Egenerklæring om helse

Transkript

1 Egenerklæring om helse Versjon: 2 (Produksjon) Status endret : :35:28 Innledning Fyller du ut denne erklæringen selv? Hvilke dekninger søker du? Dødsrisikoforsikring Alvorlig sykdomforsikring Uførerente Uførekapital Om søker Fødselsnummer Fornavn [11 siffer] Etternavn Høyde [cm] Vekt [kg] Yrke Årlig bruttoinntekt Kontaktperson Fornavn Etternavn Oppgi grunn til annen utfyller: Nasjonalitet Har du bodd i Norden de siste 5 årene? Har du vært nordisk statsborger de siste 5 årene? Egenerklæring om helse - side 1

2 Nasjonalitet - Velg land - Afghanistan Albania Algerie Amerikansk Samoa Andorra Angola Anguilla Antarktis Antigua og Barbuda Antillene, Nederlandske Arabiske Emiratene Argentina Armenia Aserbajdsjan Australia Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belize Belgia Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia-Hercegovina Botswana Bouvetøya Burundi Brasil Brunei Bulgaria Burkina Faso Canada Caymanøyene Chagosøyene Chile Christmasøya Colombia Cookøyene Costa Rica Cuba Danmark Djibouti Dominica Dominikanske Republikk Ecuador Egypt Ekvatorial-Guinea El Salvador Elfenbeinskysten Eritrea Estland Etiopia Falklandsøyene Fiji Filippinene Finland Frankrike Fransk Guyana Fransk Polynesia Færøyene Gabon Gambia Georgia Ghana Gibraltar Grenada Grønland Guam Guadeloupe Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard- og McDonaldøyene Hellas Honduras Hongkong Hviterussland India Indonesia Irak Iran Irland Island Israel Italia Jamaica Japan Jomfruøyene (GB) Jomfruøyene (US) Jordan Jugoslavia Kambodsja Kamerun Kapp Verde Kasakhstan Kenya Kina Kirgisistan Kiribati Kokosøyene (Keelingøyene) Komorene Kongo, Dem. Rep. Kongo (Brazzaville), Rep. Kroatia Kuwait Kypros Latvia Laos Lesotho Libanon Liberia Libya Liechtenstein Litauen Luxembourg Macao Madagaskar Makedonia Malawi Malaysia Maldivene Mali Malta Marokko Martinique Mauritania Mauritius Mexico Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Mosambik Myanmar (Burma) Namibia Nauru Nederland Nepal New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Nord-Korea Norfolkøya Norge Ny-Caledonia Oman Pakistan Panama Papua Ny-Guinea Paraguay Peru Pitcairnøya Polen Portugal Puerto Rico Qatar Romania Egenerklæring om helse - side 2

3 Romania Russland Rwanda Samoa (Vest-Samoa) San Marino Sao Tome og Principe Saudi-Arabia Senegal Sentralafrikanske Republikk Serbia Seychellene Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Salomonøyene Somalia Spania Sri Lanka St. Lucia St. Pierre og Miquelon St. Vincent og Grenadinene St. Kitts-Nevis Storbritannia Sudan Surinam Svalbard og Jan Mayen Sveits Sverige Swaziland Syria Sør-Afrika Sør-Korea Tadsjikistan Taiwan Tanzania Tchad Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad og Tobago Tsjekkoslovakia Tsjekkia Tunisia Turkmenistan Turks- og Caicosøyene Tuvalu Tyrkia Tyskland Uganda Ukraina Ungarn Uruguay USA Usbekistan Vanuatu Vatikanstaten Venezuela Vest-Sahara Vietnam Wallis- og Futunaøyene Yemen Zaire Zambia Zimbabwe Østerrike Øst-Timor Generelle helseopplysninger Er du helt frisk og arbeidsfør? Oppgi årsak Har du vært til undersøkelse, konsultasjon, behandling eller kontroll hos lege i løpet av siste 3 år? Konsultasjon Dato Resultat/funn Navn på behandlende lege Bruker du eller har du brukt medisiner? Egenerklæring om helse - side 3

4 Medisiner til Hvilke medisiner Hvorfor Navn på behandlende lege Sykdomshistorie Har du vært helt eller delvis arbeidsufør/sykemeldt i mer enn 2 uker sammenhengende i de siste 10 årene? Arbeidsufør/sykemeldt Hvorfor Til Navn på behandlende lege Er du fortsatt arbeidsufør/sykemeldt? Beskriv plagene/diagnosen nærmere Har du nå eller tidligere hatt noen sykdom av alvorlig karakter? Hvilke(n) Hvis annen, vennligst spesifisér til dato Navn på behandlende lege Legekontor/ Har du blitt henvist til undersøkelser eller blitt anbefalt fremtidig behandling/oppfølging eller venter du på resultater av prøver/undersøkelser? Egenerklæring om helse - side 4

5 Hvilke(n) Årsak Dato Navn på behandlende lege Har du eller har du hatt angst, utbrenthet, depresjon, eller andre psykiske lidelser? Psykiske lidelser Type(r) Har du fortsatt slike lidelser? Navn på behandlende lege Har du vært innlagt, til behandling eller undersøkt på sykehus/poliklinikk, kursted eller annen behandlingsinstitusjon? Innlagt, til behandling eller undersøkt Hvorfor? Navn på sykehus/kursted Resultat Har noen av dine foreldre eller søsken lidd av en alvorlig sykdom før fylte 60 år? Slekting Type sykdom Alder Rusmidler Røyker du, eller har du røkt sigaretter, sigarer eller pipe daglig? Egenerklæring om helse - side 5

6 Røking Antall pr. dag Har du sluttet? Dato [mm.åååå] Drikker du alkohol? Alkohol Antall enheter pr. uke Eventuelle utfyllende opplysninger Har du brukt narkotika eller andre rusmidler eller hatt problemer med alkoholforbruk? Rusmidler Hvilke rusmidler Har du blitt behandlet for dette? Behandlingssted Har du fortsatt problemer? Fra når [mm.åååå] Syn, hørsel, smerter Har du redusert syn? Syn Styrke venstre øye Høyre øye Beskrivelse Har du noe feil ved hørsel? Egenerklæring om helse - side 6

7 Hørsel Hva Årsak Bruker du hjelpemiddel? Hva slags? Har du i mer enn 2 uker hatt smerter i muskler, sener, ledd, andre diffuse smertetilstander eller følt deg utmattet? Smerter/utmattethet Har du fortsatt smerter? Beskriv nærmere plagene/diagnosen Navn på behandlende lege Uførhet Har du noen funksjonshemming eller medfødt lidelse? Hvilke(n) Har du mottatt behandling eller vært i kontakt med hjelpeapperat i forbindelse med lære- og/eller konsentrasjonsvansker? Lære- og/eller konsentrasjonsvansker Årsak/diagnose Har du mottatt behandling eller vært i kontakt med hjelpeapperat i forbindelse med lese-/skrivevansker? Egenerklæring om helse - side 7

8 Lese-/skrivevansker Årsak/diagnose Har du noen gang søkt attføring/omskolering/rehabilitering/uførepensjon fra folketrygden, eller utbetaling av uføreytelse (behandlingsfritak, uførerente, uførekapital, yrkesskadeforsikring osv) fra forsikringsselskap eller pensjonskasse? Attføring/omskolering/rehabilitering/uførepensjon Hvilke ytelser? Hvorfor Resultat av søknaden Godkjent Ikke godkjent Har du i mer enn 2 uker hattt rygg-/nakke- eller skulderplager? Rygg-/nakke- eller skulderplager Beskriv Har du fortsatt plager? Behandlende lege Har du vært utsatt for noen ulykke eller blitt påført skade som har medført legebehandling eller arbeidsuførhet? Ulykke/skade Beskriv skaden og ev. mén Behandlende lege Andre opplysninger Egenerklæring om helse - side 8

9 Navn på fastlege/legesenter: Navn på ditt sykehus/legevakt: Andre aktuelle instanser: Andre leger/legesentra: Andre forsikringsselskap du har: Har du nå eller tidligere hatt andre sykdommer, skader, eller plager utover det som er spurt om eller oppgitt i denne erklæringen? Hvilke Fra dato Er du frisk nå? Behandlende lege Legekontor/ Fylles ut av selskapet! Denne siden kan settes i en prosess, slik at utfyller ikke vil se den første gang skjemaet fylles ut. Skjemaet sendes videre til en saksbehandler som vil få lesetilgang (evt. også redigering hvis det er ønkelig) til utfyllers sider, og skrivetilgang på denne siden. Saksbehandler fyller ut informajonen her, og sender inn skjemaet som blir sendt videre til angit instans. Forsikringsnummer Selgers fornavn Etternavn Telefon Kontakt Du har nå fullført vårt demonstrasjonsskjema. Ønsker du at vi skal kontakte deg for mer informasjon Egenerklæring om helse - side 9

10 Kontaktinfomasjon Navn på virksomhet Stillingskategori Administrasjon og Kontor Bank, Finans, Eiendom og Forsikring Design og Arkitektur Forskning og Utvikling Helse- og Sosialyrker Hotell, Restaurant og Reiseliv Industri-, Produksjons- og Håndverksyrker Ingeniøryrker IT, Internett og Telekommunikasjon Juridiske Yrker Kunst og Kultur Markedsføring, Kommunikasjon og PR Media og Informasjon Offentlig forvaltning Olje, on/offshore, maritim og shipping Organisasjon og Ledelse Personalforvaltning, HR og Rekruttering Politi / Forsvar / Brann / Sikkerhetsyrker Primærnæring, Miljø og Dyrepleie Salg, Varehandel og Innkjøp Transport, Logistikk og Lager Utdanning og Opplæring Økonomi, Regnskap og Revisjon Annet Annet: Fornavn Etternavn Telefon Overføringsmetoder Dette demo-skjemaet vil bli overført via e-post hvis du velger å sende inn skjemaet. Vi har også løsninger for mer avanserte krav, bl.a. for:sensitiv INFORMASJONVed bygging av skjema kan du i skjemaets avanserte egenskaper krysse av for om skjemaet inneholder sensitive personopplysninger. Dette medfører at eventuelle kvitteringer som sendes ut til respondenter og administratorer ikke vil inneholde sammendrag av opplysningene som er registrert eller vedlegg som inneholder opplysninger om søker. Kvitteringen vil kun inneholde en bekreftelse på at søknaden er mottatt og registrert. Tilsvarende er det funksjonalitet for dette på spørsmålsnivå, slik at du kan markere for hvert enkelt spørsmål om dette er sensitivt og skal utelates i e-postkvitteringer, pdf-rapporter eller resultatsett.krypteringvi anbefaler alle våre kunder å benytte asymmetrisk kryptering for overføring av sensitive data. Dette innebærer at idet utfyller klikker på Send inn-knappen i skjemaet, så krypteres alle data før de sendes til skjemautsteders fag/arkivsystem eller server, hvor de dekrypteres ved hjelp av skjemautsteders private nøkkel. Alle ukrypterte data vil samtidig slettes fra Mores system. Dersom utfyller velger å avbryte utfyllingen for å fortsette senere, er det behov for mellomlagring av data i systemet. All mellomlagring av skjemadata er symmetrisk kryptert. Når utfyller gjenopptar utfyllingen og sender inn resultatsettet, blir dataene kryptert asymmetrisk og overført (som tidligere beskrevet).skjema som inneholder personopplysninger, men som ikke benytter asymmetrisk kryptering for overføring av data, kan lagre skjemadata i Mores system for en kortere periode. Lagringsperioden defineres for hver enkelt skjemautsteder, men er normalt satt til 72 timer. Etter at lagringsperioden er utgått slettes automatisk alle skjemadata fysisk fra Mores database. Innenfor lagringsperioden er det likevel ikke mulig for saksbehandler å få tilgang til dataene. Resultatsettene overføres istedet direkte til skjemautsteders egen server via krypterte protokoller som https, SCP eller sftp, hvor saksbehandler får tilgang til opplysningene. Egenerklæring om helse - side 10

11 Forklaring til feltene Fyller du ut denne erklæringen selv? Kun i ekstraordinære tilfeller kan andre fylle ut helseerklæringen for deg. Hvilke dekninger søker du? Les mer om de ulike forsikringene her. Oppgi e-postadresse hvis du ønsker å få kvittering med referansenummer på e-post. Du får uansett kvittering på skjermen etter innsending. Yrke Hva består arbeidet i? Årlig bruttoinntekt Bruttoinntekt er skattepliktige lønnsinntekter,næringsinntekter, pensjoner og kapitalinntekter i løpet av året. Omfatter ikke ytelser fra det offentlige. Fornavn Navn på person som skal fylle ut gjeldende skjema for søker. Oppgi grunn til annen utfyller: Angi grunn til at ikke søkeren selv fyller ut dette skjemaet. Har du nå eller tidligere hatt noen sykdom av alvorlig karakter? Hjertesykdom, høyt blodtrykk, høyt kolesterol, hjernesykdom, hjerneslag, lungesykdom, sukkersyke, kreft, nyresykdom, urinveissykdom, fordøyelsessykdom, sykdom i nervesystemet, multippel sklerose, lammelser, HIV/AIDS, leversykdommer, leddgikt. Legekontor/ og sted. og sted. Har noen av dine foreldre eller søsken lidd av en alvorlig sykdom før fylte 60 år? Hjerte-/karsykdommer, høyt blodtrykk, hjerneslag, kreft, diabetes, nyresykdom, multippel sklerose, lammelser. Alder Ved hvilken alder inntrådte sykdommen? Antall enheter pr. uke Angi antall enheter pr. uke (en enhet er f.eks. ett glass vin 15 cl, ett glass øl 33 cl eller 4 cl brennevin). Behandlingssted og sted. Andre aktuelle instanser: Angi også eventuelle utenlandske trygdemyndigheter/sykehus/leger. Legekontor/ og sted. Telefon Oppgi telefonnummer uten mellomrom. Det er valgfritt å legge inn landskode. Oppgi e-postadresse hvis du ønsker å få kvittering med referansenummer på e-post. Du får uansett kvittering på skjermen etter innsending. Oppgi e-postadresse hvis du ønsker å få kvittering med referansenummer på e-post. Du får uansett kvittering på skjermen etter innsending. Egenerklæring om helse - side 11