Skolefravær & Skolevegring: Kjennetegn og tiltak. Jo Magne Ingul Psykologspesialist/ Førsteamanuensis II BUP Sykehuset Levanger/ RKBU, NTNU

Transkript

1 Skolefravær & Skolevegring: Kjennetegn og tiltak Jo Magne Ingul Psykologspesialist/ Førsteamanuensis II BUP Sykehuset Levanger/ RKBU, NTNU 1

2 Disposisjon Hva er skolefravær og skolevegring Kjennetegn Individ, familie, skole Kartlegging Intervensjoner ved skolevegring Med ungen I familien På skolen 2

3 Hva vet vi om skolefravær? Fravær er normalt og bra i mange tilfeller, og som regel selvkorrigerende 20 % av alt fravær i obligatorisk skole skyldes ulovlige grunner (britisk undersøkelse) I Norge finnes ingen tilsvarende undersøkelse, men over 50% av elevene i ungdomsskolen har hatt minst 1 dags ulovlig fravær, 25% mer enn en dag. 3

4 Skolefravær Skolefravær Sykdom/ gyldig fravær Skolevegring Holdes hjemme Skulk 4

5 Ulike begrep Skolefobi Drop out Psykonevrotisk skulk School withdrawal Skolevegringsatferd Skulk Skolevegring Problematisk skolefravær 5

6 Problematisk skole fravær Definisjon problematisk fravær: (1) Borte mer enn 25% av skoletiden siste 2 uker (2) Opplevd vansker med å delta på skolen siste to uker, og det har påvirket familiens fungering signifikant (3) Hatt mer enn 10 dager (15%) fravær I løpet av de siste 15 ukene. (Kearney, 2008) 6

7 Hvor stort er problemet? Ungdomsskole 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Ungdomsskole Alvorlig fravær Moderat fravær Samlet problematisk fravær Bauger, Warholm & Sundby, 2009: Total forekomst ungdomsskole litt over 4% Ingen kjønnsforskjeller Alle med alvorlig fravær er henvist til minst et hjelpetiltak 7

8 Skolefravær videregående Gjennomsnittelig 7,3% fravær Median 3,96 dager eller 4,4 % Nesten 6% har 0 i fravær, 10,5% har fravær over cut-off for problematisk fravær Høyeste fravær er 81 dager eller 90 %. 1% har over 50% fravær 8,3 % oppgir selv at de har et høyt fravær 8

9 Psykososiale faktorer og fravær Angstrelaterte problem (OR: 8.15) Depresjonsrelaterte problem (OR: 12.22) Atferdsproblem (OR: 19.92) Rusproblem (OR: 26.10) Utrygg på skolen Måten de ble møtt av skolen Mobbet på skolen Bor på hybel Foreldre som er ute av arbeidslivet Ensomhet 9

10 Prediksjon fravær Panic/ somatic Generalized anxiety.76 *** Separation anxiety.85 ***.69 *** Social anxiety.67 *** Depression 4 bakgrunnsfaktorer: Skolemiljø, familie arbeid og helse, personlighet og foreldres utdannning.34 *** School environment.23 ** Family work and health ***.30 *** Internalizing R 2.55 *** -.11 **.40 *** -.16*.74 *** -.12 Fravær predikeres av eksternaliserende problemer, familie arbeid og helse og skole miljø *** Personality Total Absence R 2.38 ***.17 Parent education.28 ***.27 ***.20 ***.47 ***.05 Externalizing R 2.35 *** Model Fit: 2 : Df: 6 P: ***.67 ***.65 *** RMSEA: CFI: 0.93 TLI 0.93 Substance Abuse Conduct problems Hyperactivity 10

11 Risikofaktorer Barnefaktorer Foreldrefaktorer Familiefaktorer Jevnaldringer Skolen Nærmiljø Skolefravær Akutt Kronisk fravær/ skolevegring Ikke problematisk fravær 11 Kearney, 2008 Drop out

12 Sammenheng mellom antall risikofaktorer og fravær Absence and risk factors Days absent M absence ;2 3;4 5;6 7+ No of risk factors 12

13 13 Skolevegring

14 Hva er skolevegring? «Difficulty attending school associated with emotional distress especially anxiety and depression» (King & Bernstein, 2001) 14

15 Forskjellen på vegring og andre fravær? Berg s kriterier (2002) Vegring mot å gå på skolen Er hjemme i skoletiden Emosjonell aktivering når de må på skolen eller ser ut til å må på skolen Fravær av alvorlig antisosial atferd Foreldre har forsøkt å få ungen på skolen Sykdom/ gyldig fravær Skulk Holdes hjemme Skolevegring 15

16 Kjennetegn Kan debutere i hele den skolepliktige alderen Økt risiko i forbindelse med Skolestart Skolebytte I etterkant av ferier eller lengre tids lovlig fravær Like vanlig for barn som ungdom men ikke så alvorlig (Egger, 2003) Debutalder har mye å si for prognose, mer fravær og vegring i barneskolen men prognosen er bedre. Like mange gutter som jenter 16

17 Kjennetegn (II) Ikke større forekomst av skolevegring blant ungdom med lærevansker Dog en opphopning av lærevansker i gruppe med kroniske og innlagte skolevegrere (gjelder også innlagte uten skolevegring) Ikke utløsende årsak til, men konsekvens av skolevegring I forskning sterkere sammenheng med skulk og lærevansker Skolevegring synes å være jevnt fordelt over et evnemessig spekter Tyngre å få til endring hos evnemessig svaktfungerende 17

18 Skolevegring og psykologiske problemer Ikke alle tilfredsstiller kravene til en diagnose. Britisk undersøkelse viser at ca 30% (hovedsakelig milde tilfeller) ikke tilfredsstiller kravene til noen diagnose. De fleste studier viser at også skolevegring har en sammensatt profil med risiko faktorer fra ulike domener (Heyne, 2013) Jo mer difus den individuelle diagnostiske profilen er jo flere familiefaktorer er identifisert (Bernstein et. al, 2000) 18

19 Psykologiske problemer (II) Skolevegring har blitt assosiert med psykiatriske diagnoser. Hovedsakelig er dette angstlidelser og depresjon Mange har subterskelsymptomer på disse lidelsene Men også atferdslidelser og symptomer på disse er blitt identifisert (obs definisjonen) Egger et al., (2003; community study) 25% fyller kravene for angstlidelse (45% har subterskelsymptomer) 14% depresjon (32% subterskelsymptomer) Heyne et al. (2015; henviste ungdommer) 50 % + fyller kriteriene for angstlidelse McShane (2001; henviste ungdommer) 52% er klinisk deprimert 19

20 Somatiske plager Mange oppgir dette som grunn til å ikke kunne gå på skolen Ofte er dette diffuse plager som ikke har utspring i underliggende medisinske årsaker Sammenheng mellom antall rapporterte plager og alvorlighet av skolevegring. Forsterker hverandre (Janssens, 2011) Vanligste symptom: Hodepine, svetting, kvalme og oppkast, magevondt, ryggplager, brystsmerter (Rasasingham, 2015) Ofte har foreldre problemer med å håndtere disse plagene. 20

21 21 Familie og skolevegring

22 Funn i forskning knyttet til familie og skolevegring Kan se ut som jo mer alvorlig skolevegring jo verre familiefungering: Ingen sammenheng mellom overbeskyttelse og mild skolevegring (Egger et al., 2003) Overbeskyttelse angst og skolevegring (Last et al., 1990; Place et al., 2000,2002) Familie fungeringen er dårligst hos barn med skolevegring som har en diffus eller sammensatt diagnostisk profil (Bernstein & Garfinkel, 1988; Bernstein, 1999) Roller Normer/ regler Carless (2015) Problemløsning Samarbeid mellom foreldre Grensesetting (behavioral control) 22

23 Problemer i familier med skolevegring Egne tanker/ observasjoner: Oppdragelse og normalforventninger er satt ut av spill Mye maktkamp Konflikter på mange fronter: Foreldre-foreldre Foreldre-skole Foreldre-barn Negative erfaringer knyttet til samarbeid og løsninger 23

24 24 Skolen og skolevegring

25 Skolen og skolevegring Negative faktorer Høyt lærerfravær Dårlig tilpassede opplegg Dårlig skoleklima (trygghet, kommunikasjon, omgivelser og regler) Lite struktur og mye uro i klassen/ skolen Mobbing Positive faktorer Bra fraværssystem Rutiner for oppfølging av fravær som innebærer tidlig involvering av foreldre og hjelpeapparat Vilje til endring og løsningsorientert fokus Involverte foreldre (foreldre som ekspert på sitt barn, kommunikasjon og jevnlig kontakt) Manglende rutiner for føring og oppfølging av fravær 25 Lite kompetanse på psykisk problemer særlig angst

26 Oppsummert (Tambirajah, et al., 2008) Skole faktorer Familie faktorer Barnefaktorer Mobbing Endringer i strukturen Separasjonsproblem Overganger mellom skoler Uidentifiserte lærevansker Dårlig skoleklima Høyt fravær/ turnover i lærergruppen Vansker i elevgruppen Utilpassede krav generelt Psykisk helse problem hos foreldre En forelder lite involvert Foreldre som ikke tåler barnets stress Overbeskyttelse Sosial angst Utviklingsproblemer Bekymring for foreldre Avhengighet av foreldre Bekymring for at familien skal gå i oppløsning Sosial isolasjon 26

27 27 Kartlegging/ utredning

28 Kartleggingsfase Ved oppstart av enhver sak bør en unne seg en periode der man samler opplysninger, før en iverksetter intervensjoner. OBS! Ift skolevegring er tiden knapp, jo lengre fravær jo verre å komme i gang igjen, bruk ikke for lang tid. Etter kartleggingsfase skal en vite noe om faktorer ved barnet, familien/ nettverket, og skolen som er med å opprettholder skolevegringen Ut av denne innsamlingen vil det utkrystalisere seg noen tiltak som er verd å jobbe med/ prioritere. 28

29 Den onde sirkel i skolevegring Skolevegring Tap av venner og sosial isolering Blir hengende etter med skole- arbeid Økt angst og depresjonsfølelse 29 Økt angst når krav om skolegang kommer Økt unngåelse av skolen Trivelige aktiviteter hjemme

30 Innholdet i en kartlegging av skolevegring Hva bør man skaffe seg oversikt over? Fraværsmønster Individuell vurdering av eleven Utløsende årsak og opprettholdende faktorer? Skolen: Pedagogiske forhold Skolen: Relasjoner Skolen: Klima og miljø Skolen: samarbeid med hjemmet Vurdering av familiære forhold: Samarbeid, regler/grenser, helse 30

31 Sjekkliste Skolevegringssaker Hovedfunn/ faktorer knyttet til heimen: Hovedfunn/ faktorer knyttet til ungdommen: Hovedfunn/ faktorer knyttet til skolen: Hovedfunn instrumenter og intervjuer: Funn andre kartlegginger: Vurdering og oppsummering med prioritering: Tiltak 1: Evalueringsdato: Tiltak 2: Evalueringsdato: Tiltak 3: Evalueringsdato: Tiltak 4: Evalueringsdato: 31

32 32 Intervensjon ved skolevegring

33 Intervensjon: Utgangspunkt 1. Fokus på oppmøte 2. Barn skal gå på skolen 1. Ikke hjemmeundervisning 3. Det er foreldres jobb å få barnet på skolen, 1. Men det kan hende de trenger hjelp til å få det til 4. Skolevegring har multiple årsaker 1. Disse har fått utvikle seg over år 2. Det kommer til å ta tid å endre dem 3. Krever koordinering og samarbeid på tvers av etater og linjer tydelige avtaler 5. Behandling må møte flere av disse opprettholdende faktorene 1. En plan er helt nødvendig 2. 2 terapeuter er veldig lurt 33

34 Et problem? I dag: Doble og tildels triple utredninger Mye ressurser på venting. Kronifisering? Ansvarsflytting Ulikt verdens bilde 34

35 35 Våre ungdommer

36 Hva kreves? Holdning: Sammen er vi bedre enn hver for oss Felles forståelse = Felles utredning Felles plan krever at vi sitter i lag og lager den Gjøre det vi er gode til, time det ift andre intervensjoner Ny tanke om hva teamet er? Skolefraværsteam i kommunen??? 36

37 37 Barnet / ungdommen

38 Barn med høyt fravær, hva trenger de? Bli sett Bli trygget Lære seg å ikke unngå Få påvirkning Fokus på målet (ikke det tapte) Fokus på det de mestrer Følger planen Struktur 38

39 Psykoedukasjon og formulering MÅL: Delt forståelse Det finnes håp hvis vi holder oss til planen (prøvd alt før) Har vi gått glipp av noe/ korrigering av planen Deler vår formulering og tanker rundt det å komme i gang på skolen igjen Hva vet vi om skolevegring og hva virker for det Normalisering Sammenhengen mellom tankene/følelsene og skolefravær Hva er angst og evt depresjon, hva virker for det. Hva er vårt felles mål? Overordnet og del mål Spesifikke, realistiske, virkelige, målbare. 39

40 Tilbake til skolen Den viktigste intervensjonen. Hvordan øke skoleoppmøtet? Hel eller delvis opptrapping? For barn full retur Ungdommer som ikke har vært lenge borte full retur Ungdommer med langt fravær eller stor vegring mot retur gradvis Lages en plan for dette Hvem skal lage den? Ungdommer bør delta i utforming av en slik plan sammen med lærer evt assistent og foreldre 40

41 Plan Bør ta hensyn til barnets angst/ depresjon Det bør være en gradvis økning i utfordringer Den bør inneholde alles plikter ikke bare barnets Den bør inneholde en beskrivelse av belønning for å oppfylle og konsekvensen for ikke å gjøre det Den bør inneholde evalueringstidspunkt 41

42 Eksempel plan: Uke 40: Møte opp grupperom 1. time hente arbeidet for i dag Uke 41: Møte grupperom 2 timer med skolearbeid Uke 42: Møte grupperom 3 timer skolearbeid med 3 klassekompiser Uke 44: 3 timer skoledag i klassen 4 dager, pluss praksisdag Uke 46: 4 timer x 4, praksis Uke 48: Full deltagelse unntatt gym/ svømming Kåre skal føre logg etter hver skoledag Kåre får 1 time ekstra datatid hver kveld hvis han holder planen Lærer skal ha plan for dagen klar ved skolestart, matematikk tilpasses ut fra kartlegging Mor ringer skolen hvis Kåre ikke går til vanlig tid, mor hjelper Kåre å pakke sekk Sosiallærer henter i såfall Kåre 42

43 Problemløsning/ negativ tenkning Skolevegrere er dårligere til å håndtere stressende situasjoner enn andre (Place, et al., 2002), flere negative slutninger knyttet til seg selv og overgeneraliserer fare (Maric et al., 2012) og har lav tillit til egen mestring (Maric et al., 2013) Vi gjør dette for å øke ungens/ ungdommens evne til fleksibel tenkning, og hjelpe dem til å endre sine emosjonsfokuserte løsningsstrategier 43 Gangen: Hvordan løses problemer pr i dag? Fordeler og ulemper. Ny metode? Hva er problemet, Ulike mulige løsninger, Sats på en god en, Knekk ut en plan. = HUSK!

44 Avspenning/ kognitiv restrukturering Avspenning Hvordan takler ungen/ ungdommen stress i dag? Hvorfor avspenning Ulike former: Kropp, hode, omgivelser Velge ut. Trene. NB! Har alltid med pusteøvelse Kognitiv restrukturering Skolevegrere har mer negative kognisjoner enn en kontrollgruppe (Maric, 2012) Jobbes med på tradisjonell måte. Beskriv situasjon Oppdag tanken(e) Analyser Andre hjelpsomme tanker Har også brukt psykologisk førstehjelp som denne komponenten. 44

45 Eksponering Eksponering er en teknikk der man utsetter seg for et fryktet stimuli i den hensikt å redusere frykten. Dette kan gjøres Imaginært eller i virkeligheten Gradvis eller plutselig Rettet mot ytre eller indre stimuli Alene eller sammen med andre intervensjoner Start langt nede på hierarkiet, tren til de mestrer det gå videre. OBS! vær sikker på at det er reell mestring ikke lureri. Et tips kan være å få målinger underveis, hjelp dem å fokuser i treningene. 45 Modell- sammen- coach- alene

46 46 Eksponering

47 47 Eksponering

48 Eksponering Forklar rasjonalen Legg det opp som et teamarbeid. Velg en enkel oppgave på angsthierarkiet Rollespill eller tren situasjonen i rommet Fokus på angsten be om målinger Hjelp dem å bruke teknikker de har lært (avspenning, utfordring av neg tanker) Gjør det ute i verden NB! God tid, angsten skal ned. Tempo bestemmes av barnets motivasjon, alder og forutsetninger 48

49 49 Foreldre/ familie

50 Å jobbe med foreldre Dette er foreldre som strever og føler seg mislykket i utgangspunktet Måten de blir møtt på av skole og hjelpeapparat er utrolig viktig De kan selv ha hatt negative opplevelser med skole og har lett for å gå i forsvar Møt dem med åpenhet og respekt. Det er et felles problem som vi må finne felles løsninger på. Løsninger som gjør at alle blir flinkere til å klare sine oppgaver. 50

51 Jobbe med foreldre Jobbe med usikkerheten; Hva er det med barnet mitt? Legesjekk Riktig skole Hva har vi gjort feil? Bygg ned skyld Sirkulære årsakssammenhenger Hva virker for angst og depresjon Eksponering og aktivitet 51

52 Jobbe med foreldre Hvordan ta igjen kontrollen? Hjelpe dem å lage en gjennomførbar plan for morgensituasjon Hjelpe dem å gjøre det kjedelig å være hjemme Teamarbeid Foreldre på lag for ungen, ikke mor og barn på lag mot far (eller omvendt) Foreldre og skole på lag for ungen 52

53 Somatisering Legesjekk; Hvis ikke syk hva er symptomene da? Symptomet på alvor, men annen løsning Hva vil det si å være syk? Hvem bestemmer om syk? Hva gjøre når ikke syk? Hva gjøre når syk? 53

54 Grensesetting I mange av disse familiene forhandler barnet frem løsninger der det slipper unna. Utmattingstaktikken Be foreldre komme med eksempler på befalinger, grenser og beskjeder det har gitt barnet sitt. Så nøyaktig som mulig. Hver for seg hvis to foreldre. Hvis de ikke vet/ ikke klarer, kan det være en ide å invitere seg hjem en morgen å se hva som skjer. Sjekk for likt og ulikt Hvis ulikt diskuter dette: hva betyr det, hvilke konsekvenser får det. Grenser skal være tydelige (tid og krav) De skal ikke være for vanskelige eller for lange eller kjeftete Ikke i form av spørsmål 54

55 Grensesetting Diskuter dette. Tren på det i rommet Hva skjer når de gjør det på annet vis? Hvordan er det for dem å være streng? 55

56 Innføring av rutiner Ofte er rutinene snudd på hodet i disse familiene. Barna er sent i seng, ligger lenge, har ingen plikter osv. Be foreldre om å beskrive de rutiner som finnes i heimen, slik de er, ikke slik de synes de skulle vært. Når står barnet opp Når er det påkledd Når spiser det, ser TV Når gjør det seg klar til skole Hvem hjelper det ut/ til skolen når skjer det Er det likt for andre barn/ voksne i familien? Hvordan forholder foreldre seg i denne prosessen Hvordan håndterer de konfliktsituasjoner med barnet, hvor lang tid tar det? Be foreldre føre en morgen logg Hjelp dem å lag en gjennomførbar og god morgenrutine som de i neste omgang skal implementere 56

57 Intervensjoner med foreldre (IV) Tilbake til skolen Sørg for suksess Ha en plan, gå gjennom alle enn hvis. Begge foreldre (hvis ikke engasjer nettverk) Å forlate på skolen Ha en plan Tidspunkt, bli møtt, gå alene, til eget rom? Tren avskjed med foreldre Foreldres usikkerhet Problemløs Utfordre negative eller uønskede synspunkt Tren/ rollespill Foreldres psykiske helse Hva gjør vi med den? 57

58 58 Skole

59 Skolen og skolevegring Skolen har en avgjørende rolle for utfallet Kommunikasjon med heimen KONTAKTLÆRER Tilpasning av skolehverdag Informasjon og kollegialitet REKTOR Støtte og trygghet Samarbeid og fleksibilitet ift heimen 59

60 Foreldre føler seg devaluert; blir kritisk/ skeptisk Barnet vegrer skole Skolen oppfatter foreldre som skyldige 60

61 Angst i skolen: skole - hjem Samarbeidsrutiner hjem og skole må etableres Avtale om hva som er skolens rolle og hva som er heimens rolle (også hvis eleven bor på hybel) Hva gjør vi hvis eleven ikke møter Hva gjør vi hvis eleven stikker av Skole og hjem er samarbeidsparter, det er alles problem ikke bare eleven eller heimens. Hvis kommunikasjon er vanskelig må en tematisere det, prøve å komme rundt det. 61

62 Skolen og somatisering Skolen må ha informasjon om helsetilstand Trygg plass evt andre tiltak Ha en plan, når, hvor lenge, hentes? Når er det greit å kontakte foreldre? 62 Støtt angstmestringstiltak (avspenning, tenkning el.)

63 Intervensjoner på skolen Eleven og læreren Bygg ned forventningene til det tapte Positiv holdning, fokus på det mestrede Møte etter planen man har lagd sammen Struktur på dagene Eleven og klassen Hvor mye og hvor fort avhenger av lengde på fravær og alder. Ta hensyn til type angst. Forutsigbarhet! Informasjon til klassen 63

64 Intervensjoner på skolen Skolen og vegring Ignorering Hold dem på skolen Plan for avstikning Veiledning til skolen knyttet til deres angst for å skade Skolen og fornøydhet Lett å bli fornøyd og redd tilbakefall Fokus på målet, ikke godta at vi stopper her 64

65 65 Tusen takk for meg!

66 66 Intervensjon

67 CBT ved skolevegring CBT ved skolevegring er ingen enhetlig tilnærming. Ulike studier har brukt ulike modeller og teknikker i behandling av problemet Felles for alle er en CBT forståelse av utløsende og opprettholdende faktorer, en CBT prosessuell måte å nærme seg dette på, med bruk av CBT teknikker. Det innebærer at all intervensjon enten med ungdom, foreldre eller skole er preget av : Fokus på relasjon og samarbeid Agendasetting Gode rasjonaler for valg God forklaring og bruk av hjelpemidler Selv monitorering Felles problemløsning Øving og modell Hjemmeoppgaver 67

68 school program (Heyne, 2013) 68 Skolvegrere behandlet med en kognitiv modell. 1. foreldre og ungdom Sette ting i perspektiv Psykoedukasjon Målsetting Fremme fremgang Å løse familie problemer 2. ungdom Problemløsning Stressmestring Takle tanker Å gå på skolen Takle sosiale situasjoner* Takle depresjon* 3. Foreldre Opprettholdende faktorer Effektive grenser Reaksjon på atferd Øke ungdommens selvtillit Legge til rette for skole Foreldres selvtillit* 4. Skole Orientering Organisasjonelle utfordringer Emosjoner Atferd Sosiale situasjoner Akademiske prestasjoner Fremme fremgang

69 program (Heyne, 2011) Resultat: 20 ungdommer prøvde manualen timer med ungdommen, timer med foreldrene Økning i oppmøte fra % 50 % har stor endring 50% ikke Stor nedgang i rapportert angst og depresjon Minst effekt hos ungdom med sosial fobi som er ensomme Hvordan kan vi jobbe med ensomheten? 69

70 Funn behandlingsforskning oppsummert CBT ved skolevegring har en effekt. Særlig på oppmøtet (Heyne et al. 2011;effektstørrelse.67 post,.85 FU) Mindre på angst symptomer, men fremdeles moderate effektstørrelser Noe større på depressive symptomer Andre faktorer som skole og familie raporteres aldri 70

71 Alvorlig skolevegring Walter et al., 2010 & 2013 Minimum 3 månders totalt fravær. Innleggelse Skole med spesialkompetente lærere Psykiatrisk utredning/behandling (2-3X uka + 1 time familiearbeid) Gradvis overføring hjem Gjennomsnittelig 2 mnd, 3-18 uker 48,3 % I full skole 2 mnd etter innleggelse, 46,3 % I delvis skole, resten hadde falt ut helt igjen. 71

72 Alvorlige saker Høyt langvarig fravær Mye komorbiditet: Atferd, rus, suicidalitet/ selvskading Traumer, omsorgsproblematikk, relasjonsvansker Lærevansker eller store hull grunnet mye fravær 72

73 Tiltak Mye det samme, men lengre tidshorisont, større tålmodighet. Kanskje er ikke målet full skolegang? Kanskje skal man heller gå for en kombinasjon mellom jobb og skole Mer fokus på å bygge relasjon og trygghet i starten. Kanskje må en rydde unna skadelig atferd først? Begynn i det små, korte dager med gradvis økning i sosial kontakt. Bygd på styrker og motiverende innhold (men skole) Bruk av praksis og andre avbrekk Koordinerte tjenester med en felles plan. 73