reservefond. 6. Helbredskassen vil på bankmessig måte kunne gi lån til sykehus og sykehjem. Slike institusjoner må også ha adgang til kapitalmarkedet som andre bedrifter. Hva blir virkningen av dette? Kombinert med fri eller friere etableringsrett for sykehus og sykehjem vil det bety konkurranse i denne næringen som i de næringene som dekker våre daglige behov. Det er en meget stor sannsynlighet for at dette vil gjøre slutt på behandlingskøene for vanlige sykdommer og normale kirurgiske inngrep. Det er også sannsynlig å vente at dette vil stimulere det faglige, praktiske arbeidet ved alle sykehus. Endelig vil det bety at vi begynner å avvikle det politiske trykket mot sykehusene og å jenke på den uheldige geografiske organiseringen. Den private delen som antagelig vil bli økende, vil bestå av enheter som er fullstendig ubundet av kommune- og fylkesgrenser. De vil være åpne for alle og arbeide som bedrifter normalt gjør. Vi må sterkt håpe at statens sykehus vil lære av dette og få lov til å følge etter. Hvis en slik bevegelse skjøt fart også på sykehjemsområdet, ville vi faktisk også se at den opprivende politiske striden om kommunesammenslåinger kunne dempes ned. Denne skyldes jo langt på vei at staten ikke lenger er opptatt av det kommunale selvstyre, men bruker kommunene som utøvere av statens politikk ikke minst i helsevesenet. Jo sterkere en privat sykehus- og sykehjemsnæring blir, desto mindre blir behovet for denne tvangen mot kommunene. 15

20 Hvis vi vil styrke alle de effektene som er nevnt her, hvis vi vil ha en raskere utvikling mot et systemskifte, er midlet ganske enkelt å øke den delen vi skiller ut fra statsbudsjettet, for eksempel til 20 %. 8 Fordelaktig for alle. For at et reformprogram skal lykkes må det helst være slik at det er fordelaktig for alle berørte parter. Den saken vi har arbeidet med her har nettopp denne egenskapen. Den vil være til fordel for sykehusenes pasienter som vil oppleve mindre ventetider og utsettelser, større tilgang på alternative tilbud og en adgang til å beslutte over sin egen helbredskonto som et voksent menneske bør ha. Den vil også være til fordel for statens sykehus. De vil få en friere adgang til å finansiere sin virksomhet. De vil bli avlastet for oppgaver som andre kan løse. De vil nyte fordelen av mindre politisk styring, og konkurransen vil forskyves fra det politiske til det yrkesmessige. For kommunene vil en fri adgang til etablering av sykehjem lette statens press på dem for å bygge opp slike. Leger og sykepleiere vil oppleve et livligere arbeidsmarked med varierte muligheter og ganske sikkert større etterspørsel etter deres kompetanse. Politikerne vil slippe en styringsoppgave som de er lite egnet til, nemlig styringen av produksjon og omsetning. ALT I ALT BURDE DET DERFOR VÆRE HÅP FOR DISSE FORSLAGENE. 9. Markedskraften. En ting håper vi å få slippe, nemlig fyropene mot at noen skal tjene penger på andres sykdom. Det er ikke det det dreier seg om! Det dreier seg om helbredelse av andres sykdom. Skal ikke de som er utdannnet for denne næringen, sykepleiere, leger og administratorer ha en lønn som svarer til etterspørselen etter dem? Skal ikke de som leverer utstyr, mat og medisiner kunne tjene på dette som på tilsvarende leveranser til andre? Selvsagt skal alle disse det. Spørsmålet er da bare dette: Skal ikke den kapitalen som brukes i helsevesenet ha noen avkastning? Jo, det skal den nok i prinsippet, og staten tar en markedstilpasset, moderat rente for sine investeringslån til sykehusene. Den ønsker også at driften skal gi overskudd nok til at sykehusene kan fornye seg og vokse uten mere lån. Hvorfor skal de som satser ressurser (kapital) på at mennesker blir helbredet for sykdom få mindre igjen for dette, enn de som satser kapital på at menneseker skal opprettholde livet hver dag? Vi håper også på å få slippe å få høre at her skal velferdsstaten raseres av markedsliberalister og markedskrefter. Markedskreftene, det er et ord som virker umiddelbart mørkt og mistenkelig. Det egner seg godt i agitasjonen. Jo, innblanding av «krefter» i et marked kan godt være et uheldig fenomen. De kan nemlig ødelegge det som er helt vesentlig, nemlig markedskraften. Der hvor den får slippe til, bare ledet av århundrelange tradisjoner, regler og konvensjoner, der er den kolossalt overlegen i forhold til byråkratisk og politisk styrte produksjons- og omsetningsprosesser. Det er 16